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SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (III)
RETIRADA DE LA VENTILACIÓN,
COMPLICACIONES Y OTROS TIPOS
DE VENTILACIÓN
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos
Retirada de la asistencia respiratoria
J. Balcells Ramírez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
La retirada de la VM define el proceso que permite el
paso de VM a ventilación espontánea. Se trata de un proceso que puede ocupar una porción significativa de la duración total de la VM y cuyo éxito o fracaso tiene implicaciones de gran trascendencia para el paciente. Para
asegurar al máximo su éxito es preciso evaluar minuciosamente al paciente mediante: valoración de los requisitos para la extubación, tanto clínicos como de soporte
ventilatorio; realización de una prueba preextubación y
la evaluación de los indicadores pronósticos del éxito o
fracaso de la extubación. La valoración preextubación
pasa generalmente por una prueba de respiración espontánea en tubo en T o bien con CPAP con presión de soporte, sin que ninguno de los dos métodos haya demostrado superioridad sobre el otro. El mejor indicador
pronóstico del éxito de la extubación es la valoración clínica del esfuerzo respiratorio del paciente. Por último,
una vez llevada a cabo la retirada del soporte ventilatorio puede ser necesario tratar sus complicaciones o, incluso, reinstaurar la VM.
patient outcome. Thus, to ensure maximum success, patient readiness for weaning and extubation should be
evaluated through the following steps: the patient must
fulfill pre-established clinical and ventilatory support
criteria for extubation, the patient should be observed
during a breathing trial on minimal or no ventilatory
support, and variables used to predict weaning success
should indicate a favorable outcome. Breathing trials are
usually conducted while the patient breathes spontaneously through a T-tube system or through the ventilator circuit on minimal ventilatory support. Neither of
these methods has proved superior to the other. The best
prognostic indicator of weaning outcome is clinical assessment of respiratory effort. Once mechanical ventilation is discontinued, it may be necessary to treat post-extubation complications or even to resume ventilatory
support.
Key words:
Mechanical ventilation. Weaning. Extubation. T tube.
Support pressure. Post-extubation croup.
Palabras clave:
Ventilación mecánica. Retirada de la asistencia respiratoria. Extubación. Tubo en T. Presión de soporte. Estridor por extubación.
WEANING FROM MECHANICAL VENTILATION
Weaning from mechanical ventilation can be defined
as the process that allows the transition from mechanical
ventilation to spontaneous breathing. This process can
account for a significant proportion of total ventilation
time and failure to resume spontaneous breathing affects
CONCEPTOS GENERALES
La retirada de la VM define el proceso que permite el
paso de la VM a la ventilación espontánea. Como todo
proceso, se distinguen en él varias fases: fase de partida o
de soporte ventilatorio total; fase de transición o de soporte ventilatorio parcial y fase final o extubación. No
todos los pacientes deben pasar por todas las fases del
proceso, ya que en determinados casos es posible pasar
de la fase de soporte total casi directamente a la extuba-
Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramírez.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Vall d’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.
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An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
TABLA 1. Requisitos clínicos para la extubación
FASE DE TRANSICIÓN O DE SOPORTE
VENTILATORIO PARCIAL
Resolución del proceso que motivó la VM
Estabilidad hemodinámica
Nivel de conciencia adecuado que garantice el esfuerzo
respiratorio necesario y la correcta protección de la vía aérea
(reflejo de tos, reflejo nauseoso)
Fuerza muscular suficiente
Ausencia de hemorragia activa y/o anemia significativa
Ausencia de signos clínicos de sepsis y de síndrome febril no
controlado
La fase de transición es aquella en la que el paciente
empieza a participar de forma gradual en la actividad mecánica ventilatoria. Así, durante este período, el paciente
asume de una forma progresiva tanto el control de la función respiratoria como la carga de realizar el trabajo respiratorio por sí mismo. Las distintas técnicas o modalidades ventilatorias que pueden emplearse en esta fase de
transición se han explicado anteriormente.
VM: ventilación mecánica.
FASE FINAL O EXTUBACIÓN
TABLA 2. Requisitos de soporte ventilatorio
para la extubación
Saturación de hemoglobina > 90 % con FiO2 < 50 % o relación
PaO2/FiO2 > 200 (salvo en cardiopatías cianosantes)
PEEP ⱕ 5 cmH2O
Presión pico < 30 cmH2O
PaCO2 < 45 mmHg (en ausencia de insuficiencia respiratoria
crónica)
ción (p. ej., en los pacientes que reciben soporte ventilatorio durante unas horas en el postoperatorio de una cirugía mayor no complicada). Como norma general, será
posible aplicar una retirada rápida de la VM en pacientes
con una patología aguda ya resuelta y que han recibido
un soporte ventilatorio de corta duración. Por otro lado,
pacientes con patología aguda muy grave, patología aguda “cronificada” y/o soporte ventilatorio muy prolongado o complejo precisarán una retirada gradual o lenta de
la VM1. Así, los principales determinantes de la duración
de la retirada del soporte ventilatorio son el tipo de enfermedad que motivó la VM y la duración de la propia
VM. En general, la rapidez del descenso de la asistencia
respiratoria debe ser inversamente proporcional a la duración de la VM.
FASE DE PARTIDA O DE SOPORTE
VENTILATORIO TOTAL
El proceso de la retirada de la VM empieza, desde un
punto de vista conceptual, en el momento en que puede
plantearse una reducción del soporte ventilatorio máximo
que ha precisado un paciente (si esa reducción se debe a
un cambio en la evolución del proceso de base hacia la
mejoría). Así, en este período se lleva a cabo una reducción progresiva de la frecuencia respiratoria, la concentración de oxígeno inspirado y la PEEP hasta parámetros
que podríamos considerar “parecidos” a los de la ventilación espontánea, es decir, frecuencia respiratoria normal
para la edad, FiO2 < 50 % y PEEP ⱕ 5 cm H2O. A pesar de
esta reducción, en esta fase y hasta este momento, toda la
actividad mecánica respiratoria depende del respirador.
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Es aquella en la que el soporte ventilatorio es mínimo,
de modo que se plantea la retirada de la VM de forma
definitiva. Llegado este punto, procede confirmar que el
paciente cumple los requisitos necesarios para la extubación, hacer una última valoración preextubación y finalmente extubar al paciente.
Requisitos para la extubación
Los requisitos previos que debe cumplir un paciente
ventilado para considerar la retirada de la VM se dividen
en requisitos clínicos (tabla 1) y requisitos de soporte
ventilatorio (tabla 2).
Requisitos clínicos
El inicio de la resolución del proceso de base es una
condición sine qua non para considerar la retirada de la
VM. Es preciso señalar que no debe esperarse, en la mayoría de situaciones, a una resolución completa de la causa inicial que motivó la VM, y que es suficiente con que
se haya producido una disminución de las necesidades
de apoyo ventilatorio (hasta los parámetros ya mencionados) y que la trayectoria de mejoría esté claramente
instaurada.
Estado hemodinámico. Los pacientes que van a ser extubados deben tener una situación hemodinámica estable con o sin tratamiento vasoactivo. Es decir, no es condición indispensable que el paciente no reciba fármacos
vasoactivos para considerar la extubación; ahora bien,
tampoco es razonable retirar la VM en pacientes con soporte cardiovascular importante en los cuales existen dudas sobre su capacidad de asumir las demandas impuestas por el trabajo respiratorio. No es prudente establecer
recomendaciones precisas de qué nivel de soporte hemodinámico debe usarse como punto de corte, y el médico debe valorar a cada paciente individualmente, considerando variables como en qué fase se encuentra el
proceso que motiva el apoyo circulatorio, qué trabajo
respiratorio es esperable que tenga que realizar el paciente una vez extubado, qué papel puedan estar desempeñando los sedantes y analgésicos (propofol, mórfi-
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cos, benzodiacepinas, etc.) en los requerimientos de fármacos vasoactivos (teniendo en cuenta que estos fármacos serán suspendidos al retirar la VM).
el fracaso de la retirada de la VM, tanto por agotamiento
respiratorio como por incapacidad para eliminar las secreciones bronquiales (tos débil).
Nivel de conciencia. Por lo que respecta al nivel de conciencia que se considera adecuado, es preciso hacer algunas matizaciones. Así, idealmente, el paciente debería estar despierto y colaborador previo a la extubación, pero en
muchas ocasiones, y sobre todo con pacientes pediátricos,
es imposible mantener al niño intubado, despierto y colaborador. Con frecuencia se plantea, sobre todo en lactantes, una situación de todo o nada, es decir, o se seda profundamente al paciente o se procede a la extubación sin
apenas poder evaluar su estado de conciencia. En esta situación es fundamental haber valorado bien el resto de requisitos para la extubación, ya que si todos se valoran positivamente, por lo general es posible extubar con éxito al
lactante que lucha con el respirador. Cabe hacer mención
especial a los lactantes sometidos a VM postoperatoria que
han recibido dosis significativas de fentanilo durante la
anestesia, los cuales, con frecuencia, intercalan en las primeras 3 a 6 h de postoperatorio intervalos breves de desadaptación con momentos sedación profunda; la extubación “diligente” o precoz de estos niños antes de que
eliminen suficientemente la anestesia puede generar alguna situación comprometida ya que, una vez desaparece el
estímulo del tubo endotraqueal, suelen quedar profundamente sedados, realizando algunos de ellos pausas de apnea (por obstrucción de la vía aérea superior) que pueden requerir reintubación o uso de antídotos (naloxona,
flumazenilo). Un grupo de pacientes que debe considerarse aparte lo constituyen los pacientes con lesiones del sistema nervioso central (SNC). El paradigma de los mismos
son los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE)
grave. Así como el criterio fundamental (desde el punto de
vista neurológico) para intubar a estos pacientes es un estado de conciencia con una puntuación en la escala de
Glasgow < 8, no es necesario (y muchas veces no es posible) esperar a que recuperen un Glasgow > 8 para proceder a la extubación. Así, los pacientes con un TCE grave
en quienes quedan importantes secuelas recuperan los
mecanismos necesarios para mantener una ventilación espontánea (reflejo tusígeno, nauseoso, estímulo respiratorio), mucho antes de que se produzca una recuperación
neurológica en términos de estado de conciencia y conexión ambiental.
Otros factores. La presencia de hemorragia, anemia,
fiebre y signos de sepsis debe ser valorada en términos
de gravedad y de previsión del curso evolutivo. En los
pacientes que presentan estos signos o procesos de forma leve y con previsión de ser fácilmente controlados,
es posible proceder a la retirada de la VM.
Fuerza muscular. La valoración de la fuerza muscular
será especialmente relevante en pacientes con patología
aguda muy grave (riesgo de hipercatabolismo muscular,
neuropatía del enfermo crítico), con enfermedad crónica
caquectizante (insuficiencia cardíaca o respiratoria crónica grave, malnutrición de cualquier origen) o con patología neuromuscular aguda o crónica (síndrome de Guillain-Barré, miopatías). La debilidad muscular condiciona
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Requisitos de soporte ventilatorio
Los pacientes que no cumplen los requisitos enumerados en la tabla 2, no deberían a priori, ser considerados
para la extubación. Las excepciones más frecuentes a la
regla la constituirán los pacientes con enfermedad obstructiva crónica de la vía aérea en los cuales quizá no sea
posible conseguir una presión pico menor a 30 cmH2O, y
los pacientes bajo efecto residual de sedantes en los cuales la PaCO2 puede ser discretamente elevada, pero en
los que es esperable con un alto grado de certeza una
mejoría de ésta en un plazo breve.
Valoración preextubación
La valoración preextubación consiste en un último análisis de la situación del paciente con la finalidad de proceder o no a la extubación. Se trata de un momento tan
importante como la indicación de la VM, ya que de su correcta o incorrecta realización se derivan consecuencias
de gran trascendencia para el paciente. Así, una valoración falsamente negativa que no identifique a un paciente como apto para ser extubado, cuando en realidad sí lo
es, expone al paciente a una prolongación innecesaria de
la VM. Por otro lado, una valoración falsamente positiva
que no detecte aquellos pacientes en los que es posible
anticipar un fracaso de la retirada de la VM, pone al paciente en una situación de estrés físico y psicológico, además de exponerlo a una situación de riesgo vital como
puede ser una reintubación urgente.
A pesar de la relevancia que tiene la correcta o incorrecta indicación de la retirada de la VM, este es un
apartado del soporte ventilatorio en el que se ha profundizado poco y en el que escasean datos objetivos extrapolables a la mayoría de pacientes críticos, sobre todo a
los niños. A pesar de ello, en los últimos años han aparecido varios trabajos que han contribuido a arrojar algo
de luz sobre el tema2-4.
A la hora de evaluar a un paciente es preciso decidir a
qué tipo de prueba o evaluación va a someterse al paciente y escoger qué parámetros se van a valorar para considerar la prueba positiva o negativa. Respecto al primer
punto existen fundamentalmente dos opciones: a) prueba de respiración espontánea con tubo en T y b) prueba
con soporte ventilatorio mínimo (CPAP con o sin presión
de soporte).
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Prueba de tubo en “T”
La prueba de tubo en “T” es una prueba sencilla que
consiste básicamente en desconectar al paciente del respirador y dejarlo respirar espontáneamente a través del
tubo endotraqueal. Con la finalidad de garantizar una
FiO2 suficiente y una humidificación adecuada del gas
inspirado, el tubo endotraqueal se conecta mediante una
pieza en forma de “T” a una tubuladura por la que circula un flujo de aire y oxígeno humidificados. En el momento de iniciar la prueba, el médico debe decidir la
FiO2 inspirada (que será como mínimo la misma que recibía estando conectado al respirador) y el flujo que
debe circular por el circuito. Este último punto tiene una
importancia no siempre reconocida, ya que un flujo inapropiadamente bajo puede propiciar que el paciente respire aire atmosférico (con FiO2 del 21 %) y que, por lo
tanto, la FiO2 inspirada real del paciente no sea la pautada; además, un flujo insuficiente en el circuito no lava
el aire espirado y favorece la reinhalación de aire espirado con la consiguiente hipercapnia. La administración
de flujos altos en el circuito del tubo en “T” no tiene ninguna repercusión sobre el paciente, por lo que siempre
debe ajustarse el flujo al alza.
Ventajas de la prueba de tubo en “T”:
1. Permite valorar al paciente en una situación en la
que no recibe ningún tipo de ayuda del respirador.
2. Permite la valoración clínica de la función diafragmática, la cual no es posible realizar si el paciente recibe algún tipo de soporte inspiratorio (p. ej., presión de
soporte).
Inconvenientes de la prueba de tubo en “T”:
1. El paciente es sometido a un sobreesfuerzo al ser
obligado a respirar sin ayuda a través del tubo endotraqueal, el cual, indudablemente, incrementa la resistencia
de la vía aérea y, por lo tanto, el trabajo respiratorio.
2. Precisa de la preparación de material específico con
la carga económica y de trabajo que ello supone para el
equipo asistencial.
Prueba de CPAP con presión de soporte
Consiste en disminuir el soporte ventilatorio hasta el
punto de administrar sólo una PEEP final positiva de
5 cmH2O o menos y una presión de soporte (PS) de entre 5 y 10 cmH2O.
Ventajas del CPAP con PS:
1. No requiere de la preparación de material auxiliar,
ya que se hace con el respirador y circuitos que ya emplea el paciente.
2. El soporte inspiratorio pretende compensar el trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal, permitiendo así la valoración del paciente en una situación
más fisiológica.
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Inconvenientes del CPAP con PS:
1. Enmascara una posible disfunción frénica, de modo
que los pacientes de alto riesgo de disfunción frénica (p. ej.,
reintervenciones de cirugía cardíaca) deberían ser valorados
preferiblemente con tubo en “T” o solamente con CPAP.
2. No es posible predecir el trabajo respiratorio que
impone el tubo endotraqueal en el paciente individual,
así que el ajuste de la presión de soporte se hace de
acuerdo con recomendaciones genéricas y no individualizadas. Los datos disponibles en la literatura apuntan hacia una equivalencia entre la prueba de tubo en “T” y la
prueba de CPAP (PEEP < 5 cmH2O) y PS (8 a 10 cmH2O).
En niños, algún trabajo apunta a que el tubo en “T” sería
equivalente a CPAP con PS de 10 cmH2O; en cualquier
caso, una presión de soporte de 10 cmH2O debe ser considerada un apoyo respiratorio significativo en niños, sobre todo en aquellos en los que la VM debe ser retirada
con lentitud. Así, en estos casos es más prudente disminuir la presión de soporte hasta 5 cmH2O antes de considerar la extubación. Por otro lado, en lo que respecta a
la duración de la prueba en sí, se recomienda una duración de entre 30 a 120 min. Ahora bien, parece que si se
opta por la prueba larga (120 min) la mayoría de pacientes que no van a superar la prueba pueden ser identificados en los primeros 30-60 min.
Criterios de extubación
Se han propuesto numerosos parámetros para ser valorados como indicadores del éxito de la extubación (tabla 3). Ningún parámetro tiene un comportamiento óptimo para valorar el éxito o fracaso de la extubación,
aunque, en adultos, la respiración rápida superficial
(f/VT) se ha mostrado superior a otros. En niños, no se
ha validado ninguno de estos parámetros. Tanto para pacientes adultos como para niños, la valoración clínica del
esfuerzo respiratorio del paciente realizada por una persona experta es superior a cualquiera de los indicadores
propuestos. Dicha valoración deberá complementarse
con la observación del patrón respiratorio (una respiración rápida y superficial es un indicador de mal pronóstico) y la integración de los datos de la gasometría (tanto
TABLA 3. Variables usadas para predecir el éxito
de la extubación
Esfuerzo respiratorio
Relación PaO2/FiO2 > 200
Capacidad vital > 10-15 ml/kg
Presión inspiratoria negativa máxima PImáx: ≤ 30 cmH2O
Distensibilidad del sistema respiratorio
Volumen minuto/ventilación voluntaria máxima
Presión de oclusión de la vía aérea en los primeros 100 ms (P0,1)
Razón entre frecuencia respiratoria y volumen corriente (f/VT):
< 100
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los datos basales como los cambios que se producen durante la prueba preextubación).
Extubación: técnica
Una vez tomada la decisión de extubar al paciente debemos, en primer lugar, preparar el material necesario
para la reintubación: mascarilla facial, bolsa autohinchable, sondas de aspiración, cánula de Guedel, tubos endotraqueales, laringoscopio y medicación (sedoanalgesia,
relajantes musculares). Una vez preparado el material se
realiza una última aspiración de las secreciones traqueales, se comprueba que se ha deshinchado el balón del
neumotaponamiento y se procede a la extubación, que
puede realizarse a presión negativa o a presión positiva.
La extubación a presión negativa consiste en retirar el
tubo endotraqueal mientras se aspiran las secreciones traqueales con una sonda introducida a través del tubo con
la finalidad de dejar la vía aérea limpia de secreciones en
el momento de que el paciente inicie la respiración espontánea. La extubación a presión positiva consiste en retirar el tubo endotraqueal al mismo tiempo que se realiza una insuflación con bolsa autohinchable a través de
éste, con la finalidad de que al retirar el tubo el paciente
tenga los pulmones expandidos y pueda toser con fuerza para eliminar las secreciones respiratorias.
COMPLICACIONES POSTEXTUBACIÓN
La principal complicación de la extubación es que fracase4. En un porcentaje no insignificante de los casos,
fracasa a pesar de haber seguido una metodología cuidadosa en la retirada de la VM y en la valoración preextubación. Son muchas las causas por las que puede fallar
la retirada de la VM y se enumeran en la tabla 4. La mayoría pueden ser intuidas o sospechadas durante la valoración previa a la extubación; otras, en cambio, como la
aparición de obstrucción alta de la vía aérea, bien sea por
laringitis inflamatoria o por lesiones establecidas como
estenosis o granulomas no se manifiestan hasta el momento en que se retira el tubo endotraqueal. Así, habrá
que anticipar la posible aparición de estridor postextubación mediante la valoración de los siguientes factores de
riesgo: antecedentes de intubación complicada, reintubaciones previas, tubo endotraqueal grande, desplazamientos repetidos del tubo, presión del neumotaponamiento
excesivamente alta, presencia de infección laringotraqueal. En ocasiones, se emplea el tratamiento con corticoides sistémicos para prevenir la aparición del estridor
postextubación, pero su utilidad no se ha demostrado. El
tratamiento del estridor postextubación incluye: adrenalina inhalada (0,5 mg/kg, máximo 5 mg), budesonida inhalada (2 mg), metilprednisolona intravenosa (2 mg/kg),
inhalación de mezclas de helio y oxígeno y, finalmente,
reintubación si es preciso. Respecto al uso de mezclas de
helio y oxígeno conviene señalar, que si bien pueden resultar muy útiles para rescatar a algunos pacientes de la
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TABLA 4. Causas de fracaso de la extubación
Problemas neuromusculares
Disminución de la fuerza muscular: malnutrición, atrofia,
corticoides o paralizantes
Parálisis frénica: cirugía torácica
Efecto residual de fármacos sedantes
Polineuropatía secundaria a fallo multiorgánico
Mielopatía secundaria a estatus asmático
Afectación del centro respiratorio: neurocirugía de fosa
posterior, trauma
Depresión respiratoria por alcalosis metabólica
Obstrucción de vía aérea alta
Estridor postextubación
Estenosis y/o granulomas glóticos
Obstrucción de vía aérea baja
Traqueobroncomalacia
Compresión vascular
Broncospasmo
Insuficiencia respiratoria
Fibrosis pulmonar tras SDRA
Atelectasias
Insuficiencia cardíaca izquierda (latente)
Fallo de contractilidad
Defectos residuales tras cirugía cardíaca
Fístulas sistemicopulmonares con flujo excesivo
Ansiedad-dolor
Requerimientos ventilatorios elevados
Fiebre
Acidosis metabólica con administración de bicarbonato
Exceso de hidratos de carbono
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
reintubación, en ocasiones pueden hacer que ésta se retrase hasta un punto en que la obstrucción de la vía aérea
sea tal que la reintubación sea técnicamente muy difícil
o imposible. Por tanto, debe quedar claro que la administración de mezclas de helio y oxígeno es una medida
paliativa, destinada a ganar tiempo mientras otros tratamientos (adrenalina inhalada, budesonida inhalada, etc.)
controlan la inflamación laríngea.
BIBLIOGRAFÍA
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McGraw-Hill, 1994; p. 1177-206.
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An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
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Complicaciones de la ventilación mecánica
C. Reina Ferraguta y J. López-Herceb
Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. aHospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
bHospital Gregorio Marañón. Madrid. España.
La VM puede originar múltiples complicaciones. Las
complicaciones agudas más importantes son: problemas
mecánicos (fallos de la fuente de gases o del respirador,
problemas con las tubuladuras), error en la programación
del respirador y sus alarmas, problemas en la vía aérea
(desconexión, extubación, malposición del tubo endotraqueal, fuga, lesiones en el ala de la nariz, obstrucción del
tubo endotraqueal por acodadura o secreciones, intubación bronquial selectiva, broncospasmo, estridor postextubación), complicaciones pulmonares (lesión inducida
por la VM, con volutrauma, barotrauma y biotrauma), alteraciones hemodinámicas, infecciones (traqueobronquitis,
neumonía, otitis, sinusitis), problemas de adaptación del
paciente y el respirador y trastornos nutricionales. Las secuelas crónicas más importantes de la VM son la estenosis
subglótica, la lesión pulmonar crónica y las alteraciones
psicológicas.
Palabras clave:
Ventilación mecánica. Complicaciones de la ventilación
mecánica. Lesión inducida por ventilación. Barotrauma.
Volutrauma. Estridor postextubación. Neumonía nosocomial. Niños.
COMPLICATIONS OF MECHANICAL
VENTILATION
Mechanical ventilation can produce multiple complications. The most important acute complications are mechanical problems (respirator failure, problems with the
connections and circuit, incorrect parameters or alarms),
problems in the airway (disconnection, extubation, malpositioning of the endotracheal tube, leaks, nose erosions,
obstruction of the endotracheal tube due to secretions or
kinking, mainstem bronchus intubation, bronchospasm,
postextubation croup), pulmonary complications (ventilator-induced lung injury with barotrauma, volutrauma and
biotrauma), hemodynamic complications, nosocomial infections (tracheobronchitis, pneumonia, otitis, sinusitis),
failure of adjustment of the respirator to the patient, and
nutritional complications. The most important chronic
problems are subglottal stenosis, chronic pulmonary injury, and psychological alterations.
Key words:
Mechanical ventilation. Mechanical ventilation complications. Ventilator-induced lung injury. Barotrauma. Volutrauma. Postextubation croup. Nosocomial pneumonia.
Children.
INTRODUCCIÓN
La utilización de la VM en el paciente crítico supone un
riesgo de complicaciones, con el agravante de la mayor
dificultad de la VM en el niño, tanto por las características
propias de la edad pediátrica, como de los respiradores
utilizados.
Las características del niño que dificultan la VM son la
inmadurez pulmonar en el neonato/prematuro, la mayor
frecuencia respiratoria, la respiración irregular, menor volumen corriente utilizado, menor esfuerzo respiratorio
por parte del niño, la dificultad de la monitorización y la
falta de colaboración del paciente pediátrico. Por otro
lado, los respiradores utilizados tienen una menor precisión en volúmenes bajos (con lo que aumenta el riesgo
de hipo/hiperventilación), su sensibilidad es menor ante
pequeños esfuerzos y la adaptación en cada respiración
es más difícil. Es preciso un adecuado conocimiento tanto de las características especiales del niño, como de las
limitaciones de los respiradores, para conseguir los máximos beneficios de la VM, minimizando los riesgos de
complicaciones.
Las complicaciones de la VM pueden clasificarse en
agudas y crónicas (o secuelas).
COMPLICACIONES AGUDAS
Fallo de dispositivos externos y de programación
Se produce por pérdida de la fuente eléctrica al respirador, fallo en la fuente de gases (mala colocación de
conexiones, etc.), fallo del respirador o error de programación (alarmas mal colocadas, fugas, tanto por desconexión, como alrededor del tubo endotraqueal, mala
programación de la sensibilidad, que provoca un exce-
Correspondencia: Dra. C. Reina Ferragut.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07009 Palma de Mallorca. España.
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.
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sivo esfuerzo para conseguir ciclo respiratorio o autociclado).
Para evitar estos problemas es necesario, antes de poner el respirador al paciente, conectar el respirador a un
pulmón de prueba, para comprobar que el funcionamiento de éste es correcto, no hay fugas en el circuito y
que las alarmas estén colocadas de acuerdo con la ventilación programada. Tras su conexión al paciente, además de volver a revisar estos parámetros, hay que comprobar que se produce una adecuada expansión torácica,
la oxigenación y ventilación son normales y no hay asincronía entre el paciente y el respirador1-3.
Obstrucción del tubo endotraqueal por acodadura,
mordedura, acumulación de secreciones o sangre
Producen un aumento de la presión en la vía aérea (en
ventilación por volumen) e hipoventilación con hipoxemia e hipercapnia (en ventilación por presión). Para prevenirlo, es preciso mantener una humidificación continua
de la vía aérea, realizar aspiraciones suaves periódicamente y evitar la relajación profunda. En caso de obstrucción del tubo endotraqueal por secreciones o sangre,
pueden realizarse lavados con SSF, N-acetilcisteína, MESNA o rHDNasa, pudiendo llegar a precisar lavado por
broncoscopia o cambio del tubo endotraqueal.
Complicaciones relacionadas con el tubo
endotraqueal y la vía aérea
Problemas bronquiales
La presencia del tubo endotraqueal en la vía aérea produce un aumento de la producción de secreciones que
no pueden ser eliminadas de forma espontánea por el paciente, por lo que requiere aspiraciones periódicas. Las
aspiraciones son las responsables fundamentales del desarrollo de broncospasmo y sangrado de la vía respiratoria. Para prevenir el broncospasmo es necesario que las
aspiraciones no sean ni muy intensas ni prolongadas, e
introducir la sonda de aspiración sólo hasta el final del
tubo endotraqueal. No hay evidencias que la administración previa de broncodilatadores prevenga la aparición
del broncospasmo secundario a la aspiración. Si aparece
sangrado por daño en la vía aérea el lavado con suero salino y adrenalina diluida al 1/10.000 puede ayudar a controlarlo.
Desconexión o extubación
Se produce por sedación insuficiente, falta de vigilancia
o mala fijación del tubo endotraqueal. Puede provocar insuficiencia o parada respiratoria, además de lesión de la
vía aérea (sobre todo en el caso de extubación con el
balón de neumotaponamiento hinchado)1-3.
Malposición del tubo endotraqueal
La más importante es la intubación en bronquio derecho, por la anatomía propia del árbol bronquial. Puede
provocar hipoxemia e hipercapnia, atelectasia del lóbulo
superior derecho y del hemitórax izquierdo, así como
neumotórax o hiperinsuflación de hemitórax derecho.
Debe sospecharse en un paciente que presenta aumento
de las necesidades ventilatorias, hipoxemia e hipercapnia,
con aumento de presiones en el caso de ventilación por
volumen y disminución del VC en ventilación por presión; en la exploración existe una hipoventilación de hemitórax izquierdo.
Fuga de aire alrededor del tubo
Generalmente se debe a la utilización de un tubo endotraqueal pequeño o en posición muy alta, a presiones
altas de la vía aérea en pacientes ventilados sin balón o a
rotura del balón o de su válvula. La existencia de una
pequeña fuga espiratoria es normal en los niños ventilados con tubos sin balón; sin embargo, si la fuga es importante y dificulta la ventilación es necesario cambiar el
tubo endotraqueal por uno mayor o con balón.
Lesiones en el ala de la nariz y en la zona de fijación
del tubo endotraqueal
Los niños intubados por la nariz pueden presentar lesiones por decúbito en el ala de la nariz, que pueden llegar a necrosis con pérdida irreversible del tejido y erosión
en las zonas de fijación del esparadrapo. Para prevenirlas es recomendable realizar una protección de las zonas
de fijación con hidrocoloides y vigilar de forma periódica la piel y el ala de la nariz.
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Estridor postextubación
Los factores de riesgo fundamentales son la dificultad
para la intubación, la reintubación o cambios repetidos de
tubo endotraqueal, la utilización de presión alta en el balón de neumotaponamiento y la infección laringotraqueal
asociada. Se manifiesta con sintomatología de estridor inspiratorio y dificultad respiratoria tras la retirada de tubo
endotraqueal. El efecto preventivo de la metilprednisolona intravenosa a 2 mg/kg en el momento previo a la extubación es muy discutido, y no existen pruebas claras sobre su utilidad. Para su tratamiento debe administrarse
adrenalina inhalada 0,5 ml/kg (máximo 10 ml). En caso
de no mejoría pueden asociarse la budesonida inhalada
0,5-1 mg, metilprednisolona 2 mg/kg/IV, y/o heliox. En
ocasiones puede ser necesaria la utilización de CPAP nasal, VM no invasiva o la reintubación.
Problemas pulmonares
Lesión inducida por ventilación mecánica
Mecanismo. La VM no es un proceso fisiológico, por lo
que puede producirse lesión pulmonar por barotrauma
(presión) o volutrauma (volumen). La utilización de presiones pico y meseta elevadas son los factores de riesgo
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más importantes para la aparición de barotrauma, con lesión de vía aérea, sobre todo por presiones pico excesivas, y de lesión alveolar por elevadas presiones meseta. La
presión pico inicia la lesión en la vía aérea, mientras que
el volumen excesivo distiende el alvéolo, manteniéndose
y progresando la lesión. En los últimos años se ha demostrado también el papel del estiramiento por colapso y
apertura de los alvéolos en cada ciclo respiratorio que
produce daño de las fibras elásticas de la pared alveolar y
pérdida de surfactante. También se ha sugerido que la VM
al actuar sobre la vía aérea y las células alveolares, estimula la liberación de mediadores inflamatorios que actuarían aumentando la lesión pulmonar (biotrauma). Además de los efectos mecánicos y biológico el oxígeno a
concentraciones superiores a 0,6 produce lesión en la vía
aérea y el alvéolo pulmonar, y otros factores como la sobreinfección pulmonar contribuyen al desarrollo y el mantenimiento de la lesión pulmonar4,5.
Manifestaciones clínicas. La lesión inducida por VM puede producir:
1. Alteraciones del parénquima pulmonar: edema pulmonar, enfisema intersticial, atrapamiento aéreo, hemorragia pulmonar.
2. Escape aéreo (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo). Los factores de riesgo
más importantes son: enfermedad pulmonar grave, lucha con el respirador por sedación insuficiente, utilización de presiones o volúmenes elevados, ventilación manual, aspiración enérgica de secreciones. En caso de
neumotórax pequeño con escasa repercusión clínica el
tratamiento consistirá en drenaje con aguja en la línea
media clavicular del segundo espacio intercostal. Si el
neumotórax es grande, debe realizarse drenaje con catéter en la línea axilar media del quinto espacio intercostal,
y conexión a aspiración continua con presión negativa a
–10, –20 cmH2O y sello de agua.
Prevención. La mejor prevención de las complicaciones de la VM es buscar una correcta ventilación del paciente, mediante la utilización de volúmenes y presiones mínimas necesarias, la utilización de modalidades
de VM de soporte, y realización de aspiración frecuente de secreciones de forma suave. Algunos estudios experimentales han demostrado que en los casos de ventilación con volúmenes y/o picos de presión elevados
la aplicación de PEEP disminuye el daño inducido por
ventilación al prevenir el colapso y el estiramiento pulmonar.
Aspiración pulmonar
Está favorecida por las características del paciente conectado a VM (posición horizontal, disminución del nivel de conciencia por coma o medicación, y relajación) y
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An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
agravado por la utilización de tubo endotraqueal sin balón en la edad pediátrica y la no colocación de sonda
nasogástrica en el paciente intubado, o bien administración de alimentación gástrica. Para prevenir la aspiración
pulmonar es recomendable mantener al paciente en posición semiincorporada 30-45°, administración de alimentación transpilórica, disminuir al máximo la utilización de
relajantes musculares optimizando la sedoanalgesia, colocación de sonda nasogástrica abierta a bolsa, utilización
de balón en los pacientes en los que no esté contraindicado y aspiración frecuente suave supraglótica (evitando
el reflejo nauseoso).
Problemas hemodinámicos
La VM aumenta la presión intratorácica (sobre todo
cuando se asocia PEEP elevada), por lo que dificulta el
retorno venoso, aumenta la sobrecarga al ventrículo derecho y disminuye el gasto cardíaco sistémico, reduciendo la perfusión de otros órganos. Por ello, es necesario realizar una monitorización hemodinámica al
menos de la frecuencia cardíaca (FC), la PA y la PVC,
especialmente cuando el paciente precise VM con presión media en la vía aérea elevada, compensando el
efecto negativo de la VM con expansión de volumen
y/o fármacos inotrópicos6.
Problemas de interacción paciente-respirador:
sedación
La mala adaptación del respirador al paciente puede
deberse a una sedación inadecuada o a selección incorrecta de la modalidad respiratoria, o de la sensibilidad
del mando de disparo. Esto puede provocar la lucha del
paciente contra el respirador que conduce a la fatiga respiratoria, riesgo de barotrauma, hipoventilación, estrés
psicológico. Es necesario alcanzar la sedoanalgesia adecuada, que consiga que el paciente esté tranquilo, sin
dolor y bien adaptado al respirador, respetando las respiraciones espontáneas, y evitando siempre que sea posible la parálisis muscular. También hay que tener en
cuenta los efectos negativos de los sedantes (disminución del esfuerzo respiratorio, rigidez de la pared torácica con el fentanilo) y los relajantes musculares, sobre
todo cuando se asocian a corticoides en los pacientes
con sepsis (atrofia muscular, polineuromiopatía del paciente crítico).
Problemas infecciosos
La VM facilita un importante riesgo de infecciones. La
incidencia de infecciones respiratorias en pacientes sometidos a VM oscila entre el 6 y el 26 %. El mayor riesgo
sucede entre los 5 y 15 días de VM, con una incidencia
creciente a medida que ésta se prolonga. Las infecciones
respiratorias más frecuentes en el niño sometido a VM
son la neumonía asociada a VM, la traqueobronquitis, la
sinusitis y la otitis.
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
TABLA 1. Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial*
Crepitantes o matidez a la percusión y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
Radiografía de tórax con infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno de los siguientes:
1. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
2. Microorganismo aislado en hemocultivo
3. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
4. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
5. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno
6. Evidencia histopatológica de neumonía
Paciente < 12 meses con dos de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias, roncus o tos y uno de los siguientes:
1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias
2. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
3. Organismo aislado en hemocultivo
4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
5. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno
7. Evidencia histopatológica de neumonía
Paciente < 12 meses con radiografía de tórax que muestra infiltrado nuevo o progresivo, cavitación, consolidación o derrame pleural y uno
de los siguientes:
1. Incremento de la producción de secreciones respiratorias
2. Inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo
3. Microorganismo aislado en hemocultivo
4. Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
5. Aislamiento de virus o detección de antígeno viral en secreciones respiratorias
6. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión (aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno
7. Evidencia histopatológica de neumonía
*Deben cumplirse al menos uno de los anteriores epígrafes.
Tomada de Garner et al8.
Los factores de riesgo más importantes son la presencia
del tubo endotraqueal, que altera los mecanismos de defensa y actúa como vehículo para la transmisión y colonización de microorganismos a las vías respiratorias inferiores, el contacto con personal sanitario o equipo
contaminado, la posición en decúbito supino (sin elevación del tercio superior del cuerpo), el coma, enfermedad
subyacente (neoplasia, inmunodeficientes, trasplantes),
malnutrición, infección viral previa, administración de antibióticos de amplio espectro y bloqueantes neuromusculares, la presencia de tubo nasotraqueal y sondas nasogástricas (en el caso de sinusitis y otitis)7-10.
Los microorganismos que mayor número de infecciones
respiratorias producen en el niño con VM son los gramnegativos (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Haemophilus, Serratia, Proteus), y grampositivos (estafilococos, enterococos).
El diagnóstico de neumonía nosocomial es más difícil
en pacientes ventilados, ya que los síntomas pueden ser
escasos, la fiebre puede corresponder a numerosas etiologías, y a menudo tienen infiltrados en la radiografía,
que no siempre son de origen infeccioso. Los criterios
clínicos son inespecíficos (fiebre, tos, secreción purulenta en aspirado, deterioro clínico, leucocitosis, aparición
de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax). El cultivo de secreciones endotraqueales es poco específico, ya
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que a menudo son microorganismos de la orofaringe.
Para considerarlo valorable deben existir > 106 unidades
formadoras de colonias (UFC)/ml y el microorganismo
debe aparecer en dos muestras. También pueden utilizarse el lavado broncoalveolar (LBA): por encima de
104 UFC/ml, y la broncoscopia con cepillo protegido
(> 102-103 UFC/ml), hemocultivos, cultivos de derrame
pleural, empiema, etc. Los criterios diagnósticos vienen
recogidos en las tablas 1 y 2. Para el diagnóstico de la sinusitis es necesario el uso de punción de la cavidad sinusal o ecografía, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) (tabla 3)8.
Las medidas de prevención de la infección respiratoria
nosocomial en el niño con VM se recogen en la tabla 48.
La administración de antibióticos locales para descontaminación orofaríngea e intestinal, y sistémicos, ha demostrado en múltiples estudios disminuir la incidencia de
neumonía asociada a VM, sin disminuir la mortalidad,
pero produce una selección de microorganismos multirresistentes, por lo que en la actualidad sólo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento empírico inicial de la infección respiratoria debe valorar el
estado del paciente, los días de ingreso y los microorganismos predominantes en la unidad. Un tratamiento adecuado sería la asociación de cefalosporina de tercera o
cuarta generación (ceftacidima o cefepima) + aminoglucó-
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
TABLA 2. Criterios diagnósticos de bronquitis,
traqueobronquitis, bronquiolitis o traqueítis
Ausencia de neumonía con signos evidentes de infección sin
otra causa conocida y presencia de:
TABLA 4. Prevención de las infecciones del aparato
respiratorio en los niños sometidos
a ventilación mecánica
Lavado de manos entre pacientes
Dos de los siguientes signos:
1. Fiebre > 38 °C
2. Tos
3. Expectoración reciente o incrementada
4. Roncus o sibilancias
5. Apnea
6. Bradicardia
7. Insuficiencia respiratoria
Medidas de aislamiento para pacientes con microorganismos
multirresistentes
Y uno de los siguientes signos:
1. Aislamiento de microorganismos obtenidos por punción
transtraqueal o broncoscopia
2. Antígeno positivo en secreciones respiratorias
3. Diagnóstico simple de anticuerpos IgM o seroconversión
(aumento 4 veces de IgG) ante un patógeno
Cambio de tubuladuras del respirador entre cada paciente
Tomada de Garner et al8.
Desinfección del equipo, uso de aerosoles y humidificación
estériles
Descolonización de la mucosa oral con hexetidina o
clorhexidina/8 h
Utilizar filtros humidificadores y cambiarlos cada 24-48 h, o bien
cambiar diariamente el agua del humidificador
Lavar y desinfectar el respirador después de cada paciente
Realizar aspiración, con sondas de un solo uso, lavado de
manos y guantes estériles
Aspirar primero el tubo endotraqueal y después con una sonda
diferente la orofaringe
Modificada de Calvo Rey7.
TABLA 3. Criterios diagnósticos de sinusitis
Microorganismos aislados de cultivo de material purulento
obtenido de la cavidad sinusal
o
Uno de los siguientes signos:
1. Fiebre > 38 °C
2. Dolor o edema sobre las zonas que recubren los senos
3. Cefalea
4. Exudado purulento u obstrucción nasal
Y al menos uno de los siguientes signos:
1. Transiluminación positiva
2. Evidencias radiológicas de infección (radiografía o TC)
TC: tomografía computarizada.
Tomada de Garner et al8.
sido intravenoso. El tratamiento debe ser modificado tras
la llegada de los cultivos bacteriológicos7,8.
Problemas nutricionales
La VM dificulta la nutrición del paciente crítico, ya que
aumenta la presión intraabdominal y con frecuencia produce distensión gástrica. Además, la situación crítica y
los fármacos sedantes disminuyen la motilidad gástrica,
dificultan la tolerancia digestiva y aumentan el riesgo de
aspiración. Por otra parte, la malnutrición disminuye la
fuerza muscular respiratoria, prolongando la VM. El niño
con VM debe recibir nutrición precozmente, con un
aporte calórico suficiente para evitar la fatiga respiratoria pero sin llegar a la sobrecarga calórica, que aumenta
las necesidades de ventilación. La vía y técnica de administración de la nutrición (oral, gástrica intermitente, gástrica continua, transpilórica o nutrición parenteral) depende del estado general del paciente, el estado de
conciencia, la integridad del aparato digestivo y la administración de sedantes y relajantes musculares, aunque
siempre debe intentarse el método de nutrición más fi-
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An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
siológico y seguro. En el momento actual la mayor parte
de los pacientes sometidos a VM deben ser alimentados
por vía enteral.
COMPLICACIONES CRÓNICAS O SECUELAS
Lesiones de la vía aérea
Son secundarias a la instrumentación de la vía aérea. Se
producen por decúbito, por inserción de un tubo endotraqueal de mayor tamaño del necesario, o utilización de
presiones elevadas en el manguito (para evitarlas es recomendable realizar una monitorización continua de la presión de balón manteniendo la presión entre 18 y
22 mmHg). Las lesiones más frecuentes son la estenosis laríngea, granuloma glótico/subglótico, parálisis de las cuerdas vocales, estenosis traqueal y broncomalacia. Producen
sintomatología de estridor e insuficiencia respiratoria tras
la extubación. El tratamiento inicial, al igual que en el estridor postextubación es la adrenalina inhalada, los corticoides inhalados y/o sistémicos y/o el heliox. En el caso
de lesiones graves, puede ser preciso el tratamiento con
traqueotomía, dilataciones traqueales o cirugía correctora.
Lesión pulmonar
La utilización prolongada de VM favorece las complicaciones pulmonares a largo plazo por los mismos mecanismos que produce la lesión aguda y la administración
de oxígeno a concentraciones superiores a 0,6 produce
toxicidad pulmonar y retinopatía. Las complicaciones crónicas o secuelas más importantes son la displasia broncopulmonar (sobre todo en grandes prematuros que han
precisado VM prolongada con altas concentraciones de
oxígeno), la fibrosis pulmonar y la dependencia crónica
de oxigenoterapia.
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
EFECTOS PSICOLÓGICOS
El niño sometido a VM puede sufrir importantes alteraciones psicológicas ya que el niño está incómodo, se le
somete de forma periódica a maniobras molestas y dolorosas como la aspiración endotraqueal o el cambio de fijación del tubo endotraqueal, se le impide la movilidad y frecuentemente está sujeto de pies y manos y no puede
comunicarse verbalmente ni con sus padres ni con el personal sanitario. Por ello, es necesario que se ajuste la sedación para hacer la ventilación lo más cómoda posible, y
facilitar en los niños que están conscientes la presencia y
comunicación gestual con los padres y personal sanitario.
BIBLIOGRAFÍA
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Ventilación no invasiva
M. Pons Ódena y F.J. Cambra Lasaosa
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría. Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.
Universidad de Barcelona. España.
La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de la VM en los pacientes con insuficiencia
respiratoria, ha favorecido la reutilización de la VNI, es
decir, sin intubación traqueal. Actualmente, la técnica
más extendida es la VNIP, que se realiza mediante una
mascarilla sujetada con arneses. Esta técnica puede aplicarse con diferentes mascarillas (nasal, buconasal, facial
completa) con distintos mecanismos de sujeción. Puede
optarse por una gran variedad de respiradores, desde
aquellos de uso convencional en las unidades de cuidados intensivos (UCI), a aquellos específicos para VNI,
pasando por respiradores convencionales de UCI con
módulos de VNI. Así mismo, existen diferentes modalidades ventilatorias en función del respirador (BiPAP,
ventilación asistida proporcional, presión de soporte,
SIMV, etc.).
Sus principales indicaciones son la insuficiencia respiratoria crónica agudizada: enfermedades neuromusculares, fibrosis quística en fase pretrasplante y síndrome de
apnea obstructiva del sueño. También está indicada en la
insuficiencia respiratoria aguda: neumonía, insuficiencia
respiratoria postextubación, estatus asmático, edema agudo de pulmón. La contraindicaciones principales son la incapacidad de proteger la vía aérea (ausencia de reflejo tusígeno) y la inestabilidad hemodinámica.
Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la eliminación de las complicaciones asociadas a la ventilación invasiva. La VNI no está exenta de inconvenientes. Destacan el
Correspondencia: Dr. M. Pons Ódena.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
mayor requerimiento de atención y trabajo para conseguir
una buena adaptación del paciente al respirador. La lesión
cutánea por presión en el puente nasal es la secuela más
frecuente de la VNI.
Palabras clave:
Ventilación mecánica no invasiva. BiPAP. Niños. Presión
de soporte.
NONINVASIVE VENTILATION
Noninvasive ventilation (NIV), i.e. without tracheal intubation, has been reintroduced for the treatment of respiratory failure to reduce the complications of mechanical
ventilation. Nowadays, NIV with positive pressure is the
preferred method, applied through a mask held in place
by a harness. Several masks can be used (nasal, bucconasal, facial) and a variety of means can be used to keep
them in place. Many respirators can be selected, ranging
from those traditionally used in the intensive care unit
(ICU) to specific NIV respirators and conventional ICU respirators with specific software for NIV. Many respiratory
modalities can be used according to the respirator (biphasic positive airway pressure [BIPAP], proportional assist
ventilation, pressure support, synchronized intermittent
mandatory ventilation [SIMV], etc.).
NIV is mainly indicated in exacerbations of chronic respiratory failure: neuromuscular diseases, pretransplantation cystic fibrosis, and obstructive sleep apnea syndrome.
It is also indicated in acute respiratory failure: pneumonia,
status asthmaticus, and acute lung edema. The main contraindications are a weakened airway protection reflex
(absent cough reflex) and hemodynamic instability.
The advantages of NIV derive mainly from avoiding the
complications associated with invasive ventilation. NIV
also presents some disadvantages, especially the greater
workload involved to ensure good patient adaptation to
the respirator. The most common sequelae of NIV are skin
lesions due to pressure on the nasal bridge.
Key words:
Non invasive ventilation. BiPAP. Children. Support pressure.
INTRODUCCIÓN
La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de las medidas terapéuticas en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o crónica agudizada
(IRCA) ha favorecido la reutilización de la VNI, es decir, sin
intubación traqueal. La VNI se utilizó hace aproximadamente 40 años con los pacientes que desarrollaban IRA en
el curso evolutivo de la poliomielitis, entonces se realizaba
ejerciendo una presión negativa sobre la caja torácica con
los llamados pulmones de acero. Actualmente, la técnica
más extendida es la VNIP, que se realiza mediante una mascarilla (nasal o facial) sujetada con arneses. La aplicación de
esta técnica ventilatoria en adultos tiene casi 20 años de
evolución, pero su introducción en el paciente pediátrico se
inició a mediados de 1990 en Estados Unidos1-3.
MATERIAL NECESARIO
Figura 1. VNI con respirador convencional. Insuficiencia
respiratoria hipercápnica en el postoperatorio
de escoliosis.
Figura 2. VNI con BiPAP Vision. Insuficiencia respiratoria hipoxémica en neumonía.
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Mascarillas
Existen mascarillas nasales, nasobucales y de cara completa. En adultos se está empezando a utilizar la interfase
tipo casco (Helmet) (figs. 1 y 2).
La mascarilla nasobucal es más adecuada para situaciones agudas en que el paciente no pueda respirar sólo
por la nariz, pero es más claustrofóbica, con mayor riesgo
de aspiración en caso de vómito y menos cómoda para
su utilización a largo plazo. La mascarilla facial completa
minimiza la posibilidad de fugas, con los mismos inconvenientes que la mascarilla nasobucal. La mascarilla
nasal es más cómoda, pero precisa que el paciente mantenga la boca cerrada, pues en caso contrario la compensación de fugas hará intolerable la mascarilla. Existen
también interfases que no son propiamente mascarillas
como la interfase tipo Adams, que se acopla en las fosas
nasales y se apoya sobre el vértice craneal (fig. 3) evitando producir apoyo sobre el puente nasal o el Helmet diseñado para adultos (fig. 4).
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
El material de la mascarilla es variable: la silicona es el
componente principal en la mayoría, aunque la adaptación a la cara del paciente puede ser insuficiente. El gel
de silicona (modelo Profile) (fig. 5) tiene la ventaja de
ser modelable y permitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
Sistemas de sujeción
La mascarilla puede sujetarse mediante gorros o cinchas. El gorro es más fácil y rápido de colocar, pero la
transpiración que permite es menor y resulta incómodo
en verano. Las cinchas precisan de un mayor entrenamiento para el ajuste adecuado, pero son menos calurosas.
Respirador
Respiradores de VNI y convencionales
Respiradores de ventilación no invasiva (compensan
fugas, fáciles de usar y programar, transportables, permiten uso domiciliario, permiten pocas modalidades, no todos tienen oxígeno incorporado, sólo algunos permiten
monitorización). Existen modelos ciclados por presión
(BiPAP Respironics) y por volumen (Breas, O’nyx).
Respiradores convencionales (no compensan fugas, no
se sincronizan bien con el paciente, no suelen tener posibilidad de uso domiciliario, permiten más modalidades y
posibilidad de monitorización).
Administración de oxígeno. Aerosoles
y humidificación
El oxígeno se administra en aquellos respiradores que
no lleven toma incorporada, en la parte proximal de la
tubuladura mediante una pieza en “T”. En algunas mascarillas (Respironics) puede administrarse conectando
la línea de oxígeno en unos orificios de la mascarilla
pero se producen turbulencias. La humidificación puede realizarse con tubuladuras especiales con trampa de
agua que permiten intercalar un humidificador. En cuanto a los aerosoles pueden administrarse intercalando
dispositivos de aerosolización en los circuitos de las tubuladuras con válvula espiratoria (respiradores volumétricos).
Figura 3. Máscara tipo Adams.
Figura 4. Interfase tipo Helmet.
MODALIDADES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
Existen diversas modalidades de ventilación no invasiva: CPAP, BiPAP y ventilación asistida proporcional.
CPAP
Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea
mediante un flujo continuo, siendo la respiración del paciente espontánea. Su utilidad está casi limitada a pacientes con apneas (prematuros, lactantes con bronquiolitis) y
en el edema pulmonar cardiogénico. También se utiliza
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Figura 5. Máscara nasal con gel de silicona (Profile).
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
en niños con síndrome de apnea obstructiva (SAOS),
como en los adultos. Se puede administrar mediante un
tubo nasofaríngeo conectado a respirador convencional,
o mediante un flujo continuo a través de una cánula de
Benveniste o de cánulas nasales sujetas con arnés (“Infant
flow system”).
BiPAP
Modalidad de presión producida mediante una turbina
que administra dos niveles de presión (IPAP durante la
inspiración y EPAP durante la espiración) y que permite
la sincronización con la respiración espontánea del paciente mediante un trigger de flujo muy sensible, así
como la compensación de las fugas alrededor de la mascarilla. Es la modalidad de uso más generalizado para
todo tipo de pacientes y situaciones clínicas.
Ventilación asistida proporcional
Modalidad asistida en la que se programa una proporción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente; de
esta manera, el paciente recibe una presión de soporte
proporcional a sus necesidades en cada ciclo respiratorio.
La ventilación asistida proporcional es la modalidad ventilatoria más moderna, recientemente incorporada en
adultos con buenos resultados.
PARÁMETROS A FIJAR
A continuación se detallan las características básicas de
la programación de los dos modelos de respirador más
utilizados para VNI, así como la programación más adecuada para el uso de ventiladores convencionales.
Programación del BiPAP S/T
Modalidades
1. S (espontánea). El paciente realiza todas las respiraciones.
2. S/T. (espontánea/programado). El respirador garantiza un mínimo de respiraciones si la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo del valor programado.
3. T (programada). El respirador administra el número
de respiraciones programadas.
Parámetros iniciales
1. IPAP: 8 cmH2O.
2. EPAP: 4 cmH2O.
3. % IPAP aproximadamente 33 % (relación 1: 2) (en
S/T o T).
4. Frecuencia respiratoria (en S/T o T).
Parámetros diana
1. IPAP: 14-20 cmH2O. Ascenso de 2 en 2 cmH2O.
2. EPAP: 4-6 cmH2O. Ascenso de 1 en 1 cmH2O.
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Programación del BiPAP Vision
Modalidades
1. CPAP.
2. S/T: el respirador garantiza un mínimo de respiraciones si la frecuencia respiratoria del paciente desciende por debajo del valor programado. En las respiraciones espontáneas le administra un presión de soporte
igual hasta llegar a la IPAP.
3. PAV: el respirador administra una presión de soporte variable de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del paciente.
Parámetros iniciales
Al inicio se debe realizar una prueba del orificio espiratorio de la tubuladura.
1. IPAP: 8 cmH2O (sólo en la modalidad de BiPAP).
2. EPAP: 4 cmH2O (es el valor mínimo posible).
3. % IPAP aproximadamente 33 % (relación 1:2).
4. Frecuencia respiratoria (sólo en la modalidad de
BiPAP).
5. Tiempo de rampa: 0,4 s en niños (más lento cuanto
menor sea el niño).
6. FiO2.
Las diferencias respecto al BiPAP-S/T son:
1. Permite regular con precisión la concentración de
FiO2.
2. Permite regular la rapidez de entrada de flujo inspiratorio desde 0,05 a 0,4 s (rampa) lo que facilita la adaptación a los niños más pequeños.
3. Tiene monitorización gráfica de curvas de presión,
volumen y flujo.
4. Permite la monitorización de la frecuencia respiratoria,
volumen corriente, volumen minuto y volumen de fugas.
5. Tiene alarmas de volumen minuto.
Programación del respirador convencional
En aquellos centros en que no se disponga de respiradores específicos para VNI, se utilizarán los respiradores
convencionales.
Modalidad
Puede programarse en cualquier modalidad, aunque se
recomienda la modalidad de presión-control, a pesar de
que la sincronización no es óptima en pacientes muy taquipneicos y no realiza compensación de fugas. En la
modalidad de presión-soporte, las fugas comportan un
alargamiento del tiempo inspiratorio (TI) puesto que en
esta modalidad, el TI no finaliza hasta alcanzar la presión programada. De esta forma, el paciente inicia la
espiración en contra del respirador con el consiguiente
incremento del trabajo respiratorio, causando descoordinación y fracaso de la técnica. Este inconveniente puede
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evitarse en los respiradores en los que se puede fijar un
tiempo máximo de presión de soporte.
Parámetros iniciales
1. Sensibilidad al máximo, a ser posible con disparo de
flujo (evitando el autociclado).
2. Ajustar la frecuencia respiratoria:
a) Al máximo: frecuencia parecida a la del paciente y
sincronizar.
b) Al mínimo: permitir el ritmo respiratorio del paciente.
3. En caso de fugas elevadas, puede añadirse un flujo
de oxígeno al asa espiratoria para engañar a la alarma de
bajo volumen minuto y apnea.
siempre que las necesidades de oxígeno sean inferiores
al 60 %.
4. Programación. Respiradores de ventilación no invasiva: parámetros iniciales: IPAP, 10 cmH2O; EPAP,
4 cmH2O; incrementos de IPAP de 2 en 2 cm. La IPAP
eficaz oscila entre 10 y 16 cmH2O, siendo entre 10-14 los
valores mejor tolerados. La EPAP recomendada oscila entre 5-7 cmH2O. En adultos se está empezando a utilizar
en el manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la interfase tipo casco (Helmet) que permite
administrar 10-12 cm de EPAP.
5. Respiradores convencionales. La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la presión control con una frecuencia respiratoria ajustada a la que realiza de forma
espontánea el paciente.
Algunos respiradores convencionales de última generación, disponen de una modalidad específica de VNI (Evita 2 Dura, Evita4, Galileo, etc.)
MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA
VENTILACIÓN NO INVASIVA
EN EL PACIENTE AGUDO
1. Frecuencia respiratoria.
2. VC administrado.
3. Volumen de fugas.
4. Score de dificultad respiratoria.
5. Presencia de distensión abdominal.
6. Pulsioximetría.
7. Control gasométrico (CO2).
8. Respuesta clínica: la respuesta clínica suele producirse en la primera hora, reduciéndose la taquipnea y el
tiraje o bien, en caso contrario, precipitándose la intubación por el incremento de trabajo respiratorio inducido
por la desadaptación a la VNI.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica
1. Mascarilla. La mascarilla nasal es bien tolerada,
pero necesita de un proceso de adaptación dado que el
paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar
las fugas en el circuito. Este proceso de adaptación acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre sólo unos
minutos y varios días.
2. Respirador. Como opción preferida se utilizan respiradores de presión que administren 2 niveles de presión de forma sincronizada con la respiración del paciente (presión inspiratoria- IPAP, presión espiratoria- EPAP).
3. Programación. Parámetros iniciales: IPAP; 8 cmH2O;
EPAP; 2-4 cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm
de IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla,
hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cm. En pacientes con
atelectasia se recomienda elevar la EPAP hasta 5-7 cmH2O.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica
1. Indicación. La adaptación lenta en el niño limita el
uso de esta técnica en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica; a pesar de todo, en el adolescente colaborador puede utilizarse con éxito, evitándose la intubación.
2. Mascarilla. Modelo buconasal que se adapte mejor
a la cara del paciente (Resmed, Respironics), o en pacientes adolescentes el modelo facial completo (Respironics), aunque algunos autores consiguen buenos resultados con mascarilla nasal1.
3. Respirador. La elección ideal es un respirador de
VNI con toma de oxígeno (p. ej., BiPAP Vision), o respiradores convencionales con módulo de VNI. En caso de
disponer de un BiPAP S/T 30 puede administrarse oxígeno en una entrada en la parte proximal de la tubuladura,
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Los parámetros que se deben vigilar y monitorizar durante la VNI son los siguientes:
VENTAJAS
Las ventajas de la VNI derivan sobre todo de la eliminación de las complicaciones asociadas a la ventilación
mecánica convencional (barotrauma, neumonía asociada
al ventilador, lesiones laringotraqueales, traqueítis necrosante, polineuropatía asociada al uso de paralizantes
musculares, etc.). Así pues, supone un nuevo paradigma
que rompe el axioma por el cual todo paciente con insuficiencia respiratoria grave precisa intubación traqueal y
conexión a un respirador.
En su uso domiciliario, en pacientes neuromusculares,
se ha demostrado una mejoría en la calidad de vida. Con
ello mejora el descanso nocturno, disminuye la tasa de
complicaciones respiratorias, y el número de ingresos hospitalarios4-7. Posiblemente en pocos años se podrá demostrar también una prolongación de la vida media de
este grupo de pacientes.
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La ventilación no invasiva no está exenta de inconvenientes8. Dentro de los más frecuentes es el mayor requerimiento de atención y trabajo sobre el paciente para
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ajustar la mascarilla, minimizar las fugas y así conseguir
una buena adaptación al respirador. Otro inconveniente,
a veces difícil de salvar, es la carencia del material adecuado, como respiradores específicos de VNI, modelos
de mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de éxito
menor y también a una pérdida de confianza en la técnica. Finalmente, en el paciente pediátrico existen muchas
variables (edad, variedad de patología, etc.) que limitan
su uso a un número relativamente pequeño de pacientes
con insuficiencia respiratoria, dificultando la adquisición
de experiencia para manejo de pacientes complejos.
Las complicaciones asociadas a la VNI se dividen en
dos grupos: relacionados con la mascarilla y relacionados con la presión en la vía aérea.
Relacionadas con la mascarilla
Intolerancia
Suele ser causada por el incremento de flujo secundario a la compensación de fugas.
También puede deberse a alteraciones neurológicas secundarias a la hipercapnia-hipoxemia o la sensación de
claustrofobia. El ajuste adecuado de la mascarilla, o el
cambio a otro tipo de mascarilla que sea más adecuado al
perfil del paciente, solucionarán la mayor parte de las intolerancias. En paciente angustiados puede utilizarse durante las primeras horas sedación intravenosa continua
con midazolam o propofol en dosis bajas.
Dermatitis irritativa
Se produce en la zona de apoyo de la mascarilla. Puede conducir a necrosis cutánea en el puente nasal. Es la
complicación más frecuente en los pacientes que precisan VNI de forma continua. La prevención se basa en la
interposición de apósitos especiales antiescaras, la alternancia de dos modelos de mascarilla diferente o el uso de
una mascarilla tipo Adams (apoyo directo sobre las fosas
nasales) (v. fig. 3).
Conjuntivitis irritativa
La fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla
puede causar irritación conjuntival. Su prevención y tratamiento es el ajuste adecuado de la mascarilla o el cambio a un modelo con perfil más acorde con la cara del paciente.
Hipercapnia
El uso de un circuito de una sola rama en los ventiladores específicos de VNI, y de mascarillas faciales con
un importante espacio muerto, condicionan un riesgo de
hipercapnia durante la VNI. Para evitarla se recomienda
el uso de la mascarilla con menor espacio muerto posible. Existen válvulas que, intercaladas en el circuito, tienen una mayor capacidad de eliminar CO2. Se debe recordar que una EPAP por debajo de 4 cm no garantiza, en
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los circuitos de fuga controlada, la eliminación del aire espirado, lo cual podría causar hipercapnia por rebreathing.
Relacionadas con la presión en la vía aérea
Distensión gástrica. Esta complicación suele presentarse
sólo con presiones inspiratorias superiores a 25 cmH2O,
aunque en pacientes neuromusculares puede presentarse
con presiones inferiores a 20 por la debilidad de la musculatura diafragmática. El riesgo asociado de vómito hace
que sea una complicación potencialmente grave. Para
prevenirla se recomienda usar la presión mínima efectiva
para ventilar al paciente. Algunos autores minimizan esta
complicación administrando fármacos contra la aerofagia
(Aerored o similares) y recomendando la posición de
decúbito lateral izquierdo durante la ventilación.
Aspiración alimentaria. En los pacientes que mantienen una ingesta oral o por sonda nasogástrica existe el
riesgo del vómito y aspiración alimentaria, sobre todo
en aquellos portadores de mascarilla facial. Para disminuir el riesgo se recomienda, en la VNI intermitente, no
realizar VNI durante las 2 h postingesta. En aquellos pacientes que precisen VNI continua y estén alimentados
por sonda enteral se recomienda el débito continuo asociando procinéticos. Aunque la sonda transpilórica no
reduce la tasa de reflujo puede ser útil.
Hiperinsuflación pulmonar.
Herniación orbitaria. Está descrita, de forma excepcional, en pacientes con fractura etmoidal en los que se produce una comunicación con la fosa orbitaria9.
INDICACIONES
Las indicaciones de la VNI en pediatría se observan tanto en la fase aguda en el ámbito hospitalario como de forma continua en el domicilio.
Insuficiencia respiratoria aguda
Dentro de las aplicaciones en los pacientes pediátricos
críticos (tabla 1)9,10, destaca especialmente su utilidad en
el rescate de pacientes con hipodinamia en el período
inmediato postextubación con alto riesgo de reintubación, como por ejemplo los pacientes neuromusculares
tras intervención correctora de escoliosis. También se ha
establecido su utilidad en la fase pretrasplante de los pacientes afectados de fibrosis quística. Respecto a la insuficiencia respiratoria hipoxémica los resultados suelen ser
peores, pero en adolescentes colaboradores se puede
conseguir evitar la intubación; en este aspecto, la VNI durante la fase precoz de la insuficiencia respiratoria aguda
en pacientes oncológicos puede convertirse en una posibilidad terapéutica.
Insuficiencia respiratoria crónica
La VNI domiciliaria está dirigida sobre todo a pacientes con enfermedades neuromusculares que favorecen los
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
TABLA 1. Indicaciones de la ventilación no invasiva
en pediatría
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad
de Duchenne
Fibrosis quística: fase pretrasplante
SAOS
Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
Neumonía (Pneumocystis, Legionella)
Insuficiencia respiratoria postextubación
Estatus asmático
Edema agudo de pulmón
Insuficiencia respiratoria en paciente oncológico
SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
TABLA 2. Indicaciones de ventilación no invasiva
domiciliaria en pacientes neuromusculares
Atelectasias/neumonías de repetición
Capacidad vital < 40 %
Disminución del 25 % de la capacidad vital en decúbito
SatHb < 95 % diurna sin patología respiratoria aguda
Registro pulsioximétrico nocturno patológico
SatHb inferior a 90 % > a 1 h
Episodios de bradicardia secundarios a desaturación
TABLA 3. Contraindicaciones de la ventilación
no invasiva
Ausencia de reflejo de tos o nauseoso
Secreciones respiratorias abundantes
Parálisis de cuerdas vocales
Neumopatía bullosa
Neumotórax
Inestabilidad hemodinámica
Traumatismo craneoencefálico con neumoencéfalo o
rinoliquorraquia
Agitación o falta de colaboración del paciente para mantener la
mascarilla
Infección sinusal/ótica (contraindicación temporal)
problemas respiratorios repetidos. En el paciente con patología neuromuscular, la hipodinamia es la causante de
aparición de atelectasias, siendo el riesgo superior durante la noche al disminuir el impulso voluntario de la
respiración, y generarse un volumen corriente inferior.
Como es lógico, este problema se acentúa en presencia
de infecciones respiratorias, pues la producción de moco
junto con un menor drenaje de éste, facilita la impactación del moco en la vía aérea. Así pues, parece claro el
avance que representa una técnica que asegure un VC
adecuado mientras el paciente duerme y presenta riesgo
de hipoventilar. La aplicación nocturna de una asistencia
ventilatoria domiciliaria permite al paciente disfrutar de
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un período de sueño correcto7, mantener una autonomía
durante el día y minimizar el riesgo de aparición de lesiones en el puente nasal por el uso continuo de la mascarilla. La aplicación durante el día puede ser necesaria
en situaciones puntuales como infecciones respiratorias o
cuando se instaura un deterioro secundario a defectos
de la caja torácica (cifoescoliosis). En estos pacientes, la
VNI está indicada cuando presentan criterios de insuficiencia crónica respiratoria hipercápnica (tabla 2) con
empeoramiento nocturno confirmado por registro de frecuencia cardíaca, respiratoria y pulsioximetría9.
Los niños con SAOS secundario a malformaciones craneofaciales que no mejoran con adenoidectomía, pueden
requerir VNI de forma crónica. También pueden requerir
VNI en el período perioperatorio inmediato, o cuando sufren sobreinfecciones respiratorias.
CONTRAINDICACIONES
La tabla 3 recoge las contraindicaciones de la VNI. La
alteración de conciencia profunda con ausencia del reflejo de tos e incapacidad de eliminación de secreciones,
la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria grave con neumotórax y las complicaciones locales
son las contraindicaciones más importantes9,10.
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Ventilación de alta frecuencia
F. Martinón-Torresa, I. Ibarra de la Rosab, M. Fernández Sanmartína, E. García Menorb
y J.M. Martinón Sáncheza
aServicio
bHospital
de Críticos y Urgencias Pediátricas. aHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
En la era de las estrategias de ventilación protectoras
para el pulmón, la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) ha logrado un interés renovado, y su uso ha
aumentado de manera significativa en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricas. La VAFO es
capaz de disminuir el daño pulmonar inducido por la ventilación, limitando la incidencia de volutrauma, atelectrauma, barotrauma y biotrauma. Durante la VAFO, se
logra una oxigenación y una ventilación adecuadas, utilizando volúmenes corrientes bajos y pequeños cambios
de presión, a frecuencias suprafisiológicas. Al contrario
que otros modos de ventilación de alta frecuencia, la VAFO
tiene una fase espiratoria activa. La VAFO constituye un
modo de ventilación seguro y eficaz en el tratamiento de
pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilación mecánica convencional optimizada, con mejores resultados cuando se inicia precozmente. Por otro lado, el uso electivo de VAFO requiere más
estudios que precisen sus beneficios sobre los modos convencionales de VM y que justifiquen su uso habitual como
tratamiento de primera línea. El Grupo de Trabajo Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos revisa en este trabajo los principales aspectos de
la aplicación pediátrica de la VAFO. Además, establece un
protocolo general práctico y estrategias específicas de tratamiento, monitorización, cuidados del paciente y otros
aspectos peculiares, del uso de la VAFO en el contexto pediátrico.
ficiencia respiratoria. Unidades de Cuidados Intensivos
Pediátricos.
Palabras clave:
High-frequency ventilation. Children. Lung protective
ventilatory strategies. Mechanical ventilation. Respiratory insufficiency. Pediatric intensive care units.
Ventilación de alta frecuencia. Niños. Estrategia ventilatoria protectora pulmonar. Ventilación mecánica. Insu-
HIGH-FREQUENCY VENTILATION
In the era of lung-protective ventilation strategies, high
frequency oscillatory ventilation (HFOV) has attracted renewed interest and its use has dramatically increased in
neonatal and pediatric intensive care units. HFOV is able to
reduce ventilator-induced lung injury by limiting the incidence of volutrauma, atelectrauma, barotrauma and biotrauma. During HFOV, adequate oxygenation and ventilation is achieved by using low tidal volumes and small
pressure swings at supraphysiologic frequencies. Unlike
other high-frequency ventilation modes, HFOV has an active expiration phase. HFOV constitutes a safe and successful ventilation mode for managing pediatric patients with
respiratory insufficiency refractory to optimized conventional mechanical ventilation and provides better results
when initiated early. However, the elective use of HFOV requires further studies to identify its benefits over conventional modes of mechanical ventilation and to support its
routine use as a first line therapy. In the present article, the
Respiratory Working Group of the Spanish Society of Pediatric Critical Care reviews the main issues in the pediatric
application of HFOV. In addition, a general practical protocol and specific management strategies, as well as the monitoring, patient care and other special features of the use
of HFOV in the pediatric setting, are discussed.
Key words:
Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres.
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido en abril de 2003.
Aceptado para su publicación en abril de 2003.
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
INTRODUCCIÓN
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)
constituye una modalidad ventilatoria que puede definirse por su carácter protector pulmonar y la aplicación sistemática de una estrategia basada en el reclutamiento alveolar y el establecimiento de un volumen pulmonar
óptimo1-4.
Las evidencias existentes en el campo experimental
muestran cómo la VAFO, aplicada correctamente, es capaz de proteger eficazmente el pulmón y disminuir la incidencia de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma, con un efecto protector del pulmón equivalente
al de la ventilación líquida parcial y superior al de la VMC
aplicada incluso con una estrategia de reclutamiento-protección1-7. En el ámbito pediátrico, la VAFO constituye
una técnica de rescate pulmonar segura y eficaz, con mejores resultados cuanto más precozmente se inicia su uso,
capaz de disminuir la mortalidad y la incidencia de enfermedad pulmonar crónica. En cuanto a la aplicación
electiva de VAFO frente a la VMC, en pacientes pediátricos con patología respiratoria que precisa ventilación
asistida, no existen en la actualidad evidencias que demuestren las ventajas o desventajas de una técnica frente
a la otra1-4,8-14.
CONCEPTOS
La VAFO, a diferencia de otras modalidades de ventilación, trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”, utilizando para ello volúmenes corrientes muy pequeños
(1-2 ml/kg en comparación con los 8-15 ml/kg utilizados en
VMC) a frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp./min
[4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC)1-4.
El modo exacto por el que se produce el intercambio
gaseoso durante la VAFO no está completamente aclarado, aunque se sabe que intervienen diferentes mecanismos como la ventilación alveolar directa, la difusión
molecular, el mezclado cardiogénico, la dispersión aumentada de Taylor, el perfil de velocidad asimétrica o el
efecto “Pendelluft” entre otros.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El aparato de VAFO requiere tres elementos fundamentales: una fuente de flujo de gas fresco continuo, un mecanismo “oscilador” capaz de generar oscilaciones de la
columna de gas en el circuito y en la vía aérea a altas frecuencias (en general un diafragma o un pistón), y un
puerto espiratorio con un sistema de filtro low-pass que
mantenga la Paw a lo largo de todo el ciclo respiratorio1-4.
El aparato de VAFO genera así ondas oscilatorias de presión que son de alta amplitud a nivel proximal, pero que
se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las
fuerzas conductivas de la vía aérea, de modo que a nivel alveolar sólo llegan ondas de presión de baja amplitud (menores del 10 % de la amplitud producida por el
aparato y medida a nivel proximal). En consecuencia, las
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presiones pico, tanto inspiratorias como espiratorias, están marcadamente disminuidas en el alvéolo. Además de
esta menor oscilación de presión, el VC utilizado es más
pequeño (menor que el espacio muerto anatómico y fisiológico) y el volumen teleespiratorio mayor que los
empleados en VMC, y ambos son mantenidos de forma
prácticamente constante (menor oscilación de volumen).
El volumen minuto continúa siendo eficaz gracias a la
utilización de frecuencias respiratorias muy altas y la
existencia de un sistema de espiración activa que, además de permitir una eliminación de carbónico más eficaz
y controlable, disminuye el riesgo de atrapamiento de
aire.
Ventajas de la VAFO frente a otras modalidades
de ventilación de alta frecuencia
1. Espiración activa. La diferencia principal con otras
modalidades de alta frecuencia subyace en el mecanismo de espiración activa, que permite una eliminación de
carbónico regulable, segura y efectiva, y disminuye los
riesgos derivados del atrapamiento de aire. Esta espiración activa se origina gracias al desplazamiento hacia
atrás del pistón o diafragma, que genera una presión espiratoria negativa. Por tanto, en la VAFO, la oxigenación
y la ventilación pueden ser manejadas de modo prácticamente independiente: la oxigenación mediante la regulación de la Paw y la FiO2, y la ventilación a través de la
amplitud (delta-P), la frecuencia (Hz) y la relación inspiración/espiración (% inspiración).
2. Posibilidad de ventilación de cualquier paciente.
Hasta hace poco, una de las limitaciones en su aplicación
en niños mayores y adultos era que los ventiladores de
alta frecuencia existentes no proporcionaban flujos de gas,
rangos de presiones y amplitudes suficientes para niños
mayores de 2 kg; en la actualidad existen aparatos cuyas
características técnicas permiten realizar VAFO sin limitaciones por el peso del paciente (tabla 1).
TABLA 1. Diferencias entre los principales dispositivos
de VAFO
Sensormedics Sensormedics
Stephanie
3100A
3100B
Tipo de oscilatoria
Tasa de flujo
(bias-flow)
Diafragma
Diafragma
Pistón
0-40 l/min
0-60 l/min
0-25 l/min
Paw
3-45 cmH2O
3-55 cmH2O
0-25 cmH2O
Delta-P
(máximo proximal)
> 90 cm H2O > 100 cmH2O < 60 cm H2O
Frecuencia
3-15 Hz
3-15 Hz
5-15 Hz
Porcentaje inspiratorio
30-50 %
30-50 %
30-40-50 %
Límite teórico de peso*
35 kg
Sin límite
20 kg
Límite práctico de peso
Sin límite
Sin límite
10-12 kg
*Determinado por el fabricante.
VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria.
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3. Compatibilidad con otras técnicas. La VAFO es compatible con la utilización simultánea de otras modalidades
terapéuticas respiratorias como el óxido nítrico (NO), el
helio, la ventilación en prono, la insuflación traqueal o la
ventilación líquida parcial12.
INDICACIONES
1. Indicación electiva o rescate. No existen evidencias
de que la aplicación de la VAFO de manera electiva tenga
ventajas sobre la VMC. Su papel actual es de rescate, ante
el fracaso de la ventilación mecánica convencional optimizada. El criterio de inclusión empleado en nuestra unidad
de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) es el siguiente:
insuficiencia respiratoria grave de cualquier etiología (infecciosa, inhalatoria, etc.) con un índice de oxigenación
(IO) mayor de 13, en dos muestras de gases arteriales en
un intervalo de 6 h, a pesar de la utilización de VMC optimizada (índice de oxigenación = 100 × FiO2 × presión media vía aérea/PaO2)1-4,8-14.
2. En la práctica, la mayoría de los pacientes que precisan VAFO padecen síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) grave o infección pulmonar por virus respiratorio sincitial (VRS).
3. Escape aéreo. Los pacientes con síndromes de escape
aéreo grosero (neumotórax, neumoperitoneo, neumomediastino, etc.) responden particularmente bien a la VAFO, lo
cual permite la retirada precoz de los drenajes por la rápida
resolución del escape; por este motivo, en muchos centros
aplicamos la VAFO de manera electiva en estos casos.
CONTRAINDICACIONES
1. Existencia de resistencias en la vía aérea muy aumentadas.
2. Presión intracraneal elevada.
3. Presión arterial media baja.
4. Dependencia de flujo sanguíneo pulmonar pasivo.
Estos criterios de exclusión son relativos y deben ser
aplicados de forma individualizada en cada caso, valorándose la relación riesgo/beneficio, al no existir evidencias de que la VAFO sea más perjudicial que cualquier
otra modalidad ventilatoria en dichas circunstancias. Son
condiciones que, teóricamente, dificultan la aplicación de
la técnica, o disminuyen la probabilidad de respuesta positiva a la misma, pero que no constituyen contraindicaciones absolutas1-4,8-14.
1. Aumento de las resistencias en la vía aérea. Teóricamente aumenta el riesgo de atrapamiento aéreo y favorece el mecanismo de hiperinsuflación dinámica, aunque la aplicación de una estrategia adecuada (frecuencias
más bajas, amplitudes menores) puede minimizar los riesgos potenciales de la VAFO.
2. Presión arterial media baja. La necesidad de una
presión arterial media adecuada previa a la instauración
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de la técnica, se basa en las grandes presiones medias en
la vía aérea que se alcanzan con la VAFO, sobre todo durante la fase de reclutamiento. Sin embargo, una preparación previa adecuada del paciente y/o la instauración
de medidas terapéuticas adicionales en caso de presentarse hipotensión (expansión líquida y/o inicio/ajuste de
soporte inotrópico) permiten aplicar la VAFO con seguridad en estas circunstancias.
3. También se ha referido en la literatura médica su aplicación en pacientes con presión intracraneal elevada o intervenidos de cirugía de Fontan, sin incidencias destacables.
MÉTODO PRÁCTICO DE APLICACIÓN
Aparatos de VAFO
Las características de los aparatos de VAFO disponibles
para uso pediátrico se recogen en la tabla 1. El siguiente
protocolo, desarrollado por el Grupo de Trabajo respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos
Pediátricos, ha sido diseñado para su uso pediátrico con
los modelos 3100A y 3100B de Sensormedics que, en la
práctica, permiten realizar VAFO prácticamente en cualquier paciente, al margen de su peso. La última generación de Sensormedics 3100B presenta dos diferencias en
el cuadro de mandos con respecto a las versiones anteriores y al modelo 3100A: a) no tiene mando de “Limit”.
de modo que la Paw se controla exclusivamente con el
mando de “adjust”; y b) el pistón se centra automáticamente, por lo que no es necesario centrarlo periódicamente como ocurre en el 3100A. Este mismo protocolo
puede utilizarse con pequeñas variaciones con el Stephanie (v. apartado específico)1-4.
Requisitos de monitorización del paciente
1. PVC.
2. PA intraarterial.
3. Monitorización de pH, PO2 y PCO2 (arterial discontinuo, transcutáneo o intraarterial continuo [Paratrend]).
Preparación del ventilador: calibraciones y montaje
El montaje del circuito del paciente es sencillo y lógico,
siguiendo las instrucciones del fabricante. No obstante,
deben tomarse en consideración algunas precauciones:
1. Asegurar el perfecto estado y colocación de las válvulas de vaciado, control y límite, ya que constituye la
causa más frecuente de fallo en las calibraciones. Es esencial que las válvulas encajen perfectamente en el circuito
del paciente, así como poner especial cuidado en que
no se desajusten al colocar los conectores de rosca de
los tubos-sensores correspondientes.
2. Cierre correcto de los cuatro cierres del compartimiento oscilatorio (sujeción circuito-diafragma) y de la
válvula del desagüe de la trampa de agua (es recomendable colocar un tapón de seguridad-cierre estándar).
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3. Una vez conectado el circuito y previamente a la conexión al paciente, deben realizarse las calibraciones obligatorias: del circuito del paciente y de comprobación de
funcionamiento del ventilador (figuran en la carcasa del
aparato y en el manual del operador). Si no se pasan correctamente las calibraciones, debe buscarse el origen del
problema, que en la mayoría de los casos se debe al inadecuado montaje del circuito y/o la existencia de fugas.
2. Considerar aumentar previamente el pH con bicarbonato, si es menor de 7,28.
3. Sedación en todos los casos y bloqueo neuromuscular en pacientes mayores de 2 meses, según la tolerancia.
4. Aspirar bien al paciente previamente a la instauración del respirador.
5. Utilizar sistemas de aspiración “cerrados o en línea”.
Programación inicial del respirador de VAFO
(Sensormedics)
Preparación del paciente
1. Control hemodinámico: asegurar una PA media adecuada a la edad del paciente y una PVC de entre 10 y
15 cmH2O.
Es fundamental mantener una PA media normal para su
edad. Las medidas que se deben aplicar serán:
a) Aumentar inicialmente la PVC hasta 10-15 mmHg,
utilizándose, si fuera necesario, expansión de volumen
con coloides o cristaloides. Si está monitorizada la presión de enclavamiento con catéter de Swan-Ganz se seguirá con la expansión de volumen mientras la PCP sea
menor de 15 mmHg.
b) Si la PVC es 10-15 mmHg y no está colocado un catéter de Swan-Ganz, o la PCP es superior a 15 mmHg, instaurar aminas (idealmente dobutamina de 5 a 20 ␮g/kg/min)
o ajustar las dosis si ya las estaba recibiendo.
1. Hacer las dos calibraciones obligatorias del aparato
antes de iniciar su uso en cada paciente (fig. 1).
2. FiO2 al 100 %
3. Paw: comenzar con una Paw de 4 a 8 cmH2O por
encima de la Paw que se venía utilizando en el ventilador
convencional, con incrementos progresivos de 1-2 cmH2O
según sea necesario hasta lograr un volumen pulmonar
óptimo, que será aquel que:
a) Proporcione una SatO2 que permita disminuir de
manera progresiva la FiO2 a ⱕ 60 %.
b) Coloque el diafragma a nivel de T8-T9 en la radiografía de tórax.
4. Flujo (bias flow): previa conexión al paciente, colocar los mandos de ajuste (adjust) de Paw y límite (limit)
Delta-P
Paw
% T. insp.
Regulador
de flujo
Alarmas
Regulador
de presión
(Paw)
Frecuencia
NO Flow
NO
Conexión al
paciente
Sensor NOx
Flujo
Del NO 1.000
Figura 1. Cuadro de mandos del ventilador Sensormedics 3100A, esquema del circuito, y conexión de óxido nítrico (NO).
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en posición máxima en sentido de las agujas del reloj.
A continuación aumentar el flujo (bias flow) hasta que la
Paw sea 12-15 cmH2O mayor que la deseada. Luego,
debe reposicionarse el mando de limit 3 cmH2O por encima de la Paw deseada para finalmente colocar el mando de adjust de Paw hasta obtener el valor de la Paw de
inicio deseado. Como orientación el flujo (bias flow) necesario inicialmente será de 20-30 l/min hasta los 20 kg
de peso, 30-40 l/min entre 20 y 50 kg de peso, y mayor de
30 l/min por encima de los 50 kg de peso. Utilizar siempre un flujo mínimo de 20 l/min.
5. Frecuencia: de entrada, se establecerá según el peso
del paciente: de 2 a 12 kg, 10 Hz; de 13 a 20 kg, 8 Hz; de
21 a 30 kg, 7 Hz; de > 30 kg, 6 Hz.
6. Amplitud (delta-P): comenzar con un power setting
de 4.0 y aumentar progresivamente hasta conseguir que
la vibración del pecho del paciente llegue hasta el ombligo en el recién nacido y lactante, y hasta el muslo en el
niño y adolescente. Por lo general, este patrón de vibración se logra con un delta-P de 15 a 20 cmH2O por encima de la Paw programada.
7. Porcentaje de tiempo inspiratorio del 33 %.
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
de pistón (Stephanie)
Existe un aparato de VAFO de pistón (Stephanie) cuyas
principales diferencias con respecto al Sensorsmedic son:
1. Inicio: a) seleccionar el modo de ventilación CPAP;
b) activar el pistón (mando HFO).
2. Posee un mando de selección de frecuencia y de
amplitud.
3. La presión media se regula mediante el mando de
PEEP.
4. El porcentaje de tiempo inspiratorio es por defecto
del 33 %, y puede cambiarse a 40 o 50 % entrando en el
menú opciones del módulo de alta frecuencia.
5. El flujo no puede regularse.
6. El resto de protocolo de aplicación es similar.
ESTRATEGIA GENERAL DE MANEJO
Y MODIFICACIÓN DE PARÁMETROS
El manejo del paciente en VAFO posee peculiaridades
diferenciales frente a otros modos de ventilación asistida,
cuyo conocimiento es esencial para el éxito de la técnica. En este sentido, la instrucción y sensibilización adecuadas del personal, tanto médico como de enfermería,
son factores determinantes en su eficacia1-4:
1. FiO2. Debe ser el primer parámetro que debe disminuirse, en función de la gasometría del paciente (SatO2 ≥
90 %). Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al 60 %,
se pasará a modificar otros parámetros (véase Paw).
2. Paw. Una vez alcanzada una FiO2 menor o igual al
60 %, se disminuirá la Paw en decrementos de 1 cmH2O,
si es tolerada por el paciente.
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3. Amplitud (delta-P). Se disminuirá o aumentará cada
vez en 5 cmH2O según la PaCO2 deseada (a más delta-P,
menor PaCO2; a menos delta-P, mayor PaCO2). Cuando
sea necesario mejorar la eliminación de CO2, se aumentará la delta-P en incrementos de 5 cmH2O hasta alcanzar el
máximo delta-P, en cuyo caso, si todavía sigue siendo necesario aumentar la eliminación de CO2, el siguiente paso
será disminuir la frecuencia, de Hz en Hz.
4. Frecuencia. Una vez ajustada la frecuencia deseada,
debe mantenerse igual durante todo el proceso de ventilación de alta frecuencia. Únicamente se disminuirá en
caso de hipercapnia a pesar de un delta-P máximo.
5. Porcentaje inspiratorio. Se mantendrá siempre al
33 %, salvo que no se pueda disminuir la PaCO2 a pesar
de tener el máximo delta-P y la frecuencia mínima (3 Hz),
en cuyo caso se aumentará el porcentaje inspiratorio, maniobra ésta de carácter excepcional.
6. Tasa de flujo. No es necesario modificarla, salvo en
casos de hipercapnia refractaria a otras maniobras, circunstancia en la que se aumentará la tasa de flujo en incrementos de 5 l/min (cada 15-30 min). Es preciso tener
en cuenta que, si se aumenta el flujo, debe reajustarse a la
baja el mando de adjust de Paw para mantener la Paw
deseada previa.
La tabla 2 muestra un resumen de la estrategia de modificación de parámetros en función de las principales situaciones gasométricas durante la VAFO.
Criterios y modo de retirada de la VAFO
Criterios de retirada
1. Clínico: el paciente está preparado para la retirada de
la VAFO cuando durante la succión y/o desconexión transitorias no se produzcan desaturaciones significativas ni
mantenidas (> 10 min), una vez reinstaurada la VAFO.
2. Siguiendo parámetros objetivos: en el momento que
el paciente tiene:
a) FiO2 < 40 %.
b) Paw < 15 cmH2O.
c) Delta-P < 40 cmH2O.
Modo de retirada
1. Se puede cambiar a modalidad ventilatoria convencional, recomendándose:
a) Programar el ventilador convencional:
– Modo: controlado por presión.
– Volumen corriente 6-8 ml/kg.
– I:E: 1:1.
– PEEP: 10.
– Paw similar a la usada en VAFO.
– FiO2 10 % mayor que la programada en VAFO.
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b) Cuando la FiO2 ⱕ 40, cambiar progresivamente I:E
a 1:2.
c) A continuación disminuir progresivamente la PEEP
hasta 5 cmH2O.
d) Paso a espontánea, utilizando CPAP con presión de
soporte, u otra modalidad, según criterio médico.
2. Alternativamente, y según la indicación, la VAFO
puede mantenerse durante más tiempo, pasando al paciente directamente a ventilación espontánea o a una modalidad no invasiva de presión de soporte.
Criterios de fracaso de la VAFO
1. Fallo en mejorar la oxigenación, entendido como la
incapacidad de descender la FiO2 un 10 % en las primeras
24 h de VAFO.
2. Fallo en mejorar o mantener una ventilación adecuada, entendido como la incapacidad de mantener una
PCO2 por debajo de 80-90 cmH2O con un pH > 7,25.
Estos criterios de fracaso son relativos, ya que la única
alternativa existente, modalidades de oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO), no está disponible en
la mayoría de los centros. Por otro lado, el fracaso de la
VAFO no indica necesariamente la vuelta a VMC ya que,
en muchos casos, los pacientes todavía evolucionarán
peor con otras modalidades ventilatorias convencionales.
ASPECTOS PRÁCTICOS DEL MANEJO
DEL PACIENTE EN VAFO
Desconexión y desreclutamiento alveolar
El reclutamiento alveolar y “apertura” del pulmón durante la VAFO para lograr el volumen pulmonar “óptimo” es un proceso costoso y en general lento. La desconexión, sea obligada o accidental, supone un importante
retroceso en el tratamiento del paciente, ya que se produce un rápido desreclutamiento alveolar, más deletéreo
cuanto más inestable esté el paciente, menos tiempo lleve en VAFO y más agresivo sea el soporte ventilatorio
que precise. Por ello, deben extremarse las precauciones
ante cualquier manipulación del paciente y utilizar sistemas cerrados de aspiración, que permiten realizar la aspiración de secreciones sin desconectar al paciente del ventilador y con una repercusión mucho menor sobre el
volumen pulmonar. En caso de desconexión y/o despresurización accidental del ventilador, se dispara la alarma y
el oscilador se detiene automáticamente. Para volver a
ponerlo en marcha, debe presurizarse el sistema paciente-tubuladura-ventilador antes de encender el oscilador y
además se incrementarán de forma transitoria la Paw
1-2 cmH2O y la FiO2 al 100 %1-4,15-17.
Control clínico del paciente: vibración
El parámetro más importante en el control clínico inicial y evolutivo de la ventilación adecuada del paciente
00
TABLA 2. Modificación de parámetros durante la VAFO
en función de la gasometría*
Situación previa
FiO2 ⱕ 0,6, PaCO2 alta** y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
Intervención
Aumentar delta-P
Aumentar delta-P y aumentar
FiO2***
Aumentar delta-P y disminuir Paw
FiO2 ⱕ 0,6, PaCO2 normal y
No realizar cambios
PaO2 normal
Aumentar FiO2
PaO2 baja
PaO2 alta
Disminuir Paw
FiO2 ⱕ 0,6, PaCO2 baja y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 alta** y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 normal y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
FiO2 > 0,6, PaCO2 baja y
PaO2 normal
PaO2 baja
PaO2 alta
Disminuir delta-P
Disminuir delta-P y aumentar FiO2
Disminuir delta P y disminuir Paw
Aumentar Delta-P y valorar
aumentar Paw
Aumentar Delta-P y aumentar
Paw***
Aumentar Delta P y disminuir
FiO2
Valorar aumentar Paw
Aumentar Paw
Disminuir FiO2
Disminuir delta P
(y valorar aumentar Paw)
Disminuir delta P y aumentar Paw
Disminuir delta P y disminuir FiO2
*Las intervenciones propuestas son orientativas y basadas exclusivamente en
datos gasométricos; en la práctica, debe considerarse siempre la situación
particular del paciente, patrón de vibración, volumen pulmonar radiológico y
situación hemodinámica, entre otros factores.
**Ante una situación de hipercapnia que persiste tras aspiración de secreciones y
exclusión de otras complicaciones agudas, y que es refractaria al incremento
máximo de delta-P, aplicaremos, secuencialmente y en este orden, disminución
de la frecuencia hasta el mínimo (3 Hz), aumento del porcentaje de tiempo
inspiratorio y aumento del bias-flow.
***La situación de hipoxia e hipercapnia, al margen de complicaciones agudas
(secreciones, migración tubo endotraqueal, etc.), debe sugerir siempre la
posibilidad de volumen pulmonar insuficiente, por lo que además de los ajustes
de FiO2 y delta-P, se valorará siempre la necesidad de aumentar Paw.
en VAFO se basa en el “temblor” que ésta origina en el
paciente. Este “temblor” o “vibración” no debe estar sólo
limitado al área del tórax, sino que debe extenderse hasta el ombligo en el lactante, y hasta la raíz de los miembros inferiores o mitad del muslo en los niños mayores y
adultos.
El control de la vibración se considera más sensible
que la auscultación en la detección precoz de complicaciones durante la VAFO. Cuando el patrón de vibración
del paciente disminuye sin haber cambiado la programación del aparato, lo primero que debe pensarse es
que el paciente necesita ser aspirado. Si con una aspiración adecuada no se consigue que el paciente vibre del
modo que lo venía haciendo, deberá sospecharse la aparición de alguna complicación mayor y realizar un con-
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trol radiológico. Por el contrario, el aumento en el patrón
de vibración sin modificación previa en los parámetros
puede indicar indirectamente un aumento del volumen
pulmonar, por lo que habrá que valorar un ajuste de los
parámetros.
Auscultación
Las características de la auscultación durante la VAFO
son distintas a la VMC, pero no por ello inútiles.
1. No es posible identificar los ruidos pulmonares normales durante la VAFO.
2. Ruido de la oscilación del diafragma. Se debe prestar atención al tono e intensidad del mismo, y especialmente a su simetría en ambos campos pulmonares. Si
deja de ser simétrico, debe valorarse en primer lugar la
necesidad de aspiración de secreciones. Si la asimetría
persiste tras una aspiración adecuada, será necesario un
control radiológico para descartar una migración accidental del tubo endotraqueal e intubación bronquial selectiva, una atelectasia o un neumotórax.
3. Auscultación cardíaca. No es factible durante la
oscilación. Si es necesario realizarla, se apagará durante
el menor tiempo posible el oscilador (dejarán de oscilar el
diafragma y el paciente), sin desconectar al paciente
del aparato. De este modo, puede auscultarse el corazón,
evitando el “desreclutamiento” y manteniendo el paciente mientras tanto en modo CPAP.
4. Ruido emitido por el aparato: El cambio en las características del ruido emitido por el aparato de VAFO
puede indicar un malfuncionamiento del mismo, sobre
todo la necesidad de recambio del diafragma.
Aspiración del paciente: sistema cerrado
de aspiración
El paciente debe ser aspirado a conciencia previamente a la colocación del aparato de alta frecuencia. Después,
se aspirará sólo si lo necesita, sobre todo durante las primeras 24-48 h de VAFO, por el efecto deletéreo de la pérdida del volumen pulmonar óptimo. Aun así, el funcionamiento de la VAFO, especialmente la espiración, es
extremadamente sensible a la acumulación de secreciones en el tubo endotraqueal y el paciente debe ser aspirado siempre que disminuya el “temblor” del paciente,
se vean secreciones en el tubo, aumente el nivel de carbónico o descienda sin otra explicación la SatO2.
La aspiración se realizará preferiblemente a través de
un sistema cerrado de succión, sin desconectar al paciente del ventilador y aumentando de forma transitoria la
FiO2 al 100 %. Al colocar un sistema cerrado de aspiración, es importante que el adaptador no sea de menor calibre que la conexión del tubo endotraqueal, ya que se
produce un aumento significativo de la PaCO2 en los pacientes en los que se utiliza un adaptador de menor calibre (por la amortiguación de delta-P).
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Monitorización respiratoria
2. Pulsioximetría. Constituye la guía para ajustar la
FiO2. Por lo general, su medición no se interfiere por
la VAFO, aunque la fiabilidad varía en función del tipo de
pulsioxímetro utilizado y el tamaño del paciente: en los
niños más pequeños, el temblor que la VAFO produce
puede originar interferencias constantes que no siempre
son identificables en la curva del pulso y que dan lugar a
lecturas erróneas.
2. PaO2 y PaCO2. A través de controles gasométricos,
que deben ser al menos horarios durante la estabilización
inicial del paciente (primeras 6 h); la periodicidad posterior dependerá de la evolución del paciente y se hará
siempre que se modifiquen los parámetros del aparato.
Alternativamente puede utilizarse la monitorización transcutánea de O2 y CO2, o mejor la intraarterial invasiva continua Paratrend (Philips Medical Systems), que además
de permitir una evaluación continua en tiempo real de los
parámetros gasométricos, agiliza, rentabiliza y aumenta el
rango de seguridad de las maniobras de reclutamiento,
así como el ajuste inmediato de parámetros y la detección
precoz de complicaciones. No es posible la realización de
capnografía durante la VAFO.
3. Radiografía de tórax. La primera radiografía de tórax debe realizarse una hora después de la colocación del
paciente en VAFO, para determinar si el volumen pulmonar es correcto (nivel diafragmático en 8.ª-9.ª costilla),
especialmente cuando aún no se está familiarizado con la
técnica. Más tarde, debe repetirse cada 6 h hasta la estabilización del paciente. La pauta posterior será según indicación médica, y siempre que se tengan dudas de si
existe sobre o infradistensión pulmonar, o se sospeche la
presencia de alguna complicación. La radiografía sirve
para determinar si el volumen pulmonar durante la VAFO
es adecuado, por lo que debe realizarse siempre con el
oscilador funcionando, y poniendo especial cuidado en
evitar la desconexión accidental del ventilador durante el
procedimiento.
Monitorización hemodinámica
Es esencial monitorizar la frecuencia cardíaca, PA media, PVC, tiempo de relleno capilar y, según el paciente,
gasto cardíaco, saturación venosa mixta y presión de enclavamiento.
Analgosedación y relajación neuromuscular
El paciente será sedado y/o paralizado, no sólo para
garantizar una ventilación adecuada, sino para prevenir la
sensación de disnea que la VAFO puede producir en el
paciente consciente o semiconsciente al no producirse
una expansión/contracción fisiológica del tórax.
La paralización se recomienda durante el reclutamiento
inicial, y casi imprescindible en enfermedades específicas
como los escapes aéreos o los cuadros con resistencias
aumentadas de la vía aérea. La retirada de la relajación
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
neuromuscular se realizará según la tolerancia del paciente a la modalidad ventilatoria.
ESTRATEGIA DE VAFO EN SITUACIONES ESPECIALES
Escape aéreo grosero
Cuidados generales del paciente
La inmovilización del paciente junto con las vibraciones
de alta frecuencia pueden favorecer la aparición de lesiones cutáneas de decúbito. En este sentido, es aconsejable utilizar un colchón antiescaras, además de intensificar los cambios posturales. Aunque la utilización de
colchones de aire no se recomienda por su posible interferencia en la frecuencia de resonancia de la caja torácica durante la VAFO, nosotros no hemos tenido problemas
en los casos en los que los hemos utilizado.
Colocación del paciente y posición de la tubuladura
La cabeza del paciente debe orientarse por lo general
hacia el ventilador, garantizando en cualquier caso que
la tubuladura tenga una ligera inclinación descendente
hacia el aparato, para permitir el drenaje de agua y/o secreciones hacia el depósito situado debajo del diafragma. El paciente puede ser ventilado en decúbito supino,
lateral o prono, si bien esta última posición dificulta el
control clínico del patrón de vibración del paciente.
Humidificación y calentamiento
Se puede utilizar cualquier sistema convencional de humidificación y calentamiento, intercalado en el circuito
del paciente. Las calibraciones iniciales deben realizarse
con el humidificador ya colocado. El único cuidado especial añadido es el vaciado frecuente y parcial del depósito de agua, dejando un sello de líquido que evite el cambio en las presiones del sistema.
EFECTOS SECUNDARIOS
A pesar de su papel protector del pulmón, la VAFO no
elimina el riesgo del daño pulmonar agudo y, además,
tiene una morbimortalidad asociada dependiente de la
experiencia del equipo que realiza la técnica y/o de la aplicación inadecuada de ésta. La mortalidad global de los
pacientes pediátricos ventilados con VAFO oscila entre el
33 y el 45 %, siendo mayor del 85 % la mortalidad de los
pacientes que no responden a la técnica18,19.
Se aplicará una estrategia de hiperoxia e hipercapnia
permisivas1-16.
1. Comenzar con una Paw similar a la que venía utilizando en VMC, aún a expensas de utilizar una FiO2 más
alta (“hiperoxia permisiva”): de forma ideal ajustar la Paw
por debajo de la “presión de fuga”. Dicha presión se determina mediante ventilación manual con bolsa autoinflable y un transductor de presión, siendo la presión a partir de la cual aparecen burbujas en el drenaje torácico. Si
la presión de fuga es menor de 15 cmH2O, es posible
que la Paw ajustada a este nivel sea insuficiente para
mantener una oxigenación adecuada, en cuyo caso diferiremos dicha estrategia hasta que la presión de fuga alcance los 15 cmH2O. En estos casos, priorizar el descenso de Paw al descenso de la FiO2.
2. La frecuencia inicial será de 2 Hz por debajo de la
correspondiente para su peso.
3. Programar el delta-P mínimo que garantice un
pH > 7,25 (hipercapnia permisiva).
4. Se realizará relajación neuromuscular del paciente.
Cuadros obstructivos-resistencias aumentadas:
asma, bronquiolitis
En los cuadros con patrón obstructivo: asma o bronquiolitis aguda de cualquier etiología, la estrategia que
debe emplearse incluye ciertas variaciones orientadas a
minimizar los riesgos de atrapamiento y/o barotrauma:
1. Establecer una Paw inicial, únicamente 1-2 cm por
encima de la que se estaba empleando en VMC.
2. La frecuencia será de 1-2 Hz por debajo de la estimada en función del peso, para proporcionar un tiempo
espiratorio más largo.
3. Programar un delta-P mínimo que garantice un
pH > 7,25.
4. Flujo de 5-10 l/min por encima del correspondiente,
con reajuste de la Paw al nivel deseado.
5. Relajación neuromuscular del paciente.
Patología combinada
1. La principal complicación es la aparición de nuevos
síndromes de escape aéreo (20-25 % de los casos).
2. Repercusión hemodinámica. Algunos trabajos que sugieren que la VAFO puede disminuir el retorno venoso de
la circulación sistémica al comprometer la circulación pulmonar cuando el alvéolo es sobredistendido. Sin embargo,
esta disminución del llenado ventricular izquierdo puede
prevenirse mediante un manejo adecuado de los líquidos y
soporte inotrópico; más aún, existen algunos datos que
apuntan que las interferencias de la VAFO sobre la función
miocárdica y el gasto cardíaco, son similares o menores que
en la VMC con presiones medias y/o PEEP equivalentes.
00
En los casos de patología combinada, la estrategia aplicada debe individualizarse, dependiendo de la situación
del paciente y el predominio de cada enfermedad. Idealmente, en el caso de coexistir escape aéreo y SDRA, trataremos de solucionar en primer lugar la fuga (hiperoxia
e hipercapnia permisivas), para posteriormente, realizar
la estrategia de SDRA (estrategia general de reclutamiento, con prioridad en descenso de FiO2).
Terapia con óxido nítrico
La fuente de NO se coloca habitualmente en el puerto
del circuito más proximal al ventilador, y el sensor del
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SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación
monitor de NO en el más distal (v. fig. 1); o alternativamente, la fuente de NO se pone en “T” a nivel del humificador, y el sensor en alguno de los tres puertos del circuito (en general, en el más proximal al ventilador).
Ventilación en prono
Tiene las mismas indicaciones, limitaciones y complicaciones que durante la VMC. Se debe prestar especial atención en evitar la desconexión accidental durante el cambio
postural, así como a la variación en el patrón de vibración
del paciente (mayor amortiguación y extensión diferente).
Terapia con helio
No existen en el momento actual, dispositivos comerciales específicamente diseñados para la realización de VAFO
con gas helio. En la práctica, lo que hacemos es conectar la
toma de aire a la fuente de gas helio. Es importante tener en
consideración varias precauciones: 1) calentar adecuadamente el gas, para evitar la inducción de hipotermia, especialmente en los pacientes más pequeños; 2) establecer
controles externos de la FiO2 entregada, si se utiliza helio
puro, para evitar la administración de una mezcla hipóxica;
y 3) realizar controles clínicos estrechos, puesto que los volúmenes entregados según la presión y la FiO2 programadas, varían con respecto a la utilización de aire-oxígeno, y
sólo podemos determinarlos estimativamente.
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Abreviaturas
CPAP:
FiO2:
PA:
PaCO2:
PACO2:
PaO2:
PAO2:
Paw:
PCP:
PCO2:
PEEP:
PH2O:
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presión positiva continua en vía aérea.
fracción inspiratoria de oxígeno.
presión arterial.
presión parcial arterial de anhídrico carbónico.
presión parcial alveolar de anhídrico carbónico.
presión parcial arterial de oxígeno.
presión parcial alveolar de oxígeno.
presión media de la vía aérea.
presión capilar pulmonar.
presión parcial de anhídrico carbónico.
presión positiva telespiratoria.
presión del vapor de agua.
An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80
PO2: presión parcial de oxígeno.
PVC: presión venosa central.
PvO2: presión parcial venosa de oxígeno.
SatHb: saturación arterial de la hemoglobina.
SatO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.
SIMV: ventilación mecánica intermitente
mandatoria sincronizada.
VC: volumen corriente.
VM: ventilación mecánica.
VMC: ventilación mecánica convencional.
VNI: ventilación no invasiva.
VNIP: ventilación no invasiva con presión positiva.
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