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Estándares de continuidad de la
asistencia:
i t
i
La Norma UNE-EN 13940
Pablo Serrano
III Jornada Asociación Madrileña de Calidad Asistencial
15 de diciembre de 2010
AENOR Comité Técnico 139
"TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y LAS COMUNICACIONES PARA LA SALUD"
Una norma para los conceptos de la Historia
Clínica
• P
Por qué
é necesitamos
it
normalizar
li
conceptos
t
organizativos
• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la
continuidad de la asistencia
• Utilizar la norma
– La gestión de procesos
– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas
– El resumen del paciente en el área de salud
Conceptos en el Hospital y en Atención Primaria
SELENE
OMI-AP
“proceso”
• definición SELENE ¿?
• no referencias en estándares actuales
ni en literatura científica
• posibles “procesos”
– Fractura de cadera
problema de salud, tiene una
di t i (vía
directriz
( í clínica
lí i o
protocolo)
– Atender urgencias
“episodio de atención”
• definición epidemiología clínica
• referencias en estándares y en la
literatura
• etiquetas “problema de salud”
Clasificación Internacional de Atención
Primaria
“acto clínico”
• definición SELENE ¿?
• estándares
– Act: “An
An action of interest
interest” HL7
RIM V3
• Comprende: citas en agendas,
admisiones de urgencias y
hospitalización cirugía,
hospitalización,
cirugía lista de espera
“visita”
• definición implícita
• referencias en estándares
Las dificultades de SELENE
•
El “proceso” es una entidad
No tiene definición conceptual ni operativa.
Es volátil (propiedades no definidas: fusión
fusión, cambio
cambio, anulación
anulación, creación
automática …)
Es relativo cambia con el tiempo y el observador
No tiene etiquetas de vocabulario controlado (aunque existe esta funcionalidad)
•
La información está ligada al “proceso”
– Prescripción, Peticiones, tareas, formularios, notas, informes
•
La información no está asociada al acto clínico
•
Visualización únicamente parcelar o total
– carpetas de un proceso vs toda la información
•
No hay
y otras vistas q
que organicen
g
información
– fechas, ingreso, autor/servicio, aparato/sistema…
•
Mosaico arbitrario y volátil
Má problemas
Más
bl
ffuncionales:
i
l
límite
lí i de
d presentación
ió de
d 100 objetos…
bj
Separación de puntos de vista
expresadas por
los agentes
sanitarios
Empresa
Reglas de negocio
diseñados por
expertos en
interoperabilid
ad semántica
y los agentes
sanitarios
Sistema sanitario
Dirección
Organización
Procesos
Personas
Información
Interoperabilidad semántica
Computación
p
Ingeniería
diseñados por
i
ingenieros
i
d
de
software
Técnica
TIC
Comunicación
Tecnología
ISO RM/ODP P
Procesamiento
i t abierto
bi t di
distribuido.
t ib id A
Aplicado
li d a lla asistencia
i t
i sanitaria
it i
¿Que han de definir los agentes sanitarios?
Reglas de negocio
¿Qué es un problema de
salud?
¿Quién lo registra?
¿Cómo organiza la
Historia Clínica?
…
Modelo de Información
¿Qué se requiere
conocer de un problema
de salud de un paciente?
Directrices y Normas
Declaraciones
funcionales
Significado
Modelo de Conceptos
¿Que conceptos
de problema de salud se
manejan?
Modelos
para la Historia Clínica por Problemas
Funcionalidad de la HCE
Certificación ERH-Q
Reglas de Negocio
Declaraciones sobre funcionalidad
Conceptos para Continuidad de
la asistencia
UNE-EN 13940
Regla de negocio
Sistema de conceptos
Arquetipos
ISO 13606
Modelo de información
SNOMED CT
Terminología
Una norma para los conceptos de la Historia
Clínica
• P
Por que necesitamos
it
normalizar
li
conceptos
t
organizativos
• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la
continuidad de la asistencia
• Utilizar la norma
– La gestión de procesos
– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas
– El resumen del paciente en el área de salud
Génesis
normas CONTsys
CEN/TC 251 WP II liderado por F
F.
Menerat, se inicia 1998
En 2000 se aprueba ENV 13940
Norma experimental, 3 años de evaluación
En 2002 publicada en España por AENOR
CT 139 sc2
UNE-ENV 13940: 2001
En 2007 aprobada EN 13940
la primera parte: Conceptos básicos
En 2007 publicada en España
UNE-EN 13940-1: 2007
Se está debatiendo como Norma ISO
Elaborándose la segunda parte:
ISO 13940-2 Procesos centrales y flujo de
trabajo en la asistencia sanitaria
Propósito
•
Necesidad de basar sus decisiones de reorganización de servicios,
sobre una buena compresión de los conceptos involucrados
•
Define las clases de conceptos en relación con todos los procesos de
atención considerando la continuidad de la asistencia centrada en
atención,
el paciente
•
Depende de la transferencia eficaz y del enlace de datos e
información sobre la situación clínica de un sujeto de la asistencia,
partes involucradas en el p
proceso
entre las diferentes p
•
La descripción y formalización de la continuidad de la asistencia en los
sistemas de información, estableciendo de tal forma un marco
conceptual común salvando las barreras nacionales, culturales y
profesionales.
Conceptos para la continuidad de la asistencia
Tema relativo a la salud
Gestión de datos
Tiempo
Responssabilidades
Acctores
Actividad, uso del conocimiento
clínico y soporte de decisiones
Actores
•
•
•
•
¿Paciente, cliente o usuario?
¿Qué papel tiene el paciente en su historia? ¿y los cuidadores?
¿Como registramos los asistencia de un grupo de personas? ¿Donde
anotamos la asistencia de un feto?
¿Cuál es el papel en los datos del provisor y del financiador?
Dispositivo sanitario
Pro
oveedor
sa
anitario
Organización sanitaria
Tercera parte
aria
sanita
Parte sanitaria
Actor sa
anitario
Sujeto de la asistencia
Otro cuidador
Profesional sanitario
O
Organización
i
ió de
d apoyo sanitario
i i
Financiador sanitario
Temas de salud y Tiempo
•
•
•
•
•
•
•
¿Un problema de salud es un diagnóstico?
¿Son distintos los problemas de salud médicos y de enfermería?
¿Quiénes
Q ié
y cuando
d etiquetan
i
llos problemas?
bl
?
¿Qué es un episodio? ¿Son diferentes los episodio en primaria y
especializada?
¿Qué
Q é es un “proceso”
“
” en la
l hi
historia
t i clínica
lí i iindividual?
di id l?
Un contacto, un encuentro y una visita ¿son lo mismo? ¿una
consulta telefónica es un encuentro?
E un encuentro
En
t ¿se tratan
t t mas de
d un problema?
bl
?
7.1 Tema relativo a la Salud (Health Issue)
tema relativo a la salud de un sujeto de la asistencia, como está definido o es
declarado por una parte sanitaria específica
–
–
–
–
amplía el concepto de problema de salud para abarcar elementos que
no deberían etiquetarse como “problemas”
se le asigna
g una etiqueta,
q
p
puede ser diagnóstico,
g
p
problema
lleva una etiqueta, dada por el profesional sanitario actualmente a
cargo durante un periodo de asistencia, según su cultura profesional
define una carpeta de un Historia Clínica Orientada a Problemas
esta carpeta corresponde a un episodio asistencial
asistencial, y recoge todos los
datos concernientes a un tema relativo a la salud
es relativo:
la observación depende del observador
pueden variar con el tiempo: mientras una condición clínica es única, el
modo en el que cualquier parte sanitaria lo percibe varía en el tiempo
los términos utilizados para etiquetar un tema relativo a la salud también
varían de un profesional sanitario a otro
Tiempo
8.1
8.2
Periodo de asistencia
Contacto
8.2.1
8.2.2
8.3
8.4
8.5
8.6
Contacto en la historia
Encuentro
Elemento del contacto
Episodio de asistencia
Episodio asistencial acumulado
Sub-episodio asistencial
8.6.1
Enfoque de salud
Actividad, uso del conocimiento clínico y soporte
de decisiones
•
•
•
9.1
9.2
9.3
9.4
95
9.5
9.6
9.7
¿Que distingue guía clínica y protocolo?
¿Qué diferencia un protocolo y un plan de cuidados?
¿Actividades, actos o servicios?
Directriz clínica
Protocolo
Programa asistencial
Plan asistencial
Obj ti d
Objetivo
de salud
l d
Meta sanitaria
Actividad sanitaria
9.7.1
9.7.2
9.7.3
9.7.3
9.8
Actividad de proveedor sanitario
Actividad de autocuidado
Actividad que contribuye
a la asistencia sanitaria
Actividad sanitaria automatizada
Conjunto de actividades sanitarias
Responsabilidad
Gestión de datos de salud
•
•
•
¿Ordenes o peticiones?
¿Quienes emiten ordenes?
¿Se pueden aceptan o rechazar?
•
•
•
•
•
•
¿Historia clínica o de salud? ¿historia electrónica, digital?
¿Una historia personal y una profesional?
¿Una historia centralizada o historias locales?
¿Qué datos se comparten
co pa te y qu
quién
é lo
o dec
decide?
de
¿Cómo se obtienen datos de otra historia?
¿Los datos importados se incorporan sin intervención humana?
10.1
10.2
10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.2.4
10.3
Petición de asistencia
Orden de salud
Orden de petición
Orden de asistencia
Orden para exportar datos personales
Orden facilitadora de la continuidad
Notificación de Orden
11.1
11
1
11.1.1
11.1.1.1
11.1.2
11.2
11.3
11.4
11.4.1
11.4.2
11.5
11.6
Historia clínica electrónica
Historia clínica local
Historia clínica profesional
Repositorio de datos compartibles
Componente de la historia
Petición de información clínica específica
Extracto de la HCE
Información clínica adaptada
Datos compartibles
Datos clínicos no ratificados
Datos clínicos para importar
Una norma para los conceptos de la Historia
Clínica
• P
Por que necesitamos
it
normalizar
li
conceptos
t
organizativos
• La norma UNE-EN 13940: Sistema de conceptos para la
continuidad de la asistencia
• Utilizar la norma
– La gestión de procesos
– Convención de uso de la Historia Clínica por Problemas
– El resumen del paciente en el área de salud
Conformidad con la norma UNE-ENV 13940
Tema relativo a la
Salud
Serie de Temas
Relativos a la Salud
Contacto
Elemento del
Contacto
Episodio Asistencial
Episodio Asistencial
Acumulado
SELENE
No se cumple.
OMI AP
Cumple.
q
del
Podría asimilase a la etiqueta
“proceso”
No se cumple.
Orientado a p
problemas
Se podría aproximar a los “procesos
procesos
dependientes”
No se recoge.
Podría asimilase a “acto clínico”,
aunque existen incoherencias
No se cumple.
Un “acto clínico” se relaciona con un
solo “proceso”.
Esta restricción puede ser asumilble
en especializada: el contacto está
dirigido a un solo problema
No se cumple
Se podría aproximar con la
“agrupación de episodios”
Cumple. “Visitas”
Podría asimilase a “proceso”
No se cumple
Episodio de atención
No se cumple
Enfoque a un solo proveedor
Enfoque a un solo proveedor
No se cumple.
Cumple
Cumple
Sistema de procesos en el Hospital de
Fuenlabrada
Definición de Proceso en organizaciones sanitarias
•
Proceso: Concatenación de decisiones,
decisiones actividades y tareas llevado a cabo sobre el
paciente para recuperar su salud. Es un circuito de etapas priorizadas que generan valor
añadido.
•
Este concepto se sustenta en orientar las unidades y servicios a las necesidades del
paciente, acordando y regulando las interfaces entre unos y otros para alcanzar la
continuidad de cuidados.
•
Equivale a la construcción de autopistas asistenciales por la que los pacientes transitan a
una velocidad adecuada,
adecuada sin parar mas que el tiempo necesario para planificar y preparar
una determinada actividad asistencial.
•
No es un Proceso:
•
•
Una vía clínica que define las actuaciones concretas para el diagnóstico o
tratamiento de un PROBLEMA DE SALUD (hoja de ruta). La Vía Clínica es un
protocolo con tiempos orientado a alcanzar la efectividad clínica.
•
Un proceso de Selene que registra las actuaciones sobre el paciente en un episodio
asistencial.
i t
i l
De acuerdo a la metodología, las Vías Clínicas actúan como directrices del sistema de
procesos.
Los pacientes tienen problemas de
salud
Las organizaciones tienen procesos
Convención de uso de la Historia por Problemas
Derivación AP
Interconsulta
GIN
RAD
Masa/bulto mamario
Diagnóstico
Interconsulta
ANS
Quimioterapia
Cirugía
Derivación
GIN
ONC
Neo maligna mama
“Procesos” Responsable
Masa/bulto mamario X19 GIN Neo maligna mama X76 GIN
└ Masa/bulto mamario X19
Para mantener histórico de
la etiqueta del problema
Para compartimentar
problemas con
p
atención extensa
GIN
Neo maligna mama X76
└ Masa/bulto mamario X19
ONC
└ Quimioterapia
Convención de uso Historia por Problemas y los
“Procesos” de Selene
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia clínica basada en problemas
Asimilar “proceso” con episodio asistencial
Asimilar “acto clínico” con contacto
Etiquetado de problemas de salud: vocabulario controlado
Utilizar la jerarquía, “procesos dependientes”, para organizar
problemas que evolucionan
Utilizar varios “procesos” genéricos para la agrupación de objetos
sin relevancia clínica en el hospital
Minimizar creación de “procesos” con la admisión
Solo creación de episodios asistenciales: derivaciones de Atención
Primaria a consultas y las urgencias
Definir política de autoría/responsabilidad
Definir los estados: activo, inactivado, cerrado
Definir fechas de inicio y fin
p en la confidencialidad
Papel
Resumen del Paciente
PROBLEMAS
Sección
Terminología
Arquetipo