Download Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal. Estudio comparativo

Rev Mex de Cirugía del Aparato
Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Revista Mexicana de
Cirugía
del
Aparato
CIRUGÍA GENERAL
Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal.
Estudio comparativo entre cierre de pared abdominal
contra cirugía con cierre abdominal por etapas
(cirugía STAR: stage abdominal repair)
Alejandro Aceff-González,* Ulises Rodríguez-Wong**
* Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo.
** Profesor de Cirugía. Departamento de Cirugía Facultad de Medicina, UNAM.
Surgical treatment of abdominal sepsis.
Compartive study between abdominal wall closure vs. stage abdominal
surgical closure (surgery STAR: stage abdominal repair)
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 26-32
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La reparación abdominal organizada por
etapas (cirugía STAR) es un procedimiento quirúrgico
para el tratamiento de los pacientes con sepsis abdominal grave en donde se realizan laparotomías cada 24 o 48
h, dejando hasta el final el cierre de la pared abdominal
para evitar el aumento de la presión intraabdominal.
Material y métodos. Con la finalidad de evaluar este
procedimiento se realizó un estudio transversal,
observacional y prospectivo en 29 pacientes (20 hombres y nueve mujeres), operados con técnica STAR o
cerrados, entre febrero 2002 a febrero 2003 en el Hospital General de Pachuca.
Conclusión. La cirugía de la sepsis abdominal en la que
se usan técnicas para evitar el síndrome compartamental
abdominal es la más adecuada para el manejo de las infecciones intraabdominales graves.
Introduction. The repair abdominal organized in stages
(STAR surgery) a surgical procedure for treating patients
with severe abdominal sepsis where laparotomies
performed every 24 or 48 h, leaving to the end closure of
the abdominal wall to avoid increasing intraabdominal
pressure.
Material and methods. In order to evaluate this
procedure was performed a cross-sectional,
observational and prospective study in 29 patients (20
men and 9 women), treated with STAR technique or
closed, from February 2002 to February 2003 at the
General Hospital of Pachuca.
Conclusion. Surgery for abdominal sepsis in the
techniques used to prevent abdominal compartment
syndrome is most suitable for the management of severe
intra-abdominal infections.
Palabras clave: Sepsis abdominal, tratamiento quirúrgico
de sepsis abdominal, infección intraabdominal.
Key words: Abdominal sepsis, surgical treatment of
abdominal sepsis, intraabdominal infection.
Correspondencia:
Dr. Alejandro Aceff-González
Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo
Tlaxcala, Núm. 161, Int. 501, Col. Hipódromo Condesa, Deleg. Cuauhtémoc, C.P. 06100, México, D.F.
Tel.: 5286-9218, 5211-4019. Correo electrónico: [email protected]
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Aceff-González A, et al. Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
INTRODUCCIÓN
El responsable del manejo operatorio de la sepsis abdominal es el cirujano.
Los agentes causales de infección intraabdominal polimicrobiana son:1
•
Bacterias gramnegativas (aeróbicas y facultativas):
° E. coli.
° Klebsiella spp.
° Enterobacter spp.
° Pseudomonas aeuruginosa.
° Otros enterobacilos.
•
Bacterias grampositivas (aeróbicas y facultativas):
° Enterococos.
° Estreptococos no enterocóccicos.
° Estafilococos spp.
•
Bacterias anaerobias:
° Bacteroides fragilis.
° Otros bacteroides.
° Clostridium spp.
° Peptoestreptoco.
•
•
•
•
En términos generales en el tubo digestivo alto se encontrarán aeróbicos grampositivos y en tubo digestivo bajo, anaerobios y gramnegativos.
Se puede afirmar que en toda infección intraabdominal la
flora es múltiple.
Se consideran candidatos a profilaxis antibiótica:2,3
•
•
•
•
•
Apendicitis no complicada.
Apendicitis aguda supurada.
Colecistitis aguda no complicada.
Infarto intestinal.
Perforación gastrointestinal en las primeras 24 h.
Indicaciones más frecuentes para profilaxis en cirugía de
abdomen:4,5
•
•
•
Cuando el inóculo bacteriano supera los mecanismos naturales de defensa (cirugía colorrectal).
En casos de desarrollo con poca frecuencia del proceso
infeccioso pero que su desarrollo genera consecuencias
graves (implantación de prótesis).
En pacientes graves, desnutridos, con cáncer o con inmunosupresión.
La cirugía es el manejo más importante de las peritonitis
agudas supuradas y sigue cuatro principios básicos:6,7
Exclusión del material infeccioso o cierre del sitio de salida
del material contaminante8 (control de la fuente de infección).
Evacuación de bacterias, pus u otros materiales del interior de la cavidad abdominal.
Descompresión abdominal para evitar síndrome compartamental intraabdominal.
Control de calidad:
° Control de la fuente de infección. A veces el foco infeccioso proviene del tracto intestinal por perforación
y la perforación debe repararse por sutura, resección o
exteriorización según el órgano afectado. Un empiema
(piocolecisto, pionefrosis) puede perforarse. En términos generales un absceso debe drenarse.
° Evacuación de pus y otros fluidos infecciosos peritoneales; pus, fibrina, tejido necrótico, sangre, contienen bacterias patógenas o promueven su desarrollo.
° La posición de semifawler reduce flujo de fluídos peritoneales tóxicos a los vasos linfáticos torácicos (reduce toxemia).
° Es importante descomprimir cavidad abdominal, el peritoneo puede absorber hasta 10 L de líquido de edema, más el íleo, produce el síndrome compartamental
intraabdominal:
ø Aumenta la frecuencia cardiaca.
ø Aumenta la presión venocapilar pulmonar.
ø Aumenta la presión venosa central.
ø Aumenta la presión pleural.
ø Aumenta la presión vena de cava inferior.
ø Aumenta la presión de vena renal.
ø Aumenta la resistencia vascular sistémica.
ø Disminuye gasto cardiaco.
ø Disminuye retorno sanguíneo.
ø Disminuye flujo sanguíneo visceral.
ø Disminuye flujo sanguíneo renal.
ø Disminuye filtración glomerular.
°
Control de calidad. La revisión de la cavidad (second
look) a las 24 o 48 h. Sirve para valorar anastomosis,
evacuar colecciones, valorar viabilidad de pared intestinal o de otros órganos.9
En 1975, Pujol (Universidad de París) concluyó que las
infecciones intraabdominales deben tratarse como cualquier
infección quirúrgica y el abdomen debe dejarse abierto. Así
surgieron cuatro tipos de manejo operativo de las infecciones intraabdominales:
•
•
Abdomen abierto.
Abdominostomía cubierta con piel.
Aceff-González A, et al. Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal
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Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
•
•
Relaparotomía planeada.
Reparación por etapas de pared abdominal.
Estos cuatro métodos evitan el aumento de la presión intraabdominal y favorecen el control de calidad de reparación
de órganos y el lavado de la cavidad abdominal.10
Ventajas y desventajas:
Abdomen abierto: se crean grandes eventraciones.11
Abdominostomías cubiertas con piel, mallas o materiales
plásticos (bolsa de Bogotá), técnica en silo, producen
eventraciones y fístulas.
Relaparotomías planeadas se realizan a las 48 o 96 h de la
primera cirugía.10
Reparación abdominal organizada por etapas (cirugía
STAR). En esta técnica se realizan laparotomías cada 24 o
48 h y al final se cierra la pared abdominal, evitando el
aumento de la presión intraabdominal. Se puede considerar una misma operación abdominal realizada en varios
pasos. El abdomen sólo se cierra cuando se observa sano,
limpio, sin edema y es posible suturar la aponeurosis abdominal sin tensión.
Cubriendo la pared abdominal con dos hojas traslapables
se previene el aumento de la presión intraabdominal.
•
•
•
•
En la cirugía del paciente con sepsis abdominal en la que
se realizará reparación abdominal organizada o por etapas es
importante recordar:10
•
•
Ausencia de algún otro problema de salud.
Cavidad abdominal limpia sin datos de infección.
Cuándo está indicada la cirugía con cierre de pared por
etapas u organizado, evitando síndrome compartamental abdominal:12
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Peritonitis generalizada supurativa
Pancreatitis necrótico-hemorrágica.
Compromiso vascular intestinal por isquemia o trauma
abdominal.
Paciente en condiciones críticas.
Edema peritoneal y parietal intestinal importante.
Presencia de tejido necrótico en cavidad.
Incertidumbre en la viabilidad intestinal.
Anastomosis intestinales que requieren una reinspección.
Sangrado no controlado que obliga a realizar empaquetamiento.
Presión intraabdominal > 20 cm de agua.
Trasplante pancreático.
Ruptura de aneurisma abdominal.
Operaciones en la que se requiere una buena perfusión
intraabdominal en el postoperatorio.
OBJETIVO
Encontrar la mejor técnica para tratar quirúrgicamente las
infecciones intraabdominales.
MATERIAL Y MÉTODOS
•
•
•
La incisión puede ser horizontal o vertical.
El foco infeccioso. Debe ser removido o cerrado el sitio
donde pueda existir salida de material séptico.
El abdomen debe lavarse al menos con 10 L de solución
Harttman, después de haber desbridado la cavidad.
Las anastomosis debe diferirse para los días siguientes
cuando las condiciones del paciente lo permitan.
No colocar drenajes, excepto si se colocan cuando es el
cierre definitivo y se tiene la sospecha de que aún pudiera
salir algún material séptico.12
Temporalmente puede usarse algún material plástico, cierres, mallas de marlex, hojas dobles traslapables, etc., pegadas a la aponeurosis, siempre y cuando no se pase de
una presión intraabdominal de 15 a 20 cm de agua.
•
•
•
Se realizó un estudio transversal, observacional y prospectivo en 29 pacientes (20 hombres, nueve mujeres), operados con técnica STAR o cerrados, entre febrero 2002 a febrero 2003 en el Hospital General de Pachuca de la SSA.
Criterios de inclusión de los pacientes: presentar infección
intraabdominal con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En forma aleatoria se empleó uno de los dos métodos.
Datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (se
puede presentar después de un mecanismo disparador, como
sepsis, politrauma, quemaduras, etc.):
•
•
•
Cuándo cerrar el abdomen en forma definitiva:
•
•
•
•
28
Presión abdominal < 20 cm de agua. Cuando se aproximan
los bordes de aponeurosis.
Ausencia de fístulas entéricas.
Reestablecimiento del tránsito intestinal.
Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
Frecuencia cardiaca > 90/min.
Frecuencia respiratoria > 20/min o presión arterial de O2 <
32 mmHg.
Cuenta leucocitaria > 12,000/mm3 o < 4,000 o más de diez
bandas.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica lleva la
mayoría de las veces a disfunción orgánica múltiple si no es
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atendido adecuadamente.13,14 La disfunción orgánica múltiple (función orgánica alterada, en la cual la homeostasis no
puede mantenerse sin intervención; a menudo es irreversible
y la mortalidad oscila de 60 a 80% cuando la disfunción involucra tres o más órganos por más de siete días).
En estos pacientes la primera cirugía realizada fue
(Figura 3):
•
•
Cuadros relacionados con disfunción orgánica múltiple:
•
•
•
•
•
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Sepsis (respuesta inflamatoria sistémica asociada a proceso infeccioso).
Sepsis grave (sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. Hipoperfusión y anormalidades de perfusión pueden incluir acidosis láctica, oliguria o
una alteración aguda en el estado mental).
Hipotensión inducida por sepsis (TA sistólica < 90 mmHg
o una reducción ≥ 40 mmHg de la basal en ausencia de
otras causas de hipotensión).
Choque séptico (es la hipotensión inducida por sepsis, a
pesar de una adecuada reanimación con líquidos, con presencia de anormalidades de perfusión, incluyendo acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental).
El trabajo para determinar el mejor tratamiento quirúrgico
de infecciones intraabdominales graves, para pacientes operados en el Hospital General de la SSA de Pachuca, Hidalgo,
incluyó un total de 29 pacientes: 20 hombres, nueve mujeres
(seis pacientes fallecieron, dos mujeres y cuatro hombres)
(Figura 1).
En cuanto a los grupos etarios de los pacientes sometidos
a tratamiento quirúrgico de infecciones intraabdominales graves en el Hospital General de Pachuca (20 hombres, nueve mujeres)
se observó que la segunda, tercera y cuarta décadas de la
vida son los grupos más afectados por problemas severos
de infecciones intraabdominales graves (Figura 2).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cierre de perforación gástrica por cáncer gástrico (un caso),
por úlcera perforada (un caso).
Colo-colo anastomosis sin preparación adecuada de colon por vólvulos de sigmoides (dos casos).
Cierre primario de fístula colocutánea (dos casos).
Colecistectomía más drenaje en piocolecisto más pancreatitis biliar edematosa (dos casos).
Herida penetrante de abdomen por objeto punzocortante
(lesiones en intestino delgado y sigmoides) cierres primarios más lavado de cavidad (dos casos).
Lesiones por traumatismo cerrado de abdomen, lesiones
de bazo, hígado, páncreas, intestino delgado y colon. Esplenectomía, hepatorrafia, empaquetamientos, cierres primarios, exteriorizaciones de asas afectadas (cinco casos).
Divertículo de sigmoides perforado cierre primario (un
caso).
Absceso amebiano del hígado roto, drenaje y lavado de
cavidad (dos casos).
Vólvulos de sigmoides perforado, operación de Harttman
(un caso).
Apendicitis aguda necrosada y perforada con peritonitis
generalizada, apendicetomía, lavado de cavidad (seis casos).
Pancreatitis necrótico-hemorrágica, colecistectomía, lavado de cavidad (cuatro casos).
En la mayoría se realizó cirugía abdominal dejando cavidad sin presión o cirugía STAR (cierre abdominal por etapas)
(Figura 4), la mayoría con aplicación de bolsa de Bogotá o
8
7
6
2/10 mujeres
5
Casos (n)
(34%)
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4
3
2
1
0
4/19 hombres
(66%)
Figura 1. Fallecimientos.
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2ª
3ª
4ª
Hombres
Mujeres
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5ª
6ª
Década
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7ª
8ª
9ª
Figura 2. Grupos etarios sometidos a cirugía por infección
intraabdominal grave.
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A
Perforación gástrica por cáncer gástrico:
1 (3%)
Úlcera perforada:
1 (3%)
Pancreatitis necrótico-hemorrágica:
4 (14%)
Vólvulos de sigmoides:
3 (10%)
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Divertículo de sigmoides perforado:
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Piocolecisto más
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1 (3%)
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pancreatitis biliar edematosa:
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2 (7%)
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Fístula colocutánea:
2 (7%)
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Apendicitis perforada:
6 (22%)
Herida penetrante de abdomen:
2 (7%)
Traumatismo cerrado de abdomen:
5 (17%)
Absceso hepático:
2 (7%)
Cierre primario Gast:
3 (6%)
Colostomía asa:
Colecistectomía:
4 (8%)
6 (14%)
B
Ileostomía:
4 (8%)
Empaquetamiento del hígado:
2 (4%)
Lavado y drenaje de cavidad:
4 (8%)
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Apendicectomía:
6 (13%)
Drenaje absceso hepático:
2 (4%)
Colo-colo
2 (4%)
Operación Harttman:
1 (2%)
Cierre primario de fístula
colocutánea:
2 (4%)
Cierre primario int y col:
6 (13%)
Esplenectomía y hepatorrafia:
5 (10%)
Cierre primario divertículo:
1 (2%)
Figura 3. A. Diagnóstico en pacientes operados con cirugía STAR. B. Primera cirugía realizada (más de un procedimiento por paciente).
con mallas, dejando valvas o en algunos casos totalmente
abierta.
Cuando se realizaba cierre inicial de la pared abdominal
acontecieron los cuatro fallecimientos con dicha técnica; es
importante señalar que con la cirugía en la que se procuró
dejar sin presión la cavidad abdominal hubo dos muertes, por
lo que hubo sólo 8% de mortalidad (Figura 5).
30
El momento del fallecimiento de los pacientes tratados con
técnica para dejar cavidad abdominal sin presión del presente
estudio fueron: uno el día 3, dos el día 12 y tres el día 7 (Figura 6). Los diagnósticos de los pacientes que fallecieron fueron: dos por traumatismo abdominal (uno abierto y otro cerrado), uno por apendicitis aguda y en los otros dos el diagnóstico
fue pancreatitis aguda necrótico-hemorrágica (Figura 7).
Aceff-González A, et al. Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
6
(21%)
23
(79%)
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El número de laparotomías fluctuó de cinco a doce (Figura 9).
Las bacterias aisladas principalmente fueron: E. coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella y Pseudomona.
(3)
3
Casos (n)
Las edades de los pacientes que fallecieron fueron: dos de la
novena década de vida y un caso en la segunda, tercera, cuarta
y octava décadas de la vida, respectivamente (Figura 8).
(2)
2
(1)
1
Figura 4. Cierre por etapas de pared abdominal (cirugía STAR en
pacientes graves) comparado contra cirugía tradicional. Fallecimientos: cuatro con cirugía con cierre inmediato; dos con cirugía
STAR.
0
Traumatismo
abdominal
(abierto y cerrado)
Apendicitis
Pancreatitis
Figura 7. Diagnósticos de los pacientes que fallecieron.
2 muertos
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(8%)
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(2)
2
Casos (n)
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aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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23 vivos aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
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(92%) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
(1)
(1)
(1)
(1)
1
0
Figura 5. Cirugía con cierre abdominal por etapas (sólo 8% de
mortalidad).
2ª
3ª
4ª
Década
8ª
9ª
Figura 8. Edad de los fallecidos.
12
(3)
3
2
(1)
1
Laparotomías (n)
10
(2)
Casos (n)
(12)
(8)
8
(5)
6
(4)
4
2
0
12
7
Día
Figura 6. Día postoperatorio de muerte.
3
0
3
4-5
6-8
Días de evolución
9-12
Figura 9. Laparotomías realizadas.
Aceff-González A, et al. Tratamiento quirúrgico de la sepsis abdominal
31
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 26-32
BIBLIOGRAFÍA
10
(8)
8
(7)
Casos (n)
(6)
6
(5)
4
(2)
(2)
(2)
2
0
r
e
es
go
lon
eas
lia ígado
dic
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Co stóma la bi
ncr Apén
últ
H
á
u
M
P
E
íc
Ves
Figura 10. Órganos afectados.
Órganos afectados principalmente en este tipo de patología fueron: colon seis casos; estómago, dos; vías biliares,
dos; hígado, dos; páncreas, cinco; apéndice cecal, ocho;
múltiples órganos siete casos (Figura 10).
Dentro de los estudios realizados estuvieron las biometrías hemáticas seriadas y así se encontró variación linfocitaria importante, pues se observó que a su ingreso la mayoría
de los pacientes presentaron un porcentaje de linfocitos menor al límite inferior aceptable (20%) y durante su estancia
intrahospitalaria redujeron dicho porcentaje hasta un límite
mínimo de 2%, llegando a recuperarse sólo hasta límites de
15, 20 y 27% al salir del hospital.
En los fallecidos nunca se recuperaron límites normales,
por lo que esta variación linfocitaria puede considerarse un
importante indicador de agravamiento del paciente y su eventual fallecimiento, o indicar la posibilidad de una mayor duración de los días de internamiento en caso de recuperación
progresiva de los valores de linfocitos.
CONCLUSIONES
•
•
32
La cirugía de la sepsis abdominal en la que se usan técnicas para evitar el síndrome compartamental abdominal es
la más adecuada para el manejo de las infecciones
intraabdominales graves.
La observación de la cuenta linfocitaria se puede considerar indicador pronóstico de la evolución del paciente.
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