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PROTOCOLO
Manejo de la ascitis refractaria
B. Mateos*, M. Aicart-Ramos, R. Martín-Mateos y M.A. Rodríguez-Gandía
Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Cirrosis hepática
- Hipertensión portal
- Ascitis refractaria
Introducción. La ascitis es una complicación frecuente de la cirrosis hepática y de la hipertensión portal.
Aproximadamente, un 5-10% de los pacientes presenta una ascitis refractaria que empeora de forma
considerable su calidad de vida y especialmente su supervivencia.
Definición. Se define como ascitis refractaria aquella que no se consigue eliminar o recurre rápidamente con el tratamiento dietético (restricción de sal) y diurético (400 mg espironolactona y 160 mg furosemida), o que por la aparición de efectos adversos no puedan usarse estas terapias.
Tratamiento. Las opciones terapéuticas para el manejo de la ascitis refractaria son las paracentesis evacuadora con reposición de volumen posterior o la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática. Si bien, teniendo en cuenta el mal pronóstico que presentan estos pacientes, deben
ser evaluados para un posible trasplante hepático.
Keywords:
Abstract
- Liver cirrhosis
Management of refractory ascites
- Portal hypertension
- Refractory ascites
Introduction. Ascites is a common complication of liver cirrhosis and portal hypertension. Approximately
5-10% of patients present refractory ascites which reduces considerably their quality of life and also
their survival.
Definition. Refractory ascites is defined as ascites which cannot be removed or early recurs although
the correct diet (sodium restriction) and the correct diuretic treatment (400 mg of spironolactone and
160 mg furosemide); or ascites which cannot be treated because of presence of the development of
diuretic-induced complications.
Treatment. The therapeutic options for these patients are repeated evacuative paracentesis with albumin
expansion and the percutaneous intrahepatic portosystemic shunt. Despite of these treatments, patients
with refractory ascites have a poor prognosis so they should therefore be considered for liver
transplantation.
Introducción
La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la
cirrosis. Un 50% de los pacientes desarrollarán ascitis a los
10 años del diagnóstico, y aproximadamente un 5-10% de
ellos presentará ascitis refractaria cada año1,2. La aparición
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
de la misma conlleva un empeoramiento del pronóstico del
paciente. La ascitis refractaria se asocia con frecuencia a cuadros como la peritonitis bacteriana espontánea, el síndrome
hepatorrenal tipo 2 y el hidrotórax, entre otros. Además, los
pacientes suelen presentar más tendencia a la hiponatremia y
a los calambres musculares. Todo esto supone un descenso de
la tasa de supervivencia, del 30% a los dos años, frente al
40% a los cinco años que tienen los pacientes con ascitis que
sí responde a diuréticos3. Esta es la razón por la que todo
paciente con ascitis refractaria debe ser valorado como candidato a recibir un trasplante hepático.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Ascitis refractaria
Ascitis que no puede ser movilizada o que aparece precozmente
(menos de 4 semanas)
Resistente a diuréticos
1. Tratamiento durante al menos
7 días con 400 mg de
espironolactona, 160 mg de
furosemida y dieta hiposódica
(< 5,2 g de sal al día)
2. Pérdida de peso de menos de
0,8 kg/día durante 4 días y
excreción de sodio menor
que la ingesta
3. Reaparición de la ascitis en
menos de 4 semanas
Intratable
Por aparición de efectos
adversos
Encefalopatía hepática
Deterioro de la función renal
(creatinina > 2 mg/dl
o aumento del 100% de
la creatinina basal)
Hiponatremia (< 125 mmol/l)
Hipo o hipercaliemia
(< 3 mmol/l o > 6 mmol/l)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Criterios diagnósticos de ascitis refractaria.
Adaptada de Salerno F, et al3.
Definición
Se define la ascitis refractaria como aquella que no puede ser
eliminada o que reaparece precozmente (menos de 4 semanas) a pesar del tratamiento adecuado3,4. Engloba dos formas
diferentes: la ascitis resistente a diuréticos, en la que la ascitis
no responde a dosis máximas de diuréticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida) y dieta sin sal, y la ascitis intratable, en la que la aparición de efectos adversos limita el uso de los diuréticos para el control de la ascitis3.
Ambas tienen unos criterios diagnósticos definidos (fig. 1).
Tratamiento
Paracentesis evacuadora
La paracentesis evacuadora es el tratamiento de primera línea de la ascitis refractaria5 (fig. 2). Consiste en la extracción
de la mayor cantidad de líquido posible mediante la punción
de la pared abdominal. Se trata de un procedimiento rápido
que alivia los síntomas que presentan estos pacientes, la disnea y la saciedad precoz principalmente. Al no corregir la
causa de la acumulación de la ascitis, es habitual mantener las
evacuaciones periódicas cada 2 o 3 semanas. El intervalo de
las mismas depende de la rapidez con la que el enfermo vuelva a presentar ascitis a tensión. Para intentar espaciar lo
máximo posible las punciones se recomienda mantener una
dieta sin sal y, si se demuestra una excreción de sodio mayor
de 30 mmol/día, mantener el tratamiento diurético siempre
que no existan efectos adversos, aunque esto solo es posible
en un 10% de los pacientes6.
Las complicaciones de la paracentesis evacuadora por el
procedimiento son escasas. Se estima un riesgo de hemorragia
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de 0,5-1%, sin que esté indicada de forma sistemática la administración de plasma ni plaquetas previa a la punción a pesar
de las alteraciones de la coagulación y la trombopenia que frecuentemente presentan estos pacientes. Se puede dar una fuga
de líquido ascítico por el punto de punción que normalmente
cede con un vendaje compresivo o una sutura simple3.
La complicación más importante y más común de la paracentesis evacuadora es la disfunción circulatoria posterior7.
La reacumulación de ascitis tras una paracentesis de gran
volumen origina una depleción del volumen central efectivo,
originando un empeoramiento de la función renal (por la
vasoconstricción renal reactiva) e hiponatremia dilucional
(por la reabsorción de agua y sodio en los túbulos renales)
que se asocia a un aumento de la mortalidad7. Para prevenirla, se ha establecido la reposición de volumen con expansores. Si la paracentesis es mayor de 5 litros se recomienda
administrar albúmina intravenosa a razón de 6-8 g de albúmina por litro de ascitis extraído8. Si la cantidad de líquido
extraído es menor, existe controversia sobre la necesidad de
expansión, si bien se admite que la reposición con albúmina
frente a otros expansores es costo-efectiva5.
La dificultad para la realización de paracentesis (ascitis
tabicada) y la necesidad de más de 3 paracentesis al mes, son
indicaciones para el planteamiento de un tratamiento de segunda línea para el control de la ascitis refractaria.
Derivación portosistémica percutánea
intrahepática
La inserción de una derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI) produce un descenso de la presión portal y provoca cambios hemodinámicos, con un aumento del
gasto cardiaco, un descenso de la actividad del eje reninaangiotensina-aldosterona y una mejora de la función renal y
MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
Ascitis refractaria
Valoración
de trasplante
hepático
Paracentesis evacuadoras
Con reposición de albúmina posterior: 8 gl/l
No contraindicaciones
Indicaciones
Ascitis no extraíble
Más de 2-3 paracentesis/mes
+
MELD < 18, Child-Pugh < 11
No encefalopatía hepática
Bilirrubina < 3 mg/dl
Plaquetas > 75.000 mcg/l
INR < 2
Edad < 65 años
Derivación portosistémica
percutánea intrahepática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo de tratamiento de ascitis refractaria.
Adaptada de Moore KP, et al2, Salerno F, et al3, European Association for the Study of the Liver5.
de la natriuresis6. Se trata de un dispositivo eficaz para el
control de la ascitis refractaria. En diferentes estudios, se ha
observado una superioridad de estos dispositivos frente a las
paracentesis evacuadoras en cuanto a eliminación de ascitis,
necesidad de nuevas punciones, mejoría de la función renal y
de la calidad de vida, si bien los resultados respecto a la supervivencia y al aumento del tiempo libre de trasplante no
son tan homogéneos, por lo que resultan controvertidos3,9.
La complicación más habitual de la DPPI es la encefalopatía hepática, que afecta a un 25% de los pacientes. Otras
posibles complicaciones son la disfunción de dispositivo por
trombosis o por proliferación del endotelio, que suele manifestarse como la reaparición de ascitis, y su frecuencia ha
disminuido significativamente con el uso de prótesis recubiertas. No nos debemos olvidar tampoco de la posibilidad
de complicaciones cardiacas debido al aumento de la precarga que conlleva la DPPI, ni de la posible isquemia hepática
que produce al disminuir el flujo portal al hígado que puede
desencadenar episodios de fallo hepático agudo3.
La selección óptima de pacientes candidatos a la colocación de DPPI es la estrategia más oportuna para evitar complicaciones. Así, se considera que no debe optarse por la colocación de estos dispositivos en pacientes mayores de 65-70
años, con una importante disfunción hepática (Child-Pugh
superior a 11, MELD mayor de 18), bilirrubina total superior a 3-5 mg/dl, plaquetas inferiores a 75.000 μg/l, INR mayor de 2, pacientes con encefalopatía hepática crónica, disfunción sistólica (fracción de eyección menor de 50%,
disfunción diastólica o hipertensión pulmonar.
pacientes, con una media de supervivencia de seis meses.
Como factores predictores de mal pronóstico en estos pacientes se han identificado los valores bajos de sodio en suero y en orina, cifras de tensión arterial bajas y una puntuación alta en la clasificación de Child-Pugh. Por esta razón,
todo paciente con ascitis refractaria debe ser valorado como
candidato para trasplante hepático, si bien, la puntuación
MELD de estos pacientes no siempre refleja el mal pronóstico que poseen5.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Trasplante hepático
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado
Como se ha apuntado anteriormente, la presencia de ascitis
refractaria empeora considerablemente el pronóstico de los
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
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