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PATIENT FINANCIAL POLICY SHEET
1076 Los Ebanos
95 E. Price Road Builind A
3855 Southmost Rd
Brownsville, TX
PÓLIZA FINANCIERA PARA PACIENTES
To reduce confusion and misunderstanding between our patients and practice,
we have adopted the following financial policies. If you have any questions regarding these policies or need to make payment arrangements, please ask to
speak to a financial counselor prior to your visit today. We are dedicated to providing the best possible care and service to you and regard your complete understanding of your financial responsibilities as an essential element of your care
and treatment.
Para reducir la confusión y la incomprensión entre nuestros pacientes y la práctica,
hemos adoptado las siguientes políticas financieras. Si usted tiene alguna pregunta
sobre estas políticas, o la necesidad de hacer arreglos de pago, por favor pida hablar
con un asesor financiero antes de su visita de hoy. Estamos dedicados a proporcionar
la mejor atención y servicio posibles para usted y para considerar su completa comprensión de sus responsabilidades financieras como un elemento esencial de su
cuidado y tratamiento.
Unless other arrangements have been made in advance by either you or your
health insurance carrier, full payment is due at the time of service. For you convenience we accept Visa, Master Card, Discover and American Express.
Menos que otros arreglos se han hecho previamente por usted o su compañía de
seguro de salud, el pago total se debe en el momento del servicio. Para su conveniencia aceptamos Visa, Master Card, Discover y American Express.
1. We have made prior arrangements with many insurers and health plans to accept an assignment of benefits. This means that we will bill those plans for
which we have an agreement and will only require you to pay the authorized
co-payment, deductible and/or co-insurance amounts at the time of service.
This office’s policy is to collect co-payments when you arrive for your appointment.
2. In the event that your health plan determines a service to be “not covered” you
will be responsible for the allowable charge. Payment is due upon receipt of a
statement from our office.
3. We will bill your health plan for all services provided in the hospital. Any balance due is your responsibility and is due upon receipt of a statement from our
office.
4. We will ask that you pay any deductible or co-insurance amounts due before
leaving the office today.
5. Payment arrangements are available for Deliveries, Surgeries and Inseminations however all amounts due for these
services must be paid prior to the
scheduled date of the
procedure. Failure to comply with this requirement
may
result in cancellation of the procedure.
6. Payment for services not covered by any third party carrier are payable on the
date of service. You will be asked to pay before leaving the office today.
7. If you are being referred by another healthcare provider your insurance may
require a written referral for payment of services rendered.
8. For all services rendered to minor patients, we will look to the adult accompanying the patient and the parent or guardian with custody for payment.
9. I hereby authorize Clinica Santa Maria to furnish the above insurance company(s) or to designated attorney, all information which said insurance company(s) or attorney may request. I hereby assign Clinica Santa Maria all
money to which I am entitled for medical and/or surgical expense relative to
the service rendered but not to exceed my indebtedness. It is understood that
any money received from the above named insurance company over and
above my indebtedness will be refunded to me when my bill is paid in full. I
understand I am financially responsible to Clinica Santa Maria for charges not
covered by this assignment. I further agree, in the event of non-payment to
bear the cost of collection including a $50 collections fee for balances greater
than $100.00 and $25 for balances under $100.00 and/or Court cost and reasonable legal fees should this be required.
Please note that these fee(s) are not included with Hospital fees. You must
make financial arrangements with the hospital, anesthesiologist, pathologist
prior to your delivery/surgery. Contact Valley Regional Medical Center
350-7000 to make financial arrangements for scheduled delivery/surgery.
Check only if applicable to you for this visit:
1. Hemos hecho arreglos previos con muchas compañías de seguros y planes de
salud para aceptar una asignación de beneficios. Esto significa que vamos a facturar a los planes de los que tenemos un acuerdo y sólo requieren que usted pague la
persona autorizada co-pago, deducible y / o cantidades de co-seguro en el momento del servicio. La política de esta oficina es recoger los co-pagos cuando
llegue a su cita.
2. En el caso de que su plan de salud determina que un servicio sea "no cubierto"
usted será responsable de la carga permitida. El pago se efectuará a la recepción
de una declaración de nuestra oficina.
3. Nos cuenta de su plan de salud para todos los servicios prestados en el hospital.
Cualquier balance que es su responsabilidad y se debe a la recepción de una declaración de nuestra oficina.
4. Le pedimos que pagar cualquier cantidad deducible o co-seguro debido antes de
salir de la oficina hoy.
5. Modalidades de pago están disponibles para los partos, cirugías e inseminaciones
sin embargo, todos los montos adeudados por estos servicios deben ser pagados
antes de la fecha prevista para el procedimiento. El incumplimiento de este requisito puede resultar en la cancelación del procedimiento.
6. El pago por servicios no cubiertos por cualquier compañía tercera parte se pagará
en la fecha de servicio. Se le pedirá que pagar antes de salir de la oficina hoy.
7. Si usted ha sido referido por otro proveedor de atención médica de su seguro
puede requerir una referencia por escrito para el pago de los servicios prestados.
8. Para todos los servicios prestados a pacientes menores de edad, vamos a mirar
hacia el adulto que acompaña al paciente y el padre o tutor con la custodia para el
pago.
9. Por la presente autorizo la Clínica Santa María para presentar la compañía de
seguros anterior (s) o designado abogado, toda la información que dicha compañía de seguros (s) o un abogado puede solicitar. Por la presente cedo la Clínica
Santa María todo el dinero que me corresponde por gastos médicos y / o quirúrgico en relación con el servicio prestado, pero que no exceda de mi deuda. Se entiende que todo el dinero recibido de la compañía de seguros antes mencionado
por encima de mi deuda se devolverá a mí cuando mi factura se paga en su totalidad. Yo entiendo que soy financieramente responsable a la Clínica Santa María
de los cargos no cubiertos por esta asignación. También estoy de acuerdo, en caso
de falta de pago a asumir el costo de la colección que incluye una tarifa de $ 50
colecciones de saldos superiores a $ 100.00 y $ 25 para saldos de menos de $
100.00 y / o el Tribunal de costos y honorarios legales razonables si esto fuera
necesario.
Tenga en cuenta que estas tasas (s) no están incluidos en los gastos de hospitalización. Usted debe hacer los arreglos financieros con el hospital, anestesiólogo,
patólogo antes de su entrega / cirugía. Póngase en contacto con Valley Regional
Medical Center 350-7000 para hacer los arreglos financieros para la entrega
programada / cirugía.
Marque sólo si se aplica a usted para esta visita:
I have read and understand the above financial policy and I agree to be
bound by its terms.
He leído y entendido la política económica anterior y estoy de acuerdo en
obligarse por sus términos.
I need to speak to a financial counselor to make prior alternate payment
arrangements.
Tengo que hablar con un consejero financiero para hacer arreglos de pago
antes de suplentes.
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Printed Name of Patient
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Nombre del Paciente
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Signature of Patient or Responsible Party if a Minor
Date:
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Firma del paciente o el responsable si un menor de edad
Fecha:
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Patient Representative Witness
Date:
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Firma del Testigo
Form 302 12/2012
Fecha: