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JORNADA: ACCESO Y USO DE LA HISTORIA CLÍNICA
NUESTRO DERECHO A UNA HISTORIA
CLÍNICA DE CALIDAD
Orencio López Domínguez
Inn vaSalud
Consultoría Sanitaria
Socio Director de InnovaSalud Consultoría Sanitaria
1
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El País
12/95
La Constitución Española de 1978 supuso una
transformación de la tradicional figura del
administrado, sumiso y obediente a los dictados de
la Administración, en la de ciudadano titular de una
serie de derechos, entre los que cabe destacar el
derecho a la información y la participación en los
asuntos públicos, y en general en todos aquellos en
los que le afectan.
• Art.10.1 del reconocimiento de la dignidad de la persona
•Art. 9.2 del derecho a la libertad
•Art.15 del derecho a la vida y la integridad física y moral
•Art.16 del derecho a la libertad ideológica y religiosa
•Art.17.1 del derecho a la libertad y a la seguridad
•Art.20 del derecho a ser informado
•Art. 23.1 del derecho a ser informado para poder participar
en la toma de decisiones en materia de salud publica
•Art. 43 del derecho a la protección de la salud.
3
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La concreción de este derecho a la información en el ámbito
sanitario, que tiene variadas manifestaciones, se plasma
fundamentalmente en la Ley General de Sanidad (Ley
14/1986 de 25 de abril), que en su articulo 10 establece el
catalogo de derechos de los ciudadanos frente a los
servicios sanitarios públicos y privados. En lo que aquí nos
interesa:
-10.2. La información sobre los servicios sanitarios a que pueden acceder, y sobre los requisitos
necesarios para su uso.
-10.5. Que se les dé, en términos comprensibles a el y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnostico, pronostico y
alternativas de tratamiento.
-10.6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable medico de su caso,
siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier
intervención, excepto en los siguientes casos... (...)
-10.8. Que se les extienda certificado acreditativo de su estado de salud ...(...).
-10.11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso...(...) a recibir un informe de alta
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El Real Decreto 63/1995 de 20 de enero sobre
Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Salud, que constituye la norma
reglamentaria que desarrolla la cartera de prestaciones
del SNS, incluye en su articulo 6 lo siguiente:
-1. La información al paciente y a sus familiares o allegados de sus derechos y deberes, en
particular para la adecuada prestación del consentimiento informado y la utilización del
sistema sanitario, así como en su caso, de los demás servicios asistenciales....
-2. La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos
necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial.
-3. La expedición de los partes de baja, confirmación, alta, y demás informes o documentos
clínicos para la valoración de la incapacidad u otros efectos.
-4. El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria o el informe de
consulta externa de atención especializada
-5. La documentación o certificación medica de nacimiento, defunción y demás extremos
para el Registro Civil.
-7. La expedición de los demás informes o certificados sobre el estado de salud que
deriven de las demás prestaciones sanitarias de este Anexo.....
5
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Convenio de Oviedo
Finalmente, es conveniente recordar el Convenio para la Protección de los
Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Comité de
Ministros del Consejo de Europa el 19 de Noviembre de 1996 y suscrito en
Oviedo el 4 de abril de 1997 por mas 40 países, y recientemente ratificado
como Ley propia en nuestro Estado.
Publicado en el BOE de 20-X-99
CAPITULO III Vida privada y derecho a la información
Artículo 10.
1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se
trate de informaciones relativas a su salud.
2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda la información obtenida
respecto a su salud. No obstante, deberá respetarse la voluntad de una
persona de no ser informada.
3. De modo excepcional, la ley podrá establecer restricciones, en interés del
paciente, con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el
apartado 2.
6
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EVOLUCION TEMPORAL
SOLICITUD EXTERNA DE INFORMACION CLINICA
(*)
Miles
6
5.127
5
4.896
4.351
4.303
3.956
4
3
NETO = 1782 (57 % )
3.114
2.621
2
1
0
( * ) No incluye motivos asistenciales.
1992
1993
1994
1995
1996
1997
HOSPITAL
UNIVERSITARIO " MARQUES DE VALDECILLA "
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CASUISTICA
RECOGIDA
POR
EL SERVICIO
ADMISION
Y DOCUMENTACION
7
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1998
EVOLUCION DE LOS AGENTES PETICIONARIOS
4500
77 %
NO PACIENTE
89 %
4500
13 %
PACIENTE / P.A.
11 %
4347
4000
4000
3500
3500
3000
3000
2500
2500
2281
2000
2000
1500
1500
1000
1000
549
500
0
1992
8
500
1998
340
1992
0
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1998
Ley 5/1992 sobre la Regulación del
Tratamiento Automatizado de los Datos de
Carácter Personal
Ley 15/1999 de Protección de Datos de
Carácter Personal
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ANTECEDENTES
LA NECESIDAD DE LA
LEY !!!
Grupo de Expertos
Subsecretaria M.S.y C. ( 16/06/97).
Seminario Conjunto
Fijar criterios que clarificasen la
situación jurídica y los derechos y
obligaciones de las facultativos,
los pacientes y las instituciones
sanitarias en el ámbito de la
información y documentación
clínica en el SNS.
10
Consejo General del Poder
Judicial y M.S.y C. (22-23/09/97)
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G.E.: Informe sobre
Información y Documentación
Clínica (24/11/97) .
EL GRUPO DE EXPERTOS
José Mª Álvarez Cienfuegos
Marc Antoni Broggi i Trias
Sergio Gallego Riestra
Teresa González Herraiz
Orencio López Domínguez
Josep Lluis Llafarga i Traver
Isabel de la Mata Barranco
Félix Ochoa Ibáñez
Nieves Ramírez Neila
Teresa Ramírez Lorenzo
Carlos Mª Romeo Casabona
Javier Sánchez Caro
José Sarabia y Álvarez-Ude
Pablo Simón Lorda
Constanza Tirado Reyes
Fernando Toña Güenaga
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Servicios
de Salud
EL GRUPO DE EXPERTOS
LOS PROBLEMAS MAS FRECUENTES
1º. La creación y mantenimiento de la HC y los datos de carácter personal.
2º. La custodia y el acceso a la HC y a los datos de carácter personal.
3º. La conservación de la HC y de los datos de carácter personal.
¿ Que es y que no es historia clínica?
¿ Que es y que no es información clínica?
¿ Quien debe recoger la información clínica?
¿ Quien esta obligado a tener historia clínica?
¿ Se puede condicionar su existencia?
¿ Que debe contener la historia clínica?
¿ Quien puede acceder a la historia clínica?
¿ (Cuanto) Se debe conservar la historia clínica
¿ Quien debe gestionar la Historia clínica?
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ANTECEDENTES
Informe Grupo Expertos
Subcomisión Parlamentaria
para la Consolidación y
Modernización del Sistema
Nacional de Salud (18/12/97)
Gabinete Técnico de la
Subsecretaría de M.S.y C.
(13/12/99)
PROPUESTA DE ANTEPROYECTO DE LEY
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
RESUELVE… PERO NO TODO
PROGRESA………. PERO NO DEL TODO
14
Artículo 3. Las definiciones legales.
Artículo 15.Contenido de la historia clínica.
Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o
clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial.
3. La cumplimentación de la historia clínica, ... será responsabilidad
de los profesionales que intervengan en ella.
Historia clínica: el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está
obligado... a los deberes de información y de documentación
clínica...
Médico responsable: el profesional que tiene a su
cargo coordinar la información y la asistencia
sanitaria ....
Los profesionales sanitarios, ...tienen el deber de cumplimentar los
protocolos,
registros,
informes,
estadísticas
y
demás
documentación asistencial o administrativa, que guarden relación
con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran
los centros o servicios de salud...
Artículo 2. Principios básicos.
Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica,
estadística y administrativa.
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
RESUELVE… PERO NO TODO
PROGRESA………. PERO NO DEL TODO
Artículo 2. Principios básicos
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de
facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su
salud de manera leal y verdadera, así como el de
colaborar en su obtención, especialmente cuando
sean necesarios por razones de interés público o con
motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta
prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de
los deberes de información y de documentación
clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre
y voluntariamente por el paciente.
Artículo 17. Conservación de la documentación
clínica.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de
cooperar en la creación y el mantenimiento de una
documentación clínica ordenada y secuencial del
proceso asistencial de los pacientes.
15
Artículo 14.Definición y archivo de la historia clínica.
1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos
relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han
intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en
el ámbito de cada centro.
Artículo 15.Contenido de la historia clínica.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere
trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud del paciente.
2. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente...
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
RESUELVE… PERO NO TODO
PROGRESA………. PERO NO DEL TODO
Artículo 17. La conservación de la documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la
documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el
soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el
tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados
desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Artículo 16.Usos de la historia clínica.
1. Los profesionales asistenciales del centro que
realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente...
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales,
epidemiológicos, de salud pública, de investigación o
de docencia,...
4. El personal de administración y gestión de los
centros
5. El personal sanitario debidamente acreditado que
ejerza funciones de inspección, evaluación,
acreditación y planificación ....
6. El personal que accede a los datos de la historia
clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al
deber de secreto.
Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso...
4. ... sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de
los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él,
por razones familiares o de hecho ....
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
RESUELVE… PERO NO TODO
PROGRESA………. PERO NO DEL TODO
1. “Nuestro” deber de garantizar una Historia
Clínica de calidad
2. “Nuestro” derecho a disponer/tener acceso a
una Historia Clínica de calidad.
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica
de calidad.
1. El paciente, los profesionales sanitarios, los gestores de los
centros sanitarios, y las Administraciones y Entidades tienen
el deber y la responsabilidad de velar por la consecución de
una historia (información) clínica de calidad para garantizar
los usos que la Ley reconoce a la historia (información)
clínica con la seguridad necesaria que precisan sus fines.
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
Artículo 15.Contenido de la historia clínica.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
2. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente...
a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de
la historia clínica cuando se
trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
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Artículo 15.Contenido de la historia clínica.
4. La historia clínica se llevará con criterios de
unidad y de integración, en cada institución
asistencial como mínimo, para facilitar el
mejor y más oportuno conocimiento por los
facultativos de los datos de un determinado
paciente en cada proceso asistencial.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica de calidad.
1. Estructura de la información (ordenación básica)
2. Contenidos mínimos: Conjuntos mínimos de datos básicos
3. Interoperabilidad:
• Información obligatoriamente estructurada
• Representación homogénea de la información estructurada
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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica
Artículo ???. Nuestro derecho a tener una Historia Clínica de calidad.
1. Estructura de la información (ordenación básica)
2. Contenidos mínimos: Conjuntos mínimos de datos básicos parcial…….
3. Interoperabilidad parcial……:
•
Información obligatoriamente estructurada parcial….
•
Representación homogénea de la información estructurada muy
poco/casi nada
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se
aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos
en el Sistema Nacional de Salud
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Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
La Ley 41/2002, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada
paciente. Las comunidades autónomas, en el ejercicio de sus competencias en materia
de gestión de la atención sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y
soluciones de historia clínica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos
centros y servicios que, en los últimos años, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el
digital o electrónico.
La Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, se
encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, la coordinación de los mecanismos de
intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso
de profesionales e interesados a la historia clínica.
La Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos
y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las
previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que,
como capacidad de los sistemas de información y de los procedimientos a los que dan soporte
para compartir datos y posibilitar el intercambio de información y conocimiento
entre ellos, resulta necesaria para la cooperación, el desarrollo, la integración y la prestación de
servicios conjuntos por las Administraciones públicas.
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Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
Existen soluciones tecnológicas que hacen posible la interoperabilidad, entendida
como
la transmisión de datos entre sistemas de información heterogéneos, de la que
uno de sus aspectos es la interoperabilidad semántica. Uno de los pasos imprescindibles para
alcanzarla es definir,
por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia,
deben estar contenidos en los diferentes informes clínicos que describen los
procesos de atención sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o
servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de
normalización que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los
ciudadanos……….. facilita su comprensión y la más rápida localización de la información, tanto a
los pacientes como a los profesionales sanitarios…..
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Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto
mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud
Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los
siguientes:
a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.
b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.
c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.
d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.
f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.
g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.
h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.
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¿Por donde progresar para conseguir el objetivo de la calidad?
1. Consenso profesional + Consenso con la industria Tic,s
2. Norma básica del Estado Español.
3. …… Directiva Europea “futura”
Smart Open Services - Open eHealth initiative for
a European large scale pilot of patient summary
and electronic prescription
The Overarching goal of this project is
to develop a practical eHealth framework
and ICT infrastructure that will enable the
secure access to patient health information,
particularly with respect to a basic patient
summary and ePrescription, between
European healthcare systems.
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Estructura de la información
(ordenación básica)
Organización
Un EXTRACTO contiene datos de COMPOSICIÓN, organizado opcionalmente por una jerarquía de la CARPETA.
Una COMPOSICIÓN contienen ENTRADAS, organizadas opcionalmente dentro de una jerarquía de la SECCIÓN.
Una ENTRADA contiene ELEMENTOS, organizados opcionalmente dentro de una jerarquía del CLUSTER.
PLANTILLAS -> INFORMES
NIVEL 1
CEN/TC251 EN 13606
ARQUETIPOS
Health informatics — Electronic health record communication —
Part 1: Reference model. CEN/TC 251.Date: 2006-02-09.prEN
13606-1
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NIVEL 2
Estructura de la información (ordenación básica)
UNE-EN 13940: Conceptos para dar soporte a la continuidad de la asistencia
Serie de tema relativo a
la salud, uno o varios
proveedores en lapso
temporal definido
Hospital 1
Episodio
asistencial
acumulado
Determinado por
1..1
Ingreso en Hospital 1
Contacto
Determinado por
1..1
*..1
Tema relativo a la salud
mismo proveedor en
lapso temporal definido
EPOC en Hospital 1
Episodio
asistencial
Determinado por
1..1
Pertenece a
1..*
*..1
Sesión Fisio en Hospital 1
Profesional
Sanitario
Tiene lugar con
Encuentro
1..1
*..1
Atenciones por EPOC
Tema Relativo a la
Salud
Determinado por
1..1
27
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Elemento del
Contacto
Proveedor
Sanitario
Estructura de la información
(ordenación básica)
JERARQUÍA
1
Hospital 1
Episodio
asistencial
acumulado
Se clasifica por :
Se clasifica por :
PROVEEDOR SANITARIO
TEMA RELATIVO A LA SALUD
ÁMBITO DE ACTUACIÓN
PERIODO DE SERVICIO
PERIODO DE SERVICIO
Ingreso en Hospital 1
Consultas en Hospital 1
Servicio
Hospital
Contacto
Episodio
asistencial
Sesión Fisio en Hospital 1
Atenciones por EPOC
Encuentro
Elemento del
Contacto
Profesional
Concepto No
Ambiguo
28
EPOC en Hospital 1
CODIFICACIÓN DE TERMINOLOGÍA CONTROLADA
+
DECISIÓN CLÍNICA
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Enfermedad
Diagnostico
Problema
Concepto
Ambiguo
Representación homogénea de la información
estructurada
JERARQUÍA
1
Terminología clínica controlada
NO HAY INTEGRACIÓN EN LA
INFORMACIÓN SIN
INTEROPERABILIDAD SEMÁNTICA
Systematized
Nomenclature of
Medicine,
Clinical
Terms
Los conceptos se ordenan en jerarquías de supertipo
(padre) y de subtipos (hijo) pero en una relación
“inmoral” de un padre con muchos hijos pero
también de un hijo con muchos padres
29
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¿Por donde progresar para conseguir el objetivo
de la calidad?
LEY versus Desarrollo Normativo
ESTADO versus Organismos Gestores
OBLIGACIONES versus Oportunidades de la Industria
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Pendientes de avances técnicos,
pero sobre todo de decisiones
políticas, y acciones de gestión
para ……..
1. “Nuestro” deber de garantizar una Historia
Clínica de calidad
2. “Nuestro” derecho a disponer/tener acceso a
una Historia Clínica de calidad.
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GRACIAS….
Y HASTA CUANDO
QUIERAN
[email protected]
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