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7200 E Virginia Street
Evansville, IN 47715
812-479-8609
Filosofía de la Oficina
Nuestra práctica de odontopediatría es una práctica de la especialidad. Nuestra misión es brindar
una excelente atención dental pediátrica. Estamos expresamente dedicada a la protección de la
salud dental de los niños. Nuestros servicios en odontología de los niños incluyen controlar el
crecimiento y el desarrollo, las técnicas preventivas, procedimientos restaurativos, y control de la
conducta. Tratamos niños sanos, así como de los niños y adultos con necesidades especiales. El
medio ambiente de nuestra oficina debe ser divertido y agradable donde nuestros pacientes saben
que somos felices, satisfactorio y gratificante en el trabajo que nos ofrecen. Lo más importante es
que amen a los niños, y creemos que es nuestra responsabilidad fomentar una positiva experiencia
dental para todos los niños. Los padres de nuestros pacientes confían en nuestra oficina y no hay
que hacer nada para disminuir la confianza implícita de que los padres tienen en nuestra oficina.
Política cita cancelada
por respeto a nuestro tiempo profesional, le pedimos que nos notifique en caso de cancelación o
necesidad de reprogramar una cita con una antelación de 48 HORAS. Hay muchos niños que
necesitan tratamiento dental realizado y estaría dispuesta a tomar su hora de la cita. Cuando no
damos nuestra oficina 48 horas de antelación, la hora de la cita se pierde en tanto el médico y los
pacientes que desean tratamiento dental.
Los nombramientos de los nuevos pacientes que no muestran a la hora prevista o no se puso en
contacto con nuestra oficina 48 horas de antelación no será reprogramado. Establecidos los
pacientes de nuestra oficina que cancelar o reprogramar las citas con menos de 48 horas de
antelación se reprogramará una vez. Pacientes que perder o cancelar citas dos veces sin una 48
horas de antelación no será visto otra vez. Nuestra política se aplica después del primer fracaso,
excepto en el caso de una emergencia o enfermedad.
Política Financiera
como condición de su tratamiento por esta oficina, los arreglos financieros deben hacerse con
anticipación. La práctica depende de reembolso de los pacientes por los gastos en que hayan
incurrido en sus cuidados. La responsabilidad de cada paciente debe determinarse antes del
tratamiento.
Todos los servicios de emergencia servicios dentales y los servicios dentales sin arreglos financieros
deberán ser pagadas en efectivo en el momento se prestan sus servicios.
Pacientes con seguro dental dental entender que todos los servicios se imputan directamente al
paciente y que él o ella es personalmente responsable del pago de los servicios dentales. Esta
oficina ayudará a preparar formularios del seguro del paciente y ayudar a hacer las colecciones de
las compañías de seguros, y de las colecciones de los seguros a la cuenta del paciente. Este
consultorio dental no puede prestar servicios en el supuesto de que los cargos resultantes serán
cubiertas por el seguro.
Un cargo por servicio de 1.5 % mensual (18% anual) en el saldo pendiente se cobrará sobre todos
cuentas con un saldo exceda sesenta (60) días a partir de la fecha del servicio, a menos que ya se
haya escrito acuerdos financieros están acordadas. Estoy de acuerdo en pagar todos los gastos
incurridos por la percepción de que pago de mi cuenta. Estoy de acuerdo además con el pago de
todos los honorarios del abogado y los costos correspondientes a la colección de la cuenta.
Tengo entendido que el canon las estimaciones para la atención dental sólo puede ser prorrogado
por un período de tres meses a partir de la fecha de consulta
En consideración por los servicios profesionales prestados a mí por esta práctica, estoy de acuerdo
en pagar los costes de los servicios en el momento del tratamiento, o en el plazo de cinco (5) días
de facturación si se otorga el crédito. Estoy de acuerdo además que el cobro de servicios serán los
que facturó a menos que se opuso a que, por mí, por escrito, dentro del plazo pendiente de pago.
Estoy de acuerdo además que una renuncia de cualquier incumplimiento de cualquier tiempo o
condición a continuación no constituirá una renuncia a cualquier otro término o condición y estoy de
acuerdo además de pagar todos los gastos y honorarios razonables de los abogados si se adaptan a
continuación.
Reconozco mi permiso a usted o a su cesionario, para contactar por teléfono para tratar asuntos
relacionados con este formulario.
Seguro Dental Autorización & liberación de información,
por favor,recuerde que usted es responsable del pago de todos los honorarios en esta oficina. Su
seguro dental plan está diseñado para compartir el coste de su tratamiento dental. Es posible que
no cubra el costo total del tratamiento. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su
compañía de seguros. La compañía de seguros no tiene obligación alguna de nuestras oficinas.
Por la presente autorizo el pago se realizará directamente a Evansville Odontología Pediátrica, PC del
grupo beneficios de seguros pagaderas a mí. Yo entiendo que soy responsable de todos los gastos
de tratamiento dental. ME conceda el derecho a la oficina para liberar mi dental/historias clínicas y
otras informaciones sobre mi tratamiento dental a terceros pagadores y/o otros profesionales de la
salud.
Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar Evansville Odontología Pediátrica con mi actual
PC información sobre el seguro de reclamo.
Firma Relación
Fecha