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Estrategias de seguridad recomendadas para
el paciente
Identificar riesgos, determinar cómo medirlos adecuadamente y encontrar soluciones para reducir el
daño en los pacientes.
Dres. Paul G. Shekelle, MD, PhD; Peter J. Pronovost, MD, PhD; Robert M. Wachter, MD; Kathryn M.
McDonald y col
Desde hace más de 12 años la mejora de la seguridad del paciente ha sido un objetivo de interés público y
profesional. A pesar que se requiere un gran esfuerzo para modificar políticas sanitarias, educación, personal,
financiación de la salud, organización y entregas, el problema más importante en esta área ha sido
arduamente investigado.
Para mejorar la seguridad de los pacientes es necesario identificar riesgos, determinar cómo medirlos
adecuadamente y encontrar soluciones para reducir el daño en los pacientes.
En el año 2001 un reporte realizado por la Agency for Healthcare Research and Quality ayudó a identificar
prácticas seguras basadas en evidencia temprana, pero además hizo gran foco en el enorme vacío existente
entre lo que se sabe y lo que es necesario saber.
Durante los últimos 4 años con el apoyo de Agency for Healthcare Research and Quality, nuestro grupo,(
formado por: RAND Corporation; la Universidad de Stanford; la Universidad de California, San Francisco; la
Universidad Johns Hopkins; y el Instituto ECRI) junto a 21 participantes de un panel internacional de expertos
en la evaluación de métodos llevamos a cabo un ensayo basado en la evidencia sobre estrategias de
seguridad para el paciente.
El ensayo se dividió en 3 fases.
En la primera fase se realizó una revisión de los estudios existentes y se evaluaron en forma prospectiva
nuevos estudios para implementar como estrategias de seguridad del paciente.
En la segunda fase se revisaron las estrategias actuales de seguridad aplicadas a los pacientes.
En la última fase se consideró la fuerza de evidencia y la calidad sobre la efectividad e implementación para
cada estrategia de seguridad y se concluyó que existen 22 estrategias listas para comenzar a utilizar por los
profesionales de la salud.
Las primeras 10 son estrategias altamente recomendadas y las restantes son recomendadas.
Estrategias de seguridad para el paciente - Altamente recomendadas:
1. Prevención de incidentes durante cirugía o en el postquirúrgico mediante un adecuado chequeo
preoperatorio y de anestesia
2. Uso de paquetes de medidas que contengan listas de verificación para prevenir infecciones asociadas a la
colocación de vías centrales
3. Intervenciones para reducir el uso de sondas urinarias que incluyan: recordatorios, órdenes de suspensión
o protocolos de eliminación por parte del sector de enfermería.
4. Uso de paquetes de medidas que incluyan elevación de la cabecera de la cama, descansos en la sedación,
cuidados de la higiene oral con clorhexidina y tubos de succión subglótica para prevenir la neumonía
asociada al uso del respirador.
5. Higiene de las manos
6. No utilizar en las listas abreviaturas peligrosas o que presten a confusión
7. Incluir intervenciones multifactoriales para reducir la aparición de escaras.
8. Uso de barreras de protección para impedir las infecciones asociadas al cuidada de enfermos.
9. Uso de ultrasonografía en tiempo real para la colocación de vías centrales.
10. Implementar medidas que mejoren la profilaxis del tromboembolismo venoso.
Otras recomendaciones:
1. Intervenciones de varios sectores para reducir errores.
2. Solicitar asistencia de farmacéuticos clínicos para reducir efectos adversos de drogas.
3. Solicitar los documentos donde figuren las preferencias del paciente con respecto al soporte vital.
4. Obtener el consentimiento informado de los pacientes para mejorar el entendimiento de los r posibles
riesgos de los procedimientos.
5. Entrenamiento del equipo
6. Armonización de los tratamientos
7. Alternativas para reducir la exposición a la radiación en estudios por imágenes.
8. El uso de medidas de resultados quirúrgicos y de cartillas de reporte como las recomendadas por el
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program.
9. Sistemas de respuesta rápida
10. Uso de métodos complementarios para detectar eventos adversos o errores médicos y monitorear los
problemas de seguridad de los pacientes.
11. Ingreso de órdenes por computadora
12. Uso de ejercicios de simulación en pacientes sano
FUENTE: Intramed
Esterilización y desinfección de equipamiento médico
Los endoscopios, forceps de biopsia y otros elementos que atraviesan mucosas deben ser
esterilizados, pero si no es posible hacerlo, necesitarán un proceso de DAN.
Riesgo biológico es el don de un agente de producir daño a un ser vivo.
Bioseguridad es el conjunto de normas, medidas y procedimientos destinados a controlar y minimizar el
riesgo biológico, quedando claro que el riesgo cero no es posible. Se inicia como disciplina a partir de 1974
con los trabajos de P. Berg y la creación del Comité Asesor de ADN recombinante en respuesta operativa
hacia los riesgos potenciales de los agentes biológicos modificados por Ingeniería Molecular. En 1983 la OMS
edita el Manual de Bioseguridad en el Laboratorio. En 1985 el CDC desarrolló una estrategia de
"Precauciones Universales para el manejo de sangre y fluidos corporales" dando respuesta a las
preocupaciones con respecto a la transmisión del virus HIV en los lugares de trabajo. En nuestro país el
Ministerio de salud y Acción Social edita las Normas de Bioseguridad en 1995 actualmente vigentes.
Limpieza es la remoción de toda materia extraña (polvo y materia orgánica), usando generalmente agua y
detergente. El agregado de enzimas disminuye la biocarga inicial (bioburden) acelerando el proceso y la
calidad del lavado. Para eliminar la sangre y suciedad visible de las superficies del medio ambiente (pisos,
paredes, camas etc) se pueden utilizar productos a base de amonios cuaternarios, fenoles o clorados
sumando la eliminación de los virus, así se reduce el tiempo, la corrosión y la toxicidad.
LA LIMPIEZA SIEMPRE DEBE PRECEDER A LA DESINFECCIÓN Y A LA ESTERILIZACIÓN.
Desinfección de alto nivel (DAN) destruye microorganismos vegetativos, micobacteria tuberculosa y virus de
membrana no lipídica, pero no necesariamente esporas bacterianas.
Esterilización es la completa destrucción de toda forma de vida microbiana incluyendo a los hongos y
esporas bacterianas. Se puede realizar con calor seco, óxido de etileno, plasma de peróxido y agentes
químicos utilizados para desinfección de alto nivel pero por mayor período de tiempo.
Clasificación de Spaudling Según el riesgo de transmisión de infección de los equipos y elementos
(contaminados con algún microorganismo) utilizados con el paciente es que en 1961 Spaulding ideó una
clasificación en tres categorías: CRITICA: donde el riesgo de infección es alto. Corresponde a aquellos
instrumentos que entran en contacto con el torrente sanguíneo o cavidades estériles. La mayoría de estos
elementos deben ser esterilizados. SEMICRITICA: son los objetos (endoscopios, etc) que entran en contacto
con las mucosas o con la piel no intacta y deben estar libres de todos los microorganismos excepto las
esporas bacterianas por lo cual deben recibir DAN. NO CRITICA Los instrumentos de esta categoría entran en
contacto con la piel sana por lo cual deben ser limpiados con desinfectantes de bajo nivel.
TIPOS DE DESINFECTANTES DE ALTO NIVEL (para endoscopios):
El glutaraldheído al 2% es el más utilizado a nivel mundial siendo el de referencia. Produce la alquilación de
los grupos aminocarboxil, sufidril e hidroxil de los microorganismos alterando el ADN, ARN y la síntesis
proteica. Siempre se lo debe activar con la solución alcalinizante y nunca diluirlo. Tiene una vida media de 14
a 28 días. Los tiempos de inmersión requeridos para lograr DAN varían según los trabajos siendo de 10' el
mínimo aceptado por algunas de las Sociedades Científicas: ESGE, Australia, España, Reino Unido, ENDIBA,
debiendo realizar limpieza previa completa ya que precipita la materia orgánica (además de disminuir el
bioburden) fijándola a las superficies. Debido a su toxicidad es que se debe trabajar en ambientes ventilados,
con protección ocular, guantes y barbijo para evitar el contacto con piel y mucosas; se reportaron casos de
rinitis, asma, conjuntivitis química y dermatitis de contacto en el personal que lo manipuleaba sin la protección
adecuada y casos de colitis y gastritis en pacientes a quienes se les realizó el estudio con escaso enjuague
previo del endoscopio. No se lo considera carcinogenético. Se puede controlar su efectividad con el monitoreo
químico ofrecido por el fabricante.
El ortho-oftaldehído logra DAN luego de 5' de inmersión, no requiere activación, escaso olor, no fija la
materia orgánica pero tiñe la piel, la ropa y las superficies. Bastante más caro que el glutaraldehído y su uso
clínico es limitado.
Existe una combinación de cloruro de didecildimetilamonio, fenoxipropanol y aminoalquilglicina, aprobado por
el ANMAT, postulado como DAN con 15' de inmersión aunque llama la atención el tiempo requerido para el
papovavirus: 1 hora. No es tóxico ni se inactiva con la presencia de materia orgánica, no tiñe ni corroe y no
necesita activación.
Otros como el peróxido de hidrógeno, ácido peracético y peroxiacético requieren maquinaria cara o no están
disponibles en el país.
Hay evidencia publicada de infecciones transmitidas por endoscopía (desde colonización asintomática
hasta muerte), las especies más frecuentemente halladas fueron Salmonella y Pseudomona aeruginosa, las
causas frecuentemente objetivadas fueron la inadecuada limpieza y selección del desinfectante.
La Asociación De Enfermeros en Control de Infecciones recomienda esterilizar sin excepción los elementos
críticos. Los endoscopios, forceps de biopsia y otros elementos que atraviesan mucosas deben ser
esterilizados, pero si no es posible hacerlo, necesitarán un proceso de DAN.
La comisión de bioseguridad de ENDIBA creada en el año 2000 elaboró en conjunto con representantes de
SADI las NORMAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LOS ENDOSCOPIOS Y ACCESORIOS publicadas
en el segundo boletín del 2001
Pero el conocer la existencia de las Normas de Bioseguridad no garantiza su cumplimiento.
Somos los máximos responsables de la salud de los pacientes y tenemos que modificar nuestras conductas
para cumplir adecuadamente nuestra función.
* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas
y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas
conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos
Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.