Download protocolo clínico desconexion de pacientes en ventilacion mecanica

MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE
UNIDAD DE KINESIOLOGÍA
UNIDAD DE PACIENTES CRITICOS
PROTOCOLO CLÍNICO
DESCONEXION DE PACIENTES
EN VENTILACION MECANICA
(DESTETE O WEANING)
EQUIPO DE SALUD
UPC
INTRODUCCIÓN.
La ventilación mecánica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la
insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la mantención de la asistencia
ventilatoria más allá de lo necesario puede aumentar el riesgo de infecciones
nosocomiales, favorecer la atrofia de la musculatura respiratoria, prolongar la
estadia en Unidades de Cuidados Intensivos e incrementar los costos
hospitalarios. Del mismo modo, el retiro prematuro de la asistencia ventilatoria
puede aumentar la mortalidad del paciente en UCI al momento de ser
reintubado
(1)
. Por esto, definir el instante preciso para realizar la desconexión del
ventilador mecánico es de vital importancia.
El proceso de desconexión de la VM no es otra cosa que el conjunto de
procedimientos que conllevan a la restauración de la ventilación normal del
paciente, liberándolo del soporte ventilatorio y eventualmente también de una vía
aérea artificial
(2)
. Este es un proceso gradual que puede tomar una importante
cantidad de tiempo de hospitalización, tanto así que incluso podría corresponder al
40% de todo el periodo de apoyo ventilatorio (3).
Por otro lado, varios estudios han demostrado que la desconexión de
pacientes de la VM guiada por un protocolo es más efectiva que aquella guiada
únicamente por la opinión médica
(4)
. En general, estos protocolos son conducidos
por un equipo multidisciplinario conformado por médicos, enfermeras y
kinesiólogos.
Basados en estos conceptos nace la necesidad de crear este protocolo y
evaluar técnicas para identificar pacientes que son capaces de salir del apoyo
ventilatorio mecánico oportunamente en nuestra Unidad de Paciente Crítico.
OBJETIVOS.
•
Promover la pronta desconexión del ventilador mecánico del paciente,
disminuyendo los días de exposición a la asistencia respiratoria.
•
Establecer una guía clínica que permita estandarizar la desconexión de los
pacientes, evaluar su eficacia e introducir mejoras objetivables.
•
Identificar las condiciones generales que definen la estabilidad clínica del
paciente para iniciar la desconexión.
•
Establecer los criterios de inclusión de los pacientes para el proceso de
destete.
•
Disminuir las complicaciones asociadas a la VM prolongada.
•
Disminuir el número de fracasos de destete.
•
Mantener la vigilancia de los parámetros hemodinámicos del paciente en el
proceso de desconexión.
•
Validar localmente este protocolo.
USUARIOS DEL PROTOCOLO.
•
Médico residente
•
Enfermera/o UCI
•
Kinesiólogo
•
Técnico paramédico
RECURSOS MATERIALES.
•
Equipos de oxigenoterapia.
•
Equipo de succión endotraqueal.
•
Equipo de Monitorización Continua.
•
Sistema de ventilación manual.
•
Oxímetro de pulso.
•
Carro de RCP.
•
Equipo para intubación traqueal.
•
Guantes de procedimiento y estériles.
•
Medidor de presión del cuff.
•
Jeringas.
•
Papel para secado de manos.
ESCENARIOS
CLÍNICOS
Y
CONDICIONES
DE
APLICACIÓN
DEL
PROTOCOLO.
•
El presente Protocolo se aplicara a los pacientes en VM de la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital San José de Santiago.
•
Se aplicará en pacientes con indicación médica de destete del ventilador
mecánico, según criterios de inclusión al protocolo descritos en el presente
documento.
•
Para cumplir con el protocolo deberán existir los insumos, equipos y
personal suficiente para ello y será responsabilidad de las autoridades
hospitalarias velar por lo señalado anteriormente.
FASES DEL DESTETE
I. Condiciones Básicas:
• Para el inicio del proceso deben cumplirse las condiciones de los
Criterios de Inclusión.
II. Condiciones Generales:
1. Monitorización y registro en hoja de enfermería:
• Nivel de Conciencia
• Frecuencia Cardiaca
• Frecuencia Respiratoria
• Parámetros Ventilatorios.
• Presión Arterial
• Saturación de O2
2. Evaluación de Nutrición:
• Suspender nutrición Enteral 2 hrs. Antes.
• Aspirar residuo gástrico.
3. Mantener Cabecera en Angulo de 45°
4. Preparación y comprobación del material necesario.
5. Ambiente Adecuado (Iluminación, Sonidos, Confort, etc.).
6. Información al paciente.
III. Seleccionar Método.
1. Prueba de Ventilación Espontánea (PVE)
a. Tubo en T
b. CPAP + PS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN AL PROTOCOLO DE DESTETE (2).
Criterios
Condición que motivo la VM
Estado de conciencia
Estado cardiovascular
Ventilatorios
Función pulmonar
Descripción
Resuelto o controlado
Capacidad para iniciar esfuerzo inpiratorio
Ramsay 2-3
FC < 110lpm
Hemoglobina ≥ 10 g/dL
Presión arterial sistólica > 90 y < 160 mmHg
Drogas vasoactivas en dosis bajas (≤ 5 µg/kg/min)
pO2 > 60 mmHg
pH ≥ 7,25
SaO2 > 90% con FiO2 ≤ 0,5
PAO2/FiO2 ≥ 200 mmHg
PEEP ≤ 8 cmH2O
Iox < 5
Frecuencia respiratoria >10 y < 35 rpm
Volumen corriente > 5 ml/kg
Volumen minuto < 12 L/min
Pimax > 20 cmH2O
P0,1 < 4 cmH2O
PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA (PVE)
Para ser de utilidad, una PVE debe simular las condiciones del paciente
cuando esté ventilando sin tubo endotraqueal y pronosticar si será capaz de
tolerar los cambios que induce la pérdida de la presión positiva en la función
cardiopulmonar. Para la realización de esta prueba el paciente debe estar
cómodamente semisentado y sin mayores estímulos externos (5).
Para los efectos de este protocolo, todo paciente que cumpla los criterios de
inclusión para la desconexión deberá evaluarse por medio de una PVE e ingresará
al proceso que indica el siguiente flujograma.
Evaluación diaria de la
función respiratoria
No cumple criterios
Cumple criterios
Ventilación
mecánica y
evaluación diaria
Prueba de
Ventilación
Espontánea
Tubo en T o PSV 7-10 cmH2O
Evaluación continua durante
60 minutos con ventilometría a
los 10 y 60 minutos
Presenta
parámetros de falla
No
Extubación
Sí
Reconectar a VM y
considerar retiro
gradual de soporte
Prueba tubo T
diaria con aumento
progresivo de
tiempo o PSV
Recomendaciones:
•
Debido a que se ha demostrado que no existen diferencias en el desenlace
de una PVE de 30, 60 o 120 minutos
(6,7)
, parece prudente efectuar la
prueba más larga en aquellos pacientes con un mayor riesgo de fracasar.
Aunque este grupo no está correctamente definido en la literatura,
posiblemente esté constituido por pacientes EPOC, pacientes neurológicos
y cardiópatas. Por lo anterior, y para los efectos prácticos de este protocolo,
se recomienda realizar una PVE de mayor duración (120 minutos) a
pacientes con las características mencionadas.
•
En cuanto al método de desconexión: como el objetivo de realizar una PVE
es evaluar la capacidad del paciente para ventilar espontáneamente en
condiciones que asemejen el estar extubado, si se elimina todo el trabajo
respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal con la ayuda de PSV y
CPAP, la PVE podría sobreestimar esta capacidad y generar de este modo
un mayor número de extubaciones frustras
(8)
. Por otro lado, la ventilación
espontánea evaluada con tubo T, en la que el paciente debe sobreponerse
a la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal puede producir un mayor
número de fracasos de PVE
(9)
. Además, el empleo de CPAP y PSV
disminuye el estrés de la ventilación espontánea en el sistema
cardiovascular, exponiendo a los pacientes cardiópatas a presentar
insuficiencia cardiaca o isquemia miocárdica después de la extubación (1).
Si bien las especulaciones descritas son válidas y con sustento en la
literatura, ésta misma indica que el empleo de tubo T o CPAP con PSV
tienen rendimiento similar en la PVE (10,11), y por lo tanto, para los efectos de
este protocolo se decidirá de acuerdo a cada paciente si un método es
superior a otro, tomando en consideración otras patologías que puedan
afectar la desconexión, como por ejemplo, cardiopatías, EPOC o
enfermedades neurológicas, ante las cuales se recomienda realizar una
PVE con CPAP y PSV.
I.
DESCONEXIÓN CON TUBO T
•
Se le explicará en la mañana al paciente el procedimiento que se realizará.
Se repetirá la explicación momentos antes de la desconexión.
•
Se eliminarán fármacos sedantes.
•
La prueba se realizará con el paciente semisentado en 45° y luego de haber
aspirado sus secreciones.
•
Luego de desconectar al paciente de la VM, se aumentará la FiO2 en un
10% tomando en cuenta lo programado en el ventilador.
•
Al utilizar este sistema debe proporcionarse un flujo inspiratorio (rama
inspiratoria) al menos dos veces superior a la ventilación minuto del
paciente.
•
El tubo corrugado de la rama espiratoria debe medir alrededor de 30
centímetros para evitar que entre aire ambiental al circuito y reduzca la
FiO2.
•
Se recomienda un sistema de humidificación activa, ya que filtros HME
aumentan la resistencia del circuito
II.
•
DESCONEXIÓN CON CPAP Y PSV
Se le explicará en la mañana al paciente el procedimiento que se realizará.
Se repetirá la explicación momentos antes de la desconexión.
•
Se eliminarán fármacos sedantes.
•
La prueba se realizará con el paciente semisentado en 45° y luego de haber
aspirado sus secreciones.
•
Para efectuar este método se dejará al paciente con una presión de 7 a 10
cm H2O de soporte, y con CPAP de 4 ó 5 cm H2O.
•
Al cabo de 2 horas se evaluará su tolerancia de acuerdo a los parámetros
de falla de una PVE, extubándose si cumple los criterios.
Evaluación de la tolerancia a la PVE:
Una vez iniciada la PVE, el paciente debe ser vigilado durante toda la
prueba, registrando la secuencia temporal de variables en la “Hoja de registro de
weaning”. Dichos parámetros serán: frecuencia cardiaca, presión arterial,
saturación de oxígeno medida con oximetría de pulso, frecuencia respiratoria y
signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoración, empleo
de músculos respiratorios accesorios (tiraje, respiración paradojal) (12).
Criterios de fracaso de la PVE
FR > 35 resp/min
SaO2 < 90% con FiO2 ≥ 50% por mas de 30 segundos
FC > 120 lat/min o aumento > 20% del basal
PAS > 180 mmHg o < 90 mmHg
Agitacion, diaforesis, ansiedad
Aumento de trabajo respiratorio:
Uso de músculos accesorios
Movimientos toraco-abdominales asincrónicos
Respiración paradojal
Retacciones supraclaviculares, intercostales o subcostales
Aleteo nasal
MANEJO DEL PACIENTE QUE FALLA UNA PVE.
•
Para los efectos de este protocolo, el equipo multidisciplinario a cargo de la
PVE deberá determinar la causa que ha provocado la falla de ésta y deberá
constatarla en la hoja de registro de weaning que corresponda.
•
Una vez que las causas reversibles sean corregidas y sólo si el paciente
aun cumple con los criterios de inclusión al protocolo de destete, una
segunda PVE deberá ser realizada no antes de 24 horas luego de la
primera (13).
Si bien la literatura indica que la causa más frecuente que provoca la falla
de una PVE es la persistencia de una alteración del sistema respiratorio, se
deben descartar rápidamente otras causas, como por ejemplo, un
inadecuado control del dolor, inapropiados niveles de sedación, necesidad
de broncodilatación o también la presencia de isquemia miocárdica (14).
•
Entre sucesivas pruebas de ventilación espontánea, los pacientes deberán
recibir un soporte ventilatorio estable, confortable y que no genere fatiga,
como por ejemplo, ventilación asistida/controlada (14).
•
Si luego de una segunda PVE sucesiva el paciente continua presentando
criterios de fracaso, se aumentará en forma gradual el tiempo de
permanencia en tubo T o CPAP con PSV (según sea su método de
desconexión), de la siguiente manera:
Tercer día: 2 horas a.m. y 2 horas p.m.
Cuarto día: 4 horas a.m. y 4 horas p.m.
Quinto día: 8 horas continuas.
Sexto día: Extubación
CUFF LEAK TEST (CLT)
El CLT surge intentando predecir la aparición de obstrucción de la vía aérea
superior luego de la extubación. Esta prueba consiste en desinflar el cuff del TET
con el objetivo de medir el volumen de la fuga del aire alrededor del tubo. Un
volumen de fuga menor a 130 ml o 12% alrededor del TET previo a la extubación,
se utiliza para reconocer a pacientes con alto riesgo de estridor (15,16).
Descripción del procedimiento:
•
Aspiración de secreciones orales y traqueales.
•
Colocar el ventilador en volumen control, modo A/C y PEEP 0 cm H2O (17).
•
Con el cuff inflado, realizar una primera medición del volumen corriente
espirado (17).
•
Desinflar el cuff y luego de que hayan pasado los artefactos producidos por
la tos, determinar el promedio del volumen corriente espirado de seis
respiraciones consecutivas (17).
•
Realizar la resta aritmética de los resultados de las mediciones descritas en
los dos pasos anteriores.
REMOCION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)
Este procedimiento consiste en la normalización del eje faringo-laringotraqueal mediante el retiro del TET (18).
Se realizará cuando el control de la vía aérea entregado por el TET deje de
ser necesario. Esto sucederá cuando el paciente sea capaz de mantener su vía
aérea estable y ventile en forma espontánea manteniendo una adecuada
oxigenación arterial, de acuerdo a las condiciones presentadas en este protocolo.
No obstante lo anterior, una obstrucción súbita de la vía aérea artificial o una
deformación mecánica de ésta, demanda la remoción inmediata del TET (5).
Recursos:
•
Red de oxígeno.
•
Equipos de oxigenoterapia.
•
Equipo de succión endotraqueal.
•
Sistema de ventilación manual.
•
Equipo para intubación traqueal.
•
Oxímetro de pulso.
•
Jeringa.
Descripción del procedimiento:
•
El TET debe ser retirado mientras el paciente es monitorizado de manera
continua y donde exista la disponibilidad inmediata de equipos de
emergencia y personal entrenado en el manejo de la vía aérea.
•
Previamente, se suspenderá la dieta enteral y se aspirarán restos de
contenido gástrico.
•
Explicar al paciente el procedimiento.
•
Mantener elevada la cabecera a 45°.
•
Aspirar el TET previo a su retiro.
•
Aspirar la faringe para eliminar secreciones sobre el cuff.
•
Retirar fijación del TET.
•
Insertar una jeringa de 10 cc. dentro de la válvula del cuff.
•
Insertar la sonda de aspiración intentado pasar 1 a 2 cms la punta del TET.
•
Solicitar al paciente que respire profundamente.
•
Al final de la inspiración, desinflar el cuff con la jeringa y retirar el TET
durante la espiración en forma suave y firme, mientras se realiza succión
endotraqueal de secreciones.
•
Incentivar al paciente a respirar profundamente.
•
Aspirar la faringe en caso que existan secreciones en ella.
•
Administrar oxigenoterapia según necesidad del paciente.
•
Nebulizar según indicación médica.
•
Registrar procedimiento.
•
Reevaluar.
Algoritmo para desconexión de pacientes de ventilación mecánica.
Paciente en VM con soporte
ventilatorio parcial
Cumple criterios:
• Condición que motivo la VM resuelta
• Ramsay 2-3
• Oxigenación adecuada
• Estado hemodinámico estable
Evaluar parámetros de falla:
Prueba de Ventilación Espontánea
10 minutos
•
•
•
•
•
•
•
Prueba de Ventilación Espontánea
30 minutos
(Gasometría opcional)
FR ≤ 35
f/Vt ≤ 80
SatO2 ≤ 90 por más de 30 segundos
Taquicardia (FC ≥120)
PAM ≤ 70 o ≥120
Uso de musculatura accesoria
Agitación psicomotora
EXTUBACIÓN
Reevaluación continua:
• Mecánica respiratoria y tusígena
• Condición hemodinámica
• Conciencia
Extubación Consolidada
(Sin falla respiratoria luego
de 48 hrs. post-extubación)
Falla respiratoria
post-extubación
VMNI
Considerar:
• GSA
• RxTx
• Hemograma
• PCR
Reintubación y
conexión a VM
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