Download Declaración financiera








Legacy Emanuel Medical Center
Legacy Good Samaritan Medical Center
Legacy Meridian Park Medical Center
Legacy Mount Hood Medical Center
Legacy Salmon Creek Medical Center
Legacy Medical Group
Servicios de laboratorio de Legacy
Fecha: ___________ Enviado por: ___________
N.º de expediente médico: _________________
N.º de cuenta: ___________________________
Devolver antes de: ______________________
Declaración financiera
E s timado/a paciente:
Legacy Health ayuda a cubrir los costos médicos inesperados de nuestros pacientes si cumplen los criterios
establecidos por nuestras pautas. Para ayudarnos a determinar qué grado de ayuda podemos ofrecerle, le
rogamos que proporcione la información que solicitamos a continuación y nos la envíe en un plazo máximo de
20 días en el sobre que le proporcionamos.
Incluya C O MP R OB A NT E S DE ING R E S OS :







L os recibos de cobro de s alario de los 3 últimos mes es
S i es trabajador por cuenta propia: declarac ión trimes tral de pérdidas y ganancias
Dec laración de impues tos completa pers onal y de s u actividad comercial
C artas del S eguro S ocial, de la pens ión de jubilac ión y de anualidad
E xtrac tos o es tados banc arios , tanto de s u actividad comercial como pers onales , de
s us c uentas corrientes y de ahorro de los 2 últimos mes es  Otros :
S in la información s olicitada más arriba, no podremos revis ar s u dec larac ión financ iera.
Revisaremos su declaración financiera y nos pondremos en contacto con usted para comunicarle
nuestra decisión.
Representante de Servicios financieros
503-413-4048 (Oregón), 360-487-4048 (Washington) o al número gratuito 1-800-495-7076
Devuelva es te doc umento a: Legacy Patient Business Services
P.O. Box 4037 Portland, OR 97208-4037
Nombre del pac iente: ________________________________________________________________________________
Direc c ión: _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________ C iudad
(Si es un apartado postal (P.O. Box),
incluya la dirección de la calle)
E s tado
C ódigo pos tal _______
Número de teléfono: __________________________________ / _______________________________ / ____________________
De la casa
Del trabajo
Para mensajes de texto
F ec ha de nac imiento: ___________________________________ Número del S eguro S oc ial: ____________________________
P ers ona res pons able: _____________________________________________ / _____________________ / __________________
Teléfono de la casa
Teléfono del trabajo
L is ta de todas las pers onas que viven en el hogar:
Nombre
F ec ha de nac imiento
R elac ión
Núm. del S eguro
E mpleador/jubilado
S ocial
Paciente:
ING R E S OS Y AC T IV OS
ING R E S OS
P ropios
G AS T OS Y P AS IV OS
De s u
c ónyuge/otro
Otros gas tos
Salario
Alquiler
Beneficios del Seguro
Social
¿Sección 8/ HUD*?
Beneficios por
desempleo
Alimentos
Pensión / Anualidades
Servicios públicos /
Calefacción
Manutención de hijos /
Pensión alimenticia
Tarjetas de crédito
P agos mens uales
S aldo
SoN
TANF
Cupones para
alimentos / SNAP
Otros
AC T IV OS
Cuentas de ahorro /
IRA / 401K
Otros elementos de
crédito
Acciones / Bonos /
Efectivo
Gastos médicos
Seguro de vida a término
o con valor al contado
Ingresos por intereses
B IE NE S R AÍC E S
Valor de la vivienda
principal
Pago mensual
S eguro
Otras propiedades
Automotor
Pago mensual
Médico
Valor del automóvil
principal / año
De vida
Pago mensual
Valor del automóvil
secundario
*Departamento de V ivienda y Des arrollo Urbano (HUD) de los E s tados Unidos
C ertific o que la informac ión proporc ionada más arriba es verdadera y c orrec ta a mi leal s aber y
entender. T oda la informac ión es tá s ujeta a revis ión para verific ar s u autentic idad, y proporc ionaré
la doc umentación que s e me s olicite. Doy mi autorización para obtener un informe de c rédito c on
es a finalidad.
F irma:
F ec ha:
F irma:
F ec ha:
Es posible que también revisemos otros registros que el Departamento de Salud y Servicios Sociales tenga
disponibles sobre el solicitante, incluidos los registros que documentan las ayudas públicas recibidas.
No es necesario incluir los ingresos por manutención de hijos/pensión alimenticia/subsidio de sustento en
este formulario si no quiere que tengamos en cuenta dicha información para ayudarle a pagar la cantidad que
usted adeuda.