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NOR-SER-ENF-004 V1.2
Guia de Documentación para
Socios con Discapacidad que
cuentan con Obra Social
NOR-SER-ENF-004 V1.2
Indice
1.0 Consideraciones Previas
Pág 1
2.0 ¿Dónde tramitar el certificado de discapacidad?
Pág 1
3.0 Documentación necesaria para prestaciones de
rehabilitación (prestaciones de apoyo, Centro
de Día, CET.)
Pág 2
4.0 Documentación necesaria para prestaciones de
Salud Mental
Pág 3
5.0 Documentación necesaria para prestaciones
educativas (integración escolar, educación
especial, formación laboral)
Pág 4
6.0 Cobertura de hogar/Residencia
Pág 7
7.0 Transporte
Pág 8
8.0 Cambio de prestador
Pág 8
9.0 Continuidad de tratamiento
Pág 8
10.0 Reintegros
Pág 9
11.0 Medicamentos
Pág 9
12.0 Pañales
Pág 10
13.0 Prótesis y Ortesis
Pág 10
14.0 Otoamplífonos
Pág 11
15.0 Anexos
Pág 12
Anexo I. Nota de Consentimiento
Pág 13
Anexo II. Modelo de Resumen de Historia Clínica
de Discapacidad
Pág 14
Anexo III. Medida de Independencia Funcional (FIM)
Pág 15
Anexo IV. Acta de Acuerdo para integración Escolar
Pág 16
Conformidad de recepción
Pág 17
1.0 Consideraciones previas
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la ley 24.901, Omint brindará la cobertura de las prestaciones con
prestadores propios o contratados. La cobertura con prestadores ajenos a Omint mediante la modalidad de reintegro (ver punto
10) quedará supeditada a la presentación de la documentación requerida en el presente instructivo, su análisis y eventual
habilitación por parte de Omint. La cobertura en esa modalidad se brinda siempre a mes vencido.
1.1 Requerimientos Generales
La documentación solicitada deberá ser en todos los casos presentada en un solo acto y completa en los Centros de
Atención al Socio de Omint.
Se destaca que esta documentación debe ser presentada en forma
semestral (enero y julio).
Abandono del tratamiento o no concurrencia:
En caso de abandono del tratamiento deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular especificando la fecha de finalización
de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida.
En caso de no concurrencia del beneficiario deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular, especificando el período y los
motivos de la no concurrencia.
Se destaca que en caso de solicitar la cobertura de más de una
prestación:
EL RESUMEN DE HISTORIA DE DISCAPACIDAD (que debe estar firmado en
original por el médico tratante, según modelo adjunto (Res.1511/12)
actualizada semestralmente en enero y julio).
Y, EL CONSENTIMIENTO ORIGINAL DEL PLAN DE TRATAMIENTO INDICADO
(firmado por el beneficiario o su representante y por el profesional
actuante (anexo I) actualizado semestralmente, en enero y julio.)
Se presentan en un mismo acto contemplando la información de todos los
tratamientos requeridos.
2.0 ¿Dónde tramitar el certificado de discapacidad?
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Consultar con el Ministerio de Salud correspondiente a su jurisdicción.
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3.0 Documentación necesaria para prestaciones de
rehabilitación (prestaciones de apoyo, Centro
de Día, CET.)
¿Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura
de prestaciones de rehabilitación en discapacidad?
3.1 Prestaciones de Apoyo:
(Kinesiología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Psicopedagogía, etc).
Para acceder a la cobertura se debe optar en primera instancia por prestadores de cartilla. Desde el Front Office será
orientado sobre las alternativas y requisitos.
En caso de indicación de Tratamiento Cognitivo Conductual para pacientes con TGD, su cobertura será evaluada por el Equipo
Interdisciplinario y brindada por medio de Prestadores de Omint. Desde el Centro de Atención al Socio será orientado para
acceder al mismo.
Para evaluar la posibilidad de autorizar la prestación mediante la modalidad de reintegro, con prestadores ajenos a OMINT S. A.
de Servicios, de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, se
requiere en principio la siguiente documentación:
Prescripción médica original: Con indicación expresa del tratamiento a realizar, cantidad de sesiones mensuales y
período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del tratamiento o del semestre.
Resumen de historia de discapacidad: Firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente en enero y julio.
Consentimiento original del plan de tratamiento indicado: Firmado por el beneficiario o su representante y por el
profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente, en enero y julio.
Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el semestre anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
Fotocopia del Título habilitante de los profesionales que intervienen en el tratamiento.
Fotocopia de la disposición de Inscripción (completa) y del Certificado de Inscripción del Prestador en el Registro
Nacional de Prestadores de la SSS (para los casos de Rehabilitación y Estimulación Temprana y otros vigentes.). Para
el resto de las prestaciones: fotocopia de Constancia de inclusión en el Registro Nacional de Rehabilitación según el
Decreto N° 1193/98, con indicación de razón social, domicilio del establecimiento, la prestación y la categoría.
Constancia de inscripción en AFIP del/os prestador/es.
Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad: Con número de Cuit, período presupuestado, y
fecha previa al inicio del tratamiento o semestre.
Plan de tratamiento original: Con detalle de objetivos terapéuticos, días y horarios de atención.
Habilitación municipal (Para Centros o Instituciones, no en caso de profesionales).
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Certificado de alumno regular del Centro Educativo (Si el paciente concurre a escuela o jardín).
Si el titular del grupo familiar es monotributista: copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional.
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3.2 Centro Día / Centro Educativo Terapéutico:
Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener
fecha previa al inicio del mismo o del semestre.
Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio).
Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
Fotocopia de la disposición de Inscripción (completa) y del Certificado de Inscripción del Prestador en el
Registro Nacional de Prestadores de la SSS y fotocopia de la Constancia de inclusión en el Registro Nacional de
Rehabilitación según el Decreto N° 1193/98, con indicación de la razón social, domicilio del establecimiento,
prestación y la categoría.
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
Presupuesto original a valor Nomenclador de Discapacidad: con número de Cuit, fecha previa al inicio del
tratamiento o semestre, y período presupuestado.
Proyecto de trabajo institucional original y objetivos de trabajo individual: con días y horarios de asistencia.
Habilitación municipal.
En los casos en que se facture el 35% adicional por dependencia, deberá presentar la tabla FIM (indice de
dependencia funcional) que la justifique (Anexo III).
Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional.
4.0 Documentación necesaria para prestaciones
de Salud Mental
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¿Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a tratamientos de
Psiquiatría, Psicología, Acompañante Terapéutico?
En todos los casos la cobertura se brinda por sistema cerrado, con prestadores de cartilla. La única
documentación requerida es indicación médica con detalle de frecuencia requerida.
En el caso de indicación de Acompañamiento Terapéutico (dispositivo específico de Salud Mental), queda sujeto a la realización
de una evaluación inicial por un profesional experto de cartilla designado por Omint.
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5.0 Documentación necesaria para prestaciones
educativas (integración escolar, educación
especial, formación laboral)
¿Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura
de prestaciones Educativas?
Estas prestaciones se brindan únicamente en caso de acreditarse por nota de Organismo Estatal competente, la falta de oferta
educacional pública estatal. En tales circunstancias se deberá presentar la siguiente documentación para evaluar su cobertura
de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para la
cobertura por reintegro, a mes vencido:
5.1 Apoyo a la Integración Escolar (Equipo de Profesionales)
Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener
fecha previa al inicio del mismo o del semestre.
Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio).
Informe evolutivo en caso de haber realizado integración el año anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
Inscripción en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N° 1193/98 como EQUIPO DE APOYO A
LA INTEGRACION ESCOLAR.
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad: con fecha previa al inicio del tratamiento o semestre,
número de Cuit, período presupuestado y detalle de horas semanales de asistencia.
Proyecto de integración original.
Adaptaciones curriculares con objetivos por área de desempeño (matemática, lengua, sociales y naturales).
Acta de acuerdo de integración: firmado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado, y firmado
por esta/e, el profesional y los padres o representantes del niño (Anexo IV).
Constancia de Alumno Regular
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Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
5.2 Apoyo a la Integración Escolar (Maestra Integradora)
Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener
fecha previa al inicio del mismo o del semestre.
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Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio).
Informe evolutivo en caso de haber realizado integración el año anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
Fotocopia del Título Profesional: Profesor o maestro de educación especial; psicopedagogo.
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad: con detalle de horas semanales de asistencia,
número de Cuit, período presupuestado, y fecha previa al inicio del tratamiento o semestre.
Proyecto de integración original.
Adaptaciones curriculares con objetivos por área de desempeño (matemática, lengua, sociales y naturales).
Acta de acuerdo de integración: firmado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado. Y firmado
por esta/e, el profesional y los padres o representantes del niño (Anexo IV).
Constancia de Alumno Regular.
Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
5.3 Escuela de Educación Especial
Prescripción médica original: con indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener
fecha previa al inicio del mismo o del semestre.
Resumen de historia de discapacidad original: firmada por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (Anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio).
Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
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Inscripción y categorización en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N° 1193/98 .
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
5
Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad con: número de Cuit, período presupuestado, y
fecha (previa al inicio del tratamiento o semestre).
Plan educativo para el ciclo lectivo.
Constancia de alumno regular.
Habilitación municipal del establecimiento.
Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
5.4 Formación Laboral / Aprestamiento Laboral
Prescripción médica original con: indicación expresa del tratamiento a realizar y período solicitado. Deberá tener
fecha previa al inicio del mismo o del semestre.
Resumen de historia de discapacidad original: firmada por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (Anexo I) actualizada semestralmente (enero y julio).
Informe evolutivo en caso de haber realizado la prestación el año anterior. En el caso de comenzar la misma,
informe evaluativo.
Inscripción y categorización en el Registro Nacional de Rehabilitación según el Decreto N° 1193/98 .
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
Presupuesto original a valor del Nomenclador de Discapacidad con número de Cuit (con fecha previa al inicio
del tratamiento o semestre, y período presupuestado).
Plan de tratamiento: con detalle de días y horarios de asistencia, mes de inicio y finalización (no podrá superar
los 18 meses).
Habilitación municipal del establecimiento.
Si el titular del grupo familiar es monotributista, copia de los comprobantes de pago de monotributo de 6 meses
anteriores al comienzo de la prestación y de todos los meses subsiguientes.
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Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional.
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6.0 Cobertura de hogar/Residencia
¿Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura
de Hogar / Residencia?
Dichas prestaciones se brindan únicamente en caso de paciente sin grupo familiar o con grupo familiar no continente. A los fines
de evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad se deberá presentar:
Prescripción médica.
Plan de trabajo, con detalle de prestaciones incluidas.
Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad.
Habilitación Municipal.
Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad
(SSS / SNR).
Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional.
7.0 Transporte
¿Qué se requiere para la cobertura de transporte y cuál es la forma de cobertura?
Se evaluará su cobertura sólo para aquellos pacientes que se vean imposibilitados de trasladarse en transporte público. En tal
caso, la cobertura se extiende para la concurrencia a tratamientos de rehabilitación y/o a establecimientos educativos. Para
evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con
Discapacidad se deberá presentar:
Prescripción médica original: que justifique la necesidad de Transporte Especial para asistir a tratamientos de
rehabilitación y/o centros educativos, y se acredite la imposibilidad de acceder al transporte público colectivo.
Resumen de historia de discapacidad: firmada en original por el médico tratante, según modelo adjunto
(Res.1511/12) actualizada semestralmente (enero y julio).
Consentimiento original por el plan de tratamiento indicado: firmado por el beneficiario o su representante y por
el profesional actuante (anexo I) actualizado semestralmente (enero y julio)
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Presupuesto original de empresa de transporte según valor del Nomenclador de Discapacidad, en el que se
aclare: 1) Origen y destino del traslado, 2) Cantidad de Km. a recorrer por viaje, 3) Valor por Km., 4) Cantidad de
viajes por semana. 5) Monto mensual en $ (pesos). 6) Nombre y Cuit de la empresa o del transportista. 7) Firma
y sello del responsable administrativo.
Habilitación municipal del transporte o de la empresa de transporte.
En los casos de transporte escolar, seguro del automotor.
7
Constancia de inscripción en AFIP del prestador.
En los casos en que se facture el 35% adicional por dependencia, deberá presentar la tabla FIM (indice de
dependencia funcional) que la justifique. (Anexo III).
Se destaca que solo se autorizarán la cantidad de kilómetros reales necesarios para realizar el recorrido con el
paciente.
La prestación de transporte especial se cubre vía reintegro a mes vencido.
Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional.
8.0 Cambio de prestador
¿Qué debe presentar el socio en caso de necesitar un cambio de profesional
de un tratamiento ya habilitado?
Nota de los padres (o del socio mayor de edad) informado las razones del cambio de profesional o Centro.
Plan de trabajo del nuevo profesional.
Presupuesto a valor NN Discapacidad.
Fotocopia del Título Profesional del nuevo profesional.
Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Salud (Inscripción al RNP de la SSS)
del nuevo profesional.
9.0 Continuidad de tratamiento
¿Qué debe presentar el socio en caso de indicación de continuidad de
un tratamiento ya habilitado?
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Las prestaciones se habilitan según el semestre (enero-junio)/ (julio/diciembre) en que tengan lugar. Para que se considere la
continuidad de un tratamiento ya habilitado, debe volver a presentarse la totalidad de la documentación requerida según la
prestación, con anterioridad al comienzo de dicho periodo.
8
10.0 Reintegros
¿Qué documentación debe presentarse para acceder a los REINTEGROS?
Factura de las prestaciones (tipo B o C), confeccionada a nombre del titular del grupo familiar debiendo
contener: detalle de la prestación; cantidades según corresponda (sesiones, km); nombre del beneficiario que
recibió la misma; período facturado; firma y sello del profesional actuante. Deberá cumplir con todos los
requisitos legales reglamentados por la autoridad competente vigentes al momento de la emisión de la referida
documentación.
Constancia de concurrencia para prestaciones ambulatorias o de apoyo, firmada por el socio o familiar a cargo
y por el profesional actuante y emitida a nombre del paciente que recibe las prestaciones.
Constancia y conformidad del beneficiario o de su familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del
valor reintegrado.
11.0 Medicamentos
¿Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los medicamentos
habilitados por discapacidad?
Documentación Requerida
Historia Clínica con indicación de medicamentos y sus dosis diarias (se autorizan aquellos medicamentos
relacionados con la patología discapacitante certificada).
Para cambio de medicación o nueva prescripción, deben enviar Historia Clínica con el nuevo pedido,
también con la dosis diaria.
Modalidad de acceso a los medicamentos habilitados:
Los Socios que se encuentren en el AMBA, deben llamar al Call Center de la red habilitada a fin de programar la
entrega y la farmacia en la que se efectivizará la misma. El contacto se realiza al teléfono: 5353-0090, o al
e-mail: [email protected] / [email protected]
En la sucursal se le brindará el listado actualizado de farmacias que integran la Red de Discapacidad.
Una vez realizada la comunicación con el Call Center, de la red habilitada se recuerda que los medicamentos
tienen cobertura únicamente en las farmacias de la Red Proveer y hasta los límites de envases por mes que se
derivan de la indicación médica.
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Se recuerda a los Sres. Socios que la solicitud de medicación debe ser un fiel
reflejo de la indicación médica, por lo que es recomendable que en el momento
del llamado tenga la receta a su alcance, o envíe la misma por e-mail.
Los socios que residen en el interior del país deben presentar la documentación antes mencionada. La misma
será sellada por Auditores Médicos de Omint para que luego los socios puedan acceder a la provisión en
cualquier farmacia de cartilla.
9
12.0 Pañales
¿Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los pañales
habilitados por discapacidad?
Documentación Requerida
Prescripción médica aclarando cantidad/mes y tamaño o peso del paciente. No se deben prescribir pañales con
marca.
Si hubiera necesidad de incrementar la cantidad de pañales que se provee, deberá presentar nueva orden
médica con RHC que así lo justifique.
Modalidad de acceso
En el AMBA: Luego de autorizados los pañales, el socio debe comunicarse (una vez por mes) a la Red Proveer,
a los teléfonos informados anteriormente, a fin de coordinar el día y farmacia en que deberá retirar los pañales.
En el interior del país: Luego de autorizados los pañales, el socio puede comprar los pañales en el proveedor
que prefiera, y luego presentar el ticket para su reintegro.
Aclaración: no tiene cobertura la ropa interior descartable, ni los apósitos.
13.0 Prótesis y Ortesis
¿Qué documentación se requiere para la cobertura de ortesis y prótesis externas?
(Valvas, silla de ruedas, andador, etc.)
Su cobertura podrá ser brindada por provisión directa o por reintegro. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros
dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar:
Prescripción médica con el requerimiento y detalles de la ortesis, sin especificación de marca.
Nota informando si elije utilizar la modalidad de reintegro o informando la imposibilidad de tal alternativa. En tal
caso, ante la eventual autorización se proveerá en forma directa.
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En caso de optar por la modalidad de reintegro, deberá en un único acto presentar orden médica y tres
presupuestos. Omint se reserva el derecho de requerir presupuestos adicionales.
10
14.0 Otoamplífonos
Pautas para el pedido de cobertura de otoamplífonos en pacientes con discapacidad.
Los socios deben presentar una prescripción médica genérica (sin mención de marca) conforme los lineamientos del PMO, la
Ley de ejercicio profesional de la medicina y el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Argentina. Las indicaciones que
no respeten esta premisa y mencionen alguna marca no serán aceptadas.
Selección de Dispositivos
El Socio debe concurrir con esa indicación a alguna sede de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos (MAH) a
fin de que le sea realizada la selección de otoamplífonos y se le entregue un presupuesto.
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Modalidad de Excepción
En caso de que la MAH aconseje algún tipo de dispositivo que no pueda presupuestar, con este informe el
Programa de Discapacidad autorizará la cobertura por reintegro del menor presupuesto entre tres que presente
el Socio.
11
15.0 Anexos
Anexo I - Nota de Consentimiento
Anexo II - Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad
Anexo III - Medida de Independencia Funcional (FIM)
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Anexo IV - Acta de Acuerdo para integración Escolar
12
Anexo I - Nota de Consentimiento
Prestaciones básicas para
personas con discapacidad
Ley 24.901
Fecha :
/
/
Consentimiento por el Plan de Tratamiento
Por medio del presente presto mi consentimiento respecto al plan de tratamiento indicado por el médico tratante para:
Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas.
Nombre y Apellido:
Diagnóstico (según certificado unico de discapacidad):
Plan terapéutico indicado y modalidad de concurrencia:
(Módulos y detalles de las prestaciones solicitadas con días, honorarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble)
1
2
3
4
5
6
Otros
NOR-SER-ENF-004 V1.2
Firma del beneficiario o representante
Firma y sello del Médico:
Anexo II - Modelo de Resumen
de Historia Clínica de Discapacidad
Fecha :
/
Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas.
/
Nombre y Apellido:
Domicilio:
Fecha de Nacimiento:
/
/
Nº de Beneficiario:
Edad:
Sexo: (Tildar lo
que corresponda)
Femenino
Documento Tipo y Nº:
Masculino
Nacionalidad:
Nombre y apellido de la madre, padre, tutor o encargado:
Diagnóstico:
Plan terapéutico indicado y modalidad de concurrencia:
(Módulos y detalles de las prestaciones solicitadas con días, honorarios, modalidad de asistencia: jornada simple o doble)
1
2
3
4
5
6
Otros
Traslado:
(Tachar lo que no corresponda)
Si
No
Dependencia (act. básicas de la vida cotidiana):
(Tachar lo que no corresponda)
Si
No
Justificación clínica del traslado (especificar motivo por el cual no puede usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto
en la Ley 24.314, art.22, inc. a):
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Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM – índice de dependencia funcional):
El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a
intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en
el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326. La DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES,
Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan
con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
Firma y sello del Médico:
Anexo III - Medida de Independencia Funcional
(FIM)
Fecha :
/
Por favor, completar con letra mayúscula, en forma clara, sin tachaduras ni enmiendas.
Nombre y Apellido:
Nº. Afiliado:
DNI:
EDAD:
Diagnóstico:
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Actividad
Autocuidado
1 Aumentación
Puntaje
2 Aseo personal
3 Baño
4 Vestido parte superior
5 Vestido parte Inferior
6 Uso del baño
Control de Esfinteres
7 Control de intestinos
8 Control de vejiga
Transferencias
9 Transferencia a la cama, silla o silla de ruedas
10 Transferencia al baño
11 Transferencia a la ducha o bañera
Locomoción
12 Marcha o silla de ruedas
13 Escaleras
Comunicación
14 Comprensión
15 Expresión
Conexión
16 Interacción Social
17 Resolución de Problemas
18 Memoria
NOR-SER-ENF-004 V1.2
Puntaje FIM Total:
Puntaje:
Independiente: 7)Independiente total, 6)Independiente con adaptaciones.
Dependiente: 5)Sólo requiere supervisión (no toca al sujeto), 4) Sólo requiere mínima asistencia (sujeto
aporta 75% o más), 3)Requiere asistencia moderada (sujeto aporta 50% o más), 2)Requiere asistencia
máxima (sujeto aporta 25% o más), 1) Requiere asistencia total (sujeto aporta menos del 25%).
Todos los ítems se deben calificar.
Firma y sello de profesionales intervinientes
/
Anexo IV - Acta de Acuerdo para
Integración Escolar
Fecha :
El presente es requisito exigido por la Superintendencia de Servicios de Salud a las obras
sociales y por lo tanto a los Equipos de integración y a las Escuelas a las que asisten los
alumnos, no comprometiendo a ninguna de las instituciones.
/
En el día de la fecha se establece el presente acuerdo entre la Escuela____________________ de la Ciudad
de ______________________representada por________________________, el Equipo de Apoyo a la
integración escolar representado por _________________________ y la familia del
niño/a_______________________________, con DNI ________________ para llevar a cabo la integración
del niño/a en el Año/Sala______________; Turno______________
La institución educativa y el Equipo _________________________se comprometen a:
• Atender al niño según las necesidades vinculadas a su sala/grado/año.
• Elaborar en forma conjunta la intervención en el área social.
• Realizar la evaluación media y final de manera conjunta con la docente de sala/grado/año.
• Acordar criterios de evaluación.
• Sostener el control y seguimiento de los tratamientos solicitados.
La familia se compromete a:
• Ser un acompañante activo del proceso de aprendizaje.
• Compartir el seguimiento del proceso de Integración y promoción.
• Cumplir con los tratamientos y controles médicos solicitados.
• Hacer que el alumno mantenga una asistencia regular y cumpla con los turnos dados para la atención
específica de sus necesidades y que condicionan su permanencia en el proyecto de integración.
La continuidad del alumno en el Proyecto de Integración escolar será evaluada por el Colegio y el Equipo de
Apoyo a la Integración Escolar___________________________ quienes, en forma conjunta, podrán
considerar, toda vez que el caso lo amerite, un cambio de estrategia tendiente a facilitar el logro de los objetivos
educativos planteados para el niño/a.
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La no continuidad del proyecto podrá darse por:
• Incumplimiento de los ítems mencionados ut-supra.
• Falta de progresos significativos en el aprendizaje.
• Modificaciones importantes en la conducta.
Firma y sello de Autoridad Escolar
Firma del padre/madre /tutor
Firma del equipo de AIE
/
Conformidad de Recepción
Por medio del presente manifiesto que he recibido un ejemplar del presente instructivo, con el detalle de la documentación
necesaria para la evaluación de las prestaciones de discapacidad.
Tomo conocimiento de que, para evaluar el alcance de la cobertura y su modalidad (Sistema Cerrado: con Prestadores de
cartilla, ó Sistema Abierto: con prestadores particulares mediante reintegro posterior a la prestación) debo presentar toda la
documentación completa requerida en la presente guía. De no proceder según lo indicado, acepto que no se brindará la atención
solicitada.
Firma:
Aclaración:
Documento:
NOR-SER-ENF-004 V1.2
Fecha
17