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REQUERIMIENTOS DE ELEGIBILIDAD para CUIDADOS DE SALUD ALLIANCE NETWORK EN ROCKINGHAM COUNTY. (por favor presente algunos de los documentos para su elegibilidad y así inscribirlo y hacer una cita) Prueba de identificación: Por lo menos una de las siguientes es requerida: Licencia de Conducir de NC. Tarjeta de identificación de cualquier estado. Pasaporte Identificación de otro país. Prueba de Residencia en Rockingham County Por lo menos una de las siguientes es requerida: Licencia de NC, o permiso de conducir con fotografía. Estado de cuenta del Banco Un recibo de agua o luz a su nombre Tarjeta para votar Carta o cheque de la oficina de Servicios Sociales Contrato de vivienda o Residencia Carta de Hipoteca de su casa Carta hecha por la persona que le renta la vivienda. Talones de cheque Prueba de Ingresos: Copia de estados de cuenta del Banco (requeridas): Por lo menos 4 talones de cheque. Impuestos/1040. El formulario W-2s Formulario 4506-T si no hizo impuestos el ano anterior (nosotros proveemos este). Carta de seguro social desempleo, manutención del niño, estampillas de comida, compensación, pensión alimenticia. Prueba de Bienes Estados de Bancos en cuenta (de cheque, ahorro, CD, etc.) Tres o mas copias de Banco si usted esta viviendo de sus ahorros. Aseguranza de vida/valor de caso, nombre de la compañía Pensión, 401-k documentos que enseñen el valor Impuestos de autos, casa, propiedades, casa móviles, y otras propiedades Carta de discapacidad (si usted aplicado) Por favor llámenos al (336)-349-3220 si tiene una pregunta o para inscripción. FORMULARIO DE ATENCION DEL PACIENTE RED DE ALIANZA DE CUIDADO DE SALUD Esta organización de Cuidado de Salud exmiembro de la Red de Alianza de Cuidado de Salud (RCHA). La RCHA es un grupo de organizaciones que trabajan juntas para mejorar la salud de los residentes del Condado de Rockingham. Los proveedores de RCHA están usando archivos electrónicos de salud y redes electrónicas que les permitirán colectar información acerca de pacientes, sus tratamientos y compartir esta información de forma confidencial y segura con otros proveedores que están tratando a estos tambien.Los proveedores y personal envueltos en los cuidados de salud están autorizados a accesar los registros de salud para coordinar los cuidados de su salud. Además los proveedores participantes y sus empleados, agentes ejecutivos asociados tendrán acceso necesario a al información para determina su elegibilidad para el cuidado de salud, asistencia en el programa de prescripciones y otros servicios públicos; para mantener funcionando la empresa y mejorar los servicios a los pacientes, y los que se les ofrece a la comunidad. Su proveedor le pedirá que firme la forma de autorización que tiene su información y también inclúyela de RCHA.Su decision acerca de participar o no es voluntaria, si usted firma el formulario es válido por dos años. Firmando este documento usted esta dando a los participantes proveedores de RCHA, empleados, agentes y empresas asociados a compartir información personal y de salud relacionada con la elegibilidad, estatus de salud y tratamiento medico. Su tratamiento no es condicional despues que usted firme el formulario. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento completando el formulario de cancelación que puede ser adquirido con cualquier proveedor participante. La cancelación no es efectiva hasta que no se reciba toda la documentación necesaria y sea desacativada del sistema de datos. Como compartir información ayuda a su proveedor de salud a ofrecerle mayor cuidado medico: Los proveedores pueden mantener major su historia medica Previene el duplicado de estudios o medicnas que usted no necesite. Algunas veces ayuda a calificar en programas de descuentos y medicinas y otros servicios. Ejemplos de información que usted puede compartir: Nombre del paciente, dirección, telefóno, genero, fecha de nacimiento, raza, etnicidad, seguro social, información del trabajo y contactos de emergencia. Información sobre su familia,estatus de aseguranza, elegibilidad de asistencia pública Los registros de los médicos, hospitales, clínicas y centros donde ha recibido tratamiento, ahora o anteriormente. Los registros de tratamiento médico, hospitalizacion, cirugía, procedimientos de diagnóstico, (análisis de laboratorio, radiografías, tomografías, etc), los medicamentos recetados, los dispositivos médicos y servicios relacionados. Diagnóstico de enfermedades y condiciones médicas, incluyendo pero no limitado a: la enfermedad mental (excluyendo las notas de psicoterapia), abuso de sustancias, el VIH / SIDA y el embarazo y termnination del embarazo. Seguridad y Privacidad de la Información Las leyes federales y estatales Requiere providedrs atención de salud a preotect la privacidad y seguridad de la información del paciente. El RCHA usará y mantendrá mecanismos de protección apropiados para proteger la información que int red. En su caso, los pacientes recibirán los proveedores HIPAA Aviso de Prácticas de Privacidad, que proporciona información adicional acerca de los proveedores respectivas políticas de confidencialidad. Autorización del paciente Entiendo que al firmar este formulario, doy permiso para que todos los proveedores actuales y futuros RCHA participantes y sus empleados y agentes y associatess negocios que participan en mi cuidado, para ver mis registros financieros de la salud personal y de la red RCHA. Los proveedores pueden ver esta información incluso si no eres mi proveedor habitual y no tengo mis registros médicos anteriores. Un proveedor participante puede obtener información sobre el pasado de los servicios de salud que he recibido en otros RCHA proveedores participantes. Entiendo que mi información de salud podría incluir la historia o la información, incluyendo las enfermedades transmisibles, las enfermedades mentales, y alcohol y abuso de sustancias médicas. Entiendo que esta autorización tendrá vigencia durante dos años, a menos que y hasta que cancele, entiendo que tengo el derecho de cancelar esta autorización en cualquier completando un formulario de cancelación, que puedo obtener de cualquier proveedor participante. Cancelación no afecta a la información ya compartida. Entiendo que si signo como representante de un paciente, estoy cetifying que tengo autoridad bajo la ley de Carolina del Norte para tomar decisiones de atención de salud para el paciente. Entiendo que ningún proveedor PARTICIPANTES puede acceder a mis datos int que la base de datos a menos que vaya a ese proveedor participante para el tratamiento, ya menos que la información de mi pasado tratamiento de cuidado de la salud ya se ha entrado en la red RCHA. Reconozco que he recibido una copia de esta autorización. Entiendo que mi decisión sobre si se debe participar en la red RCHA es completamente voluntaria y que ningún proveedor participante puede condicionar mi tratamiento en si firmo este formulario. Mi firma abajo indica mi autorización para que mi salud y la información financiera entró en la red RCHA y compartidos con los proveedores actuales y futuros y sus socios de negocios -------------------------------- ---------Firma del paciente o representante --------------------------------------------------Nombre del paciente ----------------------------------------------------Testigo ------------------------------------------------------Relacion con el paciente( si aplica) -----------------------------Fecha -----------------------------------Fecha de nacimiento ----------------------------------Fecha --------------------------------Instalacion/ proveedor La Clínica Gratuita de Rockingham County, INC Consentimiento del Cliente Informado y las Excepciones Examinadores: Revise cada declaración con el cliente antes de pedirles que firmar. Como cliente de la Clínica Gratuita de Rockingham County, Inc., usted reconoce y acepta la responsabilidad de la siguiente información y directrices. La Clínica Gratis es una organización privada, sin fines de lucro. Estamos financiados por donaciones privadas y no recibimos federal, estatal o dólares de impuestos del condado de apoyo. Los voluntarios que donan su tiempo y talento proporcionan servicios de la clínica, por lo tanto, los clientes renuncian al derecho de "negligencia razonable." En el caso de cualquier tipo de litigio que está de acuerdo a un arbitraje vinculante. La clínica gratuita hara todo lo posible cada vez que puede ayudar, pero no está garantizada y prometió que los servicios que necesiten en algunos casos serán capaces de proporcionar. De hecho, en ocasiones es posible que necesite los servicios que no podemos proporcionar. Los proveedores de servicios médicos y dentales se reservan el derecho de determinar que una condición o necesidad está más allá del alcance de lo que se puede hacer en nuestras instalaciones, y se le aconseja solicitar asistencia sanitaria en un centro especializado. En el caso de que los servicios se prestan fuera de nuestras instalaciones o que se refieren a otro centro de atención y hay cambios relacionados con la atención que, a continuación, todos los cargadores son responsabilidad del cliente y no en la clínica gratuita. La clínica gratuita no se hace responsable por cualquier cargo que se producen fuera de nuestras instalaciones. Los medicamentos que usted recibe no pueden ser considerados en envases a prueba de seguridad para niños. Medicamentos siempre deben mantenerse fuera del alcance de los niños. Si usted necesita específicamente envases de seguridad para niños, por favor avise a la farmacia. Usted es responsable de conocer y seguir la información y los lineamientos establecidos por la clínica. El incumplimiento de las normas puede resultar en la suspensión o terminación de los servicios. Se permite también de la Clínica de establecer contactos con otros organismos que sean necesarios para negociar nuevos servicios en su nombre. ______________________________________________________________________________________ Firma del cliente ____________________________________________ Fecha ______________________ Firma del Examinador________________________________________ Fecha ______________________ Revisión anual: Fecha / Iniciales del cliente y la entrevista Fecha______Cliente______Examinador______ Contrato de Pacientes con Enfermedades Crónicas Usted está inscrito como paciente en el Programa de Enfermedades Crónicas de la Clínica Gratis del Condado de Rockingham, Inc Como yoou paciente debe entender y estar de acuerdo con lo siguiente. FRCS es mi médico / centro médico.FCRC trabajará conmigo para coordinar mi atención médica. Esto también significa que no voy a ver a cualquier otro médico por los servicios médicos y sin notificación previa a la FCRC. Yo no voy a ir al servicio de urgencias para la atención de rutina o enfermo a menos que se lo recomiende. Durante clínicas hora, estoy de acuerdo en llamar a FCRC para que pueda ser programado para la primera cita disponible para ver a un proveedor. Sólo en el caso de una verdadera emergencia, tales como: Dolor de pecho Posible ataque al corazón o un derrame cerebral Accidentes o lesiones graves Aparición repentina de una enfermedad grave (fiebre alta, severos N & V, deshidratación, hemorragia) debe ir al local ER. Si voy a la sala de emergencias o estoy hospitalizado Yo notificaré FCRC a la vez y suspiro un comunicado de registros. Estoy de acuerdo en mantener mis citas programadas. Reprogramación y el nombramiento debe hacerse 24 horas antes de la appointment.Failure programado para mantener 3 citas programadas (llamado un "no show") dentro de un yeasr puede resultar en el despido de RCRC.Esta son la pliticas a seguir: primer no show = carta de advertencia, segundo no show = 30 días de suspensión de todos los servicios, incluyendo las recetas; tercero no show = despido. Estoy de acuerdo en asistir a las clases de educación tal como se aconseja. Estoy de acuerdo con las instrucciones y directrices dadas por mis proveedores. Voy a llevar todos los medicamentos a FCRC para cada cita programada. Esto incluye todos los medicamentos recetados por cualquier y todos los médicos / proveedores, los medicamentos de venta libre, vitaminas o hierbas que podría tomar. Entiendo que el uso de sustancias ilegales (marihuana, cocaína, etc) dará lugar a la terminación inmediata de FCRC. Entiendo que los pacientes no están garantizados o derecho a cualquier servicio específico. Entiendo que los tiempos FCRCwill ser incapaces de prestar un servicio que se recomienda, y será mi responsabilidad Amke arreglos de pago para el servicio requerido (s). Entiendo que todas y coste de las llamadas de servicio prestados fuera FCRC son mi responsabilidad. Todos los servicios están sujetos a mantener el estatus de elegibilidad actual, vivo. Si por alguna razón no soy elegible para los servicios en FCRC Entiendo que será mi responsabilidad de organizar la asistencia médica en otro lugar. Me esperaba pagar mi cuota administrativa de FCRC antes de cada cita. Yo entiendo que si yo o no están de acuerdo con estas condiciones o no seguir adelante con las necesidades y expectativas de los proveedores y el personal voluntario, y / o o no mantener mi elegibilidad Ya no voy a ser capaz de ser servido en FCRC Estoy de acuerdo con los términos y las expectativas establecidas anteriormente y entiendo las consecuencias. No está de acuerdo con los términos y las expectativas establecidas anteriormente y buscarán atención médica en otro lugar. Firma del paciente: ________________________ Escriba el nombre aquí: _____________________________ Fecha: _____________________________ Testigo: __________________________ Copia del acuerdo dado a los pacientes, copiar al expediente FORMULARIO DE REGISTRO MEDICO DE PRENSA Para:___________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Por la presente autorizo y solicito que se me le de a: Clínica Gratuita de Rockingham County, Inc. PO Box 2668 315 South Main Street Reidsville, NC 27323-2668 336-349-3220 Fax 336-349-2725 Los registros médicos y / u otra información relacionada con mi enfermedad y / o tratamiento. Fecha: ___ / ___ / ___ / Firmado: ________________________ Paciente o relativa Testigo: ________________________________________ Nombre del paciente: __________________________________ Número de seguro social del paciente:______________________________ Fecha de Nacimiento _________ INFORMACIÓN SOLICITADA:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ LA CLÍNICA GRATUITA DE condado de Rockingham, INC 315 S.Main St, PO Box 2668 Reidsville, NC 27320 CONSENTIMIENTO ASUMIDO PARA PRUEBAS DE SANGRE Entiendo que debe cuidar a mi proveedor de la sangre / líquido corporal de una manera que permita la transmisión de la infección por enfermedades de transmisión sanguínea (por ejemplo, VIH, hepatitis B, etc) u otras enfermedades communicalbe, de acuerdo con la Ley del Estado de Carolina del Norte, para la seguridad, salud y posible tratamiento del médico, las muestras de mi sangre o el líquido se pondrá a prueba sin costo alguno para mí la evidencia de infección. I undersand estos resultados serán confidenciales y revelada sólo a mí, el trabajador clínica en cuestión, y el Director Médico de la Clínica Gratuita del Condado de Rockingham, Inc, El Departamento de Salud también debe ser notificado si se obtiene un resultado algo positivo. He leído y entendido la declaración anterior: -------------------------------------------------- ---Firma del paciente / representante del paciente --------------------------Fecha Esta formado ha sido leído y explicado al paciente. -------------------------------------------Clínica del Trabajador Firma ------ ----------------------Fecha LA CLÍNICA GRATUITA La Clínica Gratuita Del Condado de Rockingham, Inc A PACIENTES EN EL PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA MEDICAMENTOS (MAP) Como paciente de la Clínica Gratis, usted puede ser elegible para recibir medicamentos gratuitos (s) a partir de varios fabricantes de medicamentos. El formulario de solicitud se utiliza para obtener estos medicamentos gratis requiere la firma original del paciente, el estado de ingresos, así como el impuesto más actual para-ms. Al firmar este formulario, verifico la información de ingresos dada a la clínica libre es exacta y de que la clínica tiene mi permiso para completar las solicitudes para el Programa de Asistencia de Medicamentos, liberar la información necesaria para las compañías farmacéuticas y firmar la solicitud en mi nombre. Un miembro de la Clínica gratuita servirá como mi defensor del paciente en el intercambio de la información necesaria con la participación compañías farmacéuticas. También entiendo que se verificará la información que he dado, y doy mi consentimiento para proceso de verificación de la Clínica. Firma: ------------------------------------------------- --- Fecha: --------------------Testigo: ------------------------------------------------- --- Fecha: ------------------- Sistema de Salud Moses Cone PO BOX 26580 GREENSBORO, NC 27415‐6580 (336)832‐8014 (866)479‐8800 (TOLL FREE) APLICACIÓN FINANCIAL Nombre del Paciente: Fecha de Admisión: Número de Cuenta: Balance Sobresaliente: LA INFORMACIÓN RESTANTE REFIERE EL GARANTE (PERSONA RESPONSABLE DE PAGO) Nombre de Garante: Fecha de Nacimiento: # de Seguro Social: ¿Cuánto tiempo llevas viviendo en su dirección actual? Anos # Telefonico: Su Empleador: Posicion: Direccion de Empleador: Calle Cuidad Estado Código Postal ¿Cuanto tiempo a estado empleado en esta compañía? Meses/Anos # de Trabajo: INGRECIO DE HOGAR: (POR FAVOR INCLUYA LA VERIFICACIÓN PARA TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA QUE APLICAN) Porque el propósito de esta política, el término "miembros del hogar" se define de la siguiente manera: el individual, esposo(a), hijos menores de edad menor de 18, que pueden incluir biológicos, hijastros, y los hijos adoptivos. Otras personas viviendo en la casa (amigos y / o otros parientes) no pueden ser contados como miembros del hogar al menos que la persona sea incluida como dependiente en su presentación de impuestos tributarios de la persona que solicita ayuda financiera, o de la persona solicitando ayuda financiera está incluido como dependiente en la presentación de impuestos tributarios de algún otro miembro del hogar. Si no tiene sueldo, una letra de apoyo se puede solicitar indicando quien le ayuda con los gastos de mantenimiento y como esta persona lo está ayudando. La letra tiene que incluir el nombre y la firma de la persona, dirección de la persona, y un número telefónico. MENSUAL Sueldos/ Salarios……………………………………………………………………. Granja/Auto Empleado………………………………………………………….. $ ANUAL $ $ $ Asistencia Publica……………………………………………………………………. $ $ Beneficios de Seguridad Social……………………………………………….. $ $ Compensación de Desempleo……………………………………………….. $ $ Compensación de Empleado…………………………………………………... $ $ Pensión alimenticia y / o manutención de menores……………….. $ $ Pensiones……………………………………………………………………………….. $ $ Ingresos por dividendos, intereses, propendía en renta, etc…… $ $ Otros beneficios de seguro………………………………………………………. $ $ ¿Si ni uno de los de arriba aplican a su hogar, que tipo de su ayuda financiera tiene en este momento? MIEMBROS DE SU HOGAR: (NOMBRE / EDAD / RELACION) / / / / / / / / / / / / ACTIVOS (ENTRA $0.00 EN LA COLUMNA A LA DERECHA SI LA INFORMACION SOLICITADA NO APLICA) Bienes Raíces Tipo Uso Ubicación Otros Bienes Raíces Tipo Uso Ubicación Automóvil Ano Marca Modelo Otro $ $ $ $ $ (Propiedad Personal, acciones, bonos, certificados de depósito, cuentas IRA, etc) CANTIDAD TOTAL DE LOS ACTIVOS: REFERENCIAS BANCARIOS: Ahorros con: #de Cuenta: Equilibrio Aprox: Cheque con: #de Cuenta: Equilibrio Aprox: ¿Es dueño de su casa? ¿Renta su casa? Pagos al Mes: $ Fecha de Hipoteca: ¿Hay algún juicio insatisfecho, gravámenes o quiebras en contra del partido a esta aplicación? Sí No En caso que si, por favor explique: Toda la información en esta solicitud es correcta a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo se requiere la información en esta forma con el fin de determinar elegibilidad de prórroga sin intereses de pagos y / o asistencia financiera. Autorizo Sistema de Salud Moses Cone comprobar mi crédito, historial de empleo, cualquier otra información que aparezca cuando sea necesario con el fin de procesar mi solicitud de ayuda. Fecha: Firma del Responsable: (Sellado) FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE ES REQUERIDO PARA QUE ESTA APLICACIÓN PUEDA SER CONSIDERADA CLINICA GRATIS DE ROCKINGHAM COUNTY, INC FORMULARIO ACERCA DE LAS RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE DE LA CLINICA. Yo reconosco que he recibido el libro de RESPONSABILIDADES como Paciente en la CLINICA GRATIS DE ROCKINGHAM, además de que es mi responsabilidad de leer y seguir las reglas y pólizas que se encuentran dentro del libro.Entiendo que una violación de alguna de estas reglas puede resultar como terminación de todos los Servicios de la CLINICA. FIRMA___________________________________________ FECHA__________________ Manual del Paciente 315 South Main Street Reidsville, NC 27320 Número de Teléfono: 336-349-3220 Número de Fax: 336-349-2725 www.freeclinicrc.org 1 Bienvenidos a La Clínica Gratuita Del Condado de Rockingham, Inc.! Lo siguiente lo proveerá con información valiosa acerca de los servicios de pacientes and las reglas de la clínica y sus policías. HISTORIA La clínica empezó en Mayo del 1998 gracias a la visión del Dr. Paul A. Mabe, Jr., un doctor jubilado local y un grupo de la Iglesia Primera Bautista en Reidsville. La clínica fue construida por más de 100 dedicados miembros comunitarios que creían en mejorar el acceso de la calidad del saludo médico para asegurar los trabajadores sin seguro en Reidsville. En Octubre del 2005, los servicios de 6 millas radiales de la clínica fueron expandidos a incluir todo el condado de Rockingham. MISION La clínica reconoce el derecho del sueldo bajo, ciudadanos sin seguro del condado de Rockingham a tener acceso a cuidado médico que compasivamente encuentren las necesidades médicos, dentales y farmacéuticos. VISION La clínica encontrara las necesidades de saludo medico de los de sueldo bajo, residentes sin seguro en nuestras comunidades diversas por todo el condado de Rockingham. QUE SOMOS La clínica es una organización sin fines de lucro que quiere decir que requieren en donaciones privadas y caritativas de confianza y fundaciones a apoyo financiera a su calidad de cuidado. Proveyendo cuidado esencial médico y dental a no costo al paciente en un esfuerzo extremamente valioso. Es muy posible que la clínica lo provea con cuidado médico valiendo miles de dólares. Pacientes son solicitados a pagar un nominal de $10 de pago administrativo por cada visita médica, dental, o visitas de enfermedades crónicas. Este costo pequeño ayuda a cubrir los costos para mantener las puertas de la clínica abiertas para ti y otros como tú. Gracias por seguir el crecimiento de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham! Nota: Costos administrativos pueden ser pagados en forma de cheque, en efectivo, tarjeta de visa o master. Si un cheque es regresado por fondos insuficientes, el paciente incurrirá un costo por el regreso de cheque. Estamos dedicados a proveerlo con el mejor saludo medico usando recursos limitados disponible para nosotros. Por favor recuerda que lo que podemos proveerlo hoy no podrá ser lo que le podremos ofrecer mañana dependiendo en nuestro personal y nuestras capacidades financieras. LO QUE NO SOMOS La clínica no es un programa de derechos. No estas garantizado o con derecho a ningún servicio específico. En adicional, en cualquier momento La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham reserva los derechos a despedir a un paciente por conducta indisciplinado, deshonesto, o grosero hacía unos de los personales o voluntarios, uso de substancias ilegales, fallo de cumplir con los requisitos y expectaciones de los proveedores y personal de la clínica o algunas otras razones que se vean necesarios. 2 MULTITUD DE VOLUNTARIOS La mayoría de los individuales trabajando en nuestra clínica es voluntario. Desde nuestros doctores y enfermeras(os) a dentistas, higienistas, recepcionistas, y revisionistas de elegibilidad, estos fieles voluntarios sostienen la operación de la clínica. La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no podría funcionar sin su apoyo. Por favor tome tiempo a agradecer aquellos que lo sirven generosamente compartiendo su tiempo y talento. Como mucho del cuidado de la clínica es proveída por voluntarios, los pacientes de la clínica dispensan su Derecho a Negligencia Racional. ELEGIBILIDAD DE LA CLINICA Antes de que alguna sita o medicamento puedan ser proveídas, TODO paciente debe proveer el papeleo necesario para determinar su elegibilidad. Pacientes necesitan volver a revisar su elegibilidad cada 6 meses. SI EN ALGUN TIEMPO TIENE UN CAMBIO DE: EMPLEO DIRECCION NUMERO TELEFONICO ESTADO DE SEGURO (INCLYENDO OBTENIENDO MEDICARE/MEDICAID) SE LE ESPERA NOTIFICAR LA CLINICA INMEDIANTAMENTE Y PROVEER DOCUMENTACCION APROPIADA DE ALGUN CAMBIO. Fallo a notificar la clínica de tales cambios puede resultar en terminación inmediato aunque llegue a los requisitos de elegibilidad. REQUISITOS: Debe ser un residente del condado de Rockingham. Debe no tener seguro incluyendo Medicare o Medicaid *Recipientes de Medicare son elegibles a recibir servicios dentales únicamente si encuentran todos los otros criterios elegibles. Un miembro calificado en su casa de estar remunerativamente empleado o recibiendo desempleo, deseabilidad, o beneficios de jubilación de Seguro Social. Su sueldo debe caer entre el 200% de las reglas generales federal escasez. Debe estar entre las edades de 18 y 65 para recibir cuidado médico. Individuales sobre 65 años de edad pueden ser elegible para servicios dentales únicamente. 3 QUE TRAER PARA SU CITA DE REVISO DE ELEGIBLIDAD Una foto de identificación reciente Una cuenta reciente con su nombre con su dirección Formas de impuestos federales y todos los W-2/1099 para los impuestos del año previo/ si no ha archivado impuestos, debe firmar una forma verificando que no archivo impuestos. Un mes de su más reciente talón de cheque para usted o cualquier otro miembro calificado de su casa. Talones deben estar en orden consecutivas. Un mes de más reciente extracto bancario para usted o cualquier otro miembro calificado de su casa. Cualquier otra forma de sueldo para usted o cualquier otro miembro calificado de su casa (por ejemplo: deseabilidad, jubilación, cuota alimentaria, etc.) En fallo de traer toda la información requerida para su revisión de elegibilidad retrasara su evaluación. No recibirá algunos servicios hasta que el proceso de elegibilidad este completo. Ningún tiempo será ofrecido después que se venza su elegibilidad. Es su responsabilidad a saber cuándo su elegibilidad se vence y asegurarse que este completo para asegurar cubierto seguro. Si permite que su elegibilidad se venza, retrasara sus servicios incluyendo relleno de medicación. Ay un espació en las últimas páginas del libro donde puede alistar cuando se vence su elegibilidad. Cuando esté entre un mes a que se venza su elegibilidad, por favor llame al 349-3220 para hacer una cita. SERVICIOS Y HORAS DE OPERACIÓN Enfermedades médicos graves y enfermedades crónicos se hacen el Lunes a Jueves de 8:00 a.m. a 3:00 p.m. Citas son requeridas. Atención sin cita previa no es aceptable. Clínicas dentales de varean horas dependiendo en el proveedor dental. Ay tiempos en cuando un proveedor médico no estará disponible a ser obtenido entonces, no habrá servicios médicos en ese día en particular. La clínica no es responsable cuando servicios no sean proveídos. Horarios y días están sujetos a cambios sin previo aviso. LA CLÍNICA GRATUITA DEL CONDADO DE ROCKINGHAM ES SU HOGAR MEDICO Cuando haiga calificado como paciente, La Clínica Gratuita del condado de Rockingham será su proveedor de salud. Se le pide no ver a otro doctor para servicios médicos sin previo notificación a la clínica. No podemos coordinar su cuidado si va a varios proveedores (por ejemplo el departamento de salud público, o doctores privados) y haciendo esto puede resultar en descarta miento. 4 SERVICIOS MEDICOS La clínica está diseñada para proporcionar atención médica básica solamente. Las enfermedades preexistentes, esas condiciones que han sido diagnosticados y / o tratados antes de tener derecho a La Clínica Gratuita, que no pueden ser cubiertos o tratados. Después que su elegibilidad sea aprobada, usted será elegible para hacer una cita para ser atendido por un proveedor de servicios médicos. En cada visita, se le pedirá llevar todos los medicamentos que esté tomando actualmente incluyendo medicamentos sin receta, vitaminas y remedios herbales. La Clínica NO proporciona servicios de salud mental. Por favor, consúltelos números de teléfono que aparecen en la parte posterior del libro de lugares para obtener tratamiento. Por favor note: Nosotros NO ofrecemos Pruebas de ETS, Inmunizaciones, anticonceptivos o pruebas de embarazo. LO QUE SE PUEDE ESPERAR EN UNA CLINICA En cada visita a la clínica, se le pedirá limitar las quejas a no más de dos, preferiblemente sólo uno. Esto permite que el proveedor de servicios médicos para poder ver a más pacientes. Si usted tiene una preocupación que usted no pueda recordar cuando se habla con el proveedor, es una buena idea poner su preocupación por escrito antes de la visita. Citas médicas se programan en un primero llegando, primero servido base. Usted no puede ser visto en un día particular de la clínica, pero asignado a la próxima clínica disponible. Si siente que no puede esperar a que lo vean se le da la opción de ir al habitación de emergencia al hospital local o a otro proveedor, tanto a sus propios gastos. RAYOS X Pruebas como los rayos x tendrán que ser obtenido en el hospital Annie Penn. Los resultados serán faxeados a la clínica, revisados por el director médico de la clínica, y algunas anormalidades le serán reportados. TRABAJO DE SANGRE LABORATORIOS Pruebas de sangre serán obtenidas al laboratorio Solstas. No habrá ningún cargo asía usted. Los resultados serán faxeados a La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham, revisados por el proveedor médico o director médico de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham, y algunas anormalidades le serán reportadas. Si falla a tomar los laboratorios indicados por su proveedor es considerado y puede resultar despedido de La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham. 5 ENFERMEDADES CRONICAS DE CLINICAS AL DIA Una enfermedad crónica es una condición que dura más de varias semanas y usualmente requiere tratamiento médico continuo y un seguimiento estrecho con el proveedor de servicios médicos. Sin cuidado apropiado, estas condiciones pueden empeorar y pueden causar enfermedades severas o hasta la muerte. Unos ejemplos de enfermedades crónicas son: Diabetes Alta Presión Arterial Colesterol Alto Enfermedades del Corazón / Derrame Cerebral Enfisema Artritis Depresión La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham se dedica a ayudarle controlar sus problemas de salud de larga plaza, y hacemos cada esfuerzo a proveer cuidado médico óptimo para las condiciones que pueda tener. REQUERDA – nuestros recursos son limitados y extremadamente valiosos. Reconocemos que viviendo con una enfermedad crónica es difícil. Estamos aquí para ayudarlo. Si en algún momento sentimos que su condición no está mejorando, podremos remitirlo a un especialista participante. ZONA DE NO CELULAR!!!!!! Pacientes en cuartos de examen son zonas de no celular! Por favor apague todo aparato electrónico mientras este en la área de examen para que nuestros proveedores puedan ofrecerle cuidado de calidad sin interrupción. Tendrá responsabilidades en esta sociedad con nosotros. Debe estar igual de dedicado en su salud como lo estamos nosotros. En fin, se le espera tomar todas las recomendaciones de so proveedor medico seriamente y hacer todo lo que pueda cumplir. Esto incluye manteniendo su cita, tomando pruebas de laboratorio, tomando medicamentos recetados como ordenado, etcétera. La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham pone una tremenda cantidad de tiempo y dinero hacia su tratamiento de su enfermedad crónica, y queremos asegurarnos que puede ayudarnos a ayudarle. Esta únicamente responsable del triunfo o el fracaso de su tratamiento médico; si prefiere no hacer lo que se ha recomendado, no se nos hace posible ayudarlo a mejorarse, y tendremos que despedirlo de nuestro cuidado médico. 6 REFERENCIAS A ESPECIALISTAS Referencias a especialistas serán revisadas y aprobadas por el director médico. Todo examen continuo ordenado por el especialista debe ser aprobado en forma escrita por La Clínica y puede o no ser cubierto. En caso que La Clínica no se pueda hacer responsable por exámenes costosos o cirugías puede ser referido al trabajador social de La Clínica para aplicar para un descuento caritativo de hospital o el consolador financiero en el Hospital Annie Penn para ayudo de pago. Es responsable de mantener sus citas cuando sea referido a servicios afuera de la Clínica. Si la fecha o el horario de su cita le son inconvenientes es su responsabilidad de cambiarlo. A fallar a mantener su cita puede perjudicar su puesto en La Clínica y puede resultar en su despedida de La Clínica. Referencias a especialistas serán revisados y aprobados por el director médico y / o el proveedor del medio nivel. Hay una pequeña lista de especialistas que verán pacientes de La Clínica del Condado de Rockingham. Todo examen continuo ordenado por el especialista debe ser aprobado por La Clínica y puede o no ser cubierto. En caso que La Clínica no se pueda hacer responsable por exámenes costosos o cirugías puede ser referido al trabajador social de La Clínica para aplicar para un descuento caritativo de hospital o el consolador financiero en el Hospital Annie Penn para ayudo de pago. Es responsable de mantener sus citas cuando sea referido a servicios afuera de la Clínica. Si la fecha o el horario de su cita le son inconvenientes es su responsabilidad de cambiarlo. A fallar a mantener su cita puede perjudicar su puesto en La Clínica y puede resultar en su despedida de La Clínica. Además, si un paciente no se presenta a su cita especializada, La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no le hará más referencias especializadas en el futuro. SERVICIOS GINECOLOGOS Servicios ginecólogos incluyen pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y de mama. Referencias se harán para un examen de mamografía cuando haiga fondos disponibles. La Clínica notificara al paciente de oportunidades ofrecidos dos veces al año por Cone Health de exámenes gratis cervical (Papanicolaou). Pacientes deben registrarse a este servicio gratuito y el espacio es limitado. SERVICIOS DENTALES Servicios dentales son básicos e incluyen rayos x, rellenos simples, extracciones. No ofrecemos limpiadas, coronas, endodoncias, prótesis dentales, o cirugía dental de cualquier clase. Debido a la abrumadora demanda de servicios dentales, la primera prioridad será dada a casos de emergencias que involucran abscesos o dolor severo. Cada paciente que solicitan servicios dentales son puestos en una lista de espera, y se presentan en un primer llegado primer servido base, siempre y cuando su elegibilidad sea actual. Lo más seguro es que no siempre vea al mismo proveedor en las subsiguientes visitas, y no podrá elegir quien lo atiende. Gracias por su cooperación. Debe ser un paciente medico de La Clínica para recibir servicios dentales. Es imperativo que tengamos un número telefónico en cual lo podamos contactar. Si su servicio ha sido desconectado, por favor asegúrese a proveer la 7 clínica con un número telefónico de un pariente o de un amigo(a) donde pueda ser contactado. PROGRAMAS FARMACEOTICOS La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham ya no proporciona medicina general para pacientes. Los pacientes son responsables por el pago del relleno de medicación en las farmacias de su gusto. RELLENOS DEBE llamar MINIMO una semana antes de recoger su receta. NO deje rellenos en el contestador automático. Por favor esté preparado a dar su NUMERO RX y el NOMBRE del medicamento. Recetas DEBEN ser llamadas entre las 10:00AM‐2:00PM Lunes a Jueves Por favor llame ANTES de que se acabe su medicamento!!. Si acaba su medicamento porque fallo en llamar para rellenar su medicamento, La Clínica del Condado de Rockingham no pondrá un apuro a rellenar su medicación. Sera manejado como son manejados todos los demás. No narcóticos o mediaciones psiquiátricas son dispensados en la instalación de la clínica. Además, la clínica no compra medicaciones sin recetas. PACIENTES DIABETICOS: Por favor traiga una caja vacía cuando recoja suministros. Esto asegurara que consiga los mismos suministros cada vez. Recetas deben ser llamadas y recogidas bajo las reglas de arriba. Suministros diabéticos (metros, tiras, lancetas, agujas) son disponibles por La Clínica del Condado de Rockingham por un costo pequeño. Por favor traiga su caja actual que contiene los suministros que necesita. Esto lo ayudara asegurarse a que tenga los mismos suministros cada vez. LA CLÍNICA DEL CONDADO DE ROCKINGHAM NO REPLAZARA SUMINISTROS DIABETICOS PERDIDOS O ROBADOS, TENDRA QUE VOLVER A COMPRARLOS. HACIENDO UNA CITA Citas pueden ser hechas llamando a La Clínica al 336-349-3220 Lunes a Jueves entre las horas de 8:30a.m. y 4:30p.m., o por viniendo a la clínica en persona. No puede hacer una cita dejando un mensaje en el contestador automático. Citas típicamente son hechos en el primero llegado primero servido bases. Cuando haya obtenido una cita, por favor llegue 10 minutos antes del horario de su cita. Este preparado a actualizar toda su información de contacto en CADA visita. Este preparado a esperar. Sera visto en orden de su cita y NO 8 a la hora que llegue. Por favor limite el número de familiares y / o amistades quien lo acompañe en su cita. Nuestra sala de espera se llena muy rápidamente. Gracias por su cooperación. PACIENTES DEBEN TENER ELEGIBILIDAD ACTUAL PARA RECIBIR CUAL QUIER SERVICIOS INCLUYENDO CITAS Y MEDICAMIENTOS. Política de finales: Pacientes que llegan más de 10 minutos tarde a su cita NO PODRAN SER ATENDIDOS y se les pedirá que hagan otra cita. GRACIAS POR RESPETAR NUESTRO ESFUERZO A VER TODOS LOS PACIENTES A TIEMPO. FALTAS/ CANCELACIONES Sus faltas son tomadas MUY SERIAMENTE porque sus citas son de alta demanda. Nuestra habilidad de cuidado hacia el paciente es severamente afectado cuando un paciente falta a su cita. Citas son consideradas un privilegio. Si falla a mantener su cita o falla a cancelarlo al menos 24 horas antes de su cita, ha cometido una falta a su cita. Lo siguientes penales serán estrictamente esforzadas de la siguiente manera: Primera falta: Recibirá una letra de advertencia. Segunda falta: Recibirá una suspensión de 30 días de todos los servicios incluyendo medicamento. Tercera falta: Sera despedido de la clínica por un ano. *Penales son basados en un periodo de un ano. Para nuestros pacientes que han sido fieles en mantener sus citas, nuestros empleados y voluntarios APRECIAN su dedicación a su cuidado de salud. FALTAS A LAS CITAS ESPECIALIZADAS Nuestra relación con nuestros especialistas es codiciada y perjudicada cuando nuestros pacientes faltan a sus citas. Como paciente de La Clínica, es un representante de La Clínica cuando visita a los especialistas generosos que están donando su tiempo y talento a ayudarlo ser saludable. Con esto en mente, si La Clínica le hace una cita referida, y falla a mantener su cita, los penales de falta de La Clínica serán aplicados, y no le haremos otra cita. Si la oficina del especialista lo permite, puede reprogramar su 9 cita y arreglar pagos privados. En adicción, La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham no le harán referencias a especialistas en el futuro de cualquier clase. CERRADAS La Clínica estará cerrada por mayor parte de los días festivos y las inclemencias del tiempo. Si la Clínica esta cerrada dado a las inclemencias del tiempo, La Clínica podrá operar en un retraso programado o ser cerrado por el día. Haremos cada esfuerzo a notificarle que La Clínica está cerrada si tiene una cita. También puede apuntarse a recibir un aviso en forma de mensaje de texto gratis a su teléfono móvil de WFMY News 2. Simplemente vaya a www.wfmynews2.com , haga clic en CLOSINGS, y siga las simples instrucciones para registrarse. FUMANDO Y ALCOHOL/ DROGAS Alcohol ni drogas de calle son permitidos en la propiedad de La Clínica en ningún tiempo. Si huele a alcohol, no será tratado. La Clínica es propiedad libre de tabaco. Fumando no es permitido adentro ni afuera del edificio de La Clínica. Fumadores deben cruzar Main Street o Williams Street para fumar. Uso de substancias ilegales (marihuana, cocaína, etc.) resultara en descargo inmediato de La Clínica. Preguntas Frecuentemente Preguntadas P: ¿Como puedo demostrar ingresos si hago trabajos ocasionados o si estoy auto empleado? R: La Clínica lo proveerá con una forma(s) para que llenen su empleador(es). Debe también proporcionar la declaración de impuestos del año anterior. P: ¿Qué pasa si olvido llamar a rellenar mi medicamento una semana antes? R: Su nombre será puesto al final de la lista. La Clínica le dará primera prioridad a las recetas que fueron llamadas una semana de adelanto. Para evitar la suspensión de dosis, estaremos más que felices a ordenarle un suplemento para una semana de su receta a una farmacia de su gusto a su propio gasto. P: ¿Cuando debo ir a la sala de emergencia? R: La Clínica Gratuita no es una facultad de emergencias. Todas las emergencias deberían ser dirigidas a la sala de emergencias más cercana. Llame a una ambulancia para cualquier cosa que sea una amenaza hacia su vida – una herida sangrando, dolor de pecho, dificultad al respirar, etcétera. No valla a la sala de emergencias por cuidado de rutina. Para problemas como la toz, un virus, dolor de diente, o condiciones crónicas, evite la sala de emergencias y llame a La Clínica Gratuita del Condado de Rockingham. Somos su proveedor de salud primario y su hogar médico. Recuerde que cualquier gasto que ocurra mientras su visita la sala de emergencias serán su responsabilidad. Pregúntele al hospital de su consolador financiero que pueda asistirlo a hacer sus pagos. 10 Si va a la sala de emergencias o es hospitalizado, por favor notifique a La Clínica lo más pronto posible para poder coordinar su cuidado con la facultad. P: ¿Quién pagara si soy referido por La Clínica a un especialista? R: La Clínica Gratuita no es responsable por servicios proveídos afuera de nuestra facilidad. Si una referencia a una especialista es recomendada por La Clínica, es su decisión si persigue estos servicios, y es responsable por algunos cargos que puedan ocurrir. De nuevo, podrá buscar ayuda del consultor financiero del hospital, departamento de servicios social, o Rehabilitación Vocacional. Si La Clínica hace una cita referida para usted, y falla mantener su cita, entonces será sujeto a las mismas consecuencias de falta que aplican a La Clínica. No reprogramaremos la cita. Si la oficina del especialista lo permite, Puede elegir reprogramar su cita y hacer un arreglo de pagos privados. En adicción, la Clínica no le hará referencias en el futuro. MANERAS QUE PUEDE AYUDAR Debe ser un compañero de su cuidado. La Clínica trabaja diligentemente para proveerlo con cuidado de salud de calidad compresiva a no costo hacia usted. Pedimos que cumpla con todos los tratamientos recomendados y medicamentos régimen. Llegue 5 minutos previos a su hora citada. Llame por lo menos 24 horas previas si no puede llegar a su cita. Sea fiel al pagarle al contributario administrativo en orden de mantener las puertas de La Clínica de Condado de Rockingham abiertas a la disposición suya y de otros como usted. Planee en adelanto a guardar $10 cada mes en caso que este en necesidad de tratamiento médico o dental. La Clínica fue construida por la comunidad. Pedimos que cuide a su clínica. 1. Limpie después de usted y sus hijos. Por favor asegúrese que sus niños dejen todos los juguetes en La Clínica para el disfruto futuro. 2. No tire basura en propiedad de La Clínica. Aprecie los servicios que está recibiendo de nuestros empleados y voluntarios dedicados. Un simple “gracias” es muy apreciado. Pida que su iglesia apoye La Clínica con canastos de ofrenda o recaudadores de fondos especiales. Recuerde nombrar La Clínica del Condado de Rockingham, Inc., para memoriales u honorarios. En la navidad, los cumpleaños, o la pérdida de un ser amado o un amigo, mande un regalo monetario de cualquier tamaño a La Clínica como manera de pagando tribulación a esa persona especial en su vida. Anime a sus amigos y familia a que hagan lo mismo. Es un regalo de “una talla queda todo” que en verdad ayuda sostener vidas! Refiera a sus amigos, compañeros de trabajo, vecinos, y miembros familiares en necesidad de un hogar medico a La Clínica del Condado de Rockingham. Dígale a la comunidad de la diferencia que le ha hecho La Clínica en su vida. Su testimonio personal tiene un tremendo poder en enviando nuestro mensaje de esperanza y alivio. 11 NUMEROS IMPORTANTES Clínica Gratuito……………………..………………………………………teléfono………336-349-3220 Fax…….…….336-349-2725 EMERGENCIAS 911 POLICIA Departamento de Policía en Eden………………………………………….…………..……..336-623-9687 Departamento de Policía en Madison…………………………………………………..……..336-548-6097 Departamento de Policía en Mayodan………………………………………...…..………….336-548-6038 Departamento de Policía en Reidsville………………....……...…………………………..…336-349-1010 Sheriff del Condado de Rockingham………………………...…………………………….…336-634-3232 Departamento de Policía en Stoneville………………...……………………………………..336-573-9861 MEDICAL Hospital Annie Penn………………………………..…………………………………………336-951-4400 Morehead Hospital……………………………………………………………………………336-623-9711 Piedemonte Cuidado Urgente……………..…………………………………..………………336-349-4070 Centro de Control de Envenenamiento…………………………………….…..……………..800-222-1222 Departamento de Salud Público…………………………………………..…………………..336-342-8140 SALUD MEDICO/ABUSO DE SUBSTANCIA Servicios de Recuperación Daymark………………………………………..…………….….336-342-8136 Línea de Vida Nacional para Prevenir Suicidas………………………………………………800-784-2433 Alanceas Nacionales – línea de ayuda………………………………..…..…………………..800-451-9682 Triad Líneas Calientes (salud sin fines de crisis mental)……………………..………………336-272-2121 Acceso 24 horas/referencia a PuntoCentral………..………………………………………….888-581-9988 GOVERNMENT AGENCIES Departamento de Servicios Sociales………………………………………………………….336-342-1394 Seguridad de Comisión de Trabajo………………………………..………………………….336-634-5600 IRS (Solicitud de copia de declaración de impuestos federales)…………………….…..……800-829-1040 Departamento de Salud del Condado de Rockingham……………………………….……….336-342-8140 Manutención de los Hijos del Condado de Rockingham………………………………….….336-349-5071 Palacio de Justicia del Condado de Rockingham……..………………………………………336-342-8700 Gobierno del Condado de Rockingham …………………………………………..………….336-342-8100 Administración de Seguro Social……………………………….…………………………….866-748-2091 12 Mantenga su estatus ACTIVO Por favor liste abajo cuando su elegibilidad actual se vence. Llame un mes antes de la fecha de vencimiento para programar una cita para su reevaluación para que no experimente una interrupción de cobertura. 336-349-3220 Mi elegibilidad se vence: Mi cita de evaluación es: 13
