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POLICAS DE LA OFICINA
La oficina de Sparks Pediarics & Adolescent Medicine y sus empleados le gustaria agradecerlos por elegirnos
como su asistencia medica primaria del cuidado médico de su niño/niña o del adolescente. Para orientarle a
nuestra práctica hemos preparado este paquete de policas de la oficina que contiene una abundancia de la
información útil. Tomar por favor un momento de leerla y de mantenerla en un lugar en donde puede ser
alcanzada fácilmente. Este paquete contiene una copia del acuerdo que usted firmó para ser aceptado en nuestra
práctica e indica que usted ha recibido una copia de las políticas de la práctica y haber acordado seguir estas
políticas. La falta de leer la información proporcionada no será aceptada como razón de no seguir las pautas de
la práctica. Estas políticas son el resultado de muchos años de experiencia y entrada del personal entero. El
propósito de las policas es para ayudarle a entender qué se requiere para mantener una operación lisa y para
construir una relación satisfactoria con el médico y el personal de su niño.
Esta es nuestra meta para proporcionar a los niños de Reno y Sparks y áreas circundantes con la muy el mejor
asistencia médica pediátrica disponible en todas partes. Llevar a cabo este objetivo requiere su cooperación y
buena voluntad de saber y seguir las policas de práctica.. Haciendo así pues, usted permitirá que le sirvamos de
una manera profesional y conveniente.
Aunque proporcionemos servicios médicos somos también un negocio y esperamos el pago para estos servicios.
No somos una clínica libre y no somos subvencionados por ninguna agencia estatal o del gobierno.No pedir por
favor que renunciemos o que reduzcamos nuestros honorarios o que alteremos códigos de la visita. La sumisión
de los códigos de la visita para conseguir a una compañía de seguros pagar un servicio no realizado es fraude
del seguro y contra la ley.
Por favor no pídanos renunciar o reducir sus honorarios o cambiar códigos de visitas. La sumisión de códigos
de visita para conseguir una compañía de seguros para pagar para un swevice no realizado es el fraude de
seguros y contra la ley.
Sparks Pediatric and Adolescent Medicine
Kevin M. Windisch MD, FAAP
975 Roberta Lane Suite 101 B
Sparks NV 89431-1894
Office (775) 359-7111 Fax (775) 359-7114

Antes de ser visto en esta práctica una copia de su permiso de conducir y tarjeta de seguros debe
acompañar el trabajo de escribir de información paciente completamente llenado antes de cualquier cita
hecha Esto es su responsabilidad de informarnos de cualquier cambio de seguros, el cambio de
dirección/número de teléfono o cambio del estado maritial. La cobertura de seguros debe ser verificada
antes de su cita. Por favor notifíquenos de cambios del seguro cuanto antes. El fracaso de hacer así
resultará que usted sera responsable de cualquier saldo impagado.


Podemos rechazar servicio a cualquier persona pero no discriminaremos basado sobre género o raza.
De vez en cuando el Dr. Windisch ha programado procedimientos en el hospital, por lo tanto, Horas de
consulta son por la cita sólo.

Los niños deben ser supervisados mientras en la oficina siempre. Los padres o los guardas serán
sostenidos responsables de daños hechos al local o equipo. Estos gastos no son cubiertos por su seguro
médico. Hemos ido a gastos considerables para hacerle y sus niños se sienten cómodos sobre la visita de
nuestra oficina. y proporcionar asistencia médica de tecnología avanzada. Por favor ayúdenos a seguir
nuestro estándar alto del cuidado y guardar nuestra oficina limpia, cómoda, y segura. Por favor no traiga
alimento o bebidas en nuestra oficina, las migas y las caídas pegajosas atraen gérmenes y son un peligro
para la salud. Por favor abríguese todos los pañales usados en bolsas de basura disponibles y tómelos con
usted. Nos gusta tener nuestra oficina limpia y que huela agradable para el siguiente paciente.

La autopaga o los pacientes no asegurados deben pagar para todos los servicios en el momento de la
visita de oficina.

Por favor apage su teléfono celular cuando los traen en el cuarto de examen. Si usted dedica el tiempo en
su celular en el tiempo de su cita, usted tendria que hacer una cita adicional para la consulta más tarde a
fin de hablar de la información que usted perdió cuando usted estaba en el teléfono.

Haremos todo lo posible para devolver llamadas telefónicas dentro de 4 horas pero los pacientes de
oficina siempre tienen la prioridad. Casi siempre tenemos mismo día citas enfermas disponibles para
pacientes establecidos.

Si usted deja de acudir a una cita unos ningunos honorarios de espectáculo serán facturados a su cuenta.
Actualmente estos honorarios son $50.00 dólares por cita enferma programada de antemano (aunque esta
cantidad pueda cambiarse sin el aviso), $179 para hypnosis ($222 si es un paciente Nuevo), $75.00
dólares para examines fisicos y para mismo día citas enfermas que son perdidas. $200.00 dólares para
circuncisiones. Estos honorarios no son típicamente cubiertos con seguro. Ningunos espectáculos
impiden a otros niños enfermos ser vistos. Si usted pierde citas múltiples o deja de acudir a una cita
crítica le pedirán encontrar otro médico para su niño/niña.

Las citas se deben cancelar por lo menos un día laborable antes (24 horas) de la cita.

Hacemos todo lo posible para hacer una llamada de confirmación de cortesía en cuanto a su cita, pero
somos no siempre capaces de hacer así. Esto es su responsabilidad de saber la fecha y el tiempo de su
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cita. La carencia de una llamada de teléfono de confirmación no perdona los ningunos honorarios de
espectáculo.

Si ustedes son más de o entonces de 10 minutos tarde para su cita pueden pedirle renegociar su cita para
otro tiempo, este no será facturado como "un NINGÚN ESPECTÁCULO" aun si usted renegocia la cita
para otro tiempo el mismo día.

A fin de impedir a cosas de ser tan confuso que somos incapaces de proporcionar el cuidado apropiado,
somos sólo capaces de ver a dos niños de la misma familia por día (las excepciones pueden ser
concedidas a niños de trillizo).

Nos disculpamos por adelantado si usted tiene que esperar más allá de su tiempo programar de la cita
pero pasamos la cantidad necesaria de tiempo con cada niño o adolescente. Funcionamos a veces en
las emergencias amenazadoras de la vida que toman más tiempo que esperado. Su paciencia y el
entender serán apreciados.

El abuso del personal y el uso de la blasfemia no serán tolerados y es argumentos para el despido
inmediato de esta práctica. Las amenazas verbales o físicas contra el personal o su característica serán
tomadas seriamente y divulgadas al policía y procesadas al grado más completo de la ley. Haremos cada
esfuerzo de ayudarle con cualquier problema usted puede tener que se refiere a nuestra oficina pero
necesitamos su cooperación y ayuda de obtener esa meta. Proporcionar por favor tanta información como
usted puede ayudarnos a solucionar satisfactoriamente el problema.

El Dr. Windisch no puede determinar, diagnosticar o tratar a un niño que él no ha visto. Si usted piensa
que su niño es enfermo o no es satisfacer el horario una cita. Podemos acomodar típicamente las mismas
visitas del día si usted llama antes de mediodía. El Dr. Windisch no llamará en antibióticos sobre el
teléfono. Esto es una práctica peligrosa. Por esta misma razón, no damos consejo médico sobre el
teléfono. No se hará ningunas excepciones a esta política, satisfacen tan no nos preguntan.

Con regularidad citas de examenes fisicos son requeridos si los estamos viendo cuando usted está
enfermo. Nuestros médicos no pueden ser responibles para la salud de un niño/a si los padres dejan de
tener exámenes físicos regulares sin tener en cuenta la cobertura de seguros para tales visitas. Para su
conveniencia, la lista requerida de bien exámenes como recomendado por la Academia Americana de la
Pediatría y requirido por esta oficina.

Las inmunizaciones son requeridas para todos los niños en esta práctica. Si usted tiene objeciones
religiosas u otras a inmunizaciones solicitamos que usted elija a otro médico para asistencia médica por
su niño. Queremos asegurar que cada uno en la sala de espera es seguro de la vacuna la enfermedad
evitable.

Se solicitará que padres que usan el cuidado urgente pediátrico o el cuarto de emergencia en vez de ser
vistos en nuestra oficina para la conveniencia encuentren otro médico para asistencia médica por su niño.
Las remisiones requeridas por la mayor parte de seguro comapnias no serán dadas para el uso impropio
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de esta oficina. Esto significa que usted será responsable del costo de los servicios dados y cualquier
honorario de instalación aplicable. El cuarto de emergencia sólo debería ser usado para muy serio o vida
que amenaza heridas o enfermedades! El cuidado urgente pediátrico debería ser usado para enfermedades
que requieren la atención inmediata, pero no son amenazas de vida. Si usted piensa que el
acondicionamiento de su niño es amenazas de vida no llaman o vengan a nuestra oficina. VAYA
DIRECTAMENTE AL CUARTO DE EMERGENCIA O LLAME 911.

El Dr. Windisch tiene privilegios del hospital en el centro médico regional de Santo Maria y el centro
médico de Washoe. Él no tiene privilegios en el centro médico norteño de Nevada (NNMC) ni no tiene
una sala pediátrica ni él tiene cobertura a tiempo completo del pediatra. Si usted elige utilizar el sitio de
emergencia de NNMC, su niño puede ser admitido a ese hospital por un no-pediatra sin conocimiento del
Dr. Windisch. El Dr. Windisch no puede visitarle legalmente en NNMC. Además, el Dr. Windisch no
puede examinar legalmente a su niño en NNMC, ni puede el Dr. Windisch escribir legalmente las
órdenes para su niño en esa facilidad.

No mediamos batallas de custodia. Cualquier padre que está trayendo el niño o el adolescente a la
oficina es responsable de la cuenta y de todos los honorarios pendientes de la fecha del servicio. Si
servimos de un testigo de facto, va a costar $400 por hora o parte de hora. Este tiempo incluye tiempo
viaja de nuestro oficina al corte y tiempo para preparación. Tambien, vamos a cargar nuestros gastos a
Ustedes. Si servimos de un testigo expert, va a costar $600 por hora or parte de un hora incluyendo
tiempo para preparar, viajar a la corte, etc. Tambien vamos a cargar nuestros gastos a Ustedes.

Por favor infórmenos inmediatamente si usted se mueve o números de teléfono de cambio. No podemos
dar le la asistencia médica que nesecite su niño/a si no sabemos como communicarnos con usted. El
fracaso de notificarnos de un cambio de dirección o cambio del número de teléfono será tierras para el
descarte de esta práctica.

Nuestra oficina no dejará mensajes con los que tienen cuidado de su niño/a otros entonces sus padres
custodial sin el expreso permiso escrito de los padres. Dejaremos mensajes confidenciales en el trabajo y
en casa si es necesario. Actualmente no gastamos mensajes de correo electrónico. Si usted no quiere que
nosotros enviemos mensajes de correo electrónico, por favor no proporcione su dirección de correo
electrónico.
SEGURO Y POLÍTICAS DE PAGO

Usted debe presentar su tarjeta de seguros en cada visita. Este es requerido por su compañía de seguros.
El nombre de nuestros doctores debe aparecer en la tarjeta de seguros si requieren a un médico de
cuidado primario (PCP) selección. Usted será sostenido responsable de la cuenta si usted deja de
cambiar su PCP o presentarnos una tarjeta con el nombre de un PCP diferente. No podemos cambiar el
nombre de su médico para usted.

Los co-pagos y deductibles son debidos en los servicios de tiempo son proporcionado. Su seguro
comapny requiere que nosotros coleccionemos este dinero. Por favor traiga su tarjeta de seguros y copago con cada vez que usted viene a la oficina. Su co-paga debe ser pagada antes de cualquier servicio
traen dado. Unos honorarios de facturación serán añadidos si usted no puede pagar su co-paga,
deducible, o planear el porcentaje en el momento del servicio. Para su conveniencia aceptamos todos los
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mayores tarjetas de crédito principales. Hay unos honorarios de controles devueltos para fondos
insuficientes o suspensiones de pagos. Además, cualquier control devuelto para suspensiones de pagos o
fondos insuficientes requerirá que nosotros aceptemos sólo efectivo, tarjetas de crédito o giros postals de
usted en lo venidero.

Esto es su responsabilidad de saber lo que es o no es cubierto por su plan de seguros. No podemos
mantenernos al corriente posiblemente de los seguros de cambios constantes hacen a sus proyectos.
Esperamos el pago para todos los servicios dados. Llame su compañía de seguros inmediatamente si
usted tiene preguntas en cuanto al pago de servicios. Su seguro puede no cubrir cosas como retiro de
cera de los oídos, visión y oyendo la proyección. Éstos son facturados separadamente según la
Terminología Procesal Corriente del año corriente de acuerdo con la ley federal. Por favor no los pidan
cambiar o suprimir estos códigos, no podemos. Si usted es inseguro de vacunas que son cubiertas por su
seguro, por favor llame su compañía de seguros. Las companias de aseguransas nos mienten, entonces
esto es impetetivo que usted oiga la respuesta de ellos.

Somos contratados abastecedores con la mayoría de los proyectos de seguros principales. Haremos todo
lo posible para informarle si no somos contratados con su plan. Sin embargo, ESTO ES SU
RESPONSABILIDAD de ponerse en contacto con su compañía de seguros para verificar que el doctor
Kevin Windisch está en su plan. Si usted decide ver a Dr. Windisch, usted será responsable del pago de
todos los servicios no duelen en su totalidad por su compañía de seguros.

Todas las cuentas con los balances más allá de 90 días serán mandadas a collection y la cuenta sera
cobrada $15.00 por honorario de proceso del mes.
CITAS DE MISMO DIA
Somos felices añadirle a nuestra lista para emergencias. Por favor realice que los metemos con dificultad,
aunque le dieron un tiempo de cita. Puede haber una espera asociado con esto pero este es todavía más rápido
que el Cuarto de Emergencia.
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Visitas Requeridas Del Niño
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Recién nacido

3-5 días de la edad

2 semanas

2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

1 año

15 meses

18 meses

24 meses

30 meses

3 años de edad y luego cada año
Las circuncisiones sólo pueden ser realizadas los 30 primeros días después de la vida.
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Sparks Pediatric and Adolescent Medicine declaración de
política vaccínea
¦ Creemos firmemente en la eficacia de vacunas para prevenir
enfermedad seria y para ahorrar vidas.
¦
Creemos firmemente en la seguridad de nuestras vacunas.
¦
Creemos firmemente que todos los niños y adultos jóvenes
deben recibir todas las vacunas recomendadas según el horario
publicado por los centros para el control y la prevención de la
enfermedad y la academia americana de pediatría.
¦
Creemos firmemente, basado en toda la literatura disponible,
evidencia, y estudios actuales, que las vacunas no causan autism u
otras inhabilidades de desarrollo. Creemos firmemente que thimerosal,
un preservativo que ha estado en las vacunas por décadas y permanece
en algunas vacunas, no causa autism o a otras inhabilidades de
desarrollo.
¦
Creemos firmemente que eso los niños de vacunación y los
adultos jóvenes pueden ser la sola intervención salud-que promueve
más importante que nos realizamos como abastecedores del cuidado
médico, y eso usted puede realizarse como parents/caregivers. Las
vacunas recomendadas y su horario dados son los resultados de años y
de años del estudio científico y datos que recolectan en millones de
niños de millares de nuestros científicos más brillantes y
médicos.
Estas cosas que son dichas, reconocemos que ha habido siempre y será
probablemente siempre vacunación circundante de la controversia. De
hecho, opusieron a Benjamin Franklin, persuadido por su hermano, a
la vacuna de la viruela hasta que los datos científicos lo convencieron
de otra manera. Trágico, él había retrasado el inocular de su hijo
preferido Franky, que contrajo viruela y murió en la edad de 4,
dejando a Ben con un curso de la vida de la culpabilidad y del
remorse. Cotizar la autobiografía de Sr. Franklin:
"en 1736, perdí a uno de mis hijos, muchacho fino de cuatro años
de viejo, por la viruela… I lamentada de largo amargamente, y
todavía lamento que no le la hubiera dado por la inoculación.
Esto que menciono para el motivo de los padres que omiten esa
operación, en la suposición que deben nunca perdonar ellos
mismos si un niño muerto bajo ella, mi demostración del ejemplo
que el pesar puede ser la misma cualquier manera, y que, por lo
tanto, el más seguro se debe elegir."
Además, no vacunando a su niño usted está tomando la ventaja egoísta
de millares de otros que vacunen a sus niños, que disminuye la
probabilidad que su niño contraerá una de estas enfermedades.
Sentimos tal actitud para ser egocéntrica e inaceptable.
Le estamos haciendo enterado de estos hechos para no asustarle o para
no forzarle, sino para no acentuar la importancia de vacunar a su niño.
Reconocemos que la opción puede ser muy emocional para algunos
padres. Haremos todo nosotros lata para convencerle de que la
vacunación según el horario sea la cosa derecha a hacer. Sin embargo,
usted tiene dudas, discutir por favor éstos con su abastecedor del
cuidado médico por adelantado de su visita. En algunos casos,
podemos alterar el horario para acomodar preocupaciones o
reservaciones parentales. Aconsejarse por favor, sin embargo, que
delaying o "rompiéndose encima de las vacunas" para dar uno o
dos a la vez sobre dos o más visitas vaya contra las
recomendaciones expertas, y puede poner a su niño en el riesgo
para la enfermedad seria (o aún la muerte) y va contra nuestro
consejo médico como abastecedores en Sparks Pediatric and
Adolescent Medicine. Tales visitas adicionales requerirán adicional
co-pagan en su parte. Además, realizar por favor que no permitiremos
muy
largo
retrasa.
Finalmente, si usted rechaza absolutamente vacunar a su niño a pesar
de todos nuestros esfuerzos, pediremos que usted encuentre a otro
abastecedor del cuidado médico que comparta sus opiniones. No
guardamos una lista de tales abastecedores, ni recomendaríamos a
cualquier médico. Reconocer por favor que no vacunándole están
poniendo a su niño en el riesgo innecesario para la enfermedad y la
inhabilidad peligrosas para la vida, y muerte uniforme.
Como profesionales médicos, nos sentimos que ésa los niños de
vacunación en horario con las vacunas actualmente disponibles es
muy fuertemente absolutamente la cosa derecha a hacer para todos los
niños y adultos jóvenes. Gracias por su tiempo en la lectura de esta
política, y sentirse por favor libre discutir cualesquiera preguntas o
preocupación que usted pueda tener sobre vacunas con de nosotros.
La campaña vaccínea es verdad una víctima de su propio éxito. Está
exacto porque las vacunas son tan eficaces en la prevención de
enfermedad que somos el discutir uniforme si o no deben ser dadas.
Debido a vacunas, muchos de usted nunca han visto a niño con
poliomielitis, tétanos, tos ferina, meningitis bacteriana, o aún varicela,
o han conocido a un miembro del amigo o de la familia que niño
murió de una de estas enfermedades. Tal éxito puede hacernos
satisfechos o aún perezosos sobre la vacunación. Pero tal actitud, si
llega a ser extensa, puede conducir solamente a los resultados trágicos.
Sobre el pasado varios años, mucha gente en Europa ha elegido no
vacunar a sus niños con la vacuna
de MMR después de la
publicación de una suspicacia infundada (contraída más adelante) que
el autism causado vaccíneo. Como resultado del underimmunization,
ha habido brotes pequeños de sarampión y de varias muertes de
complicaciones del sarampión en el excedente de Europa el pasado
varios años.
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Kevin M. Windisch MD, FAAP
975 Roberta Lane Suite 101 B
Sparks NV 89431-1894
Office (775) 359-7111 Fax (775) 359-7114
Circuncisiones





El Dr. Windisch realiza todas las circuncisiones como paciente no internado. Tensionan
fuera de que infantes nacidos brandnew y toleran a más viejos infantes menos el
procedimiento mejor.
Usted DEBE demostrar para arriba con su Co-paga o el procedimiento será cancelado.
No ser por favor atrasado para su circuncisión. debido a la cantidad de tiempo y de
complejidades implicados en la preparación para una cirugía tener gusto de la
circuncisión, el procedimiento no será cambiado la hora y le cargarán un circ ningún
honorario de la demostración si usted no viene el tiempo y con su co-no paga.
Por favor no alimentar a su infante 3 horas antes del procedimiento
La circuncisión Ninguno-Demuestra que los honorarios serán $200. La cantidad de
tiempo en la creación y la preparación para tal cirugía hacen necesario un honorario tan
grande. Ser por favor el tiempo y venido con su co-pagar.
Nombre Del Paciente: ______________________________________
Firma Del Padre: ____________________________________
Fecha: _______________________________
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He recibido, he leído y he entendido las políticas de la oficina de la medicina de las Sparks
pediatría y del adolescente. Acuerdo seguir estas políticas y me estoy enterado que el no poder
seguir estas políticas dará lugar a despido de la práctica.
Estoy enterado que estas políticas se pueden enmendar sin la notificación anterior.
FIRMADO: _______________
NOMBRE DE LA IMPRESIÓN: _________________
FECHA: ___________
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CONTRACT/AGREEMENT FINANCIERO
1. Entiendo que si no pago mi cuenta con las Sparks Pediatric and Adolescent Medicine adentro
llena, esa mi cuenta puedo ser asignado a una agencia de colección para la colección.
2. Entiendo que si no pago mi cuenta con las Sparks Pediatric and Adolescent Medicine en noventa
dias, ellos cargará $15 mas a mi cuenta acuerda pagar los $15 mas. Por ejemplo, que si el
equilibrio sin pagar que debo a las Sparks pediátricas y a la medicina adolescente es $85.00, que
las Sparks Pediatric and Adolescent Medicine pueden agregar hasta $15.00 a mi cuenta, y
acuerda pagar la suma de $100.00 en tal acontecimiento. Esta suma será asignado a una
agencia de colección.
3. Entiendo que si mi cuenta se asigna a una agencia de colección, ésa la agencia de colección
cargará una comisión o un honorario que puedan ser tanto como 50 por ciento de la cantidad
que debo a las Sparks pediátricas y a la medicina adolescente. Convengo que si mi cuenta se
asigna a una colección, ese las Sparks Pediatric and Adolescent Medicine pueden agregar a la
cantidad de la comisión o de honorario de agencia de colección a la cantidad que que debo las
chispas pediátricas y a medicina adolescente, y convengo la paga esa cantidad adicional.
4. Entiendo que la adición de un honorario o de la comisión de agencia de colección a mi equilibrio
sin pagar puede manar resultado en mi deber una suma substancialmente en el exceso de la
cantidad debida para los servicios médicos. Entiendo, por ejemplo, que si el equilibrio sin pagar
que debo a las Sparks pediátricas y a la medicina adolescente es $1000, que las Sparks Pediatric
and Adolescent Medicine pueden agregar hasta $500 a mi cuenta, y acuerda pagar la suma de
$1500 en tal acontecimiento.
5. Yo entiendo que por cualquier cheque devuelto habrá tasas igual a la cantidad original del
cheque más $ 65.00. Además, cualquier símbolo del pago de los descuentos se perderán. Por
ejemplo, si un cheque de 100 $ se devuelve, el total de los honorarios será de $ 165.00.
6. Entiendo y convengo que en acontecimiento la demanda legal está comenzada para hacer
cumplir mi herunder de las obligaciones, eso que pagaré costes de la corte y los honorarios del
abogado razonable.
_____________________________
Firma del padre
_____________________________
fecha
Nombre de los pacientes:____________________________________
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Nombre: _____________________________ Fecha de nacimiento: _________________
En un esfuerzo de proveer de nuestros pacientes el mejor healthcare posible puede ser necesario que su médico
solicite pruebas o servicios específicos. La decisión puede ser basada en los síntomas actuales, preocupaciones o
evaluar simplemente su salud de niño como examen preventivo o rutinario según edad, más allá de antecedentes
familiares personales o de la enfermedad.
Si se hacen tales servicios, su compañía de seguros puede negar el pago o aplicar el pago hacia su fuera del bolsillo
deducible.Mandaremos la cuenta su plan de la salud para todos los servicios proporcionados para permitir que su
plan determine ventajas pagaderas. Los servicios más comunes negados incluyen (pero no se limitan):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Exámenes físicos rutinarios
Vacunas
Servicios de emergencia el mismo honorario del día
Después De Honorario De las Horas
Retiro del cerumen (cera) del oído
Exámenes de la continuación de ADHD
Investigación de la visión y de la audiencia
Firmando esta renuncia usted entiende la información arriba y entiende y conviene que en el acontecimiento del
no pago o del uso a deducible usted será personalmente y completamente responsable del pago.
Mientras que una condición de mantener las necesidades del cuidado médico del paciente arriba referido, suscriptor
de I (el paciente, legal guarda) atestigua por este medio que el paciente es un miembro "elegible" del plan de la salud
enumerado abajo en fecha esta fecha del servicio. Fomento atestiguo y convengo por este medio que, el paciente es
más adelante "inelegible determinado" para los servicios rendidos por este abastecedor, me conformaré con las
demandas del pago al abastecedor.
Nombre Del Suscriptor: _________________________________
___________________
Número de la Identificación:
Confirmo por este medio que la información antedicha está verdad y correcta. También acuerdo pagar el
abastecedor los servicios rendidos si el plan de la salud se determina que no soy elegible para los
servicios rendidos en esta fecha del servicio.
_______________ Firma del padre
___________________ fecha
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MEDICAL RECORDS RELEASE
The undersigned is authorizing the release of medical records pertaining to the named patient to be
released to:
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Nombre del paciente: ____________________________________________
Fecha de naciemiento: _________ SSN: ________- ______-______________
Firma del padre: ___________________________
Fecha de hoy: __________________________
Por favor incluyen:
□ All Records
□ Vaccine records only
□ Growth records only
□ Records limited to: _______________________________________________
___________________________________________________________
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THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED
AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION.
PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
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Treatment. Your health information may be used by staff members or disclosed to other health care
professionals for the purpose of evaluating your health, diagnosing medical conditions, and providing
treatment. For example, results of laboratory tests and procedures will be available in your medical record
to all health professionals who may provide treatment or who may be consulted by staff members.
Payment. Your health information may be used to seek payment from your health plan, from other
sources of coverage such as an automobile insurer, or from credit card companies that you may use to pay
for services. For example, your health plan may request and receive information on dates of service, the
services provided, and the medical condition being treated.
Health care operations. Your health information may be used as necessary to support the day-to-day
activities and management of Sparks Pediatric and Adolescent Medicine. For example, information on the
services you received may be used to support budgeting and financial reporting, and activities to evaluate
and promote quality.
Law enforcement. Your health information may be disclosed to law enforcement agencies to support
government audits and inspections, to facilitate law-enforcement investigations, and to comply with
government mandated reporting.
Public health reporting. Your health information may be disclosed to public health agencies as required
by law. For example, we are required to report certain communicable diseases to the state’s public health
department.
Other uses and disclosures require your authorization. Disclosure of your health information or its use
for any purpose other than those listed above requires your specific written authorization. If you change
your mind after authorizing a use or disclosure of your information you may submit a written revocation
of the authorization. However, your decision to revoke the authorization will not affect or undo any use or
disclosure of information that occurred before you notified us of your decision to revoke your
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Appointment reminders. Your health information will be used by our staff to send you appointment
reminders.
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

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Sparks Pediatric and Adolescent Medicine Duties
We are required by law to maintain the privacy of your protected health information and to provide you
with this notice of privacy practices.
We also are required to abide by the privacy policies and practices that are outlined in this notice.
Right to Revise Privacy Practices
As permitted by law, we reserve the right to amend or modify our privacy policies and practices. These
changes in our policies and practices may be required by changes in federal and state laws and
regulations. Upon request, we will provide you with the most recently revised notice on any office visit.
The revised policies and practices will be applied to all protected health information we maintain.
Requests to Inspect Protected Health Information
You may generally inspect or copy the protected health information that we maintain. As permitted by
federal regulation, we require that requests to inspect or copy protected health information be submitted in
writing. You may obtain a form to request access to your records by contacting The Receptionist, or other
appropriate staff members or HIPAA Compliance officer aka Privacy Officer. Your request will be
reviewed and will generally be approved unless there are legal or medical reasons to deny the request.
Complaints
If you would like to submit a comment or complaint about our privacy practices, you can do so by
sending a letter outlining your concerns to:
The Privacy Officer
Sparks Pediatric and Adolescent Medicine
Kevin M. Windisch MD, FAAP
975 Roberta Lane Suite 101 B
Sparks NV 89431-1894
Office (775) 359-7111 Fax (775) 359-7114
If you believe that your privacy rights have been violated, you should call the matter to our attention by
sending a letter describing the cause of your concern to the same address. You will not be penalized or
otherwise retaliated against for filing a complaint.
Contact Person
The name and address of the person you can contact for further information concerning our privacy
practices is:
Privacy Officer
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Effective Date
This Notice is effective on or after 7/1/03.
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Reconocimiento del recibo del aviso de las pr·cticas de la aislamiento
Sparks Pediatric and Adolescente Medicine reserva la derecha de modificar las pr·cticas de la aislamiento
contorneadas en el aviso.
Firma
He recibido una copia del aviso de las pr·cticas de la aislamiento para
Sparks Pediatric and Adolescent Medicine.
___________________________________________________
Nombre del paciente (impresiÛn o tipo)
__________________________________________________
Firma del paciente
__________________________________________________
Fecha
__________________________________________________
Firma del representante paciente
(requerido si el paciente es un menor de edad o un adulto que no puede firmar esta forma)
__________________________________________________
RelaciÛn del representante paciente al paciente
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Atención
Para los nuevos pacientes necesitamos tener la información
siguiente antes de que se concierte cualquier cita:
1. Completar totalmente todo el trabajo de papel para un nuevo
paciente.
2. Cerciorarse de que información del seguro esté actual y correcto.
3. Necesitamos una copia del frente y de la parte posteriora de su
tarjeta del seguro y una copia de su licencia de conductor.
Necesitamos tener toda la información adentro antes de que
cualquier cita pueda ser concertada.
La primera visita para su niño debe ser un cheque del pozo del niño.
Su tarjeta del seguro o la tarjeta de Medicaid se
debe presentar a la hora de servicio. Si usted no
puede presentar su tarjeta en la época del servicio
su
seguro carrier/Medicaid le requerirá pagar de hoy
visita.
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Kevin M. Windisch MD, FAAP
975 Roberta Lane Suite 101 B
Sparks NV 89431-1894
Office (775) 359-7111 Fax (775) 359-7114
Fecha De Hoy:______________
Nombre de paciente:________________ Inicial.____ Apellido:_____________
Numero De Seguro: _____/___/____ Fecha de Nacimiento:__________ Sexo: M / F
Dirección:
Calle:_____________ Cuidad:______ Estado:_____ Código Postal: _____________
Número de teléfono:___________________
Origin Etnico: ____________
Informacíon de la Madre:
Nombre:________________ Inicial.____ Apellido:_____________
Numero De Seguro: _____/___/____ Fecha de Nacimiento:__________
Dirección:
Calle:_____________ Cuidad:______ Estado:_____ Código Postal: _____________
Número de teléfono:___________________ Ocupacíon:____________________
Correro Electrónico: __________________________
Lugar de Trabajo:_______________ Numero de teléfono:__________
Direccíon:_____________ Cuidad:______ Estado:_____ Código Postal: _____________
Compañia de aseguradora: _________________ cogerage para dependiente? Sí / No
Informacíon del padre:
Nombre:________________ Inicial.____ Apellido:_____________
Numero De Seguro: _____/___/____ Fecha de Nacimiento:__________
Dirección:
Calle:_____________ Cuidad:______ Estado:_____ Código Postal: _____________
Número de teléfono:___________________ Ocupacíon:____________________
Correro Electrónico: __________________________
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Office (775) 359-7111 Fax (775) 359-7114
Lugar de Trabajo:_______________ Numero de teléfono:__________
Direccíon:_____________ Cuidad:______ Estado:_____ Código Postal: _____________
Compañia de aseguradora: _________________ cogerage para dependiente? Sí / No
¿Como escuchó Ud.De nuestra Oficina? _____________________
Nombre de su farmacia: __________________________________
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