Download Podem abordar igual la depressió en la gent gran que en altres

Jornada d’Atenció a la Gent Gran en
Atenció Primària
Actualitzacions i reflexions en la pràctica
clínica diària: L’aventura d’envellir
Podem abordar igual la depressió en la gent gran que
en altres edats?
Barcelona 18 de novembre de 2011
Manel Sánchez
Unitat de Psiquiatria Geràtrica
Sagrat Cor, SSM. Martorell
TRASTORNOS DEPRESIVOS
•
•
•
•
•
•
Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar, fase depresiva
Distimia
Trastorno adaptativo
Depresión inducida por sustancias
Depresión debida a enfermedad médica
Depresión en el anciano
Epidemiología
Kay et al. 1964
Gurland et al. 1983
(Nueva York)
Gurland et al. 1983
(Londres)
Copeland et al. 1987
Blazer et al. 1980
Síntomas Depresión
10
1,3
13
1,3
12,4
2,5
11,3
14,7
3
3,7
Prevalencia-vida (%) de síntomas depresivos
en sujetos de 65 años o más (Zisook & Downs, 1998)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disforia
Pensamientos de muerte
Cambios en el sueño
Cambios de apetito
Fatiga
Falta de concentración
Cambios psicomotores
Culpa
Pérdida de interés
25
22
19
16
11
8
7
5
2
Los síntomas duran al menos 2 semanas y no se explican por una
enfermedad médica, fármacos, drogas o alcohol
Síntomas depresivos
•
•
•
•
•
Delirium
Incontinencia emocional
Apatía
Animo depresivo sin depresión
hipocondriasis / trastorno por
somatización
• Tristeza normal versus anormal
Depresión en el anciano
Epidemiología
•
•
•
•
•
•
3 % en la comunidad
5 % en atención primaria
15-25 % en residencias
25 % tras ACV
25 % en enfermedad de Alzheimer
33 % en enfermedad de Parkinson
Wakley Prize Essay
Ishani Kar-Purkayastha
Lancet 2010; 376: 2114–15
7
CASO CLÍNICO
• Mujer de 74 años, casada
• Esposo de 82 años con importantes secuelas
por AVC hace 8 meses
• Cuadro deperesivo de 6 meses de evolución,
sentimientos de culpa intensos, derivada por
la familia
• En la entrevista refiere que el AVC del
esposo sucedió durante una relación sexual
con ella. No lo refirió antes a nadie.
Factores de riesgo de depresión en mayores
de 85 años (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)
N = 334
N = 77
Factores de riesgo de depresión en mayores
de 85 años (Stek ML, et al. British Journal of Psychiatry, 2006)
Urgencias en mayores de 65 años (2010)
Sagrat Cor, SSM, Martorell
Diagnóstico
D. Alzheimer
N
%
Diagnóstico
N
%
25
19
T. Depresivo
27
20
D. Vascular
7
5
T. Adaptativo
11
8
DFT
2
1,5
T. Ansiedad
3
2,3
D. Cuerpos Lewy
2
1,5
Esquizofrenia paranoide
10
7,6
D. Parkinson
1
0,7
T. Psicótico
9
7
D. Alcohol
1
0,7
T. Bipolar
8
6
D.C. Leve
3
2,3
T. Personalidad
10
7,6
Delirium
5
4
Toxicomanía
3
2,3
T. Disociativo
1
0,7
Retraso mental
1
0,7
83
65,3
Total
46
34,7
Total
Depresión en el anciano
presentación clínica
• Mayor frecuencia de afectación cognitiva
(Pseudodemencia)
• Las quejas de memoria son más
frecuentes en jóvenes (Blazer, 1986)
• Sólo 1/3 de casos son típicos (Post, 1972)
• Transformación neurótica del carácter
• Síntomas nuevos sobre fondo disfórico
• Autojustificación del estado depresivo
Depresión en el anciano
presentación clínica
• Los síntomas psicóticos son más
frecuentes (Hodem, 1963)
• Agitación o inhibición
• Mayor predominio de quejas somáticas
(Gurland, 1976; Winokur, 1980)
• Cambios en el umbral del dolor
• Síntomas hipocondríacos
• Anorexia
• Conductas regresivas
ETIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS
PSICÓTICOS EN LOS INGRESOS EN
UNA UNIDAD PSICOGERIÁTRICA
De
m
u
i
l ir
7%
.
Tr
)
) (1%
) 1% t
%
(
(2 ia afec
te r en zo
n
%
5 ira of ui
r
la Del uiz Esq
o
p r. sq r.
i
B
T E T
(Webster et al 1998)
m
De
m
De
.V
a
lz
A
.
ul
c
s
im
e
h
a
28
r
e
4%
1
r
%
Depresión con síntomas psicóticos,
prevalencia según edad y sexo
Meyers & Greenberg, 1986
35
30
25
20
mujeres
hombres
15
10
5
0
10a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 80a89
Tipos de delirio en Depresión
Psicótica en ancianos
Idea delirante predominante
• Persecutoria
• Hipocondriaca
• Nihilista
• Culpa
• Ruina
• Otros
N
12
11
4
3
3
1
Baldwin, R.C., 1992
Síndrome de Cotard
(Délire de negation)
•
•
•
Delirio nihilista en Depresión, Esquizofrenia o Demencia
Igual incidencia entre hombres y mujeres
La edad parece incrementar la probabilidad de presentar
delirios de negación
• La Depresión está presente en el 89 % de casos
• el contenido más común de los delirios nihilistas
corresponde al cuerpo (86%) y la existencia (69%); la
ansiedad se encuentra en el 65% y la culpa en el 63%,
seguidos del delirio hipocondríaco (58%) y del delirio de
inmortalidad (55%).
Berrios, 1995
Conductas regresivas en el anciano
Tipos de conducta
• Oposicionismo
• Negativismo
– a la ingesta (negativa, vómito/regurgitación)
– Al tratamiento y/o cuidados
• Mutismo
• Pérdida de funciones
– Control de esfínteres
– Deambulación
– Autocuidado
Conductas regresivas en el anciano
•
•
•
•
•
•
•
Factores de riesgo
Trastornos afectivos (incluso en fase residual)
Trastornos de personalidad
Trastornos psicóticos
Reacciones desadaptativas (enfermedad,
internamientos, cambios vitales)
Demencia
Autonegligencia (Síndrome de Diógenes)
Enfermedades somáticas graves
Formas clínicas del abandono pasivo de los
esfuerzos de adaptación en ancianos
• Síndrome de la tortuga en la espalda
– Incluído en los síndromes post-caída
• Síndrome de deslizamiento (Carrié, 1956)
– Reducción de la ingesta, movilidad y comunicación verbal tras enfermedad grave
• Social breakdown syndrome (Gruenberg, 1966)
– Ancianos aislados socialmente con alteraciones del comportamiento
(15 % llegarán a presentar demencia)
• Síndrome de la viuda inconsolable
– Duelo patológico con predominio de sentimientos ambivalentes
• Síndrome de Diógenes (Clarke, 1975)
Depresión Vascular
Alexopoulos et al., 1997
• Evidencia clínica de enfermedad vascular o factores de
riesgo vascular
• Presencia de lesiones isquémicas detectadas por
neuroimagen
• Inicio de depresión, o cambio de curso, en la tercera edad
• Deterioro cognitivo
• Enlentecimiento psicomotor
• Ideación depresiva limitada
• Baja conciencia de enfermedad
• Ausencia de historia familiar de trastornos afectivos
• Discapacidad física
SUICIDIO EN EL ANCIANO
• Situaciones de duelo
• Doble suicidio (pacto
suicida)
• Suicidio racional
• Eutanasia activa
• Deseo normal de la
muerte
Suicidios en España por edades
(año 2000)
1600
1445
1400
1160
1200
1048
1000
800
788
891
635
600
400
200
397
153
varones
mujeres
Total
269
0
10-35años
36-60 años
>60 años
(Fuente INE, 2003)
SUICIDIO EN EL ANCIANO
•
•
•
•
•
•
•
Edad entre 60 y 70 años
Más frecuente en varones 3-4:1
Mayor proporción de suicidios consumados
1:4 vs 1:20 en < 40 años
Métodos más letales (intencionalidad)
Menor frecuencia de intentos previos
Hombres: separados-viudos-solteros
Mujeres: separadas-solteras-viudas
SUICIDIO EN EL ANCIANO
Equivalentes suicidas
Comportamientos o actitudes que ponen en riesgo la
vida en las que el deseo de morir no se expresa
abiertamente
•
•
•
•
•
•
Rechazo de tratamiento
Estados regresivos
Automutilaciones
Conductas adictivas
Suicidio silencioso (síndrome por deslizamiento)
Síndrome de deprivación afectiva
SUICIDIO EN EL ANCIANO
•
•
•
•
Factores de riesgo
Aislamiento social, especialmente en
hombres viudos
Enfermedad física grave
Enfermedad mental, especialmente
depresión y/o abuso de sustancias
Disponibilidad de armas de fuego en el
hogar
SUICIDIO EN ANCIANOS SIN
ENFERMEDAD MENTAL
Life event
Enfermedad física
Duelo
Interpersonal
Aislamiento social
Problemas económicos
Residencia
Legal
Jubilación
N
13
11
6
5
4
2
1
1
%
57
48
26
22
17
9
4
4
.
(Hardwood et al., Int J GeriatrPsychiatry,2006)
A Deusiau, Men vaig amb la meva dona a cal Rei Chic, nº 135, em despido de tota la familia i de tots els veins i amics i dels nens, quem perdoni totom. Que si hi ha Deu al cel ens trobarem.
Neus: allá al calaix del tocador trobaras tots els euros i cartillas de la Caixa.
Deixo campeón dels companys al Josep Andreu
Adiós, me voy con mi mujer a Cal Rei Chic nº 135, me despido de toda la familia y de todos los vecinos y amigos y de los niños, que me perdonen todos. Si hay Dios, en el cielo nos encontraremos.
Nieves: allí en el cajón del tocador encontrarás todos los euros y cartillas de La Caixa.
Dejo campeón de los compañeros al Josep Andreu
Conducta suicida adultos vs ancianos
Método
Estado civil
Salud física
Estresores agudos
Estresores crónicos
ADULTOS
fármacos
separados
estable
separación
p. económicos
Complicaciones
variable
Lugar del hecho
Frecuencia de conductas
Autodestructivas
Foco cognitivo
Soporte social
Diagnóstico más frecuente
Déficits resolutivos
Abuso de alcohol
domicilio
ocasional
el futuro
variable
depresión
habituales
ocasional
ANCIANOS
armas
viudos
deteriorado
duelo
problemas salud
aislamiento
deterioro
salud general
domicilio (solo)
frecuente
el pasado
reducido
depresión
habituales
ocasional
Disfunción cognitiva como factor
de riesgo de suicidio (Osvath et al., 2005)
• La disfunción cognitiva leve o la demencia
leve son frecuentes en los intentos suicidas
• La asociación de dos entidades frecuentes
en la edad avanzada (depresión y
disfunción cognitiva) incrementa el riesgo
de suicidio
• La afectación de la capacidad cognitiva
reduce la posibilidad de afrontar conflictos y
aumenta las respuestas catastróficas
Urgencias en mayores de 65 años (2010)
Sagrat Cor, SSM, Martorell
1 Demencia Parkinson
2 Deterioro Cognitivo leve
DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
•
•
•
•
•
Anamnesis
Exploración física
Analítica (TSH, cortisol, hemograma, BUN)
Neuroimagen (TAC, RNM)
Escalas de valoración de la depresión en
ancianos
Escala de Depresión Geriátrica (15 ítems)
(Yesavage, 1983)
1¿Está básicamente satisfecho con su vida?
2¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos?
3¿Siente que su vida está vacía?
4¿Se encuentra a menudo aburrido?
5¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo la mayor parte del tiempo?
6¿Teme que le vaya a pasar algo malo?
7¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo?
8¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso?
9¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas?
10¿Le da la impresión de que tiene más trastornos de memoria que los demás?
11¿Cree que es agradable estar vivo?
12¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos?
13¿Se siente lleno de energía?
14¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada?
15¿Cree que la mayoría de la gente se encuentra en mejor situación que usted?
Puntuación total de 0-5: Normal
6-9: depresión leve
>10: depresión establecida
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
Escala de Cornell para Depresión
en Demencia
A. Signos relacionados con el estado de ánimo
- Ansiedad
- Tristeza
- Incapacidad de reacción ante situaciones agradables
- Irritabilidad
B. Alteraciones del comportamiento
- Agitación
- Enlentecimiento
- Quejas físicas múltiples (excepto si son solo GI)
- Pérdida de interés (solo si es de inicio reciente, < 1
mes)
Escala de Cornell para Depresión
en Demencia
C. Signos físicos
- Pérdida de apetito
- Pérdida de peso (2p. Si ha perdido >2Kg. En un mes)
- Pérdida de energía
D. Funciones cíclicas
-Variación diurna del humor (peor por la mañana)
- Dificultad para conciliar el sueño
- Se despierta varias veces durante la noche
- Se despierta más pronto de lo que estaba
acostumbrado
Escala de Cornell para Depresión
en Demencia
D. Alteraciones del contenido del pensamiento
- Suicidio
- Baja autoestima
- Pesimismo
- Ideación delirante congruente con el estado de
ánimo
0 – 8 No Depresión
PUNTUACIÓN
9 – 11 Depresión Leve
0 = ausencia
12 ó más Depresión
1 = moderado/intermitente
Moderada o Grave
2 = severo
9 = imposible de evaluar
ACCESS Algoritmo para Evaluación y Tratamiento de la
Depresión en la Demencia
Escala Cornell > 7 o respuestas
“Sí” a las preguntas
No
Sí
Probablemente no
deprimido,
reevaluar en 6 meses
¿Los fármacos causan o exacerban la depresión?
No
¿Uso dealcohol?
Sí
Stop o cambio de
tratamiento
Si
Abstinencia y
monitorización
No
Cornell > 7 o aún sospecha depresión?
Sí
Probablemente deprimido:
1. Iniciar tratamiento AD
2. Información sobre la depresión
No
Probablemente no
deprimido,
reevaluar en 6 meses
Codosh, J, UCLA, 2002
DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
Escala de 4 ítems
1. ¿Está básicamente
satisfecho con su vida?
2. ¿Siente que su vida
está vacía?
3. ¿Teme que algo malo
vaya a pasarle?
4. ¿Se siente feliz la
mayor parte del tiempo?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Lovestone,S., Howard,R., 1996
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Factores de Vulnerabilidad
1 ¿Tiene el paciente historia
de Depresión?
2 ¿Está aislado socialmente?
3 ¿Padece alguna
enfermedad crónica?
4 ¿Está en situación de
duelo?
Sí
Sí
No
No
Sí
No
Sí
No
(Lovestone,S., Howard,R. 1996)
Detección de Depresión geriátrica en Atención Primaria
(Ferrando J, 2004)
• Pacientes ancianos atendidos en ABS
N = 228
• 1ª fase: examen de HC de los > de 65 años
Pacientes sin depresión identificada
• 2ª fase: Escala de Depresión Geriátrica de
Yesavage de 4 ítems
+
ítems de Depresión (14) del CAMDEX
Evaluación de Depresión en Demencia
(Muller-Thomsen, et al., 2005)
Prevalencia de
Depresión
Consistencia
interna
MMSE
= > 18
%
MMSE
< 18
%
27.5 - 53.4
36.3 - 68.4
CSDD = MADRS
CSDD = MADRS
GDS, NOSGER
GDS, NOSGER
Medida de eficacia terapéutica en depresión en
demencia según la escala utilizada
(Mayer S, et al., Int J Geriatr Psychiatry, 2006)
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Demencia
Hipocondriasis
Trastornos del sueño
Duelo normal
Depresión inducida por sustancias
Depresión debida a enfermedad médica
Distimia
Depresión caracterial
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
ENFERMEDADES DE GRAN CAPACIDAD
DEPRESÓGENA
•
•
•
•
•
•
•
•
Carcinomas ocultos (pulmón, páncreas)
Hipercalcemia
Enfermedad de Cushing
Hipotiroidismo/Hipertiroidismo
Anemia perniciosa
Dependencia alcohólica
Infecciones (brucelosis, neurosífilis)
Fármacos: esteroides, betabloqueantes, metildopa,
L-Dopa, digitálicos, nifedipina, tetrabenazina
FÁRMACOS RELACIONADOS CON
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
ANALGÉSICOS
- Morfina, Codeína, Meperidina
AINES
- Naproxeno, Ibuprofeno,
Indometazina
ANTIHIPERTENSIVOS
- Clonidina, Metildopa,
Propranolol, Reserpina
ANSIOLÍTICOS
- Alcohol, Diazepam,
Lorazepam, clordiacepóxido
ANTIPSICÓTICOS
- Clorpromazina, Haloperidol,
Tioridazina, Flufenazina
HIPNÓTICOS y SEDANTES
- Fenobarbital, Flurazepam,
Pentobarbital sódico
QUIMIOTERÁPICOS
- Cisplatino, Metotrexate,
Tamoxifeno, Vincristina
OTROS
- Cimetidina, Ranitidina,
Esteroides, Prednisona,
Diuréticos tiacídicos
DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA
Momento de inicio
Instauración síntomas
Historia de depresión
Antecedentes familiares
Quejas falta de memoria
Respuestas “no sé”
Variación circadiana
Síntomas neurológicos
Memoria reciente vs remota
Sentimientos de culpa
PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA
Preciso
Rápida
Sí
Sí
Múltiples
Frecuentes
Sí
No
Similar
Sí
DEMENCIA
Impreciso
Lenta
No
No
Anosognosia
Raras
No
Sí
Reciente peor
No
Síntomas psiquiátricos y
conductuales en las Demencias
(Burns A, 1999)
Síntomas
psiquiátricos
- Delirios
- Alucinaciones
- Depresión
- Manía
- Cambios de
personalidad
Trastornos de la conducta
30 %
15-20 %
25-65 %
2%
100 %
-
Falsas identificaciones 20 %
Deambulación errática 25 %
Agitación verbal
5 %
Agitación psicomotriz >80 %
Agresividad
20-30 %
Aumento de apetito
5-10 %
Hipersexualidad
10 %
Incontinencia
50-60 %
Depresión en Demencia
Depresión en población con demencia 26,5 %
Demencia vascular
Demencia tipo Alzheimer
Demencia mixta
Demencias secundarias
33,3 %
21 %
20 %
37,5 %
Vilalta et al.,1998, Psiquiatría.com, vol.2 nº 3
Behavioral Disturbances in
Dementia:
J Am Ger Soc. 1996; 44(9): 10781081
CRITERIOS DE PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER (Olin et al., 2002)
.
A. Al menos 3 de los siguientes:
1.Humor deprimido clínicamente significativo *
2.Afecto o placer positivo disminuido en respuesta al contacto social o a las actividades cotidianas
3.Aislamiento o retirada social
4.Disrupción en apetito
5.Disrupción en sueño
6.Cambios psicomotores **
7.Irritabilidad
8.Fatiga o pérdida de energía
9.Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa
10.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
*Síntomas presentes al menos 2 semanas, que afectan al funcionamiento del paciente, y, al menos uno es:
1.Humor depresivo ó 2. Afecto o placer positivo disminuido
**No se incluirán síntomas relacionados claramente con otra enfermedad médica o que sean claramente
síntomas no afectivos de la demencia (ej: pérdida de peso por dificultades en la ingesta)
CRITERIOS DE PARA EL DIAGNÓSTICO DE DEPRESIÓN
EN UNA DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER (Olin et al., 2002)
B. Se reúnen todos los criterios para el diagnóstico de DTA
C. Los síntomas causan un distrés o disrupción clínicamente
significativo en el funcionamiento
D. Los síntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un
delirium
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de una
sustancia
F. Los síntomas no se deben a otros diagnósticos psiquiátricos
mayores en el eje I
Especificar: Con Psicosis de la DTA / Con otros SCPD
significativos / Con Historia previa de T. Afectivo
Síndrome de vulnerabilidad emocional en
demencia (Verhey & Visser, 2000)
• Los pacientes con demencia presentan mayor
dependencia emocional del ambiente
• Pequeños cambios ambientales tienden a
generar mayores niveles de estrés con
respuestas de peor estado de ánimo, ansiedad y
mayor preocupación
• Cuando el ambiente se normaliza, los
pacientes refieren menos síntomas depresivos
CLÍNICA
Tipo Depresión
GDS
0-1
Tratamiento
Tratamiento médico por depresión
a los 29 años y a los 57 años
Trastorno adaptativo/
Episodio depresivos
imipramina
Síndrome ansioso depresivo en
tratamiento habitual por médico
general
Síndrome doloroso
crónico
2
Imipramina,
Clomipramina
Episodios de llanto explosivo
¿reacciones
catastróficas?
4
Sertralina
Tristeza, rumiaciones suicidas
frecuentes
Depresión en síndrome
demencial
5
Mirtazapina
Venlafaxina
Rivastigmina
Añoranza depresiva intermitente de
su casa
Síntomas depresivos
congruentes con
síntomas psicóticos
5
Venlafaxina
Quetiapina
Rivastigmina
Síndrome de imantación
(miedo al abandono)
Síndrome de
vulnerabilidad
emocional
6
Venlafaxina
Rivastigmina
TRATAMIENTO
Terapia Electroconvulsiva
Indicaciones en ancianos
• Riesgo elevado de suicidio
• Contraindicación en el uso de
antidepresivos
• Depresión con síntomas psicóticos
• Depresión resistente
• Estado general crítico (rechazo ingesta)
• Enfermedad de Parkinson
• Prevención de recaídas (TEC-M)
Terapia Electroconvulsiva en ancianos
Eficacia
N = 659
Buen resultado
Intermedio
Pobre
62 %
21 %
17 %
(Katona, C, Depression in Old Age, 1994)
Hypericum perforatum
(Hierba de San Juan)
INTERACCIONES
•
•
•
•
•
•
•
Digoxina
Teofilina
Warfarina
Ciclosporina
Antidepresivos
Antirretrovirales
Anticonceptivos orales
Hypericum perforatum
Arkocapsulas Hiperico 185 mg.
Hiperico Aquilea 300 mg.
Herbogonia 50, 80, 100, 120, 150
Hiperico Zea Mais 40
Hypericum Natysal
Infusión Bekunis somnífero sedante
Kajel 300 mg
Minidrox 300 mg
Quetzal 300 mg
Natusor somnisedan
Purificador hepatico renal Miguez
Respuesta a antidepresivos según edad y
niveles plasmáticos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 115 ng/ml
> 115 ng/ml
< 60
60 - 74
> 74
Respuesta acumulada según
tiempo de tratamiento AD
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%Respuesta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Revisión COCHRANE
• ATC: 3.97
• ISRS: 8.45
(IC: 3.88 – 4.05)
(IC: 8.38 – 8.45)
(solamente Fluoxetina)
• IMAOs: 3.14 (IC: 2.99 – 3.29)
Wilson et al, 2001
Taylor y Doraiswamy, 2004
Neuropsychopharmacology 2004, 28(12) 2285-2289
• Revisión sistemática de ensayos controlados con
placebo
• 18 estudios identificados
• 12 con ATC; 5 con ISRS, 2 con Bupropion;
1 con Mirtazapina
• Tratamiento de 7 semanas, N = 51
• 71,5 % efectividad sobre placebo
• Elevada respuesta al efecto placebo
• NNT = 5 (ATC); 8 (ISRS)
Sertralina vs placebo
Schneider et al., Am J Psychiatry 2003; 160(7): 1277-1286
•
•
•
•
Sertralina vs placebo (50-100 mg), 8 semanas
N = 747
Edad media: 69.8 años
Remisión (HAM-D)
– Sertralina 35 % (↓ 7.4 HAM score)
– Placebo 26 % (↓ 6.6 HAM score)
• Discontinuaciones por efectos adversos:
– 8 % sertralina
– 2 % placebo
Paroxetina vs placebo
Rapaport et al, J Clin Psychiatry, 2003
•
•
•
•
Paroxetina versus placebo
N = 319
Edad media: 70 años
Remisión:
– Paroxetina
– Placebo
35 %
26 %
(HAM final: 10.0)
(HAM final: 12.6)
Paroxetina vs placebo
Burrows et al., Depress Anxiety 2002 16(3): 102-110
•
•
•
•
•
•
Paroxetina 10-20 mg versus placebo
N = 24 (ingresados en residencia)
Edad media: 87.9 años
MMSE > 9
Depresión menor
Respuesta
– Paroxetina (56 %)
– Placebo (36 %)
• Paroxetina asociada a deterioro cognitivo
Venlafaxina vs Citalopram
Allard et al., Int J Ger Psychiat 2004
•
•
•
•
Venlafaxina (75-150 mg.) vs Citalopram (10-20 mg.)
N = 151
Edad: 73 años (5.8 DS)
Sin diferencias significativas entre grupos
–
–
–
MADRS semana 8 = 12
MADRS semana 22 = 9.6
MADRS remisión 19% (Venlafaxina) vs 23 % (Citalopram)
• No diferencias globales en efectos adversos
– Temblor VEN > CIT; Náuseas CIT > VEN
Discontinuación Venlafaxina vs
Fluoxetina vs Placebo
Schatzberg and Roose, Am J Ger Psychiatry, 2006
• Estudio de tres brazos: Venlafaxina,
Fluoxetina y Placebo
• N = 300
• Edad media: 71 años
• Discontinuación:
– Venlafaxina: 27 %
– Fluoxetina: 19 %
– Placebo:
9%
Duloxetina vs placebo
Raskin et al., 2005
•
•
•
•
•
Duloxetina (60 mg) versus placebo
N = 207 (Duloxetina)
N = 104 (Placebo)
Edad media: 73 años
Discontinuación por efectos adversos:
–
–
Duloxetina:
Placebo:
9.7 %
8.7 %
Mirtazapina en residentes de 85 o más
años con depresión
(Nelson JC, et al. In J Geriatr Psychiatry, 2006, 21:898-901)
N = 50
Edad media: 89.3 años
Riesgo de suicidio con ISRS
en ancianos
• El riesgo relativo de suicidio es mayor tras
instaurar un tratamiento con ISRS
• El tipo de suicidio es más violento
• El riesgo diferencial con respecto a otros
AD se centra en el primer mes (4,8:1)
• El incremento del riesgo no afecta a las
mujeres
Juurlink et al., Am J Psychiatry 2006; 163:813821
ISRS y riesgo de osteoporosis
• El riesgo de fractura ósea en ancianos en
tratamiento con ISRS es 2.1 veces mayor que
en los no tratados
• El riesgo se mantiene a los 5 años
• Reducción densidad ósea: 0,82 % (ISRS) y
0,47 % (ATC)
• Los ISRS son factor de riesgo independiente
para fracturas en pacientes con osteoporosis o
en riesgo de padecerla
Richards et al., Arch Intern Med 2007 167(2):188-94
Efectos adversos por
antidepresivos en el anciano
Edad < 60
> 60
Patología médica activa
Ausente
Presente
13 %
43 %
26 %
53 %
.
Nelson, JC, et al. 1990
Antidepresivos y riesgo de neumonía
en ancianos
• La neumonía es la mayor causa de morbimortalidad en ancianos
• Se atribuyó al tto antidepresivo el aumento
de 3 veces el riesgo hospitalzación por
neumonía aspirativa (Baine et al, J Clin Epidemiol;
2005, 58:162-70)
• El riesgo de neumonía aparece sólo por
confusión con medidas de comorbilidad
(Hennessy et al J Clin Epidemiol; 2007, 60:911-918)
Efecto del número y severidad de enfermedades médicas sobre
la efectividad del tratamiento de mantenimiento con
Paroxetina (Reynolds et al., 2006)
Predictores de mala respuesta a
los antidepresivos
•
•
•
•
Mayor presencia de síntomas de ansiedad
Depresión con síntomas psicóticos
Inicio más tardío de la Depresión
Síntomas extrapiramidales, frontales y signos
neurorradiológicos de deterioro subcortical
• Inicio tardío de la mejoría
• Antecedentes de mala respuesta al tto AD
Estrategias para mejorar la eficacia del
tratamiento antidepresivo
• Optimización: dosis y tiempo adecuados
• Substitución: cambio a otro fármaco o
diferente estrategia de tratamiento
• Combinación: entre antidepresivos de
diferente clase
• Potenciación: de aplicación ante casos de
respuesta parcial o resistentes al tratamiento
habitual
Estrategias para mejorar la eficacia del
tratamiento antidepresivo
Estrategias de
potenciación
Litio
Hormona tiroidea (T3)
Triptófano
Valproato
Gabapentina
Buspirona
Metilfenidato
Metilfenidato + Citalopram
• Lavretsky et al, 2003 (estudio abierto)
N = 11; Edad >70 años
Metilfenidato 5-20 mg. + Citalopram 20-40 mg.
Respuesta en 2 semanas
• Lavretsky et al, 2006 (estudio controlado)
N =16
Respuesta a la 3ª semana
Citalopram + metilfenidato: 62.5 %
Citalopram + placebo:
30.0 %
Mantenimiento del tratamiento con
antidepresivos
• En ancianos no demenciados los
tratamientos ≥ 2 años reducen en un 50 %
las recaídas
• En pacientes con demencia el tratamiento
con antidepresivos a dosis terapéuticas
debería mantenerse entre 6 y 12 meses
• La retirada del fármaco debe ser gradual (4
a 8 semanas)
Mantenimiento del tratamiento en la Depresión
Mayor del anciano (Reynolds et al., 2006)
¿Cuándo tratar la depresión en un
paciente con Demencia?
• Los episodios depresivos en pacientes con
demencia remiten espontáneamente en un gran
% de casos (Reifler et al, 1989 ; Ballard et al , 1996)
• En ausencia de signos de gravedad (episodios
previos, riesgo de suicidio, rechazo de la
ingesta), puede esperarse un tiempo a iniciar el
tratamiento
(4 semanas)
Uso de antidepresivos en ancianos con
deterioro cognitivo
(McCabe MP, et al., 2006)
Diagnóstico de
Depresión Mayor
Toman algún
antidepresivo
Sin diagnóstico de
Depresión Mayor
TOTAL
MCI
7
Demencia
13
15
9
24
39
30
69
61
52
Total
20
113
.
autor, año
muestra
fármaco
tiempo
resultados
Reifler, 1989
61, EA
Imipramina
vs placebo
8
No diferencias
semanas Imipramina
empeoró
función
Nyth & Gottfries,
1990
96, EA, DV
Citalopram 20 mg.
vs placebo
1–4
DV no significat.
semanas EA, mejoría
Nyth et al. 1992
149 demencia Citalopram ≤30 mg
leve/moderada vs placebo
6
Citalop=50-60%
semanas Placebo = 30 %
Olafsson et al.
1992
46 EA, DV
Fluoxetina vs
placebo
6
No diferencias
semanas No escala valida
Fuchs et al.
1993
127 EA
Maprotilina ≤75 mg 8
No diferencias
semanas significativas
vs placebo
Roth et al. 1996
694 demencias Moclobemida 400
con o sin depr. mg. vs placebo
6
Mejor con tto.
semanas = efectos 2os.
Petracca et al.
1996
24 probable
EA
6
Clomipr = 82 %
semanas Placebo = 30 %
70 % clom. Ef.2
Clomipramina ≤
100 mg vs placebo
autor, año
muestra
fármaco
Fluoxetina 10
mg./ amitriptilina
25 mg
tiempo
45 días
resultados
Taragano et al.
1997
24 probable
EA
Igual eficacia
Flu. 78% compl
Amy 42% compl
Katona et al.
1998
198 demencias Paroxetina
DSM –III R
≤40 mg
Imipramina ≤100
8
No diferencias
semanas significativas;
pero mejores
puntuaciones
Cornell paroxet.
Lyketsos et al.
2000
22 EA
Sertralina 25-125
mg. vs placebo
12
Sertralina mejor
semanas que placebo
Raji & Brady,
2001
3 EA, 1 MCI
Mirtazapina
Rao V, et al.
2006
15 EA
Escitalopram
(10-20 mg)
8
75 % mejoría
semanas clínica
Petracca et al.
2001
41 EA
probable
Fluoxetina 10-40
mg vs placebo
6
Flu 47 % eficaz
semanas Placebo 33 %
Rao & Lyketsos
2000
31 EA, DV
TEC 1 a 23
sesiones
Mejoría clínica
(sueño, peso)
40 % respuesta
49 % delirium
FÁRMACO
RESPUESTA
Clomipramina
82 %
Moclobemida
72 %
Citalopram
60 %
Maprotilina
42 %
Fluoxetina
53 %
Sertralina
75 %
Placebo
24 a 59 %
ANTIDEPRESIVOS
Efectos secundarios
Anticolinérgico Sedación HipoTO Convulsion Cardiotoxico
Amitriptilina
Clomipramina
Nortriptilina
Lofepramina
Imipramina
Maprotilina
Mianserina
Trazodona
Nefazodona
+++
+++
++
+
++
++
+
+
+
+++
+++
++
++
++
++
++
++
+
++
++
+
++
+++
+
+
++
+
++
++
+
+
++
+++
++
+
+
+++
+++
++
+
+++
++
+
+
+
ANTIDEPRESIVOS
Efectos secundarios
Anticolinérgico Sedación HipoTO Convulsion Cardiotox
Citalopram
+
Fluoxetina
+
Fluvoxamina
+
Paroxetina
++
+
Sertralina
+
Venlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Moclobemida
Trancilpromina
+
++
++
-
+
++
+
++
+
+
+
+
++
+
+
Antidepresivos y seguridad en
patología médica
PROBLEMA
Deterioro cognitivo
Náuseas, anorexia
Estreñimiento
Aumento de peso
Prostatismo
Insuficiencia cardiaca
Hipotensión ortostática
ISRS
+++
+
+++
++
+++
++
++
ATC Trazodona
-++
------
++
++
++
++
++
++
--
Antidepresivos y seguridad en
patología médica
PROBLEMA
Hepatopatía
Insuficiencia renal
EPOC
Insomnio
Caídas (no parkinsonismo)
Cardiopatía isquémica
Arritmias
ISRS
++
++
++
--++
++
+++
ATC
+
+
++
+++
-------
Trazodona
++
++
++
+++
+
++
+
Antidepresivos
Rango de dosis en ancianos
Antidepresivo
Imipramina
Nortriptilina
Maprotilina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Venlafaxina
Mirtazapina
Reboxetina
Adultos
100 - 300
100 - 175
75 - 150
20 - 40
20 - 40
50 - 200
20 - 60
75 - 300
30 - 60
4 - 12
Ancianos .
10 - 50
10 - 75
25 - 75
20 - 40
10 - 40
25 - 200
20 - 30
75 - 200
15 - 45
2-6
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
EPIDEMIOLOGÍA (I)
Los escasos datos disponibles sugieren una prevalencia similar en el adulto y en
el anciano, pero son necesarios estudios epidemiológicos amplios en nuestro
país.
Parecen menos importantes los factores genéticos que en la edad adulto-joven,
pero parece claro que genes que median neurodegeneración pueden conferir
riesgo de depresión de inicio en ancianos.
Las depresiones menos productivas o apáticas, parecen asociadas a cuadros
neurodegenerativos, particularmente aquellos que implican la disrupción de
circuitos frontosubcorticales.
Hay un amplio consenso acerca de la participación de factores psicosociales
(duelo, soledad, pobreza, ...) como desencadenantes de la depresión en el
anciano.
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
EPIDEMIOLOGÍA (II)
Las vías nerviosas de transmisión del dolor y las zonas emocionales parecen
compartir disfunción en procesos dolorosos y depresivos, lo que justificaría la
frecuente comorbilidad dolor/depresión.
La depresión vascular tiene clara utilidad clínica aunque Se trata de un concepto
de introducción relativamente reciente, cuya aplicabilidad no está exenta de
controversias.
El concepto de pseudodemencia depresiva se considera de clara utilidad clínica,
en especial entre médicos no psiquiatras (generalistas y neurólogos). El
prefijo “pseudo”, por impreciso, no debería mantenerse una vez efectuado el
diagnóstico de depresión atendiendo a criterios operativos. Además, el
concepto incide en
una dualidad diagnóstica demencia/depresión cuando existen otros trastornos
confundibles con la demencia, como la “pseudodemencia histérica”.
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
•
•
•
•
CLÍNICA (I)
La depresión delirante se considera más frecuente en el anciano que en el
adulto
Las depresiones graves y melancólicas se consideran tanto o más frecuentes
en el joven que en el anciano
La población anciana no presenta distimia con tanta frecuencia como en
poblaciones más jóvenes. Quizá dependa de asociar el concepto de distimia a
depresión en jóvenes y a desajustes de personalidad, mientras que en el
anciano las depresiones con evolución distímica se conceptualicen como
depresiones menores o trastornos adaptativos.
La depresión subclínica no es un trastorno menos prevalente que en los
adultos más jóvenes. Avalado por estudios epidemiológicos que informan de
una alta prevalencia de formas menores y subclínicas de depresión en los
ancianos, entre quienes causan un mayor impacto en la calidad de vida
respecto a lo apreciado en pacientes más jóvenes
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
•
CLÍNICA (II)
La depresión en el anciano se manifiesta con quejas somáticas con mayor
frecuencia que en poblaciones más jóvenes.
•
La depresión en personas muy ancianas (mayores de 80 años) puede ser
diferente en su expresión o en sus causas. Considerar esta subpoblación de
manera específica es un factor de calidad en los estudios clínicos .
•
Aunque la afectación de la atención o memoria es común en la depresión
geriátrica, quizá el déficit más característico sea la disfunción ejecutiva por la
afectación frontal y de circuitos frontosubcorticales, especialmente en la
depresión geriátrica de inicio tardío.
•
La presencia de disfunción ejecutiva se relaciona con peor pronóstico y
menor respuesta al tratamiento, por lo que es conveniente explorar esta
sintomatología, actuación que no se realiza de forma rutinaria.
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
DIAGNÓSTICO
•
Utilidad de realizar una valoración cognitiva dentro del protocolo de
diagnóstico (al menos MMSE) de la depresión del anciano. La valoración
ayuda a realizar el diagnóstico diferencial entre depresión y demencia, y a
establecer el funcionamiento cognitivo basal del paciente (representará una
alarma de posible evolución hacia la demencia).
•
Se debe investigar el estado físico del paciente deprimido anciano mediante
una analítica básica (neuroimagen opcional).
•
Los criterios DSM/CIE deberían adecuarse para uno o más subtipos de
depresión tardía (como los ya existentes para depresión en Alzheimer), para
evitar el infradiagnóstico del síndrome en ancianos cuyas manifestaciones
depresivas sean más atípicas.
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
PRONÓSTICO
•
No existe consenso respecto a si los pacientes ancianos responden peor a los
tratamientos farmacológicos antidepresivos que el resto de las edades
(probablemente por la escasez de ensayos clínicos específicos para la
población anciana, por lo que el clínico se basa en su experiencia personal).
•
La ancianidad es un serio factor de riesgo para el suicido consumado,
particularmente en cuadros donde también existe depresión y/o dolor.
•
Es probable que las depresiones en el anciano evolucionen con frecuencia
hacia una demencia, sobre todo cuando existe afectación cognitiva, (aunque
sin considerar que todas las depresiones de estas características evolucionen
necesariamente hacia una demencia).
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
TRATAMIENTO (I)
•
Tanto los antidepresivos del tipo inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), como los de acción dual –serotoninérgica y
noradrenérgica– (IRNS) son fármacos de primera línea en el tratamiento de las
depresiones en el anciano. No así los tricíclicos ni otros agentes específicos.
•
Los antidepresivos duales como la duloxetina (acción serotoninérgica y
noradrenérgica) y el bupropion (acción dopaminérgica y noradrenérgica)
pueden mejorar la respuesta terapéutica de la depresión en los mayores.
•
Es necesario hacer un ajuste inicial de dosis de antidepresivos, pero si la
respuesta es insuficiente hay que llegar a la dosis máxima recomendada. La
administración de dosis inadecuadas es la causa más frecuente de falta de
eficacia.
Consenso Español en
Depresión en el anciano (2009)
TRATAMIENTO (II)
•
La disfunción sexual provocada por los antidepresivos en pacientes mayores
sexualmente activos es un problema relevante ya que afecta a su calidad de vida y al
cumplimiento.
•
En los pacientes mayores no está exenta de riesgos la asociación de hipnóticos y
ansiolíticos de tipo benzodiacepínico a los antidepresivos.
•
Considerar la psicoterapia en el tratamiento de la depresión en los mayores,
especialmente cuando hay factores psicosociales identificados en su origen o
mantenimiento.
•
El ejercicio físico mejora la depresión geriátrica.
•
La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada en los pacientes ancianos que no
responden a los tratamientos estándar, pudiéndose incluso utilizar como tratamiento de
mantenimiento.