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 KATY MEMORIAL PEDIATRICS
Francisco Moreno, MD.
Charu J Sehgal DO Ramaswamy Nithya, MD.
REGISTRACIÓN DEL PACIENTE
Información del Paciente:
Apellido
Dirección
Nombre
Fecha de Nacimiento
Inicial Segundo Nombre Ciudad
Sexo
SS#
Código Postal
Estado Farmacia / Teléfono de la farmacia #
Opt-in for appointment reminders via text messaging. Text KMP to 622622
Esta información es requerida por los E.E.U.U. El departamento de los servicios de salud y humanos (HHS) y será utilizado para
ayudar a entender y a mejorar mejor la salud de y el cuidado médico para todos los Americanos.
Etnia:
Race:
Africano Americano
Nativo Americano/Alaska
Latino
Asiático
Asiático
White
Hispano /Latino
Blanca
Negro o Africano Americano
Otro:
Nativo Hawaiano
Other:
Preferred language:
Persona Responsable:
Nombre de la Mama
Nombre del Papa
Mama/Fecha de nacimiento
Papa/Fecha de nacimiento
Mama/ #Telefono
Papa/ #Telefono
Direccion ( Si es diferente)
Direccion ( Si es diferente)
Email:
Email:
Información del dueño de la póliza:
Póliza Primaria
Nombre en la Póliza
Fecha de Nacimiento
SS#
#ID de la Póliza Primaria/ Grupo #
Fecha Efectiva
Relación
Empleador
Póliza Secundaria
Nombre en la Póliza
Fecha de nacimiento
SS#
#ID de la Póliza Secundaria/Grupo #
Fecha Efectiva
Relación
Empleador
Contacto en caso de emergencia:
Telefono.:
Nombre:
Relacion:_
Firma del Pariente o guardián legal:
Fecha:_
Quien lo refirió a nosotros:
Amigos
Seguro
Escuela/Guardería
Revistas/Magazine
Doctor
Internet
Other
Bienvenidos A Katy Memorial Pediatrics
Usted, como paciente nuevo en nuestra práctica, probablemente tenga algunas preguntas acerca de cuáles y
que servicios damos. Orgullosamente le podemos garantizar que todo el personal en esta práctica está
dedicado a ayudarle en todo lo posible durante su vista a nuestro consultorio. El Dr. Moreno ha, sido
pediatra en esta área por 29 años, Él tiene un completo entendimiento, de las necesidades de su niño, de los
problemas\que lo aquejan y de los tratamientos más al día, que le permitirá, a sus niños una recuperación
más rápida. Por favor tome unos cuantos mementos para que se pueda familiarizar con algunas
características, de nuestro consultorio, así se le hará mas fácil su cita.
Nuestra Mision: Es contratar el mejor personal, con mucha integridad y deseo de cuidar por los n niños y
adolescentes de nuestra comunidad, como si fueron nuestros propios hijos.
Nuestro Horario; Nuestras citas son de 9:00 am a 12 pm y de 2:00 pm a 5:00 pm de lunes a viernes,
Visitas en sábados no necesitan previa cita y son solamente para pacientes enfermos: de 8:30 am a
10:30a.m. Su atencion durante esta visita puede ser atendida por by Dr. Moreno, Dr. Sehgal, Dr. Ramaswamy
Nithya o un Certified Physician certificado.
Cobros y finanzas: Como una cortesía a usted, nuestra práctica procesara su cuenta con su compañía de
seguros. La responsabilidad del pago de su cuenta y la autorizacion de sus beneficios le corresponde a usted.
Nuestro contrato con su compañía de seguros nos autoriza a cobrar su co-pago o deducibles al tiempo de su
visita con el doctor. También puede haber la posibilidad de que se le pida pagar cualquier cantidad que está
pendiente de pago por los servicios prestados previamente. En caso que su seguro no quiera pagar por los
servicios rendidos, se le mandara a usted la cuenta en 30 días: se esperara el pago complete por usted.
Nuestro departamento de cobranzas de este consultorio trabajara de una manera muy profesional con
usted para resolver cualquier cuenta pendiente.
Yo doy autorización que se de información acerca de la salud, consejos y tratamientos dados a mi hijo/hija
con el propósito de asesorar los beneficios dados por la compañía de seguros. Yo también autorizo el pago
de beneficios medicos a Francisco E. Moreno MD. PA.
ASSIGNMENT OF BENEFITS
CESIÓN DE DERECHOS AL VALER ERISA Y OTROS DERECHOS JURÍDICOS Y ADMINISTRATIVOS
ASOCIADOS CON MI SEGURO MÉDICO Y/O PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD (INCLUYENDO
Katy Memorial Pediatrics INCUMPLIMIENTO DEL DEBER FIDUCIARIO) Y LA DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE AUTORIZADO
Nombre del Paciente: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________
Nombre Asegurado: ____________________________________ Numero de Grupo: _______________
Nombre
Compañía: ______________________
Provider Information:
I.
Apellido
Número de póliza: _____________________________
Francisco E. Moreno M.D., P.A
Tax ID: 74-2209208
23920 Katy Freeway, Ste 310
Katy, TX 77494
(281) 392-8920
Por la presente transmito y asigno directamente a Francisco E. Moreno M.D.,P.A, como representante autorizado
y designado, de todas las prestaciones médicas y/o reembolsos de seguro si los hubiere, que de lo contrario me
corresponden pagar a mi, por servicios, tratamientos, terapias o medicamentos prestados o proporcionados por
Francisco E. Moreno M.D.,P.A, independientemente de su estado de participación en la red de mi compañía de
seguro. Entiendo que s oy financieramente responsable por todos los cargos sin tener en c uenta los pagos de
seguro o benef icio aplicables. Por la presente autorizo a Francisco E. Moreno M.D., P.A. para proveer toda la
información médica necesaria para procesar mis reclamos. Además, por la presente autorizo mi administrador
fiduciario del plan, asegurador o abogado para proveer a Francisco E. Moreno M.D.,P.A cualquiera y todos
documentos del Plan, beneficio Resumen Descripción, póliza de seguro y/o solicitud de información de liquidación
previa por escrito de l as susodichas asistencias médicas o a sus abogados para reclamar tales prestaciones
médicas.
Además de la asignación de los beneficios médicos o reembolso de seguros anterior, yo también asigno a
Francisco E. Moreno M.D.,P.A con poder de t odos mis derechos legales para cualquier reclamo legal o
administrativo (o elegir una acción) que surjan de cualquier plan de salud grupal, plan de beneficios para
empleados, seguro de salud o seguro de agravio, relativo a los gastos médicos incurridos como resultado de los
servicios médicos, tratamientos, terapias y medicamentos que r ecibo del susodicho prestador de s alud
(incluyendo cualquier derecho a per seguir esos reclamos legales o administrativos o ac ción elegida). Esto
constituye una c esión expresa y a s abiendas del incumplimiento ERISA o reclamaciones Fiduciarias y otras
demandas legales y/o administrativas.
Por esta asignación como representante autorizado, transmito a Francisco E. Moreno M.D.,P.A todos mis
derechos a reclamar (o coloque un gravamen sobre) las prestaciones médicas relacionadas con los servicios,
tratamientos, terapias, y/o mediaciones suministradas por el proveedor de s alud mencionado anteriormente,
incluidos los derechos a cualquier establecimiento, aplicables o de seguros recursos legales o administrativas
(incluyendo los daños derivados del incumplimiento ERISA de reclamos Fiduciarios). El representante o
designado como representante (proveedor mencionado anteriormente) recibe el derecho por mí de (1) obtener
información con respecto al reclamo(s) en la misma medida que y o; (2) presentar pruebas; (3) hacer
declaraciones sobre hechos o derechos; (4) realizar cualquier solicitud incluyendo proporcionar o recibir el aviso
de procedimientos de recursos; (5) participar en l as acciones administrativas y judiciales y valer derechos o
acciones contra cualquier responsable, compañía de seguros, plan de bene ficios del empleado, plan de
beneficios de s alud o ad ministrador del plan. Francisco E. Moreno M.D.,P.A como mi encargado y mi
representante designado pueden demandar contra esos beneficios de los planes de salud, plan de beneficios del
empleado, administrador del plan o compañía de seguros en mi nombre con cargo derivado del proveedor.
A menos que r evoque, esta asignación es válida para todos las revisiones administrativas y judiciales bajo
PPACA (legislación de reforma de s alud), ERISA, Medicare y leyes federales aplicables y las leyes del estado.
Una fotocopia de esta carta debe ser considerado válido, lo mismo como si fuera el original.
HE LEÍDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE ESTE ACUERDO.
Firma ___________________________________________
(Asegurado o representante legal)
Fecha ________________
23920 KATY FREEWAYS, STE 310
KATY, TEXAS 77494
OFFICE # 281-392-8920
FAX #281 –392- 6950
www.KatyMemorialPediatrics.com
KatyMemorialPediatrics
Dr. Francisco Moreno and Associates
El siguiente es un resumen de las políticas de nuestras oficinas. Por favor lea esto cuidadosamente y firme en la
parte inferior de la página. Si usted tiene alguna pregunta, por favor pregunte al personal de la oficina por
aclaración.
CITAS MÉDICAS
Todos los pacientes son vistos por cita solamente. No somos una ambulatoria, aceptaremos walk-ins sólo bajo
circunstancias especiales y sólo si los médicos o enfermera de triaje consideren que el paciente necesita ser
visto inmediatamente y no es una emergencia, en caso de emergencia por favor lleve a sus hijos a la sala de
emergencia y llame a nuestra oficina para una cita en los próximos días. Los exámenes físicos rutinarios o
anuales son programados con un par de semanas de antelación. Visitas por enfermedad a menudo se programan
en el mismo día, o dentro de 48 horas según la enfermedad. Sus hijos son lo más importante para nosotros y
vamos a hacer todo lo posible para verlos a tiempo en la fecha programada. Por favor, póngase en contacto con
nosotros por lo menos 24 horas de antelación, si se da cuenta que no puede asistir a su cita, ya que nos permite
ofrecer ese tiempo a otro paciente y le permite evitar el pago de $ 25 por cita perdida o cancelada sin previo
aviso. Si va a llegar tarde, por favor llámenos para determinar si puede venir tarde o reprogramar su cita. En el
caso de una cancelación, los pacientes deben ponerse en contacto con la oficina con 24 horas de antelación, la
tarifa se aplica a ninguna de las visitas canceladas en menos del plazo estimado y/o por no presentarse a su cita
sin previo aviso. Por favor tenga en cuenta que el tiempo no va a utilizar puede ser usado por otros pacientes
que necesitan ver al médico.
RELLENAR LA PRESCRIPCIÓN / RECOGIDA
Se requiere aviso de 72 horas de renovar las prescripciones de sustancias controladas. Las recetas sólo pueden
ser recogidas de Lunes a Viernes 9am-5pm, y sólo por encargado legal del paciente o un adulto autorizado
previamente. Por ley, prescripciones de sustancias controladas son automáticamente anuladas 7 días después de
la fecha de prescripción, hay un cargo de $ 5 para volver a escribir una receta.
CONSULTAS/CHEQUEOS DE ADHD / ADD
Para que podamos seguir reenviando las prescripciones de sustancias controladas que su hijo necesita, es
requerida una cita de evaluación cada seis meses. Por favor, llame y programe su cita de evaluación antes de los
seis meses de su última cita. Si su hijo no ha tenido una evaluación en los últimos seis meses NO PODREMOS
enviar su receta médica. Nuestras citas de ADHD/ADD son programadas con un par de semanas de antelación.
Por favor llame a la oficina dos semanas de anticipación para programar una cita.
REGISTROS MEDICOS
Hay un cargo de $35 por copia de los registros médicos. Por favor permita 5 días hábiles para obtener una copia
de los registros médicos. Si su hijo/a no ha sido visto/a por más de dos años, los registros están en una unidad de
almacenamiento fuera de la oficina, favor permita 10 días hábiles por sus expedientes médicos.
Esta oficina mantiene el “derecho de atención” sobre cualquier persona que no sigua las políticas aca
establecidas.
Pariente / Encargado: ____________________________
Fecha: _______________
Nombre del Paciente: ______________________________________________________________
KATY MEMORIAL PEDIATRICS 23920 KATY FREEWAY, STE 310. KATY, TEXAS 77494 (281) 392‐8920 This Notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. Effective Date: June 1, 2014 How We May Use and Disclose Medical Information About You
The following categories describe different ways that we may use and
disclose medical information without your specific consent or
authorization. Examples are provided for each category of uses or
disclosures. Not every possible use or disclosure in a category is
listed.
National Priority Uses and Disclosures Made Without Your
Consent or Authorization. When permitted by law, we may use or
disclose medical information about you without your permission for
activities that are recognized as "national priorities." The government
has determined that under certain circumstances, it is so important to
disclose medical information that it is acceptable to disclose medical
information without the individual's permission. Some examples
include:
• Law enforcement or correctional institution, such as required
during an investigation by a correctional institution of an inmate;
• Threat to health or safety, such as to avert or lessen a serious
threat;
• Workers' compensation or similar programs, such as for the
processing of claims;
• Abuse, neglect or domestic violence, such as if you are an adult
and we reasonably believe you may be a victim of abuse;
• Health oversight activities, such as to a government agency to
investigate possible insurance fraud;
• Court or legal proceedings, such as if a judge orders us to do so;
• Research organizations, such as if the organization has satisfied
certain conditions about protecting the privacy of medical
information;
• Coroner or medical examiner for identification of a body;
• Public health activities, such as required by the US Food and
Drug Administration (FDA); and
• Certain government functions, such as using or disclosing for
government functions like military and veterans' activities and
national security and intelligence activities.
For Treatment. We may use and disclose medical information about
you to provide you with medical treatment or services. Example: In
treating you for a specific condition, we may need to know if you have
allergies that could influence which medications we prescribe for the
treatment process.
Uses and Disclosures of Protected Health Information Requiring
Your Written Authorization
The following uses and disclosures of medical information about you
will only be made with your authorization (signed permission) from you
or your personal representative:
For Payment. We may use and disclose medical information about
you so that the treatment and services you receive from us may be
billed and payment may be collected from you, an insurance company
or a third party. Example: We may need to send your protected health
information, such as your name, address, office visit date, and codes
identifying your diagnosis and treatment to your insurance company
for payment.
• Uses and disclosures for marketing purposes.
• Uses and disclosures that constitute the sales of medical
information about you.
• Most uses and disclosures of psychotherapy notes, if we
maintain psychotherapy notes.
• Any other uses and disclosures not described in this Notice.
We care about our patients' privacy and strive to protect the
confidentiality of your medical information at this practice. Federal
legislation requires that we issue this official notice of our privacy
practices. You have the right to the confidentiality of your medical
information, and this practice is required by law to maintain the privacy
of that protected health information. This practice is required to abide
by the terms of the Notice of Privacy Practices currently in effect, and
to provide notice of its legal duties and privacy practices with respect
to protected health information. If you have any questions about this
Notice, please contact the Privacy Officer at this practice.
Who Will Follow This Notice
Any health care professional authorized to enter information into your
medical record, all employees, staff and other personnel at this
practice who may need access to your information must abide by this
Notice. All subsidiaries, business associates (e.g. a billing service),
sites and locations of this practice may share medical information with
each other for treatment, payment purposes or health care operations
described in this Notice. Except where treatment is involved, only the
minimum necessary information needed to accomplish the task will be
shared.
For Health Care Operations. We may use and disclose medical
information about you for health care operations to assure that you
receive quality care. Example: We may use medical information to
review our treatment and services and evaluate the performance of
our staff in caring for you.
Persons Involved in Your Care. We may disclose medical
information about you to a relative, close personal friend or any other
person you identify if that person is involved in your care and the
information is relevant to your care. Example: if the patient is a minor,
we may disclose medical information about the minor to a parent,
guardian or other person repsonsible for the minor except in limited
circumstances.
Required by Law. We will use and disclose medical information
about you
whenever we are required by law to do so. There are many state and
federal laws that require us to use and disclose medical information.
Example: state law requires us to report gunshot wounds and other
injuries to the police and to report known or suspected child abuse or
neglect to the Department of Social Services. We will comply with
those state laws and with all other applicable laws.
You have several rights with respect to medical information about you.
This section of the Notice will briefly mention each of these rights. If
you would like to know more about your rights, please contact our
Privacy Officer.
Other uses and disclosures of medical information not covered by this
Notice or the laws that apply to us will be made only with your written
authorization. If you give us permission to use or disclose medical
information about you, you may revoke that permission, in writing, at
any time. If you revoke your permission, we will thereafter no longer
use or disclose medical information about you for the reason covered
by your written authorization. You understand that we are unable to
take back any disclosures we have already made with your permission,
and that we are required to retain our records of the care we have
provided you.
Right to Opt-Out of Fund raising Communications. If we conduct
fund raising and we use communications like the U.S. Postal Service
or electronic email for fundraising, you have the right to opt-out of
receiving such communications from us. Please contact our Privacy
Officer to opt-out of fund raising communications if you chose to do so.
Your Individual Rights Regarding Your Medical Information
Complaints. If you believe your privacy rights have been violated, you
may file a complaint with the Privacy Officer at this practice or with the
Secretary of the Department of Health and Human Services. All
complaints must be submitted in writing. You will not be penalized or
discriminated against for filing a complaint.
To file a written complaint with us, you may bring your complaint
directly to our Privacy Officer, or you may mail it to the following
address: Katy Memorial Pediatrics , 23920 Katy Freeway , Ste 310
Katy, TX 77494
To file a written complaint with the federal government, please use the
following contact information:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, S.W.
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Toll-Free Phone: 1-(877) 696-6775
http://www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/index.html
Email: [email protected]
Right to Request Restrictions on Uses and Disclosures. You have
the right to request that we limit the use and disclosure of medical
information about you for treatment, payment and health care
operations. Under federal law, we must agree to your request and
comply with your requested restriction(s) if:
1. Except as otherwise required by law, the disclosure is to a health
plan for purpose of carrying out payment of healthcare operation
(and is not for purposes of carrying out treatment); and,
2. The medical information pertains solely to a healthcare item or
service for which the healthcare provided involved has been paid
out-of-pocket in full.
Once we agree to your request, we must follow your restrictions
(except if the information is necessary for emergency treatment). You
may cancel the restrictions at any time. In addition, we may cancel a
restriction at any time as long as we notify you of the cancellation and
continue to apply the restriction to information collected before the
cancellation. You also have the right to request that we restrict
disclosures of your medical information and healthcare treatment(s) to
a health plan (health insurer) or other party, when that information
relates solely to a healthcare item or service for which you, or another
person on your behalf (other than a health plan), has paid us for in
full. Once you have requested such restriction(s), and your payment in
full has been received, we must follow your restrictions(s).
Right to Request Confidential Communications. You have the right
to request how we should send communications to you about medical
matters, and where you would like those communications sent. To
request confidential communications, you must make your request to
the Privacy Officer at this practice. We will not ask you the reason for
your request. We will accommodate all reasonable requests. Your
request must specify how or where you wish to be contacted. We
reserve the right to deny a request if it imposes an unreasonable
burden on the practice.
Right to Inspect and Copy. You have the right to inspect and copy
medical information that may be used to make decisions about your
care. Usually this includes medical and billing records but does not
include psychotherapy notes, information compiled for use in a civil,
criminal, or administrative action or proceeding, and protected health
information to which access is prohibited by law. To inspect and copy
medical information that may be used to make decisions about you,
you must submit your request in writing to the Privacy Officer at this
practice. If you request a copy of the information, we reserve the right
to charge a fee for the costs of copying, mailing or other supplies
associated with your request. We may deny your request to inspect
and copy in certain very limited circumstances. If you are denied
access to medical information, you may request that the denial be
reviewed. Another licensed health care professional chosen by this
practice will review your request and the denial. The person
conducting the review will not be the person who denied
your request. We will comply with the outcome of the review.
Right to Amend. If you feel that medical information we have about
you is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the
information. You have the right to request an amendment for as long
as the information is kept. To request an amendment, your request
must be made in writing and submitted to the Privacy Officer at this
practice. In addition, you must provide a reason that supports your
request. We may deny your request for an amendment if it is not
in writing or does not include a reason to support the request. In
addition, we may deny your request if the information was not created
by us, is not part of the medical information kept at this practice, is not
part of the information which you would be permitted to inspect and
copy, or which we deem to be accurate and complete. If we deny your
request for amendment, you have the right to file a statement of
disagreement with us. We may prepare a rebuttal to your statement
and will provide you with a copy of any such rebuttal. Statements of
disagreement and any corresponding rebuttals will be kept on file
and sent out with any future authorized requests for information
pertaining to the appropriate portion of your record.
Right to an Accounting of Disclosures We Have Made. You have
the right to receive an accounting (which means a detailed listing) of
disclosures that we have made for the previous six (6) years. If you
would like to receive an accounting, you may send us a letter
requesting an accounting, fill out an Accounting Request Form, or
contact our Privacy Officer. Accounting Request Forms are available
from our Privacy Center.
The accounting will not include several types of disclosures, including
disclosures for treatment, payment or healthcare operations. If we
maintain your medical records in an Electronic Health Record (EHR)
system, you may request inclusion of disclosures for treatment,
payment or healthcare operations. The accounting will also not include
disclosures made prior to April 14, 2003. If you request an accounting
more than once every twelve (12) months, we may charge you a fee to
cover the costs of preparing the accounting.
Right to Request an Alternative Method of Contact. You have the
right to request to be contacted at a different location or by a different
method. For example, you may prefer to have all written information
mailed to your work address rather than to your home address.
We will agree to any reasonable request for alternative methods of
contact. If you would like to request an alternative method of contact,
you must provide us with a request in writing. You may write us a letter
or fill out an Alternative Contact Request Form. Alternative Contact
Request Forms are available from our Privacy Officer.
Right to Notification if a Breach of Your Medical Information
Occurs. You also have the right to be notified in the event of a breach
of medical information about you. If a breach of your medical
information occurs, and if that information is unsecured (not
encrypted), we will notify you promptly with the following information:
 A brief description of what happened;
 A description of the health information that was involved;
 Recommended steps you can take to protect yourself from harm;
 What steps we are taking in response to the breach; and,
 Contact procedures so you can obtain further information.
Right to a Paper Copy of This Notice. You have the right to a paper
copy of this Notice at any time. Even if you have agreed to receive this
notice electronically, you are still entitled to a paper copy. To obtain a
paper copy of the current Notice, please request one in writing from the
Privacy Officer at this practice.
Changes To This Notice We reserve the right to change this Notice.
We reserve the right to make the revised or changed Notice effective
for medical information we already have about you as well as any
information we receive in the future. We will post a copy of the current
Notice, with the effective date in the upper right corner of
the first page. KATY MEMORIAL PEDIATRICS
Francisco E. Moreno, MD
OFICINA # 281-392-8920
FAX # 281-392-6950
23920 Katy Freeway, Suite 310
KATY, TEXAS 77494
Reconocimiento del Revisión sobre el Aviso de Privacidad
Yo he revisado el aviso de privacidad, el cual explica' como mi información medica será utilizada y revelada.
Yo entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este documento.
Firma de Paciente o Representante Personal
Fecha
Nombre en letra imprenta del paciente o representante legal
Descripción de la autoridad de representante legal
KATY MEMORIAL PEDIATRICS
Francisco E. Moreno, MD
23920 Katy Freeway, Suite 310
KATY, TEXAS 77494
OFFICE # 281-392-8920
FAX # 281-392-6950
EVALUACIÓN DE CONTAMINACIÓN POR PLOMO
Nombre del Paciente: ______________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________
Las siguientes preguntas tienen la finalidad de determinar el riesgo en que se encuentra su niño/a de ser
expuesto o contaminado por plomo.
Su niño / niña:
Pasan mucho tiempo en escuelas, viviendas o cualquier otro tipo de edificio en los cuales la pintura se está
desprendiendo o cayendo y que hayan sido construidos antes de 1960?
SI / NO
Viven o visitan con frecuencia edificios construidos antes de 1960 y que estén actualmente o hayan tenido
recientemente alguna remodelación?
SI / NO
Tiene algún hermano, hermana, amigo, vecino o pariente que haya sido contaminado por plomo y que tenga
o haya tenido un nivel mayor de 15 mcg/dl (microgramos por decilitro)
SI / NO
Se encuentra frecuentemente en contacto con un adulto cuyo trabajo o actividad estén expuestos al plomo
como construcciones, soldaduras, alfarería, etc.?
SI / NO
Vive cerca de una planta que derrame plomo o una planta reciclable de baterías o alguna otra industria o
fabrica relacionada con el plomo?
SI / NO
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, entonces su niño/a se considera que es o ha
sido expuesto a un alto riesgo de contaminación por plomo y debe ser evaluado con una prueba de
contaminación por plomo.
Firma del Padre o Tutor: _________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO DE PARIENTES O GUARDIÁN LEGAL
Nombre del Paciente: _________________________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
Número de Seguro Social _____ - ____ - ______
Por la presente juro solemnemente que yo tengo la custodia legal del menor antes mencionado.
Yo doy mi autorización y consentimiento para que _________________________________________
(en adelante, "Adulto designado") para administrar el tratamiento general de primeros auxilios para las
heridas leves o enfermedades que experimenta el menor de edad, además de escoltar a dicho paciente
a cualquier y todas las citas médicas programadas por mí en su nombre. Si la lesión o enfermedad es
mortal o necesita de un tratamiento de emergencia, autorizo al Adulto designado para convocar a
cualquier y todo el personal de emergencia para asistir, transportar y tratar el paciente y para emitir el
consentimiento para cualquier transfusión de sangre, rayos X, anestesia, medicamentos, diagnóstico
médico, o el tratamiento que el hospital considere recomendable y que se prestarán bajo la supervisión
general de cualquier médico, cirujano, dentista, hospital, u otro profesional médico o institución
debidamente autorizada para ejercer en el estado en el que dicho tratamiento se va a producir.
Se entiende que esta autorización está dada por adelantado de cualquier tratamiento médico, y que sirve
para proveer autoridad y poder para el Adulto designado en el ejercicio de su mejor juicio y siguiendo el
consejo del personal médico o de emergencia.
Esta autorización es efectiva a partir del día ______del mes de __________________ de 20_____ y
expira el dia ______ del mes de ____________________ de 20____.
Firmada el dia
del mes de ____________________, 20 _____.
______________________________________
Firma del pariente #1
______________________________________
Firma del pariente #2
CERTIFICADO DE TESTIMONIO DE FE
Testigo: _______________________________ Fecha: ______ / _____ / _________ Título: ________________________________ DEPARTAMENTO ESTATAL DE SERVICIOS DE SALUD DE TEXAS
REGISTRO DE INMUNIZACIÓN (ImmTrac)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA MENORES
(Favor de escribir claramente con letra de molde)
For Clinic/Office Use
Apellido del Niño(a)
Nombre del Niño(a)
/
Segundo Nombre del Niño(a)
/
*Solamente niños menores de 18 años.
Género:
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento del Niño(a)
Dirección del Niño(a), Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre de la Madre
Apellido de Soltera de la Madre
Teléfono
Municipio
El registro de inmunización (ImmTrac) de Texas, es un servicio gratis que proporciona el Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS).
El registro de inmunización es un servicio seguro y confidencial que consolida y guarda el récord de inmunizaciones de su niño(a) (menor de
18 años de edad). Con su consentimiento, la información de la inmunización de su niño(a) será incluida en ImmTrac. Los doctores,
departamentos de salud pública, escuelas y otros profesionales autorizados pueden tener acceso al historial de inmunización de su niño(a) para
asegurar que las vacunas importantes no le falten.
El Departamento Estatal de Servicios de Salud le anima a participar voluntariamente en el registro de inmunización de Texas.
Consentimiento Para Registrar al Menor y Dar a Conocer los Documentos de Inmunización a las Entidades Autorizadas
Entiendo que, con mi consentimiento a continuación, autorizó que se dé a conocer la información de inmunización del menor al DSHS, y
además entiendo que el DSHS incluirá esta información en el registro central de inmunización del estado (“ImmTrac”). Una vez que la
información del menor esté en ImmTrac, por ley la puede acceder:
• el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;
• el médico, o algún otro médico o proveedor de atención de salud legalmente autorizado para administrar vacunas, en el tratamiento del
menor como paciente;
• la agencia estatal que tenga la custodia legal del menor;
• la escuela o la guardería de Texas en que el menor esté inscrito;
• el pagador, actualmente autorizado por el Departamento del Seguro de Texas para operar en Texas, con respecto a la cobertura del
menor.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento para incluir información sobre el menor en el Registro de ImmTrac y mi consentimiento para
dar a conocer la información del registro en cualquier momento mediante comunicación escrita a Texas Department of State Health Services,
ImmTrac Group – MC 1946, P.O. Box 149347, Austin, Texas 78714-9347.
Al firmar abajo, YO AUTORIZO el consentimiento para registrarlo. Deseo INCLUIR la información de mi niño(a) en el
registro de inmunización de Texas.
Alguno de los padres, tutor legal o administrador de bienes:
_______________________
Fecha
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Notificación Sobre Privacidad: Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de Texas reúne sobre
usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información
que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección
552.021, 552.023, 559.003 y 559.004)
¿Tiene preguntas? (800) 252-9152 • (512) 458-7284 • www.ImmTrac.com
Texas Department of State Health Services • ImmTrac Group – MC 1946 • P.O. Box 149347 • Austin, TX 78714-9347
Stock No. C-7
Revised 05/27/11
PROVIDERS REGISTERED WITH ImmTrac – Please enter client
information in ImmTrac and affirm that consent has been granted.
DO NOT fax to ImmTrac. Retain this form in your client’s record.
Texas Vaccines For Children (TVFC) Program
Patient Eligibility Screening Record
A screening record of all children 18 years of age or younger who receive immunizations through the TVFC Program must be kept in
the health-care provider’s office. The record may be completed by the parent, guardian, or individual of record or by the healthcare
provider. TVFC eligibility screening and documentation of eligibility status must take place with each immunization visit to ensure
eligibility status for the program. While verification of responses is not required, it is necessary to retain this or a similar record for
each child receiving vaccines under the TVFC Program.
1.
Child’s Name:__________________________________________________________________________________
Last Name
First Name
MI
2.
Child’s Date of Birth:__________________________________
mm/dd/yyyy
3.
Parent/Guardian/Individual of Record:_______________________________________________________________
Last Name
First Name
MI
4.
Provider’s/Clinic’s Name: _________________________________________________________________________
5.
To determine if a child (0 through 18 years of age) is eligible to receive state or federal vaccine through the TVFC Program, at
each immunization encounter/visit enter the date and mark the appropriate eligibility category. If Column A-F is marked, the child
is eligible for the TVFC Program. If column G is marked the child is not eligible for TVFC Program.
Eligible for VFC Vaccine
A
Date
Medicaid
Enrolled
B
No Health
Insurance
State Eligible
Not Eligible
C
D
E
F
G
American
Indian or
Alaskan Native
*Underinsured
served by
FQHC, RHC
or deputized
provider
**Enrolled in
CHIP
***Other
underinsured
Has health
insurance that
covers vaccines
*Underinsured includes children with health insurance that does not include vaccines or only covers specific vaccine types. Children are only eligible for vaccines that
are not covered by insurance. In addition, to receive VFC vaccine, underinsured children must be vaccinated through a Federally Qualified Health Center (FQHC) or
Rural Health Clinic (RHC) or under an approved deputized provider. The deputized provider must have a written agreement with an FQHC/RHC and the
state/local/territorial immunization program in order to vaccinate underinsured children.
**Children enrolled in separate state Children’s Health Insurance Program (CHIP). These children are considered insured and are eligible for vaccines through the TVFC
program as long as the provider bills CHIP for the administration of the vaccine.
*** Other underinsured are children that are underinsured but are not eligible to receive federal vaccine through the VFC program because the provider or facility is
not a FQHC/RHC or a deputized provider. However, these children may be served if vaccines are provided by the state program to cover these non-VFC eligible
children.
Stock No. C-10
03/2014
Texas Vaccines For Children (TVFC) Program
Patient Eligibility Screening Record
(Continued)
Eligible for VFC Vaccine
A
Date
Medicaid
Enrolled
State Eligible
Not Eligible
B
C
D
E
F
G
No Health
Insurance
American
Indian or
Alaskan
Native
*Underinsured
served by
FQHC, RHC or
deputized
provider
**Enrolled in
CHIP
***Other
underinsured
Has health
insurance that
covers vaccines
Medicaid:
CHIP:
Medicaid Number: ________________________________
CHIP Number: ________________________________
Date of Eligibility: ________________________________
Group Number: _______________________________
Date of Eligibility: _____________________________
Private Insurance:
Name of Insurer: ______________________________
Insurer Contact Number: _______________________
Insurance Name: ______________________________
Policy/Subscriber Number: ______________________
Group Number: _________________
Stock No. C-10
03/2014
.
Katy Memorial Pediatrics
Francisco E. Moreno, M.D. & Associates
Charu Sehgal, D.O.
Ramaswamy Nithya, M.D.
23920 KATY FREEWAYS, STE 310
KATY, TEXAS 77494
OFFICE: 281-392-8920
FAX: 281-392-6950
AUTHORIZATION TO RELEASE HEALTHCARE INFORMATION
Patient’s Name: ________________________________________________
Date of Birth: ______________
Address: ______________________________________________ City, State, Zip: ______________________
I request and authorize (Former Doctor): Name:
Address:
______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Phone:
_____________________________________________________
Fax:
______________________________________________________
To release healthcare information of the patient named above and send copies TO:
Katy Memorial Pediatrics
Katy Memorial Pediatrics
23920 Katy Fwy, Ste 31023920 Katy Freeway, #310
Fax
Katy, TX 77494
Katy, Texas 77494
This request and authorization applies to:
History & Physical Exam
Immunization Records
All Information
Other: __________________________
#: 281-392-6950
For the Purpose of:
Insurance Reasons n Moving
Transfer to another Pediatrician (Reason)
Other: ___________________________
(This consent and authorization includes, for the period indicated, those care and treatment records designated,
pertaining to: physical illness; emotional/mental illness; AIDS/HIV test results, diagnosis, treatment or related
information (if any); and/or alcohol and drug use.)
Parent or Guardian Signature: ________________________________________________ Date: ________________
* I understand that Katy Memorial Pediatrics, d.b.a. Francisco E. Moreno, MD, PA, may not condition my treatment on whether I sign this authorization
unless specified above. I can inspect or copy me protected heath information to be used or disclosed. I authorize Katy Memorial Pediatrics to use and
disclose the protected health information specified above.
* I understand that information used or disclosed pursuant to this authorization may be subject to redisdosure by the recipient nd may no longer be protected
by federal HIPPA privacy regulations.
* I understand that I may revoke this authorization at any time except id the extent that action has been taken in reliance on it.
This authorization will expire ninety (90) days from the date of my signature.