Download Monitorización Invasiva

Elizabeth Betanzo
EU Supervisora
Unidad Paciente Critico
Hospital Exequiel Gonzalez Cortes
La monitorización hemodinámica del paciente
crítico tiene tres propósitos básicos:
1.
2.
3.
Alertar: Según la condición del paciente y el
nivel de monitorización, avisa cualquier
deterioro en la función medida.
Diagnóstico Continuo: Permite observar el
comportamiento y cambios del paciente en
una condición determinada.
Guía terapéutica: Facilita la evaluación y
corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
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Es importante
comprender que el
monitoreo no es
terapéutico y debe ir
acompañado de un
razonamiento clínico
No
invasiva
Invasiva
Monitorización
Patología
Factores de riesgo
Antecedentes
patológicos
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Hipovolemia: deshidratación que no responde a volumen,
hemorragia, quemaduras, trauma.
Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o
anafiláctico.
Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia
Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
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TEC Grave.
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Cirugía mayor que requiera monitorización intrapabellon.
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PRESION ARTERIAL
INVASIVA
PRESION VENOSA
CENTRAL
GASTO CARDIACO
PRESION
INTRACRANEAL
PIA
Capnografia
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Objetivo
Control de la presión arterial continua
(Toma de examen en repetidas ocasiones sin
necesidad de puncionar)
Que paciente
Paciente en shock
Paciente con requerimientos de drogas
vasoactivas
MATERIALES
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Unidad con monitor con
modulo PI
Cable interfase
transductor.
Teflón o catéter arterial
adecuado a la edad del
paciente.
Suero fisiológico
Apurador o bomba de
suero
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Técnica de instalación
Según norma local
(seldinger técnica estéril), asepsia de piel.
Selección de arteria a puncionar.
Realizar cebado del circuito y punto cero,
ubicación tranductor.
Programar alarmas según edad.
Vigilar sitio punción.
Vigilar extremidad puncionada
Curación y toma de exámenes según norma local.
Mantención de flujo 2-3 cc/hr por bic o apurador
Evitar administración de volumen > de 3 cc en
bolo rápido
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Varían entre un 15% y un
40%, pero las relevantes
ocurren en < 5% de los
pacientes:
Trombosis e isquemia
distal
Embolizacion
Hematoma
Infección
Pseudo aneurisma
Injuria nerviosa
Dumping
(aplanamiento de
la curva)
-Pérdida de hermeticidad del sistema.
-Oclusión por coágulo
-Desplazamiento del catéter
-Punta del teflón adherida a pared de
arteria
-Burbujas de aire o coágulos en
alargadores.
-Alargadores o líneas distensibles
Ausencia de curva
en la pantalla
-Teflón tapado o acodado
-Escala de presión inadecuada
-Pérdida de hermeticidad en coneccion
-Falla eléctrica
-Transductor mal conectado
Falsa lectura (alta
o baja)
•Incorrecta posición del transductor
•Maniobra de valsalva, niño llorando, tosiendo o
defecando (alta)
•Presión positiva en la ventilación mecánica (alta)
•Oclusión parcial del catéter (baja)
•Aire en el sistema de monitoreo (alta)
•Pérdida hermeticidad sistema de monitoreo (baja)
•Obstrucción por coágulo en extremo distal del
catéter (baja)
•Falta calibración del monitor
DRIFTING
(forma de la onda
con turbulencia)
•Cable transductor acodado
ARTEFACTO
(interferencia o
trazado errático)
•Falta de aislamiento eléctrico
•Niño agitado con movimientos bruscos y
repentino
Cambio significativo en
lectura y curva de presión
•Niño hipotenso
Inflamación o dolor en el
sitio de inserción
•Infección local
•Irritación por teflón
Sangramiento en sitio de
inserción
•Dilatación excesiva de la línea
arterial en el momento de
instalación
•Problemas de coagulación del
paciente
Compromiso de la
circulación distal de la
extremidad cateterizada
•Espasmo arterial
VOLUMEN DE EYECCION (Ve)x FRECUENCIA CARDIACA
(FC) (ltsxmin)
El GC varia dependiendo del grado de
actividad, metabolismo, edad; siendo en
promedio 5 lts/min
Regulación del GC:
- intrínsecos: contractilidad , precarga, postcarga
- Extrínsecos: sistema nervioso autónomo o
vegetativo.
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INDICACION MEDICION GASTO
CARDIACO
Diagnosticas
Shock cardiogenico
Shock refractario
PCR con falla cardiaca
Paciente pos quirúrgico de alto riesgo.
Shock cardiogenico
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Termodilucion:
Mide el flujo sanguíneo mediante la
administración de un indicador.
Se basa en la premisa de que la tasa de flujo
sanguíneo es inversamente proporcional al cambio
de concentración del indicador en un período de
tiempo determinado.
De este modo, y tras la administración del
indicador, se genera una curva temperaturatiempo donde el área bajo la curva es inversamente
proporcional a la tasa del flujo sanguíneo.
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Cateter de arteria pulmonar
(Swan-Ganz)
Sistema PiCCO
Sistema Vigileo
Sistema Nico
Objetivos monitoreo sistema Picco
-Cuantificar los volumenes de las distintas cavidades y
compartimentos intratoracicos
-Medir en tiempo real el gasto cardiaco
-Medir la permeabilidad vascular pulmonar
-Estimar la posible respuesta a la administracion de
volumenes
Parametros puntuales (calibracion
por termodilucion)
-Gasto cardiaco
-Volumen diastolico final
-Volumen sanguineo intratoracico
-Agua pulmonar extravascular
-Indice de resistencia vascular
pulmonar
-Indice de funcion cardiaca
-Fraccion de eyeccion global
Analisis continuo de la onda d pulso:
-Presion arterial
-Gasto cardiaco continuo
-Frecuencia cardiaca
-Volumne latido
-Variacion de la presion de pulso
-Resistencia vascular sistemica
-Indice de contractilidad izquierda
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Monitor con modulo de GC o monitor
especifico para GC
Cables interfase
Catéter Picco de calibre adecuado, termistor
Suero fisiológico frio
Utiliza la termodilución
transpulmonar y el
análisis del contorno de la
onda de pulso para
calcular el gasto cardíaco
y estimar el volumen
intratorácico.
Mediante una formula y
datos de calibración
derivados de la
termodilución se consigue
de manera continua una
serie de datos por el
análisis de la onda de
pulso de la arteria.
PiCCO Module setup configuration
Central venous catheter
Injectate temperature sensor housing
PV4046 (included in PV8115)
CCO/C.O
PRESS
C.O.
PRESS
Start
0
®
PICCO
PICCO®
Injectate temperature sensor cable
M1646A
PC80109
(Philips)*
(PULSION)*
PULSION
PMK-206
Temperature interface cable M1643A
PULSION Disposable pressure transducer
DPT Monitoring Kit PV8115
Arterial thermodilution catheter
e.g. PV2015L20
* Cables are identical and only intended for use with the injectate temperatur sensor housing PV4046 for room tempered and iced injectate
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Dinamico.
Mide flujos, precarga,
postcarga,
contractilidad
Cuantifica agua
extrapulmonar
No se ve influenciado
por presiones
intratoracicas
Permitido en pediatria
Indicaciones:
-Inestabilidad hemodinámica
-Shock
-Sepsis
-Lesión pulmonar
-Edema pulmonar
-Daño orgánico múltiple
Contraindicaciones:
-Acceso arterial restringido
-Shunt intracardiaco
-Aneurisma aórtico
-Bypass femoral
-Estenosis aortica
-Quemadura en zona de inserción
Complicaciones de la arteria
-Hemorragia
-Fistula arteriovenosa
-Trombosis de la arteria
-Hematoma retroperitoneal
Complicaciones del CVC:
- Sepis
- Neumotorax
- Hemorragia
- trombosis
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Ha tratado de ser un reflejo de la pre carga del
corazón homologandolo a una presión. Pero en la
practica no es un buen indicador de precarga.
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Aunque la medición aislada puede no tener ningún
valor, las mediciones seriadas en pacientes con
buena función ventricular izquierda pueden guiar la
reposición de volumen.
(Otra utilidad es con CVC alto es la medición de la
saturación venosa mixta)
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Evaluar el estado
hemodinámico
Observar alteraciones
en la volemia
Indicaciones:
Monitorización
hemodinámica
invasiva en paciente
inestable, junto a otros
parámetros.
Las ondas corresponden a la contracción
auricular (a), contracción ventricular (c) y
el llenado de la aurícula (v).
Complicaciones:
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Hemotorax en relación a la inserción del catéter
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Infección del catéter
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Sepsis
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Salida del catéter por tracción mecánica
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Trombosis y necrosis del tejido local
PIC:
- Presión al interior de la cavidad craneal. Es el
resultado entre el continente (cráneo) y contenido (
encéfalo, LCR y sangre)
- Valores normales de la PIC en pediatría es de 3 a 7
mm de Hg
-
El método ideal para
determinar hipertensión
intracraneana es el
monitoreo de la PIC.
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La indicación para medición
de la PIC es entre otros el
TEC grave, falla hepática
fulminante, pos op.
Neurquirurgico.
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No solo se mide un numero
absoluto, sino también
morfología de la onda de
pulso y tendencias.
- El objetivo del monitoreo de la PIC es detectar la
elevación de la presión intracraneal sobre limites
fisiológicos una vez que los mecanismos de
regulación son ineficientes.
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Los sistemas de monitoreo
tipo de transductor,
sistemas con líquidos y
catéteres de fibra óptica
Los sistemas según
ubicación: epidural,
intraparenquimatoso,
subdural y el mas util el
intraventricular .
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El transductor es conectado
a un equipo que proyecta en
forma continua la curva de la
PIC.
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Las ondas de pulso del LCR
se deben primariamente a la
contracción del ventrículo
izquierdo (onda de pulso
inicial que corresponde a la
sistole cardiaca, seguida por
una caída diastólica y una
hendidura dicrotica.
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Posición fowler, cabeza línea media.
Cerrar drenaje ante cualquier movimiento
Mantener el cero del transductor a la altura del
pabellón auricular
Evitar manipulaciones innecesarias
Manejar con técnica aséptica
Estar alerta de la ausencia de liquido drenado
Vigilar diariamente inserción del punto del catéter
Evitar estímulos ambientales excesivos
- La PIA es la presión en
estado pasivo de la
cavidad abdominal, con
cambios al momento de la
respiración.
- El valor normal de la PIA
es de de 0 a 5 cms de
H2O.
- Hipertension
intraabdominal es el
aumento de la presión
dentro de la cavidad
abdominal sobre 10 cms
de H2O.
- La medición de la PIA esta indicada en
pacientes con cirugías intraabdominales
complejas, tercer espacio.
- La hipertensión intraabdominal puede causar
hipoperfusion esplacnica e isquemia intestinal
y renal y esta asociada a una aumento de la
morbimortalidad del paciente
- La monitorización de la PIA se puede hacer
por métodos directos (punción abdominal) o
indirectos a través de la sonda vesical.
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Técnica aséptica para
instalación de Sonda Foley y
manejo de PIA
Instalación de equipo para
medir PIA (patentado o
branula 18 G)
Realizar punto O de
transductor en zona sínfisis
púbica
Medición, con una jeringa se
administran 1 o 2 cc de SF por
kg de peso, dejando cerrada la
luz de salida de la sonda
vesical, y luego comunicar el
transductor.
Luego abrir llave 3 pasos dejar
salir s. fisiológico hacia la bolsa
recolectora.
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La medición debe
hacerse cada 4 a 6
horas, según
necesidad