Download Nombre de la persona o establecimiento q

AUTORIZACIÓN PARA USO O
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Tipo de Información:
Instrucciones de
Entrega:
Liberación de Archivos A:
Por este medio autorizo a:
Palomar Medical Center
555 E. Valley Pkwy.
2185 W. Citracado Pkwy.
Escondido, CA 92025 Escondido, CA 92029
Palomar Continuing Care
Center
Pomerado Hospital
Villa Pomerado
Palomar Pomerado Home
Care
Palomar Outpatient
Behavioral Health
(Otro: Nombre de la Persona o
Establecimiento, que tiene información)
1817 Avenida Del Diablo
Escondido, CA 92029
15615 Pomerado Road
Poway, CA 92064
15615 Pomerado Road
Poway, CA 92064
975 South Andreasen Drive
Escondido, CA 92029
125 Vallecitos De Oro, Suite A
San Marcos, CA 92069
MRN #: _______________
Sólo para Uso del Establecimiento
760.739.3280
fax 760.739.2670
760.739.2000
fax 760.739.2109
858.613.4131
fax 858.613.4767
858.613.4820
fax 858.613.4780
760.796.6800
fax 760.796.6897
760.510.8585
fax 760.510.8352
para liberar información de los archivos del hospital, incluyendo archivos psiquiátricos, de abuso
de alcohol, uso indebido de drogas, (que puede incluir archivos amparados por el CFR Parte 2)
y síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA), y/o todas las pruebas para infección con el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) INICIAL: ___________ a:
________________________________________________________ ___________________________
Nombre de la persona o establecimiento que recibirá información médica
Número Telefónico
_____________________________________________________________________________________
Dirección: Calle y Número, Ciudad, Estado y Código Postal
Enviar los archivos directamente a la persona o organización especificada arriba
Llamar al paciente cuando los archivos estén listos para recogerse al __________________________
(Número Telefónico)
Autorizo a __________________________________________ para que recoja mis archivos médicos.
(nombre de la persona – Debe presentar identificación con foto)
Relación con el paciente: _____________________________ Teléfono: _____________________
Otro: ______________________________________________________________________________
Esta autorización está limitada a los archivos médicos e información siguientes (MARQUE SÓLO UNO)::
Todos los Archivos (SE APLICA UN CARGO POR PÁGINA DE $.25/página) iniciales: _________
Los Archivos del Departamento de Emergencia pueden incluir: Reporte ER, Trabajo de
Laboratorio, Reportes de Radiología
El Paquete de Información Médica puede incluir: Resumen del alta, Historial y Examen Físico,
Consultores, Registros Operatorios, Trabajo de Laboratorio, Reportes de Radiología
Archivos de Rehabilitación para Pacientes ambulatorios
Otro: ____________________________________________________________________________
Archivos Relacionados Con: __________________________________________________________
(Lesión/Enfermedad/Condición)
Fechas de los Servicios: De__________________________ A: _____________________________
FIN: _______________ Sólo para Uso del Establecimiento
8700-9059S (7/31/12) Page 1 of 2
AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE
OF MEDICAL INFORMATION
* 8 7 0 0 - 9 0 5 9 S *
MRN #: _______________
Vencimiento Propósito:
Sólo para Uso del Establecimiento
El(la) solicitante puede usar la información y expedientes médicos solamente para los propósitos siguientes:
(Marque todos los que se apliquen)
Atención Médica Continuada
Inspección de Registros Solamente
Seguro
Asunto Legal
Copia Personal
Intercambio Verbal
Fecha de Vencimiento:
3 meses a partir de la fecha de la firma abajo o __________________________ (Fecha)
Autorizo la divulgación de mi información médica protegida hasta el vencimiento designado como
se indica arriba, o la cancelación, cualquiera que ocurra primero.
Aviso de Derechos
Yo puedo cancelar esta autorización en cualquier momento. Mi cancelación debe ser por escrito, firmada
por mí o a nombre mío, y entregada a la dirección siguiente:
____________________________________________________________________________________.
(dirección del establecimiento)
Mi cancelación será efectiva una vez recibida, pero no será efectiva al grado en que el(la) Solicitante u
otros hayan actuado con relación a esta Autorización.
Ni el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios estarán condicionados a que yo
proporcione o me rehúse a proporcionar esta autorización.
La información divulgada con respecto a esta autorización podría ser divulgada de nuevo por el
destinatario y tal vez ya no esté protegida por la ley de confidencialidad federal (HIPAA). Sin embargo,
la ley de California prohíbe que la persona que reciba mi información médica haga divulgaciones
adicionales de esta a menos que obtengan otra autorización de mi parte para dicha divulgación o a
menos que dicha divulgación sea específicamente requerida por la ley.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización.
Po este medio libero a los médicos que me atienden y a sus asociados, y al hospital y sus empleados
y agentes de cualquier responsabilidad por la divulgación de esta información.
Acepto que una fotocopia o copia enviada por fax de esta autorización será tan válida como el original.
Firma:
Fecha: _________________
Firma: ___________________________________________________
(Paciente/Representante Legal)
Nombre del Paciente (Letra de Molde): _________________________ Fecha de Nacimiento:____________
__________
Nº Telefónico del Paciente: __________________________ Nº de Teléfono Celular _________________
Sólo para Uso
del Establecimiento
Si lo firma alguien que no sea el paciente, indique la relación con el paciente: _______________________
DPOAHCL:
Tutela:
Licencia de Manejar:
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AUTHORIZATION FOR USE OR DISCLOSURE
OF MEDICAL INFORMATION
OTRO:
FIN: