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1 LAS INSTITUCIONES DE SALUD ANTE
DESASTRES NATURALES Y CATÁSTROFES
Dr. Fabián Vítolo
Noble Compañía de Seguros
Las recientes inundaciones en Buenos Aires y La Plata nos llevan a reflexionar acerca del grado de preparación del sistema de salud en general y de los hospitales, clínicas y sanatorios en particular para afrontar este tipo de desastres. Si bien muchos hospitales cuentan con medidas para manejar emergencias convencionales, (accidentes de tránsito con múltiples víctimas, de aviones o colapsos de edificios), la infraestructura y sistemas para responder a situaciones catastróficas, como una inundación grave, un terremoto devastador (pensar en la zona de Cuyo), brotes endémicos de algún virus o colapsos energéticos suele ser rudimentaria. Los desastres, ya sea que ocurran en forma súbita o inesperada o bien sean causados por condiciones de instalación más lenta pero prolongadas, constituyen verdaderas emergencias sanitarias, sobrecargan al sistema de salud y pueden llevarlo a un colapso que le impida brindar servicios médicos esenciales. En el pico de la última pandemia de influenza (Gripe A), el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos solicitó al Instituto de Medicina (IOM) que convocara a un comité de expertos. Durante la primera fase de estudio, finalizada en 2009, este comité del IOM estableció guías para que pudieran ser utilizadas por las autoridades de salud con el fin de establecer e implementar estándares de atención durante desastres. En dicho reporte, el comité definió los “Estándares de Atención en Crisis” (“crisis standards of care” ‐ CSC ‐) como la condición que obliga a un cambio sustancial en las operaciones de salud y en el nivel de atención que puede ser brindada en una emergencia de salud pública, justificada por circunstancias específicas. La atención médica durante los desastres se ve obligada a desviar su foco en los individuos para concentrarse en promover una administración inteligente de los limitados recursos, buscando la mejor evolución posible para la población en su conjunto. Según estos expertos, el establecimiento de estos estándares de atención en crisis (CSC) es un componente crítico de la planificación de desastres y los mismos son necesarios para asignar equitativamente los escasos recursos de los que se dispone. En 2010, nuevamente el Departamento de Salud (HHS), el Departamento de Veteranos (VA) y la Administración Nacional de Seguridad Vial de los EE.UU solicitaron al comité del IOM que se volviera a reunir para aclarar conceptos y ayudar a las autoridades locales y estatales a aplicar las medidas sugeridas en el informe anterior. El resultado de este nuevo encuentro fue el documento “Crisis Standards of Care: A Systems Framework for Catastrophic Disaster Response”, el cual define mejor estas situaciones y establece los patrones que deben seguir los profesionales y organizaciones responsables de diseñar e implementar el plan de crisis. (1) ¿Qué se entiende por “desastre”? La Joint Commission de los Estados Unidos define desastre como “un tipo de emergencia que, debido a su Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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complejidad, extensión o duración, amenaza la capacidad de la organización y que requiere de ayuda externa para poder sostener las funciones de atención de los pacientes, seguridad y vigilancia.” (2) Los desastres suelen dividirse en las siguientes categorías: desastres naturales (geológicos, meteorológicos y biológicos), humanos (accidentales o intencionales) y tecnológicos (derrames químicos, colapsos energéticos, rotura de diques, etc.) La NFPA (National Fire Protection Association), por su parte, puntualiza las significativas diferencias que existen entre las emergencias de todos los días y los desastres: “Durante los desastres, las entidades que deben responder se ven forzadas a una mayor y diferente forma de interacción con otros grupos, pudiendo perder algo de autonomía y control directo sobre su propio funcionamiento. Otras diferencias incluyen el entrecruzamiento de barreras jurisdiccionales, el necesario refuerzo de la coordinación entre entidades públicas y privadas y la creación estándares de desempeño para que las instituciones cambien rápidamente y se adapten a las prioridades más relevantes del desastre.” (3) El Institute of Medicine (IOM), también diferencia entre desastres catastróficos y otras emergencias, puntualizando que los desastres catastróficos se caracterizan por cuatro atributos: (1) •
Impacto sobre la mayoría de la infraestructura de la comunidad •
La mayoría de la actividad rutinaria de la comunidad (trabajo, recreación, educación) se encuentra interrumpida de manera inmediata y simultánea. •
Las comunidades vecinas también se encuentran afectadas por el mismo fenómeno, y por lo tanto no se puede contar con la de ayuda recursos regionales. •
Las autoridades locales se ven imposibilitadas de realizar sus tareas habituales, debiendo destinar casi la totalidad de sus recursos durante un período de tiempo que suele ir más allá de la finalización del desastre. El rol del Estado Una adecuada planificación para responder en forma adecuada a desastres, requiere de la integración y coordinación de los distintos sectores de salud (público, privado y de obras sociales). Cualquier sistema de gestión de crisis debe a su vez construirse sobre valores éticos que garanticen que todos los prestadores actúen con equidad y justicia. También es importante contar con un marco legal y regulatorio que responda a la realidad del desastre. Un sistema legal efectivo y justo alentará a todos los profesionales de la salud y a los voluntarios a cumplir con sus funciones, mientras se maximizan los recursos disponibles y se protege a los pacientes de daños innecesarios. Los expertos recomiendan fuertemente que el estándar de atención en crisis se encuentre enmarcado dentro del panorama más amplio de lo que en nuestro país sería Defensa Civil, mediante un abordaje sistémico. La totalidad del sistema de respuesta ante la emergencia –
tanto actores independientes que trabajan solos como aquellos que trabajan dentro de redes integradas‐ deben adoptar este tipo de abordaje para brindar la mejor atención posible al mayor número de pacientes. El enfoque de respuesta múltiple y sistémica sugerido por el Comité del IOM (ver cuadro 1) puede articularse con los actuales programas de emergencias. Para que los estándares de atención en crisis sean implementados satisfactoriamente, los mismos deben contemplar todo el espectro de disciplinas que participan en una respuesta de emergencia y no quedarse con el foco estrecho en el tema de las atenciones médicas. Cada actor clave (defensa civil, salud pública, sistemas de ambulancias, centros de Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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trauma, profesionales, etc.) tiene gran influencia en el éxito o fracaso del sistema en su conjunto. (1) 3 locales dependen del liderazgo provincial y nacional, cuyos planes necesitan ser adaptados y acoplados a la planificación municipal. El gobierno local se encuentra en una posición única para servir de nexo conector entre las comunidades locales y la ayuda nacional y provincial. El compromiso de las autoridades a todos los niveles, despojados de banderías políticas es fundamental. El deber de planificación de las instituciones de salud Fig. 1 Marco de respuesta sistémica ante desastres catastróficos. (Adaptado de Crisis Standards of Care: A Systems Framework for Catastrophic Disaster Response” IOM, 20012 El abordaje sistémico de respuesta ante los desastres requiere que el gobierno nacional y los gobiernos provinciales y municipales trabajen juntos en la planificación e implementación de los estándares de atención en crisis, reconociendo sus distintas competencias y acceso a los recursos. El gobierno nacional debería asumir el liderazgo, promoviendo el establecimiento de guías de atención en desastres. Los desastres que gatillan la necesidad de establecer nuevos estándares de atención no respetan jurisdicciones y pueden afectar los recursos de Nación, de las provincias y del municipio. Por eso, el trabajo coordinado de los mismos es fundamental. Las secretarías de salud provinciales son las más apropiadas para liderar y coordinar las estrategias de crisis y para informar a sus respectivos gobernadores. Si bien no puede esperarse que ninguna agencia, red de salud, sistema de emergencias o profesional enfrente sólo los desafíos de crisis de estas magnitudes, la mayoría de los desastres tienen esencialmente un impacto local. Para que sean efectivos, los esfuerzos Durante crisis como las descriptas, los hospitales pueden quedarse sin energía eléctrica, el personal más capacitado puede no hallarse disponible, los medicamentos, suministros y camas pueden ser insuficientes, pudiendo ser necesario tener que brindar la atención en lugares alternativos. La realización de los ajustes necesarios de acuerdo al alcance de las prácticas, las opciones de tratamiento, las ambulancias disponibles y los sistemas de comunicación caen dentro de la órbita de las autoridades sanitarias. Entre otras tareas, estas autoridades encargadas de liderar y coordinar las respuestas deberían establecer “gatillos” o umbrales que marquen claramente el pasaje de una atención convencional a una atención de contingencia ante la catástrofe. El compromiso del Estado debería demostrarse durante la fase de planificación, garantizando que el programa refleje los valores y prioridades de su comunidad. Por otra parte, los hospitales, clínicas y centros de atención ambulatoria (públicos y privados), son un factor crítico de la respuesta, y ellos a su vez también necesitan planes de gestión de catástrofes que les permitan pasar del modo de atención convencional al modo de atención durante desastres. Durante su actividad regular, las instituciones que brindan cuidados agudos tienen el deber de atender a sus pacientes. Además, durante épocas de calma y en anticipación de tiempos extraordinarios, tienen el deber de planificar su respuesta ante una catástrofe. Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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Si bien mucha de la planificación se concentra en la etapa prehospitalatria y hospitalaria, debe tenerse en cuenta que el 90% de la atención regular de salud se realiza en instituciones ambulatorias. Por eso, se deberán realizar esfuerzos para incorporar los recursos humanos y materiales de estos centros en la programación de la respuesta. Las seis áreas claves La Joint Commission de los Estados Unidos, ha identificado seis áreas críticas que los hospitales, clínicas y sanatorios deben estar en condiciones de manejar durante cualquier tipo de catástrofe: (4) 1) Comunicación 2) Recursos y suministros 3) Seguridad y vigilancia 4) Apoyo al personal y asignación de responsabilidades 5) Servicios 6) Actividades clínicas y de apoyo a los pacientes 1. Comunicación Tal vez la principal lección aprendida luego de desastres naturales sea la de la importancia de mantener adecuados canales de comunicación durante la catástrofe. No se trata sólo de prever las fallas en los sistemas sino también de la necesidad de manejar información estratégica: ¿Quien necesita saber qué? ¿Cuándo? ¿Quién se lo tiene que decir? (5) La Joint Commission, en sus estándares de acreditación requiere que los planes operativos de los hospitales ante estas situaciones dramáticas especifiquen cómo se comunicarán durante la emergencia.(6) Una vez que el plan ha sido activado, los responsables de comunicación del centro de salud serán los conductos por los cuales fluirá la información hacia las partes interesadas, tanto internas como externas, incluyendo al personal, a las visitas, familias y medios de comunicación. Si bien la designación de estas personas no es difícil, resulta mucho más complejo determinar cómo se diseminará la información. En los Estados Unidos, el ataque a las Torres Gemelas dejó al descubierto enormes debilidades en las redes de teléfonos fijos, celulares y entre las redes de comunicación de la policía y los bomberos. Posteriormente, el Huracán Katrina subrayó la necesidad de contar con sistemas de comunicación redundantes (ej: teléfonos satelitales para comunicaciones externas, sistemas de radio para comunicaciones internas). Debe tenerse siempre en cuenta que en muchos de estos eventos las torres con antenas de telefonía celular son de las primeras pérdidas (7), dificultando la más difundida y rápida vía de comunicación entre los afectados. La programación por adelantado de reuniones con las estaciones de radio y televisión local para discutir eventuales respuestas ante catástrofes y para establecer planes para la notificación masiva hará que el proceso sea más fácil que si tiene que resolverse todo sobre la marcha durante una emergencia real. Las redes sociales, como Facebook o Twitter, pueden ser utilizadas para información que se desea transmitir al público en general. Por otra parte, las aplicaciones para smartphones y tablets, los mensajes de texto y los mails pueden ser formas rápidas de transmisión de información tanto interna como externa. Si todo falla, puede llegar a tenerse que designar a una persona para que corra con la información crítica dentro de la institución. 2) Recursos y suministros Los hospitales no pueden brindar atención durante estas emergencias si carecen de los recursos y suministros esenciales. La asignación de los escasos recursos es uno de los principales desafíos que enfrentan quienes tienen que tomar decisiones de triage.(8) Para limitar el impacto de la disminución súbita de recursos, las instituciones de salud deben planificar con antelación cómo se manejarán Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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internamente los suministros, equipos y servicios y tener prevista la necesidad de adquirirlos de fuentes externas, ya sea con proveedores de la industria o bien con prestadores de salud vecinos.(6) Durante la emergencia, el hospital debería estar en condiciones de monitorear las cantidades de sus recursos y reservas (lo que se tiene, cuán rápido es utilizado, y si el hospital tiene capacidad de reabastecimiento rápido). (9) Las instituciones que se encuentran en una misma área geográfica generalmente dependen de los mismos proveedores de equipamiento, como pueden ser camas y respiradores; estos últimos pueden quedarse rápidamente sin stock durante una catástrofe. Aún teniendo los suministros, muchos de estos proveedores no podrán transportar lo que se requiere por problemas de acceso. De manera similar, los eventos que duran varios días, o incluso meses, como podría ser un brote pandémico de gripe A, pueden también determinar que no alcancen los recursos de las fuentes planificadas o que muchos hospitales se disputen con un mismo vendedor un determinado suministro que se encuentra muy limitado. Una encuesta del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) indica que la mayoría de los hospitales norteamericanos tiene firmados convenios de cooperación mutua para compartir suministros y equipos ante emergencias.(10) Debería considerarse la firma de estos acuerdos tanto con instituciones cercanas como lejanas, ya que algunos desastres pueden afectar a los hospitales y clínicas vecinas. Parte de la planificación de estos acuerdos debería concentrarse en el transporte de estos suministros, incluyendo la vía aérea, ya que muchas veces los caminos se encuentran inutilizados. Para estar bien preparados, los hospitales pueden considerar la creación de un equipo multidisciplinario para que realice y revise según necesidad un inventario con los equipos y recursos que son críticos para garantizar la continuidad de la atención y las operaciones del edificio. Entre los miembros de este equipo se deberían incluir representantes de los servicios centrales del hospital, de los servicios críticos (Ej: UTI, Neo), de bioingeniería, de compras, de farmacia, de enfermería, de recursos humanos y de administración.(9) Una de las funciones de este equipo consiste en considerar las hipótesis más probables de catástrofes (inundaciones, terremotos, etc.) y la probabilidad de quedar aislados, basándose tanto en factores geográficos como en otros tales como el rol del hospital en la comunidad (eJ: centro de trauma, de quemados, hospitales de niños, etc.) y la capacidad de respuesta de los proveedores habituales, anticipando vías de provisión supletorias. La Joint Commission ha observado que los hospitales que mejor responden bajo situaciones de emergencia son aquellos que habían planificado cuidadosamente los aspectos logísticos. Generalmente las mismas eran parte de una red de salud y dependían de dicha red para el suministro de medicamentos, equipos, personal, agua, combustible y alimentos. Un equipo proactivo deberá interiorizarse además de cuáles son los programas estatales de ayuda sanitaria en catástrofes, tanto a nivel nacional como provincial y local. Se debería conocer por adelantado los recursos humanos y materiales que el estado tiene a disposición para este tipo de circunstancias (antibióticos, antitoxinas, vacunas, medicamentos críticos, respiradores, sueros, etc.). Los hospitales pueden a su vez tener preparados kits con suministros generales y médicos básicos y tenerlos distribuidos por toda la institución como así también en localizaciones externas que no se espera que sean afectadas por inundaciones o daños estructurales (Ej: un tráiler en el estacionamiento). Debería mantenerse un inventario de estos kits y los elementos perecederos deberían ser devueltos regularmente para su uso y reemplazados según necesidad. Los elementos básicos para responder a un emergencia incluyen alimentos como barras nutricionales, agua embotellada, tabletas purificadoras de agua, ropa blanca, frazadas, linternas, pilas o baterías (que deben ser reemplazadas periódicamente según un programa), alargadores, sogas, fósforos en envases a prueba de agua, velas, balizas, cintas de embalar, marcadores, guantes de Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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trabajo, escobas/escobillones para remover restos, barbijos, bolsas de arena en zonas muy propensas a inundaciones, contrachapados para cubrir ventanas, binoculares para localizar ventanas rotas u otros daños en edificios altos y etiquetas para identificar víctimas. Deberían también incluirse en estos kits materiales básicos y herramientas para reparar roturas de cañerías, cables adaptadores, etc. que permitan reparaciones simples de daños no estructurales y que permitan que el hospital continúe en funcionamiento cuando sobreviene la emergencia. Algunos hospitales incluyen en estos kits de desastres laptops o tablets. (4) Los jefes de los departamentos clínicos deberían ser consultados en forma programada, solicitándoles que identifiquen los equipos médicos cruciales y la cantidad necesaria que se necesita para responder a emergencias previsibles. Esto puede incluir equipos portátiles, ambús para ventilación manual, tubos de oxígeno, cinta adhesiva, gasas, agujas, tubos endotraqueales, desfibriladores, tablas de inmovilización, guantes, desinfectantes, etc. Debe disponerse de tanques de gases medicinales totalmente cargados ante la eventualidad de pérdida de presión. También debería contarse con un stock suficiente de los medicamentos más utilizados, como antibióticos, analgésicos, antisépticos y epinefrina. Lo que constituye “suficiente” debe basarse en una variedad de factores, incluyendo el acceso a estos suministros por préstamos de otras instituciones o bien por programas estatales. El centro de comando de crisis también deberá contar con todo lo necesario para dar una adecuada respuesta. Esto incluye computadoras con acceso a Internet, chalecos identificatorios, luz y fuentes de energía alternativas, copias de los convenios de cooperación, planos actualizados del edificio (incluyendo interruptores de energía y diagrama de tuberías), y el plan de evacuación. Deben disponer de los teléfonos de los proveedores alternativos. Por último, los hospitales deberían desarrollar y entrenar a su personal en estrategias para abordar la falta de recursos. Las más importantes de ellas serían: (1) (11) • Substituir – utilizar personal, drogas o equipos esencialmente equivalentes, como por ej. utilizar benzodiacepinas en lugar de otros sedantes. • Adaptar ‐ utilizar personal, drogas o equipos que no son equivalentes pero que permiten brindar una atención suficiente, como por ej, usar monitores de saturación con alarma en vez de monitores multiparamétricos o mesas de anestesia con respiradores temporarios. • Conservar – utilizar menor cantidad de un recurso disminuyendo las dosis o modificando su utilización (ej: minimizando el uso de nebulizadores con oxígeno. • Restringir el uso de algunas medidas o intervenciones (ej: usar oxigeno sólo en pacientes con hipoxia documentada) • Reutilizar algunos dispositivos, como sondas nasogástricas luego de una adecuada desinfección • Redistribuir, priorizando el tratamiento de los pacientes con mejores chances de una buena evolución, o que se beneficiarán más con la menor cantidad de recursos, o priorizar las pacientes que recibirán ventilación mecánica. 3) Seguridad y Vigilancia Controlar a quién se le permite entrar, salir o moverse dentro del hospital resulta necesario tanto para proteger a las personas de daños accidentales como para proteger a ellas, a los equipos y a los servicios básicos de actos de vandalismo. Durante una catástrofe o emergencia externa, típicamente se acercan al hospital los medios, los heridos que caminan, los voluntarios y los familiares de las víctimas. Aún gente Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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que no está herida puede acudir al hospital cuando es el único edificio de la comunidad que tiene luz, agua y la capacidad de brindar refugio. Por ello, los estándares de la Joint Commission(6) requieren que las instituciones determinen por adelantado cómo controlarán los accesos, no sólo del personal, pacientes, visitantes y voluntarios, sino también de proveedores, trabajadores de reparación y mantenimiento, prestadores de servicios y otros. Las decisiones acerca del acceso y la movilidad en el hospital dependerán del tipo de emergencia y de las condiciones locales (por ejemplo, si la institución ha decidió o no brindar refugio a las familias del personal). En la panificación se deben considerar incluso aspectos tales como qué es lo que debería hacer la policía con sus armas cuando ingresan al hospital. 4) Apoyo al personal y asignación de responsabilidades El personal debe saber qué es lo que se espera que haga durante una emergencia de este tipo y deben estar entrenados en estas tareas (6). Toda actividad de capacitación, desde programas externos tales como educación en medicina de desastres como el entrenamiento ”in situ” (ej: responsabilidades durante un incendio o un derrame de sustancias peligrosas) debe tener lugar antes de la ocurrencia de la catástrofe. Las personas capacitadas y entrenadas en eventuales simulacros no tienen que detenerse a pensar sobre lo que tienen que hacer o a quién deben llamar; simplemente actúan. Los desastres naturales suelen ser situaciones increíblemente caóticas, muy dinámicas por naturaleza, y el entrenamiento efectivo ayuda a preparar al personal para asumir responsabilidades inesperadas y a que estos realicen los ajustes necesarios en los procedimientos de trabajo sin tener que tomar decisiones sobre la marcha. Algunos hospitales que han debido enfrentar inundaciones catastróficas y tornados encontraron que la dirección y el apoyo al personal durante la catástrofe y en el proceso de recuperación es la parte más importante del plan, sugiriendo las siguientes medidas:(5) • Planee inmediatamente la presencia de personal de reemplazo, ya que los horarios de trabajo prolongados y el estrés extremo derivan en una pobre toma de decisiones. Garantice una adecuada rotación y descanso para todo el personal, incluyendo el de aquellos que comandan la respuesta a la crisis. • Considere requerirle a todo el personal que tenga más de una identificación con foto, como en sus billeteras, casas o autos, ya que el staff sin una adecuada identificación probablemente no pueda ingresar al hospital. • Planifique cómo asignar personal si el desastre ocurre durante un cambio de guardia • Planifique cómo utilizar personal que no puede llegar al hospital pero que puede asistir desde una localización remota. • Destine un lugar tranquilo para que el personal (y eventualmente sus familias) pueda descansar y recibir apoyo emocional. 5) Servicios Las catástrofes pueden dañar o destruir servicios esenciales, y los centros de salud deben tener previsto alternativas para garantizar la continuidad de los mismos. Algunos de estos servicios básicos son: • Electricidad. Las instituciones deben contar con un back up de electricidad confiable. Una de las sentencias más altas contra hospitales de Nueva Orleans luego del Huracán Katrina se basó en la falta de previsión de una institución que colocó sus grupos electrógenos a nivel del Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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suelo, quedando inutilizados durante la inundación, originando la muerte de varios pacientes.(12) •
Agua. Tanto para consumo, como para tareas esenciales con los pacientes y otros usos. El agua potable suele ser el recurso más crítico durante una emergencia y debe planificarse su suministro alternativo. •
Combustible para las operaciones del edificio, generadores y servicios de transporte (ambulancias) •
Gases medicinales y sistemas de vacío •
Sistemas de calefacción y refrigeración y de vapor para esterilización. Los estándares ambientales de la Joint Commission específicamente requieren a los hospitales que garanticen una fuente de de electricidad de emergencia para alarmas, ascensores, vías de salida, sistemas de comunicación de emergencia y equipamiento crítico cuya falla podría ocasionar daños a los pacientes. (6) Los hospitales también deben tratar de determinar por cuánto tiempo pueden permanecer abiertos brindando atención y planificar los servicios que requerirán. Como algunas emergencias pueden ser de naturaleza regional o de larga duración, las organizaciones no deberían depender sólo de proveedores locales, identificando otros proveedores fuera de su localidad. La planificación para catástrofes es mucho más que tener quien provea agua o generadores de emergencia. Por ejemplo, un hospital puede saber cuánta agua se necesita para beber, pero no tener en mente cuánta agua se necesita para sus calderas o sus sistemas de refrigeración. De tener esto medido, probablemente deba prever cambios en sus tuberías para poder manejar dicho volumen rápidamente. 6) Actividades clínicas y de apoyo a los pacientes El principal objetivo de cualquier programa de emergencia hospitalaria no consiste sólo en minimizar o prevenir el daño a las personas o a la propiedad, sino también en garantizar la continuidad de la atención de los pacientes, tanto de los internados como de los que puedan acudir a consecuencia de la catástrofe. Si bien la forma en la que se brindará atención a los pacientes puede variar de acuerdo al tipo de emergencia, la planificación de actividades fundamentales para la seguridad de los pacientes, como la toma de decisiones acerca de modificar o discontinuar servicios, derivaciones y evacuación, debería realizarse de antemano. Entre las distintas actividades que requieren una adecuada programación escrita, las más importantes son el triage, los planes de evacuación y protección en el lugar y la respuesta ante el aumento explosivo de la demanda de atención. a) Triage: Por triage se entiende a la clasificación de los pacientes según la prioridad de tratamiento, algo que indefectiblemente debe hacerse cuando los recursos son escasos. Esta escasez de recursos puede ser modesta (en una guardia de emergencias a tope, no todos los pacientes pueden ser evaluados inmediatamente) o catastrófica (en desastres que afectan a toda la población). Cuando centenares e personas concurren al mismo tiempo al hospital, todo con lo que se cuenta resulta insuficiente. Muchos departamentos de emergencias realizan triage diariamente, con una persona específicamente asignada (generalmente una enfermera) para evaluar en la admisión las necesidades médicas del paciente, basándose en un breve examen y utilizando un protocolo de triage establecido o planes basados en una serie de criterios clínicos. Se determina así la prioridad de tratamiento de cada paciente que ingresa por emergencias. Si el paciente debe ser hospitalizado, la segunda decisión que debe tomarse es qué nivel de cuidados requiere. Habitualmente debe decidirse qué Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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pacientes requerirán de una terapia intensiva, que es típicamente el principal cuello de botella (las camas de UTI son un recurso muy limitado en estas circunstancias) Usualmente, cuando ocurre un accidente con múltiples víctimas, los médicos y agentes sanitarios (públicos y privados) que acuden al lugar ya han clasificado a los pacientes en el mismo lugar, identificando a los que necesitan una atención crítica y que deben ser transportados al hospital y aquellos con lesiones menores, que pueden ser derivados a centros ambulatorios de menor complejidad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, por lo general, los primeros que arriban a las guardias de emergencias son los pacientes menos graves, que se han trasladado por sus propios medios o fueron llevados por sus familias. Un mal triage puede determinar que se les quite espacio, posibilidad de tratamiento y recursos a los pacientes más graves que llegarán después. El American College of Emergency Physicians recomienda que en estas situaciones se establezca un área de triage separada, probablemente más grande de lo usual para estos pacientes “auto derivados”. (13) Pese a esto, cuando ocurre una catástrofe o desastre natural masivo, la triste realidad es que no puede satisfacerse todas las demandas de atención de los pacientes. Como ocurre con los eventos múltiples, también los agentes prehospitalarios habrán hecho la clasificación en el lugar y habrá un gran número de pacientes auto referidos que llegarán antes que las ambulancias. La conciencia de la situación es crucial en estos casos: ¿Cuál es el número probable de víctimas? ¿Cuán graves son las lesiones? ¿Cuál es la capacidad y el estado funcional de los hospitales cercanos? Los responsables del triage no sólo necesitan en estas situaciones información precisa acerca de la causa y la extensión del desastre, sino que también requieren de un protocolo especial para daños en masa, ya que estos eventos extraordinarios obligan a consideraciones distintas a las que están acostumbrados en el triage de todos los días. En estas catástrofes, el triage plantea dilemas éticos, porque los recursos no alcanzan para atender a todos. La World Medical Association recomienda que el triage en desastres sea realizado por médicos experimentados, asistidos por personal competente y que se utilicen los siguientes criterios de clasificación: (14) (15) • Prioridad 1 (Etiqueta Roja): Aquellos que pueden ser salvados pero cuyas vidas están en peligro inmediato deben ser tratados primero. • Prioridad 2 (Etiqueta Amarilla): Aquellos cuyas vidas no se encuentran en peligro inmediato y que necesitan atención urgente pero no inmediata deben ser tratados a continuación. Prioridad demorada. • Prioridad 3 (Etiqueta Verde): Aquellos que requieren sólo tratamientos menores deben ser tratados a continuación. Prioridad mínima. • Aquellos que se presentan con trauma psicológico y que no requieren tratamiento por lesiones físicas pero que pueden necesitar contención o sedación si presentan excitación, deben ser contenidos o sedados a continuación. No se los etiqueta. • Sin prioridad. “Expectante” (Etiqueta Negra): Aquellos cuya condición excede los recursos terapéuticos existentes, aquellos que han sufrido lesiones extremadamente severas como irradiaciones o quemaduras en una extensión y grado que no pueden ser salvados en las específicas circunstancias de tiempo y lugar, o aquellos de resolución quirúrgica extremadamente compleja, que requieren de una operación particularmente delicada y que llevaría demasiado tiempo, deberían ser clasificados como “fuera de posibilidades de atención de emergencia”: Existen también desarrollados otros protocolos de triage.(16) Lo importante es que los hospitales hayan planificado y adoptado un protocolo de triage en Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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desastres, utilizando principios éticos para asignar los escasos recursos antes de que sobrevenga la catástrofe. Los administradores de riesgo deberían garantizar que estos protocolos hayan sido desarrollados, que cuenten con la aprobación del departamento legal y que se entrene adecuadamente al personal asignado a esta tarea. Desafortunadamente, aún el más ético y mejor pensado protocolo de triage ante desastres puede ser insuficiente. Un estudio encontró que en dos eventos de catástrofes masivas, los responsables del triage, que eran médicos de trauma con amplia experiencia, no pudieron identificar adecuadamente cerca de la mitad de las víctimas que tenían lesiones que amenazaban su vida.(17) Por otra parte, las autoridades sanitarias advierten que algunos eventos de masas, como brotes pandémicos de gripe, que pueden matar cientos de miles de personas, pueden requerir que los hospitales modifiquen su centro de atención de personas individuales a la población en general, recomendando medidas de triage, evaluación clínica y criterios de admisión específicos para esta condición. (18) b) Planes de evacuación y protección de los pacientes en el lugar: Un plan de evacuación debe establecer un proceso para decidir cómo y cuándo ordenar la misma, ya sea ésta horizontal o vertical dentro del mismo edificio, o una evacuación parcial o total hacia otra institución. También debe establecer quién tiene autoridad para ordenar la evacuación. Estos programas deberían, entre otras cosas, predeterminar las distintas instituciones similares a las que pueden ser derivados los pacientes. Como mínimo, uno de estos hospitales designados debería estar a una distancia de 80 km, lejos del área en donde el impacto del desastre es mayor. Un programa de evacuación completo debería especificar también las vías naturales y alternativas de evacuación, incluyendo mapas y tiempo estimado de traslado. Es conveniente que el plan sea de conocimiento de las autoridades sanitarias del lugar y de los principales financiadores. La evacuación sólo debería tener lugar si no se puede dar adecuada protección a los pacientes más vulnerables en el lugar. Un plan de protección intrainstitucional debería tener, entre otras cosas, procedimientos específicos para evaluar si el edificio es lo suficientemente fuerte como para resistir la fuerza del desastre natural (fuertes vientos, inundaciones), e incluir medidas para protegerlo contra los eventuales daños, como contrachapados para las ventanas o bolsas de arena para las inundaciones. Idealmente, el stock de recursos debería alcanzar para operar por siete días, debiendo existir contratos vigentes con distintos proveedores para el reabastecimiento de los insumos necesarios. (19) c) Respuesta ante el aumento explosivo de la demanda de atención: La capacidad de adaptar la respuesta ante un aumento súbito o prolongado de la demanda de atención es una parte crucial de cualquier plan de manejo de emergencias y catástrofes. Esta capacidad implica cosas tales como el número potencial de camas que pueden ser ocupadas, el espacio disponible (por ejemplo, transformando habitaciones simples en dobles o utilizando el espacio de la cafetería para atenciones ambulatorias), la disponibilidad de todo tipo de personal de salud y de suministros de farmacia y de equipos. (20) Existen una gran variedad de recursos estatales que se ponen a disposición de todos los hospitales, públicos y privados, en circunstancias de catástrofes. La preparación para un aumento explosivo de la demanda en estos casos no puede realizarse en soledad. Más bien, el hospital debe trabajar su planificación con Defensa Civil y otros organismos de salud oficiales, evaluando permanentemente la necesidad de personal móvil, equipamiento, medicamentos, sistemas de comunicación y otros suministros. Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013
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