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ARTÍCULO DE REVISIÓN
COLON
Rev Mex de Cirugía del Aparato
Digestivo, 2012; 1(1): 18-25
Revista Mexicana de
Cirugía del Aparato
CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario
Quintín Héctor González-Contreras,* Eva María Ramírez-Avilés**
* Académico numerario de la Academia Mexicana de Cirugía y la Academia Nacional de Medicina.
Presidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología, A.C. **Médico residente en Cirugía General, Hospital ABC.
UC: Optimization of multidisciplinary treatment
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 18-25
RESUMEN
ABSTRACT
La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) es una
inflamación recurrente limitada a la mucosa colónica que
involucra al recto con una extensión variable hacia el
ciego. El objetivo del tratamiento médico es inducir y
mantener la remisión clínica. En contraste con la enfermedad de Cronh (EC), donde se emplea una terapia de
arriba a abajo o agresiva precoz, en la CUCI el concepto
de enfoque gradual ascendente es válido todavía. Este
enfoque incluye la administración local o sistémica de
ácido 5-aminosalicílico como tratamiento de primera elección seguido por la administración tópica o sistémica de
esteroides, así como de azatioprina, 6-mercaptopurina,
ciclosporina y más recientemente el anticuerpo
monoclonal antifactor de necrosis tumoral como alternativa en enfermedad refractaria o activa crónica. La decisión acerca de la terapia individual depende de la actividad y localización de la enfermedad. La colectomía está
indicada si el tratamiento médico falla o si se presentan
complicaciones. Las indicaciones absolutas para cirugía
son la hemorragia masiva, perforación y la evidencia
documentada, o bien, la sospecha de un carcinoma de
colon. La proctocolectomía restaurativa total con íleoano anastomosis con reservorio (IAAR) es el tratamiento de elección. El abordaje laparoscópico es una alternativa viable que depende del entrenamiento del cirujano.
Ulcerative colitis (UC) is a relapsing inflammation limited
to the colonic mucosa and always involving the rectum
with variable extension towards the cecum. The aim of
medical treatment is to induce and maintain clinical
remission. In contrast to Crohn’s disease for which a
‘top-down’ or ‘early aggressive’ therapy is discussed, in
UC the concept of a step-up treatment is still valid. This
includes local or systemic administration of 5aminosalicylic acid as first-line therapy followed by topical
or systemic steroid administration as well as azathioprine,
6-mercaptopu- rine, cyclosporine, and more recently antitumor necrosis factor monoclonal antibodies as options
in refractory or chronic active disease. The decision about
the individual therapy is dependent on both disease
activity and on disease location. Colectomy may be
necessary if medical treatments are unsuccessful or if
complications develop. Absolute indications for surgery
are exsanguinating hemorrhage, perforation, and
documented or strongly suspected carcinoma. The
restorative total proctocolectomy with ileal pouch anal
anastomosis is the treatment of choice. The laparoscopic
approach is a feasible alternative depending on the
surgeon’s training.
Palabras clave: Colitis ulcerativa crónica inespecífica, manejo médico, proctocolectomía restaurativa total con íleoano anastomosis con reservorio.
Key words: Ulcerative colitis, medical management,
restorative total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis.
Correspondencia:
Dr. Quintín Héctor González-Contreras
Cirujano Gastrointestinal y Colorrectal
Hospital Médica Sur
Puente de Piedra, Núm. 150, Consultorio 505. Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan. C.P. 14050, México, D.F. Tel.: (55) 5171-0388
Correo electrónico: [email protected]
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González-Contreras QH, et al. CUCI: optimización de tratamiento multidisciplinario
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 18-25
INTRODUCCIÓN
La colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) es una
enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de la mucosa del colon. En 95% de los casos involucra al recto y se
extiende proximalmente con un patrón simétrico, circunferencial y no-interrumpido para involucrar algunas porciones o
en su totalidad al colon. El síntoma distintivo es la diarrea con
sangre, con frecuencia se asocia a síntomas como urgencia
rectal y tenesmo.1 El curso clínico está marcado por exacerbaciones y remisiones de la enfermedad, las cuales suceden
espontáneamente o en respuesta al cambio de tratamiento.2,3
RECOMENDACIONES PARA
EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
El diagnóstico de CUCI se basa en la clínica y se confirma
mediante los hallazgos en la proctosigmoidoscopia y colonoscopia, biopsia y por el examen negativo en heces para
etiología infecciosa.4 Las infecciones también pueden producir hallazgos clínicos indistinguibles de la CUCI idiopática,
por lo tanto, los estudios microbiológicos para infecciones
bacterianas, infestación parasitaria, así como el examen serológico para ameba, se deben realizar en todo paciente.5
La proctosigmoidoscopia o colonoscopia muestran los
cambios característicos de la mucosa que consisten en pérdida de su patrón típico vascular, granulaciones, friabilidad, y
ulceración.6 Estos cambios comúnmente involucran al recto
distal, endoscópicamente e histológicamente,7 y se extienden
proximalmente hacia el colon. Debido a que ninguno de estos
hallazgos endoscópicos es específico de la CUCI, los hallazgos obtenidos en la biopsia serán de gran utilidad en el diagnóstico diferencial.8
Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos con
patrón perinuclear (pANCA) se han identificado en 60-70% de
los pacientes con CUCI; sin embargo, también se encuentran
en 40% de los pacientes con EC. Por lo tanto la detección de
pANCA por sí sola es de poco valor diagnóstico para diferenciar entre CUCI y EC.9 En un metaanálisis de 60 estudios se
encontró que la especificidad de los pANCA para la CUCI es
de 89% y la sensibilidad es sólo de 59%.10 La baja sensibilidad
de los pANCA para el diagnóstico de CUCI evita que actúe
como una herramienta útil de diagnóstico. Sin embargo, su
especificidad hace que estos estudios sean útiles en los pacientes en quienes ningún otro hallazgo clínico o patológico
permite un diagnóstico diferencial entre CUCI y EC.11
ENFOQUE EN EL MANEJO
Las metas del tratamiento son la inducción y el mantenimiento de la remisión de los síntomas con el objetivo de brindar una mejor calidad de vida, reducir el empleo de corticoesteroides de larga duración y minimizar el riesgo de cáncer.1
Las decisiones acerca del tratamiento se basan en la severidad de la enfermedad: leve, moderada o severa (Cuadro 1). El
grado de inflamación es un factor esencial para la elección de
los procedimientos terapéuticos. Además, la duración de los
síntomas, los tratamientos previos, la historia de la enfermedad, así como los síntomas individuales también influyen en la
decisión terapéutica.13 Una vez que el diagnóstico se confirma
Moderadas
Severas
No. de diarreas:
1a4
con o sin
sangre
4a6
con
sangre
más de 6
con
sangre
Fiebre:
Ausencia
Velocidad de
sedimentación:
Normal
Hasta 30
> 30
Hemoglobina:
Normal
Hasta 75%
de los valores
normales
Por debajo
de 75% de
los valores
normales
Compromiso
sistémico:
Nulo
Mínimo
Con fiebre,
taquicardia,
anemia
Sev
Leves
ero
Cuadro 1. Clasificación de CUCI, criterio de Truelove.
Cirugía
Ciclosporina
Tacrolimus
Infliximab
Mo
der
ad
o
< 37.5ºC
AZA/6-MP
Corticoesteroides
(tópicos/sistémicos)
Le
ve
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
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a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaAminosalicilatos
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a a a a a a a a a a a a aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa(tópicos/sistémicos)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Figura 1. Enfoque gradual ascendente en el manejo de la CUCI.
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se debe evaluar la extensión anatómica de la enfermedad (pancolitis, colitis izquierda, rectosigmoiditis o proctitis).
MANEJO MÉDICO DE EPISODIOS
AGUDOS DE COLITIS ULCERATIVA
Un episodio agudo se caracteriza por movimientos intestinales frecuentes, diarrea con sangre y dolor abdominal. La
elección terapéutica se basa en la presentación clínica. El valor que tienen los marcadores de laboratorio para decidir un
tratamiento es limitado. Se deben determinar niveles de hemoglobina, cuenta leucocitaria, así como parámetros de inflamación generales. La colonoscopia sin efecto terapéutico no
debe realizarse en esta fase de la enfermedad, los cambios en
la extensión de la enfermedad pueden evaluarse por medio de
ultrasonido.13
En general, se recomienda seguir un enfoque gradual ascendente en las guías del tratamiento de CUCI (Figura 1).
Una gran evidencia sustenta el uso de aminosalicilatos (5ASA) en la CUCI leve a moderada para inducir la remisión de
la enfermedad. La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina
(6-MP) han demostrado ser útiles en pacientes refractarios a
esteroides.13
Colitis izquierda, rectosigmoiditis, proctitis
La CUCI izquierda o distal con actividad leve a moderada
debe ser manejada inicialmente con tratamiento tópico.14 El
tratamiento de primera elección son los enemas o espumas
con 5-ASA (mesalamina).14,15 Si la enfermedad se extiende al
ángulo esplénico es recomendable combinar el tratamiento
10
Oral
9
Respuesta (%)
8
7
Rectal
aaaaaa
aaaaaa
Combinado
6
5
4
3
2
1
0
aaaa
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aaaa
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1
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2
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3
Semana
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aaaa
aaaa
6
Figura 2. Ventaja del tratamiento de 5-ASA oral y rectal sobre la
monoterapia (Safdi, et al.).12
20
tópico con una preparación de 5-ASA oral.15 Se recomienda
seguir un tratamiento de por lo menos cuatro semanas de
duración.14,15 La dosis mínima para lograr la remisión de los
síntomas es de 1 g 5-ASA por día.15 Si el tratamiento tópico
con 5-ASA durante varias semanas es inefectivo se deben
agregar esteroides tópicos mínimo por cuatro semanas.16 Si el
tratamiento tópico finalmente fracasa se deben usar esteroides sistémicos.17 En caso de un episodio severo de colitis
distal debe tratarse fundamentalmente con esteroides sistémicos vía oral y, si es posible, en combinación con 5-ASA
tópica18 (Figura 2).
Pancolitis
Un episodio agudo de pancolitis leve a moderada debe
iniciarse con 5-ASA por vía oral,19 4 g de 5-ASA por día son
superiores a 2 g (Figura 3). Se ha recomendado que se tome
en tres dosis por día. Estudios nuevos indican que la dosis
total se puede tomar en un solo tiempo,20 resultando más
cómodo para el paciente e incrementando la adherencia al
tratamiento, ya que se sabe que una desventaja del tratamiento con 5-ASA (y probablemente la causa más importante de
falla al tratamiento) es la poca adherencia debido a la forma de
administración y al número de tabletas o cápsulas que se
tienen que tomar al día.13
Durante la pancolitis severa o la falta de repuesta al tratamiento con 5-ASA se deben usar glucocorticoides sistémicos por vía oral o intravenosa, inicialmente con una dosis de
60 mg de prednisona al día21 (Figura 4). Los pacientes que
inicialmente requieren de tratamiento con esteroides muestran resultados favorables inmediatos; sin embargo, después
de un año los resultados son decepcionantes, alrededor de la
mitad de los pacientes requieren de un tratamiento adicional.
La dependencia a esteroides se ha reportado en 22% de
los pacientes con CUCI, 29% de éstos requerirá cirugía. La
disminución gradual de los esteroides debe de ser planeada
individualmente de acuerdo con los síntomas del paciente. Si
no se consigue respuesta con la administración oral de esteroides se recomienda cambiar a la vía intravenosa. Esto se
justificaría, ya que durante la colitis severa también en el intestino delgado hay una peristalsis incrementada y la reabsorción de los esteroides orales puede reducirse.
Generalmente un tratamiento por vía intravenosa con duración de diez días es suficiente, si no se observa mejoría se
debe considerar un cambio de tratamiento.13 El grupo de Leuven demostró que la ciclosporina 2 mg/kg/día es efectiva.22
Los estudios de ACT-1 Y ACT-2, entre otros, mostraron que
el infliximab (anticuerpo monoclonal anti-factor de necrosis
tumoral) es efectivo en la CUCI severa con una dosis de 5 mg/
kg en las semanas 0, 2 y 8, y después cada ocho semanas.23
Existen nuevos datos que hablan de un tratamiento existoso
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Episodio agudo
Exclusión de
patógeno entérico
Paciente
no apto para
tratamiento rectal
Lado izquierdo
Extensiva
Paciente apto para
tratamiento rectal
5-ASA oral
Respuesta inadecuada
Respuesta adecuada
Considerar tratamiento rectal
(5-ASA y/o esteroides)
5-ASA oral
Mantener
5-ASA oral
Respuesta
adecuada
Respuesta
inadecuada
Respuesta
inadecuada
Respuesta
adecuada
Considerar
aumentar dosis
Respuesta inadecuada
Esteroides orales
Mantenimiento
Figura 3. Algoritmo del tratamiento de CUCI leve a moderada.
con el uso de tacrolimus que puede ser usado como alternativa de la ciclosporina.24
MANEJO MÉDICO DE LA COLITIS AGUDA
SEVERA/MEGACOLON TÓXICO
Un episodio severo se caracteriza por fiebre, taquicardia y
anemia, así como una elevación de los parámetros de inflamación. Los síntomas son diarrea sanguinolenta, fiebre > 38.5 ºC y
pérdida de peso. Se debe de realizar una placa abdominal para
observar la dilatación del colon.25 Un megacolon se presenta
cuando el diámetro transverso del colon es > 5.5 cm. Para iniciar
el tratamiento de un episodio fulminante el paciente debe ser
hospitalizado. Se realizará un manejo multidisciplinario entre
los médicos gastroenterólogos y los cirujanos.
El tratamiento puede iniciarse con esteroides intravenosos (4 x 100 mg de hidrocortisona por día).26 Además de la
reposición con líquidos y electrolitos, está indicada la nutrición parenteral. Si el tratamiento con esteroides fracasa (sin
respuesta en tres a seis días) no existe una clara indicación
para cirugía, se puede administrar ciclosporina (2 o 4 mg/kg/
día en infusión continua).27 En varios estudios se ha comprobado que el tratamiento con infliximab sería una alternativa en
esta situación.21
Si la ciclosporina intravenosa funciona después de 7-10 días,
por lo general se cambia al tratamiento vía oral para mantener la
remisión y combinar con otros inmunosupresores como AZA
(2.5 mg/kg/día).28 Aproximadamente en 40% de los pacientes la
cirugía puede evitarse.28 El tacrolimus se ha utilizado exitosamente como una alternativa de la ciclosporina.24
En el caso de requerirse cirugía se deben evitar los corticoesteroides, ya que incrementan el riesgo de complicaciones
posquirúrgicas (infecciones).27
Después de conseguir la remisión de los síntomas se puede utilizar ASA (2-2.5 mg/kg) como terapia de mantenimiento.29 Si el tratamiento fracasa se debe realizar colectomía.
MANEJO MÉDICO
DE LA COLITIS ULCERATIVA
ACTIVA CRÓNICA
La enfermedad activa crónica se caracteriza por la persistencia de los síntomas clínicos (diarrea, pérdida de sangre,
dolor), a pesar de un tratamiento médico adecuado. La enfermedad activa crónica puede mostrar un curso con cierta mejoría; sin embargo, no es completa ni permanente (menos de
dos recaídas/año). En casos severos se debe discutir la posibilidad de colectomía.13
La inmunosupresión con AZA/6-MP sería útil si no se
recurre a la colectomía.30 Estudios nuevos indican que el
infliximab también se puede administrar en casos en los
que se requiera una respuesta rápida del tratamiento.23
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Moderado
Severa
RI
Esteroides
orales
RA
Esteroides
IV
RI
Considerar CyA
Falla
Con respuesta
Disminuir
Sin respuesta
6-MP-AZA
Sin éxito
Exitoso
Éxito
Infliximab
Con
respuesta
Mantener 5-ASA y vigilar
Mantener 6MP/AZA
Sin
respuesta
Mantener Infliximab
Colectomía
Figura 4. Algoritmo del tratamiento de CUCI severa. RA: Respuesta adecuada. RI: Respuesta inadecuada.
Los esteroides administrados vía oral no se deben usar
como terapia continua debido a sus efectos adversos.
La terapia de mantenimiento con AZA o 6-MP se debe
emplear por 3-5 años.31 Después de iniciar la administración de AZA/6-MP se debe controlar la cuenta de leucocitos y las transaminasas después de las semanas 1, 2, 4, 8 y
12; adicionalmente se debe de determinar los niveles séricos de lipasa. Se debe de suspender el uso de AZA con un
número de leucocitos < 2,550. Después de normalizar esta
cuenta se debe reiniciar el tratamiento con una dosis
menor (50 mg/día) bajo estrecha supervisión. La pancreatitis se puede producir por lo general en las primeras
semanas del tratamiento y es motivo de suspensión de
AZA/6-MP, así como la elevación subsecuente de las enzimas hepáticas.
El infliximab representa una importante alternativa
terapéutica,23 se considera seguro y bien tolerado; sin
embargo, se requiere realizar intradermorreacción a la
tuberculina (PPD), así como una placa de tórax antes de
iniciar el tratamiento.
De acuerdo con el ACT-1 y ACT-2 sólo 22% de los pacientes estarán en remisión sin la necesidad de esteroides adicionales. Se puede considerar el metotrexate en algunos casos,32
la dosis inicial es de 20-25 mg por vía parenteral (oral, I.M. y
S.C.) cada semana. Se recomienda usar una dosis de reducción de 10-15/semana después de lograr la remisión de los
síntomas. Se debe realizar conteo regular de células sanguíneas y enzimas hepáticas; estará contraindicado el tratamiento con metotrexate en caso de enfermedad hepática crónica
preexistente.
22
Se puede considerar en algunos casos la administración
de tacrolimus vía oral (0.1-0.2 mg/kg dos veces por semana) y
el uso de aféresis leucocitaria.
MANTENIMIENTO DE LA
REMISIÓN DE LOS SÍNTOMAS EN LA CUCI
La definición de remisión se basa en los hallazgos clínicos. Los criterios de remisión es la ausencia de diarrea (> 3
evacuaciones/día), sin sangre visible en las evacuaciones
ni síntomas intestinales o extraintestinales asociados con
la CUCI. Para mantener la remisión de los síntomas, el tratamiento de primera línea es la 5-ASA administrada por
vía oral o rectal.33 La combinación del tratamiento oral y
rectal/tópico es superior a la monoterapia oral (Figura 2).
En los casos de CUCI distal existe evidencia de superioridad
con la aplicación rectal.34 La adherencia de la terapia de
mantenimiento es crucial para su éxito.35
La efectividad de las siguientes dosis mínimas se ha
demostrado en estudios clínicos:
•
•
Administración oral. Sulfasalazina 2 g/día; 5-ASA 1.5 g/día;
olsalazina 1.0 g/día.
Administración rectal. Colitis izquierda: enemas de 5-ASA
1 g/día o 4 g cada tercer día o 4 g/día en los primeros siete
días del mes; proctitis: supositorios de 5-ASA 2 x 500 mg/día
o 1 g/día tres veces a la semana.
La terapia de mantenimiento se debe de administrar por lo
menos dos años.
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Como alternativa para la CUCI complicada se puede
usar AZA/6-MP,30 e infliximab para el mantenimiento de la
remisión.23 Los esteroides sistémicos no se deben usar
como terapia de mantenimiento. Está bien documentado
por estudios clínicos que la combinación de la terapia
oral y rectal con 5-ASA aumenta la eficacia del tratamiento; sin embargo, la mayoría de los pacientes prefiere la
monoterapia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dentro de las diversas complicaciones están la colitis fulminante, el megacolon tóxico, la perforación y el sangrado.
Dichas complicaciones representan emergencias quirúrgicas
y conllevan una morbilidad considerable y afortunadamente
una mortalidad cada vez menor. Cada una requiere de un abordaje diferente, dependiendo de la edad del paciente, duración
de la enfermedad, presencia de comorbilidades y expectativas del paciente y los familiares.36
Las indicaciones absolutas para cirugía son la hemorragia
masiva, perforación y la evidencia documentada, o bien, la
sospecha de un carcinoma de colon. Otra indicación para
cirugía es la colitis grave con o sin megacolon tóxico que no
responde al tratamiento convencional y en aquellos pacientes con una enfermedad menos grave pero médicamente intratable, o por la presencia de efectos colaterales serios del
manejo médico. La indicación más común es la persistencia
de los síntomas refractarios crónicos aun con las dosis máximas del tratamiento.1
Cualquiera que sea la indicación quirúrgica los pacientes
deben ser informados de las diferentes opciones disponibles.
Éstas incluyen una proctocolectomía total con ileostomía
permanente o con íleo-ano anastomosis con reservorio
(IAAR). La primera se usa raras veces debido a la frecuente
obstrucción del reservorio con el tiempo. La colectomía subtotal con una anastomosis ileorrectal raras veces es aconsejable debido a que deja el potencial de recurrencia de la enfermedad y/o el riesgo de cáncer en el segmento rectal retenido.
La IAAR se ha convertido en el procedimiento más empleado
para CUCI, y se realiza en uno, dos o tres tiempos dependiendo en el estado clínico del paciente al momento de la cirugía y
de la experiencia del cirujano.1
En general, la mayoría de las series reportan una mejoría en
la calidad de vida.37 No obstante, aumenta el reconocimiento
de las complicaciones potenciales.38 Además de la pouchitis
(que ocurre en 50% de los pacientes durante el seguimiento al
largo plazo) se han documentado otras como dehiscencia de
anastomosis, absceso/sepsis pélvica, estenosis de la anastomosis y obstrucción intestinal.39 Las complicaciones tempranas más frecuentes (dentro de los primeros 30 días de la ciru-
gía) son abscesos (12%), sepsis (8%) y fístula (4%). El 11%
con IAAR requieren de una reintervención a causa de complicaciones.40 Adicionalmente los pacientes deben de ser asesorados sobre los efectos de la IAAR en la fertilidad y en la
función sexual.1
A raíz de la publicación de Peters, et al. (1992) se demostró
que el abordaje laparoscópico es una alternativa viable dependiendo del entrenamiento del cirujano. Delaney, et al., demostraron que el abordaje laparoscópico logra una disminución en
los costos. Un estudio realizado por González, et al.,41 del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, demostró que
el tiempo quirúrgico fue similar al abordaje abierto.
Los pacientes que desarrollan síntomas típicos de bursitis después de una anastomosis íleo-anal deben ser tratados con un curso corto de antibióticos con metronidazol
400 mg tres veces al día, o 20 mg/kg, o ciprofloxacina 500 mg
dos veces al día.1
Después de 8-10 años de padecer CUCI se debe realizar
una colonoscopia de vigilancia anual o bianual con la toma
de múltiples biopsias; son deseables la cromoendoscopia y
el uso de endoscopios con amplificación. El hallazgo de displasia de alto grado en una mucosa plana confirmada por un
patólogo experto es una indicación para realizar una colectomía. El encontrar displasia de bajo grado en una mucosa plana en pacientes con CUCI de larga evolución puede ser también una indicación para una colectomía para prevenir la
progresión a una displasia de alto grado.1
CONCLUSIONES
Las decisiones sobre el manejo en la CUCI se deben tomar
con base en los criterios de severidad de los síntomas y la
extensión de la enfermedad con un enfoque gradual ascendente, es decir, una terapia escalonada que avanzará progresivamente dependiendo de la evolución clínica del paciente y
la respuesta al tratamiento, con la finalidad de inducir y mantener la remisión de los síntomas y de la inflamación de la
mucosa, con la intención de mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
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