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Enferm Clin. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
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ORIGINAL
Electrocardiograma intracavitario durante el implante de
catéteres centrales de inserción periférica
Gloria Ortiz-Miluy∗ y Carmen Sánchez-Guerra
Equipo de Terapia Intravenosa, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
Recibido el 17 de febrero de 2013; aceptado el 19 de mayo de 2013
PALABRAS CLAVE
Catéter central de
inserción periférica;
Electrocardiograma
intracavitario;
Onda P
KEYWORDS
Peripherally inserted
central catheter;
Intracavitary
electrocardiogram;
P wave
∗
Resumen
Objetivo: Valorar la aplicabilidad, la factibilidad y la precisión de la técnica del IC-EKG con
columna de suero en la verificación de la posición final de la punta del catéter central de
inserción periférica (PICC) llevado a cabo por enfermeras especialistas.
Método: Se han implantado PICC en 99 pacientes consecutivamente. Se han excluido pacientes
sin onda P en el EKG de superficie, pacientes con fibrilación auricular y pacientes con marcapasos. La técnica del IC-EKG se ha aplicado en 84 pacientes. Tras el implante se ha realizado
placa de tórax a todos los pacientes y se ha comparado con el IC-EKG.
Resultados: Hemos obtenido una aplicabilidad del 84,4%, una factibilidad del 88% y una precisión del 87,8%.
Conclusiones: La técnica IC-EKG para la posición de la punta del PICC con columna de suero es
fácil de aplicar, coste-eficaz, aplicable por enfermeras y no implica riesgos para el paciente.
Supone la superación de una curva de aprendizaje y su ejecución por personal formado. La
técnica se ejecuta durante el implante del PICC, por lo que la verificación se realiza in situ y
con ello se disminuyen posteriores implantes por mal posicionamiento de la punta.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted central
catheters
Abstract
Objective: To evaluate the applicability, feasibility and accuracy of the IC-ECG with column of
saline technique for verifying the final tip position of peripherally inserted central catheters
(PICC) by specialist nurses.
Method: A total of 99 consecutive PICC were inserted. Patients with no superficial ECG P wave,
atrial fibrillation, or a pacemaker were excluded. The IC-ECG technique was performed on
84 patients. A chest x-ray was performed after insertion in all cases, in order to compare
images with IC-ECG.
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (G. Ortiz-Miluy).
1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002
Cómo citar este artículo: Ortiz-Miluy G, Sánchez-Guerra C. Electrocardiograma intracavitario durante el implante de
catéteres centrales de inserción periférica. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002
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G. Ortiz-Miluy, C. Sánchez-Guerra
Results: The technique showed an applicability of 84.4%, an feasibility of 88%, and an accuracy
of 87.8%.
Conclusions: The IC-ECG technique for verification of catheter PICC tip locations with column
of saline is easy to apply, is cost-effective, is achievable by nurses, and does not involve any risk
for patients. The technique involves a learning curve, and it must be performed by qualified
health care professionals. The technique is performed during the insertion of the catheter, so
verification of the tip is made in situ. It reduces future re-insertions due to wrong positioning
of the tip.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Qué se conoce/qué aporta
La posición final de la punta del catéter venoso central
(CVC) es fundamental a la hora de disminuir riesgos y evitar complicaciones de funcionamiento y para
el paciente. Si bien no existe un consenso internacional definido sobre la mejor posición de esta, el
tercio inferior de la vena cava superior (VCS) se considera la posición adecuada como posición final del
CVC. La técnica intracavitaria del electrocardiograma
ha demostrado ser un método válido, intraoperatorio y
coste-eficaz para verificar la punta del CVC. Además, es
una técnica fácil de aprender, no precisa conocimientos específicos sobre electrocardiografía y es aplicable
por enfermería. Presentamos la ejecución de esta técnica aplicada completamente por enfermería durante
la inserción del catéter central de inserción periférica, usando monitor y cable de conexión específicos
de nueva tecnología.
Introducción
Los catéteres venosos centrales (CVC) son necesarios para la
suministración de terapias intravenosas, la monitorización,
la extracción y el suministro de hemoderivados y de nutrición parenteral1 . La posición ideal de la punta del catéter
sigue siendo tema de debate2 . Globalmente se acepta que
el target que identifica la correcta posición es el tercio inferior de la vena cava superior (VCS). La comprobación de la
posición de la punta es obligatoria antes de usar cualquier
catéter3 .
El implante de los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) lo realiza enfermería. El PICC se puede implantar
en la cama del paciente (bedside). Se recomienda un
implante en máximas condiciones de asepsia. La punción
se realiza con aguja de micropunción para minimizar el
daño endotelial, y microintroductor, llamándose dicha técnica Seldinger modificada. Como cualquier CVC, precisan de
un control de la punta post-implate.
Una posición inadecuada de la punta puede traducirse
en complicaciones, efectos adversos, mal funcionamiento e
implicaciones médico-legales.
Los catéteres con punta en la parte superior de VCS,
por encima de la sombra pericárdica, se relacionan con
trombosis4,5 , taponamiento cardíaco y erosión de VCS (más
frecuentemente cuando el CVC se introduce desde el lado
izquierdo)5 . Los catéteres con punta en mitad de VCS son
propensos a sufrir retracciones y a desplazarse a venas contralaterales o del cuello por movimientos del paciente y
aumento de la presión torácica6,7 . Los catéteres con punta
en la aurícula derecha (AD) se asocian a complicaciones
como arritmias y daños de la válvula tricúspide5 . Una punta
mal posicionada puede provocar un daño tisular de la íntima
debido a sustancias de alta osmolaridad, cáusticas o con pH
extremos.
Los métodos más precisos para la verificación de la
punta son la ecocardiografía transtorácica (ECTT) y la
ecocardiografía transesofágica (ETE). Estos métodos son
invasivos e implican un amplio know-how por parte del
operador.
Otro método frecuentemente adoptado es la fluoroscopia. Aunque se puede aplicar durante la inserción, su coste
aumenta, ya que implica personal experto y una sala dedicada. Supone además una elevada exposición a rayos tanto
para el paciente como para los operadores.
La placa radiográfica de tórax sigue siendo el método más
usado para verificar la punta del catéter central, aunque
presenta considerables limitaciones5,8,9 : coste total elevado
debido a la implicación de una sala dedicada y de diferentes profesionales (técnicos de rayos, celadores, médicos),
exposición a rayos, imposibilidad de realización durante la
inserción y tiempos de espera más largos antes de poder usar
el catéter.
El método IC-EKG con columna de suero se realiza
durante la inserción del catéter, lo que permite corregir la
posición de la punta in vivo y evitar reinserciones posteriores
(por desviación hacia la yugular o la subclavia contralateral,
catéter demasiado corto o largo, giros o bucles). Es económico (coste del cable) y no invasivo para el paciente. Es
necesario que el operador sepa reconocer la onda P tanto
en el EKG superficial como IC, pero no se requieren habilidades específicas en materia de EKG. La técnica la puede realizar enfermería independientemente de otros profesionales.
El coste-eficacia y la seguridad (del paciente y del operador) son aspectos de vital importancia en la práctica clínica.
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Catéteres centrales de inserción periférica y electrocardiograma intracavitario
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Figura 1 Colocación de los electrodos (izquierda). Onda P superficial: trazado blanco en la parte izquierda de la pantalla
(derecha).
El método IC-EKG para la verificación de la punta del PICC
los satisface en relación a la aplicabilidad, la fiabilidad y la
precisión del método.
Objetivos
El objetivo general de este trabajo ha sido la valoración de
la aplicabilidad, la factibilidad y la precisión de la técnica
IC-EKG con columna de suero en la posición final de la punta
del catéter PICC.
Material y método
El protocolo para este estudio fue aprobado por el comité
ético del hospital donde se realizó. El consentimiento de
los participantes fue obtenido verbalmente tras informar al
paciente o tutor. Los datos fueron recogidos por el personal
de enfermería del equipo de terapia intravenosa, en este
caso 2 enfermeras entrenadas, y posteriormente codificados
para garantizar la privacidad de los pacientes.
El estudio es quasi-experimental, sin grupo control.
Abarca desde enero de 2012 hasta junio de 2012. Se han
implantado consecutivamente 99 PICC en 99 pacientes. Se
han incluido todos los pacientes a los que se les ha implantado PICC en ese período de tiempo. No se han excluido
pacientes, pero el método IC-EKG se ha aplicado solo en
aquellos sin fibrilación auricular o marcapasos.
Se ha realizado un examen ecográfico de las venas
de ambos brazos, tórax y cuello, eligiendo la vena
adecuada; tanto el paciente como el material necesario se
han preparado en amplio campo estéril. Se han utilizado
máximas barreras de protección. La canalización de la vena
se ha seguido respetando el protocolo de implante Secure
Insertion of PICC (SIP) desarrollado por el grupo italiano
GAVeCeLT.
Para el método IC-EKG se ha utilizado el software
Nautilus® (Romedex, proporcionado por Vygon) como monitor específico para la lectura del IC-EKG. Se trata de un
ordenador portátil con 4 electrodos que se conectan al
paciente y al cable que permite la lectura intracavitaria.
El cable utilizado para ese trazado ha sido el Vygocard®
(Vygon). Ambos dispositivos son de uso específico y dedicado a la realización del IC-EKG con técnica de columna de
suero. Su uso puede aplicarse a cualquier tipo de catéter
venoso, de inserción central o periférica, de punta abierta
o valvulada, siempre con columna de suero.
El principio del método IC-EKG se basa en la lectura de las
variaciones de onda P intracavitaria. La onda P manifiesta
la actividad eléctrica que se desarrolla en la depolarización
y repolarización de la AD, antes del nodo sino-auricular.
El método del IC-EKG se ha aplicado de la siguiente
manera:
- Se han conectado los electrodos del software al paciente
en el orden de un EKG normal. Se ha comprobado la presencia de una onda P clara y visible en el EKG superficial
(fig. 1).
- Se ha conectado el extremo distal del cable de conexión
con la derivación roja del EKG (fig. 2). Así, cuando el PICC
Figura 2 Electrodo rojo conectado al cable de conexión (izquierda). Catéter purgado conectado al cable de conexión y a la jeringa
con suero (derecha).
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G. Ortiz-Miluy, C. Sánchez-Guerra
Figura 3
rojo).
-
-
-
Onda P-IC máxima (primera onda visible en el cuadro
conectado al cable entre en vena, su punta actuará como
un electrodo intravenoso que nos revelará su posición a
cada paso.
Se ha procedido a la punción ecoguiada de la vena con
técnica Seldiger modificada, según protocolo SIP.
Se han tomado medidas antropométricas del paciente para
proceder al corte del catéter. El PICC se ha purgado con
suero y se ha introducido en vena.
Se ha purgado el cable de conexión y se ha conectado al
catéter (fig. 2).
Se ha progresado el PICC hasta observar variaciones de
longitud de la onda P IC. El trazado IC aparece de color
amarillo en la pantalla del software (fig. 3). La onda P se
observa de máxima amplitud en la unión cavo-auricular,
considerándose este el lugar correcto para la punta del
PICC. Una onda P IC mínima significa estar acercándose a
la unión cavo-auricular. Una onda P IC negativa y bifásica
significa haber entrado en AD superando el nodo sinoauricular (fig. 4).
Se ha imprimido y/o grabado el trazado del EKG para la
historia clínica.
Una vez completada la inserción, se han hecho placas de
tórax para comparar radiografía versus IC-EKG.
En la radiografía, la punta del catéter en posición
correcta ha sido identificada midiendo la longitud total de la
VCS, se ha dividido luego en 3 partes idénticas y se ha considerado la parte más inferior como el espacio adecuado en
el que la punta debiera encontrarse. La medida total de la
VCS ha sido conseguida calculando los centímetros desde el
borde inferior de la primera costilla justo bajo la clavícula,
hasta el borde superior de la cuarta costilla (fig. 5).
Los casos en los que no se ha podido observar claramente
la punta del catéter en la radiografía se han considerado no
válidos y se han desestimado.
Todas las placas han sido vistas, valoradas y medidas por
las enfermeras del equipo de terapia intravenosa.
Figura 4 Trazado del IC-EKG según la posición del catéter
(imagen reproducida por cortesía de BBraun). 1. Trazado de
onda P IC en VCS. 2. Trazado de onda P IC máxima en la unión
cavo-auricular. 3. Trazado de onda P IC superado el nodo sinoauricular, ligeramente negativa. 4. Trazado de onda P IC bifásica
en la aurícula derecha. 5. Trazado de onda P IC saliendo de
aurícula, completamente negativo.
La técnica IC-EKG ha sido aplicada en 84 de los 99 caos
ya que en 15 la onda P de superficie no ha sido reconocida
previamente, en algunos casos debido a fibrilación auricular
(10 casos) y marcapasos (3 casos).
En 10 casos de los 84 en los que se usó el método IC-EKG
no se pudo identificar una variación de la onda P intracavitaria debido a artefactos técnicos (2 casos) y por dificultad en
la interpretación del EKG por parte del operador (8 casos).
Por lo que respecta a los objetivos declarados, se han
verificado los siguientes resultados:
- Aplicabilidad (es decir, en cuántos casos ha podido ser
empleada la técnica del IC-EKG): resultado del 84,4%, esto
es, la técnica se ha podido aplicar en 84 casos de los 99
totales.
- Factibilidad (es decir, una vez que se observa una onda
P de superficie, en cuántos casos se ha identificado una
Resultados
El universo total del estudio ha sido de 99 pacientes con PICC
implantado.
Figura 5 División de VCS en 3 partes iguales para la identificación de la punta del PICC, observable en el tercio inferior.
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Catéteres centrales de inserción periférica y electrocardiograma intracavitario
variación de la onda P en el IC-EKG): resultado del 88%,
esto es, 74 casos de 84.
- Precisión (es decir, una vez que la onda P-IC máxima es
visible, en cuántos casos ha correspondido con una posición igualmente central en la placa de tórax): resultado
del 87,8%, esto es, en 65 casos de 74.
Discusión
En primer lugar y con el fin de fomentar una discusión constructiva, declaramos las limitaciones de nuestro estudio:
- Se trata de un estudio quasi-experimental, sin grupo control, lo que puede restar potencia al resultado.
- Alto porcentaje de pacientes con afecciones cardíacas:
disminución de pacientes en los que poder aplicar el
método IC-EKG.
- Dificultad de reconocer cambios en la onda P intracavitaria por las enfermeras: a pesar de haber recibido
educación adecuada a la aplicación del método, la limitada experiencia de solo 6 meses ha producido dificultad
a la hora de reconocer algunos trazados.
- Existencia de artefactos técnicos en la versión del software utilizada: verificado y confirmado con el productor.
- Placas de tórax de poca resolución: en algunos casos nos
ha supuesto una gran dificultad a la hora de reconocer la
posición de la punta.
- Uso de placa de tórax como método de comparación con
el IC-EKG: se acepta que no es el método más preciso para
la identificación de la punta del catéter10,11 .
- Método de medición del tercio inferior de VCS: declarada
utilidad de la carina como un punto de referencia en la
radiografía para reconocer la punta del CVC1,3,4,8,12 .
El alto porcentaje de pacientes con afecciones cardíacas
ha reducido el porcentaje de aplicabilidad. Por otro lado,
la precisión se ha visto mermada por la imposibilidad en
muchos casos de identificar efectivamente la posición de la
punta del PICC en la placa de tórax, en cuyo caso la comparación ha sido imposible y ha supuesto que ese resultado
se considere no preciso al no poder ser comparados ambos
métodos.
En nuestro caso, las placas han sido revisadas por la
enfermera implantadora y el médico, que no ha sido siempre el mismo. Hablando en términos generales, también hay
que tener en cuenta que existen variaciones que afectan a
la interpretación de la radiografía, como pueden ser la posición del paciente, variaciones anatómicas y la colocación
en la arteria o en la vena mamaria interna. Estos factores
pueden contribuir a interpretar la colocación de la punta de
manera falsamente correcta9 , y también pueden influir la
experiencia y el criterio del profesional que lee la imagen.
La bibliografía recomienda usar la carina como referencia
a la hora de valorar la punta del catéter en la placa4,7,12 .
Desde el momento en que la carina se encuentra en posición
central, las puntas que se identifican 0,5 cm por debajo de
la carina se consideran en posición correcta13 . En estudios
futuros deberemos considerar esta recomendación para la
lectura de la placa.
En 2 casos hemos verificado un IC-EKG artefactado.
Hemos usado en este estudio la primera versión del
5
software. Es probable, además, que la presencia de la onda
se haya visto afectada por el uso contemporáneo de otros
aparatos de monitorización o por movimientos incontrolados
(pacientes hipercinéticos). Actualmente estamos usando la
nueva versión mejorada del mismo, más fácil de leer y de
interpretar.
A pesar de conocer el método y haberlo usado previamente al estudio durante 2 meses, consideramos que la
curva de aprendizaje del personal ha continuado desarrollándose durante la recogida de los datos, y ello ha influido
en la lectura de algunos trazados, como ya han hecho notar
Moureau et al.9 . En el mencionado trabajo, de 15 meses de
duración, se declara haber observado una curva de aprendizaje que ha influenciado la interpretación de la onda P IC en
su fase bifásica al principio del estudio. En estudios futuros,
nuestra curva de aprendizaje ya estará superada.
Según Chu et al.5 , los resultados obtenidos en el
método IC-EKG son relacionables con los resultados obtenidos con la ECTT5,13 . Probablemente la mejor solución sea
la combinación de ambos métodos, pero el coste total del
procedimiento sigue desmarcándose por no ser coste-eficaz.
Así pues, y considerando todo lo anteriormente expuesto,
podemos concluir que a pesar de los límites del estudio que
presentamos, la aplicabilidad (84,4%), la factibilidad (88%)
y la precisión (87,8%) han resultado satisfactorias y relevantes para nuestra práctica clínica. Los datos obtenidos
nos brindan la posibilidad de seguir mejorando la técnica
para alcanzar resultados más cercanos a los reportados en la
bibliografía, que rondan una precisión del método de entre
el 94 y el 99%8-10,12 .
La técnica nos ha resultado fácil de ejecutar y de aprender, a pesar del desarrollo de la curva de aprendizaje. El
tiempo que se añade a la ejecución del IC-EKG y reconocimiento de la onda P IC es mínimo y no requiere especial
mención.
El método de columna de suero con IC-EKG no es invasivo ni doloroso para el paciente. En el intraoperatorio es
una herramienta eficaz para evitar reimplantes posteriores
por errónea colocación de la punta, pues permite corregir
la dirección del PICC durante la inserción. La fluoroscopia y
la técnica IC-EKG son los 2 métodos aplicables en el intraoperatorio para comprobar la punta, pero solo el IC-EKG es
coste eficaz y puede ser realizado por enfermeros.
El coste de la técnica es muy reducido, ya que se limita al
coste del cable de conexión entre el monitor y el paciente.
Hemos reportado resultados obtenidos con un solo cable
para la lectura del IC-EKG. Es adecuado aclarar que existen en el mercado otros cables para la conversión del EKG
de superficie a IC, como los comercializados por Teleflex o
BBraun (Alphacard® ). Se trata en ambos casos de cables con
terminación de «pinza de cocodrilo» y precisan de un conmutador externo que cambie la lectura del EKG superficial
a intravenoso.
El software usado para la lectura de la onda P es el
único disponible actualmente específico para dicho fin y sin
conmutador externo. El Vasonova® , comercializado por Teleflex, indica no solo la posición de la punta a través de la
lectura de la onda P, sino que además, gracias a un doppler,
nos señala in vivo si debemos progresar, retroceder o dejar
el catéter en su posición. De momento, este dispositivo no
se encuentra en Europa y su coste-beneficio es discutible
desde diferentes puntos de vista.
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El uso de un software dedicado a la lectura del ICEKG es recomendable sobre todo cuando el operador no
es aún experto y está desarrollando su curva de aprendizaje, ya que facilita la interpretación del EKG. Cuando un
software específico no se encuentre disponible, la técnica
puede desarrollarse con cualquier monitor EKG siempre que
esté configurado en la segunda derivación. En estos casos
se recomienda usar siempre el mismo monitor cuando se
realice la técnica.
La técnica del IC-EKG ya era conocida y aplicada en
España para los accesos venosos centrales de inserción periférica, aunque la técnica descrita no ha sido la de columna
de suero14 . Dicho método es fácilmente aplicable para los
PICC y para cualquier catéter de tipo central, sin tener necesidad de conectar ningún cable al fiador interno del catéter.
Ello permite, además, una comprobación a distancia de la
colocación de la punta, es decir, post implante en caso de
que se sospeche una mala posición de la punta. Otras ventajas del método de columna de suero son que la luz no se
obstruye durante la técnica, ya que se mantiene permeable
por estar purgada de suero, y que se puede aplicar a catéter
de punta valvulada, ya que el lavado permite la apertura de
la válvula y la lectura del estímulo eléctrico.
Miramos a un futuro donde el método del IC-EKG sea el
gold standard de la práctica clínica en la verificación de
la punta del CVC, como ocurre ya en muchas realidades
europeas, como en Roma (Italia), donde el Dr. Pittiruti y
su equipo multidisciplinar de médicos y enfermeros utilizan el IC-EKG con guía metálica y con columna de suero
en el implante de todos los CVC y PICC desde hace años
de manera protocolizada. Otra lanza a favor del IC-EKG la
rompe la sociedad de anestesia de Alemania, que ya en 1998
se pronunció a favor del IC-EKG en sustitución del control
radiográfico15 .
Esta técnica permite un nuevo enfoque del implante de
CVC y PICC a la hora de reducir costes, reducir exposiciones a rayos, reducir el tiempo de espera antes de usar el
catéter, evitar complicaciones en el intraoperatorio, evitar
malposicionamientos y, sobre todo, mejorar la seguridad del
paciente.
Como ya han demostrado otros trabajos, la técnica
del IC-EKG es aplicable desde el inicio hasta el final por
enfermeras8-10,12,15 .
La enfermería se ocupa así de la valoración global del
paciente y su historia clínica, elección del catéter, implante,
comprobación de la punta, manejo y cuidados del catéter y
sus eventuales complicaciones, y de la retirada del mismo.
Ello supone un paso más hacia la certificada formación y
la especialización; hacia el desarrollo de las competencias y habilidades enfermeras; hacia la importancia y la
necesidad de especialidades enfermeras en el ámbito de
los accesos venosos. Todo ello sobre la base del rol enfermero en la adecuada gestión del patrimonio venoso de
los pacientes haciendo un uso eficiente de recursos y
de conocimientos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A nuestros pacientes por su inestimable paciencia, al Dr. Pittiruti, nuestro mentor, y su equipo; su empeño y dedicación
han hecho posibles los avances en este campo. A la enfermera Nancy Moureau, por su inestimable apoyo en todos los
pasos de este proceso. A nuestras directoras de enfermería
y supervisora de la planta de onco-hematología, por todo su
soporte.
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