Download welcome! ¡bienvenido! - Northeast Family Health Source

PATIENT REGISTRATION FORMS FORMAS DE REGISTRO DEL PACIENTE
WELCOME! ¡BIENVENIDO!
THANK YOU FOR CHOOSING US FOR YOUR HEALTHCARE NEEDS.
GRACIAS POR ELEGIRNOS A NOSOTROS PARA SUS NECESIDADES DE SALUD.
What to bring to your appointment (Lo que hay que llevar a su cita):
1. These Forms and any other important medical records (Estas formas y cualquier otro registro médico importante)
2. Your insurance Card and Photo ID. If you have no insurance, please make an appointment with our Enabling
Services Dept by calling (386) 734-1026. (Su tarjeta de seguro y identificación. Si usted no tiene seguro de salud, por favor
haga una cita con nuestro departamento de Enabling Services al llamar al (386) 734-1026.)
3. All your medicines (prescription bottles, herbal, over-the-counter pills) (Todos sus medicamentos)
4. Please sign up for our Patient Portal to view personal health info, send messages, schedule appointments,
refill prescriptions, and much more! (Por favor, suscribirse a nuestro Portal del Paciente para ver los datos de salud
personal, enviar mensajes, hacer citas, rellenar sus recetas y mucho más!)
5. If you have health insurance, there are many preventive services available to you at no cost! Ask your
healthcare provider. (Si usted tiene seguro de salud, hay muchos servicios preventivos disponibles para usted sin costo
alguno! Preguntele a su proveedor de atención médica.)
Patient Registration Forms
Rev. 11/1/2016
YOUR PATIENT RIGHTS & RESPONSIBILITES
PATIENT RIGHTS:

Be treated with courtesy, respect and dignity and have privacy
concerning your care

If an interpreter is needed, and your insurance company
doesn’t provide one, we will attempt to provide

Have impartial access to medical treatment regardless of race,
religion, source of payment, national origin, disability or sexual
orientation.

Be told clearly about your diagnosis, planned course of
treatment, alternative treatment, risks and prognosis. Your
physician should give you this information

Receive prompt and reasonable replies to your questions and
requests

Know if your medical treatment is for experimental research
purposes

Accept medical care or refuse treatment as allowed by law

See copies of your medical records, in accordance with Florida
law

Receive written information about Advance Directives and
healthcare decision making options

Take part in considering ethical issues related to your care

Be treated for any emergency condition that will worsen if
treatment is delayed, until emergency medical technicians
arrive

Be given, on request, full information and counseling on
financial resources available for your care

For patients without health insurance, you can request a
reasonable estimate of the charges for your medical care
before your treatment. The actual cost may be higher based
on changes in your condition or treatment needs

Receive a copy of an itemized bill that you can understand.
You may, on request, have your charges explained

Express grievances about any violation of your rights
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
DERECHOS DEL PACIENTE:
• Ser tratados con amabilidad, respeto, dignidad y privacidad sobre
su cuidado de salud
• Si se necesita un intérprete, y su compañía de seguros no
proporciona uno, intentaremos proporcionar
• Tienen acceso imparcial a tratamiento médico sin importar la
raza, la religión, el origen del pago, el origen nacional, la
discapacidad o la orientación sexual
• Se les diga claramente acerca de su diagnóstico, tratamiento,
alternativas, los riesgos y el pronóstico de su enfermedad. Su
médico debe darle esta información
• Recibir pronto y razonablemente, las respuestas a sus preguntas
y solicitudes
• Saber si el tratamiento médico es para fines de investigación
experimental
• Aceptar atención médica o negar tratamiento como sea permitido
por la ley
• Ver su historial médico de acuerdo a la ley de la Florida
• Recibir información por escrito acerca de las directrices
anticipadas y toma de decisiones anticipadas.
• Tomar parte en las situaciones éticas relacionadas con su
atención médica
• Ser tratado por cualquier condición de emergencia que pueda
empeorar su salud hasta que llegue la ambulancia
• Ser proveido, a petición, toda la información y asesoramiento
sobre los recursos financieros disponibles para su atención médica
• Para pacientes sin seguro, recibir un estimadó detallado de los
gastos de su atención médica antes de comenzar el tratamiento, si
se solicita. Los costos pueden variar por cambios en su estado o
necesidades de tratamiento
• Recibir una copia de su factura que usted pueda entender. Usted
puede solicitar que sus cargos sean explicados
• Notificar cualquier queja si sus derechos como pacientes han sido
violados
PATIENT RESPONSIBILITIES:

Smoking is not allowed on Family Health Source properties

You must bring your insurance card and picture identification
to each appointment. Please inform us of any demographic
changes (i.e. address change, phone#, insurance, emergency
contact, etc)

Your co-pay, if applicable, is expected at the time of service

Please bring your medication bottles or a list to every
appointment. This includes prescriptions, over-the-counter
medications and herbal medications

Provide Family Health Source providers with full medical
disclosure

It is your responsibility to carry out the recommended
treatment plan

Allow at least 30 days for completion of insurance forms or
transfer of treatment records, etc

All calls (i.e. appointments, cancellations, refills, medical
records, etc) should be phoned to appropriate medical center
location. For weekends, holidays, and after-hours, all calls will
be transferred automatically to our answering service for
emergencies, all other routine calls will be advised to call back
during normal business hours. In case of an emergency when
we are closed, please to the nearest emergency room.

Please give at least 24-hour notice when cancelling or
rescheduling appointments.

Our Patient Portal at www.FamilyHealthSource.org may also be
used for cancellations or scheduling appointments

Please allow 48-72 hours for medication refills request

If you need an interpreter, please check with your insurance
company as they may provide one, if not, we will attempt to
provide.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE:
• No está permitido fumar en las propiedades de nosotros
• Usted debe llevar su tarjeta de seguro y la identificación con
fotografía para cada cita. Por favor infórmenos de cualquier
cambios demográficos (es decir, cambio de dirección, número de
teléfono de contacto en caso de emergencia, cambio de seguro
medico, etc)
• Su co-pago, si aplica, se espera en el momento del servicio
• Por favor traiga sus botellas de medicamentos o una lista al dia
para todas sus citas. Esto incluye recetas, medicamentos over-thecounter y medicamentos herbales
• Dar a los proveedores de salud con divulgación médica completa
• Es su responsabilidad para llevar a cabo el plan de tratamiento
recomendado
• Permitir al menos 30 días para la realización de formas de
seguros o la transferencia de los registros de tratamiento
• Todas las llamadas (es decir, citas, cancelaciones, recambios,
registros médicos, etc.) deben ser llamados al centro médico
apropiado donde usted va. Para los fines de semana, días festivos
y después de las horas laboral, todas las llamadas serán
transferidas automáticamente a nuestro servicio de respuesta para
casos de emergencia, todas las demás llamadas de rutina se les
aconseja volver a llamar durante el horario comercial normal. En
caso de una emergencia, cuando estamos cerrados, por favor, valla
a la sala de emergencias más cercana.
• Trate de dar por lo menos 24 horas de anticipación al cancelar o
cambiar sus citas.
• Nuestro Portal del Paciente en www.FamilyHealthSource.org
también puede ser utilizado para cancelaciones o hacer citas
• Por favor permita de 48-72 horas para recibir sus rellenos de
medicamentos
• Si necesita un intérprete, por favor consulte con su compañía de
seguros, ya que pueden proporcionar uno, si no, se intentará
proporcionar
Patient Registration Forms
Rev. 11/1/2016
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NEW PATIENT REGISTRATION FORM
REGISTRATION DATE (FECHA DE REGISTRO): ____________________________
HOMEBOUND (CONFINADO A SU CASA)? Yes (Sí)No
PATIENT INFORMATION (INFORMACIÓN DEL PACIENTE):
LAST NAME (APELLIDO):
_____
____
FIRST NAME (PRIMER NOMBRE):
____
MIDDLE NAME (SEGUNDO NOMBRE):
____
GENDER (SEXO): MALE (MASCULINO) FEMALE (FEMENINA)
DOB (FECHA DE NACIMIENTO):
____
SOC. SECURITY# (# SEG. SOCIAL):
____
ADDRESS (DIRECCIÓN):
Advertising (Publicidad)
Primary Care Physician (Doctor)
Specialist (Especialista)
Hospital
Word of Mouth (de otra persona)
Patient in Practice (Otro Paciente)
Insurance Co (Co Seguro)
Other (Otro)
PATIENT CARE SUMMARY (RESUMEN DE LA ATENCION AL
PACIENTE): PORTAL (PORTAL) PAPER (PAPEL)
CITY (CIUDAD):
STATE (ESTADO):
HOW DID YOU HEAR ABOUT US (COMO ESCUCHO DE
NOSOTROS)?
ZIP (CODIGO):
GUARDIAN (GUARDIÁN):
HOME PHONE (TELEFONO CASA):
LAST NAME (APPELLIDO):
WORK PHONE (TELEFONO TRABAJO):
FIRST NAME (NOMBRE):
MOBILE PHONE (CELULAR):
EMERGENCY CONTACT (CONTACTO DE EMERGENCIA):
CONSENT TO TEXT (ENVIAR TEXTO): Yes (Sí)No
EMAIL (CORREO ELECTRÓNICO):
LAST NAME (APPELLIDO):
__________________
NO EMAIL (NO TIENE CORREO ELECTRÓNICO)
CONTACT PREFERENCE (PREFERENCIA DE CONTACTO)?
Home (casa)
Mail (correo)
Mobile (celular)
Portal
PREFERRED LANGUAGE (IDIOMA PREFERIDO):
RACE (RAZA): WHITE (BLANCO) BLACK/AFRICAN AMERICAN
FIRST NAME (NOMBRE):
HOME PHONE (TELEFONO CASA):
MOBILE PHONE (CELULAR):
NEXT OF KIN (PARIENTE MÁS CERCANO):
NAME (NOMBRE):
___________
RELATIONSHIP (RELACIÓN): ____________________________
HISPANIC (LATINO) ASIAN (ASIÁTICO) OTHER RACE (OTRA
RAZA) PATIENT DECLINED (paciente negó)
ETHNICITY(Origenétnico):
PHONE (TELEFONO): __________
Cuban (Cubano)
Dominican (Dominicano)
Hispanic (Latino)
Mexican (Mexicano)
 Not Hispanic (No Latino)
PuertoRican (Puertorriqueño)
 South American (sudamericano) Spaniard (español)
 Other (otro) ______________ Patient Decline (paciente negó)
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EMPLEADOR):
MARITAL STATUS (ESTADO CIVIL):
Married (Casado)
Widowed (Viudo)
Patient Registration Forms
Single (Soltero) Separated (Separado)
Partner (Pareja) Unknown (No se)
_________
EMPLOYMENT (EMPLEO):
EMPLOYER PHONE # (NUMERO DE EMPLEO):
USUAL OCCUPATION (OCUPACIÓN USUAL):
UNEMPLOYED (SIN TRABAJO)
Rev. 11/1/2016
~Information below is strictly confidential and
is used for Rural Healthcare benefits~
CONSENT TO CALL (CONSENTIMIENTO PARA LLAMAR):
(A continuación se muestra la información estrictamente
confidencial y se utiliza para los beneficios de la salud rural)
FAMILY SIZE (TAMAÑO DE LA FAMILIA): ________________
PATIENT DECLINED (paciente negó)
INCOME (INGRESOS): $_______________ YEARLY (ANUAL)
PATIENT DECLINED (paciente negó)
MONTHLY (MES)
WEEKLY(SEMANAL)
AGRICULTURAL WORKER (TRABAJADOR AGRÍCOLA):
Yes (Sí)NoPATIENT DECLINED (paciente negó)
HOMELESS STATUS (SIN HOGAR):
Yes (Sí)NoPATIENT DECLINED (paciente negó)
SCHOOL-BASED HEALTH CENTER PATIENT (CENTRO DE SALUD
PACIENTE-ESCOLAR):
Yes (Sí)NoPATIENT DECLINED (paciente negó)
Select "Yes" if the patient has agreed to receive automated phone
calls. Select "No" if the patient has declined.
Seleccione "Sí" si el paciente ha aceptado recibir llamadas
telefónicas automatizadas. Seleccione "No" si el paciente se negó.

Yes (Sí)No
MEDICATION HISTORY AUTHORITY (AUTORIDAD PARA
RECIBIR HISTORIAL DE MEDICINAS):
Patient has granted the authority to download the patient's
medication history automatically from pharmacy.
El paciente ha otorgado la autoridad para recibir el historial de
medicinas del paciente de forma automática de la farmacia.
Yes (Sí)No
BILLING (FACTURAS):
Statements delivered online only
(Declaraciones entregadas en línea sólo):
Yes (Sí)
GUARANTOR (GARANTIZADOR):
VETERAN STATUS (VETERANO):
Yes (Sí)NoPATIENT DECLINED (paciente negó)
PATIENT’S RELATIONSHIP TO GUARANTOR (Relación del
paciente al garantizador): ____________________________
PUBLIC HOUSING (VIVIENDA PÚBLICA):
Yes (Sí)NoPATIENT DECLINED (paciente negó)
GUARANTOR (name to whom statements are sent)
GARANTIZADOR (nombre a quien se envían las declaraciones):
LAST NAME (APPELLIDO):
SEXUAL ORIENTATION (ORIENTACIÓN SEXUAL):
Lesbian, gay or homosexual (Lesbiana, gay u homosexual)
FIRST NAME (NOMBRE):
Straight or heterosexual (Recta o heterosexual)
MIDDLE NAME (SEGUNDO NOMBRE):
____
Bisexual (Bisexual)
DOB (FECHA DE NACIMIENTO):
____
Something Else (Algo más)
GUARANTOR MAILING ADDRESS (DIRECCIÓN GARANTIZADOR):
SAME AS PATIENT ADDRESS (IGUAL QUE EL PACIENTE)
Don’t know (No sabe)
ADDRESS (DIRECCIÓN):
Choose not to disclose (Elegio no revelar)
CITY (CIUDAD):
STATE (ESTADO):
GENDER IDENTITY (IDENTIDAD DE GÉNERO):
Male (Hombre)
Female (Mujer)
Transgender Male/Female-to-male (Transgénero macho /
ZIP (CODIGO):
GUARANTOR OPTIONAL INFORMATION (INFO. OPCIONAL):
SOC. SECURITY# (# SEG. SOCIAL):
____
EMAIL (CORREO ELECTRÓNICO):
hembra a macho)
Transgender Female/Male-to-female (Transgénero hembra /
macho a hembra)
__________________
NO EMAIL (NO TIENE CORREO ELECTRÓNICO)
Genderqueer (Fluctuating Gender Identity)
(Fluctuación de Identidad de Género)
Other (Otro)
Choose not to disclose (Elegio no revelar)
Patient Registration Forms
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EMPLEADOR):
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INITIATION OF SERVICES (INICIACIÓN DE SERVICIOS)
CLIENT-PROVIDER RELATIONSHIP CONSENT (RELACIÓN DE CONSENTIMIENTO CLIENTE-PROVEEDOR)
I consent to entering a client-provider relationship. I authorize Northeast Florida Health Services, Inc dba Family Health Source’s
staff and their representatives to render routine health care. I may discontinue the relationship at any time.
Doy mi consentimiento para entrar en una relación de cliente-proveedor. Autorizo el personal de Northeast Florida Health Services, Inc. dba
Family Health Source y sus representantes para hacerme la atención de salud de rutina. Puedo terminar esta relación en cualquier momento.
CONSENT FOR TREATMENT (CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO)
I hereby voluntarily consent to care, treatment, testing and all other services performed by Family Health Source providers and
their designees. I understand is it the responsibility of my individual treating provider to explain to me the reasons for any
diagnostic examination, test or procedure, the available treatment options and the common risks and anticipated burdens and
benefits associated with these options as well as alternative courses of treatment. I acknowledge no guarantees have been
made to me as to the outcome of my care, examination and/or treatment at Family Health Source.
Doy mi consentimiento voluntariamente a la atención, tratamiento, pruebas y todos los demás servicios prestados por los proveedores de
Family Health Source y sus designados. Tengo entendido que es la responsabilidad de mi médico para que me explique las razones de
cualquier examen de diagnóstico, prueba o procedimiento, las opciones de tratamiento disponibles y los riesgos comunes y las cargas
anticipadas y beneficios asociados con estas opciones, así como los cursos alternativos de tratamiento. Reconozco que no hay garantías
hechas para mí como para el resultado de mi cuidado, examen y/o tratamiento de Family Health Source.
RIGHT TO REFUSE TREATMENT (DERECHO A RECHAZAR TRATAMIENTO)
In giving my consent to treatment, I understand I retain the right to refuse any examination, test, procedure, treatment,
therapy or medication recommended or deemed medically necessary by my individually treating provider.
Al dar mi consentimiento para el tratamiento, entiendo que se reservan el derecho de rechazar cualquier examen, prueba, procedimiento,
tratamiento, terapia o medicación recomendada o se considere médicamente necesario por el profesional de tratamiento.
CONSENT FOR DISCLOSURE OF INFORMATION (treatment, payment or healthcare operations purposes only)
(CONSENTIMIENTO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN) (Sólo con fines de tratamiento, pago o cuidado de la salud)
I consent to the use and disclosure of my medical information; including medical, dental, HIV/AIDS, STD, TB, substance abuse
prevention, psychiatric/psychological, and case management; for treatment, payment and health care operations.
Doy mi consentimiento para el uso y divulgación de mi información médica; incluyendo medicos, dental, HIV / SIDA, enfermedades de
transmisión sexual, la tuberculosis, la prevención del abuso de sustancias, psiquiátrica / psicológica, y manejo de casos; para las operaciones
de tratamiento, pago y atención médica.
MY SIGNATURE BELOW VERIFIES I HAVE READ AND UNDERSTOOD THE INFORMATION ON THIS FORM.
(Mi firma verifica que he leído y comprendido la información en este formulario.)
DATE (FECHA):
DOB (FECHA DE NACIMIENTO):
NAME (NOMBRE):
RELATIONSHIP (RELACION):
___________
SIGNATURE (FIRMA):
(OR SIGNATURE OF PARENT/GUARDIAN, IF MINOR) (FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN, SI ES MENOR DE EDAD)
WITNESS (TESTIGO):
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Patient Registration Forms
Rev. 11/1/2016
ASSIGNMENT OF BENEFITS (ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS)
(Only applies to Third Party Payers) (Sólo se aplica a los pagos efectuados por Terceros)
As client/Representative signed below, I assign to Family Health Source all benefits provided under any health care plan or
medical expense policy. The amount of such benefits shall not exceed the medical charges set forth by the approved fee
schedule. All payments under this paragraph are to be made to the above agency. I am personally responsible for charges not
covered by this agreement.
Como cliente/Representante firmó a continuación, yo le asigno a Family Health Source todos los beneficios proporcionados bajo cualquier
plan de salud o póliza de gastos médicos. La cantidad de estos costos de los gastos médicos no excederá tarifas establecidos por el
programa de tarifas aprobado. Todos los pagos en virtud de este párrafo se deben hacer a la agencia mencionada arriba. Soy
personalmente responsable de los cargos no cubiertos por este acuerdo.
FINANCIAL POLICY (POLIZA FINANCIERA)
We hope that you will recognize that our financial policy is necessary part of assuming the resources required to maintain this
health care service for our patients and for the community. Charges for medical services are due and payable at the time services
are rendered. We accept Visa, MasterCard, Discover, American Express, as well as personal checks, money orders, and cash. To
bill your insurance company for your health care costs, it is extremely important that we obtain complete information about
your primary and supplement insurance companies, including phone numbers, addresses, and a copy of your insurance card. If
this information is not provided, you will be required to pay any charges in full at the time of service. We will also use the
information you provide to help with the preauthorization process. Even though we bill your insurance company for you, we still
collect the co-pays and deductibles from you at the time of service.
Esperamos que usted reconozca que nuestra póliza financiera es necesaria para asumir parte de los recursos necesarios para mantener este
servicio de atención médica para nuestros pacientes y para la comunidad. Los cargos por los servicios médicos se deben pagar en el momento
que se prestan los servicios. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover, American Express, así como cheques personales, giros postales, y dinero
en efectivo. Para facturar a su compañía de seguro para sus costos de atención de la salud, es extremadamente importante que se obtenga
la información completa acerca de sus compañías de seguros primarios y suplementarios, incluyendo números de teléfono, direcciones, y
una copia de su tarjeta de seguro. Si no se proporciona esta información, se le pedirá que page sus cargos en su totalidad en el momento del
servicio. También utilizaremos la información que proporcione para ayudar con el proceso de autorización. A pesar de que le pediremos a su
compañía de seguros pago por usted, todavía cobramos los co-pagos y deducibles de usted en el momento de servicio.
MEDICARE PATIENT CERTIFICATION, AUTHORIZATION TO RELEASE AND PAYMENT REQUEST (only applies to Medicare patients)
MEDICARE CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE, AUTORIZACIÓN PARA LIBERAR Y SOLICITUD DE PAGO (sólo se aplica a los pacientes de Medicare
I certify that the information given by me in applying for payment under Title XVIII of the Social Security Act is correct. I authorize
Northeast Florida Health Services, Inc dba Family Health Source to release my medical information to the Social Security
Administration or its intermediaries/carries for this or a related Medicare claim. I request that payment of authorized benefits
be made on my behalf. I assign the benefits payable for physician’s services to the above-named agency and authorize it to
submit a claim to Medicare for payment. Due to the FQHC rates the Medicare deductible is reduced for services obtained at our
facilities.
Certifico que la información dada por mí en solicitar el pago bajo el Título XVIII de la Ley de Seguro Social es correcta. Autorizo a Northeast
Florida Health Services, Inc dba Family Health Source para liberar mi información médica a la Administración del Seguro Social o sus
intermediarios / acarreos para esto o un reclamo relacionado con Medicare. Solicito que pagos de beneficios sean autorizados en mi nombre.
Yo asigno el pago por los servicios del médico a la agencia mencionada arriba y autorizo a presentar una reclamación a Medicare para el pago.
Debido a las tasas de un FQHC los deducibles de Medicare se reducen por servicios obtenidos en nuestras clinicas.
Patient Registration Forms
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SLIDING FEE SCHEDULE (SFS) PROGRAM
PROGRAMA DE ESCALA DE DESCUENTO (SFS):
To qualify for reduced rate services known as our Sliding Fee Schedule Program, which is based on income, we need the following;
Income verification (last 4 paystubs, unemployment document stating amount received from unemployment, notarized letter
of support by whomever is supporting you financially, and/or previous year’s tax return), photo ID, and pediatric patients are
required to bring proof of guardianship. If patient is unable to supply proof of income or has no income, a self-declaration form
is available. Enabling Services will counsel with the patient before using the form to determine patient eligibility. All new qualified
sliding fee patients will be required to pay minimum fees prior to services being rendered. If the patient fails to produce the
required documents to qualify for the reduced services per the federal guidelines, the patient will be considered self-pay and
will be asked to pay full cost prior to being seen by a provider.
Para tener derecho a servicios de tarifas reducidas conocidas como nuestro Programa de Escala de Descuento, que se basa en los ingresos,
necesitamos los siguientes (verificación de ingresos (4 últimos recibos de pago, documento que indica cantidad recibida de desempleo, carta
notarizada de apoyo por quien sea que le está apoyando financieramente, y/o declaración de impuestos del año anterior) identificación con
foto, se requiere que los pacientes pediátricos deben traer prueba de la tutela. Si el paciente es incapaz de suministrar prueba de ingresos o
no tiene ingresos, una forma de declaración está disponible. Servicios de Habilitación le darán consejo al paciente antes de usar el formulario
para determinar la elegibilidad del paciente. Se requiere que todos los pacientes nuevos en la escala de descuento calificados para pagar las
cuotas mínimas paguen antes de recibir los servicios. Si el paciente no puede producir los documentos necesarios para calificar para los
servicios reducidos por las directrices federales, el paciente se considera pagando de su bolsillo y se le pedirá que page el costo total antes
de ser visto por un proveedor.
MEDICAID:
We accept assignment from Medicaid, so all payments from Medicaid will be made directly to Family Health Source. We will
bill Medicaid directly.
Aceptamos la asignación de Medicaid, por lo que todos los pagos de Medicaid se hará directamente a Family Health Source. Vamos a
facturar directamente a Medicaid.
CONTRACTED INSURANCES
SEGUROS CONTRATADOS:
We directly contract through the various physicians employed by our organization to provide service for our patients. If you are
enrolled with one of these companies, you will pay the co-pay and deductible fees that are predetermined by your insurance
carrier. You will be asked to pay any co-pays, deductibles, and co-insurance at the time of service. Some services may be deemed
non-covered or medically unnecessary by your insurance company. If so, you are directly responsible for the charges incurred.
Any balance that remains unpaid after the insurance payment is made is due to our office within 60 days.
Contratamos directamente a través de los diversos médicos empleados por nuestra organización para dar servicio a nuestros pacientes. Si está
inscrito con una de estas empresas, tendrá que pagar el co-pago y cuotas deducibles que están predeterminados por su compañía de seguros. Se
le pedirá que page cualquier co-pago, deducibles y co-seguro en el momento del servicio. Algunos servicios pueden ser considerados no cubierto
o médicamente innecesarios por su compañía de seguros. Si es así, usted es directamente responsable de los cargos incurridos. Cualquier saldo
que quede sin pagar después de haber realizado el pago del seguro se debe a nuestra oficina dentro de los 60 días.
AUTO ACCIDENT AND WORKMAN’S COMP
ACCIDENTE DE AUTO Y WORKMAN’S COMP:
Cases are not accepted at any of our clinics. Please contact your auto insurance carrier for referral for either of these services.
Casos no son aceptados en ninguna de nuestras clínicas. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros de auto para la
remisión de cualquiera de estos servicios.
NON-CONTRACTED INSURANCE
SEGUROS NO CONTRATADOS:
Patients who have policies with non-contracted insurance companies will be responsible for all office visits at the time of service.
You will be responsible for payment of all fees. Our fees are calculated based on the Medicare fee schedule.
Los pacientes que tienen pólizas con las compañías de seguros no contratados serán responsables de todas las visitas de oficina en el
momento del servicio. Usted será responsable del pago de todas las cuotas. Nuestros honorarios se calculan en base a la lista de tarifas de
Medicare.
Patient Registration Forms
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We will work with our patients in any way we can to ensure that their medical care is the finest available and that this care does
not become a financial burden.
Vamos a trabajar con nuestros pacientes en todo lo que podamos para garantizar que la atención médica es la mejor disponible y que esta
atención no se convierta en una carga financiera.
MY SIGNATURE BELOW VERIFIES I HAVE READ AND UNDERSTOOD THE ASSIGNMENT OF BENEFITS, FINANCIAL POLICY,
MEDICARE PATIENT CERTIFICATION, SLIDING FEE SCHEDULE PROGRAM, MEDICAID, CONTRACTED INSURANCES, AUTO
ACCIDENT AND WORKMAN’S COMP, AND NON-CONTRACTED INSURANCES INFORMATION.
MI FIRMA A CONTINUACIÓN COMPRUEBA QUE HE LEÍDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION DE LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS, LA POLIZA
FINANCIERA, CERTIFICACION DE MEDICARE, PROGRAMA DE ESCALA DE DESCUENTO, MEDICAID, SEGUROS CONTRATADOS, ACCIDENTE
DE AUTO Y WORKMAN’S COMP Y SEGUROS NO CONTRATODOS.
Date (Fecha):
Print Name
(Imprima Nombre):
DOB (Fecha de nacimiento):
Patient’s Signature or
Legal Guardian, if minor (Firma del Paciento o Guardian Legal, si es menor):
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES UNDER HIPAA RULE (AVISO DE PRIVACIDAD BAJO HIPAA)
I acknowledge I have read and have been offered a copy of this document by the staff of Family Health Source. I understand I can request
clarification of any portion that is unclear to me. I understand FHS has the right to change their notice, and prior to implementation, a copy
of the revised notice will be provided to me.
Reconozco que he leído y me han ofrecido una copia de este documento por parte del personal de Family Health Source. Entiendo que
puedo solicitar una aclaración de cualquier porción que no está claro para mí. Entiendo que FHS tiene el derecho de cambiar su aviso, y
antes de implementarlo, se me proporcionará una copia de la notificación revisada a mí.
Patient’s Signature or
Legal Guardian, if minor (Firma del Paciento o Guardian Legal, si es menor):
PATIENT’S RIGHTS & RESPONSIBILITES (DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE)
I acknowledge I have been given this document which clearly stated my rights and responsibilities as a patient. I understand I
can request clarification of any portion that is unclear to me.
Reconozco que me han dado este documento que establece claramente mis derechos y responsabilidades como paciente. Entiendo que
puedo solicitar una aclaración de cualquier porción que no está claro para mí.
Patient’s Signature or
Legal Guardian, if minor (Firma del Paciento o Guardian Legal, si es menor):
Witness (Testigo):
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Patient Registration Forms
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PATIENT AUTHORIZATION FOR DISCLOSURE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION TO AN INDIVIDUAL
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA A UN INDIVIDUO
I WISH TO BE CONTACTED IN THE FOLLOWING MANNER (Check all that apply)
DESEO SER CONTACTADO DE LA SIGUIENTE MANERA (Marque todo lo que corresponda)
HOME/CELL PHONE: __________________ WORK PHONE: ______________________ WRITTEN COMMUNICATION
CASA/TELEFONO CELULAR
TELEFONO DEL TRABAJO
COMUNICACION ESCRITA
You can leave message
You can leave message
Puede dejar mensaje
You can mail to home address
Puede dejar mensaje
Puede mandar correo a mi casa
Leave message with call back # only Leave message with call back # only Mail to this address instead:
Solo deje mensaje con # para llamar para atraz
Solo deje mensaje con # para llamar para atraz
Mande a esta direccion en vez:
__________________________________
COMMUNICATION WITH FAMILY & OTHERS INVOLVED IN YOUR CARE: Comunicación con la familia y personas envueltas en su cuidado:
I DO NOT authorize anyone to receive messages and/or paperwork for me or to make inquiries concerning my health care.
(Yo NO autorizo a nadie para recibir mensajes y/o documentación para mí o para hacer preguntas sobre mi atención médica.)
I DO authorize the following person(s) to receive messages and/or paperwork for me or to make inquiries concerning my
health care. (Yo SI autorizo a la persona (s) siguiente a recibir mensajes y/o documentación para mí o para hacer preguntas sobre mi
atención médica.) Please list any family members or others who may be involved in coordinating your care by initialing in
columns below. Por favor liste familiares u otras personas que puedan estar involucrados en la coordinación de su
cuidado al poner sus iniciales abajo.
NOTE: This does NOT include picking up prescriptions and/or medications! (No incluye recoger recetas y/o medicamentos!)
Name (Nombre)
Relationship to
Patient (Relacion al
Type of
Information
(Tipo de
Informacion)
All (Toda)
Appointment
(Citas)
Medical
(Medico)
Billing/Payment
(Facturas/Pagos)
Initials (Iniciales):
Initials (Iniciales):
Initials (Iniciales):
Initials (Iniciales):
Paciente)
I understand that I may cancel this authorization at any time by signing the revocation section below. I understand that any revocation can
only apply to future disclosures and cannot cancel actions taken or disclosures made while the authorization was in effect.
Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento mediante la firma de la sección de revocación a continuación. Entiendo que
cualquier revocación sólo puede aplicarse a futuras revelaciones y no puede cancelar acciones tomadas o divulgaciones hechas mientras que la
autorización estaba en efecto.
Signature (Firma):
Date (Fecha):
REVOCATION SECTION (Sección de Revocación):
I hereby cancel this authorization for designated individuals to have access to my protected health information. Once revoked, a new form
must be completed.
Por la presente quiero cancelar esta autorización para las personas designadas para tener acceso a mi información de salud protegida. Una vez revocada,
un nuevo formulario debe ser completado.
Signature (Firma):
Patient Registration Forms
Date (Fecha):
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Rev. 11/1/2016
A GUIDE TO ADVANCE DIRECTIVE)
GUÍA DE DIRECTIVAS ANTICIPADAS
Florida law gives every adult the right to make certain decisions about his
or her treatment. You have the right, under certain conditions, to decide
whether to accept or reject medical treatment and other procedures that
would prolong your life artificially. The law also makes certain your rights
and personal wishes are respected even if you are too sick to make your
own decisions. The decisions, known as Advance Directives can authorize
the physician to provide, withhold or withdraw life prolonging
procedures. They can also designate another individual to make medical
decisions if necessary.
La ley de la Florida le da a cada adulto el derecho a tomar ciertas
decisiones acerca de su tratamiento. Usted tiene el derecho, bajo ciertas
condiciones, a fin de decidir si aceptar o rechazar tratamientos médicos
y otros procedimientos que prolongan la vida artificialmente. La ley
también hace que sus derechos y deseos personales sean respetados
incluso si se encuentra demasiado enfermo para tomar sus propias
decisiones. Las decisiones, conocido como Las Directrices Anticipadas
pueden autorizar al médico a proporcionar, retener o retirar los
procedimientos que prolongan la vida. También puede designar a otra
persona para tomar decisiones médicas por usted, si es necesario.
In Florida, there are three kinds of Advance Directives documents:
1. Living Will
2. Designated Health Care Surrogate
3. An Anatomical Donation (organ donor)
En la Florida, hay tres tipos de documentos para Las Directivas
Anticipadas:
1. Testamento de vida
2. Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud
3. Donación anatómica (donación de órganos)
The information below provides information to help you decide what
best fits your needs:
Este documento le proporciona información para ayudarle a decidir lo
que mejor se adapte a sus necesidades.
3 Types of Advance Directives
1. Living Will: A living will is a statement about the patient’s desire
regarding medical treatment that directs physicians when the patient is
no longer able to communicate their wishes.
2. Designated Health Care Surrogate: A Designated Health Care
Surrogate allows you to appoint another adult person to make health care
decisions on your behalf when you are unable to do so.
3. Anatomical Donation (Organ donor): An anatomical donation indicates
your wish to donate, at the time of your death, all or part of your body,
organ and tissue donations can go to persons in need, or the body can be
donated for the training of healthcare workers.
Make Your Wishes Known If you have an Advance Directive (Living Will,
Health Care Surrogate and/or Organ Donor designation) tell your family
and make sure they know where it is located.
I ALREADY HAVE A LIVING WILL
I ALREADY HAVE A DESIGNATED
HEALTH CARE SURROGATE
I would like to fill out:
LIVING WILL FORM
DESIGNATED HEALTH CARE
SURROGATE FORM
Yes. If yes, please
provide your doctor
with a copy
Yes. If yes, please
provide your doctor
with a copy
Yes. If yes, give patient
Advance Directive Form
Yes. If yes, give patient
Advance Directive Form
3 Tipos de Directivas Anticipadas
1. Testamento de vida: el testamento de vida es una declaración sobre
el deseo del paciente sobre el tratamiento médico que dirige a los
médicos cuando el paciente ya no es capaz de comunicar sus deseos.
2. Sustituto Designado para mi Cuidado de Salud: un Sustituto
Designado para mi Cuidado de Salud le permite nombrar a otra persona
adulta para que tome decisiones sobre su atención médica en su
nombre cuando usted no está en condiciones de hacerlo.
3. Donación anatómica (donación de órganos): Una donación anatómica
indica su deseo de donar, en el momento de su muerte, todo o parte de
su cuerpo, las donaciones de órganos y tejidos pueden ir a las personas
que los necesitan, o el cuerpo puede ser donado para la capacitación de
los trabajadores de la salud.
Cuales son sus deseos? Si usted tiene ya una Directiva Anticipada, dígale
a su familia y asegúrese de que ellos sepan dónde se encuentra.
No
Directivas Anticipadas/
Testamento de vida
Sustituto Designado para
mi Cuidado de Salud
No
No
No
Me gustaría llenar:
Directivas Anticipadas/
Testamento de vida
Sustituto Designado para
mi Cuidado de Salud
 Sí (Si la respuesta es sí,
por favor proporcione a su doctor)
 Sí (Si la respuesta es sí, por
favor proporcione a su doctor)
No
 Sí (Si la respuesta es sí, por
favor, proporcione al paciente)
 Sí (Si la respuesta es sí, por
favor, proporcione al paciente)
No
SIGNATURE:
FIRMA: _____________________________
DATE:
FECHA:
Patient Registration Forms
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No
No