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FORMULACIÓN CLÍNICA.
Vigil D., Sabate N, Martínez Asís E. Tomas J.
DEFINICIONES Y PREMISAS.
El término diagnóstico, procedente del griego (dia, que quiere decir “a través”; gnosis,
“conocimiento o discernimiento”), significa un distintivo, una resolución o una decisión. Hoy en
día el término se aplica al proceso de elaboración de la decisión médica y a su producto o
conclusión. Este capítulo hace referencia a la forma en que se expresa la conclusión.
La consideración del proceso y el producto diagnóstico levanta preguntas filosóficas y técnicas
que implican muchas controversias. ¿Cuál es el propósito del diagnóstico? ¿Puede el
diagnóstico ser perjudicial para los pacientes? ¿Qué define la anormalidad en psiquiatría? ¿Son
viables los conceptos de “enfermedad mental” o “trastorno mental”? ¿Cuál es la diferencia, en
psiquiatría, entre “síndrome”, “trastorno” y “enfermedad”? ¿Es el diagnóstico una clasificación o
una comprensión en detalle de la gente?
Este capítulo se basa en las siguientes premisas. El diagnóstico tiene bastantes objetivos, entre
ellos la comunicación y la predicción científica. Sin embargo, el objetivo clínico es entender
suficientemente al paciente como para hacer que las decisiones concernientes al tratamiento
sean juiciosas e individualizadas. Un diagnóstico mal elaborado (por negligencia o ineptitud)
puede causar un daño al paciente, ya que un diagnóstico erróneo conduce a un tratamiento
incorrecto. Por otro lado, las etiquetas diagnósticas llevan a la creación de barreras entre
clínicos y pacientes y a la injusticia.
Sin embargo, la culpa no es del proceso en sí mismo, sino de aquellos que lo aplican de forma
negligente o inhumana.
El trastorno mental puede ser definido como un patrón de conducta o un patrón psicológico
clínicamente significativo asociado a dolor o perjuicio (experimentado por el paciente, por los
que le rodean o por ambos) o a un riesgo significativo de sufrir dolor o perjuicio en un futuro. Por
tanto, el trastorno o enfermedad conllevan una desventaja biopsicosocial.
Algunos “trastornos” (p.ej. los definidos en DSM-IV,1994) probablemente son en verdad
categóricos y distintivos, mientras que otros son dimensionales, combinándose sin límites claros
con los diagnósticos circundantes. Cuando se presenta un número determinado de trastornos
del comportamiento y los puntos de corte entre los distintos trastornos son oscuros o meramente
arbitarios, es difícil saber si está involucrada una dimensión polimorfa o una comorbilidad
categórica. Este debate no es en absoluto trivial. Si un síndrome es realmente categórico,
probablemente tiene una base biológica distintiva, como mínimo en parte. Si es dimensional,
probablemente está compuesto por una mezcla variable de poligenes, temperamento y
estrategias aprendidas de mal adaptación. Si se puede encontrar un distintivo biológico, un
trastorno se transforma en una enfermedad. Por tanto, el trastorno puede ser considerado como
un intermedio entre la conversión teórica de un síndrome neutral en una enfermedad distintiva y
con base biológica. No todos los síndromes o trastornos se probarán como categóricamente
distintos (claros); además, se hallará que algunas entidades de trastornos de la taxonomía
actual son heterogéneos y requerirán una nueva clasificación. Por consiguiente el clínico
combina clasificación nomotética con comprensión ideográfica, relacionando los patrones de
comportamiento y psicológicos de unos pacientes dados, con los de otros pacientes y con las
influencias concretas que han precipitado el desequilibrio en cuestión. Por tanto, el diagnóstico
es una amalgama de empatía, comprensión existencial y análisis objetivo.
LAS DIMENSIONES DEL DIAGNÓSTICO.
La formulación diagnóstica tiene 3 dimensiones: biopsicosocial, del desarrollo y temporal.
LA DIMENSIÓN BIOPSICOSOCIAL.
Imagine que el paciente es una imagen congelada y que el clínico está analizándolo con
respecto a su salud o desarrollo físico, estado psicológico, y adaptación familiar y social. Un
único sistema teórico no puede unificar estos distintos niveles de funcionamiento. El
reduccionismo biológico o psicosocial (p.ej., explicando la psicopatología exclusivamente en
términos de desarreglo sináptico, reforzamiento conductual, conflicto psicodinámico sin resolver,
o patología familiar límite) no funcionaría. El clínico bien preparado domina una serie
impresionante de paradigmas teóricos y los aplica del modo más apropiado a los diferentes
niveles biopsicosociales.
El clínico analiza los siguientes niveles y subniveles para determinar si son disfuncionales, y si
es así, cuál es el patrón de disfunción:
1. Nivel físico.
1.1. Sistemas periféricos.
1.2. Sistema inmune.
1.3. Sistema autónomo.
1.4. Sistema neuroendocrino.
1.5. Atributos físicos, tales como altura, belleza, gracia, etc.
2. Nivel psicológico.
2.1. Procesamiento de información (orientación, atención, memoria, comprensión,
razonamiento)
2.2. Logros académicos.
2.3. Comunicación.
2.4. Actitudes y emociones hacia sí mismo y hacia los demás.
2.5. Competencia social.
2.6. Síntomas, signos, y patrones de psicopatología, incluyendo diagnósticos categóricos.
2.7. Conflictos inconscientes, defensas del ego, y desenvoltura.
2.8. Honestidad, posturas éticas, formalidad, valores, ideales.
3. Nivel social.
3.1. Estructura familiar, complejidad, y dinámica (p.ej., cuál es el nivel de funcionamiento
familiar en cuanto a la comunicación, sensibilidad emocional, el compartir la emoción,
definición y límites de rol, control de la conducta, resolución de problemas, resolución de
crisis).
3.2. Relación con los grupos sociales (sus iguales, autoridad adulta) e instituciones
sociales (escuela).
LA DIMENSIÓN DEL DESARROLLO.
Para decidir si el paciente es disfuncional o debilitado, el clínico escrutina los diferentes sistemas
dentro del eje biopsicosocial, relacionando cada uno de ellos con el nivel de desarrollo normal
esperado para la edad del paciente. El conocimiento del desarrollo normal permitirá al clínico
saber si una función concreta (altura, peso, crecimiento orgánico, coordinación, lenguaje,
inteligencia, lectura, cognición social, desarrollo moral, desenvoltura) se encuentra en el nivel
esperado, o si por el contrario se halla acelerada, decelerada, deficiente, hipertrofiada, o
desviada en relación al rango normal para su edad.
Las familias se desarrollan a partir de una pareja o una madre soltera, a través del embarazo, el
cuidado de los bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes, hasta que son abuelos. El
nacimiento de un niño en una familia en la cual otros hijos están a punto de abandonar el hogar,
por ejemplo, probablemente va a tener implicaciones significativas para todos.
LA DIMENSIÓN TEMPORAL.
¿Cómo llegaron el paciente y su familia al desequilibrio actual? ¿Cuál es el pronóstico?
Esencialmente, ¿cómo llegaron aquí, y hacia dónde se dirigen?
Es conveniente dividir la dimensión temporal en secuencias, marcando la evolución gradual de
la psicopatología, como sigue: predisposición, precipitación, presentación, patrón actual,
perpetuación, pronóstico y potenciales.
Predisposición: Esencialmente, el clínico busca factores genéticos, físicos o psicosociales que
puedan haber hecho al paciente vulnerable a un desequilibrio posterior. ¿Hay evidencias de
factores genéticos, o de que insultos físicos o depravaciones afectaran al paciente durante el
periodo intrauterino o perinatal? ¿Cuáles fueron las fuentes de estrés durante los niveles
formativos de la infancia? ¿Hay evidencias de privaciones psicosociales, traumatismos, o
distorsiones durante el periodo formativo?
Precipitación: ¿Hay evidencias de que algún estresor físico o psicosocial (p.ej. Enfermedad
física aguda, una pérdida, u otro trauma) que haya actuado en el inicio del patrón actual pueda
haber inclinado la balanza hacia el desequilibrio? No todos los patrones tienen un punto de
inicio; algunos (p.ej. trastorno generalizado del desarrollo) tienen una evolución larga, gradual,
sin precipitantes específicos. Algunos precipitantes, en apariencia menores (p.ej. una fecha del
calendario) representan recapitulaciones o representaciones simbólicas de un trauma sin
resolver y latente hasta ahora. Otros estresores (p.ej. exposición repetida a combate, abuso
sexual cohercivo, y determinadas catástrofes humanas) probablemente harían que la
personalidad más fuerte se desmoronase.
Presentación: A menudo es útil preguntar. ¿Por qué ahora? ¿Por qué la familia presenta al
paciente en este momento? Frecuentemente la respuesta es obvia: la conducta del paciente se
ha vuelto tan destructiva, agotadora o peligrosa, que la familia o la comunidad no pueden
soportarla por más tiempo. ¿La familia presenta al niño porque percibe un problema, o es
porque otra persona cree que el niño lo tiene?
A veces, especialmente en los hospitales psiquiátricos, un paciente es referido porque un
sistema comunitario externo ha fracasado, o a causa de la escasa comunicación entre
instituciones externas.
Patrón: El patrón actual de fenómeno biopsicosocial ya ha sido discutido. Sin embargo, surgen
preguntas más amplias. ¿Qué representa el patrón biopsicosocial, el fracaso de la adaptación
previa, con el surgimiento de más patrones adaptativos de soporte? ¿Impide la
descompensación, con la consecuente ansiedad, somatización, o descarga de tensión? ¿El
residuo de una descompensación pasada? ¿La desigualdad y desviación en el desarrollo,
asociada a un trastorno generalizado del desarrollo? ¿Desintegración psicótica? ¿El
resurgimiento, siguiendo a un trauma, de recuerdos disociados previamente? ¿Un intento de
reparar una brecha defensiva con defensas secundarias y compromiso neurótico? ¿Los
síntomas obedecen a un propósito comunicativo de naturaleza somatoforme? Si es así, ¿qué
está comunicando, y a quién? ¿Los síntomas están relacionados con una agravación o
perpetuación psicógena de una enfermedad física? Si es así, ¿cuál es la ganancia secundaria?
Perpetuación: ¿Por qué el desequilibrio no ha cedido? ¿Qué factores físicos, psicológicos o
sociales lo mantienen activo? La mayoría de los estresores precipitan una condición temporal de
la cual los individuos se recuperan sin ayuda profesional, a veces más fuertes que antes, a
veces con cicatrices que los predisponen a posteriores fracasos. A menudo la identificación de
factores predisponentes debe ser conjetural. El desequilibrio puede verse prolongado por
enfermedad, malnutrición, agotamiento o abuso de sustancias. Los desarreglos bioquímicos
asociados al trastorno por estrés postraumático, melancolía, o desorden bipolar únicamente
pueden ser reversibles con medios especiales; el pesimismo y el autodesprecio asociados a
algunos pacientes distímicos podrían requerir psicoterapia; mientras que el reforzamiento
inadvertido de la psicopatología por familias perturbadas indica la necesidad de intervención
psicosocial. ¿Se ha adaptado tanto la familia al trastorno del paciente como para perpetuarlo?
¿La psicopatología del paciente mantiene la homeostasis de una familia disfuncional? Por tanto,
las explicaciones hipotéticas de una perpetuación, exigen al clínico referirse a la bioquímica,
conducta, psicodinamia y teoría de los sistemas familiares. Una única aproximación no será
suficiente.
Pronóstico: ¿Cuál es el resultado o la serie de resultados más probables, con y sin tratamiento?
Potenciales: Es de utilidad, en este punto, sopesar el catálogo de defectos y problemas
considerados hasta ahora, con un inventario de fuerzas biológicas, psicológicas, familiares y
sociales. La fuerza física, la belleza, la habilidad atlética, el talento artístico, la inteligencia, las
destrezas sociales y los recursos familiares son ejemplos de ventajas personales que pueden
ser incorporadas y promovidas en un plan terapéutico con el fin de esquivar o compensar los
defectos.
Por consiguiente, la formulación diagnóstica deriva de una matriz que combina un eje vertical, el
biopsicosocial; un eje longitudinal, el temporal; y un eje que representa el desarrollo, que
intersección con los otros dos en el punto del patrón biopsicosocial.
CASO EJEMPLO: UNA FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA.
Patricia, una hembra blanca de 13 años, es referida a un hospital psiquiátrico por su
psicoterapeuta, después de que ella asustara al personal de otro hospital por comportarse de un
modo aparentemente psicótico. Patricia es la mayor de tres hermanos. Ella es adoptada; sus
dos hermanos pequeños son hijos biológicos de los padres, y nacieron cuando ella tenía 3 y 8
años. La familia está intacta. Su padre en un acaudalado hombre de negocios, y su madre
trabaja en casa. Es el primer matrimonio de ambos.
No hubo un precipitante claro del trastorno actual de Patricia, aunque el comienzo de la
adolescencia (menarquia a los 12 años) probablemente lo ha acentuado. Cuando era pequeña,
era contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas graves. Su negatividad, irritabilidad, y
carácter explosivo continuaron desde la mitad de la infancia hasta el momento actual. A los 8
años, empezó a arrancarse el pelo de las cejas, de las pestañas, y el cabello. Esto ha persistido
hasta el punto de que ahora presenta una amplia calva en la región frontal y no tiene pestañas ni
cejas. Hacia la mitad de la infancia empezó a mostrar rituales a la hora de acostarse y otros
comportamientos compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del ingreso, durante
una discusión familiar, amenazó con suicidarse, por lo que fue ingresada el área psiquiátrica de
un hospital general, donde se mostró subversiva y nada colaboradora hacia el programa de
tratamiento.
Finalmente simuló “locura”, (diciendo que oía voces y comportándose de un modo
aparentemente desorganizado) y fue transferida a este hospital, donde inmediatamente confesó
que su psicosis era fingida.
Su predisposición a la enfermedad actual probablemente está asociada a los siguientes
factores: se cree que su madre biológica, soltera cuando ella nació, había tomado una
sobredosis de sedantes (con intención suicida) durante el embarazo; Patricia fue sometida a
graves negligencias y a posible abuso sexual durante el primer año de vida; cuando fue
adoptada a los 12 meses, presentaba retraso del desarrollo, tanto físico como mental. Su madre
adoptiva había sufrido varios abortos espontáneos antes de adoptarla. A los 18 meses,
presentaba un apego inseguro hacia su madre adoptiva, con intensa ansiedad de separación y
ante extraños, lo que continuó hasta aproximadamente los 4 años. Por otra parte, a los 3 años
ya no presentaba evidencias de retraso físico o mental.
El patrón actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento compulsivo del cabello,
pestañas y cejas, por lo menos una vez al día, especialmente después de un enfrentamiento con
su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone resistencia; bajo nivel de tolerancia
a la frustración; rabietas explosivas; y una tendencia oculta a la depresión crónica e ideación
suicida que surge de la rabia frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a través de un
superficial aire de superioridad). La relación con su madre se caracteriza por la inseguridad, el
apego desorganizado, la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus límites; muestra una
rivalidad con su madre por la atención de su padre; siente resentimiento por el nacimiento de
sus dos hermanos, ya que esto ha desviado la atención de sus padres hacia ella, y es
abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su hermano y hermana. Percibe a su padre como
distante, inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen proyección, desplazamiento,
intelectualización, aislamiento, idealización, y la introversión de la agresión. Sus conflictos
inconscientes incluyen necesidades frustradas de dependencia y ansiedad de abandono con
respecto a la madre, rivalidad edípica en relación al padre, y rivalidad con sus hermanos sin
resolver. Su psicopatología representa el refuerzo neurótico de la represión debilitada contra los
impulsos agresivos mediante el uso de defensas obsesivas.
Físicamente goza buena salud; su desarrollo físico es normal. Su sistema sensoriomotor está
intacto. Su inteligencia es superior y sus logros escolares están por encima de la media (a pesar
de un reciente deterioro en esfuerzo).No presenta defectos en el procesamiento de información
ni en la comunicación, excepto cuando se trata de asuntos conflictivos, momento en que su
juicio es pobre, pudiendo actuar de forma contraproducente o incluso autodestructiva.
La situación actual de Patricia se ve perpetuada por su propio comportamiento y sus actitudes
provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su propia imagen, y por una
significativa disfunción familiar. Sus padres están emocionalmente distanciados; el padre es
emocionalmente inasequible, a menudo está ausente, y preocupado por los negocios; la madre
está crónicamente deprimida, aislada socialmente, y emocionalmente insensible. La
comunicación entre los miembros de la familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia
los otros, y comparten poco los sentimientos (excepto cuando están furiosos). Los dos padres
tienen dificultades para controlar el comportamiento destructivo o la prueba de sus límites a que
los somete Patricia. Oscilan inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla hasta
ser excesivamente y de manera explosiva punitivos, de lo cual se arrepienten y renuncian
posteriormente. Es posible que la conducta de la paciente sea, en parte, un intento de evitar la
separación de los padres o el abandono, manteniéndolos centrados en ella. También representa
una necesidad compulsiva de medir los límites de su tolerancia, incitándolos a rechazarla.
El diagnóstico categórico es:
Eje I
Tricotilomanía
Trastorno desafiante, oposicional
Trastorno depresivo no especificado de otro modo
Problemas padres-hija
Eje II
Rasgos obsesivo-compulsivos
Eje III
No diagnóstico
Eje IV
3
Eje V
40
El pronóstico sin tratamiento es pobre. Podría evolucionar a un trastorno obsesivo-compulsivo
completamente florido o hacia un trastorno límite de la personalidad. El pronóstico con
tratamiento es prometedor, siempre que ambos padres pudieran dedicarse totalmente al plan
terapéutico.
Los potenciales y fuerzas de la niña son los siguientes: inteligencia por encima de la media,
habilidad artística (escritura); buenos recursos financieros.
CONCLUSIÓN.
La formulación biopsicosocial guía la planificación del tratamiento, ya que ayuda al clínico a
identificar los focos de tratamiento, cuáles son los puntos centrales alrededor de los cuales el
plan de tratamiento girará.
ELABORACIÓN DE LA DECISIÓN CLÍNICA.
EL PROPÓSITO DEL DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico tiene 4 objetivos: ayuda a la investigación, facilita la administración, resume la
información, y guía el tratamiento. Diagnosticando a los pacientes, el investigador espera
recoger grupos comparables. Los términos diagnósticos permiten a los administradores y
aseguradores valorar indemnizaciones por los costes de la enfermedad. Pero para los clínicos,
los principales propósitos del diagnóstico son resumir la información y guiar el tratamiento.
RAZONAMIENTO CLÍNICO VERSUS PREDICCIÓN ESTADÍSTICA.
El diagnóstico es una empresa arriesgada. Pueden cometerse errores, que pueden tener serias
consecuencias. ¿Cómo podría mejorarse? Esta pregunta es causa de una continua
controversia. Por un lado están los clínicos, que hacen observaciones, las interpretan y
combinan sus hallazgos, intuitivamente, para formar patrones diagnósticos. En oposición a ellos
están los actuarios psicológicos, quienes consideran obsoleta la aproximación intuitiva de los
clínicos, y ven esta metodología a punto para ser sustituida por la fórmula estadística y la lógica
de la computadora.
La forma de investigar del clínico es normativa. La del investigador es prescriptiva. El
investigador trata de capturar, analizar y reproducir los procesos a través de los cuales un clínico
toma decisiones. El investigador aspira a sustituir el raciocinio intuitivo del clínico por fórmulas
probabilísticas. Ambos tipos de investigación son citados en este capítulo.
Una cantidad considerable de investigación actuarial pretende demostrar el error de la vía
clínica. Pero, ¿por qué ha tenido tan poco impacto esta investigación? Hay bastantes
explicaciones. Primero, algunas de las situaciones descritas son tan artificiales que los clínicos
se inclinan a no considerarlas. Segundo, el trabajo actuario típicamente trata con el tipo de
razonamiento diagnóstico que converge en entidades categóricas o decisiones sencillas, cuando
los clínicos normalmente tratan con redes dinámicas. Tercero, los clínicos tienden a admitir que
los otros puedan cometer errores, pero creen que los errores de ese tipo no son aplicables a
ellos. Por último, es probable que , con el fin de sobrevivir en un ambiente tan arriesgado, los
clínicos desarrollen, como defensa, un exceso de autoconfianza, el cual es relativamente
impermeable a la crítica; de otro modo, inundados por las dudas en sí mismos, se volverían
peligrosamente indecisos.
Un aspecto del exceso de autoconfianza de los clínicos es un inmenso respeto por la
flexibilidad, eficiencia y variabilidad de su propio proceso de pensamiento. Los investigadores
sienten un evidente desdén hacia el razonamiento clínico. Una preocupación más honda es el
espectro de la máquina avanzando inexorablemente para sustituir a la debilidad humana por
fórmulas actuariales totalmente fiables.
Este proceso trata con el proceso natural de razonamiento diagnóstico, discute sus defectos,
y sugiere que la lógica de la máquina, más que sustituir, podría complementar la habilidad de
los clínicos.
INVESTIGACIÓN EN RAZONAMIENTO CLÍNICO.
Elstein y Bordage clasifican la investigación del razonamiento clínico en 3 tipos: juicio clínico,
teoría de la decisión, y procesamiento de información.
En el primero, el investigador intenta identificar los criterios usados para llegar a una decisión.
En el segundo, los defectos inherentes al razonamiento clínico quedan descubiertos. En el
tercero, el investigador traza el proceso natural de razonamiento analizando sus elementos
progresivos. Los 2 primeros tipos son prescriptivos; el tercero es normativo. Cada uno de ellos
es discutido aquí.
JUICIO CLÍNICO.
A partir del concepto de Brunswick de una determinada lente, Hammond derivó un modelo
teórico de juicio clínico.
Cada paciente presenta un conjunto de signos y síntomas que el clínico sopesa y combina para
llegar a una decisión. Los investigadores intentan cazar la política del que elabora la decisión
con el objetivo de adivinar cómo se llega a estas decisiones. Este modelo se aplica mejor a
problemas convergentes (p.ej. concernientes al riesgo de suicidio o violencia, el consejo de
hospitalización, o la necesidad de terapia electroconvulsiva). Entonces se pueden construir e
incorporar modelos matemáticos que repliquen el juicio clínico en los programas de ordenador.
TEORÍA DE LA DECISIÓN.
Dada la naturaleza frecuentemente confusa e incompleta del fenómeno clínico, la elaboración
de la decisión médica es probabilística. Los teóricos de la decisión recomiendan que, para ser
eficientes, los clínicos deberían entender el teorema de Bayes, que afirma que P(D/F) (la
probabilidad de que una enfermedad esté presente cuando se obtiene un determinado hallazgo
o una serie de hallazgos ) es una función de P(F/D) (la probabilidad de que ese hallazgo esté
presente en esa enfermedad ), P(D) ( el nivel base de la enfermedad en esa población concreta
y P(F) (la probabilidad del hallazgo en esa población), de modo que :
P (D/F) = P (F/D) x P (D)
P (F)
El clínico intuitivo tiende a estimar P(F/D) a partir del conocimiento teórico y la experiencia
clínica. Sin embargo, P(F/D) debería ser combinado con el porcentaje de base local para la
enfermedad y para los hallazgos clínicos. Actualmente, los errores heurísticos de naturaleza
sistemática son endémicos al razonamiento clínico, tal y como sigue:
1.
2.
Si un conjunto de rasgos clínicos se parece a un síndrome de un tratado clínico, los
clínicos lo tienden a diagnosticar sin considerar P(F/D) ni P(D/F).
Dado que los porcentajes base son a menudo desconocidos, los clínicos recurren a
3.
estimaciones subjetivas, tendiendo a confiar en exceso en la precisión de sus
aproximaciones.
Los clínicos tienden a sobrevalorar PD.
Asi, las enfermedades exóticas o peligrosas pueden ser supradiagnosticadas. Sin
embargo, tendríamos que señalar que hay un motivo para entretenerse en el
diagnóstico de enfermedades infrecuentes (ej. Tumor cerebral). Primero, las
consecuencias de perder una enfermedad peligrosa son serias, y segundo, una
hipótesis diagnóstica exótica evita que el clínico se decante demasiado pronto por la
hipótesis más probable.
4.
Los clínicos son conservadores en su modo de pensar; tardan en corregir los
porcentajes base subjetivos a la luz de nueva información.
5. Los clínicos confían demasiado en la evidencia positiva (que apoya sus impresiones) y
muy poco en la evidencia negativa, que tiende a cuestionarlas. De hecho, la estrategia
más poderosa es buscar informacion adversa a una hipotesis que nos resulta familiar.
6. Una preferencia pronta por una hipótesis diagnóstica concreta puede impedir la
recopilación de evidencias para refutarla.
7. Los clínicos tienen dificultad para controlar el efecto placebo y para permitir que la
tendencia de hallazgos extremos regresen hacia la media.
8. Sin ayuda, los clínicos tienen dificultad para separar la utilidad de un tratamiento ( ej.
longevidad) de su valor (ej. calidad de vida).
9. Las ideas preconcebidas, particularmente los estereotipos, predisponen la recogida de
datos y la retirada de información.
10. Una visión retrospectiva es más sencilla que una previsión.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Estudiando a expertos, los psicólogos cognitivos han intentado trazar los pasos del
razonamiento natural en campos como el ajedrez, la física, la neurología,la medicina familiar y la
medicina interna. La investigación del proceso de entrenamiento deriva del trabajo pionero de
Newell y Simon. Un experto en ajedrez, por ejemplo, tiene una memoria para miles de patrones
significativos de tableros. La recuperación de estos patrones de memoria a largo plazo da al
experto acceso a opciones estratégicas. De manera similar, la memoria del diagnóstico de un
síndrome está unida a tácticas para obtener, evaluar, y reunir los elementos perdidos de un
rompecabezas diagnóstico. También está unido a las opciones de estrategias terapéuticas.
Elstein y Bordage describen el razonamiento clínico como una forma de racionalidad limitada en
la que el clínico convierte un problema abierto (sin un punto final claro) en una serie de
problemas cerrados (cada uno con un punto final hipotético). De este modo, ante un niño de 3
años que todavía no habla (problema abierto), el clínico podría hipotetizar sordera, retraso
mental, autismo, trastorno del desarrollo del lenguaje, y parálisis cerebral (5 problemas
cerrados). A través de estas tácticas, buscamos la evidencia de forma organizada.
Felstein considera el diagnóstico no como un fin en sí mismo sino como el medio para llegar a
un fin. El diagnóstico intuitivo es considerado , más que como una entidad estática, como una
explicación de las causas interrelacionadas. Además , la decisión hacia ese fin es una serie de
pasos hipotéticos graduados:
1.percibir datos destacados.
2. verificar los datos.
3.decidir si los datos están desviados.
4.seleccionar el conjunto de datos pertinente.
5.referir los datos a campos clínicos (proceso infeccioso) o a trastornos dentro del campo
(pielonefritis).
6. Reunir una serie de candidatos que expliquen mejor los datos.
La tesis de Feinstein ha sido apoyada por Elstein, Shulman y Sprafka, quienes expusieron a
clínicos con pacientes estimulados y con problemas de manejo de pacientes, y entonces
compararon los resultados de los internistas con los de los estudiantes de medicina. Estos
investigadores identificaron 3 elementos de razonamiento: apuntes, hipótesis y unidades de
búsqueda de información.
Los apuntes se sacan de la historia y de la exploración directa. A partir de series de apuntes se
generan las hipótesis diagnósticas. Las hipótesis diagnósticas dictan y organizan las posteriores
estrategias de búsqueda. Estas hipótesis aparecen pronto en la entrevista, a pesar del hecho de
que solo se ha obtenido un número limitado de datos de base. Progresivamente las hipótesis se
refinan, se eliminan, o se apoyan en las bases de posteriores apuntes diagnósticos y estrategias
de búsqueda de información.
Debido a las limitaciones de la memoria reciente, solo se pueden crear 5 hipótesis diagnósticas.
Podemos organizar los posibles diagnósticos en alternativas específicas, o clasificarlas de un
modo jerárquico. Las estructuras hipotéticas de naturaleza jerárquica son muy eficientes.
El razonamiento hipotético de este tipo previene el acercamiento prematuro a 1 diagnóstico.
También alivia la memoria reciente, separando la información derivada de los apuntes e
inferencias en unidades con significado, a partir de las cuales se puede diseñar una búsqueda
sistemática de envidencia. Las hipótesis están abiertas a la revisión ante la nueva evidencia que
puede surgir durante el proceso de investigación.
El razonamiento diagnóstico implica la extracción de apuntes, el reconocimiento de patrones, la
generación de hipótesis, la búsqueda de información, la estimación de la probabilidad y la
elaboración de la decisión. Los rasgos clave en el patron de apuntes incompleto están unidos a
configuraciones prototípicas de síndromes en la memoria a largo plazo, a partir de las cuales se
generan las hipótesis. La posterior búsqueda produce más información para completar, o no , o
para contradecir cada hipótesis. El conjunto de hipótesis representa un problema de espacioo
que convierte el problema abierto en una serie de problemas cerrados. Esltein, Shulman y
Sprafka encontrarón poca consistencia entre los problemas: encarado con un problema
neurológico, un experto dermatólogo regresa al nivel de un novato.
Feightner y al. Y Barrows han corroborado los hallazgos de Elstein, Shulman y Sprafka en
cuanto a la generación de hipótesis tempranas y al número de hipótesis generadas.
RAZONAMIENTO PSIQUIÁTRICO
Con anterioridad Gauron y Dickinson, Kendell, y Sandifer, Hordern, y Green encabezaron
investigaciones sobre razonamiento psiquiátrico. Sus hallazgos son consistentes con la teoría de
Elstein, Shulman y Sprafka de que el razonamiento clínico es hipotético-deductivo por
naturaleza; sin embargo, sus estímulos materiales (narraciones de historias de casos) carecían
de validez.
Estudios en la Universidad de Vermont usaron casos grabados en cinta de video como estímulo
a individuos con experiencia variable (estudiantes de medicina, residentes, y psiquiatras). Cada
cinta estaba dividida en 6 segmentos de 5 minutos. A partir del material de razonamiento (las
producciones verbales o escritas de los sujetos tras cada segmento), se identificaron unidades
de análisis – frases , conteniendo cada una de ellas una idea simple. El análisis del contenido
permitió analizar cada unidad dentro de una de las siguientes categorías:
1. Dato de partida ( dice que oye voces).
2. inferencia clínica ( tiene alucinaciones auditivas).
3. hipótesis preliminar (trastorno esquizofreniforme).
4. plan de investigación (realizar tests proyectivos)
5. conclusión diagnóstica (esquizofrenia)
6. plan de manejo (hospitalización).
DATOS DE PARTIDA.
Los datos de partida son reconocidos por la documentación aportada, por la historia referida por
el paciente, o por otras fuentes, y también por los exámenes del estado físico y mental. El clínico
experimentado está alerta a los fenómenos particulares (la queja de oír voces) que
probablemente son más importantes para el diagnóstico.
INFERENCIAS CLÍNICAS
Una inferencia clínica es un dato de partida (oye voces) que ha sido sopesado e interpretado
(alucinaciones auditivas). Algunas inferencias combinan datos; por ej.: pensamiento lento,
lentitud de movimiento, y retraso al responder a preguntas, se transforman en retraso
psicomotor.
HIPÓTESIS PRELIMINARES
Una hipótesis preliminar es una intuición derivada de un dato o de una inferencia, de un
conjunto de datos o de inferencias, o de discrepancias, inconsistencias, lagunas, contrastes y
paralelismos deducidos a partir de la historia y del examen. Las hipótesis organizan el posterior
plan de búsqueda.
PLANES DE INVESTIGACIÓN.
De acuerdo con cada hipótesis, el clínico genera investigaciones sistemáticas con el fin de reunir
datos secundarios que completen el patrón diagnóstico inicial y que refinen, confirmen, fracasen
al confirmar, o pongan en duda la hipótesis cuestionada. Las hipótesis sin corroborar o sin
confirmar se descartan.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA.
De este modo el clínico llega a una conclusión diagnóstica y decide si es apropiado un
diagnóstico unitario o si por el contrario requiere múltiples diagnósticos.
El siguiente perfil de competencia diagnóstica derivó de los análisis satisfactorios de los
protocolos de los individuos:
1. Puntuación del comienzo de hipótesis. La proporción de todas las hipótesis generadas
durante el primer segmento del video.
2. Puntuación del trazado de hipótesis. El número de veces que cada hipótesis es reevaluada.
3. Puntuación de la justificación táctica. Frecuencia con que cada hipótesis o plan de
investigación es justificado.
4. Precisión diagnóstica. La concordancia relativa del diagnóstico del sujeto con un modelo
diagnóstico ( proporcionado por un panel de expertos).
Comparados con los estudiantes y residentes, los psiquiatras experimentados generaron
hipótesis antes y sus diagnósticos fueron más precisos. Comparados con los estudiantes, los
residentes y psiquiatras tendían a trazar sus hipótesis de forma consistente, y a ofrecer
justificaciones a sus inferencias, hipótesis, planes de investigación y planes de manejo.
Nurcombe y Fitzhenry-Coor realizaron un curso que ayudó a promocionar las siguientes
competencias diagnósticas:
OBJETIVOS TÁCTICOS.
1. reconocer y evaluar los datos de partida.
2. interpretar los datos cuando sea apropiado.
3. reunir conjuntos de datos e inferencias.
4. generar un conjunto de hipótesis categóricas y dinámicas.
5. diseñar un plan de investigación que busque evidencias confirmatorias y contrapuestas.
6. Sopesar la evidencia y llegar a una conclusión.
7. formular un diagnóstico biopsicosocial.
8. diseñar un plan de tratamiento dirigido
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
1. separar el dato de la inferencia
2. tolerar la incertidumbre, evitar un fin prematuro, y considerar alternativas.
3. ser consciente de las reacciones personales hacia el paciente.
4. Estar alerta ante una nueva evidencia.
5. valorar la evidencia negativa. Revisar las interpretaciones o hipótesis si la evidencia lo
requiere.
6. No seguir interminablemente. Estar preparado para comprometerse.
La técnica de instrucción implicó que los estudiantes estuvieran expuestos a las mismas cintas
de video segmentadas tal y como fueron usadas en la investigación original, fomentando los
objetivos mediante la enseñanza en pequeños grupos.
Contrastados con los controles en términos de pretest y postest, el grupo experimental en
postest generó más hipótesis, las probaron con más precisión, tendieron a ofrecer fundamentos
para sus razonamientos y fueron más precisos en sus diagnósticos finales.
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA INFANTIL.
Los psiquiatras infantiles se encuentran con sus pacientes en clínicas de consultas externas,
unidades pediátricas, agencias comunitarias, marcos forenses, unidades de hospitalización y
consultas privadas. Cada situación tiene sus ventajas, inconvenientes, y represiones, y cada una
está asociada a un tipo concreto de casos. Sin embargo, ciertos principios se aplican sea cual
fuere el encuadre.
El proceso clínico es una secuencia de pasos que comienza cuando nos remiten un caso y
acaba con la finalización. La duración del proceso oscila entre 30 minutos (una breve consulta
en una sala de urgencias con el fin de determinar la necesidad de hospitalización) y meses o
incluso años (la psicoterapia a largo término o el mantenimiento de la medicación). Es
importante señalar que el proceso tiene características de la retroalimentación positiva y de la
negativa: cada paso presupone y anticipa el paso siguiente; y la información proporcionada en
cada paso puede girar para influir a los pasos anteriores. Por ejemplo, la serie inicial de
hipótesis pueden ser descartadas, modificadas, refinadas o aceptadas de acuerdo con la
investigación posterior.
En psiquiatría infantil, el proceso incluye a un clínico, un niño y una familia (o un sustituto de la
familia). En el caso de los niños más severamente alterados (pacientes ingresados), el clínico es
sustituido por un equipo clínico (psiquiatra, enfermera, trabajador social, psicólogo, trabajador de
la salud mental). El líder del equipo –el psiquiatra- coordina el equipo.
El proceso clínico comienza con referencias (de un pediatra, un médico de una sala de
urgencias, un consejero escolar, un representante, o un amigo). La referencia es un punto de
gran vulnerabilidad. Progresa desde el contacto inicial (frecuentemente por teléfono) hasta el
hallazgo del diagnóstico (que varía en extensión desde una entrevista hasta bastantes días de
valoración multidisciplinaria, biomédica y psicosocial). Al final del hallazgo del diagnóstico, el
clínico (o equipo) formula el diagnóstico biopsicosocial del cual deriva el plan terapéutico.
La formulación del diagnóstico y la planificación del tratamiento marcan el fin de la fase
diagnóstica, y a partir de entonces empieza la fase terapéutica. Realmente, la terapia empieza
con la referencia, incluso antes del contacto inicial, y el diagnóstico acaba con la conclusión; los
mejores clínicos se mantienen alerta para captar la información que podría aparecer en
cualquier momento del tratamiento, lo cual exigiría un cambio, modificación o adición al
diagnóstico.
Al inicio del encuentro diagnóstico, basándose en la información referida y en la entrevista, el
clínico empieza a notar las indicaciones y a hacer las inferencias, que son las reservas del
razonamiento diagnóstico.
Caso ejemplo.
Jane es una adolescente hembra de 14 años, agresiva, procedente de un barrio pobre, que ha
sido acusada de atacar a otra chica. No muestra remordimientos y justifica su acción. Por el
nivel de desarrollo de su lenguaje, pensaría que tiene una inteligencia verbal baja (pero debo
tener en cuenta factores culturales antes de decidirme sobre esa cuestión). No parece psicótica,
pero me pregunto si hay una depresión bajo su baladronada.
Las indicaciones y las inferencias se reúnen en un patrón que forma la base del razonamiento
hipotético-deductivo; por ejemplo, tras 5 minutos:
- adolescente niña de 14 años referida desde un centro de detención juvenil.
Acusada de golpear a otra adolescente hembra en compañía de otras dos chicas.
En ese momento estaba fugado de una casa de acogida.
Había sido llevada a la casa de acogida por su conducta infractora, porque era
incontrolable en casa.
Decía no tener antecedentes de ataques criminales previos.
Su padre murió hace 3 años
Su madre sufrió un AVC hace 2 años, quedando como secuela una parálisis parcial.
El novio de la madre olía fuertemente a alcohol cuando la paciente fue ingresada.
La paciente se niega a aceptar la autoridad del novio de su madre (posiblemente
alcohólico).
Agresiva, autosuficiente, con aparente baladronada.
Se insinúa una afectación depresiva cuando habla de la muerte de su padre.
No hay evidencia de trastorno del pensamiento.
Usa un lenguaje de la calle y fraseología afro-americana.
Sobre desarrollo del lenguaje.
No es llamativamente hiperactiva o inquieta.
El clínico ya está generando una serie de hipótesis:
1. trastorno de la conducta (este diagnóstico no debe ser aceptado sin una investigación
cuidadosa de otras condiciones).
2. trastorno oposicional desafiante (probablemente una descripción insuficiente).
3. trastorno afectivo (podría tener un trastorno depresivo encubierto, que se expresa
mediante una actitud agresiva).
4. trastorno del control de impulsos (este es un diagnóstico insatisfactorio, es más una
descripción que una explicación).
5. síndrome postabuso (¿ha sufrido abuso físico o sexual? ¿Podría tener un trastorno de
estrés postraumático camuflado?)
6. trastorno del desarrollo (¿podría tener un trastorno del lenguaje? ¿Está culturalmente
en desventaja?)
Este conjunto de hipótesis (las cuales no son mutuamente excluyentes) alerta al clínico
durante la investigación general (historia, estado mental, examen físico, examen de
laboratorio, historia social); dirige énfasis discretos; se desvía de la investigación estándar,
pidiendo investigaciones especiales. Por ejemplo, el clínico buscaría la siguiente información:
- una historia detallada del ataque (por el paciente, y si es posible también por un observador
imparcial)
- una grabación de los enredos legales en el pasado (del paciente, departamento de
servicios sociales, y padres)
- una historia del desarrollo y una historia familiar.
- Examen detallado del estado mental (en especial considerando fenómenos postraumáticos
y depresivos y rendimiento cognitivo)
- Examen físico (descartando enfermedades de transmisión sexual y evidencias de abuso de
sustancias)
- Historia de su educación (¿hay algún examen psicoeducativo hecho previamente?
- Antecedentes referentes a su estado de salud mental e historia pediátrica (documentos)
- Entrevista con la madre (posiblemente también entrevista con el novio de la madre)
- Historia de consumo de alcohol, abuso de sustancias ilegales (por parte de la paciente y de
la madre)
- Examen psicológico (inteligencia; desarrollo del lenguaje; resultados académicos;
personalidad; evidencias de depresión, trauma sin resolver, organicidad).
Basándonos en una historia más amplia, el examen físico, y el test psicológico, es posible,
aunque improbable, que la electroencefalografía u otras pruebas neurológicas puedan contribuir
al diagnóstico.
Nótese que estas hipótesis no son estáticas sino que apuntan de forma dinámica hacia
investigaciones más amplias. Las hipótesis también están tomando forma como una
combinación de diagnósticos categóricos e interacciones dinámicas, preparándose para el
diagnóstico biopsicosocial.
Las indicaciones y las inferencias derivan de los datos exactos; pero también de la ropa del
paciente, del porte, el contacto ocular, emotividad y espontaneidad con la que él o ella relatan su
historia. Las indicaciones también están presentes en las lagunas y discrepancias,-si es que las
hay- y que pueden encontrarse en el relato de la historia del paciente, o comparando el relato
del paciente con la información proporcionada por otras personas o documentos.
El plan de investigación estándar reúne información genérica y hace un cribaje de las
condiciones o situaciones de importancia diagnóstica para ese grupo de edad. Por ejemplo,
entre adolescentes, el clínico debería (de forma rutinaria) hacer un cribaje de ideación o intentos
suicidas, conducta o ideación homicida o asaltante, conducta autolítica, conducta antisocial,
abuso de alcohol o de sustancias, actividad sexual, y abuso físico o sexual. El examen físico nos
hace un cribaje de la salud general, estado neurológico y signos de abuso de alcohol o
sustancias, enfermedades de transmisión sexual y abuso físico o sexual. Las pruebas de
laboratorio deberían investigar cualquier evidencia de alteración hepática, renal, hematológica,
electrolítica, endocrina o nutricional, y en mujeres adolescentes, embarazo.
Las investigaciones discrecionales están basadas en el conjunto de hipótesis. Sólo se efectúan
si es probable que estén en disconformidad o, por el contrario, que corroboren la hipótesis en
cuestión. Por ejemplo, en este caso, la prueba de lenguaje se haría sólo si las pruebas
psicológicas estándar (inteligencia y resultados académicos) sugiriesen que la comunicación
receptiva o expresiva pudiera estar deteriorada. El clínico experto aspira a echar por tierra sus
hipótesis más familiares ¿?: la disconformidad es más poderosa que la corroboración. El valor
de una investigación está unido a su capacidad para ser contradicha.
Cuando se dispone de suficiente información positiva y negativa, el clínico descarta las hipótesis
no operativas, pule aquellas que lo necesitan, y acepta aquellas que resisten a todas las
pruebas o que son corroboradas por el plan de búsqueda. Habiendo llegado al plan diagnóstico,
el clínico abre un diagnóstico biopsicosocial y temporal. Una serie de presentaciones pueden ir
asociadas a los protocolos específicos, tal y como sigue.
Problemas Generalizados del Desarrollo.
El niño manifiesta una detención grave o un retraso del desarrollo del lenguaje, el desarrollo
intelectual, y el desarrollo social. Esta situación puede haber evolucionado gradualmente, o
puede haber comenzado después de un periodo de desarrollo relativamente normal. Pueden
asociarse signos sugestivos de autismo infantil (pánico inexplicado, resistencia al cambio,
movimientos estereotipados, y habla desviada). Se recomienda el siguiente protocolo.
- Audición
- Evaluación del habla y del lenguaje
- Pruebas neuropsicológicas
- Electroencefalografía
- Resonancia magnética nuclear
- Análisis cromosómico
- Función tiroidea
- Aminoaciduría
Se pueden realizar pruebas adicionales (estudios inmunológicos) si hay causas razonables
de sospecha.
Desintegración Aguda o Subaguda.
Tras un desarrollo normal o casi normal, el niño fracasa al alcanzar al alcanzar el pleno
desarrollo, o pierde el desarrollo alcanzado en una o más de las siguientes áreas: habla,
lenguaje, memoria, duración de la atención, inteligencia, rendimiento escolar, control de
esfínteres, y competencia social. Deberíamos revisar los siguientes puntos:
Para enfermedad sistémica general:
-función tiroidea
-función suprarrenal
-porfirinas urinarias
-lupus eritematoso diseminado
-ceruloplasmina sérica
Factores tóxicos:
-infección sistémica, alteración electrolítica, toxinas fisiológicas (electroencefalografía,
bioquímica específica, bacteriología o virología).
Enfermedades del sistema nervioso central:
-trastorno epiléptico (electroencefalografía)
-lesión ocupante de espacio (radiografía de cráneo, resonancia magnética nuclear,
tomografía computerizada)
-encefalopatía herpética (punción lumbar, virología)
-infección viral aguda o subaguda (electroencefalografía, punción lumbar, virología,
inmunología)
- enfermedad degenerativa (electroencefalograma, aminoácidos urinarios, biopsia)
- Enfermedad demylinating¿?
- Infiltración leucémica del sistema nervioso central (hematología y punción lumbar).
Déficit de atención-hiperactividad:
-función tiroidea (pruebas de función tiroidea).
-saturnismo (plomo urinario, hematología, radiografía de huesos largos)
- trastorno epiléptico (electroencefalografía)
-apnea del sueño (consulta otorrinolaringológica, electroencefalograma y observación
durante el sueño)
-corea de Sydenham (título de anticuerpos antiestreptolisina-O en sangre, consulta
neurológica).
Depresión:
a. Enfermedad sistémica general:
- malignidad (consulta pediátrica)
- enfermedad infecciosa crónica (consulta pediátrica)
- infección vírica (consulta pediátrica)
- Hipotiroidismo (endocrinología pediátrica)
- hipoadrenalismo (endocrinología pediátrica)
- anemia crónica (hematología)
- desnutrición (hematología, consulta pediátrica)
b. Toxinas:
- dosis excesivas de anticonvulsivantes o sedantes (niveles del fármaco en sangre y orina).
c. Enfermedad del sistema nervioso central:
- exploración neurológica
- pruebas específicas
Trastorno aparentemente somatoforme:
a.
-
Enfermedad sistémica general:
lupus diseminado (células LE)
hipocalcemia ( pruebas de laboratorio)
hipoglucemia (tolerancia a la glucosa)
porfiria (porfirinas en sangre y en orina)
b.
-
Trastorno del sistema nervioso central:
esclerosis múltiple (consulta neurológica)
trastorno del movimiento (consulta neurológica)
tumor de la médula espinal (consulta neurológica)
tumor intracraneal ocupante de espacio (especialmente tronco cerebral, cerebelo, lóbulo
frontal o córtex parieto-occipital; consulta neurológica, radiografía craneal, tomografía
computerizada, resonancia magnética nuclear )
trastorno epiléptico (consulta neurológica, electroencefalografía)
migraña
reacción distónica a drogas neurolépticas.
-
Anorexia:
-
infección sistémica crónica (especialmente tuberculosis)
tumor maligno sistémico (especialmente pancreático, mediastínico, intraperitoneal,
pulmonar, linfático, leucémico, ovárico).
Tumor de hipotálamo o pituitaria ( radiografía craneal, técnicas de imagen cerebral).
Hipertiroidismo (pruebas de función tiroidea).
Diabetes Mellitus (análisis de orina, prueba de tolerancia a la glucosa).
Adicción a drogas (historia y cribaje sanguineo).
Alteración del sueño:
-
trastorno epiléptico (electroencefalografía y polisismenografia)
delirium ( estado febril o tóxico)
narcolepsia (consulta neurológica)
intoxicación con sedantes, opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos o fármacos
neurolepticos (cribaje de fármacos).
Hipoglucemia (prueba de tolerancia a la glucosa).
Cualquier enfermedad debilitante, especialmente aquellas asociadas a hipoxia crónica
(enfermedad cardíaca congénita, enfermedad pulmonar, anemia)
Apnea del sueño (encefalografía durante el sueño).
Retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje:
-
sordera.
Alteración palatina (consulta otorrinolaringológica).
Parálisis cerebral (consulta neurológica).
Retraso mental (pruebas psicológicas)
Trastorno epiléptico (consulta neurológica)
Afasia (consulta neuropsicológica, sobre el habla y el lenguaje)
Dispraxia articulatoria del desarrollo (consulta neuropsicológica, del habla y el lenguaje)
Desorden generalizado del desarrollo.
Problemas de aprendizaje:
-
Defecto de visión (oftalmoscopia, agudez visual, campimetría, consulta oftalmológica ).
Sordera (pruebas acústicas ).
Incapacidad para atender en clase (debido a enfermedad, fatiga, hambre, dolor, consumo
de drogas).
Parálisis cerebral (consulta neurológica).
Retraso mental (pruebas psicológicas)
Trastorno epiléptico (electroencefalografía, consulta neurológica)
Demencia, debida a degeneración cerebral o a lesión intracraneal ocupante de espacio
(consulta neurológica, electroencefalografía, radiografía craneal, tomografía
computerizada, resonancia magnética nuclear , pruebas neuropsicológicas).
Movimientos anormales:
-
Trastorno de déficit de atención (pruebas neuropsicológicas ).
Trastorno de la Tourette (consulta neurológica, pruebas neuropsicológicas).
Corea de Sydenham (consulta neurológica, títulos de anti-estreptolisina-O).
Corea de Huntington (consulta neurológica, resonancia magnética).
Enfermedad de Wilson (consulta neurológica, ceruloplasmina sérica).
Coreoatetosis paroxística (consulta neurológica).
Distonía muscular deformante (consulta neurológica).
Degeneración o tumor en el cerebelo (consulta neurológica, radiografía craneal,
tomografía computerizada, resonancia magnética)
Efectos por consumo de drogas (cafeinismo, medicación neuroléptica).
Pérdidas episódicas de conocimiento:
-
trastorno epiléptico (electroencefalografía).
Arritmia cardíaca (electrocardiografía, consulta pediátrica).
Narcolepsia (electroencefalografía, consulta neurológica).
Migraña (consulta neurológica).
Drogas alucinógenas (cribaje de droga en orina).
Trastorno de estrés postraumático (historia detallada).
Violencia episódica:
- epilepsia del lóbulo temporal (electroencefalografía).
- encefalitis herpética (electroencefalografía, estudio inmunológico, examen de fluído
cerebroespinal , cultivo e inmunología).
- efecto del consumo de drogas (cribaje de drogas en orina; para alcohol, fenciclidina,
alucinógenos, anfetamina).
A veces , tras un interrogatorio minucioso, todavía no está claro qué hipótesis diagnóstica es la
correcta; en este caso , el clínico debería consultar con un colega. Si aún así la hipótesis
diagnóstica no está clara, el clínico debería tratar vigorosamente al paciente de la patología más
probable.
Caso ejemplo.
Lou, una hembra de 14 años, es referida a una unidad de consultas externas de psiquiatría
porque, desde las últimas 5 semanas, su comportamiento ha sufrido un marcado cambio. Antes
era una niña extrovertida y dialogadora, pero desde las últimas 5 semanas aproximadamente, se
ha vuelto huidiza, parece deprimida, ansiosa, extremadamente dependiente de su madre, y no
muestra deseos de ir al colegio. La madre asocia el inicio de su aislamiento social al hecho de
haber contraído una uretritis de transmisión sexual tras una relación sexual consentida con su
novio, (supuestamente su primera relación sexual).
En la entrevista estaba totalmente orientada, y más que deprimida parecía preocupada y
perpleja. Hablaba únicamente para contestar a las preguntas, y sus respuestas eran pobres en
contenido. Decía que se sentía confundida, pero que era incapaz de elaborarlo. En varias
ocasiones remarcó que los sonidos parecían más intensos que antes; en una ocasión se tapó
los oídos con las manos. Negó alucinaciones, ilusiones, obsesiones, compulsiones, o crisis de
pánico. Había perdido 10 libras de peso en las últimas 6 o 8 semanas y tenía poco apetito.
Tenía dificultades para conciliar el sueño y frecuentemente se despertaba durante la noche,
pero no sabía porqué le pasaba esto.
Las hipótesis diagnósticas estudiadas por el psiquiatra fueron: (1) trastorno esquizofreniforme,
(2) trastorno depresivo mayor grave, (3) trastorno de estrés postraumático, (4) demencia
orgánica. Las hipótesis (1) y (2) son las más probables. La exploración física, neurológica, las
pruebas de laboratorio de rutina (renal, hematológicas, electrolitos, tiroideas), la
electroencefalografía y la resonancia magnética no fueron de ayuda.
A pesar de consultar a un colega, el psiquiatra no pudo decidir entre las hipótesis (1) y (2). Sin
embargo, decidió tratar vigorosamente a la paciente de depresión mayor, manteniéndose
expectante por si aparecían fenómenos más claros de esquizofrenia (pensamiento
desorganizado o tangencial, asociaciones extrañas, ilusiones, alucinaciones, incongruencia
afectiva).
DEFECTOS EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO.
Flexible, de amplio alcance y lábil, el proceso natural de razonamiento clínico está cargado de
errores. Estos errores son consecuencia de las limitaciones inherentes al “ordenador” humano y
a su vulnerabilidad para sufrir interferencias desde otros sistemas psicológicos.
Para empezar, a pesar de las mejores intenciones, la concentración de un clínico puede verse
interrumpida por la fatiga, la enfermedad, o la emoción. El razonamiento puede verse
perjudicado por la estereotipia o por la contratransferencia, por ejemplo cuando un paciente (por
equivocación o deliberadamente) fomenta asuntos en conflicto en el clínico. Por ejemplo, el
paciente podría provocar enfado, aburrimiento, excitación erótica, o la necesidad de
proporcionar protección. Siempre que el clínico sienta un fuerte agrado, o desagrado , o se
identifique con el paciente, los errores de juicio son posibles. En estos casos se debería
consultar a un colega.
Dado que la capacidad de la memoria reciente es finita, el número de hipótesis alternativas que
pueden ser barajadas es limitado. Lo normal son 4 o 5; 6 es casi el límite. La organización
jerárquica ayuda, pero es limitada. ¿Qué pasa si hay más de 6 diagnósticos razonablemente
posibles?
El ordenador humano tiende a impresionarse más con la información que aparece pronto en el
encuentro diagnóstico, y relativamente tiende a ser menos eficiente al obtener o captar
información aparecida más tarde , especialmente si ésta va en contra de sus primeras
impresiones (un efecto primario).
Los clínicos parecen mejores colocando alternativas concernientes a diagnósticos categóricos
(esquizofrenia versus trastorno afectivo) que generando hipótesis para diagnósticos
psicodinámicos ( representación de un duelo sin resolver que sigue a la pérdida del padre versus
reconstrucción de un trauma por abuso físico no asimilado). Probablemente esto es debido al
hecho de que la complejidad relativamente mayor de las hipótesis dinámicas someten a la
memoria reciente a un gran esfuerzo.
Otros problemas (ignorancia de las estadísticas de Bayes, percepción retrospectiva, la
disponibilidad heurística, correlaciones ilusorias, y preferencia por la evidencia positiva más que
por la negativa) son descritas por Faust y Nurccombe ,Kahneman et al., y Schwarz y Griffin.
SOLUCIONES.
Desafortunadamente, se dedica muy poco tiempo a la enseñanza del razonamiento clínico. La
buena enseñanza y la auto-reflexión pueden ayudar a los clínicos experimentados a pensar
criticamente acerca de los datos que obtienen, a ser cautos acerca de las inferencias que hacen,
a generar hipótesis alternativas, a ser consistentes al probarlas, y a buscar evidencias negativas.
Sin embargo, incluso después de una buena enseñanza y una honesta auto-evaluación, el
razonamiento clínico no es perfecto – las limitaciones de la capacidad, las interferencias en el
sistema y los errores heurísticos dictan la necesidad de asistencia. Es aquí donde los
ordenadores pueden ayudar. Ningún ordenador contemporaneo puede igualarse a la habilidad
de un buen clínico para identificar y valorar los datos, formar patrones experimentales, y
emparejarlos con los síndromes prototípicos. Sin embargo, los ordenadores pueden almacenar
información diagnóstica, generar grandes cantidades de hipótesis, calcular probabilidades
basándose en los porcentajes de base de los síntomas y los trastornos, y evitar las
predisposiciones y prejuicios.
Un día serán esenciales para hacer la predicción comparativa de resultados siguiendo distintos
tratamientos, dadas distintas combinaciones de edad, sexo, clase, inteligencia, estructura
familiar, diagnóstico, gravedad, agudez, y recursos económicos y clínicos
Los cuestionarios y las entrevistas estructuradas pueden mejorar la fiabilidad y la profundidad de
la recogida de datos. Los protocolos de investigación estandar y discrecionales pueden
aumentar la veracidad del plan de investigación. Las estimaciones computerizadas del progreso
hacia objetivos focales podrían ayudar enormemente a la monitorización del progreso del
tratamiento .
Aunque las máquinas, los cuestionarios, las entrevistas estructuradas y los protocolos de
investigación pueden reforzar el razonamiento humano, todavía no podemos sustituirlo. Si algún
día será posible, es una pregunta interesante. En este momento, las máquinas prometen ser
memorias y predictores actuariales, más que rivales reales.
PLANIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN.
MODELOS DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.
PLANIFICACIÓN DE LA TERAPIA ORIENTADA.
La forma natural de planificar el tratamiento es la terapia orientada. Dada una configuración
determinada (niño de 7 años; hijo único de padres de mediana edad motivados; inteligencia
media; trastorno de déficit de atención de severidad moderada; problemas de disciplina en la
escuela), el clínico lo encuadrará en un patrón de tratamiento derivado de la experiencia y el
entrenamiento (educación de los padres, educación de las autoridades escolares, programas
conductuales en casa y en la escuela, pruebas psicoeducacionales para enseñar posibles
soluciones, medicación estimulante). Un clínico sofisticado podría proponer unos síntomas
objetivo (duración de la atención) para monitorizarlos mediante métodos especiales (catálogos
de comportamiento). Sin embargo, normalmente el progreso del niño es valorado de forma
global, continuando el tratamiento hasta que los padres y el clínico están satisfechos porque se
ha alcanzado una mejoía suficiente , o hasta que es evidente que el plan ha fracasado. En ese
punto se cambiará el plan, los padres buscarán ayuda en algún otro lugar, o la familia
abandonará el tratamiento.
Aunque la planificación de la terapia orientada es eficaz en tiempo y la práctica se adquiere con
facilidad, este método de planificación del tratamiento tiene serios defectos. La ausencia de
objetivos estipulados ( y de una aproximación del tiempo necesario para alcanzarlos) conduce a
la vaguedad . La familia y el clínico a menudo no tienen claro qué mejora esperar y cómo
valorarla. Consecuentemente, demasiado a menudo la terapia va a la deriva. Cuando un equipo
clínico está implicado en planificar y monitorizar el tratamiento, todos estos problemas se
magnifican. De hecho, la falta de una lógica común y explícita para la asignación de papeles
(funciones) y para la toma de decisiones, probablemente hará que el grupo se descoordine.
PLANIFICACIÓN ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA.
Weed (1969) introdujo el informe médico del problema orientdado para sobrellevar tales
dificultades. El sistema del problema orientado empieza con la recopilación de una base de
datos de la cual se extrae una serie de problemas diagnósticos o de tratamiento.
Consecuentemente, cuando se han reunido suficientes datos, los problemas diagnósticos se
vuelven inoperativos o se vuelven a plantear como diagnósticos categóricos para los cuales se
prescribe una terapia. Los posteriores problemas terapéuticos siguen activos, se inactivan, o se
resuelven.
La lógica explícita de este sistema fomenta el trabajo en grupo e intensifica la comunicación. El
sistema de Weed ha revolucionado la medicina hospitalaria. ¿Por qué entonces ha fracasado en
psiquiatría?
Un paciente psiquiátrico presenta problemas en cualquier nivel del eje biopsicosocial; el
diagnóstico categórico es una guía útil para individualizar el tratamiento. Reconociendo ésto, los
primeros autoress recomendaban que los problemas psiquiátricos fueran planteados como
comportamientos desviados que necesitaban ser eliminados o como comportamientos
deficientes que requerían una intensificación. No se ofrecieron guías, como la forma en que los
problemas debían ser extraídos de la base de datos o cómo debían integrarse. Cuando se usó
este método, las listas de problemas principales degeneró en inventarios fragmentados,
trivializados, de 12 términos o más. Aún peor, el clínico o equipo clínico, centrado en la
redacción de objetivos puramente conductuales, con frecuencia perdió la esencia del problema.
Consecuentemente, los planes de problema-orientados se volvieron meras formalidades escritas
para satisfacer a los articulistas externos, mientras que los clínicos volvían a la probada (si no
cierta) técnica de la planificación de la terapia-orientada.
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO FOCAL O TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA META.
La planificación del tratamiento focal fue introducida por Nurcombe y Gallagher y más
ampliamente expuesta por Nurcombe. Se fundamenta en extraer de la formulación diagnóstica
el foco central de tratamiento. Cada uno de estos da lugar entonces a un objetivo conductual
con fecha límite , y para cada uno, se diseña un tratamiento o un conjunto de tratamientos .No
se intenta hacer una lista de todos los problemas del paciente, ya que es impracticable o
imposible hacer un tratamiento para muchos de ellos. Dentro del contexto terapéutico existente,
dada la naturaleza de la psicopatología del paciente y el tiempo, los fondos y los recursos
terapéuticos disponibles , el clínico decide lo que es cambiable y lo que necesita ser cambiado
para que el tratamiento termine. La planificación del tratamiento focal se describe con detalle
más adelante ; pero, inicialmente, dado que los focos, objetivos, fechas límite, y formas de
tratamiento varían de acuerdo con las oportunidades, recursos y obligaciones que se presentan
en las distintas situaciones clínicas, se discuten distintos contextos de tratamiento.
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DETERMINADOS CONTEXTUALMENTE.
Los contextos de tratamiento están definidos por la intensidad y la duración. Estas dimensiones
se pueden clasificar respectivamente en intensidad baja, intermedia, y alta, y duración
ultrabreve, breve, y larga. La intensidad tiene que ver con la aproximación de la observacion del
paciente , y varia, por ejemplo, desde menos de una vez por semana, en un tratamiento a
pacientes de consultas externas,pasando por los tratamientos basados en el hogar, hasta la
hospitalizacion completa. La duracion puede ser ultrabreve (menos de 2 semanas), breve (de 2
a 4 semanas), intermedia (de 1 a 3 meses), y larga o prolongada (mas de 3 meses).
En funcion de la intensidad y duracion del tratamiento, son posibles distintos objetivos. En el
tratamiento ultrabreve solo es posible el alivio de las crisis. En el tratamiento breve, podria ser
posible estabilizar a un paciente suficientemente para permitir el tratamiento en algun otro lugar
donde el cuidado del paciente fuera menos intensivo. En contextos prolongados, por ejemplo
tratamiento diario o terapia a largo plazo de pacientes externos, son posibles los propositos mas
ambiciosos de reconstruccion, solución, reeducacion o compensacion. Por ejemplo, la
psicoterapia psicodinamica tiene un objetivo de reconstruccion, mientras que la terapia
conductual es reeducativa; la educacion especial es paliativa, y la promocion de talentos
latentes es compensatoria. Las dificultades intratables surgiran cuando el tratamiento este
diseñado para un objetivo distinto del que los recursos financieros permitan – por ejemplo,
cuando un hospital psiquiatrico se ve forzado por presiones economicas a establecer estancias
breves pero mantiene metodos diagnosticos y terapeuticos apropiados para estancias
prolongadas.
Los diferentes objetivos del tratamiento condicionan los focos de tratamiento, objetivos y
modalidades apropiados para una paciente determinado en un contexto concreto.
El proposito de la hospitalizacion breve es el siguiente: protección; planificacion del diagnostico y
del tratamiento rapida y comprensiva; tratamiento; estabilizacion; y alta a un emplazamiento
menos intensivo. Los focos y los objetivos de la estabilizacion difieren considerablemente de
aquellos adecuados , por ejemplo, para la reconstrucción. La siguiente seccion discute los
principios de la planificacion de la estabilizacion, haciendo mencion especial al tratamiento
hospitalario. Entonces se discute la planificacion del tratamiento en el cuidado prolongado.
LOS PASOS DE LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL.
1.
LA FORMULACION DIAGNOSTICA.
Siete dias despues de la admision del paciente en el hospital,y siguiendo una valoracion
multidisciplinaria, el equipo medico mantiene un congreso sobre la planificacion diagnostica y de
tratamiento. La clave es el diagnostico biopsicosocial. En resumen, una formulacion diagnostica
deberia integrar los factores fisicos y psicosociales involucrados en la predisposicion,
precipitacion, presentacion y perpetuacion del patron biopsicosocial actual, junto con una
apreciacion de los potenciales del paciente.
Lo mas importante para la planificacion del tratamiento es:
- Los factores fisicos o psicosociales que podrian predisponer al paciente a desarrollar
trastorno psiquiatrico en el futuro.
- El tipo de estresores – fisicos o psicosociales- que podrian precipitar otra crisis emocional
en el futuro.
- Los factores – fisicos, psicosociales, sociales, y/o legales/administrativos- que
ocasionaron la presentacion del paciente en el hospital.
- Los factores fisicos, psicologicos o sociales que perpetuan el trastorno biopsicosocial
actual.
- El patron biopsicosocial actual; o sea, los trastornos fisicos y neuropsicologicos, los
comportamientos sintomaticos (considerados en terminos de desenvoltura ), emociones
disforicas, disposiciones hacia si mismo y hacia los demas, familias con trastornos y
funcionamiento social, y los efectos reciprocos de uno hacia el otro.
- Los potenciales del paciente; o sea, sus fuerzas fisicas y psicosociales y los recursos que
podrian ser fomentados de forma que esquivaran o compensaran la psicopatologia.
2.FOCOS DE ESTABILIZACIÓN Y POTENCIALES COMPENSATORIOS.
Los focos de estabilizacion se extraen de la formulacion diagnostica haciendo las siguientes
preguntas:
- ¿Que sintomas, signos, daños, conductas, emociones, disposiciones, o disfunciones
presentes en el patron biopsicosocial actual deben cambiar si el paciente va a ser tratado
en un nivel menos intensivo de atencion?
- ¿Cual de los factores precipitantes, perpetuantes, o presentes deben cambiar si el
paciente va a ser tratado en un nivel menos restrictivo?
- ¿Que potenciales deben ser realzados con el fin de esquivar o compensar los problemas
del paciente?
En general, de 4 a 6 focos y 1 potencial representan una colección de tamaño adecuado; por
ejemplo , en el caso de un paciente suicida, podria aplicarse la siguiente lista de problemas.
Foco 1. Animo depresivo/ impulsos suicidas.
Foco 2. Reaccion de duelo sin resolver relacionada a la separacion del padre.
Foco 3. Relacion conflictiva con la madre.
Foco 4. Comportamiento oposicional hacia las figuras autoritarias.
Foco 5. Habilidad artistica.
En general, los focos de tratamiento deben ser categorizados como conductual ( explosiones
agresivas hacia sus iguales), psicologico (conflicto sin resolver concerniente a abuso sexual
en el pasado), familiar (red madre-hijo), educativo (retraso en la lectura ), o medico (diabetes
mellitus juvenil inestable). Proporcionamos ejemplos mas amplios de focos de tratamiento en
la tabla 97.1.
Cada foco representa aquello hacia lo que los miembros del equipo clinico han propuesto
dirigirse– o mas correctamente, aquello hacia lo cual aspiran que el paciente o la familia se
dirija - para permitir al paciente ser dado de alta del hospital de forma segura.
3.TERAPIA.
Para cada foco, el equipo puede seleccionar una terapia o un conjunto de terapias
apropiadas a las necesidades del paciente, usando los siguientes criterios:
- En este tipo de caso , ¿ que forma de terapia es la que cuenta con un mayor apoyo?
- ¿Qué terapia es la menos arriesgada?
- ¿Qué terapia es mas apropiada a los recursos clinicos disponibles?
- ¿Qué terapia es la mas economica en tiempo y dinero?
- ¿Es la terapia considerada apropiada para los valores y expectativas de la familia?
- ¿Puede continuarse la terapia tras el alta (si la continuacion es apropiada)?
El personal de enfermeria puede diseñar un plan focal de ambiente que refleje el plan de
tratamiento maestro del equipo. Los terapeutas a veces usan el termino objetivo para referirse a
las manipulaciones del tratamiento Por ejemplo, un objetivo terapeutico podria definirse como
“desarrollar una relacion identificatoria con el paciente”. Como este uso de la palabra objetivo
difiere del convencional usado en el sistema de planificacion focal, se recomienda que los
terminos estrategia terapeutica o tactica terapeutica se usen en lugar de aplicarlo a las
intervenciones terapeuticas.
4.FECHA LIMITE.
El proximo equipo deberia estimar cuanto tiempo tardara el tratamiento en ser efectivo. Esta
fecha funciona como una cota ,respecto a la cual se puede estimar la evolucion de la terapia.
5. OBJETIVOS.
Muchas autoridades recomiendan el uso de objetivos de tratamiento especificos, pero pocas
recomiendan a los clinicos el modo de hacerlo. Indudablemente, la especificidad es deseable,
pero un prematuro enfasis en la conducta “medible” podria hacer que el clinico perdiera la
esencia del trastorno del paciente mientras persigue asuntos superficiales o triviales. Un foco
debe tener un objetivo ; por el contrario corre el riesgo de irse a la deriva. El clinico deberia
aspirar a focos abstractos pero anclandolos con claros objetivos.
Los objetivos representan como deberia ser (hacer, decir, sentir, mostrar) el paciente (o familia)
para permitir un alta segura. Un foco es lo que el equipo esta intentando dirigir; un objetivo es lo
que el paciente sera al final del tratamiento. Por ejemplo:
Foco 1. Impulsos suicidas.
Objetivo. (en el momento del alta, el paciente-------) No expresa ideacion suicida o impulsos que
comporten riesgo para el personal o para sus iguales; no expresa ideacion suicida en el examen
del estado mental; y ha articulado un plan sobre lo que hara en el futuro si siente deseos
suicidas.
Escritos aquí, los objetivos representan muestras de comportamiento que pueden ser usadas
para monitorizar los logros meta . Tambien expresan la extension, grado o nivel de logro meta
requerido. Para un simple foco (perder peso) , un simple objetivo (un peso tope) es suficiente;
pero la mayoria de las veces se necesita un objetivo mas complejo. En general, cuanto mas
inferencial sea el foco, mas complejo sera el objetivo para validarlo.
6.EVALUACIÓN.
Actialmente la psiquiatria infantil y adolescente esta en proceso de desarrollo de tenicas seguras
y validas para valorar el funcionamiento psicosocial. Aunque estos esfuerzos estan todavia en
sus edades mas tempranas , se ha progresado mucho. Los cuestionarios estandar, las
valoraciones sistematicas del estado mental, y las pruebas neuropsicologicas, por ejemplo,
podrian ser utiles. Se dispone de numerosas medidas para los parametros fisicos (valoracion
cardiaca, electrocardiograma, pruebas de laboratorio). Este es un tema extenso que merece una
atencion mas amplia ; en este punto, basta decir que los miembros del equipo deberian emplear
mas mediciones o porcentajes , en lugar de juicios cualitativos. Por ejemplo, si el foco “Conflicto
sin resolver sobre trauma por abuso sexual” se asocia a un objetivo que implica una reduccion
del numero de episodios disociativos mayores y menores, entonces se necesita un recuento y
una descripcion diarios de tales episodios . Si, Por otro lado, los asuntos conductuales implican
un lenguaje sexualizado o un comportamiento erotico inapropiado, estos se convierten en los
terminos a catalogar.
7.
PLANIFICACION DEL ALTA.
El equipo deberia decidir si el paciente sera dado de alta, a la custodia de quien, y con que
planes de tratamiento. Habiendolo hecho asi, es necesario decidir quien es responsable del plan
de alta, cuales son los obstaculos externos al alta, como seran sobrellevados estos obstaculos
(acciones), y por quien (clinico responsable). Tambien se necesita un plan de recurso por si el
plan inicial no puede ser efectuado.
8.NEGOCIACIÓN.
Los planes de tratamiento focal proporcionan un excelente marco para explicar los propositos y
la naturaleza del tratamiento a los padres y al paciente, con el fin de permitirles contribuir al plan,
que den un consentimiento informado cierto, y formar una verdadera alianza con el plan de
tratamiento.
9.REALIZACIÓN Y MONITORIZACIÓN.
Coordinados por los focos de su plan de tratamiento, los miembros del equipo deberian realizar
las diferentes terapias que han seleccionado, con un clinico responsable para cada una de ellas.
Los psiquiatras convocan encuentros regulares de todo el equipo de tratamiento, el cual, guiado
otra vez por los focos, objetivos, evaluacion, y fecha limite, evalua el progreso del plan de
tratamiento.
10.REVISIÓN.
Si el progreso se detiene, si el paciente se deteriora, o si surgen complicaciones inaceptables, el
plan maestro tiene que ser revisado. En estas circunstancias, todos los aspectos del plan
deberian ser examinados. ¿Los focos realmente reflejan la esencia del trastorno del paciente?
Dados el tiempo y los recursos clinicos disponibles, ¿son los focos o objetivos practicables?
¿Los objetivos reflejan adecuadamente los focos? ¿Las terapias estan siendo realizadas de
modo fiel o efectivo.
11. CONCLUSIÓN.
Cuando los focos esten estabilizados, el paciente mostrara los objetivos expuestos. Si la
planificacion del alta se ha hecho al mismo tiempo que el tratamiento, el paciente estara
preparado para el alta. Claramente, la colaboracion de clinicos o agencias externas apropiadas
es necesaria desde el dia de la admision (si no antes). Es muy deseable que los clinicos
externos acudan a las reuniones de la planificacion.
La tabla 97.2 proporciona un ejemplo de un plan de tratamiento.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL EN OTROS CONTEXTOS.
ALIVIO DE CRISIS.
Cuando el objetivo del manejo de la crisis no es estabilizar al paciente sino aliviar una crisis
especifica (durante la hospitalizacion ultrabreve), el numero de focos se reducira y los objetivos
seran menos ambiciosos. En este caso la hospitalizacion se convierte en un refugio temporal
con la intencion de proporcionar seguridad, una evaluacion diagnostica rapida,
recomendaciones de tratamiento y un alta pronta (todavia inestable) a un marco menos
intensivo. El sistema familiar psicodinamico o los focos conductuales complejos son menos
apropiados para el alivio de crisis (aunque se pueden recomendar en el cuidado posterior). Los
focos y objetivos siguientes son los mas frecuentemente requeridos.
Foco.
Objetivos del alivio de la crisis
-Ideacion suicida
El paciente no expresara ideacion suicida activa durante un
dia y habra hecho un contrato sobre el suicidio con el personal
sanitario.
El paciente no presentara autolesion durante un dia.
El paciente no habra atacado durante 2 dias. El paciente
habra identificado lo que desencadena las explosiones de ira
y se habra comprometido a hablar con el personal antes de
estallar.
El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3
dias consecutivos.
-Autolesion
-Ataque.................................
-Negarse a comer o beber......
-No cumplimiento del tratamiento médico para una patologia potencialmente letal (diabetes
mellitus)...
El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3
dias consecutivos.
El concepto de hospitalizacion ultrabreve deriva del cuidado medico o quirurgico agudo y ha sido
impuesto en la psiquiatria por fuerzas economicas externas. Claramente, se asocia a serios
riesgos para el paciente. Solo deberia ser puesto en practica si la continuidad entre el hospital y
el posterior cuidado fuera satisfactoria, y si el marco de cuidados posteriores fuera capaz de
manejar el tipo de psicopatologia concreta que el paciente probablemente presenta.
CUIDADO INTERMEDIO Y PROLONGADO.
En algunas formas de tratamiento de dia, y en el tratamiento de pacientes externos y
residenciales se hacen necesarios
focos de conclusion, reconstructivos, educativos y de compensacion . Los objetivos aplicados a
estos focos son mas ambiciosos que en las formas de cuidado mas breves, y es posible que
incorporen a los objetivos muchos sintomas y comportamientos (que durante la hospitalizacion
ultrabreve podian ser focos separados ). Consideren el siguiente ejemplo.
Foco...................................Objetivos prolongados
1. Red madre-hijo............
1.1. El niño ira regularmente a la escuela , sin ansiedad ,y se
comportara de la forma esperada para su curso.
1.2. El niño tendra varios amigos y sera miembro de cómo
minimo una organización extraescolar.
1.3. Madre e hijo seran capaces de no estar de acuerdo el uno con el otro sin
descompensarse hacia el llanto o el panico.
2.Conflicto no resuelto sobre abuso sexual pasado.
2.1. El paciente habra recuperado con detalle todas los
recuerdos del abuso sexual pasado y sera capaz de relatarlos
sin terror o disociacion.
2.2. El paciente no mostrara evidencias de disociacion menor(pensamiento vago y
discontinuo) o disociacion mayor (trances de alucinaciones
audiovisuales).
2.3. La paciente mostrara una eleccion razonable de novios , evitando aquellos que sea
mas probable que la exploten.
2.4. La paciente sera capaz de enfrentarsse a relaciones heterosexuales sin disociar o sin
permitir que su pareja la explote.
2.5. La paciente habra decidido una carrera y estara trabajando apropiadamente en ella.
3.Arrancarse el cabello
3.1. El paciente sera consciente de las situaciones emocionales en
las que aparece la compulsion de arrancarse el cabello. Habra
identificado tacticas alternativas que neutralizen el arrancamiento
del cabello y sera capaz de ejecutarlas sin disrupcion subjetiva.
3.2. Los episodios de arrancamiento del cabello habran cambiado desde el nivel actual
(dos veces al dia ) hasta la ausencia completa (los ultimos 3
meses).
3.3. La cabellera, las cejas y las pestañas se habran regenerado completamente.
3.4. La compulsion de arrancarse el pelo sera ocasional (no mas de
una vez a la semana ) y de intensidad debil.
3.5. La paciente mostrara un interes apropiado en el uso de cosmeticos y el acicalamiento
personal.
Cuando sea probable que el objetivo se alcanze a largo plazo, es util articular un objetivo
intermedio, con fecha señalada, con el fin de asegurar que el tratamiento sigue un curso
correcto, como se muestra en el siguiente ejemplo.
Foco.....................Objetivo intermedio.
1.
Duelo sin resolver por perdida del padre........
1.1. El paciente sera capaz de realizar tareas (deberes de la escuela) sin
que los recuerdos de su padre interrumpan su concentracion (3 meses).
Objetivo final.
1.2. El paciente sera capaz de recordar a su padre sin interrumpirse, de
discutir los problemas que existian en la relacion del paciente con su
padre, y de ser menos idealista en la descripcion de éste (12 meses).
Los focos de la conclusion de naturaleza educativa estan mejor incorporados dentro de los
objetivos generales y especificos de un Plan Individualizado Educativo. Los planes educativos
pueden seer coordinados de manera efectiva con planes reconstructivos y compensatorios. De
hecho, la planificacion del tratamiento focal deriva de la planificacion por los objetivos que se
originaron el la psicologia educativa.
DESVENTAJAS, VENTAJAS Y DEFECTOS DE LA PLANIFICACION FOCAL.
La planificacion del tratamiento focal no es facil de dominar. Aquellos que la quieran adoptar
encontraran muchos obstaculos y objeciones. La planificacion focal requiere que el clinico sea
explicito sobre los temas que quedan normalmente poco claros o ignorados. Por ejemplo,
muchos clinicos se sienten incomodos con las fechas limite,ya que se muestran poco dispuestos
a hacer suposiciones sobre el tiempo que llevara alcanzar un objetivo terapeutico ( o incluso
concretar el objetivo mismo).
Los clinicos valoran correctamente su contacto con los pacientes. Otras cosas es probable que
sean relegadas a la categoria de papeleo. Algunos clinicos se oponen, alegando que lo explicito
de los objetivos suprimira la creatividad.Por el contrario, hecho con imaginacion,los focos
actualmente se estan liberando, para proveer al equipo de un andamio intelectual donde las
alternativas terapeuticas se aproximen para que el mismo problema pueda ser considerado.
Un problema serio en la planificacion del tratamiento es la dificultad de enmarcar los objetivos
psicodinaamicos y del sistema familliar. Como los objetivos medicos, educativos y conductuales
son mucho mas faciles de articular, se corre el peligro de que los planes de tratamiento no se
lleven a cabo- a menos que las dificultades conceptuales inherentes a la planificacioon del
tratamiento psicodinamico puedan ser dirigidas.
Por otro lado, las ventajas de la planificacion del tratamiento son varias. Pueden ser resumidas
en terminos educativos, de comunicación,de regulacion, medicolegales, en relacion con la
eficiencia, y de investigación.
La planificacion focal conduce a la enseñanza en talleres. A los equipos clinicos practicantes se
les puede pedir que aborden un caso actual presentado por una historia, cinta de video o
entrevista narrativas y que diseñen un plan de tratamiento. Los beneficios y las dificultades de
los focos y objetivos pueden ser entonces discutidos.
Una vez dominada, la planificacion focal proporciona un andamio intelectual que promueve e
intensifica la comunicación entre los miembros del equipo, entre el clinico y la comunidad, y
entre el clinico y los cuerpos reguladores.Con una justificacion clara para el tratamiento y el
tratamiento dirigido a una meta controlada, el clinico esta en una posicion aventajada para evitar
o reclamar negaciones de pago por aseguradores a terceras personas, para argumentar la
prolongacion de una hospitalizacion cuando no se han alcanzado los objetivos de estabilizacion,
o para clarificar con las organizaciones de mantenimiento de la salud porqué la hospitalizacion
ultrabreve podria ser inadecuada en un caso determinado.
De forma más amplia, el informe medico focal proporciona ventajas medico-legales. Recuerda al
equipo que debe registrar los temas que de otra forma podrian pasar por alto, y proporciona un
marco claro para seguir las anotaciones de progreso que de otra forma estarian pobremente
organizados.
Finalmente, los informes planeados focalmente conducen a la investigacion. No conocemos los
beneficios y costes (relativos a grupos de pacientes concretos) del tratamiento ambulatorio
intensivo, la hospitalizacion parcial ,la hospitalizacion breve, y la hospitalizacion prolongada. Si
estas cuestiones tienen que ser dirigidas, las metas del tratamiento y la extension que han
conseguido proporcionaran datos incalculables.
ENTREVISTA DE ENTENDIMIENTO CON NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SUS PADRES.
La entrevista de entendimiento es una forma de dar a los padres (o padre) y al niño o
adolescente una retrospeccion sobre el perfil diagnostico, el pronostico y el plan terapeutico
recomendado. La palabra “entendimiento” implica que el clinico esta traduciendo conceptos y
terminos de un lenguaje ( la terminologia tecnica/medica de la jerga psiquiatrica) a otro (el
vernaculo). Esto da lugar al primero de los 12 principios que guian las sesiones de
entendimiento:
1.Utilice el lenguaje e idioma de la familia.
2.Dirijase al niño o adolescente.
3.Revise el asunto.
4.Decida si la intervencion es necesaria.
5.Use el “arte de vender” clinico.
6. Empiece con “dónde esta la familia” y redirija o reenmarque como sea necesario.
7.Actúe de “duro” cuando sea necesario.
8.Considerar la edad del niño/adolescente.
8. Acentue lo positivo, modere lo negativo.
9.Pida preguntas.
10.Consentimiento informado.
11.Construya alianzas terapeuticas.
SOLO O JUNTOS.
Antes de comentar estos principios guia con mas detalle, necesitamos considerar si la entrevista
de entendimiento deberia mantenerse con los padres solos, o con los padres y el niño o
adolescente. Hay varios argumentos que apoyan cada una de las dos opciones. Los principales
argumentos para una entrevista conjunta incluyen:
1.Reafirma al joven que el medico no esta conspirando con sus padres a sus espaldas.
2.Es mas eficiente; no es necesario repetir las cosas separadamente con el joven y
posteriormente con los padres.
3. Facilita la revision de algunos terminos o informacion que puede haber pasado por alto
durante la historia, la exploracion y las pruebas.
4. Ayuda a fortalecer la idea de un equipo terapeutico, incluyendo al clinico, al paciente, y a los
padres, todos trabajando juntos.
5. Facilita el cierre de un contrato terapeutico tripartito.
6. Puede ayudar a la desintoxicacion de algunos asuntos cargados de afecto de los cuales ha
costado hablar en el marco familiar.
La habilidad del clinico para discutir abiertamente tales asuntos en presencia del niño y los
padres muchas veces proporciona un gran desahogo a toda la familia. Hay dos argumentos para
mantener la entrevista de entendimiento unicamente con los padres: es innecesario para el niño,
como minimo si es pequeño, oir todos los detalles sobre el problema; escucharlos incluso podria
ser duro para la autoestima del niño. Por otra parte, con el niño presente los padres se podrian
sentir inhibidos para hacer preguntas o sacar a colacion problemas que ellos anticipan en el
programa terapeutico.
En general los argumentos que apoyan la entrevista de entendimiento conjunta parecen pesar
mas que aquellos que apoyan la entrevista con los padres a solas, especialmente para niños
mayores y adolescentes, pero hasta cierto punto incluso para los niños mas pequeños.
Consecuentemente, muchos clinicos que apoyan la sesion con los padres solos a menudo la
siguen de una sesion conjunta para los padres y el niño.En muchas ocasiones, es expeditivo
tener una sesion de entendimiento conjunta, quizas precedida de alguna conversacion con los
padres o con el paciente a solas o con ambos surgida durante la toma de su historia personal- o
quizas seguida de sesiones individuales en posteriores encuentros. Por lo tanto, la siguiente
discusion sobre los principios guia asume la sesion conjunta. Muchos de los puntos pueden ser
aplicados , con pequeñas modificaciones, a la entrevista de entendimiento con el niño o con los
padres a solas.
TRADUCCIÓN AL IDIOMA DE LA FAMILIA:FORMULACIÓN CLÍNICA Y PLAN TERAPÉUTICO.
El examinador debe pensar necesariamente en conceptos psiquiatricos y hacer diagnosticos
apropiados con nomenclatura estandar.La familia necesita ser informada de los terminos
tecnicos pero tambien se le deberia explicar que significan en lenguaje llano. Muchos terminos
psiquiatricos han llegado a ser de uso comun; a veces son entendidos correctamente, otras no,
y en muchos casos la familia puede usar un termino muy similar a la terminologia diagnostica
oficial, tal como depresion, ansiedad,o hiperactividad.
Cuando una familia usa un termino diagnostico o casi- diagnostico, es apropiado preguntar si lo
entienden. Si lo entienden correctamente, se confirma la correcta comprension; si el termino
encaja con el diagnostico del niño la comunicación es facil y franca.Si entienden el termino
correctamente pero este no coincide con el diagnostico de la patologia del niño, se les puede dar
el correcto diagnostico y una explicacion de éste. Si el termino es incorrecto para la patologia del
niño pero su comprension del termino encaja con el correcto diagnostico, se les puede dar la
correcta terminologia. Esto se puede hacer de tal forma que refuerze su comprension del
problema. Por ejemplo: “Tienes razon en que la dificultad para dormir, la preocupacion, el
nerviosismo, la fatiga diurna, la perdida de interes en los deportes, los juegos y la escuela, la
dificultad para concentrarse, y la perdida de apetito estan conectados y forman parte de un
unico diagnostico. El mejor diagnostico en este caso es depresion mayor mas que ansiedad.Los
sintomas ansiosos a veces forman parte de la depresion”.
De forma similar, una familia puede entender correctamente un termino diagnostico que es
erroneo para su hijo.Pueden ser reforzados en la precision de su conocimiento pero entonces
debe ser suprimido por el correcto diagnostico y su explicacion.Por ejemplo:
“ Tiene usted un conocimiento muy bueno del trastorno de deficit de atencion-hiperactividad, y
comprendo porqué cree que John lo padece, con su sueño inquieto, deambuleando por la casa,
yendo de un lado a otro, con dificultad para concentrarse en su trabajo, y con explosiones
emocionales. Sin embargo, John, parece que tu principal problema es en realidad ansiedadtecnicamente ,trastorno de ajuste con humor ansioso.Recuerda que los problemas empezaron
despues de que unos ladrones forzaran tu casa hace dos años. Después de aquello tú no te
sentiste seguro mucho tiempo y empezaste a preocuparte por un monton de cosas,
especialmente por los peligros, y llegaste a hacer revisiones de seguridad de todo tipo de una
forma impresionante. Ahora tienes problemas para concentrarte a causa de todas tus
preocupaciones, tienes problemas para dormir por tus pesadillas sobre ladrones forzando la
entrada de tu casa otra vez, y te frustras y pierdes la paciencia con tus compañeros de juego
porque ellos no cumplen con las revisiones de seguridad que sientes que necesitas para estar
seguro.”
FORMULACIÓN CLÍNICA.
El siguiente ejemplo ilustra no solo la traduccion , interpretacion y clarificacion de terminos
tecnicos y conceptos sino tambien un pedazo de la importante explicacion de la secuencia
causal, para la cual usamos el termino tecnico “formulacion clinica”. No es suficiente con
nombrar y confirmar los problemas – despues de todo , la familia ya sabe que hay un trastorno
de la conducta, o depresion o ansiedad o deficit de atencion . El clinico tambien debe hacer que
la familia se dé cuenta del problema:¿qué lo causo?¿cómo ocurrio?¿qué circunstancias o
sucesos lo estan empeorando o lo estan manteniendo activo?¿cómo encajan los hechos para
crear una historia logica?Podría ser apropiado mencionar (en el vernaculo familiar) cosas como
vulnerabilidad genetica, estresores que hayan sido identificados, circulos viciosos, tendencias
normales en el desarrollo que se hayan desviado, e incluso reacciones erroneas,aunque bien
intencionadas, por parte de los padres, que inconscientemente agraven el problema .(Desde
luego, en este caso, el clinico tiene que ser cuidadoso para no dar la sensacion de estar
culpando a los padres, quien ya se culpan a sí mismos y no necesitan ayuda ni refuerzo en esta
perdida de energia).
Naturalmente, habra algunas incertidumbres en la formulacion debido a la imperfeccion de la
ciencia clinica y a que el clinico , con solamente unas pocas horas de recogida de informacion,
no puede entender totalmente cada ramificacion de la vida del niño o adolescente. No obstante,
by dint ¿? De entrenamiento y experiencia, la comprension sintetica y causal del problema por
parte del clinico normalmente superara la de la familia. El clinico le debe a la familia el compartir
esta abundancia de comprension aunque reconociendo los limites del conocimiento cientifico
sobre tales problemas¿???.
PLAN TERAPÉUTICO EN LENGUAJE LLANO.
No solo el diagnostico, tambien el tratamiento debe ser couched in ¿? Terminos comprensibles,
concretos. La mayoria de la gente tiene algunos conceptos de psicoterapia, oscilando esta
concepcion del couch psicoanalitico desde precisa hasta estereotipada. El termino popular “
consejo” podria estar mas ligado a la psicoterapia moderna, especialmente la de tipo cognitivoconductual. Lo que es importante es dar una descripciion sucinta de lo que tendrá lugar: “estaré
enseñando y ensayando algunas tecnicas para cuando lleguen los sentimientos temidos”. El
consejo de los padres podria ser explicado como: “Me gustaria encontrarme con aambos unas
cuantas veces para hablar de lo que podéis hacer en casa para ayudar a Lisa a sacar lo maximo
de sus sesiones terapeuticas”. O “Me gustaria enseñaros unas cuantas tecnicas para esas
acaloradas discusiones que mencionasteis, de modo que laas podeis llevar de una forma mas
amistosa, y Brenda no estara tan preocupada por que podais divorciaros”. La terapia familiar
requiere una explicacion que clarifique que los otros miembros de la familia, especialmente los
padres, no seran culpados por los problemas identificados del paciente. Naturalmente, cualquier
tratamiento farmacologico propuesto deberia ser totalmente explicado en lenguaje llano
considerando los beneficios deseados, la razon fundamental y los efectos colaterales. Tales
explicaciones pueden disponer los cimientos para el consentimiento informado (sera discutido
mas tarde), para intensificar el beneficio del placebo con el fin de conseguir el bienestar del
paciente, y para desintoxicacion psicologica, efectos colaterales inofensivos.
DIRIGIR AL NIÑO O AL ADOLESCENTE.
En un campo amplio,los ejemplos clinicos anteriores parecian dirigidos a los padres. Es
apropiado dirigirse a los padres intermitentemente a lo largo de la entrevista; con niños
pequeños, la mayoria de los comentarios del clinico podrian ir bien dirigidos a los padres. Sin
embargo, es importante establecer desde el inicio que la sesion de entendimiento es para el
beneficio del niño o adolescente, y que el contrato terapeutico lo incluye a él o ella, asi como a
sus padres.
Este tipo de comprension tiene que ser establecida al inicio de la evaluacion, antes de la sesion
de entendimiento. Por ejemplo, primero hay que preguntar al joven, en presencia de sus padres,
que entiende acerca de la visita. Si comprenden algo, se les tiene que invitar a hablar acerca de
ello, dandole una oportunidad para que cuente primero su version de la historia. Frecuentemente
los jovenes encogeran los hombros o expresaran ignorancia. Entonces se les puede preguntar
de quien fue la idea de venir. Normalmente indicaran a los padres, proporcionando una
oportunidad para preguntar “¿Cuál crees que es la razón de que tu papa y tu mama te hayan
traido?” “No lo sé” es una respuesta comun, pero a menudo puede ser seguida por “¿Qué
dijeron acerca de porque tenias que venir?” Si los jovenes persisten en negar ningun
conocimiento sobre el proposito de la visita, el clinico puede expresar empatia por este estado
de confusion y ofrecerse a ayudarlos a enterarse de la razon de los padres para la evaluacion.
Esto aclara que la primera relacion del clinico sea con el niño o adolescente pero que los padres
tambien son una parte importante que puede ser utilizada como recurso para ayudar al joven.
Con esta preparacion, la sesion de entendimiento proporciona otra oportunidad natural¿?para
dirigirse al niño en primer lugar . El clinico podria decir, por ejemplo:
“Bien, he tenido la oportunidad de obtener alguna informacion gracias a ti, a tus padres y a
algunas pruebas. Ahora me gustaria explicarte que pienso acerca de tu situacion. Parece que
tienes dos grupos distintos de problemas. Primero hablemos de los malos pensamientos que te
vienen a la cabeza, a los que nosotros llamamos obsesiones. Luego esta el hecho de que tú
sientes que tienes que hacer que cada persona cuente hasta 100 tres veces antes de que tu
puedas comer para asegurarte de que la comida es segura; eso es algo que llamamos
compulsiones. Así que estas cosas juntas forman lo que se llama trastorno obsesivo-compulsivo.
Parece que esta causado por un desequilibrio en la quimica cerebral, que normalmente puede
ser corregida con farmacos, pero tambien puede empeorar por la tension presente en tu vida.
“ Eso nos lleva a un segundo grupo de problemas. Tu has estado preocupado porque tus padres
podrian estar planeando el divorcio. Sé que hay alguna razon para ello, porque ellos me han
contado que, aunque realmente no piensan divorciarse, han tenido unas cuantas discusiones.
Ha habido otras preocupaciones, además. Te ha preocupado que pudieran despedir a tu padre
del trabajo como le paso al padre de tu vecino, y desde luego te ha afectado la lesion de tu
mejor amigo en un accidente de coche. Todas estas cosas son estresantes para ti y
probablemente han empeorado tus sintomas. Afortunadamente nosostros podemos hacer algo
con estas tensiones. ¿Qué te pareceria volver varias veces y encontrarte conmigo para hablar
sobre algunas de estas cosas y aprender a evitar que te preocupen?”
(Desde luego este no es el plan teraapeutico completo; por ejemplo, tambien se ofreceria una
terapia de pareja a los padres o un entrenamiento de resolucion de conflictos para disminuir sus
discusiones, pero esta oferta no necesariamente debe hacerse en presencia del niño).
Mientras le explicamos esto al niño, el clinico puede echar una ojeada ocasional a los
padres.Cuando se hagan las recomendaciones terapeuticas, el clinico puede solicitar la
conformidad de los padres. Por ejemplo: “¿Estaria usted de acuerdo en traerlo a esas
sesiones?”o “¿estaria tambien dispuesto a que nos encontraramos unas cuantas veces para
hablar sobre algunas formas de reducir las tensiones en su vida?” Tras la explicacion inicial, la
conversacion puede derivar hacia un intercambio entre el clinico y los padres, especialmente en
el caso de niños pequeños. Sin embargo, incluso durante este intercambio, deberia dirigirse al
niño algun comentario ocasional . Con adolescentes, estos comentarios dirigidos al joven
deberian ser mas frecuentes y extensos.
En algunos casos, los jovenes pueden manifestar una falta de interes en el intercambio y
mostrar mas interes en seguir un libro o un juguete. En ese caso, los clinicos pueden aceptar
con gracia el hecho de que el joven no desea reconocer oyendo la informacion y puede
comentar que ella o el y los padres seguiran adelante y hablaran sobre las recomendaciones
mientras el niño juega o lee. El niño puede escuchar si el o ella asi lo desea.
En otras ocasiones pueden surgir asuntos que necesiten ser comentados con los padres a
solas. En tal caso, el clinico puede decir “Ahora que he explicado lo que pienso sobre tus
problemas, han surgido¿? Otros problemas que necesito comentar con tus padres a solas.
¿Tienes alguna pregunta antes de irte a la sala de espera? ¿Puedes encontrar el camino tú
mismo?” En la mayoria de los casos no es necesario despedir al niño; normalmente las cosas
que necesitan ser discutidas a solas con los padres pueden haberse cuidado ¿? De antemano
durante la recogida de la historia tomada de los padres a solas. ( En el encuentro conjunto inicial
se deberia establecer que cada parte tendrá una oportunidad de hablar a solas con el clinico.)
REVISAR LOS CONTENIDOS.
Es aconsejable revisar si las quejas expresadas al inicio de la evaluacion se han adornado, han
sido negadas o si han cambiado en el momento de la entrevista de entendimiento. Tales
cambios son posibles incluso durante las 2-4 horas transcurridas desde el inicio hasta el fin de la
maratoniana cita de evaluacion y entendimiento. De hecho, el proceso de evaluacion en sí
mismo es probable que ayude a la familia a pensar en el problema de un modo distinto. Los
cambios en la queja principal son más probables cuando transcurren varias semanas entre el
inicio de una evaluacion y la sesion de entendimiento. Estos pueden reflejar cambios reales en
los sintomas o meros cambios de percepcion , y pueden ser el resultado de una remision
espontanea, negacion, resistencia a la terapia, “flight into health”¿?, complicacion espontanea, o
agravacion por el proceso de evaluacion.
Cuando hacemos la evaluacion y el entendimiento en un mismo encuentro, en interes del ahorro
de tiempo, es aceptable que el clinico resuma las quejas originalmente destacadas de forma
breve, y pregunte si es correcto si la familia ha pensado en algo mas que deberia ser
mencionado. Para una evaluacion extensa o una sesion interpretativa tardia, sin embargo,
Greenspan recomienda una aproximacion sin estructurar, mas lenta, facilitada por una invitacion
para poner al clinico al día.
DECIDIR SI LA INTERVENCIÓN ES NECESARIA.
Uno de los peligros más frecuentes para un examinador novato es asumir sin reflexión que
realmente hay un problema que necesita tratamiento tras la sesión de entendimiento. Desde
luego en la mayoría de las situaciones clínicas esta asunción es válida; los padres no llevan a su
hijo a que le evalúen su salud mental sin una razón, y normalmente el tratamiento estó
indicado.Sin embargo a veces los clínicos tienen la feliz oportunidad de evaluar a un niño en el
cual no está indicada ninguna intervención . A veces un padre ansioso o inexperto confunde los
fenómenos del desarrollo normal (interés por el sexo en edad preescolar) por un signo de
perturbación. En otros casos puede haber un problema real, pero sensible a una “consulta
terapéutica” en la entrevista de entendimiento, sin más indicación de terapia. En algunas
situaciones especiales, los niños no muestran ningún síntoma o desarreglo, pero pueden ser
evaluados tras un trauma, “para estar seguros”; si un niño con un buen funcionamiento se opone
a rehashing¿? El trauma y simplemente desea olvidarlo, el tratamiento forzado focalizado en el
trauma podría estar realmente contraindicado. No obstante,siempre se debe invitar a los padres
a acudir para una reevaluación si los problemas aparecen más tarde.
Caso ejemplo.
Un niño de 4 años es traído por una madre joven , apresurada, con la queja de que miente, se
pelea, es desordenado y huidizo. La historia de desarrollo era normal, con el frecuente “Terribles
Dos”, esperado por la madre, seguido de buen comportamiento a los 3 años. Las quejas
actuales comenzaron hace 5 meses poco después de cumplir cuatro años. Goza de buena
salud. No hay antecedentes familiares de trastorno mental o comportamiento antisocial . La
madre era hija única; dejó el trabajo cuando el niño nació para poder dedicarse por completo a
su hijo; hará esto hasta que él empiece a ir a la guardería. El padre a menudo está fuera por
negocios, pero cuando puede dedica mucho tiempo a estar con su hijo. La conducta del niño es
la misma esté el padre en casa o de viaje. A una madre así se le podria explicar: “ Parece que él
está atravesando una etapa normal. Tú ya sabías lo del “Terribles Dos” y viste que aquella etapa
pasó. Una etapa mucho menos conocida es “Los Temibles Cuatro”, y parece que él la está
disfrutando ahora. Sigue manteniéndote firme , pon límites razonables, y busca la ocasión de
recompensarle cuando se porte bien, pero no lo tomes demasiado en serio cuando actúa
conforme a su edad. Sé que es agotador , pero esta etapa debería pasar en unos cuantos
meses más. Si necesitas un respiro, prueba con una preescuela unos pocos días a la semana,
medio día; encajaría bien con los otros niños de su edad, y probablemente hayas notado que
muchos niños se portan mejor con otros adultos que con sus propios padres. Si a pesar de todo
a los 5 años no se soporta, traelo , lo examinaré y haremos algo al respecto.”
EL “ARTE CLÍNICO DE VENDER.” - LA ALIANZA TERAPÉUTICA.
En 1975, Lazare y col. Describieron una “aproximación del cliente al paciente”. Señalaron que en
cada presentación clínica hay al menos 3 asuntos distintos: la queja principal, el diagnóstico y la
solicitud del paciente o de sus padres. Estos deben confluir armoniosamente , como un paciente
que dice: “ He estado oyendo voces que amenazaban con matarme,y como en mi familia hay
esquizofrenia, he pensado que era mejor venir y tomar un tranquilizante.” En muchos casos, sin
embargo, la queja principal puede ser engañosa; el paciente puede ofrecer un diagnóstico
tentativo erróneo ; o el paciente puede hacer una solicitud que es inapropiada para el
diagnóstico o la queja principal. Por ejemplo, un chico que está inquieto, no presta atención , es
impulsivo, y por otro lado cumple los criterios diagnósticos de trastorno de déficit de atenciónhiperactividad, puede ser traído por sus padres ,que lo describen como “nervioso y de mal
carácter”, solicitan un tranquilizante para el chico, o lo describen como perezoso y quieren que el
psiquiatra lo “motive”.
Si el plan terapéutico en conjunto va a disfrutar de una alianza terapéutica efectiva, el clínico
debe prestar atención a las 3 áreas ( quejas, diagnóstico, solicitudes).El clínico debe asegurarse
de que la queja principal está adecuadamente dirigida en el resumen, asegurarse de que el
diagnóstico correcto es entendido por todas las partes, mostrar cómo el plan terapéutico
ayudará a la queja principal, y garantizar la solicitud o demostrar que lo que se ofrece es mejor
que lo que fue solicitado. A veces es posible garantizar la solicitud incluso aunque no sea el
mejor tratamiento en ese caso concreto o, no habiendo sido solicitado, no se haya escogido
hasta más tarde en el curso del tratamiento. De acuerdo con un tratamiento solicitado como la
parte secundaria o terciaria de un paquete terapé utico, es mejor exponer primero el tratamiento
solicitado , y entonces añadir los otros, aunque éstos se consideren más importantes. Por
ejemplo, el clínico podría decir:
“ Usted mencionó que quería que Jack recibiera algunos consejos, y yo estoy de acuerdo en que
es una buena idea. Jack, me gustaría verte una hora a la semana durante varias semanas para
hablar de algunas formas en las que creo que te puedes ayudar a tí mismo . Más importante
aún, necesitamos organizar alguna clase para ayudarte a ponerte al día con tus trabajos de la
escuela, porque sé que es muy desalentador para ti estar atrasado a pesar de que no es culpa
tuya. Además, hay una evidencia de investigación muy buena de que un tipo concreto de
medicina puede facilitarte el prestar atención y superar esas distracciones que te han estado
molestando cuando otros niños mueven sus papeles y hojas. Estoy deseando recetártelo si tú y
tus padres lo deseáis...”
El examinador está “vendiendo” un diagnóstico y un plan terapéutico a la familia. La “venta” no
es totalmente metafórica, porque de hecho los padres del paciente pagan por el tratamiento, y
muchos problemas de cumplimiento del tratamiento se deben a que no se les ha vendido al
paciente o a sus padres aquello por lo que están pagando . Como un buen vendedor, el clínico
necesita detectar aquello que le interesa al cliente, qué motivación sienten por la compra, y qué
pueden ofrecer, en terminos de dinero , tiempo e inversión emocional. A veces un régimen
terapéutico menos ambicioso pero que pueda ser tolerado por la familia será más eficaz que un
régimen ideal que ellos “no compran”. Esto representa una orientación real para el clínico. El
clínico que necesita vender salud mental necesita respetar la realidad del mercado , las
limitaciones de los recursos familiares, y el derecho de la familia a anular el encargo si el precio
les parece excesivo o el producto no les resulta atractivo.
Aunque gran parte de la comunicación debe ir dirigida al niño o adolescente,ya que es el
paciente (en el caso de adolescentes más mayores, el paciente es el que más necesita ser
comprado),con niños más pequeños los padres están esencialmente para que se les venda el
producto, porque son ellos los que controlan la situación (o deberían).
CERRANDO EL TRATO.- EL CONTRATO TERAPÉUTICO.
Para que merezca la pena , la “venta” debe finalizar con un contrato. En otras palabras, debe
extraerse algún tipo de compromiso por parte de la familia para cerrar el trato. Este podría ser la
conformidad para volver a otra cita con día y hora fijados, la conformidad para aceptar a una
persona recomendada para un tratamiento o procedimientos diagnósticos especializados, o , en
caso de una terapia familiar, el acuerdo de volver a llamar al día siguiente con una lista de
horarios de disponibilidad de toda la familia. A veces es necesario convenir en aceptar el
compromiso de pensar en las recomendaciones y llamar al día siguiente o dar una cita para
discutir el siguiente paso. En ningún caso se debe dejar el asunto en el aire, con un mero
compromiso de “mantener el contacto”.
EMPEZAR POR “DÓNDE ESTÁ LA FAMILIA.”
Para ser efectivo en “ el cierre del trato”, se debe empezar por donde está la familia, y
reinterpretar y reenmarcar sus tendencias naturales, a veces contraterapéuticas, dentro de una
dirección terapéutica. Esto es una forma de judo psicológico, en el que la personalidad o incluso
a veces la psicopatología de los padres es utilizado como la fuerza conductora para el impacto
terapéutico. Por ejemplo:
Un padre ansioso se siente demasiado culpable al llevar a la escuela a su hija, que padece un
trastorno de ansiedad de separación, cuando ella parece sufir tanto distres. El vector de esta
culpa puede ser cambiado de dirección por afirmaciones como “Sé que realmente te duele ver
cómo sufre Mary cuando la obligas a ir al colegio y ella se pega a tí, pero no puedes pensar en
tu propia comodidad. Es tu deber como padre ver que ella va a la escuela, sin importar lo mal
que eso te haga sentir. Si te hace sentir mejor el dejar que se quede en casa, estás aliviando tu
propio dolor a su costa . Ahora, Mary sabe como me siento acerca de ésto (sonríe calidamente a
la niña). Ella sabe que pienso que no tienes más opción que obligarla a ir a la escuela sin
importarte lo desgraciada que es y lo desgraciado que te hace el tener que llevarla. ¿Crees que
serás capaz de soportar este deber paterno, o quieres ayuda durante un tiempo, hasta que te
acostumbres?”
El clínico puede fortalecer la alianza terapéutica aceptando la realidad de los padres o las
dificultades de los otros miembros de la familia, y empatizando activamente con los dilemas que
la terapia del niño pueda plantear a los padres. Más ampliamente, que el terapeuta señale el
impacto potencialmente difícil y doloroso del proceso terapéutico en los padres y otros miembros
de la familia (especialmente en la terapia familiar) puede fortalecer su compromiso de
permanecer en la terapia incluso después de que su ansiedad aumente.
Desde luego, cualquier plan terapéutico que no tenga en cuenta las capacidades del niño y de
los padres está destinado al fracaso. En algunos casos, los padres o el niño pueden no ser
capaces de trabajar dentro de un plan terapéutico ideal, así que el clínico debe valorar si hacer
algo menos que el tratamiento ideal es mejor que no hacer nada.
HACERSE EL “DURO” CUANDO SEA NECESARIO.
Además de redirigir la preocupación del padre por el bienestar del niño de un modo constructivo,
el último ejemplo clínico también demuestra el principio de traslado de la responsabilidad de “ser
el duro” al clínico. El padre puede simplemente culpar al clínico por tener que obligar a la niña a
ir a la escuela (“órdenes del doctor”). En general, cualquier instrucción para que el padre haga
algo que al niño no le gustará debería ser dada en presencia del niño,para que la relación padrehijo no sufra tensiones innecesarias. Debería quedarle claro al niño que el padre lo hace
siguiendo instrucciones del doctor. (Desde luego, no se debe esperar que el niño lo verbalice o
esté de acuerdo ). Normalmente el padre es la persona más importante con la que el niño debe
mantener una relación.Los profesionales son prescindibles, y si hacen bien su trabajo,
transitorios. Por consiguiente, la estrategia debería ser fortalecer la armonía entre padre e hijo,
incluso a expensas de la relación amistosa con el clínico. De todos modos, curiosamente esta
táctica rara vez parece debilitar la armonía entre niño y clínico. Más bien parece mejorarla.
Una de las veces en que es necesario ver a los padres a solas es cuando se les instruye para
hacer algo que al niño le gusta o desea. Es deseable que los padres confíen en tal acción; y si
deciden no seguir el consejo, el niño no tendrá ocasión de estar contrariado o enfadado con
ellos por su negativa.
CONSIDERAR LA EDAD DEL PACIENTE.
Ya se ha aludido al hecho de que en el caso de niños pequeños, la mayor parte de la entrevista
de entendimiento debe ser dirigida a los padres. Por el contrario, en el caso de adolescentes el
clínico debe ser escrupuloso en dirigir gran parte de la comunicación al paciente. De hecho, a
menudo es deseable discutir brevemente el diagnóstico y el plan terapéutico primero con el
adolescente a solas, y entonces sugerir que se le podría exponer a los padres también, junto
con algunos detalles adicionales. A veces es útil introducir la sugerencia de hacer pasar a los
padres con una pregunta como “¿Piensas que tus padres estarán de acuerdo con esto?” Así la
escena queda lista para que el adolescente vea al clínico como un aliado que le ayudará a
persuadir a sus padres para que cooperen en el plan terapéutico que paciente y clínico han
negociado. En el caso de adolescentes más mayores, a menudo es útil pensar en los padres
como amigos interesados y partidarios que han acompañado al adolescente,y a quien el
adolescente desea que se les informe sobre el diagnóstico y el tratamiento.
ACENTUAR LO POSITIVO; MODERAR LO NEGATIVO.
Al formular un plan terapéutico extenso, es importante considerar las resistencias del paciente y
de los padres. Más aún, es igualmente importante mencionarlas en la retrospección de
entendimiento. Las familias que acuden a un clínico tipicamente se sienten débiles, vulnerables,
dañadas, o incompetentes /incapaces. Para ellos es importante aprender que alguien tambien
puede ver sus potencias y cómo estas potencias pueden usarse para resolver los problemas.
Por ejemplo: “Afortunadamente, Joe, tienes una buena inteligencia , y le podemos sacar
provecho en el programa terapeutico enseñandote algunas formas de desenvolverte. Por
ejemplo, puedes aprender algunos modos de compensar tus problemas de memoria auditiva
usando memoria visual, en lo que eres bueno”. Otro ejemplo es: “Una de las cosas que Joe
tiene a su favor es tu dedicacion y persistencia en ayudarlo. Todo lo que necesitas es una
pequeña guia para canalizar todo ese esfuerzo en una direccion más productiva, y el grupo de
entrenamiento de padres que te estoy recomendando te lo ofrecera.”
Desde luego, no todo es posible, y los problemas tienen que describirse. Sin embargo, la
explicacion de las areas problematicas deberia ser couched¿? En terminos que dejaran claro
que ni el niño ni los padres estan siendo culpados y que se describe el problema para
emparejarlo con la solucion mas efectiva. Quizás más importante aún, la explicacion debe ser
revestida de empatia por la situacion del niño (y los padres).
Por ejemplo:
“Jill, por tu Bender Gestalt puedo ver porque has tenido problemas para hacer tus trabajos
escritos. Te miraba mientras lo hacias, y era obvio que lo estabas intentando. (Volviendo a los
padres) El problema no es falta de motivacion, ni pereza ni terquedad, porque esta prueba
demostro que realmente lo estaba intentando y que lo hacia lo mejor que podia. (Volviendose a
Jill) Incluso aunque hiciste todo lo que pudiste, creo que te diste cuenta de que tenias algunos
problemas, ¿no es así? (Volviendose a los padres) Podéis ver la diferencia entre las figuras que
intentaba copiar y lo que realmente dibujó.Ahora, no esperamos reproducciones perfectas de las
figuras, pero los niños medios de su edad serían capaces de hacer figuras identificables con las
de las tarjetas (Volviendose a Jill) Esto debe ser muy frustrante para ti intentarlo tanto y no ser
capaz de hacerlo bien (Volviendose a los padres) Esto se llama disfuncion visuo-motora, y
simplemente significa que hay un problema en la coordinacion mano-ojo, y las cosas que se
pueden hacer para evitarlo son...”
PEDIR PREGUNTAS Y RECAPITULAR.
Muchas veces durante la sesion de entendimiento, se pueden solicitar preguntas. A menudo es
suficiente con preguntar si hay alguna pregunta . Sin embargo, a veces es necesario leer entre
lineas , mediante las miradas de consternacion, confusion , o el miedo a parecer ignorante o
estupido que delata una pregunta no articulada con palabras. En algunos casos el paciente y los
padres, demasiado aturdidos y/o intimidados para hacer preguntas, pueden incluso intentar
aparentar conocimiento afirmando con la cabeza. En casos extremos , debe ser necesario
adivinar las preguntas , basandonos en retrospeccion no verbal durante la explicacion. Por
ejemplo: “Noté que parecías un poco confuso cuando mencioné la posibilidad de usar medicina
antidepresiva. Estabas preguntándote porqué usar un antidepresivo para tratar la ansiedad?”
Para asegurarse de que todas las dudas se preguntarán, es importante reforzar las primeras
preguntas. Para algunos pacientes y padres es suficientemente reforzante dar una respuesta
clara a su pregunta. Para otros, puede ser necesario hacer un comentario como “Es una buena
pregunta” o “me alegra que preguntes eso”.
Después de solicitar preguntas, puede ser útil pedir a la familia que recapitule. Demasiado a
menudo los clínicos usan términos y asumen erróneamente que toda la familia los va a entender
bien. A veces los miembros de la familia comparten la creencia erronea de que entienden el
término erróneo y entonces no preguntan. En tal caso, la única forma de descubrir el
malentendido es pedirles que relaten lo que han entendido. Tras acabar el resumen del
diagnóstico y las recomendaciones, el clínico debería pedir al paciente y a la familia que
resumieran lo que han entendido sobre la naturaleza de los problemas del niño, las causas , y
los pasos que se tienen que dar para solucionar los problemas. Incluso si lo entendieron
correctamente, esta recapitulación se hará pues les ayudará a recordarlo. El clínico puede
incluso iniciar la pregunta con una frase como “Me he dado cuenta que si lo relatan todo otra vez
la gente lo recuerda mejor”.
DESARROLLANDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Durante las últimas décadas, se han producido cambios significativos en la naturaleza de la
relación doctor –paciente. Estos cambios han requerido que el paciente se implicara más en la
elaboracion de la decisión. En ciertas circunstancias el consentimiento informado es
particularmente importante: cuando un tratamiento es arriesgado(como con algunas drogas
psicoactivas), cuando pueda tener efectos positivos y negativos (como con casi todos los
tratamientos usados en psiquiatria),o cuando un tratamiento no es necesariamente superior a
otro (como pasa con diferentes tipos de tratamiento psicosocial o con diferentes farmacos de la
misma clase). Además de fortalecer la relacion terapeuta-paciente, el consentimiento informado
puede proporcionar a los pacientes una preparacion cognitiva.
Para establecer confianza pronta en el proceso terapeutico, es aconsejable discutir abiertamente
con la familia los distinto intereses de cada miembro de la familia e intentar anticipar los riesgos
que la terapia puede planter para ellos.
De forma ideal , estos asuntos se tienen que surgir en la entrevista de entendimiento. En tal
contexto, el consentimiento informado puede seer visto como: (1) una oportunidad para describir
algunas de las dificultades y riesgos del proceso terapéutico; (2) una oportunidad para colaborar
con el paciente y sus padres en la elaboración de la decisión sobre cómo la terapia procedería;
(3) una ayuda para establecer una alianza terapéutica y una relación terapeuta-paciente
empática; (4) un medio de prevenir la proyección de omniscencia u omnipotencia del paciente
hacia el terapeuta, y asi prevenir la posterior decepción y enfado.
CONSTRUIR ALIANZAS TERAPEUTICAS.
Este principio de la construcción de alianzas terapéuticas ha estado implícito – a veces explícitoen la mayoría de los otros principios discutidos y no necesita elaboración. Es citado
independientemente para enfatizar su importancia . El término “alianzas” está deliberadamente
pluralizado para remarcar que para que el tratamiente tenga éxito, el clinico debería desarrollar
alianzas con todas las partes relevantes, no solo con el paciente ni solo con los padres. Estas
alianzas constituyen la meta principal de la entrevista de entendimiento: una conformidad
informada entre clinico y paciente /familia de cuál es el problema y qué se hará al respecto.
PREPARACION DEL INFORME.
EL PROPOSITO DEL INFORME ESCRITO.
Un informe clínico interpreta los hallazgos de una valoración clínica y proporciona una
formulación clínica. A menudo el informe expresa recomendaciones de tratamiento y discute el
posible resultado. Un informe administrativo analiza un problema, identifica causas y recomienda
soluciones, con estimaciones de tiempo, coste, y la probabilidad de éxito. Los informes se
convierten en documentos a los que gente autorizada se puede referir. Así, los informes son el
registro de un trabajo hecho y la evidencia de la profundidad, equilibrio, discernimiento y lucidez
del escritor.
Los informes psiquiátricos se preparan para psiquiatras y otros clinicos de la salud mental y para
practicantes de lamedicina, abogados, juezes y educadores. Los informes médicos deben estar
disponibles para el paciente y los padres, para la utilización crítica de terceras partes¿’, y para
abogados que actúen en defensa de los pacientes, o , tras una citación, para otras partes en un
pleito.
Antes de preparar un informe, el clínico debería clarificar qué quiere saber el destinatario. El
informe debería ser escrito teniendo en mente los conocimientos/antecedentes/bases
profesionales del destinatario y conscientemente de que podría estar disponible para otros en el
futuro. De este modo, una evaluación forense concerniente a una disputa por una custodia se
focalizará en los elementos de “los mejores intereses para el niño” (como defina la jurisdicción
local), de tal modo que ayude al juez a tomar una decision. Por otro lado, un resumen de un alta
hospitalaria registra la evaluación y formulación diagnóstica, y el tratamiento administrado al
paciente, y ofrece predicciones y recomendaciones para el manejo futuro. Por lo tanto, es
deseable que el clínico pregunte a los agentes de referencia como quieren que los ayude¿?. Por
ejemplo, es el clínico consultado para retener y tratar al paciente, o se le está pidiendo una
opinion que ayude al agente de referencia a administrar un tratamiento?
TIPOS DE INFORME.
Hay cuatro tipos principales de informe: clínico, forense, educativo, y administrativo. Cada tipo
contiene bastantes variedades.
Los informes clínicos dan opiniones concernientes a diagnóstico y tratamiento, o bien forman un
registro de diagnóstico o tratamiento con recomendaciones para un tratamiento más amplio.
Los informes forenses contienen opiniones de expertos concernientes a:
- Diagnóstico y disposiciones recomendadas.
- Capacidad de renunciar a los derechos de Miranda.¿?
- Capacidad de soportar un juicio.
- Estado mental en el momento del ataque.
- Renuncia al tribunal de adultos.¿?
- Compromiso civil.
- Validez de una alegacion de abuso.
- Terminación de los derechos de los padres.
- Disputas por custodia
- Derechos de educación.
- Responsabilidad civil.
- Mala praxis.
- Calidad de los informes de otros expertos.
Los informes educativos presentan opinión experta concerniente a si es apropiada una
educación especial.
Los informes administrativos consisten en evaluaciones de programas ya existentes de salud
mental, recomendaciones para programas de nuevo servicio, análisis de problemas
administrativos con recomendaciones para su solución, o análisis de tendencias futuras y
respuestas recomendadas.
El contenido, organización y estilo del informe cambiará de acuerdo con su propósito, el asunto
implicado, y la audiencia a la cual va dirigido.
CONTENIDO Y ESTILO.
Los lemas son dirección, sencillez, frescura, lógica, organización y respeto por la audiencia.
DIRECCIÓN.
Los informes científicos y técnicos tradicionalmente se escriben en tercera persona. Falsa
modestia, el deseo de eschew bias, y el deseo de los editores científicos de suprimir
personalidad son las bases de esta práctica. Así, un escritor dirá “El paciente fue examinado
en...” en vez de “Yo (nosotros) examinamos al paciente en...”. Sin embargo, el propósito retórico
de la voz pasiva es enfatizar el objeto de una acción, y no el permitir al escritor esconderse tras
un verbo compuesto. Usando yo o nosotros, el escritor toma la responsabilidad de una
evaluación, análisis, opinión o recomendación, evitando la vaguedad, tortuosidad y torpeza.
SENCILLEZ.
La sencillez es la base de la elegancia. Se debe evitar ser prolijo¿?. Dos frases pueden ser
mejor que una. Al escribir y editar, el clínico debería barrer la pomposidad, podar las
redundancias y eliminar los clichés, “palabras zumbido”, usos en boga, y jerga innecesaria que
infesta la prosa técnica. Los clínicos deberían usar más verbos y no tantos sustantivos
abstractos y evitar los sustantivos verbales a menos que su uso este aceptado.
Ejemplo..............El test que fue seleccionado para medir la inteligencia fue la Prueba de
Bellevue Wechsler.
Versión alternativa: Para medir la inteligencia, seleccioné la Prueba de Bellevue Wechsler.
-Los resultados del test nos son conocidos en este momento...............Los resultados del test no
son conocidos.
-Un total de 134 ítems fue aprobado..............El aprobó 14 ítems.
-El tiene una personalidad de tipo esquizoide............El tiene una personalidad esquizoide.
-Su personalidad sufrió un impacto por la ruptura marital entre las figuras paternas.................Las
constantes peleas de sus padres lo trastornaron.
-Enredado con la figura de su madre, Timmy adoptó el rol de niño paternal, resultando sus
rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva..................Timmy está íntimamente atado a su
madre. A menudo se preocupa por ella. Como resultado, se ha vuelto...
-Viviendo en una familia disfuncional, el se hizo codependiente............intraducible.
-Su relación emocionalmente abusiva se intensificó por la relación extramarital del hombre,
y........ Después que él le fuera infiel, discutían incluso más acaloradamente.
-El apéndice 99.1 proporciona una muestra más amplia de pomposidades frecuentemente
encontradas en salud mental.
FRESCURA.
Para aquellos que entienden su significado, los términos técnicos expresan ideas complejas de
un modo abreviado; otros no los entenderán y pueden llegar a conclusiones erróneas. Es
descortés y peligroso usar un lenguaje especializado cuando la audiencia no lo entiende. Más
aun, las s abstracciones grecorromanas pueden esterilizar las ideas que representan,
amortiguando el poder de las palabras anglosajonas que reemplazan.
Ejemplo: El experimenta alucinaciones auditivas nocturnas. Las alucinaciones consisten en
instrucciones para...
Versión alternativa: Cuando está solo de noche oye voces. Las voces le dicen que...
Esto no quiere decir que los términos técnicos se deban evitar a toda costa; pero los escritores
deben pensar en la audiencia, y considerar si lo que ellos quieren decir es mejor captado por
una abstracción técnica o por una descripción sencilla. Si es necesario usar el término clínico
con el que la audiencia no está familiarizada, el término debería ser definido. Por ejemplo:
La señora B. Tiene una personalidad límite; tiene un sentido incierto de la identidad, dificultad
para controlar sus emociones, un sentido imperante de soledad, y terror de ser abandonada. La
señora B. Tiene una gran dificultad para mantener relaciones íntimas: se hace emocionalmente
volátil, suicida, y auto-lesiva cuando aquellos a los que ella quiere tener cerca se alegan por las
intensas demandas a las que son sometidos por ella.
LÓGICA Y ORGANIZACIÓN.
Los escritores deberían escribir sus informes secuencialmente, separando la información de la
inferencia, la inferencia de la opinión, y la opinión de la recomendación.
Por ejemplo, un informe médico-legal puede empezar con las circunstancias o referencias y el
propósito de la evaluación, entonces proceder de un modo lógico a través de las fuentes de
información y los medios por los cuales el clínico la obtuvo ( artículos o documentos específicos,
entrevistas, pruebas psicológicas, investigaciones especiales), a una descripción de lo que
encontró, un análisis de su significado, la opinión del clínico respecto a los elementos legales en
juego (short of the ultimate issue), y recomendaciones (ver apéndice 99.2).
Los encabezamientos numerados y alfabetizados aumentan la claridad de un informe largo. Por
ejemplo, el resumen de un alta hospitalaria puede organizarse así:
Datos de identificación y datos de admisión y alta.
Justificación para la admisión.
Historia de la enfermedad actual.
Historia pasada médica y psiquiátrica.
Historia familiar y de desarrollo.
Estado mental en el momento de la admisión.
Exploración física en el momento de la admisión.
Hallazgos de laboratorio e investigaciones especiales.
Resultados de las pruebas psicológicas.
Diagnósticos categóricos.
Formulación diagnóstica.
Plan terapéutico.
Progreso en el hospital.
Estado en el momento del alta.
Pronóstico.
Arreglos para la atención tras el alta.
Recomendaciones para la atención tras el alta.
Incluso en un informe enviado a un colega amigo, cuando los encabezamientos puedan parecer
pomposos, puede sostenerse un curso lógico.
Querido Bill,
Gracias por referirme a John Doe y sus padres.
Entrevisté a John en tres ocasiones, recogí una historia de los padres, y lo arreglé todo para que
un psicólogo le hiciera unas pruebas.
Como tú lo describiste, Johnny es extremadamente hiperactivo. Ni su madre ni yo pudimos evitar
que entrara en sitios de mi oficina a los que no debía acceder. El no estaba preocupado cuando
yo intentaba ponerle límites y pronto volvía a la actividad de la cual había sido retirado. No me
extraña que sus maestros lo consideren “voluntarioso”.
Las pruebas psicológicas apreciaron una inteligencia media, pero mostraba una marcada
distracción y deterioro de la concentración. Los resultados de las pruebas estaban de acuerdo
con la evaluación de sus logros educativos hecha por la escuela. No tiene un trastorno del
aprendizaje; ni había evidencia de depresión, ansiedad u hostilidad anormal.
El señor Doe tuvo recientemente problemas laborales y tiene miedo de ser despedido. Los
padres dicen que esto ha creado tensión en su relación, pero que han intentado mantener sus
diferencias al margen de John. A pesar de sus buenas intenciones, dudo que lo hayan
conseguido.
En resumen, estoy de acuerdo contigo en que John tiene un trastorno de déficit de atención. Sin
embargo, sus problemas de temperamento se han visto agravados por las tensiones familiares.
La señora Doe ha estado preocupada y no ha podido manejar bien a John, y últimamente ha
recibido poco apoyo de su marido. Aconsejé a los padres cómo podían mostrar una apariencia
más calmada, menos irritable, más unida. Tú y yo deberíamos hablar sobre cómo pueden
responder los padres a mi diálogo con ellos. También recomendé que Johnny empezara con
Metilfenidato 2.5mg p.o. A las 7 de la mañana y a la 1 del mediodía, aumentando 2.5mg cada
siete días hasta alcanzar un máximo de 20 mg b.i.d. en dosis divididas. Yo diría que 10-15 mg al
día serán suficientes. Por favor, dentro de un mes hazme saber cómo va con la medicación, o
antes si hay problemas. Si no funciona, podríamos cambiar a dextroanfetamina. Pienso que
deberíamos informar a la escuela de esta evaluación. Tengo el permiso de los padres para
mandar un informe a la escuela, y creo que sería útil discutir el manejo de la conducta con el
personal de la escuela. Cordialmente,
RESPETO POR LA AUDIENCIA.
Los psiquiatras y otros clínicos de la salud mental están familiarizados con los términos técnicos
de las ciencias sociales y del comportamiento. Los profesores y los psicólogos educacionales
tienen un conocimiento limitado de la terminología psiquiátrica o psicodinámica pero están
familiarizados con la psicología cognitiva y del desarrollo. Los médicos no psiquiátricos
probablemente hayan olvidado mucho de lo que aprendieron de psiquiatría, aparte de las
colecciones desiguales de los trastornos psiquiátricos mayores, las drogas psicotrópicas , y los
fenómenos del estado mental. Estas consideraciones ofrecen una guía al escritor hasta qué
punto los términos clínicos deberían ser incorporados en el informe y si deberían ser definidos.
Por ejemplo:
a. El paciente informa de sentimientos intensos de despersonalización y desrealización,
particularmente durante episodios de hiperventilación.
b. El paciente se siente peculiar e irreal, como alejado del mundo exterior. Estos síntomas
empeoran cuando jadea en exceso.
En ocasiones, el informe psiquiátrico puede ser un factor crucial en un proceso, particularmente
cuando asuntos como la competencia, estado mental en el momento del delito, futura
peligrosidad, o lesiones psicológicas están en juego. Un informe forense debería describir las
circunstancias y el propósito de la evaluación. El clínico debe hacer una lista con las fuentes de
información en que se basan las conclusiones, sopesar los significados relativos de los distintos
hallazgos, y converger en los elementos de la materia legal en juego. El propósito, la técnica, la
observación, interpretación, y opinión se mantienen separados como revela la secuencia lógica
del informe. Es particularmente importante fijar el grado de certeza con que el clínico da sus
opiniones personales, para que esto sea tenido en cuenta en la conclusión final (que es asunto
del juez o jurado).
Un ejemplo:
Por lo tanto, es mi opinión, con certeza médica razonable, que A comprende la naturaleza y las
implicaciones de los cargos contra él y las defensas de las que dispone; que tiene una
comprensión razonable de la función del personal de la sala de justicia; que es capaz de
colaborar con su abogado, en defensa de sus intereses; y que será capaz de comportarse de
modo correcto en la sala de justicia.
El juez está desde luego interesado en la opinión del clínico. Sin embargo, él o ella son más
impresionables por la fiabilidad de la recogida de información del clínico, la imparcialidad del
razonamiento, la apropiada precaución con la que afirma su opinión, y el buen sentido y la
profesionalidad de las recomendaciones. Escribir bien es pensar claro.
BREVEDAD.
El clínico debería intentar no aburrir al lector con detalles interminables, ya que el informe es el
registro de una importante transacción que tiene usos más allá de la comunicación con el
destinatario. Si se da el consentimiento, los informes pueden ser enviados a otros clínicos. Los
hallazgos negativos pueden ser significativos en evaluaciones diagnósticas posteriores. Los
informes también pueden ser sometidos o citados en pleitos legales. Finalmente, un informe es
un registro del trabajo de un clínico al cual él (u otros) se pueden referir en una fecha posterior.
(Ver apéndice 1.)
MATERIAS LEGALES.
El psiquiatra está regido por un deber de confidencialidad, lo que no le permite revelar los
contenidos de un informe a terceras personas no autorizadas. El deber de confidencialidad
surge de la relación entre doctor y paciente supuestamente fiduciaria – un deber impuesto por
ley con el fin de promover la revelación de asuntos íntimos durante la psicoterapia. Los asuntos
privados pueden ser revelados a terceras personas sólo si el paciente (o su guardián legal) da
un consentimiento pleno y libre. El clínico prudente, no obstante, obtendrá un consentimiento
escrito que fije el alcance del permiso de la revelación.
Los clínicos pueden confiar material confidencial a sus secretarias personales; pero éstas tienen
la misma obligación que los clínicos. Si una secretaria rompe la confidencialidad, el clínico
podría ser considerado indirectamente responsable.
La inmunidad testimonial es una forma de confidencialidad por la que se obliga al clínico a
testificar en el juzgado, por ejemplo sobre los contenidos de un informe. Sin embargo, en
algunos estados la información generada en la relación doctor-paciente no goza de un privilegio
especial; en otros se concede por estatuto. El privilegio de la inmunidad pertenece al paciente,
no al clínico.
Una citación puede obligar al clínico a aportar informes y registros a un juicio; sin embargo, sin el
permiso expreso del paciente, la citación no obliga al clínico a revelar los contenidos de un
informe. El clínico que recibe tal citación debería informar al paciente y consultar a su propio
abogado. Como mínimo, el clínico debería pedir al juez que lo instruyera en cuanto a la
conveniencia de desvelar
Material delicado, confidencial.
Los informes psiquiátricos pueden ser propiedad del psiquiatra, pero lo información que
contienen pertenece al paciente. Incluso muchos estados imponen como mandato el acceso de
los pacientes a sus informes. Los comentarios descuidados, irrespetuosos, emotivos o
despectivos no tienen cabida en un informe profesional. Podrían desencadenar una acción legal
con motivo de una difamación o imposición intencionada de un distrés emocional.
CONCLUSIÓN.
¿Cómo se usted a sí mismo? ¿Sus informes reflejan el tipo de persona que a usted le gustaría
ser? Su estilo es usted – lógico, transparente y elegante, o desordenado, oscuro, ostentoso e
insípido.
Imagine que está hablándole a alguien mientras escribe. De ese modo es menos probable que
recurra a las temibles frases (...en base a...), a barbarismos, y usos en boga.
Prepare sus informes. Elimine palabras innecesarias; escinda las frases tediosas; suprima las
tonterías.
Tenga un diccionario cerca, y haga un uso libre de él.
APÉNDICE 1. REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO CONCERNIENTE A LA JUSTIFICACIÓN
DE UNA HOSPITALIZACIÓN.
Este informe ilustra la revisión de un registro médico de una adolescente con respecto a la
justificación de hospitalización y la duración de la estancia. El padre de la paciente, quien había
acusado al hospital de ingresar indebidamente a su hija, se negaba a pagar los costes de la
estancia hospitalaria de su hija.
En el caso del Hospital Metropolitano contra William Toohey.
REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO.
Re: Tania Toohey.
Ingresada en el Hospital Metropolitano del 25/04/1985 al 16/04/1985.
Propósito de la revisión.
Las señoras Smith y Jones, abogados, me pidieron que revisara el informe médico del ingreso
de Tania Toohey en el Hospital Metropolitano (25/04/85 – 16/07/85), en lo referente a los
siguientes asuntos:
1. ¿La hospitalización era necesaria y razonable?
2. ¿El tratamiento administrado fue el adecuado?
3. ¿La duración de la estancia en el hospital (82 días) fue la apropiada?
Revisión /análisis del registro.
Esta hembra blanca de 13 años fue ingresada y dada de alta del Hospital Metropolitano con el
diagnóstico de trastorno de conducta de la adolescencia, socializada, no agresiva.
Se hizo constar que la conducta que ocasionó el ingreso fue: rebeldía en casa; deterioro de los
resultados académicos; novillos en la escuela; fugas de casa, y abuso de alcohol y marihuana.
Según se informó, sus padres se habían divorciado 5 años antes y ella vivía bajo la custodia de
su madre. Era la segunda de tres hermanos. Anteriormente al divorcio estaba más unida a su
padre que a su madre; sin embargo, tras el divorció la relación con ambos se deterioró, se juntó
con malas compañías y empezó a beber alcohol y a fumar marihuana.
Se dijo que había culpado a su madre del divorcio y que había vacilado acerca de dejar a su
madre e ir a vivir con su padre.
El plan terapéutico principal (26/04/85) no está adecuadamente individualizado. En los registros
no pude encontrar una formulación diagnóstica, aparte de “trastorno de la conducta”.Las bases
del tratamiento parecen haber sido terapia de grupo en cuanto a sus problemas de conducta y
abuso de sustancias, y psicoterapia individual en cuanto a sus problemas familiares y
oposicionalismo. Se celebraron bastantes entrevistas con el padre y la madre juntos pero
solamente una con el padre y la paciente.
El progreso durante la hospitalización fue lento. Al principio, y más tarde esporádicamente
durante toda la hospitalización, la paciente estaba evitativa y no comunicativa. Varias veces
estuvo abiertamente oposicional, incumpliendo las normas. El 6/05/85 se notó que su padre se
mostraba contrario a la hospitalización y que la paciente no quería que él interfiriera en su
tratamiento. A mediados de abril de 1985 a menudo se la confinaba a su habitación por mala
conducta y era excluida de la terapia de grupo. El 14/05/1985 se anotó un intento previo (no
fechado) de suicidio. En ese momento empezó a hablar de dificultades de comunicación entre
su madre y ella. Entre el final de abril y el inicio de junio, continuó resistiéndose a cumplir las
normas del hospital y se negó a estudiar sus problemas personales. Este deterioro pudo seguir
a un encuentro de terapia familiar con su madre el 26/05/85. Su participación en las actividades
de grupo fue mínima a principios de junio, y se resistió al sistema unitario. El 14/06/85 declaró
que se sentía rechazada por sus padres si “se les resistía”. Describió que se sentía “utilizada”
por sus padres. También empezó a expresar ambigüedad respecto a vivir con su padre. Desde
mediados de junio hasta la fecha del alta, no hizo progresos aparentes.
Discusión.
El ingreso de esta paciente en el hospital se justificaba en base a que bebía, fumaba marihuana,
se escapaba de casa y de la escuela. Como su madre no podía controlarla en absoluto, la
terapia externa no hubiera sido apropiada en ese momento.
Desafortunadamente, no se presentó una formulación diagnóstica adecuada (o al menos
documentada) durante la hospitalización. Los focos del tratamiento (“abuso de THC y alcohol” y
“trastorno de conducta”) no recogen la esencia del problema de la paciente. En consecuencia, el
avance de la terapia – como mínimo el documentado- era superficial.
En mi opinión, la paciente presentaba trastorno oposicional desafiante y trastorno de abuso de
sustancias, secundarios a un conflicto sin resolver concerniente a la separación de sus padres y
la hostilidad existente entre éstos. De vez en cuando se hace referencia a la falta de
comunicación de su padre con su madre, culpando a ésta del divorcio; a sentimientos de
protección hacia su padre; a la ambigüedad sobre el ir a vivir con su padre. Es probable que su
oposición, la bebida y el consumo de marihuana procedan de su incapacidad emocional para
resolver estos asuntos conflictivos.
Dada la oposición informada del padre a la hospitalización y la aparente incapacidad del
personal para organizar una terapia familiar conjunta, es improbable que la hospitalización
pueda haber resultado exitosa. Si se hubiera instituido una psicoterapia individual intensiva
focalizada en los conflictos no resueltos de la paciente, se podría haber justificado la
hospitalización durante un período de 4 a 5 semanas. Sin embargo, si la paciente hubiera
continuado sin tener confianza en la psicoterapia, como ocurrió durante esta hospitalización, se
debería haber considerado el alta antes.
Opinión.
1. La hospitalización estaba justificada en base a la conducta incontrolable de la paciente, el
abuso de sustancias y las faltas de asistencia a la escuela.
La formulación diagnóstica y el plan terapéutico, tal y como se documentaron, eran
inapropiados.
Sin conseguir una dedicación más exitosa de los padres en el proceso terapéutico es
improbable que el tratamiento en el hospital hubiera tenido éxito. Sin embargo, los
médicos que la atendieron podrían no haber sabido esto en el momento del ingreso.
Dada la falta de confianza de su padre en la terapia y la falta de apoyo de ambos padres a ésta,
se debería haber considerado el alta hospitalaria a las 4 semanas del ingreso.
TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO.
Enfoque conductual.
Conducta autolesiva ( p.ej. cortes en las muñecas, golpearse contra la pared, golpearse en la
cabeza) (ej. En trastorno límite de la personalidad).
Arrancarse el cabello (ej. En tricotilomanía).
Conducta atacante ( ej. En trastorno de estrés postraumático).
Conducta sexual inapropiada ( ej. en trastorno de disociación).
Incapacidad para cuidarse a sí mismo ( ej. en esquizofrenia).
Oposición a la autoridad ( ej. en trastorno oposicional desafiante).
Incumplimiento del tratamiento médico ( ej. en trastorno oposicional desafiante).
Negación a ir a la escuela ( ej. En trastorno de ansiedad de separación).
Hurto ( ej. en trastorno de conducta).
Mentir ( ej. en trastorno de conducta).
Enfoque psicológico.
A. Afectividad y actitud.
Humor depresivo ( ej. en trastorno depresivo unipolar).
Humor exaltado ( ej. en trastorno afectivo bipolar).
Humor disfórico ( ej. en trastorno distímico).
Episodios de ansiedad o pánico ( ej. en trastorno de ansiedad).
Humor hostil ( ej. en trastorno de conducta).
Humor suspicaz ( ej. en esquizofrenia)
Fobia específica ( ej. a ir a la escuela, en trastorno por ansiedad de separación)
Hostilidad interpersonal hacia una persona determinada ( ej. en trastorno paranoide)
Dependencia excesiva de una determinada persona ( ej. en trastorno paranoide)
Duelo sin resolver ( ej. en reacción de duelo complicada)
Trauma psíquico sin resolver ( ej. en síndrome de estrés postraumático).
B. Ideación del pensamiento.
Trastorno del proceso de pensamiento ( ej. en esquizofrenia o trastorno
disociativo)
Halucinosis ( ej. en trastorno esquizofreniforme)
Ilusiones ( ej. en pseudodemencia histérica)
Pensamiento ilusorio ( ej. en trastorno paranoide)
Pensamiento obsesivo-compulsivo ( ej. en trastorno obsesivo- compulsivo)
Despersonalización o desrealización ( ej. en trastorno de disociación)
Confabulación ( ej. en trastorno histriónico de la personalidad)
Limitación cognitiva, general ( ej. retraso mental)
Limitación cognitiva, focal (trastorno específico del aprendizaje)
C. Ideación impulsiva.
Impulsos suicidas ( ej. en personalidad límite)
Impulsos de ataque (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos destructivos (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos de incendiar (ej. En piromanía)
Impulsos de correr riesgos (ej. En trastorno de conducta)
Impulsos de emprender conductas sexuales inaceptables (ej. en trastorno
psicosexual)
Impulsos de cometer actos antisociales específicos (ej. En trastorno de
conducta)
Compulsiones de revisar, tocar, contar.
Enfoque familiar.
Trastorno físico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Padre con trastorno
cardiovascular no tratado)
Trastorno psiquiátrico no tratado (especificado) en un miembro de la familia ( ej. Alcoholismo
materno).
Desacuerdo matrimonial entre los padres.
Abandono episódico paterno.
Conflicto entre otros miembros de la familia (especificado).
Pobre comunicación entre los miembros de la familia en cuanto a la adopción de roles, la
resolución de problemas, o el reparto de afecto.
Insensibilidad emocional entre los miembros de la familia.
Desunión patológica, coalición, red, o detención de un conflicto entre miembros de la familia.
Refuerzo de la conducta sintomática del paciente (ej. Fobia a la escuela) por parte de los padres
o la familia.
Comprensión inadecuada del trastorno físico o psiquiátrico del paciente por parte de los padres
o la familia.
Ignorancia por parte de los padres de métodos de crianza de los niños adecuados (especificado)
(ej. En cuanto a higiene, salud, nutrición, educación, ocio, refuerzo de conductas positivas,
limitaciones a las conductas negativas, o aporte de modelos apropiados)
Patología social de los padres (ej. Encarcelamiento, libertad condicional)
Explosividad o castigos excesivos de los padres hacia el paciente.
Sobreestimulación física o sexual del paciente por parte de los padres.
Abuso físico o sexual del paciente por los padres.
Rechazo de los padres hacia el paciente (oculto, manifiesto, episódico)
Abuso emocional del paciente por los padres.
Enfoque social.
Oposición a la autoridad (ej . en trastorno oposicional desafiante)
Manipulación ( ej. En trastorno de conducta o en trastorno límite de la personalidad)
Excesiva dependencia de los compañeros (ej. En trastorno de ansiedad)
Exageración histriónica de los síntomas (ej. En trastorno histriónico de la personalidad)
Aislamiento social (ej. En trastorno esquizoide de la personalidad)
Miedo de mezclarse con sus compañeros (ej. En la fobia social)
Actitud provocativa hacia los compañeros ( ej. En trastorno de conducta)
Actitud atacante hacia los compañeros.
Enfoque médico, físico y sensoriomotor.
Enfermedad o trastorno físico especificado (ej. Epilepsia, diabetes mellitus)
Pérdida de peso o malnutrición (ej. En anorexia nerviosa)
Deshidratación o desequilibrio electrolítico (ej. En bulimia nerviosa)
Rechazo a alimentarse (ej. En esquizofrenia catatónica)
Ausencia de control de esfínteres (ej. En encopresis disfuncional)
Signos vegetativos (ej. En la melancolía: Insomnio, hipersomnia, anorexia, retraso psicomotor,
agitación psicomotora)
Disfunción sensoriomotora especificada (ej. En el trastorno somatoforme de conversión: parálisis
motora, anestesia o ceguera)
Anormalidad de movimientos, fonación o coprolalia especificados (ej. En Trastorno de Tourette)
Delirium, confusión, obnubilación (ej. En delirium orgánico)
Pérdida de memoria (ej. En amnesia psicógena)
Hiperactividad (ej. En trastorno de déficit de atención)
Vacíos de atención (ej. En trastorno de déficit de atención)
TABLA 2. EJEMPLO DE PLANIFICACIÓN FOCAL DEL TRATAMIENTO.
El apartado de “Formulación Clínica” proporciona el caso ejemplo de una formulación
diagnóstica para esta paciente. Se trata de Patricia, una hembra de 13 años, ingresada en
un hospital psiquiátrico porque, durante una pelea familiar , amenazó con suicidarse. La
evaluación diagnóstica reveló tricotilomanía, depresión y conducta oposicional y de prueba
de límites de larga evolución en el contexto de conflicto con sus padres y rivalidad con sus
hermanos sin resolver.
Enfoque
B1. Arrancarse el cabello, las cejas y las pestañas.
P1. Depresión / ideación suicida.
P2. Rivalidad sin resolver, con su madre por la atención de su padre.
P3. Rivalidad con sus hermanos sin resolver.
F1. Relación madre-hija conflictiva, punitiva, de prueba.
F2. Inaccesibilidad paterna del padre a la paciente y a la madre.
S1. Conducta oposicional.
Objetivos de estabilización en el momento del alta.
(B1) Arrancamiento del cabello, las cejas y las pestañas no más de dos veces por semana
durante la semana previa al alta.
(P1) Descenso significativo del humor depresivo y ausencia de ideación suicida (evidenciada por
examen mental y observación en el ambiente) durante dos semanas previas al alta.
(P2) La paciente será consciente de su rivalidad y de sus manifestaciones y las identificará
como un foco para su tratamiento externo.
(P3) La paciente será consciente de su rivalidad con sus hermanos y lo identificará como un
foco para su tratamiento externo.
(F1) La madre y la hija trazarán los orígenes de su conflicto y lo identificarán como un foco para
el tratamiento externo.
(F2) El padre explorará su distanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo identificará
como un foco de tratamiento externo.
(S1) La paciente cooperará con el plan terapéutico y cumplirá con las normas de grupo como
mínimo durante las 2 semanas previas al alta.
Fecha límite: 4 semanas.
Modalidades terapéuticas.
B1: Medicación (clorimipramina), terapia conductual (ej. Autocontrol, substitución)
P1: Psicoterapia individual, terapia familiar, medicación (ver P2)
P2: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.
P3: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar.
F1: Terapia familiar, psicoterapia individual.
F2: Terapia familiar.
S1: Programa ambiental, psicoterapia individual.
Evaluación.
B1: Auto-control (diario/registro). Medida de la calva frontal y observación de la longitud del
cabello.
P1: Exploración del estado mental y observación en el ambiente.
P2: Observación en la psicoterapia individual.
P3: Observación en la psicoterapia individual.
F1: Observación en la terapia familiar.
F2: Observación en la terapia familiar.
S1: Informe diario de enfermería.