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5.1 SIMPOSIO SATÉLITE: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
Tratamiento farmacológico: ¿Qué dosis de IBP? ¿Hasta cuando i.v, desde
cuándo oral? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué añaden realmente al tratamiento
endoscópico?
Dr. Enrique Medina Chulia
Consorcio Hospital General Universitario Valencia
El tratamiento erradicador y las terapias preventivas de gastroprotección han
disminuido la incidencia de hemorragia por ulcera péptica, aunque hoy en día la
patología ulcerosa sigue siendo la principal causa de hemorragia digestiva alta no
varicosa, siendo mas frecuente la ulcera gástrica que la duodenal.
La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia en nuestro medio de cerca de 100
casos por cada 100000 habitantes y sigue siendo un proceso con alta morbilidad y
coste sanitario ya que afecta sobre todo a pacientes mayores con comorbilidades
asociadas.
Los estudios realizados demuestran que el único tratamiento médico que ha
demostrado eficacia en la hemorragia digestiva no varicosa son los inhibidores de la
bomba de protones (IBPs) sin que ninguno de ellos haya demostrado su
superioridad.
Tanto su uso oral como intravenoso disminuye la estancia media hospitalaria y las
tasas de resangrado así como la necesidad transfusional en los que además han
recibido tratamiento endoscópico.
La dosis y la forma de administración (dosis estandar en bolo, o altas en bomba de
perfusión) estará condicionada por el tipo de lesión endoscópica (riesgo de
resangrado) así como el estado hemodinámico del paciente. La administración de
dosis altas en bomba de perfusión (omeprazol 80 mgr en bolo seguido de perfusión
continua a 8 mgr/h) está recomendada para el grupo de pacientes con lesiones
endoscópicas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible y coagulo adherido). La
relativa eficacia de los IBPs puede ser debida a su mayor facilidad de mantener un
Ph intragástrico por encima de 6, lo que disminuye la influencia del acido y la
pepsina, favoreciendo la formación del coagulo. A partir de un Ph de 6.4 la
desagregación se reduce de forma considerable (al 16%) y a partir de 6.7 se
favorece una coagulación normal.
Ante una hemorragia digestiva alta sin estigmas de hipertensión portal se
recomienda la administración de IBPs a dosis altas en el paciente que se encuentra
o ha presentado inestabilidad hemodinámica sin diferir la endoscopia en lo posible.
Esta pauta disminuye los estigmas de sangrado y la necesidad de tratamiento
endoscópico, que llega a necesitarse en la mayoría de las series y en nuestra
casuística en cerca de un 30% de los casos.
Tras el diagnostico endoscópico y el correspondiente tratamiento hemostático se
aconseja mantener la perfusión hasta 72 horas o pasar a tratamiento estandar en
función del tipo de lesión endoscópica y del estado clínico del paciente.
La duración del tratamiento con IBPs vía oral dependerá de la etiología de lesión,
la localización y el tamaño de la misma.
En caso de determinación positiva de Helicobacter Pylori (HP),el tratamiento
erradicador puede ser realizado en un segundo tiempo pero lo ideal es introducirlo lo
antes posible para favorecer la cicatrización. Es importante no olvidar la tasa de
falsos negativos asociados con la hemorragia digestiva alta, por ello es fundamental
una vez finalizado el tratamiento determinar la presencia de HP.
En la actualidad existe un incremento de la hemorragia digestiva asociada a la
toma de anticoagulantes y antiagregantes, siendo generalmente más severas y
afectando a un grupo de enfermos con mayor morbilidad. El manejo de estos
pacientes ser realizará de forma individualizada en función del riesgo del sangrado,
frente al tromboembolígeno de su patología de base.
Por tanto, actualmente el tratamiento combinado médico y endoscópico han
mejorado significativamente la evolución de la hemorragia digestiva alta no asociada
a hipertensión portal, disminuyendo la recidiva hemorrágica, la necesidad
transfusional así como la necesidad de cirugía, con una disminución del coste
sanitario.
Leontiadis GI,Sharma VK,Howden,CW.Systematic review and meta-analysis of
proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding.BMJ2005;330:568.
Lau JY,Leung WK,Wu JC. Et al.Omeprazole before endoscopy in patients with
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Kovacs TO.Management of
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upper
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bleeding.Curr.Gastroentrol
Breve CV:
Licenciado en medicina en 1975.
Doctor cum laude.
Jefe de Servicio de Patología Digestiva por oposición del Consorcio Hospital General
y Universitario de Valencia desde 1990.
Profesos asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Valencia.
Presidente de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva.
Autor de libros,capitulos de libros y mas de 100 publicaciones entre articulos en
revistas nacionales e internacionales asi como de comunicaciones a congresos.
Ponente en congresos y jornadas asi como Coordinador de cursos de la
Especialidad.
5.2 SIMPOSIO SATÉLITE: COLITIS ULCEROSA
¿Son todos los 5-ASA iguales?
Formulaciones actuales de 5-ASA
Eficacia clínica y endoscópica entre los 5-ASA
Mesalazina MMX: una nueva generación de 5-ASA
Ponente: Manuel Barreiro de Acosta, Hospital Clínico Universitario (Santiago de
Compostela) dentro del
La enfermedad inflamatoria intestinal incluye patologías tales como la colitis ulcerosa
y la enfermedad de Crohn. Consiste en una inflamación crónica del tubo digestivo,
de etiología desconocida y caracterizada por presentar brotes y remisiones con
diversas manifestaciones extraintestinales que complican el pronóstico de la
enfermedad.
La colitis ulcerosa afecta exclusivamente la mucosa del colon y el recto, en tanto que
la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier segmento del tracto digestivo en
forma continua o segmentaria, comenzando en la submucosa y comprometiendo
luego todas las capas del intestino. Estas patologías, fundamentalmente la colitis
ulcerosa requieren tratamiento continuo, por ser de carácter crónico.
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
son lograr la remisión de los brotes lo antes posible y evitar las recidivas. Los
aminosalicilatos hoy en día probablemente sean el fármaco más empleado a nivel
mundial en el tratamiento de la colitis ulcerosa, dentro de este grupo el más
empleado es la mesalazina, habiendo sustituído en la práctica clínica a ala
sulfasalazina.
La sulfasalazina fue el primer fármaco empleado en el tratamiento de estas
enfermedades. Está constituida por dos moléculas: la sulfapiridina y el ácido 5aminosalicílico (5-ASA), mesalazina o mesalamina. Al administrar por vía oral la
sulfasalazina se absorbe en el intestino delgado sólo alrededor de un 10% y el resto
llega intacto al colon (de ahí que sea solo eficaz en la colitis ulcerosa y no en el
Crohn). Una vez allí las bacterias anaeróbicas la desdoblan en sulfapiridina y ácido
5-aminosalicílico (componente activo) por medio de una enzima azorreductasa. La
sulfapiridina es absorbida y al llegar al hígado se acetila, se hidroxila y se conjuga
con el ácido glucurónico para eliminarse por el riñón. La sulfapiridina no produce
efectos terapéuticos pero sí es responsable de la mayoría de los efectos adversos
de la droga. Por otra parte, la molécula de 5-ASA se absorbe parcialmente y se
excreta en mayor proporción por heces y en menor medida por la orina en forma
acetilada. Los niveles plasmáticos de 5-ASA tampoco poseen efectos terapéuticos
pues sólo actúa en forma local.
Si el 5-ASA se administrara por vía oral y sin la sulfapiridina se absorbería en tramos
proximales del tracto gastrointestinal y se metabolizaría sin alcanzar los niveles
necesarios en las zonas inflamadas para cumplir su acción. Por lo tanto la
administración conjunta de ambas drogas permite a la sulfapiridina actuar como
transportador y lograr concentraciones adecuadas de 5-ASA necesarias para cumplir
su efecto terapéutico.
El mecanismo de acción de esta clase de drogas todavía permanece incierto. Es
probable que el 5-ASA tenga efecto sobre distintos sistemas: la síntesis de
prostaglandinas y leucotrienos, inhibición de la movilización de leucocitos a la
mucosa intestinal y acción antioxidante actuando tanto como secuestradores de
radicales libres como inhibidores de su producción; todo esto favorecería en gran
medida la reparación tisular.
La administración de la sulfasalazina ocasiona efectos adversos con frecuencia en
un 40% de los pacientes, debiéndose suspender la medicación en un 15% de los
casos aproximadamente. Los efectos adversos más frecuentes son: intolerancia
gástrica, reacciones alérgicas cutáneas, anemia hemolítica o por deficiencia de
ácido fólico, hepatitis, pancreatitis, oligospermia, alveolitos fibrosante,
neurotoxicidad, poliartritis y diarrea.
Como la mayoría de los efectos adversos producidos por la sulfasalazina se deben a
la sulfapiridina y ya que esta parte de la molécula carece de efectos terapéuticos, se
han desarrollado diferentes derivados del componente 5-ASA para ser empleados
en la enfermedad inflamatoria intestinal. La eficacia de estos compuestos es similar
a la de la sulfasalazina pero en general han demostrado causar menos efectos
adversos.
MESALAZINAS
Como ya se ha mencionado, el ácido 5-aminosalicílico por sí solo administrado por
vía oral es inactivo, ya que se afecta por el pH ácido del estómago y no llega al
intestino, que es el sitio de acción. Es por ello que se han desarrollado diferentes
compuestos de 5-ASA teniendo en cuenta dos tipos de alternativas, farmacológicas
y farmacéuticas.
Alternativas farmacéuticas
a) Recubriendo la mesalazina con la resina acrílica Eudragit S, que se desintegra
solamente a un pH superior a 7 y que libera el 5-ASA en el colon.
b) Recubriendo la mesalazina con la resina acrílica Eudragit L en combinación con
un buffer de bicarbonato de sodio/glicina que se desintegra solamente a un pH
superior a 6 y que libera el 5-ASA desde el íleon distal.
c) Desarrollando moléculas de 5-ASA en microgránulos recubiertos con una
membrana semipermeable de etilcelulosa que permite que durante el tránsito por el
intestino delgado y grueso la mesalazina difunda a través de dicha membrana por
mecanismos osmóticos a todos los valores del pH fisiológico.
d) Desarrollo de tecnología galénica MMX. Recubierta de copolímero Eudragit S y L,
con disolución a pH 7. Las características del la multimatriz serían un polímero
hidrofílico con entrecruzamiento de cadenas que facilita la humectación del
comprimido y su hinchamiento conduciendo a liberación gradual de mesalazina. Un
polímero lipófilo que dificulta la penetración de los fluidos al comprimido, retrasando
el proceso de liberación. Ambos materiales poliméricos facilitan la mucoadhesión en
las paredes del colon.
En la Tabla 1 se resumen las características de las diferentes formulaciones de los
mesalazinas comercializadas en nuestro país.
A lo largo del tracto gastrointestinal existen variaciones en el pH luminal, que
dependen de varios factores, tales como la producción de bicarbonato, la
fermentación bacteriana de los carbohidratos y la absorción en la mucosa de los
ácidos grasos, entre otros. Estas variaciones hacen que las diferentes formulaciones
de 5- ASA se absorban en distintos sitios dependiendo del pH de cada sector, de
acuerdo al sistema de liberación de cada forma farmacéutica en particular.
De esto surge que sea necesario elegir la forma farmacéutica adecuada de acuerdo
al sitio en donde se localiza la inflamación, pues como ya vimos, en la enfermedad
inflamatoria del intestino pueden verse comprometidas diferentes porciones del
tracto gastrointestinal. Además es necesario tener en cuenta que de por sí esta
enfermedad produce alteraciones o cambios en el pH que pueden llegar a variar la
biodisponibilidad
de los diferentes preparados 7.
Las concentraciones luminales de 5-ASA alcanzadas muestran además grandes
variaciones interindividuales, dependiendo no sólo del pH intestinal, sino también de
la formulación, la presencia de alimentos, el sobrecrecimiento bacteriano y la
motilidad intestinal, factores que pueden afectar los patrones de liberación de 5-ASA
y por consiguiente su acción terapéutica.
En general los aminosalicilatos son fármacos seguros, afortunadamente pocos
pacientes deben abandonarlos debido a sus efectos adversos, siendo su perfil de
seguridad mucho mejor que la sulfasalazina, de ahí que ahora se emplee más la
mesalazina en la enfermedad inflamatoria intestinal.
En cuanto a eficacia global no parece que existan grandes diferencias entre las
mesalazinas, las principales diferencias son de dosificación. Por otra parte está el
tema de la adherencia del tratamiento, normalmente y se ha demostrado en
múltiples estudios, algunos de ellos españoles, cuanto menos tomas mejor
cumplimiento, así las formulaciones con mayor cantidad de fármaco permiten un
mejor cumplimiento y así una mayor adherencia al tratamiento.
Tabla 1 características de las diferentes formulaciones de los mesalazinas
comercializadas en nuestro país
Medicamento
Forma farmacéutica
Fecha autorización
Claversal 500 mg
Comprimidos con
cubierta pedicular
1988
Lixacol 400 mg
Comprimidos
recubiertos
1988
Granulado de
liberación prolongada
gastrorresistente
2003
Formulaciones
orales
Salofalk 500 mg
Formulaciones
orales de liberación
prolongada.
Mecanismo de
acción pH
dependiente
Formulación
MMX®.
Comprimidos de
liberación
prolongada
gastrorresistentes
Formulaciones
rectales
Salofalk 1000 mg
Salofalk 1500 mg
Granulado
Pentasa 1000 mg
1999
Pentasa 500 mg
Comprimidos de
liberación prolongada
(cubierta de
etilcelulosa)
Mezavant 1200 mg
Comprimidos de
liberación prolongada
gastrorresistentes
(tecnología MMX®)
2008
Pentasa 1000 mg
Suspensión rectal
1996
Pentasa 1000 mg
Supositorios
2002
Claversal 1000 mg
Espuma rectal
1997
Claversal 500 mg
Supositorios
1995
2002
5.3 SIMPOSIO: LO ÚLTIMO Y MÁS RELEVANTE QUE TODO ESPECIALISTA
DEBE CONOCER PARA ESTAR AL DÍA EN GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Enfermedades relacionadas con el ácido
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez.
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
Sevilla
1.- HELICOBACTER PYLORI
Las tasas de erradicación de H pylori han descendido desde el 90-95% de hace 15
años hasta el 70-80% en la actualidad. La resistencia a la claritromicina se considera
el factor principal responsable, habiéndose comunicado hasta un 9-10% en
pacientes no tratados previamente y un 26% en los que la han tomado previamente.
La resistencia a Metronizadol se mantiene desde hace años (29% en naive, 43% en
tratados). A pesar de ello no se vislumbra a corto plazo un cambio en las
recomendaciones de consenso. No obstante, se ha presentado un estudio con
Pylera 10 días (no comercializado en España y que contiene en la misma cápsula
subscitrato de bismuto, metronidazol y clorhidrato de tetraciclina) y un IBP como
primera línea frente a OCA 7, siendo superior el primero (93,3% frente a 69,6%).
Mientras aparecen nuevos tratamientos se recomienda utilizar los que localmente
tengan menos resistencias, aumentar la dosis de antibióticos, prolongar el tiempo, o
además de la cuádruple, ensayar con la terapia secuencial o concomitante.
2.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
-Se han presentado varios trabajos en la DDW que relacionan obesidad y ERGE,
hecho ya conocido. Lo novedoso es que también se ha demostrado su relación en
las enfermedades extraesofágicas por reflujo mediante estudios con pHmetría y que
en el esófago de Barrett se han identificado la resistencia a la insulina y la
adiposidad central como factores de riesgo para padecerlo. Respecto a la reducción
de peso no se ha demostrado aún si disminuye la progresión de metaplasiadisplasia, pero sí que una pérdida del 5% de peso sobre todo en mujeres puede
conllevar a la resolución de síntomas de reflujo. En niños con sobrepeso y obesos la
ERGE es muy prevalerte, hasta un 25-30%, lo que tendrá impacto en recursos
sanitarios y en la salud de estos individuos a largo plazo.
-En el diagnóstico la impedanciometría asociada a pHmetría es la prueba más usada
en los estudios presentados, y algunos grupos la consideran ya el gold standard
para caracterizar el RGE, ya que identifica el RGE no ácido y débilmente ácido. Esto
puede evitar incluir a pacientes funcionales cuando en realidad tienen reflujo. Otro
estudio indica que su uso puede modificar el diagnóstico y el manejo de 2/3 partes
de pacientes con ERGE o con manifestaciones extraesofágicas por reflujo. En este
último grupo hasta un 22% se remiten a cirugía.
-Ha finalizado el estudio LOTUS, que se presentó como comunicación oral en sesión
plenaria de la AGA, que demuestra que esomeprazol 20 0 40 mg/día durante 5 años
y la funduplicatura laparoscópica son igualmente eficaces para conseguir la remisión
de los síntomas a largo plazo.
- Respecto al tratamiento endoscópico de la ERGE, solo se presentaron dos
comunicaciones a largo plazo, relativamente favorables al mismo al demostrar
reducción en parámetros objetivos y subjetivos de reflujo. Una con Gatekeeper,
donde el 80% no toman IBP a los 5 años; y otra con Esophyx, que no lo toman el
73% a los 2 años. Se presentaron los resultados iniciales en 44 pacientes con
ERGE tratados mediante una modalidad novedosa que precisa de una sencilla
implantación de una bioprótesis en la unión esófago-gástrica por laparoscopia,
denominada LINX, que es como un collar de bolas de titanio con núcleos
magnéticos que permite el paso de alimentos a estómago, el vómito y el eructo, pero
no del reflujo gastroesofágico. Se observó una disminución de parámetros objetivos
(pHmetría) y subjetivos (síntomas y toma de IBP).
- En cuanto al tratamiento farmacológico, se han presentado trabajos sobre nuevos
fármacos que pretenden demostrar la mejoría de la respuesta de aquellos grupos de
pacientes con peores resultados cuando toman inhibidores de la bomba de protones
(IBP). Estos son modificaciones de fármacos ya comercializados como
dexlansoprazole, formulaciones de liberación prolongada de rabeprazol, o bien
añadiendo mosapride como procinético o baclofen (efectos secundarios sedantes y
nauseas). Nuevos fármacos son lesogaberan, arbaclofen placarbil (menos efectos
secundarios que baclofen) y moduladores alostéricos de los receptors 5 glutamato
(ADX 10059), teniendo este último posibles efectos secundarios sobre la función
hepática.
3.-ESÓFAGO DE BARRETT
-Se han presentado estudios que demuestran el aumento de la incidencia de
esófago De Barrett, que a su vez indican que este aumento no se explica por el
mayor número de endoscopias o biopsias que se realizan. Además también está
aumentando la incidencia de displasia durante el diagnóstico inicial de esófago de
Barrett. Esta es más predecible en pacientes de mayor edad, fumadores y con
Barrett largo. Respecto al Barrett corto, aunque hay estudios contrarios y
contradictorios en cuanto a lo coste-eficaz del seguimiento, se continua
recomendando el mismo seguimiento que el largo.
-Se insiste en un trabajo que la definición de esófago de Barrett debe ser la
demostración en el estudio histológico de metaplasia intestinal, ya que si se
considera Barrett igual a epitelio columnar duplicaría los recursos derivados del
seguimiento.
-Para tratar la displasia de alto grado y el adenocarcinoma intramucoso el método de
elección es la mucosectomía y la ablación por radiofrecuencia del resto del epitelio
de Barrett, actitud que reduce las lesiones metacrónicas. No obstante se han
presentado estudios con radiofrecuencia (RFA) y resección mucosa (ER) como
monoterapias, también con excelentes resultados (mas del 92% de respuesta
completa). Lo ideal sería la disección submucosa endoscópica (ESD), pero la
experiencia es limitada y tiene elevado riesgo de complicaciones.
4.- ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE), ACIDO ACETIL SALICÍLICO
(AAS), CLOPIDROGEL E IBPs
-Se han presentado amplios estudios epidemiológicos que indican que pacientes con
recomendaciones de gastroprotección (por su elevado riesgo de hemorragia
gastrointestinal y según las guías) no toman IBP. La mayor evidencia de seguridad
para evitar el sangrado gastrointestinal por AINE es la combinación de inhibidores de
COX-2 e IBP. La razón de no prescribirse esta combinación puede estar en
presiones de gasto farmacéutico o en educación sanitaria y deben ser analizados
aparte.
-Se han presentado los datos de un estudio multicéntrico (4484 pt de diferentes
continentes) que puede modificar la estrategia para reducir los efectos adversos de
los AINE. Se demuestra que un antiinflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de
la COX2 es superior a la combinación de IBP con un AINE no selectivo (hemorragia,
obstrucción, perforación, anemia, etc)
-La toma de bajas dosis de AAS (<325 mg/día) se relaciona con mayor riesgo de
hemorragia digestiva alta (hasta aumenta el a 30 casos extra por 1000 al año en un
estudio y 2-3 veces más riesgo en otros). El riesgo se incrementa más si se toma
concomitantemente con clopidrogel, warfarina, AINE o altas dosis de esteroides.
Este riesgo, por un lado disminuye en pacientes que toman IBP durante más de 30
días globalmente, y también cuando se analizan subgrupos (antitrombóticos,
corticoides, AINE). Pero por otro lado, otro estudio demuestra que persiste el riesgo
a pesar de tomar IBP en pacientes con ASA y clopridogel juntos, y que solo altas
dosis de IBP y bajas dosis de AAS puede disminuir este.
-Respecto a las recomendaciones que podrían interpretarse como “contradictorias”
si no dispusiéramos de varios IBP, de por un lado usar IBP en pacientes con
tratamiento doble antitrombótico para reducir HDA y por otro que el uso
concomitante de clopidrogel e IBP se ha asociado con una disminución de la eficacia
del primero y con incremento de efectos cardiovasculares, se han presentado varios
estudios. La gran mayoría indican que esta interacción no tiene relevancia clínica.
Un estudio con esomeprazol demuestra que disminuye la úlcera péptica recurrente y
que no hay diferencias en efectos cardiovasculares. Otro con rabeprazol tampoco
demuestra influencia farmacodinámica ni clínica en el riego de eventos
cardiovasculares. Otro estudio holandés que toma los datos de una base (PHARMO)
de más de 2 millones de sujetos (hospitalizados y toma de fármacos) no evidencia
aumento de riesgo de infarto de miocardio recurrente con el uso concomitante de
IBP y clopidrogel. Además, un metanálisis no apoya la relación adversa entre
clopidrogel e IBP cuando se analiza la muerte o los efectos cardiovasculares como
primario. Hay un par de estudios de bases de datos retrospectivos que sin embargo
sí demuestran eventos cardiovasculares adversos, que ellos mismos se cuestionan
por distintos motivos y sesgos. Como resumen de esto se puede concluir que hay
una interesante asociación epidemiológica, con alguna razón biológica verosimil, con
débil magnitud de asociación, hallazgos inconsistentes, estudios heterogéneos y con
elevado potencial y factores de confusión. Se deben realizar por tanto estudios
controlados aleatorizados para confirmar o refutar estos hechos.
Lo último en el tratamiento de los trastornos funcionales digestivos
Enrique Rey, Hospital Universitario San Carlos
Los trastornos funcionales digestivos son muy prevalentes en la población y
representan un importante volumen de las consultas al especialista de Aparato
Digestivo. Aunque continua la búsqueda de sus causas y mecanismos patogénicos,
continuamos sin saber porque se producen, lo cual sin duda, repercute de una manera
notable en las posibilidades terapéuticas. La soluciones terapéuticas de los tres
problemas funcionales paradigmáticos (dispepsia funcional, síndrome de intestino
irritable y estreñimiento crónico) son aun limitadas, por lo que todas aportaciones que
se van produciendo son vistas con ilusión por médicos y pacientes, y la Digestive
Disease Week es el momento de conocer cuales son esos nuevos avances.
En lo que respecta a la dispepsia funcional, hay desafortunadamente pocas novedades
que resaltar. Se han añadido algunos datos a favor de la erradicación del H pylori. Un
grupo brasileño ha mostrado los resultados de un estudio prospectivo en población
general en la que muestra una discreta mejoría de los síntomas a un año entre los
sujetos erradicados. Por otro lado, un grupo japonés ha presentado los resultados a 10
años entre pacientes con dispepsia funcional erradicados y no erradicados, destacando
que la erradicación se asocia a una disminución notable de la incidencia de
enfermedades gastroduodenales. Una de las decisiones clínicas mas frecuentes es la
decisión de comenzar el tratamiento con IBP o procinéticos según predomine el dolor
o los síntomas de distress postprandial; Hsu et al han mostrado los resultados de un
estudio comparativo demostrando que no hay diferencia entre ambos según los
síntomas predominantes. Finalmente, reseñar los resultados de un estudio
comparativo entre una hierba frecuente utilizada en Japón para esta indicación
(Rikkunshito) y la domperidona, mostrando resultados favorables a la primera, pero
sobre todo destacando que su administración se asocia a un aumento de la ghrelina.
El síndrome de intestino irritable es un problema frecuente y con un difícil
tratamiento habitualmente. Entre los resultados presentados, destaca un ensayo doble
ciego controlado con placebo con rifaximina, un antibiótico no absorbible, en
pacientes con SII no estreñidos, mostrando la eficacia del fármaco. Además, se han
presentado los resultados de un ECR multicéntrico europeo, demostrando la eficacia
del bromuro de otilonio frente a placebo. En el área de los probióticos, destaca un
ensayo randomizado con Lactobacillus plantarum realizado en la India, que demuestra
una eficacia superior al placebo frente al dolor y la distención. Finalmente, destacar la
presentación de un ensayo en fase II del AST-120, un adsorbente de carbón activado
esférico) que muestra unos discretos resultados positivos.
En el estreñimiento crónico funcional se han presentado más novedades dignas de
mención. La primera es la demostración (no existia ningun ensayo previo), mediante
ECR de la eficacia de dos laxantes de uso habitual (el picosulfato sodico y el
docusato) son mejores que el placebo. Con respecto a los farmacos en desarrollo, se
han presentado datos respecto a la eficacia a largo plazo del prucalopride, un agonista
5HT4 recientemente aprobado por la EMEA para su uso. El grupo de fármacos más
novedoso seo los estimulantes de secreción de cloro. En este sentido, se han
presentado los resultados de dos ensayos fase 3, con más de 1200 pacientes,
demostrando la eficacia, un impacto positivo sobre la calidad de vida y seguridad del
linaclotide, un agonista del receptor de la guanilato ciclasa C y datos adicionales de
los ensayos fase 2 demostrando su eficacia. Finalmente, destacar una nueva
aproximación al tratamiento del estreñimiento, la inhibición del transportador ileal de
sales biliares (IBAT); un ensayo randomizado realizado por el grupo de Goteborg ha
demostrado que el A3309, un inhibidor del IBAT, es capaz de disminuir el tiempo de
transito colónico y aumentar la frecuencia defecatoria.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Yago González Lama
Hospital Puerta de Hierro, Madrid
En los últimos meses, y más concretamente en la última edición de la semana de las
enfermedades digestivas que tuvo lugar en Nueva Orleáns a primeros de mayo de
este año, se han presentado numerosos trabajos sobre enfermedad inflamatoria
intestinal, algunos de ellos de enorme relevancia clínica y que cumplen con el
requisito del título del simposium: Forman parte de lo último y más relevante para
estar al día en esta patología.
Sin duda, uno de los trabajos más esperado y cuyos resultados suponen una
revolución casi conceptual en lo tocante al empleo de tratamientos biológicos en las
etapas iniciales de la enfermedad, es el llamado SONIC, publicado hace pocas
semanas en el NEJM. En este trabajo, multicéntrico, internacional, randomizado y
controlado, se demuestra la superioridad de la combinación de infliximab y
azatioprina sobre cualquiera de ellos por separado en la inducción de la remisión de
pacientes con enfermedad de Crohn que nunca antes habían recibido biológicos o
inmunosupresores. Estos resultados, junto con las nuevas y recientemente
publicadas guías ECCO para el manejo de la enfermedad de Crohn, abren la puerta
a un empleo cada vez más precoz de los tratamientos que tradicionalmente se
vienen considerando de segunda línea.
Así pues, las indicaciones de este tipo de tratamientos no dejan de expandirse; de
hecho, recientemente se han comunicado datos muy positivos sobre la utilidad del
Adalimumab en la colitis ulcerosa, y se han publicado los resultados de la eficacia de
este mismo fármaco a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn, tanto en
el seno de estudios controlados como en forma de estudios observacionales fruto de
la práctica clínica habitual.
Por otra parte, uno de los trabajos que se han presentado recientemente y que sin
duda tendrá un gran impacto en el manejo clínico de los pacientes con enfermedad
de Crohn es un trabajo español, que describe la utilidad de la enteroRMN en la
valoración de la actividad inflamatoria en pacientes con afectación ileal, llegando a
describir un índice de actividad fiable. Este trabajo ha de entenderse como parte del
desarrollo que esta técnica está experimentando en los últimos tiempos, ya que han
sido varios los trabajos publicados por este y otros grupos acerca de la utilidad de la
enteroRMN en la valoración de la actividad inflamatoria en la enfermedad
inflamatoria intestinal. Los buenos resultados de estos trabajos supondrán un hito en
el manejo de este tipo de pacientes ya que permiten valorar la actividad de la
enfermedad en diferentes circunstancias, incluso la respuesta a los diferentes
tratamientos, de una forma no invasiva y aceptable por el paciente.
Finalmente, y sin apartarnos de la práctica clínica diaria, el embarazo en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal es una preocupación constante del
gastroenterólogo clínico, y un escenario cada vez más complejo y más frecuente,
desde que la indicación de tratamientos inmunospuresores y biológicos es cada vez
más precoz. En este sentido, un importante trabajo ha reportado resultados
tranquilizadores acerca del empleo de este tipo de tratamientos durante el
embarazo, llegando a ponderar su efecto en los recién nacidos en un seguimiento a
largo plazo.
5.4 SIMPOSIO AMG-SEPD: AANCES EN HEPATOLOGÍA
Diagnóstico y tratamiento de la ascitis
Dra. Maria Victoria Bielsa Fernández (Universidad Autónoma de Guadalajara
Jalisco, México)
Introducción:
Al momento de diagnosticar la cirrosis hepática, aproximadamente una cuarta parte
de los pacientes se presentan con ascitis, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de infecciones y falla renal (1), aproximadamente la mitad de
los pacientes con cirrosis, desarrollará ascitis durante un seguimiento de 10 años y
de estos, entre un 5 y 10% desarrollará ascitis refractaria, además es la más
frecuente de las tres principales complicaciones de la cirrosis: Sangrado variceal,
encefalopatía y ascitis (2). Entre los pacientes cirróticos con ascitis, que son
hospitalizados, se reporta una prevalencia de peritonitis bacteriana espontánea de
entre 30 y 50% aumentando a 50 – 70% su mortalidad a 2 años (3). De estos datos,
entre otros se hace obvia la necesidad de establecer un diagnóstico temprano y
establecer un manejo apropiado, el cual también dependerá del tipo de ascitis,
según la clasificación propuesta por el club internacional de ascitis:
Grado I: poca cantidad de líquido, solo detectable por
ultrasonido
a)
Ascitis
NO Grado ll: moderada cantidad de líquido, distensión
complicada
simétrica del abdomen
Grado lll: abundante cantidad de líquido, abdomen a
tensión con restricción respiratoria
Resistente a diuréticos: no puede eliminarse, o su
recurrencia no puede evitarse con dosis máxima de
diuréticos y restricción de la ingesta de sodio.
Intratable con diuréticos: no puede eliminarse, o su
b) Ascitis refractaria
recurrencia no puede evitarse, debido al desarrollo de
complicaciones o efectos adversos inducidos por
diuréticos, lo que impide el uso de dosis efectivas de
estos fármacos.
Clasificación de la ascitis acorde al club internacional de ascitis (4).
Diagnóstico:
La historia clínica detallada, ayuda a orientarse hacia las diferentes etiologías
posibles: cardiaca, peritoneal, pancreática, nefrótica o hepática, más del 80% de los
pacientes tienen ascitis de origen hepático, principalmente cirrótica que es de la que
se va a tratar este documento, es importante destacar que aquellos pacientes con
historial médico irrelevante y se presentan con ascitis, debemos interrogar sobre su
peso corporal a lo largo de su vida, ya que se ha concluido que la estratohepatitis no
alcohólica puede ser la causa de la cirrosis en muchos de estos pacientes (5).
El examen físico también ayuda a determinar la etiología además de corroborar o no
la presencia de ascitis, siempre y cuando el paciente no sea muy obeso y tenga
entre 1000 y 1500 ml de líquido libre en la cavidad abdominal, de los signos
“clásicos”: Ola, matidez cambiante y Puddle, para determinar la presencia de ascitis,
el más útil parece ser de matidez cambiante, con una sensibilidad de 83% y
especificidad de 56% (6).
Ecografía o Ultrasonido: No esta indicada en todos los ascíticos, pero debe
realizarse en todo aquel paciente en quien existe duda sobre la presencia y/o
ausencia de ascitis, en los pacientes con abdomen a tensión o cirróticos obesos
cuya exploración abdominal no permite determinar si hay o no esplenomegalia o
masas, en pacientes con cicatrices abdominales, sospecha de ascitis tabicada, en el
paciente en quien la primera punción abdominal no se obtuvo líquido (1) y en general
en todo aquel paciente en el que se quiera determinar el mejor sitio para realizar una
punción abdominal.
Otros estudios de imagen, como resonancia magnética o tomografía computada, se
reservan para pacientes en quienes la etiología de la ascitis es dudosa o se
sospecha de una etiología mixta.
Paracentesis diagnóstica: Tanto las guías de la Asociación Mexicana de
Gastroenterología, como de la Asociación Americana para el estudio de las
enfermedades hepáticas (1,7), se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todo
paciente hospitalizado o ambulatorio con ascitis de reciente inicio, en cirróticos
conocidos que desarrollen signos de infección y en quienes exista duda y quiera
establecerse la causa de la ascitis. Ambas asociaciones concluyen que el mejor sitio
de punción es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y que no es necesaria la
administración rutinaria de plasma o concentrado de plaquetas (al menos que el
paciente tenga hiperfibrinolisis o coagulación intravascular diseminada), aún con
plaquetopenia por debajo de 19,000 o un TP con INR > a 2.5, debido al bajísimo
riesgo de complicaciones por sangrado que se ha reportado en < de 1 por cada
1000 paracentesis (8,9).
Examen del líquido ascítico: El estudio inicial en todo paciente con ascitis, debe
incluir cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica (SAAG), que se determina restando la albúmina ascítica de la
albúmina sérica, en los pacientes en que se sospecha infección se recomienda
hacer tinción de Gram y toma de muestra en frasco de hemocultivo del líquido
ascítico. Otros estudios como glucosa, amilasa, deshidrogenasa láctica, búsqueda
de BAAR, citología, triglicéridos y bilirrubinas, son opcionales y solo deben indicarse
en situaciones especiales. La determinanción del pH, lactato, colesterol y
fibronectina se consideran inútiles (1,8).
Tratamiento:
El tratamiento depende del tipo y grado de ascitis, Para la ascitis no complicada y
grado I, es suficiente con recomendar la restricción en la ingesta de sodio a < 2g/día
y no es necesario restringir la ingesta de líquidos ni prescribir diuréticos. En los
casos de ascitis grado II, además de la restricción de sodio se recomienda el uso de
diuréticos, si el paciente solo tiene ascitis y no tiene edema, la monoterapia con
espironolactona, iniciando con 100 mg/día, en cambio si el paciente tiene edemas,
se recomienda la terapia combinada de espironolactona/furosemida, a razón de
100/40 mg/día, con dosis máximas aceptadas de 400 mg para espironolactona y 160
mg de furosemida, la respuesta al tratamiento se evalúa cada 3 a 5 días,
clínicamente se debe esperar una pérdida ponderal de 0.5 kg/día para los pacientes
sin edema y 1 kg/día en aquellos con edemas, deben evaluarse además los
electrolitos séricos, ya que en caso de hiponatremia, hipo o hipercalemia,
deshidratación o aparición de encefalopatía, los diuréticos deben reducirse o
suspenderse (1). En cuanto a la ascitis grado III, se recomienda iniciar con una
paracentesis evacuadora de grandes volúmenes, considerándose seguro no utilizar
albúmina o expansores de plasma, si la extracción es de 5 litros (o menos) de líquido
ascítico, para volúmenes mayores, se recomienda la administración intravenosa de 8
g de albúmina por cada litro removido y continuar con el esquema de restricción de
sodio dietético y diuréticos (7). La mayoría de los hepatólogos sin embargo,
recomiendan iniciar con terapia combinada aún cuando no exista edema y después
bajar a monoterapia.
Ascitis refractaria, si el paciente en 1 semana de tratamiento a dosis máximas de
diuréticos, no presenta una respuesta favorable, o presenta complicaciones serias
inducidas por estos medicamentos, tienen un muy mal pronóstico, por lo que deben
ser referidos a un centro de transplantes, mientras tanto deberán ser manejados con
paracentesis repetidas de gran volumen con reposición de albúmina o derivaciones
intrahepáticas transyugulares (10).
Por último quiero hacer una breve mención sobre la hiponatremia en el paciente
cirrótico, ya que es una complicación frecuente, en estos pacientes se considera
hiponatremia cuando el sodio sérico es menor de 130 mmol/l, aunque el límite
normal inferior es de 135. Hay 2 tipos distintos la hiponatremia hipovolémica que
característicamente no presenta edema ni ascitis y es por contracción el volumen
plasmático, cuyo tratamiento es reposición de volumen y la Hiponatremia
hipervolémica en la que hay una falla en la excreción renal de agua libre, es en estos
casos en los que podrían tener alguna utilidad los nuevos medicamentos llamados
aquaréticos o vaptanes que aún están en investigación en pacientes cirróticos (11).
Bibliografía:
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6. Cattau EL, Benjamin SB, Kniff TE, et al. The accuracy of the physical exam in the
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ascites in patients with liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-529.
9. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe proceeding. Aech Intern Med
1986;146:2259-2261.
10. Draganov PV, Senousy BE. Evaluation and management of patients with
refractory ascites. World J Gastroenterol 2009;15:67-80
11. Ginés P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: Pathogenesis, clinical
significance, and management. Hepatology 2008;48:1002-1010
Preguntas: RESPUESTA CORRECTA EN ROJO
Se considera contraindicación absoluta de paracentesis:
Hiperfibrinolisis
Coagulación intravascular diseminada
Plaquetas bajas
TP prolongado
Ninguna
La ascitis grado I se refiere a aquella que:
Tiene buena respuesta a diuréticos combinados
Responde bien con 1 solo diurético
Se detecta únicamente con ecografía
Se detecta clínicamente con el signo de matidez cambiante
Pone el abdomen a tensión
El examen inicial del líquido ascítico siempre debe incluir:
Cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica
Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica.
Cultivo, tinción de Gram, proteínas totales, y el gradiente albúmina sérica/ascítica
Cuenta celular, amilasa, tinción de Gram, y el gradiente albúmina sérica/ascítica.
Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo y deshidrogenasa láctica.
En cuanto a la paracentesis evacuadora:
Se recomienda siempre administrar 8 g de albúmina intravenosa de por cada litro
removido
Se pueden extraer hasta 5 litros de líquido ascítico sin administrar albúmina
intravenosa
Solo en pacientes con paracentesis repetidas debe administrarse 8 g de albúmina
intravenosa de por cada litro removido
Está contraindicada la administración de albúmina intravenosa, en pacientes con
ascitis refractaria.
Ninguna de las anteriores es correcta
El tratamiento más recomendado para los pacientes con ascitis clínicamente
detectable es:
Restricción de sodio y líquidos en la dieta
Diuréticos combinados y restricción de líquidos
Diuréticos combinados a dosis crecientes y restricción de sodio
Iniciar con furosemida y después agregar espironolactona
Diuréticos combinados a dosis descendentes y restricción de sodio
Diagnóstico y tratamiento de la Esteatosis Hepática No Alcohólica (EHNA)
Raul Bernal Reyes (Sanatoriode la Sociedad de Beneficiencia Española,
Pachuca Hidalgo, México)
Desde su reconocimiento como una entidad patológica independiente, la EHNA ha
representado un reto en su diagnóstico y en su tratamiento. El hecho de que la
mayoría de los pacientes tengan un curso asintomático dificulta en gran medida su
diagnóstico oportuno, y aun cuando se piensa en él, no es fácil convencer al
paciente para realizarle una biopsia hepática, la cual por cierto, sigue siendo el
estándar de oro en el diagnóstico. Por otra parte, hoy en día existen múltiples
propuestas terapéuticas las cuales por lo complejo de la fisiopatología de esta
entidad, han mostrado solamente resultados parciales en pequeños grupos de
pacientes y lo cierto es que por ahora no contamos con un medicamento de uso
generalizado y efectividad comprobada en todos los casos de EHNA y sus
complicaciones.
Diagnóstico
Clínicamente son pocos los datos que ofrece esta enfermedad, pues la mayoría de
los pacientes tienen un curso asintomático hasta antes de que se desarrolle la
cirrosis; ocasionalmente algunos pueden referir astenia, adinamia, malestar en
hipocondrio derecho y muy rara vez se encontrará hepatomegalia. En la mayoría de
los casos la sospecha de EHNA puede obedecer al hallazgo casual de algunas
pruebas de funcionamiento hepático (PFH) discretamente alteradas, donde lo más
característico es una elevación de aminotransferasas de no más de 2 o 3 veces el
valor normal; otras pruebas alteradas comúnmente en estos pacientes pueden
mostrar: hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, que se relacionan
directamente con el síndrome metabólico, el cual es el punto de partida de muchos
de estos enfermos (1)
Los estudios de imagen pueden ser de utilidad para detectar hígado graso; el US es
una herramienta accesible, de bajo costo, con buena sensibilidad (87.9%) y
especificidad (100%) siempre y cuando la esteatosis sea mayor del 30% y el
paciente no tenga un grueso panículo adiposo, lo cual, a decir verdad no siempre
ocurre (2). La TAC y la resonancia magnética pueden lograr mejor certeza
diagnóstica, pero con los inconvenientes de una menor disponibilidad y mayor costo.
En términos generales los estudios convencionales de imagen son incapaces de
distinguir entre esteatosis simple y esteatohepatitis (3). Es por ello que se han
buscado métodos alternativos para establecer un diagnóstico acertado, sin tener que
recurrir a la biopsia hepática; así se han propuesto índices clínicos con sistemas de
calificación (4); marcadores serológicos de esteatosis, inflamación y fibrosis que nos
ayuden a establecer el grado de avance de la enfermedad (5), y novedosos estudios
de imagen como la elastografía de transición que parecen ser muy prometedores,
aunque todavía poco accesibles y de costo elevado (6).
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento están dirigidos a mejorar las condiciones metabólicas
subyacentes, reducir la resistencia a la insulina que es el eje de la fisiopatología de
esta enfermedad y limitar en lo posible el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis.
Dado que muchos de estos enfermos tienen sobrepeso y obesidad es fundamental
iniciar el tratamiento orientado a reducir de peso, sea con dieta, ejercicio,
medicamentos o incluso en casos de obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es una
buena alternativa.
Existen hasta ahora múltiples propuestas de manejo, que pretenden actuar a
diferentes niveles de la fisiopatología, y así se han invocado beneficios con el uso de
Insulinosensibilizadores para reducir la resistencia a la insulina, entre los que
destacan metformin y pioglitazone; antioxidantes como la vitamina E, la cual en un
estudio reciente mostró ciertos beneficios para reducir la esteatohepatitis en un
grupo bien controlado (7); citoprotectores como AUDC y silimarina;
antihiperlipidémicos como clofibrato, gemfibrosil o pravastatina; y por supuesto las
drogas antiobesidad como orlistat y sibutramina (8).
No obstante que se han propuestos múltiples medicamentos, ninguno de ellos ha
demostrado una utilidad generalizada en la EHNA y a la fecha la FDA no ha
aprobado a ninguno de ellos para tal fin ; por eso la búsqueda continua y hay nuevas
propuesta, algunas de ellas muy interesantes, como: losartan que bloquea el
sistema renina-angiotensina, ayuda al control de la TA y supuestamente evita la
fibrosis; los probióticos que inhiben la sobrepoblación bacteriana y con ello al
parecer impiden el efecto nocivo de los lipo-polisacaridos que inducen la producción
de citocinas que son responsables de desencadenar la cascada inflamatoria; la
pentoxifilina que se sabe inhibe directamente al FNTα el cual es uno de los
principales promotores de la inflamación; y los ácidos grasos omega-3 los cuales en
modelos animales han mostrado capacidad para mejorar la resistencia a la insulina,
reducir la hiperlipidemia, la esteatosis y hasta la inflamación(9); solo por mencionar
algunos.
Bibliografía
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