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Retraso Puberal . Hipogonadismo
Definición: Se define Retraso Puberal (RP) cuando en el varón no se ha iniciado el aumento del volumen testicular y es inferior a 4ml a los 14 años , y en la niña a la
ausencia de telarquia a los 13 años. Se define Pubertad Detenida cuando una vez iniciados los cambios puberales no se han completado en el transcurso de 5 años o
cuando pasan más de 2 años entre un estadio puberal y el siguiente. Infantilismo sexual es la persistencia indefinida de caracteres sexuales infantiles.
Causas:1)RCCD ( retraso constitucional del crecmiento y desarrollo),2) secundaria a enfermedades crónica, 3)Hipogonadismo hipogonadotrófico/ hipergonadotrófico.
RCCD: Causa más frecuente de RP, es más frecuente en varones ( 9:1), déficit temporal de gonadotrofinas y esteroides sexuales, es una variante de la normalidad y
hay antecedentes familiares.
Hipogonadismo hipogonadotrófico:
Congénito: Defecto aislado de gonadotrofinas idiopático, Sindrome de Kallman, déficit aislado de LH (eunuco fértil), déficit de gonadotrofinas por alteraciones
genéticas del receptor de GnRH, deficiencia de FSH o LH por alteraciones del gen de la subunidad β de la FSH, panhipopituitarismo, malformaciones congénitas
(asociadas
o
no
a
defectos
de
la
línea
media),
sindrome
de
Prader-Willi;
Laurence-Moon-Bield.
Adquirido: craneofaringioma, adenomas hipofisarios, cirugía y radioterapia craneal, procesos infiltrantes, TEC.
Hipogonadismo hipergonadotrófico:Se debe a un fallo gonadal ( gonadotrofinas elevadas).
Congénito: Sindrome de Klinefelter ( 47,XXY y variantes), Sindrome de Turner (45,X0 y variantes).Otros menos frecuentes: Noonan
(varón, cariotipo
normal,criptorquidia, micropene, similar al Turner). Adquirido: traumatismos, cirugía, RT, QT, falla ovárica precoz(amenorrea 2º), ovario resistente a gonadotrofinas.
Epidemiología: Se manifiesta en el 3% de la población. Es más frecuente en el varón ( 60-70%). La causa más frecuente es el RCCD (relación varón- mujer 9:1).
Incidencia de S. de Turner 1/ 2500 niñas. Incidencia Klinefelter 1/ 500-1000 varones. Incidencia Kallman 1/ 10.00 hombres y 50.000 mujeres.
Clínica: En etapa prepuberal podemos sospechar RP frente a micropene, hipoplasia de labios menores , hipoglicemia neonatal, criptorquidia bilateral, ambigüedad
genital, malformaciones de la línea media. En etapa puberal se destaca la ausencia de caracteres sexuales secundarios. RCCD: talla baja, talla y peso al nacimiento
normales, segmentos corporales normales , relación seg distal/ seg prox > 1, sin dismorfias, enlentecimiento de crecimiento a partir de 6- 12 meses, con talla< P10,
pero velocidad de crecimiento normal, edad ósea retrasada ( hasta 2,5 años), los caracteres sexuales se logran más adelante y la talla alcanzada es generalmente
normal.Sindrome de Kallman: Anosmia o hiposmia, testículos prepuberales, hábito eunucoide ( relación seg proximal/ seg distal <1, brazada 6cm> talla).
Ginecomastia ( infrecuente). Sindrome de Klinefelter: Hábito eunucoide, talla alta, testículos pequeños y firmes, ginecomastia. Sindrome de Turner: Talla baja, 5%
presentan desarrollo puberal normal y menarca, cuello alado, implantación baja de orejas y cabello, paladar arqueado, cúbito valgo, acortamiento de 4º metacarpiano,
clinodactilia, nevos pigmentados, linfedema.
Paraclínica
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Gonadotrofinas en sangre ( LH, FSH), testosterona en niños y estradiol en niñas.
En el Hipogonadismo hipergonadotrófico: LH y FSH elevadas, bajos niveles de testosterona y estradiol. En el Hipogonadismo hipogonadotrófico: LH y FSH
bajos o normales con testosterona y estradiol bajos.
Test de GnRH: Bolo de 100 ug de GnRH. Normalmente LH debe multiplicarse 3-6 veces y la FSH 1,5-2 el valor basal. No es necesario realizarla en
Hipogonadismo hipergonadotrofico.
Edad ósea: para valorar maduración ósea (retrasada)
Cariotipo: si gonadotrofinas elevadas ( Klinefelter, Turner)
Ecografía pélvica en niña: valorar útero y ovarios
RM cráneo: en caso de hipogonadismo hipogonadotrófico
Ac antiováricos si se sospecha enfermedad autoinmune ( no disponible en nuestro medio)
Otros estudios según sospecha de patología ( TSH, T4L, hemograma, función renal, hepática, ac enfermedad celíaca, etc.)
Tratamiento:
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En RCCD se realizará tratamiento sólo si la condición repercute significativamente en la vida del paciente o si RPesenta talla baja.
Varón: En RCCD Enantato de testosterona 50- 100 mg im mensual a partir de 12 años de edad ósea o 14 años de edad cronológica, en ciclos de 3-6 meses con
períodos de evaluación. Se puede usar Oxandrolona ( no hay en Uruguay) 1,25- 2,5 mg/ día vía oral a partir de edad ósea 9 años, hasta alcanzar un volumen
testicular de 4- 6 ml. En el hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico para inducción de caracteres sexuales secundarios se inicia testosterona 25- 50 mg im
mensual con aumento progresivo hasta alcanzar dosis de mantenimiento. Existen presentaciones de testosterona en gel , parches ( escrotal 6mg y no escrotal
2,5- 5 mg)y undecanoato de testosterona v/o ( no disponibles en Uruguay). Se debe controlar efectos adversos de andrógenos : ginecomastia, acné , virilización,
aceleración de maduración ósea, hepatotoxicidad, alteraciones en perfil lipídico y poliglobulia, alteraciones en el comportamiento y apnea del sueño.
Niña: en RCCD se administran estrógenos conjugados o etinilestradiol a dosis bajas. (Etinilestradiol 5 ug/ día, Estrógeno conjugado 0,3- 1,25 mg/ día). Cuando
se produce hemorragia o luego de 1-2 años de tratamiento se debe asociar progesterona micronizada 100- 200 mg durante 12-14 días de cada ciclo, o acetato de
medroxiprogesterona 5-10 mg/día. Una vez concluidos los cambios puberales, se debe cambiar a anticonceptivos orales.
Se debe monitorizar crecimiento, desarrollo puberal y edad ósea en niños y niñas. En el varón se controlará con testosterona plasmática, hemograma y PSA en
etapa adulta.
Si presenta déficit de GH deberá iniciarse primero el tratamiento con GH y luego la inducción de la pubertad ( Eo > 12 años y Vc < 3 cm/ año con GH).
Pronóstico: Depende de la causa del hipogonadismo. En RCCD se logra desarrollo puberal, pueden alcanzar talla genética. Es favorable en relación a la
sustitución hormonal de la gónada. Infertilidad. En los hipogonadismos hipergonadotrópicos puede lograrse el embarazo combinando la técnica de fertilización
in vitro y donación ovular en la mujer. En el hipogonadismo hipogonadotrófico se logra inducción de ovulación y espermatogénesis con FSH y gonadotrofina
coriónica humana (hCG). El pico máximo de adquisición de masa ósea se produce poco después de finalizar la pubertad, y estos pacientes pueden mostrar
osteopenia u osteoporosis con posibilidad de tener fracturas precozmente. El tratamiento adecuado y precoz minimiza las alteraciones óseas. Se debe considerar
la evolución y el control de otras patologías asociadas y complicaciones del tratamiento.
Bibliografía:
-
Tratado de Endocrinología Pediátrica 3ª Edición, Pombo. Capítulo 45
Vargas F, Fuentes MA, Lorenzo L, Marco MV, Martínez-Aedo MJ, Ruiz R. Pubertad precoz. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:193-204
J. Martínez Pérez, V. Sanz Santiago, Pubertad precoz y pubertad retrasada. Pediatr Integral 2007;XI(6):515-530.