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Solicitud para recibir ayuda económica
Puede solicitar ayuda económica para usted y su familia si no tiene seguro médico o si está preocupado debido a que
no puede pagar todos o parte de sus servicios de atención médica. Trabajaremos con usted para verificar si califica
para participar en otros programas de seguro médico o en nuestro programa para recibir ayuda económica. Si usted
califica para recibir ayuda económica, es posible que se reduzcan algunos de sus saldos, o todos, de los servicios
necesarios por razones médicas. Bozeman Health determinará si un servicio es necesario por razones médicas con
base en la Política de Ayuda Económica de Bozeman Health, la cual está disponible en www.bozemanhealth.org, o
puede obtenerla llamando a un Representante financiero de pacientes.
Información requerida: copias de las declaraciones de impuestos federales de los últimos tres años O BIEN otra
documentación que se pueda usar para identificar los ingresos del solicitante y los recibos de pago de salario de tres
meses, O BIEN su reporte de pérdidas y ganancias actual para los solicitantes empleados por cuenta propia.
Estado financiero
Fecha:
Nombre:
N.º de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Nombre del cónyuge:
N.º de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Teléfono de la casa:
Dirección:
Teléfono alternativo:
Ciudad:
Su empleador:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Dirección del empleador:
Empleador del cónyuge:
Teléfono:
Ingresos mensuales netos “de bolsillo”:
(paciente)
Ingresos mensuales netos “de bolsillo”:
(cónyuge)
Otros ingresos:
Sin la información indicada anteriormente, su solicitud se podría denegar por estar incompleta.
Devuelva esta solicitud firmada y la información indicada anteriormente en un plazo de 30 días. Le notificaremos por
escrito nuestra decisión en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que recibamos una solicitud completa. Usted tiene
derecho de apelar nuestra determinación.
Notificación al paciente: Se emprenderán todas las iniciativas razonables para notificar a un paciente respecto a la
disponibilidad de ayuda económica de conformidad con esta política:
1. Se intentará determinar si un paciente tiene cobertura de terceros para cualquier parte del servicio de
atención médica de emergencia o necesaria por razones médicas que se proporcione.
a. Si un paciente no tiene cobertura de terceros, un defensor del paciente del programa MASH analizará
todos los casos de pacientes hospitalizados y cualquier caso de pacientes ambulatorios que supere
$1,000 en cobros totales para determinar si el paciente califica para recibir financiamiento de
terceros.
b. Si un paciente no tiene o no califica para recibir financiamiento de terceros, el defensor del paciente
le explicará la Política de Ayuda Económica, le proporcionará una solicitud para recibir ayuda
económica, y le brindará ayuda para completar la solicitud, si lo desea.
Para que se le considere para recibir ayuda económica, usted debe proporcionar lo siguiente:
 Formulario de solicitud completo y firmado.
 Copias de las declaraciones de impuestos federales de los últimos tres años O BIEN otra documentación
que se pueda usar para identificar los ingresos.
 Copias de los reportes de ganancias del solicitante y de su cónyuge, de los últimos tres (3) meses
(recibos de pago de salario, Seguro Social, pago por desempleo, jubilación, pensiones, manutención
infantil, programa federal de ayuda estudiantil).
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Resumen en lenguaje sencillo de la Política de Ayuda Económica
Bozeman Health está comprometido a proporcionar acceso a servicios de atención médica de emergencia y
necesarios por razones médicas para pacientes sin cobertura de seguro médico o que tengan un seguro médico
limitado disponible.
En términos generales, para ser elegibles para pagar cargos con descuento, los pacientes deben tener ingresos
familiares por debajo del 250 % de los Lineamientos Federales de Pobreza. Para ser elegibles para recibir atención
gratuita, los pacientes deben tener ingresos familiares iguales o por debajo de los Lineamientos Federales de
Pobreza.
La ayuda económica también puede estar disponible en otras circunstancias limitadas, dependiendo del tamaño
de las facturas médicas del paciente y de si el paciente cumple con algunos otros criterios para ser elegible.
Los pacientes pueden solicitar recibir ayuda económica completando una solicitud para recibir ayuda
económica. Las copias de la solicitud para recibir ayuda económica, así como de la Política de Ayuda
Económica de Bozeman Health están disponibles en www.bozemanhealth.org.
Los pacientes también pueden solicitar recibir por correo copias gratuitas de la solicitud para recibir ayuda
económica y de las políticas, llamando al 406-414-1015, o pueden obtener copias gratuitas en persona en el
Departamento de Emergencia de Bozeman Health, en las áreas de Registro de pacientes de Bozeman Health o en
Bozeman Health Patient Financial Services (PFS) Customer Service Department (Departamento de Servicio al cliente
de los Servicios Financieros para los Pacientes (PFS) de Bozeman Health), 1600 Ellis Street (al otro lado de Highland
Boulevard desde el hospital en el Legacy Building).
La solicitud para recibir ayuda económica y la Política de Ayuda Económica (así como este resumen en
lenguaje sencillo) están disponibles en inglés y español.
Las solicitudes para recibir ayuda económica completas se deben enviar a:
Bozeman Health
Attn: Patient Financial Services Customer Service
1600 Ellis Street
Bozeman MT 59715
Las solicitudes se pueden entregar en persona en Patient Financial Services Customer Service (Servicio al Cliente
de los Servicios Financieros para Pacientes), 1600 Ellis Street, Bozeman, MT 59715 (al otro lado de Highland
Boulevard desde el hospital en el Legacy Building).
Las personas que soliciten más información o necesiten ayuda para completar la solicitud para recibir ayuda
económica pueden comunicarse con el supervisor de crédito de Bozeman Health llamando al 406-414-1015.
A un paciente que califique para recibir ayuda económica según la Política de Ayuda Económica de Bozeman Health
con respecto a servicios de atención médica de emergencia o necesarios por razones médicas no se le cobrará más
que los montos que Bozeman Health generalmente les factura por los mismos servicios a pacientes con seguro
médico que cubra dicha atención.
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Gastos mensuales
Gastos de vivienda:
Transporte:
Alimentos:
Gastos médicos:
Servicios públicos:
Otros gastos varios:
Seguro:
Acreedores
Nombre y dirección
Saldo total
1.
Pagos mensuales
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Otros activos y valores (acciones, terrenos, fideicomisos, etc.)
Cuentas bancarias
Institución:
Saldo en la cuenta de ahorros:
Saldo en la cuenta de cheques:
Complete toda la información y devuélvala a:
PFS Customer Service/Credit Dept
Bozeman Health
1600 Ellis Street
Bozeman, MT 59715
Certifico que la información que proporcioné es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.
Fecha:
Firma:
Firma:
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Si usted espera un cambio en los ingresos, en su salud u otras circunstancias, o no puede proporcionar la información que se le solicitó, por favor explique. Además, si usted indica que no tiene ingresos, explique cómo cubre sus gastos diarios. Certifico que la información que proporcioné es verdadera y correcta según mi leal saber y entender.
Fecha:
Firma:
Firma:
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Proveedores en Bozeman Health cubiertos por la Política de Ayuda Económica
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Departamentos y clínicas de Bozeman Health Deaconess Hospital
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Clínica de audiología
Centro de cáncer
Clínica de cardiología
Centro de diabetes y nutrición
Clínica de otorrinolaringología
Clínica de endocrinología
Clínica de medicina familiar en Belgrade Clinic
Clínica de medicina familiar
Clínica gastrointestinal
Clínica médica para el viajero y de enfermedades infecciosas
Clínica de medicina interna
Clínica de nefrología
o
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o
o
o
Centro de neurociencia
Clínica pediátrica
Clínica pediátrica en Belgrade Clinic
Clínica de medicina pulmonar
Clínica de reumatología
Centro de trastorno del sueño
Clínica de medicina del sueño
Clínica quirúrgica
Clínica de urología
Clínica de especialistas en la mujer
Clínica para lesiones y medicina hiperbárica
Departamentos y clínicas de Bozeman Health Big Sky Medical Center
o
Clínica de medicina familiar

Proveedores y servicios de emergencia de Bozeman Health

Centro quirúrgico del mismo día de Bozeman Health

Bozeman Health Urgent Care
Cualquier otro médico o proveedor de atención médica en Bozeman Health que no esté indicado anteriormente no está sujeto a la
Política de Ayuda Económica.
Bozeman Health Deaconess Hospital
Bozeman Health Big Sky Medical Center
Hoja de información sobre los montos generalmente facturados (Amounts Generally Billed, AGB)
Porcentaje de los AGB
El porcentaje de los AGB de Bozeman Health Deaconess Hospital y de Big Sky Medical Center es de 64.5 % de los cargos brutos para
los servicios para pacientes ambulatorios y para pacientes hospitalizados.
Este porcentaje se basa en todos los reclamos que Medicare, Medicaid y pagadores privados autorizaron para servicios de emergencia y
servicios necesarios por razones médicas para pacientes ambulatorios y para pacientes hospitalizados de Bozeman Health, durante un
período de 12 meses, divididos por los cargos brutos para esos reclamos.
PERÍODO RETROACTIVO
El período retroactivo de medición de 12 meses que está vigente actualmente es:

1.º de julio de 2015 al 30 de junio de 2016
Estos AGB se aplicarán a partir del 1 de octubre de 2016 y continuarán hasta el 30 de septiembre de 2017.
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