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Dolor bucofacial neurovascular
Introducción
El dolor bucofacial de posible origen neurovascular puede imitar al dolor odontógeno, hasta el
punto de que una amplia población de pacientes con migraña y cefalea trigémino-autonómica
busca remedios odontológicos. Debido a la gran variedad de entidades de dolor bucofacial
neurovascular (DBN), y en ausencia de una rúbrica fisiopatológica clara o específica, esta hoja
informativa analiza las entidades de DBN más comunes, es decir, el dolor odontógeno o dental,
la migraña, la cefalea tensional, las cefaleas trigémino-autonómicas y otros dolores de cabeza
de mal pronóstico que imitan al dolor odontógeno y a los trastornos temporomandibulares. 1
Esta hoja informativa no pretende reescribir las clasificaciones del dolor de cabeza ya
aceptadas, sino que hace referencia a las clasificaciones más recientes y aceptadas i,ii con el
objeto de profundizar en las dificultades del diagnóstico cuando el dolor bucofacial se da en la
misma ubicación que el dolor dental.
1
Temporomandibular disorders are discussed in more detail in the temporomandibular fact sheet. The
term “temporomandibular disorder” includes musculoskeletal disorders and functional disturbances of the
masticatory system. (American Academy of Orofacial Pain, Guidelines for Assessment, Diagnosis and
Management, Ed, de Leeuw R, Klasser GD, Quintessence Books, Chicago, 2013)
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Características clínicas, fisiopatología, criterios diagnósticos
Las siguientes secciones resumen estas afecciones de cefalea o neurológicas que tienen el
potencial de imitar al dolor dental y bucofacial. Esta sección está adaptada de la hoja
informativa de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association
for the Study of Pain, IASP) para el Año global contra el dolor de cabeza. iii
Epidemiología del dolor de cabeza que imita al dolor odontógeno
Los dolores de cabeza son los trastornos neurológicos más frecuentes y se cuentan entre los
síntomas más habituales observados en la práctica general. La mitad de la población sufre
dolores de cabeza durante un año cualquiera y más del 90 % presenta antecedentes de dolor
de cabeza sufrido en algún momento de la vida.
Migraña
Los pacientes con migraña padecen ataques de dolor de cabeza graves, recurrentes e
incapacitantes, a menudo unilaterales y pulsátiles, acompañados de síntomas de trastornos
sensoriales como sensibilidad a la luz, al sonido y a los olores. Las náuseas y la rigidez de cuello
son otros síntomas habituales. Los síntomas de la migraña se pueden ver agravados por el
movimiento.
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Diagnóstico diferencial: odontalgia
Según los datos disponibles, casi un 50 % de los pacientes con dolor bucofacial neurovascular
reciben diagnósticos erróneos de trastornos dentales, y un número significativo recibe
tratamiento o medicación de tipo odontológico por error. La gran mayoría de las dolencias
asociadas con la migraña son muy parecidas a las del dolor dental. De hecho, la migraña sin
aura que afecta a la segunda división del nervio trigémino (dolor unilateral, palpitante de mitad
de la cara) imita la odontalgia hasta el punto de que los pacientes pueden someterse a una
endondoncia o extracción dental.
Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular
La sensibilidad pericraneal y alodinia, características habituales de la migraña con o sin aura,
pueden malinterpretarse como dolor de la musculatura masticatoria secundario a un trastorno
temporomandibular y conducir al uso de remedios ortopédicos que no tienen base fisiológica.
La sensibilización central que da como resultado dolor cervical puede extenderse en dirección
cefálica y puede percibirse como dolor miofascial con reflejo.
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Cefalea tensional
La cefalea tensional (CT) es la forma más común de cefalea. La prevalencia de la CT episódica en
algún momento de la vida es de casi el 80 %, y la de la crónica es del 3 %. Afecta ligeramente
más a las mujeres. La edad de los picos de aparición está entre los 35 y los 40 años y la
prevalencia disminuye con la edad en ambos sexos.
Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular
La sensibilidad o el dolor de la musculatura masticatoria es una característica habitual de los
trastornos temporomandibulares. El dolor, o una sensación de tensión muscular, especialmente
en la musculatura pericraneal, puede malinterpretarse como trastorno temporomandibular
musculoesquelético.iv,v,vi
Cefaleas trigémino-autonómicas
La cefalea en racimo, la hemicránea paroxística y la hemicránea continua pertenecen a un
grupo de dolores de cabeza idiopáticos que implican la activación de vías nociceptivas
trigémino-vasculares junto con el reflejo craneal de activación autonómica y que se denominan
cefaleas trigémino-autonómicas (CTA). Todos estos síndromes de dolor de cabeza tienen dos
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características en común: son dolores de cabeza unilaterales e intensos de duración breve y se
ven acompañados de síntomas autonómicos típicos.
Diagnóstico diferencial: odontalgia
El dolor localizado e intenso asociado con las cefaleas trigémino-autonómicas, particularmente
el dolor maxilar o periorbital, lleva con frecuencia a intervenciones odontológicas y finalmente
a la pérdida de piezas dentales. Recientemente, la Sociedad Internacional de Cefaleas
(International Headache Society, IHS) ha clasificado la hemicránea continua como una CTA. Este
trastorno doloroso unilateral crónico también supone el riesgo de presentarse como odontalgia
o como un trastorno temporomandibular.
Diagnóstico diferencial: neuralgia del trigémino
Consulte la siguiente sección: Neuralgia del trigémino y dolor facial persistente idiopático
Cefalea debida al abuso de medicación
La cefalea debida al abuso de medicación es crónica y puede darse en pacientes que sufren
cefaleas primarias (especialmente migraña). El abuso de medicación es un fuerte factor de
riesgo para el incremento de la frecuencia de la cefalea; puede hacer que una cefalea episódica
empeore hasta volverse crónica.
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Diagnóstico diferencial: trastorno temporomandibular
La sensibilidad o el dolor de la musculatura masticatoria es una característica habitual de los
trastornos temporomandibulares. Al igual que en otras cefaleas tensionales, puede haber una
sensación de tensión muscular, especialmente de la musculatura pericraneal, que puede
malinterpretarse como un dolor bucofacial musculoesquelético.
Neuralgia del trigémino y dolor facial persistente idiopático
La neuralgia del trigémino (NT) es un trastorno unilateral de dolor caracterizado por dolores
breves, similares a las descargas eléctricas; es abrupto en su inicio y finalización y se limita a la
distribución de una o más divisiones del nervio trigémino.vii La NT puede ser provocada por una
estimulación no nociva de la mucosa, como el cepillado de dientes o la introducción de
alimentos o líquidos en la cavidad bucal.
Diagnóstico diferencial: odontalgia y trastornos temporomandibulares viii
Diagnóstico diferencial: dolor alveolar persistente crónico
El dolor facial persistente idiopático (DFPI), antes conocido como algia facial atípica, es un dolor
facial persistente que no tiene las características de las neuralgias craneales y que tampoco
puede ser atribuido a otras afecciones. El DFPI, una forma de neuropatía dolorosa, puede darse
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de forma secundaria a una lesión o patología del sistema del trigémino. Puesto que en
odontología se realizan procedimientos de rutina capaces de lesionar la inervación del
trigémino, pueden darse neuropatías dolorosas posteriores al tratamiento odontológico.
Estadísticamente, la incidencia es pequeña; no obstante, debe refrenarse la tendencia a realizar
intervenciones odontológicas adicionales en casos de DFPI si no hay un diagnóstico claro.
El dolor alveolar persistente crónico,ix anteriormente denominado odontalgia atípica (OA), se
considera un DFPI y es difícil de diagnosticar y tratar. Se inicia en piezas dentales o en lugares
de extracción de piezas dentales típicamente dolorosas que se han sometido a varios
tratamientos o procedimientos. El dolor puede variar desde sordo y leve a continuo y severo. Es
típicamente resistente a los analgésicos y al bloqueo anestésico.
Cefaleas punzantes breves
“Las cefaleas punzantes que duran unos pocos segundos se clasifican en tres tipos diferentes:
(1) cefalea punzante primaria y sintomática, (2) cefalea por tos primaria y sintomática y (3)
breves cefaleas unilaterales neuralgiformes con reacción conjuntival y lagrimeo”.
Diagnóstico diferencial: odontalgia
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A causa de su ubicación e intensidad, así como la posibilidad de que aumenten las molestias
con el incremento de la presión intracraneal (tos), las CTA y la NT se diagnostican erróneamente
con facilidad como odontalgia, como sucede a menudo con la migraña.
Arteritis temporal (de células gigantes)
La arteritis temporal o de células gigantes no es un trastorno de dolor de cabeza neurovascular,
pero se menciona en esta hoja informativa como dolor de cabeza de origen vascular con
complicaciones de mal pronóstico si no se diagnostica de forma precisa y se trata
adecuadamente.
Diagnóstico diferencial: mialgia de los músculos masticatorios, dolor miofascial, trastorno
temporomandibular
Esta afección se asocia habitualmente con la aparición de un nuevo dolor de cabeza en una de
las dos regiones temporales o en ambas.
El paciente tiene normalmente unos 50 años de edad o más y refiere dolor temporal sordo,
fatiga de los músculos masticatorios, dolor articular y dolor de cabeza de aparición reciente que
es crónico y posiblemente progresivo.
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Pueden presentarse dolor de cabeza de moderado a severo, polimialgia y claudicación de los
músculos masticatorios. Es posible que haya una arteria del cuero cabelludo hinchada y
sensible, normalmente la arteria temporal superficial, y tasas elevadas de sedimentación
eritrocítica o de proteína C reactiva. La biopsia de la arteria temporal puede ser positiva para
arteritis de células gigantes. x
Esta forma de dolor de cabeza no debe desdeñarse, ya que puede tener consecuencias
significativas. La arteritis temporal sin tratar puede causar pérdida de visión, ictus o la muerte.
El dolor de cabeza se resuelve o mejora en buena medida en el plazo de tres días de
tratamiento con esteroides en dosis altas.
i
rd
Olesen J, et al; The International Classification of Headache Disorders, 3 edition, Headache
Classification Committee of the International Headache Society, Cephalalgia, 33(9) 629-808 2013.
ii
IASP Global Year Against Headache Fact Sheet 2011-2012: www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GlobalYearAgainstPain/GlobalYearAgainstHeadache/FactSheets/defa
ult.htm
iii www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GlobalYearAgainstPain/GlobalYearAgainstHeadache/default.htm
ivNilsson IM, List T, Drangsholt M, Headache and Co-morbid Pains Associated with TMD Pain in
Adolescents, J Dent Res. 2013 Sep;92(9):802-7. doi: 10.1177/0022034513496255. Epub 2013 Jun 27.
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