Download Texto completo del eje temático

Salud y Bienestar
de Adolescentes
y Jóvenes:
Una Mirada Integral
Dra. Diana Pasqualini
Dr. Alfredo Llorens
compiladores
OPS/OMS – Facultad de Medicina // Universidad de Buenos Aires
Salud y bienestar de los adolescentes y jóvenes : una mirada integral
/ Hugo Antonio Arroyo ... [et.al.] ; compilado por Diana Pasqualini y
Alfredo Llorens. 1a ed. - Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud OPS, 2010.
680 p. ; 25x18 cm.
ISBN 978-950-710-123-6
1. Salud Pública. 2. Adolescencia. I. Arroyo, Hugo Antonio II.
Pasqualini, Diana, comp. III. Llorens, Alfredo, comp.
CDD 614
Fecha de catalogación: 14/09/2010
Esta publicación cuenta con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)
Fecha de realización: 08/2010
Compliladores: Diana Pasqualini - Alfredo Llorens
Facultad de Medicina, UBA: Prof. Dr. Alfredo Buzzi (Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires)
Prof. Dr. Roberto A. Soto (Secretario de Tecnología Educativa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires)
Cooperación Técnica OPS/OMS: Dr. Luis Roberto Escoto (Consultor en Salud Familiar y Comunitaria)
Coordinadora editorial: Caty Iannello (OPS/OMS)
Diseño: Andrés Venturino (OPS/OMS)
Edición y corrección: Isabel y Blanca Conde
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial
pero mencionando la fuente de información.
6
yEmbarazo adolescente
Índice
lCapítulo 34
Introducción al tema embarazo adolescente
1. Situación en la Argentina
2. La sospecha de un embarazo como motivo de consulta
3. Atención de la adolescente embarazada
4. Confección de la Historia Clínica y seguimiento de la embarazada
5. Parto y Posparto
6. Actividades para acompañar la paternidad/maternidad
7. Lecturas recomendadas
lCapítulo 35
Embarazo y maternidad en la adolescencia
1. Caso Clínico: Romina
2. Introducción
3. ¿Por qué se embarazan las adolescentes?
4. La adolescente embarazada y su entorno
5. El hijo de la madre adolescente
6. El Padre Adolescente
7. Características biológicas de la maternidad en la adolescencia
8. ¿Cómo deberíamos atender a Romina?
9. Lecturas recomendadas
lCapítulo 36
Un nuevo desafío en la atención de la adolescente. Reducción de riesgos y daños en salud reproductiva: Consejería pre- y postaborto.
1. Introducción
2. El aborto en números
3. Por qué consejería
4. Consejería preaborto
5. Conserjería postaborto
6. Reflexiones finales
7. Bibliografía
389
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
yCapítulo 34
Introducción al tema embarazo adolescente
Dra. Carina Facchini
1. Situación en la Argentina
La adolescencia es una etapa importante del ciclo vital de las personas. En ella, ocurren grandes cambios biológicos y psicológicos debidos a la maduración sexual y a la búsqueda de la identidad.
Estos cambios se asocian, frecuentemente, a una mayor vulnerabilidad, exposición a situaciones de
riesgo y sus consecuencias que impactan en la salud integral.
Según datos del INDEC (2006), en el país, del 35 al 40% de los jóvenes argentinos viven bajo
la línea de pobreza, lo que afecta a su desarrollo, al acceso a la información y a su interacción con la
sociedad (<www.indec.gov.ar/principal.asp?id_tema=76>).
La educación y el trabajo son factores clave en el desarrollo de los/las adolescentes.
La iniciación sexual ocurre a edades cada vez más tempranas. Según estudios recientes, la
edad promedio de inicio de las relaciones sexuales en los varones es de 14,4 años y la de la mayoría
de las mujeres es de 15,2 años, en general, con novios o con amigos. Las mujeres, además de iniciarse
sexualmente a edades tempranas, son muchas veces obligadas y padecen de violencia sexual. Esto las
expone a contraer enfermedades de transmisión sexual y embarazos no planeados.
Los efectos más nocivos del embarazo en la adolescencia están relacionados con la interrupción de la escolaridad y la inserción laboral. El embarazo en esta etapa de la vida es, entonces, un
elemento predictor de menor escolaridad, menores posibilidades de capacitación y empleo, y de profundización de la pobreza.
Se ha señalado que el embarazo adolescente está influenciado por factores familiares, como es
el caso de antecedentes familiares de embarazo en la adolescencia o modelos familiares conflictivos
y fuertemente patriarcales, que inducen a que la adolescente busque reparación afectiva y una forma
de conseguir seguridad económica y personal.
Según el estudio Cedes/Conapris, tener un hijo/a es un proyecto de vida para muchas adolescentes. Este estudio fue realizado en quince maternidades públicas de la Argentina, de las siete zonas
con más altas tasas de fecundidad adolescente de las provincias de Misiones, Chaco, Catamarca, Salta
y Tucumán, de Rosario y del conurbano bonaerense. Se entrevistaron 1650 madres adolescentes, entre
15 y 19 años, entre diciembre de 2003 y febrero de 2004. Más de un tercio de las entrevistadas refirió
que el embarazo era la única forma de concretar un proyecto de vida. La edad promedio del primer
embarazo fue de 16 años y medio. El 15,2% de las encuestadas tenía más de un hijo, pero en Tucumán
y La Matanza más del 30% se encontraba en esa situación. Más de la mitad de estas adolescentes no
estudiaba al momento de embarazarse; de las que estudiaban, solamente 4 de cada 10 continuaron la
escuela hasta cerca del momento del parto, y un tercio de las que abandonaron la escolaridad dijeron
que lo hicieron por vergüenza o temor a ser discriminadas.
En la Argentina, la proporción de embarazo en menores de 20 años descendió de un 14,6% en
2001 a un 13,6% en el 2003. Pero, en el 2004, se observó un nuevo incremento, llegando al 14,46%.
También, la tasa de fecundidad adolescente disminuyó de un 30,7% de nacidos vivos de madres ado-
390
Embarazo adolescente
lescentes por cada mil mujeres de 10 a 19 años, en 2001, a un 28,7 por mil en 2003. Las cifras del
2004 arrojaron una tasa del 31,34%. Esta tasa presenta variaciones regionales en las que se observa
que la ciudad de Buenos Aires tiene la tasa más baja (6,2 por mil) mientras que la provincia del Chaco
exhibe la tasa más alta (23,9 por mil) junto con otras provincias del norte del país, como Formosa y
Misiones (2004).
Según los últimos datos del Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2007 se produjeron
700.792 nacimientos en el país: el 15,6% correspondieron a madres menores de 20 años (106.720
nacimientos de madres de 15 a 19 años, y 2841 nacimientos de madres de menos de 15 años). Esto
significa que cada cinco minutos una adolescente se transforma en madre y, generalmente, un adolescente varón es el padre. En algunas partes de Argentina, como en las provincias de Chaco y Misiones,
las tasas de fecundidad adolescente son de más de 100 nacimientos por cada mil personas –tasas
comparables con las de África–.
Por otro lado, no podemos cerrar los ojos frente a la problemática del aborto. Se estima que un
número importante de los embarazos en adolescentes terminan en un aborto, lo cual plantea un grave
problema de salud pública. Continúa siendo la principal causa de muerte materna en nuestro país registrándose, en el año 2003, más de un tercio de muertes en menores de 20 años por complicaciones
producto de esta práctica, sin desconocer que la ilegalidad impide registros fidedignos.
Conceptualmente, el aborto es la expulsión o extracción del producto de la concepción fuera
del útero de su madre cuando su peso es de 500 gramos o menos (OMS, 1995). Esto corresponde a
aproximadamente las veinte semanas de gestación. Un aborto inseguro es, según la OMS, un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado llevado a cabo por personas que carecen de entrenamiento necesario, o realizado en un ambiente sin un estándar médico mínimo, o ambos.
A pesar del aumento del uso de métodos anticonceptivos en las últimas décadas, se estima que
se producen en el mundo 46 millones de abortos inducidos, de los cuales la mitad son abortos inseguros. En Latinoamérica, el 40% de los abortos inseguros son en mujeres menores de 24 años. Las
complicaciones más frecuentes son las hemorragias, las infecciones y el aborto séptico.
Abordar la problemática del aborto genera controversias y es muy sensible desde el punto de
vista cultural, religioso y político.
En la mayoría de los países de Latinoamérica, la ley permite el aborto para salvar la vida de
la mujer. En más de tres quintos de los países, el aborto está permitido para preservar la salud física
y mental de la mujer y, en alrededor del 40%, se permite el aborto en caso de violación, incesto o
daño fetal. Un tercio de los países permite el aborto sobre bases económicas o sociales y, al menos,
un cuarto permite el aborto a petición.
En nuestro país, el aborto es un delito catalogado entre los delitos contra la vida. Solamente
hay dos casos en los que el aborto inducido no es punible y la Justicia debe autorizar su práctica. El
primer caso, según el Artículo 86 del Código Penal, el aborto no es punible si ha sido realizado con
el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre, y si ese peligro no ha podido ser evitado
por otros medios y, el segundo caso, si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al
pudor cometido sobre una «mujer idiota o demente». También, según la Ley 1044 sancionada por
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (año 2003) que regula el procedimiento para seguir frente a
embarazos con patologías incompatibles con la vida, el parto podría adelantarse en caso de una mujer
embarazada cuyo feto padece anencefalia o malformaciones gravísimas, irreversibles e incurables
que producirían la muerte intraútero o a las pocas horas de nacer.
En los países donde el aborto es penalizado, las posibilidades de tener un aborto inseguro aumentan varias veces. La OMS determinó que la disminución de la mortalidad por aborto inseguro está
estrechamente relacionada con la despenalización.
Por ejemplo: Países con aborto permitido: 0,2 a 1,2 muertes por 100.000 abortos. Países con
aborto penalizado: 300 muertes por 100.000 abortos.
Existen algunos factores predictivos de riesgo de aborto provocado o inducido en las jóvenes
(Neinstein, 2009):
391
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
lInicio de relaciones sexuales antes de los 14 años.
lPrimer embarazo antes de los 15 años.
lNivel educativo bajo.
lPobreza.
lSentimientos de culpa por ejercer su sexualidad.
lPresión familiar.
lLa falta de un proyecto de vida.
2. La sospecha de un embarazo como motivo de consulta
Ante la sospecha de un embarazo, previo a la solicitud del test de embarazo, es conveniente
realizar acciones de consejería con el objetivo de escuchar y brindar sostén a la adolescente y dialogar
sobre la posibilidad de un embarazo. El trato hacia la paciente debe ser de respeto y sin juzgamientos
para establecer, así, una relación de confianza que permita su acompañamiento y seguimiento. Asegurar el mantenimiento de la confidencialidad es clave (Pomata y col.).
Si el embarazo se confirma, es obligatorio según nuestras leyes informar a los padres o a un
adulto responsable. Es la adolescente quien elige la persona a la cual se le comunicará el diagnóstico
del embarazo, y se establecerá en forma conjunta con el equipo de salud la modalidad y el momento
en el que se transmitirá la información. Ayuda en estos casos, la intervención de los/las trabajadoras sociales quienes, a través de la historia social, pueden llegar a conocer la situación en la cual la
paciente se encuentra, su historia y vínculos familiares y analizar aspectos socioeconómicos de su
entorno. Estas intervenciones contribuyen a un diagnóstico integral precoz y abren la posibilidad de
instrumentar acciones anticipatorias y preventivas.
En el caso de que la adolescente no esté embarazada, conviene aprovechar la consulta para
trabajar el concepto de género en relación al poder para tomar decisiones sobre las relaciones sexuales
y métodos anticonceptivos. Seleccionar el método adecuado, estimular la participación de la pareja en
la elección y en la responsabilidad de usarlo, aconsejar, de ser posible, el doble método (hormonal y
de barrera), hacer prevención de embarazos no planeados y de ITS y otros problemas ginecológicos.
Es aconsejable informar sobre la existencia del anticonceptivo de emergencia y sus indicaciones.
Indicar control ginecológico y consultas médicas de seguimiento.
3. Atención de la adolescente embarazada
La atención de una adolescente embarazada debe hacerse desde un enfoque interdisciplinario
con la participación de pediatras y obstetras capacitados en la atención de adolescentes, trabajadoras
sociales y el equipo de salud mental.
Se entiende por control prenatal la serie de visitas programadas de la adolescente embarazada
con los integrantes del equipo de salud con el objetivo de vigilar su salud y la evolución del embarazo,
y obtener, así, una adecuada preparación para el parto, puerperio, lactancia y crianza.
Para que este control sea efectivo, debe ser iniciado lo antes posible (<12 semanas de gestación) y realizarse en forma periódica (con un mínimo de ocho controles durante el embarazo).
Las adolescentes de 15 a 19 años captadas precozmente y que reciben cuidados prenatales de
acuerdo con sus necesidades, no tienen mayor riesgo que las adultas de similares condiciones sociales, culturales y económicas. Las adolescentes menores de 15 años siempre deben considerarse de alto
riesgo obstétrico, dado que presentan mayor morbilidad y mortalidad.
Se considera que una adolescente presenta un embarazo de bajo riesgo cuando tiene una pareja
y/o familia que la apoya, una escolaridad acorde con la edad, una buena aceptación de su embarazo,
un buen estado nutricional y no presenta patología preexistente.
392
Embarazo adolescente
Existen algunos indicadores de riesgo de complicaciones en el embarazo:
lEdad menor o igual a 15 años y/o menos de un año de su menarca.
lDesconocimiento de su FUM (Indica déficit en acciones de autocuidado).
lBajo nivel de educación o analfabetismo.
lPobreza (NBI).
lEmbarazo no deseado o negado.
lAusencia de pareja o falta de apoyo de su familia.
lTentativa o intención de aborto.
lAntecedentes de abuso sexual.
lDecisión de ofrecer al recién nacido en adopción.
lAntecedentes de enfermedad psiquíatrica o de intento de suicidio.
lConsumo de tabaco, alcohol y/o drogas.
lDesnutrición o falta de aumento de peso en los controles.
lTalla < 150 cm.
lInicio tardío del control prenatal.
lDificultad de acceso al sistema de salud.
lAdolescente HIV positiva.
lAntecedente de feto muerto, malformaciones, aborto o parto prematuro.
Se propone la siguiente secuencia de controles:
lIniciar el control, idealmente, antes de las 12 semanas
lMensualmente, hasta las 23 semanas
lQuincenalmente, entre las 24 y las 36 semanas
lSemanalmente, desde las 37 semanas hasta el nacimiento
4. Confección de la Historia Clínica y seguimiento de la embarazada
Antes de continuar, reflexione:
¿Qué datos considera importante rescatar en la primera entrevista con la adolescente embarazada y qué actitud profesional facilitaría el armado de un vínculo
de confianza?
Analice luego el formulario complementario de salud reproductiva (complementa la historia de salud del adolescente) propuesto por CLAP-OPS/OMS y
observe si las siguientes variables se encuentran incluidas.
Ver Anexos 1 y 2: Historia del adolescente y formulario complementario de salud reproductiva
CLAP-OPS/OMS.
Anamnesis
lAntecedentes personales y familiares.
lEscolaridad (indagar sobre la posición del establecimiento educativo frente al
embarazo).
lEstado civil.
lNivel socioeconómico.
lFactores emocionales.
lAbuso sexual.
lConsumo de tabaco, drogas y alcohol.
lVacunación previa (antitetánica, antirubéola).
lAlimentación.
lActividad laboral.
393
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
Examen físico
lAntropometría.
lTensión arterial.
lEstado nutricional.
lExamen obstétrico (altura uterina, ubicación y tamaño fetal, vitalidad fetal).
lExamen pélvico (evaluar desproporción céfalo-pélvica, canal de parto, lesiones de cuello uterino).
Laboratorio
lHemograma.
lGrupo sanguíneo.
lGlucemia.
lHIV.
lVDRL.
lSerología para Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Chagas, Hepatitis B.
lOrina.
lUrocultivo.
lExudado vaginal.
lPAP (éste debe realizarse al inicio del embarazo y repetirse a las 12 semanas
de posparto).
Buscar específicamente en los controles: estados hipertensivos del embarazo, ITS, infecciones urinarias, amenaza de parto pretérmino, RCIU, anemia, desnutrición.
Temas para ser abordados durante las consultas de seguimiento
lHigiene corporal y autocuidados.
lAutoestima.
lAlimentación y actividad física durante el embarazo.
lLas modificaciones corporales que se presentaran en la adolescente en los diferentes trimestres.
lLa continuación de la escolaridad o su reinserción.
lSexualidad durante el embarazo.
lConsumo de tabaco, alcohol y drogas.
lAnticoncepción después del parto.
lLactancia materna y cuidados del recién nacido.
lProyecto de vida.
Es importante la inclusión del padre adolescente durante los controles de su pareja y el abordaje de los temas antes mencionados. Dialogar sobre miedos de su paternidad.
En el seguimiento, es importante el papel de las trabajadoras sociales.
5. Parto y Posparto
Debe asegurarse que la atención de estas jóvenes madres sea llevada a cabo, en lo posible, por
un equipo con sensibilidad y experiencia en adolescentes, que respete su privacidad y pudor, que le
permita estar acompañada por su pareja y/o familiar o persona que ella elija. El apoyo emocional y la
atención del parto normal o patológico son similares al de las adultas.
394
Embarazo adolescente
Brindar educación posparto sobre cuidados personales (higiene corporal, sobre todo lavado
de manos, mamas y episiotomía si esta fue realizada), promover la lactancia materna, asesorar sobre
aspectos legales (identificación civil del recién nacido, reinserción escolar), verificar el esquema de
vacunación de la adolescente puérpera, asesoramiento y consejería en anticoncepción.
El primer control posparto de la madre y el niño suele realizarse a los siete días del parto.
6. Actividades para acompañar la paternidad/maternidad
Podemos considerar una serie de actividades que acompañan a los adolescentes en su paternidad/maternidad:
lAcompañamiento por parte del equipo médico especializado: Contribuye a brindar contención a la
madre adolescente, a su pareja y familiares, a promover relaciones equitativas entre varones y mujeres, sobre todo en lo que respecta al cuidado y controles de salud del niño y la elección del método
anticonceptivo a fin de evitar un embarazo subsecuente.
lEstímulo para completar la educación. A fines del año 2007, se estableció por la Ley de Educación
Nacional N.° 26.206, en su Artículo 81, la obligación del Estado de asegurar la permanencia en el
sistema educativo de las adolescentes embarazadas: «Las autoridades jurisdiccionales adoptarán las
medidas necesarias para garantizar el acceso y la permanencia en la escuela de las alumnas en estado
de gravidez, así como la continuidad de sus estudios luego de la maternidad, evitando cualquier forma
de discriminación que las afecte. Las escuelas contarán con salas de lactancia. En caso de necesidad,
las autoridades jurisdiccionales podrán incluir a las alumnas madres en condición de pre- y posparto
en la modalidad de educación domiciliaria y hospitalaria».
7. Bibliografía
Leyes y Normativas Nacionales
CÓDIGO PENAL ARGENTINO. Artículo 86. Incisos 1 y 2.
Disponible en: <www.justiniano.com/codigos_juridicos/codigo_penal.htm>.
CONSEJO DE LOS DERECHOS DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES. Disponible en: <http://
www.redinfa.org/files/consejos/ciu05_ley26.061.pdf>.
LEY N.° 26.061. Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.
Disponible en: <http://www.derhuman.jus.gov.ar/normativa/pdf/LEY_26061.pdf>.
LEY N.° 25.673. Salud Sexual y Procreación Responsable. Ministerio de Salud de la Nación. Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. Disponible en:
<http://www.rimaweb.com.ar/biblio_legal/leyes_nac/25673_salud_sexual.html>.
LEY N.° 26.206. Educación Nacional.
Disponible en: <www.me.gov.ar/doc_pdf/ley_de_educ_nac.pdf>.
MINISTERIO DE SALUD. Lineamientos Normativos para la Atención en Adolescentes, 1995. Disponible en: <http://www.adolescenciaregionv.com.ar/textos/PNSIA%20Lineamientos%20Normativos%20Atencion%20Adolesc.pdf>.
Leyes y Normativas del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES. Retención escolar de alumnas/os madres/padres y embarazadas en las escuelas medias y técnicas. Disponible en: <http://www.buenosaires.
gov.ar/areas/educacion/recursos/ed_sexual/programa1.php?menu_id=31270>.
LEY N.° 709. Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Maternidad y paternidad de alumnos/as. Sancionada el 26/06/2003. Disponible en:
<http://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley709.html>.
395
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
LEY N.º 1.044. Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Regulación del procedimiento
a seguir ante situaciones de embarazos con patologías incompatibles con la vida. Sancionada el
29/11/2001. Disponible en:
<http://despenalizacion.org.ar/pdf/Legislacion/Leyes_vigentes/Ley%201044%20GCABA.pdf>
Publicaciones Argentinas
MINISTERIO DE SALUD/CONAPRIS/CEDES. El embarazo en la adolescencia:diagnóstico para
reorientar las políticas y programas de salud, 2005. Disponible en: <http://www.cedes.org/informacion/novedades.html>.
Página 12. «Tras 25 años, aumentó la fertilidad adolescente. Cada cinco minutos una niña da a luz en
argentina». Lunes 13 de agosto de 2007. Disponible en:
<http://www.pagina12.com.ar/imprimir/diario/elpais/1-89636-2007-08-13.html>.
PANTELIDES, E. A. y G. BINSTOCK. «La fecundidad adolescente en la Argentina al comienzo del
Siglo XXI». Rev. Argent. Sociol, vol. 5, N.° 9. Buenos Aires, jul. / dic. 2007. ISSN 1669-3248. Disponible en: <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1669-32482007000200003&script=sci_
arttext> y en: <http://www.cenep.org.ar/02_01_08.html>.
POMATA, J. et ál. «Guía y Recomendaciones para la Atención de la Adolescente Embarazada y su
Hijo». Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Año 2006, vol. 25, N.º 2. Disponible
en: <http://www.sarda.org.ar/Revista%20Sard%E1/2006/2006-2.pdf>.
Organismos Internacionales
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Consejería orientada en los jóvenes para
prevenir VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva: una guía para proveedores de
primera línea. Washington, D.C.: OPS © 2005. Disponible en:
<www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-youth.pdf>.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. IMAN Servicios: Normas de atención de
salud sexual y reproductiva de adolescentes. Washington, D.C.: OPS, © 2005. Disponible en:
<http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-normas.pdf>.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Serie OPS/FNUAP N.º 2. Recomendaciones
para la atención integral de salud de los y las adolescentes, con énfasis en salud sexual y reproductiva. Copyright © 2000, OPS. Disponible en:
<www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Normasweb.pdf>.
UNICEF Argentina. La niñez y la adolescencia. Disponible en:
<http://www.unicef.org/argentina/spanish/children.html>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Child and adolescent health and development. Action to address adolescent pregnancy. 17 October, 2007. Disponible en:
<http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2007/17_10/en/index.html>.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Child and adolescent health and development, 2010.
Disponible en :
<www.who.int/childadolescenthealth/New_Publications/ADH/ISBN_92_4_159145_5.pdf>.
Otros
INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS. FIGO. Initiative for
the Prevention of Unsafe Abortion, 2009. Disponible en :
<www.figo.org/news/figo-initiative-prevention-unsafe-abortion>.
NEINSTEIN, L. S. Adolescent Health Care: A Practical Guide, 5th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 2009.
396
Embarazo adolescente
yCapítulo 35
Embarazo y maternidad en la adolescencia
Dra. Ana Coll
1. Presentamos de un caso clínico: Romina
Lea cuidadosamente este material. A continuación de la presentación del caso de
Romina, surge una propuesta para reflexionar, que es frecuente en el abordaje de
adolescentes embarazadas. Considere cómo actuaría en un caso similar. Trate de
justificar sus opciones a través de la lectura de los siguientes capítulos.
Romina tiene 16 años, es bonita y agradable. Cursa 2.º año del secundario (repitió 1.º porque
no le gusta estudiar) y, actualmente, su desempeño es bastante pobre.
Es la segunda hija de un matrimonio de clase media baja de la Ciudad de Buenos Aires.
Está de novia con Gonzalo, de 17 años, que concurre al mismo colegio. Iniciaron relaciones
sexuales a los siete meses de noviazgo, cuidándose con preservativo; pero una noche en un boliche se
embriagaron, tuvieron relaciones sin protección y Romi quedó embarazada.
Esperó su menstruación dos meses, y como no le venía, por consejo de una amiga que se atendió con nosotros, concurre al Consultorio de Adolescentes Embarazadas del Hospital. Nos dice que no
se lo quiere comunicar a sus padres «porque la van a matar» y, por ese motivo, manifiesta que quiere
abortar, aunque, en realidad, con Gonzalo fantaseaban con tener un bebe.
Reflexione antes de continuar con la lectura:
¿Cuál sería su conducta ante el pedido de Romina?
2. Introducción
El embarazo en la adolescencia ocurre en todas las clases sociales, pero la actitud que frente a
él asumen tanto las y los adolescentes como su familia varía ampliamente según el proyecto de vida
de los jóvenes y de las expectativas que los padres depositan en ellos. Ambos factores influyen en
forma significativa en que puedan prevenirlo exitosamente o, que si se embarazan, lo interrumpan o
tengan al bebe. La entrega en adopción es algo poco frecuente en nuestro país, y muy pocas jovencitas
y/o familias lo plantean como opción.
A partir del caso de Romina, que se presenta con mucha frecuencia en los consultorios, tanto
especializados en adolescencia como generales, plantearemos el desarrollo de algunas cuestiones que
tienen que ver con este hecho y la forma de abordarlo en la tarea asistencial.
397
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
3. ¿Por qué se embarazan las adolescentes?
En el marco de los cambios sociales y culturales que se operan en el mundo, y a los cuales
nuestro país no es ajeno, hace ya bastante tiempo que hablamos de la sexualidad y las relaciones
sexuales de los adolescentes con bastante libertad.
La Ley Nacional N.° 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable promulgada en 2002
y, más recientemente, la N.° 23.061/05 de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños
y Adolescentes han dado un marco normativo (entre otros aspectos) al tema de la sexualidad de los
adolescentes, reconociéndoles el derecho a la información, a la privacidad y confidencialidad en las
consultas, a la libre elección de los métodos, a los controles en salud correspondientes y a la provisión
sin cargo de los mismos. Dichas leyes van mucho más allá de la gratuidad de los métodos y apuntan a
la protección integral de la salud de los jóvenes, no solo de su sexualidad. Contar con esta normativa
y con los Programas correspondientes es de un valor incalculable, pero aún no ha transcurrido tiempo
suficiente para evaluar el impacto que tienen en la población joven.
De todas maneras, mucho antes de la promulgación de las leyes, en los consultorios especializados en adolescencia se brindaba información y atención con estas características. La información
estaba también al alcance de los jóvenes por otras vías (padres, amigos, medios de comunicación,
Internet). En muchos establecimientos educativos, había un profesional de la salud que daba «charlas» voluntarias o en el marco de una política de éstos y, en otros casos, empresas privadas que promocionaban determinados productos, pasaban videos preparados con el asesoramiento de expertos
en el tema.
Sin embargo, esta información no alcanzaba para modificar conductas y mejorar la prevención
del embarazo en la adolescencia. Y en rigor de verdad, deberíamos hablar de maternidad en la adolescencia, ya que es el único dato fehaciente con el cual podemos contar, pues se desconoce el número
de embarazos en esta etapa de la vida que terminan en una interrupción voluntaria.
Se acostumbra decir que «es un problema que va en aumento», porque se toma como referencia el porcentaje de madres adolescentes sobre el total de nacimientos. Pero la tasa de fecundidad
en la adolescencia, que es la que expresa la verdadera dimensión del fenómeno, muestra un lento
descenso, con un comportamiento diferente según el grupo de edad considerado. En efecto, la tasa de
fecundidad adolescente total (adolescentes entre 10 y 19 años de edad) descendió de 38,7 por mil en
1980 a 31,3 por mil en 1993, notándose un descenso más marcado en la tasa de fecundidad tardía: de
15 a 19 años descendió de 67,3 en 1990 a 59,7 por mil en 2002. Por el contrario, la tasa de fecundidad
adolescente precoz (10 a 14 años) ha ido en aumento: entre 1990 y 1995 pasó de 1,8 a 2,5 por mil.
Debemos decir que este descenso en la tasa de fecundidad adolescente total no responde a la
aplicación de programas o acciones, sino que sigue la tendencia de la tasa de fecundidad general de
nuestro país, que es decreciente hace ya varios años.
Pero volvamos a la pregunta que encabeza este apartado: ¿Por qué se embarazan las adolescentes? La maternidad no suele ser un proyecto en la adolescencia y el embarazo, en general, es un
hecho inesperado o, por lo menos, no planificado.
Si bien no hay una única causa, este hecho aparece asociado a una multiplicidad de situaciones, y podemos reconocer algunas, como:
a) Motivos individuales
lLa necesidad de afirmar la feminidad.
lComprobar la fertilidad de la cual muchas mujeres dudan.
lConducta de franca oposición y rebeldía, cumpliendo de esta manera fuertes deseos de venganza
hacia los padres a quienes se los vive como represores.
lEl hijo es la forma mágica de salir de la adolescencia y entrar al mundo adulto con algo propio.
lGarantizar la unión de la pareja.
lNecesidad de ejercer el poder en el ámbito familiar.
lIdentificar al embarazo como proyecto de vida.
398
Embarazo adolescente
lImperativo psicológico de trascender cuando, por ejemplo, por razones médicas hay contraindicación de embarazo.
b) Motivos psico-sociales
lAlteraciones en el funcionamiento intrafamiliar: confusión de roles, maltrato, abandono afectivo,
consumo de sustancias entre los adultos, cualquier forma de violencia.
lTolerancia del medio a la maternidad adolescente y/o sola.
lBajo nivel educativo, ausencia de interés en general.
lMigraciones recientes con pérdida de vínculos familiares.
lFalta de información o información distorsionada.
lControversia entre su sistema de valores y el de sus padres.
lPobreza.
lEscasa o nula accesibilidad al sistema de salud.
lUna forma de acceder a subsidios económicos.
lBanalización de la sexualidad - Aumento del consumo de alcohol y o drogas, que facilitan las
relaciones sexuales sin protección.
c) Motivos biológicos
lMenarca temprana con iniciación precoz de relaciones sexuales.
lRelaciones sexuales sin protección adecuada.
lAbuso sexual.
lViolación.
4. La adolescente embarazada y su entorno
No debemos perder de vista un concepto sumamente importante: la maternidad no convierte
a una adolescente en adulta mágicamente. Su evolución a la adultez es un proceso que se cumple
con mayor o menor dificultad según diferentes circunstancias (edad, apoyo familiar, situación social,
otras). Esto es importante pues todos aquellos que asistan a la adolescente en esta situación o tengan
contacto con ella (profesionales de la salud, docentes) deben saber que siguen tratando con una adolescente, con todas las características de esta etapa de la vida.
Las diferencias entre una embarazada adolescente y una adulta son, entre otras:
lTienen poca información sobre todo el proceso de la maternidad.
lTienen dificultades para asumir un autocuidado.
lTemen a los procedimientos invasivos.
lEstán más preocupadas por lo que el embarazo les genera que por cuidarlo.
lEl pensamiento mágico está presente todavía.
lTienen dificultades para establecer un vínculo con su hijo y cuidarlo.
lManejan los tiempos en forma diferente de los adultos.
La edad, o mejor dicho, la etapa de la adolescencia que estén atravesando, juega un rol muy
importante que debe ser tenido en cuenta.
En la adolescencia temprana (10 a 13 años), al impacto de los cambios que el embarazo impone, se sumará el que ha experimentado por la aparición de la pubertad, y la confusión mental que esto
ocasione puede llegar a ser muy intensa. También, por la atención que la adolescente presta en esta
etapa a su cuerpo, la posibilidad de experimentar algún dolor (extracciones sanguíneas para análisis,
colposcopía, episiotomía, cesárea) le produce un intenso temor. Se debe tener en cuenta la repercusión
emocional que sobre el equipo profesional tiene el parto de una adolescente muy chica, que puede
movilizar sentimientos encontrados y generar reacciones adversas, que no les permita ayudarla. Está
comprobado que la mayoría de los embarazos que sobrevienen a esta edad son producto del abuso
399
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
sexual o violaciones, por lo que la situación emocional de estas jóvenes es, muchas veces, muy dramática.
En la Adolescencia media (14 a 16 años) se manifiestan sentimientos de invulnerabilidad, y la
omnipotencia es una de sus características principales. Por este motivo, en muchas oportunidades, no
concurren al control prenatal o no realizan los estudios solicitados. A veces, no manifiestan temor al
parto, pero al comienzo de las contracciones suelen asustarse mucho.
En la Adolescencia tardía, (17 a 19 años), sobre todo cuando no hay otras opciones por su condición social (estudiar, acceder a trabajos donde pueda progresar), el embarazo suele ser el proyecto
de vida, y aunque no lo hayan planificado, es como si lo hubieran estado esperando.
En cuanto a las ansiedades básicas del embarazo, aquellas que experimentan las mujeres, en
la adolescencia, la más marcada es el temor al dolor, como ya fue dicho anteriormente. Excepto que
haya casos de malformación fetal en su familia o haya habido alguna muerte materna durante el parto
en su entorno, en general, estos dos temores no se manifiestan abiertamente y, en general, los tienen
poco en cuenta.
La atención del embarazo y del parto, en esta etapa, no muestra diferencias importantes con
la de mujeres más grandes, y los riesgos tendrán relación con las posibilidades de realizar un buen
control prenatal.
5. El hijo de la madre adolescente
El vínculo que la adolescente establezca con su hijo va a depender de numerosos factores, entre ellos: la significación del embarazo según el contexto social y familiar, la etapa de la adolescencia
que esté atravesando, el origen del embarazo (violación, abuso), factores individuales (proyecto de
vida, pérdidas importantes, migraciones, carencias afectivas crónicas).
En algunos casos, cuando hay dificultades para establecer un vínculo adecuado, puede haber
una inconstancia para los cuidados rutinarios, bajo registro de los signos de alerta, dificultades para
prevenir conductas de riesgo: recordemos la tragedia de la Disco Cromagnon. Por otro lado, cuando
el bebe es aceptado y querido, el vínculo tiene un fuerte componente lúdico y estimulador que no se
da en madres de mayor edad.
Estadísticamente, los hijos de madres adolescentes tienen un riesgo mayor de nacer con bajo
peso, entre otras cosas, por una mayor proporción de niños de pretérmino, y presentan tasas de mortalidad perinatal más altas. Hay autores que han reportado una mayor incidencia de muerte súbita. Sin
embargo, los datos sobre prevalencia de Bajo Peso al Nacer en la Ciudad de Buenos Aires para las
adolescentes fue del 8%, y el riesgo relativo de la amenaza de parto pretérmino para esa edad fue del
0,98%. Ambas cifras eran menores que para las madres adultas.
Al respecto, y tal como ocurre cuando sus madres son atendidas en programas especiales, en el
grupo de hijos de madres adolescentes seguidos en el PROAMA (Programa Asistencial para Madres
Adolescentes) del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, no se registraron alteraciones en cuanto a
las curvas de crecimiento y a sus desarrollos. Es importante tener en cuenta la posibilidad de que estos
niños sean sometidos a abuso físico, negligencia en los cuidados de su salud, desnutrición y retardo
del desarrollo físico y emocional.
El riesgo de morbilidad debida a accidentes, heridas y quemaduras permanece, particularmente, alto, sugiriendo que es la falta de un adecuado conocimiento por parte de estas madres sobre el
crecimiento y desarrollo infantil, lo que ocasiona estos accidentes, más que la falta de cuidado en sí
misma. En cuanto a la incidencia de malformaciones, los resultados son controvertidos todavía. Erikson, en 1978, relacionaba la edad materna con una mayor incidencia de dimorfismos, hecho que fue
descartado por Williams y colaboradores. En un estudio del Hospital de Clínicas José de San Martín,
se observó que una edad materna por debajo de los 19 años no se asociaba con una mayor incidencia
de malformaciones.
400
Embarazo adolescente
Con respecto al amamantamiento, se suele decir que las adolescentes no dan el pecho a sus
hijos. En realidad, esto no es tan así, y la dificultad parece presentarse en las que son más chicas, pero,
en general, al contar con modelos de madres que amamantan sin problemas, este hecho no ofrece
dificultades salvo en casos especiales.
6. El Padre Adolescente
En la mayoría de los casos, el padre también es un adolescente y requiere la atención del
equipo de salud, ya que aunque de características diferentes, ambos padres se encuentran en una importante crisis cuando el embarazo se hace presente.
La paternidad será asumida en forma diferente según los distintos estratos sociales, ya que el
adolescente tratará de asemejarse a sus propios padres, lo cual no siempre da óptimos resultados y,
en otros casos, intentará desarrollar un modelo propio de paternidad. Es importante que el equipo de
salud trabaje para estimular el compromiso con la situación y que la actitud del adolescente no sea
de huída.
7. Características biológicas de la maternidad en la adolescencia
Desde hace varios años, se insiste en asociar al embarazo adolescente con un mayor riesgo de
desarrollar patologías, pero creemos que se debe diferenciar lo que significa riesgo por ser adolescente «per se» y riesgo atribuible a factores psico-sociales que condicionarían o favorecerían el riesgo.
De existir un riesgo biológico en la adolescencia, éste tendría que ser más evidente cuanto menor sea
la edad de la paciente.
La reiteración de embarazos, generalmente con intervalos cortos entre sí, y el aumento de la
práctica de la cesárea condicionan una mayor morbimortalidad independientemente de la edad.
Las patologías perinatales más frecuentes asociadas a la maternidad, en esta etapa de la vida,
son:
Maternas
lHipertensión inducida por el embarazo.
lAnemia.
lRotura prematura de membranas.
lParto de pretérmino.
lConsumo de sustancias.
lMayor incidencia de partos intervenidos.
lInfecciones puerperales.
lMayor mortalidad materna.
Del Recién Nacido e Infantiles
lPrematuridad y sus secuelas.
lBajo peso al nacer.
lMaltrato.
lAccidentes y envenenamientos.
lSíndrome de muerte súbita.
lEnfermedades infecciosas y desnutrición.
En nuestro medio, en un interesante estudio de Tomassini, se observó que la etapa de la adolescencia con mayor incidencia de complicaciones (anemia, sífilis, preeclampsia) y, entre ellas, las
más graves (eclampsia) fue el grupo de 10 a 14 años, que, por otro lado, era el que tenía prácticamente
ausencia de controles prenatales. El parto de pretérmino fue más frecuente a medida que descendía la
401
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
edad. Los autores lo vinculan a la falta de control prenatal y, eventualmente, a la inmadurez del organismo materno a edades muy precoces. Se supuso que si la adolescente quedaba embarazada cuando
aún estaba creciendo, podía competir con el feto por lo nutrientes. Sin embargo, debemos recordar
que en el proceso normal de crecimiento de la adolescencia, el pico de crecimiento se produce poco
antes de la menarca, y en los dos años subsiguientes, la adolescente crece unos pocos centímetros más.
Stevens-Simon y colaboradores estudiaron la ganancia de peso durante el embarazo y el peso
del recién nacido. Encontraron que lo importante para el peso del hijo no era la tan mentada competición de nutrientes entre una adolescente embarazada aún en crecimiento y su hijo, sino cuánto había
aumentado de peso la madre. Estos resultados fueron corroborados en nuestro medio, no encontrando
diferencias con el grupo de adolescentes mayores.
Lo mismo ocurre con otras patologías. La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) aparece relacionada, más estrechamente, con la paridad que con la edad materna. La anemia se puede
explicar mejor por la pobreza, la nutrición deficiente y el control prenatal inadecuado que por los
efectos de la edad materna y del crecimiento puberal sobre la reserva de hierro
Zuckerman y colaboradores estudiaron la relación entre las variables sociales y los problemas
de salud y pudieron comprobar que la edad temprana por sí sola no es suficiente para predecir el riesgo del bajo peso al nacer o la prematuridad.
En ese mismo trabajo, se observó un consumo de cigarrillos de un paquete diario en 9,2% de
las adolescentes contra 16,2% en las adultas, y 7,1% de adolescentes que consumían sustancias psicoactivas contra 14,7% para las adultas. Estas serían las causas del bajo peso del recién nacido y no
la edad materna en sí.
Un grupo de adolescentes que está creciendo en número y que está en condiciones de embarazarse en esta etapa de su vida son aquellas con enfermedades crónicas graves. Muchas niñas que
morían antes de llegar a la adolescencia por padecerlas, hoy, pueden vivir merced a los adelantos
tecnológicos (jóvenes con cardiopatías operadas, trasplantadas, diabéticas, etcétera). Cuando se embarazan, se hallan en alto riesgo y requieren cuidados especiales. Algunas de las enfermedades que
padecen se agravan, así como hay enfermedades y estrategias terapéuticas que pueden modificar el
pronóstico de sus hijos.
Otros/as adolescentes que deben ser tenidos en cuenta son los que presentan algún grado de
discapacidad mental. Muchos de ellos tienen su capacidad reproductiva conservada, y si bien no constituyen, del punto de vista biológico, un grupo de riesgo, la dificultad en diagnosticar tempranamente
el embarazo, la falta de comprensión de lo que les ocurre, las pocas posibilidades de hacerse cargo de
su maternidad/paternidad, hace que debamos considerarlos como una población que merece atención
especial.
Las/los adolescentes infectados por VIH –ya sea adquirida o por transmisión vertical– es otra
población que se encuentra en franco aumento y requiere de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, al cual muchas veces el sistema no responde adecuadamente.
Las complicaciones del embarazo en general, cuando se presentan, tienen una evolución igual
a la que ocurre en mujeres de más edad y dependerá del estado general de la adolescente, sus antecedentes y otras circunstancias concurrentes. Pero lo fundamental para su prevención y manejo oportuno es un adecuado control prenatal.
8. ¿Cómo deberíamos atender a Romina?
Romina se nos presenta angustiada, diciendo que quiere hacerse un aborto porque teme que
sus padres «la maten» si se enteran del embarazo. Pero, también, cuenta que con Gonzalo fantaseaban
con tener un bebe.
Es común que las chicas piensen en el aborto como primera solución a «su problema». Muchas
de ellas creen que un aborto se hace con una inyección (el efecto progesterona que las hace menstruar
si no están embarazadas).
402
Embarazo adolescente
En esta etapa de la situación de Romina, es fundamental la intervención de la Trabajadora
Social. Ella se encargará de confeccionar la historia familiar y social de la jovencita, averiguar con
qué apoyo cuenta, ya sea de sus padres, de los padres de Gonzalo o de otros familiares. El médico o
médica interviniente le informará con claridad y sin asustarla en qué consiste un aborto (ya sea por
legrado o con prostaglandinas), los riesgos y complicaciones posibles, y la necesidad de contar con el
apoyo de un adulto de su confianza para resolver lo que hará.
La experiencia nos enseña que en la mayoría de los casos como el de Romina, en realidad los
padres no «las matan» y, si bien no aplauden a la hija que se embarazó, con un buen trabajo del equipo
de salud se logra una adecuada aceptación del embarazo y el apoyo necesario para la crianza del bebe.
Es importante confirmar que realmente Romina esté embarazada, ya sea por un test (aunque
desde la aparición de los test comerciales casi todas ya lo han hecho) e informar a Romina de la obligación por ley de informar a los padres de su embarazo. Y, aquí, está el arte de manejar la consulta:
si se le dice inmediatamente que se debe comunicar a sus padres el hecho, lo más probable es que
Romina desaparezca y no tengamos la oportunidad de ayudarla.
Si bien es una obligación por ley informar a los padres, también es cierto que el Equipo de
Salud se puede tomar su tiempo para ello, trabajando mientras tanto con Romina. Se le puede ofrecer
que venga con sus padres con cualquier excusa y que el equipo de salud la ayude a comunicárselo,
situación que siempre va a ser menos violenta que si lo hace ella en su casa, y permite que el equipo
intervenga trabajando, también, con los padres. O que venga con algún familiar adulto de su confianza, para ir trabajando hasta que se pueda tomar contacto con los padres.
Por supuesto, y dado que el vínculo con Gonzalo parece ser bueno, es de suma importancia
invitarlo para que participe de las decisiones. Lo que hay que lograr es que Romina y Gonzalo sientan
que el equipo está de su lado para ayudarla, y ofrecerle diferentes alternativas para que ellos puedan
elegir.
Si bien es cierto que el control del embarazo es importante, excepto que haya un problema serio de salud detectado por la anamnesis o el examen, es aconsejable posponerlo unos días, priorizando
la atención de la situación emocional y social de Romina y Gonzalo.
Cuando concurran los padres, la Trabajadora Social realizará las entrevistas necesarias para
encaminar la situación y, de esa manera, se podrá comenzar con los controles. De las entrevistas con
el/la médico/a y la trabajadora social, surgirá la necesidad o no de la intervención de un profesional
de Salud Mental.
A través del ejemplo de Romina, podemos ver la base de lo que significa la atención de la
maternidad en la adolescencia: el trabajo debe ser hecho por un equipo interdisciplinario constituido,
al menos, por un/a médico/a obstetra, trabajadora social, psicólogo/a y obstétrica entrenados en la
atención de adolescentes. Y cuando decimos interdisciplinario, hablamos no solo de las entrevistas
con diferentes profesionales tipo «derivación», sino del trabajo conjunto de ese grupo con discusión
del caso, reevaluación periódica y planeamiento conjunto de las diferentes estrategias.
No se deben descuidar aspectos como la continuación de los estudios de Romina (la legislación vigente actualmente lo posibilita sin que pierda el año), preparación para el parto teniendo en
cuenta la etapa de la vida en que se encuentra y el seguimiento de la crianza del bebe por pediatras
entrenados en la atención de adolescentes, ya que los padres de su paciente lo son.
Es importante recordar también la alta incidencia de segundo embarazo en la adolescencia.
Aproximadamente un 30 a 40% de estas jóvenes vuelven a embarazarse dentro de los dos años que
siguen al primer parto. Muchos de estos embarazos forman parte de ese proyecto de algunas parejas
adolescentes, de formar una familia. Pero, en la práctica, vemos también muchas adolescentes que
han tenido un hijo, pero no han formado una familia, y un segundo embarazo complica aún más las
cosas.
Hay diversas formas de organizar una atención de las adolescentes embarazadas, pero todas
tienen en común, como ya dijimos, un abordaje interdisciplinario para lograr la atención integral de
esta situación. Creemos que cada institución puede crear su propio sistema de acuerdo con sus posibi-
403
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
lidades. La base para alcanzar el objetivo de una atención integral es la VOLUNTAD firme y el convencimiento de que es la única manera de prestar un servicio adecuado a la adolescente embarazada,
su familia y a su pareja.
9. Bibliografía
COLL, A., A. DI NOTO, S. RAFFA, S. LÓPEZ ZABALETA, E. BALDI y A. BARATA. «Edad materna menor o igual a 15 años y factores de riesgo de bajo peso al nacer». Obst. y Ginec. Lat.
Amer., 1995, 53(6): 385.
COLL, A., A. GIURGIOVICH, S. VALENTE, S. LÓPEZ ZABALETA, A. MATERIA, M. MERINO
y H. TROUCHOT. «Embarazo en la adolescencia: edad ginecológica y resultados perinatales».
O. G. L. A., 1997, 55(5-6): 275.
COLL, A., A. GIURGIOVICH, M. ALBANESE y A. BARATA. «Are Adolescent Mothers Less Successfull In Breast-Feeding Than Adult Women?». XVI World Congress of the International Federation of Gynecology and Obstetrics. Washington, setiembre 2000.
DUBERGES, C., O. GARCÍA y E. BIEDACK. «Diagnóstico de situación 1986 - 1991. Red Informática Perinatal». Rev. de la Soc. Obstet. Ginecol. de Buenos Aires, 1993, 72 N.º 902, p. 114.
GIRARD, G. A. et ál. El adolescente varón. Buenos Aires: Lumen, 2001.
GOGNA, M. Embarazo y maternidad en la adolescencia. Estereotipos, evidencias y propuestas para
políticas públicas. CEDES, Buenos Aires, 2005.
LEY N.° 25.673 (Argentina): Ministerio de Salud. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable. Disponible en: <http://www.legisalud.gov.ar/ley25673c.htm>.
LEY N.° 26.061 (Argentina): Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes. Disponible en:
<http://infoleg.mecon.gov.ar/infolegInternet/anexos/110000-114999/110778/norma.htm>.
MACANARNEY, E, R. KREIPE, D. ORR y G. COMERCI. Textbook of Adolescent Medicine. USA:
Saunders, 1992.
MARTÍNEZ, J. C., E. ANDINA et ál. «Programa Asistencial para Madres Adolescentes (PROAMA)». Rev. de la Maternidad Sardá, 1992, XI, N.º 2.
MÉNDEZ RIBAS, J. M. et ál. Enfoque actual de la Adolescente por el Ginecólogo: Una Visión Latino americana. «Maternidad y Paternidad en la Adolescencia». Buenos Aires: Editorial Ascune
Hnos., 2004.
MINISTERIO DE SALUD. Unidad Coordinadora de Programas Materno Infanto Juveniles y Nutricionales. Información Diagnóstica, 2001.
STEVENS SIMON, C. y E. MAC ANARNEY. «Adolescent pregnancy». En: Mac Anarney, E. et ál.
Textbook of Adolescent Medicine. USA :Saunders, 1992, cap. 74, p. 689.
TOMASSINI, T. L., R. H. WINOGRAD, E. NIGRO DE SALERNO y O. PARADA. «Adolescencia:
Análisis de indicadores de atención del embarazo, parto y recién nacido en la población asistida
en el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, de Buenos Aires, 1978-1996». O. G. L. A.,
1997, 55(5-6): 263-274.
VALENTE, S., A. GIURGIOVICH, A. COLL, A. MATERIA y S. RAFFA. «Incidencia de malformaciones en hijos de madres adolescentes». III Congreso Argentino de Salud Integral del Adolescente. Sociedad Argentina de Pediatría. Carlos Paz, Córdoba, octubre 1998.
404
Embarazo adolescente
yCapítulo 36
Un nuevo desafío en la atención de la adolescente.
Reducción de riesgos y daños en salud reproductiva:
Consejería pre- y postaborto.
Dra. Sandra Vázquez,
Dra. Nilda Calandra
El objetivo de este texto es introducirnos en la problemática del aborto a sabiendas de que se
trata de un tema conflictivo, porque se entrelazan en él enfoques éticos, de salud, religiosos, legales,
de género, que generan la resistencia de algunos sectores de la sociedad. Se escuchan siempre diferentes opiniones, sobre si el aborto debe o no debe ser legal, sí es ético o no, si es un derecho de la mujer,
entre otras, pero la realidad es que el aborto existe por fuera de estas discusiones y hay un punto en
que debería haber una sola opinión: ninguna mujer tendría que poner en riesgo su vida a causa de la
interrupción de un embarazo. Por eso, nuestro abordaje, como agentes de salud, estará orientado, fundamentalmente, a una visión desde la salud pública, tratando de paliar esta realidad injusta y evitable.
Los temas que iremos desarrollando son los siguientes:
1. Introducción en la temática.
2. Breve reseña sobre la incidencia del aborto en la Argentina y América Latina.
3. Por qué proponemos consejería pre- y postaborto.
4. En qué consisten las acciones de consejería preaborto.
5. Cómo hacer efectiva la consejería postaborto.
6. Reflexiones acerca de lo propuesto.
1. Introducción
En la Argentina, se ha avanzado, significativamente, en lo referido a los derechos sexuales y
reproductivos: con la sanción de las leyes sobre salud sexual y reproductiva tanto nacionales como
provinciales, con los diferentes programas vigentes, con la aprobación de la ley sobre Educación
Sexual, etcétera; pero aún queda mucho por realizar para lograr que el campo jurídico aborde el
grave problema del aborto. Su ilegalidad obstaculiza la atención médica, principalmente, en el ámbito público, donde el profesional ve limitada su posibilidad de brindar asistencia a los sectores más
vulnerables. Si esta vulnerabilidad afecta a las mujeres en general, las adolescentes –en particular
aquellas que están en situación de pobreza– la padecen en mayor grado. Incluso los casos de abortos
no punibles, contemplados en nuestro código penal, encuentran reticencia en el ámbito médico para
realizarlos sin autorización de la justicia, con lo que se pierde un tiempo valioso que va en detrimento
de la paciente. En fallos recientes, se ha observado, además, el distinto criterio de los/las jueces intervinientes para avalar o no dicha autorización.
El aborto, sin lugar a dudas, es el tema que más debates ideológicos ha suscitado y aún suscita en relación con los derechos sexuales y reproductivos. Pero ninguno de nosotros ignora que en
nuestros países de América Latina es una realidad generalizada. Los obstáculos que se generan deberían ser superados por un debate racional basado en la realidad de su práctica. No podemos dejar de
mencionar el avance que ha significado que en los últimos tiempos, en la Argentina, el tema ocupe la
405
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
agenda pública, se debata en los medios de comunicación y el público en general no tenga temor a dar
su parecer sobre las nuevas figuras de despenalización.
En la adolescencia, no es posible abordar la temática del aborto sin tener en cuenta las condiciones culturales, sociales, familiares y económicas que llevaron a esa joven a un embarazo no
deseado. Por eso, es necesario pensar el aborto dentro del complejo entramado que incluyen estos
aspectos subjetivos y socioculturales, y pensarlo, además, dentro del campo más amplio de los derechos sexuales y reproductivos, atravesado por la dimensión de género, por la inequidad social y por
los riesgos sobre la salud (Figura 1).
Figura 1
2. El aborto en números
Se calcula que en el mundo se realizan 46 millones de abortos inducidos por año, de los cuales 26 millones corresponden a abortos legales y 20 millones a intervenciones ilegales, la mayoría
inseguras (Hensaw et ál., 1999, citado por Faundes-Barzellato). Los abortos inducidos realizados en
América Latina, que son alrededor de 4 millones, son ilegales en su gran mayoría, debido a las legislaciones restrictivas existentes en estos países (con excepción de Cuba y de Guyana). Por consiguiente,
América Latina, como región postergada y pobre, padece del drama de los numerosos abortos ilegales
realizados, en su mayoría, en situaciones de riesgo.
Está constatado por las estadísticas que el aborto es inseguro cuando se realiza en un medio no
apropiado y/o por personas no calificadas. En los países en que está legalizado y se práctica en condiciones seguras, muere una mujer por cada 100.000 abortos; en los que se realizan en condiciones inseguras, como la mayoría de los países de América Latina, se produce una muerte cada 1000 abortos.
En nuestro país las complicaciones derivadas del aborto son la primera causa de las muertes
maternas. La proporción de muertes maternas por aborto (24%), es más del doble de la estimación de
la Organización Mundial de la Salud para toda la región (11%).
Proporción de las muertes por aborto sobre el total de muertes maternas:
l2004: 33,2% (94 muertes por aborto).
l2005: 26,7% (79 muertes por aborto).
l2006: 27,9% (93 muertes por aborto).
l2007: 24,2% (74 muertes por aborto).
406
Embarazo adolescente
La distribución de las muertes maternas según edad, muestra que todos los años mueren niñas
y adolescentes por abortos inseguros.
Por tratarse de una práctica clandestina no se dispone de datos precisos sobre el número de
abortos inducidos que se producen en la Argentina. Según estimaciones recientes, se realizan alrededor de 450.000 abortos al año, lo que significa más de un aborto por cada dos nacimientos (0,64
abortos por cada nacimiento) (CEDES 2007).
Calculada de distintas maneras, ya que la ilegalidad impide registros fidedignos, esta cifra no
se ha modificado sustancialmente, y, en lo que a las adolescentes se refiere, va en aumento.
Elaboración de Women´s Health Link en base a Estadísticas Vitales, DEIS, Ministerio de Salud.
Por otra parte, la cantidad de mujeres asistidas en los hospitales públicos por complicaciones
derivadas de abortos aumentó en un 46% en el período 1995-2000 (CEDES 2007), particularmente,
en el grupo de edad de 20 a 24 años (57%). Un 15% de estos egresos corresponde a adolescentes. El
aborto inducido constituye en nuestro país la primera causa de muerte por gestación.
En una investigación sobre muertes maternas realizada por el Centro de Estudios de Estado
y Sociedad (CEDES) en seis provincias argentinas, se ha encontrado un 27% de muertes por aborto,
constituyendo la 1.ª causa.
Estas son solo algunas cifras, detrás de estas cifras, hay mujeres: mujeres que mueren o mujeres que ven afectada su salud física por las secuelas que puede dejar el aborto inseguro, y su salud
mental, por las significaciones imaginarias de quien aborta en un marco de clandestinidad.
Más allá de todas las consideraciones legales, éticas o religiosas, el aborto se continúa practicando y en condiciones de mayor riesgo cuanto menores son los recursos económicos de la población.
Por lo tanto, debe enfocarse como un problema de salud pública, porque es una realidad generalizada
y persistente, porque es inseguro cuando se realiza en un medio no apropiado y porque los abortos no
seguros tienen altos costos en vida de mujeres y, también, en morbilidad. Un hecho que lo convierte
en más preocupante: muchas de estas mujeres son aún adolescentes.
Es evidente que la clandestinidad no impide la realización de abortos, sino que aumenta los
riesgos.
Como una pequeña muestra estadística de lo que ocurre en un hospital público, podemos
407
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
adelantar los datos preliminares de un estudio exploratorio que estamos realizando en el Hospital
General de Agudos Dr. Cosme Argerich de la Ciudad de Buenos Aires, donde un 40% de las pacientes
internadas en el Servicio de Obstetricia como consecuencia de complicaciones de abortos, corresponde a adolescentes y jóvenes menores de 24 años. Esto nos da la pauta de la magnitud del problema
en esta franja etárea (estos índices encontrados, son solo una muestra de lo que ocurre en el resto del
país, de acuerdo con las estadísticas). Este registro se hizo solo en pacientes internadas, pero sabemos
que un importante número de casos no se registran como internaciones porque son tratadas en forma
ambulatoria.
Un hecho nos llamó la atención: la mayoría de estas pacientes internadas refirieron a quien las
encuestaba, que su aborto había sido espontáneo. Consideramos que en estas respuestas –que las estadísticas nos dicen que no pueden ser creíbles– entran en juego el miedo y la culpa a ser denunciadas.
Ésta no es la misma respuesta que dan cuando se encuentran a solas con un profesional capacitado
en la atención de adolescentes, que comprende la situación por la que están pasando, que no las juzga y que más allá del hecho, sienten que las va a acompañar. En el imaginario está tan fuertemente
instalado el temor, que muestran una grata sorpresa cuando son atendidas con cuidado y sin maltrato
y reconocen explícitamente la buena calidad en la atención. Éste es el principal objetivo de abordar
esta temática con un grupo de profesionales interesados en la atención de adolescentes, aunque su
especialización no sea ni la ginecología ni la obstetricia.
Cabe destacar, además, que desde que las mujeres se han apropiado del aborto medicamentoso
(utilizando misoprostol) las complicaciones graves han disminuido al no existir maniobras instrumentales, pero aún las complicaciones siguen existiendo. De acuerdo con una investigación realizada en
el Servicio de Adolescencia de nuestro hospital, las adolescentes usan la medicación en forma anárquica; la red informal donde se asesoran para utilizar las «pastillas abortivas» (como ellas las llaman)
involucra a amigos/as, familiares o farmacéuticos, que se constituyen en significativos informantes
y que no siempre les indican, adecuadamente, la vía, la dosis, ni el camino a seguir a posteriori; por
ejemplo, muchas de ellas llegaban al hospital después de un prolongado período de metrorragia,
algunas creyendo que ya no estaban más embarazadas y otras, en que la culpa y el temor a ser sancionadas por estar al tanto de la ilegalidad de su accionar, las llevaba a la consulta tardía, con todas
sus consecuencias.
Esta forma de interrumpir el embarazo, se ha difundido en los últimos años entre nuestra población, y ésta, quizá, sea una de las causas del incremento de las internaciones por complicaciones
del aborto. Las adolescentes no han quedado al margen de este saber y comenzaron también a utilizar
el misoprostol, la mayoría de las veces, en forma inapropiada.
Además, los proveedores de la droga, no les informan sobre su eventual acción teratogénica,
en el caso de que el embarazo continúe su curso. La bibliografía internacional refiere que existe un
mayor riesgo de malformaciones congénitas en recién nacido de madres que recibieron misoprostol
en el primer trimestre del embarazo. Las anomalías están relacionadas con el sistema nervioso central
y con las extremidades superiores e inferiores y se supone que son debidas a alteraciones vasculares
de la unidad fetoplacentaria. Si bien este riesgo es relativamente bajo, del orden de 10 en 10000, consideramos que ante la posibilidad de su uso, el médico debería informarlo a su paciente.
3. Por qué consejería
El Servicio de Adolescencia del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich, realiza
constantes esfuerzos para que el programa de salud reproductiva sea efectivo en cuanto a prevención
de embarazos, no obstante, son muchos los casos de adolescentes que llegan por primera vez a la
consulta con un embarazo que no fue buscado.
Esto pudo haber ocurrido por:
lno haber usado ningún método anticonceptivo,
408
Embarazo adolescente
lpor haber usado un método inseguro (es frecuente la creencia acerca de la seguridad del coito interruptus),
lpor haber usado incorrectamente un método de los considerados seguros (olvido en la toma de píldoras anticonceptivas),
lpor una falla del método utilizado.
Frente a la realidad de un embarazo no esperado, nos encontramos ante distintas situaciones. Puede
ocurrir que:
lla adolescente acepte el embarazo de buen grado; esto ocurre sobre todo en los sectores más desprotegidos, donde un hijo puede transformarse en un proyecto de vida.
lalgunas adolescentes decidan continuar con la gestación resignadamente, como un destino de su
condición de mujer o por carecer de medios para abortar.
len otros casos, manifiesten la firme decisión de interrumpir la gestación; sabemos que recurrirán a
prácticas tanto más riesgosas cuánto más bajos sean los recursos disponibles.
Estas últimas adolescentes crean en el profesional que las atiende, acostumbrado a brindar la
mejor atención a su paciente, un problema que frena su accionar. Los médicos nos encontramos ante
una situación para la que no hemos sido formados. Pero dejar ir a una joven que se ha contactado con
el sistema de salud, conociendo que ingresará a un grupo de riesgo de alta morbimortalidad, teniendo
herramientas para ofrecerle, nos ubica ante una encrucijada.
Nuestro compromiso con las y los adolescentes que concurren al servicio siempre estuvo basado en que encuentren en él un ámbito amigable y con una escucha atenta a sus problemáticas. Por
eso, la reiteración de estos casos llevó a una reflexión interna y conjunta del grupo de profesionales
para aunar criterios o compartir inquietudes, sabiendo las dificultades que presentaba la temática. No
pretendíamos tener criterios unívocos pero sí coherentes sobre las acciones de cuidado para seguir
con estas pacientes, a sabiendas que estábamos interviniendo en un ámbito donde el aborto es ilegal,
pero sin olvidar que no podemos abandonar a su suerte a la paciente y que de acuerdo con las Convenciones y los Tratados Internacionales que nuestro país suscribió, debemos trabajar en pos del interés
superior del niño y adolescente (en este caso, nuestra paciente).
En este proceso grupal, lo que nos llevó a la reflexión, fue la lectura del libro de FaúndesBarzelatto, donde se hace referencia a la condena pública y a la aceptación privada del aborto y el incremento de esta aceptación cuando más cerca afectivamente está la persona involucrada. En nuestra
práctica cotidiana, esto lo corroboramos, ya que es frecuente observar cómo los médicos toman un
mayor compromiso con la paciente que piensa interrumpir un embarazo cuanto más ligados afectivamente están con ella, ya sea por tratarse de una pariente, una amiga o una paciente de años, con quién
establecieron una buena relación.
En este sentido, también la investigación de Ramos y colaboradoras muestra la opinión recogida en grupos focales con médicos, donde los más jóvenes condenan el aborto en mayor medida
que los de edad intermedia; una de las razones sería la menor oportunidad de los jóvenes de haberse
relacionado con mujeres en situación de aborto por encontrarse al inicio de su carrera, en cambio,
en los de mayor edad se produce un cambio y una mayor preocupación al haberse enfrentado con el
sufrimiento y la muerte de estas mujeres.
Otro accionar que observamos de cerca, al pensar en la implementación de la consejería preaborto, fue la experiencia de nuestros colegas uruguayos, que han instalado hace tiempo este sistema
de asesoramiento para una maternidad segura, con el aval del Sindicato Médico, de la Sociedad de
Ginecología, de la Facultad de Medicina e, incluso, del Ministerio de Salud Pública, por medio de la
ordenanza 369/04 y posteriormente por la Ley 18.426/08, Art. 4). En Uruguay, al igual que en nuestro
país, el aborto es ilegal, salvo excepciones, por lo tanto ellos basaron su intervención en el asesoramiento e información preaborto y en mejorar la atención del postaborto, con lo cual han conseguido
una importante disminución de la mortalidad materna.
409
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
Nuestro grupo de trabajo considera que no se puede seguir eludiendo el grave problema –tan
frecuente en la adolescencia– de la interrupción de embarazos en condiciones de riesgo, que las afecta
en su salud actual y en su futura salud reproductiva. Sobre todo, porque aún con legislaciones restrictivas es mucho lo que se puede hacer antes y después del hecho concreto del aborto.
Un sistema de salud debe brindar a toda adolescente embarazada que concurra a un servicio
hospitalario, un espacio de reflexión para acompañarla ante esa nueva situación y una instancia de
diagnóstico no solo médico, sino también psicosocial. En este espacio, la joven debe contar con toda
la información, asesoramiento y apoyo necesarios para la toma de decisiones responsables, que en
última instancia, conducirán hacia maternidades seguras.
Desde nuestro accionar, se desalienta la práctica del aborto inducido y se informa sobre los
riesgos médicos y, también, legales existentes dada la condición actual de ilegalidad.
En aquellos casos en que se vislumbre la posibilidad de que una adolescente, de todas maneras, pueda recurrir a la realización de un aborto de riesgo, consideramos que los profesionales de la
salud debemos abordar las estrategias por seguir para lograr la reducción de riesgos y daños dentro
de lo que permite el marco legal vigente. Se trata de respetar la decisión informada y consciente de
la adolescente.
Recurrimos, nuevamente, al accionar de nuestros colegas uruguayos y, en particular, a la voz
del Dr. Enrique Pons a quien escuchamos en varios seminarios hacer referencia a que el aborto, por
tratarse de una práctica ilegal, no puede ser abordado por el médico ni por los equipos de salud. Pero
este hecho ilegal tiene un antes (desde la consideración de la posibilidad de recurrir a su práctica, a la
concreción del hecho) y un después (desde la realización del aborto hasta la rehabilitación completa
de la mujer). Por lo tanto, el actuar antes y después de su realización tiende a disminuir los riesgos y
la muerte por gestación (Figura 2).
Figura 2
Por todo lo dicho anteriormente, instalar la consejería preaborto y mejorar la atención postaborto, deberían ser las próximas metas para alcanzar por los servicios de salud.
410
Embarazo adolescente
4. Consejería preaborto
Para aquellas adolescentes que manifiesten su deseo de interrumpir el embarazo, es aconsejable:
a) Recurrir a un equipo interdisciplinario que brinde apoyo social y psicológico con el objetivo de
realizar una reflexión conjunta sobre:
llas causas que motivan el deseo de interrumpir la gestación,
linfluencia de familiares o allegados en la toma de decisión (deslindar de estas presiones a la decisión autónoma de la joven),
lla conveniencia de incluir a la pareja,
lla existencia de redes de apoyo institucionales que pueden influir sobre su accionar.
b) Tomar conocimiento sobre la información con que cuentan para llevar a cabo su decisión.
c) Brindar la información necesaria y la posibilidad de otras instancias como puede ser la adopción,
para que pueda tomar una decisión informada, conciente y responsable.
A partir de la consulta, se hará una evaluación de cada caso que incluya:
lExamen clínico general, ginecológico y de laboratorio en búsqueda de factores de riesgo que aumenten las posibilidades de complicaciones, en el eventual caso de que recurran a la interrupción.
lEstudio ecográfico con el objetivo de realizar un correcto diagnóstico de edad gestacional, de
normoimplantación, y para descartar patología embriofetal (ectópico, huevo muerto, etcétera).
lDeterminación de factor Rh para informar sobre la necesidad de la inmunoprofilaxis en caso de
ser Rh negativa.
lInformación acerca de los diferentes riesgos inherentes a cada una de las prácticas habituales.
lExplicitar la necesidad de la consulta postaborto inmediata.
Conocer esta forma de actuar es imprescindible para asesorar correctamente a la paciente.
Por ejemplo: determinar ecográficamente la edad gestacional es importante, porque, en nuestra experiencia, después de la investigación sobre el uso de misoprostol en adolescentes embarazadas y
por lo manifestado en los talleres sobre sexualidad que realizamos en la sala de espera del servicio,
las adolescentes conocen las «pastillas» (misoprostol) a través de circuitos informales y refieren que
es el método al que más recurren para abortar, pero no conocen los riesgos que corren al usarlas en
embarazos mayores a 9 semanas.
Además, puede ocurrir que por ecografía se diagnostique un huevo muerto y retenido, con lo
cual cambia todo el panorama de la ilegalidad, y el conflicto de la paciente ante la toma de decisión.
Asimismo, no podemos dejar de lado la importancia de la inmunoprofilaxis en las adolescentes
Rh negativas, para evitar complicaciones en las futuras gestaciones.
Todo esto nos da la pauta de que no se tiene que abandonar a estas pacientes a su suerte; nosotros, como profesionales, tenemos el saber médico necesario para disminuir los riesgos y los daños de
un aborto, y es nuestra responsabilidad asesorar y acompañar en este trance.
5. Consejería postaborto
En la Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación ha publicado una guía de atención postaborto (APA), con el objetivo de mejorar la calidad de atención. Dicha guía explicita una serie de
intervenciones médicas destinadas a manejar las complicaciones del aborto, con el fin de disminuir la
tasa de morbimortalidad materna, mejorar la vida sexual y reproductiva de las mujeres y evitar que se
repitan nuevos abortos. La existencia de esta guía no implica que haya cambiado, automáticamente,
la atención de estas mujeres, porque para ello se necesita un cambio de actitud de los profesionales
que, muchas veces, no se ha dado.
411
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
La condición de ilegalidad condiciona el proceso asistencial de quienes son atendidas después
de haberse realizado un aborto. Existe un maltrato institucional conciente o inconsciente, porque
la clandestinidad opera como una condena simbólica en gran parte del personal de salud. Esto
es mucho más preocupante en la atención de adolescentes, por ser aún inmaduras emocionalmente y
por tener un Yo todavía frágil.
En entrevistas realizadas en el servicio, algunas jóvenes han expresado que, durante la internación, tuvieron dificultad para sentirse acompañadas y consideradas, y piensan que no hay un registro
del sufrimiento subjetivo que implica la decisión que han tomado.
De acuerdo con una investigación realizada en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, sobre
la calidad de atención en las internaciones postaborto, las autoras refieren, entre otras cosas, «…los
distintos profesionales parecieran no estar sensibilizados frente a la situación por la que atraviesa una
mujer, precisamente, en el momento en que ha decidido no ser madre», y agregan que existen, a veces,
tratos verbales humillantes.
Sucede que el modelo asistencial privilegia la maternidad, aunque ella no sea la decisión autónoma e informada de la mujer, por lo tanto, quienes han recurrido a un aborto, han quebrado el
mandato hegemónico acerca de la maternidad; esto hace que se vea afectada la contención y el trato
humanitario que la paciente requiere. Muchos profesionales ni siquiera se plantean cuáles han sido
las motivaciones de la decisión de interrumpir un embarazo. Por eso es necesario insistir sobre la:
Concientización del personal de salud para que brinde una adecuada atención postaborto y consejería que evite la repetición de embarazos no deseados.
Por lo tanto, encarar la atención más humanizada de estas adolescentes, es una responsabilidad
del sistema sanitario y de todos los efectores de salud.
Las intervenciones médicas que se deben realizar en la atención postaborto varían de acuerdo
con el cuadro que presenta la mujer, y son las siguientes:
En caso de aborto incompleto:
lSeguimiento ambulatorio hasta la evacuación completa o internación, según el caso.
lLegrado evacuador o aspiración manual endouterina (AMEU), en caso de ser necesario.
En caso de aborto incompleto:
linternación en el Servicio de Obstetricia,
lriesgo quirúrgico, grupo sanguíneo y factor Rh,
llegrado evacuador (es aconsejable la utilización de la aspiración endouterina- AMEU),
lprotección antibiótica,
lcontrol ginecológico previo al alta,
lcitación al Programa de Salud Reproductiva del Servicio de Adolescencia,
lacompañamiento psicológico por profesionales especializados, durante la internación.
En caso de expulsión completa del embarazo:
lecografía de control,
ldeterminación de factor Rh (inmunización en caso de ser negativa),
lasegurar la protección anticonceptiva inmediata,
lcitación al Programa de Salud Reproductiva para su seguimiento,
lacompañamiento psicológico de acuerdo con el caso.
En caso de prosecución del embarazo:
lseguimiento personalizado por obstetra de adolescentes.
Una de las instancias más importantes durante la atención postaborto es asegurar la protección
anticonceptiva inmediata y la incorporación a los programas de salud reproductiva para evitar
la reiteración de embarazos no deseados, como con frecuencia ocurre.
Lamentablemente, esto no siempre sucede y las adolescentes son dadas de alta sin ninguna
412
Embarazo adolescente
información sobre cómo evitar otro embarazo. Por eso, reiteramos la importancia que tiene la capacitación de los profesionales jóvenes, no sobre los aspectos médicos de la anticoncepción, porque
seguramente ya los conocen, sino creando conciencia sobre la importancia de su accionar preventivo.
6. Reflexiones finales
Consideramos que para realizar consejería preaborto, no es necesario que exista un consultorio
específicamente dedicado a esta tarea, porque sabemos las dificultades institucionales que esto implica. Creemos que todo profesional que esté frente a una adolescente embarazada que manifieste su
intención de abortar, debe estar capacitado para escucharla, orientarla y asesorarla.
Al abordar este tema, lo que nos propusimos fue solamente plantearlo para que los profesionales lo piensen y traten de lograr un cambio interno que haga más permeable su actitud frente a estas
pacientes. En otras palabras, es necesario un cambio mental que habilite el compromiso hacia una
adolescente que, seguramente, entrará en una zona de riesgo.
Baste recordar lo que ocurrió en el pasado con la anticoncepción en la adolescencia; muchos
médicos fueron reticentes en indicarla; pero ante la realidad de la actividad sexual de los/las jóvenes,
la mayoría cambió la manera de pensar y comenzó a brindar esta necesaria prestación. Además, la
presión de los diferentes actores sociales (padres, profesionales, grupos de mujeres, etcétera) influyó
sobre los legisladores de la Ciudad de Buenos Aires que debían sancionar las leyes de salud reproductiva para que se incluyera una cláusula específica referida a la atención de adolescentes (Ley 418 de
Salud Reproductiva y Procreación Responsable del GCBA).
Asimismo, si una adolescente que ya se ha realizado un aborto, vuelve nuevamente a la consulta embarazada y con intención de una nueva interrupción, debemos plantearnos donde estuvo la falla
por parte del sistema de salud para que esto ocurriera.
El protagonismo que tienen los médicos en la problemática del embarazo no buscado y del
aborto es fundamental para generar los cambios institucionales y políticos necesarios que eviten las
secuelas y las muertes por abortos realizados en condiciones de riesgo.
7. Bibliografía
CEDES. Área salud, economía y sociedad. «Morbilidad materna severa en la Argentina. Trayectorias
de las mujeres internadas por complicaciones de aborto y calidad de la atención recibida». Buenos
Aires: CEDES, CENEP, 2007. Disponible en:
<http://www.cedes.org/informacion/ci/publicaciones/index.html>.
CHECA, S. et ál. «Seguimiento de la calidad de atención de complicaciones post-abortivas en hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires». En: Checa, S. (comp.) Realidades y coyunturas del aborto. Buenos Aires: Editorial Paidós, 2006
DIRECCIÓN DE ESTADÍSTICAS E INFORMACIÓN DE SALUD. Estadísticas Vitales. Información básica 2007. Diciembre de 2008.
FAÚNDES, A. y J. BARZELATTO. El drama del aborto. Bogotá: Tercer mundo editores, 2005. Iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo. Montevideo: Sindicato
Médico del Uruguay, 2002. «Misoprostol y teratogenicidad: revisión de la evidencia». Informe de
reunión de Population Council. New York, mayo 2002.
RAMOS, S., M. GOGNA et ál. Los médicos frente a la anticoncepción y el aborto. CEDES, 2001.
RAMOS, S., M. ROMERO et ál. Para que cada muerte materna importe. CEDES - Ministerio de
Salud y Ambiente, Buenos Aires, 2004.
VÁZQUEZ, S., M. A. GUTIÉRREZ et ál. «El aborto en la adolescencia. Investigación sobre el uso
de misoprostol para la interrupción del embarazo en la adolescencia». En: Checa, S. (comp.) Realidades y coyunturas del aborto. Buenos Aires: Paidós, 2006.
413
Salud y Bienestar de Adolescentes y Jóvenes: Una Mirada Integral
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence
of unsafe abortion and associated mortality in 2003. 5th Edition, Ginebra, 2007.
414