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CAPITULO 33
Tromboembolismo pulmonar agudo
Autores (Authors)
- Dr. Morales-Blanhir, Jaime Eduardo: Neumólogo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México. Jefe de Sección Circulación Pulmonar
SMNyCT.
- Dr. Carrillo Pérez, Diego Luis. Medicina Interna. Instituto Nacional de Ciencias Médicas
Salvador Zubirán. Ciudad de México.
- QFB. Rosas Romero, María de Jesús: Investigador en Ciencias Médicas. Instituto Nacional
de Ciencias Médicas Salvador Zubirán. Ciudad de México.
Correspondencia: Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir. Neumólogo. Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga Núm. 15 Col. Sección XVI.
CP 14000. Tlalpan, México D.F. Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCION
El tromboembolismo pulmonar agudo se refiere a la obstrucción de la circulación
pulmonar por material endógeno o exógeno que ha viajado hacia los pulmones siguiendo la
trayectoria del torrente sanguíneo desde cualquier sitio del cuerpo. Los trombos en las
extremidades inferiores (>90%) y superiores representan el tipo de material más común que
emboliza a los pulmones, constituyendo así la trombosis venosa profunda (TVP) y el
tromboembolismo pulmonar (TEP) la denominación de una misma entidad conocida como
enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
La ETV representa la tercera causa de mortalidad después del infarto agudo del
miocardio y del evento vascular cerebral, afectando aproximadamente 900´000 pacientes por
año, y es responsable de 300´000 muertes por año en los Estados Unidos. Los factores
pronósticos importantes de mortalidad en TEP son: la edad mayor a 70 años, cáncer,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotensión
arterial sistólica, taquipnea e hipocinesia ventricular derecha por ecocardiografía.
La incidencia actual es 1 caso por 1000 pacientes/año, incrementándose con la edad a
5 casos por 1000 pacientes/año en la octava década de la vida. Aproximadamente un 30% de
los pacientes con ETV se presenta con TEP, el resto es TVP aislada. Hasta 50% de los
pacientes con ETV no tienen factores de riesgo identificables denominándose entonces como
primaria o idiopática. El resto de los casos se identifican factores conocidos como cirugía e
inmovilización, representando así las causas secundarias.
FACTORES DE RIESGO
El primer paso, en la evaluación del paciente con sospecha de TEP es la identificación
de factores de riesgo predisponentes. De acuerdo al riesgo relativo de presentar TEP, se
dividen en tres grupos: débiles (RR <2), moderados (RR 2 a 9) y fuertes (RR >10), Tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a TEP
Factores de riesgo fuertes (RR >10)
 Fractura de cadera o miembro pélvico
 Reemplazo de cadera o rodilla
 Cirugía mayor
 Trauma mayor
 Lesión de médula espinal
Factores de riesgo moderados (RR 2-9)
 Cirugía artroscópica de rodilla
 Catéteres venosos centrales
 Quimioterapia
 Insuficiencia cardiaca o respiratoria crónica
 Tumores malignos
 Terapia anticonceptiva oral
 Evento vascular cerebral paralítico
 Embarazo/puerperio
 Embolismo previo
 Trombofilia
 Síndrome metabólico
Factores de riesgo débiles (RR < 2)
 Reposo en cama por más de 3 días
 Reposo prolongado (viajes)
 Ancianos
 Obesidad
 Venas varicosas
 Embarazo/anteparto
 Tabaquismo
 Contaminación
Adaptado Circulation 2003; (Suppl.1)107:I9-16, Lancet 2012; 379:1835-46
CUADRO CLINICO
El cuadro clínico es completamente inespecífico, en ocasiones puede pasar
completamente desapercibido por la falta de signos y síntomas. Sin embargo, en pacientes
sin antecedente de enfermedad cardiopulmonar, se puede catalogar en tres grupos: a)
síndrome de infarto pulmonar (dolor pleurítico, tos, hemoptisis) 65% casos, b) disnea aislada
22%, y c) colapso circulatorio 8%. En un estudio reciente EMPEROR, se demostró que el
síntoma más frecuente es la disnea de reposo (50%), seguido de dolor tipo pleurítico (39%),
disnea con ejercicio (27%), tos (23%), y síntomas como hemoptisis, angina, alteración del
estado de alerta/ sincope se observan en menos del 10% de los casos. La exploración física
por lo general es normal, el signo clínico más frecuente el edema unilateral de extremidad
(24%), seguido de dificultad respiratoria (16%) y estertores (8%), Tabla 2.
Tabla 2. Signos y síntomas en TEP (n= 1’880)
Síntomas
Disnea de reposo
Dolor torácico (pleurítico)
Disnea con ejercicio
Tos
Dolor torácico (subesternal)
Dolor en abdomen superior
Hemoptisis
Síncope
Signos
Signos de TVP
Dificultad respiratoria
Fiebre (>38º C)
Estertores
Diaforesis
50%
39%
27%
23%
15%
11%
8%
6%
24%
16%
10%
8%
7%
Adaptado J Am Coll Cardiol 2011; 57:700-6
PROBABILIDAD CLINICA DE TEP
Debido a la expresión clínica inespecífica de TEP, es necesario para el diagnóstico
identificar la probabilidad preprueba mediante modelos de predicción clínica, que incluyen los
datos de la historia clínica, exploración física, presencia de factores de riesgo, y ausencia de
diagnósticos alternativos que expliquen los signos y síntomas. Los más utilizados son el
canadiense de Wells (Tabla 3) y el europeo de Geneva (Tabla 4), el primero validado para
pacientes hospitalizados y el segundo para pacientes en el departamento de urgencias. El
más utilizado es el modelo de Wells dicotomizado con un corte de 4 puntos, clasificando el
resultado como probable e improbable. De acuerdo con un meta-análisis de los resultados de
todas las reglas de predicción clínicas disponibles para la sospecha TEP, estas reglas tienen
una exactitud similar, pero no son totalmente equivalentes. Deberá elegirse en base a la
prevalencia local, tipo de pacientes (ambulatorios u hospitalizados) y tipo de ensayo de
dímero D empleado.
Tabla 3. Modelo clínico Wells, para determinar la probabilidad de
tromboembolismo pulmonar
Variable
Puntos
Síntomas y signos clínicos de TVP (edema y dolor en
3
piernas)
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP
3
Frecuencia cardíaca > 100 lpm
1.5
Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas
1.5
TEP / TVP previa
1.5
Hemoptisis
1
Malignidad (en tratamiento o paliación en los últimos 6
1
meses)
Dicotomizado
≤ 4: TEP improbable
> 4: TEP probable
≥ 6 puntos: Iniciar anticoagulación mientras se completa evaluación clínica diagnóstica.
Probabilidad
clínica
Prevalencia de
TEP
<2
Baja
9%
≥7
Alta
68%
2-6
Intermedia
30%
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda;
lpm: latidos por minuto
Adaptado Thromb Haemost 2000; 83: 416-20
Tabla 4. Modelo clínico Geneva, para determinar la probabilidad de
tromboembolismo pulmonar
Variable
Factor de riesgo
Edad > 65 años
TEP o TVP previa
Cirugía (bajo anestesia general) o fractura (extremidad
inferior) en el mes previo
Malignidad activa
Síntomas
Dolor unilateral de la pierna
Hemoptisis
Signos
Frecuencia cardiaca 75-95 lpm
Frecuencia cardiaca ≥ 95 lpm
Dolor a la palpación profunda de la pierna o edema
unilateral
Probabilidad
clínica
Prevalencia de
TEP
0-3
Baja
8%
Puntos
4-10
Intermedia
28%
1
3
2
2
3
2
3
5
4
≥11
Alta
74%
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda;
lpm: latidos por minuto
Adaptado Ann Intern Med 2006; 144: 165-171
DIAGNOSTICO
Los estudios de laboratorio no son de utilidad en el diagnóstico de TEP. Los resultados
de gasometría arterial, electrocardiografía y radiografía de tórax tienen baja sensibilidad y
especificidad para el mismo, por lo que no son incluidos en los modelos de predicción clínica.
En la gasometría arterial usualmente se observa hipoxemia, hipocapnia, alcalosis
respiratoria y gradiente alvéolo arterial incrementado debido a un aumento del espacio muerto
alveolar. El 20% de los pacientes pueden tener una gasometría normal, una presión arterial
de oxigeno (PaO2) normal, pero esto no descarta TEP.
La radiografía de tórax por lo general es normal (40%) o presenta signos inespecíficos
como atelectasias (17%), derrame pleural (16%), y rara vez los hallazgos radiográficos
clásicos como el signo de Westermark (<1%), joroba de Hampton (<1%), elevación del
hemidiafragma (2.5%). Su principal utilidad es excluir en pacientes sin enfermedad
cardiopulmonar previa, padecimientos que simulan TEP como insuficiencia cardiaca, derrame
pleural, neumonía, neumotórax, etc.
El electrocardiograma es una herramienta poco útil, debido a la poca especificidad de
los hallazgos y la dificultad de su interpretación en pacientes con enfermedad cardiovascular
previa con trastornos de la conducción eléctrica. Los signos más frecuentes son la taquicardia
sinusal y la inversión simétrica de la onda T especialmente en V1 a V4. El bloqueo completo
de rama derecha es inusual, como resultado de la obstrucción de lecho vascular mayor o igual
al 50%. El signo de McGin-White (S1, Q3, T3), sólo se presenta en alrededor del 15% de los
pacientes con TEP.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El dímero D es un producto de la degradación de enlaces de fibrina, su concentración
se incrementa en pacientes con ETV. Cuando se determina incremento (> 500ug/L) mediante
la prueba de inmunoensayo (ELISA) tiene una sensibilidad mayor 95%, su utilidad es en
relación al alto valor predictivo negativo, excluyendo a pacientes con probabilidad baja e
intermedia y pacientes con determinación improbable para TEP (≤ 4 puntos) si se utiliza el
modelo de Wells dicotomizado. Con el dímero D se puede excluir hasta 30% de los pacientes,
sin evaluación adicional, teniendo un riesgo de trombosis a tres meses de tan sólo 1%. Los
falsos positivos se observan en pacientes mayores a 65 años, condiciones inflamatorias
crónicas, neoplasia, hospitalización y embarazo.
En pacientes con probabilidad preprueba baja, es posible diferir la necesidad de
determinación de dímero D para descartar TEP, mediante la aplicación del Pulmonary
Embolism Rule-Out Criteria, Tabla 5, con sensibilidad del 97% que confiere un alto valor
predictivo negativo.
Tabla 5. Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Edad menor a 50 años
Frecuencia cardiaca < 100 lpm
Saturación de oxígeno ≥ 95%
No hemoptisis
No empleo de terapia con estrógenos
No antecedente de TVP o TEP
No edema unilateral
No cirugía o trauma en el último mes
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Se descarta TEP, si el paciente con probabilidad baja cumple con todos los criterios.
Adaptado Ann Emerg Med. 2012; 59(6):517-20.
El ultrasonido por compresión (UC) y la venografía por tomografía han desplazado a la
venografía como procedimiento diagnóstico de TVP, permitiendo excluir TEP si el resultado es
negativo en un paciente con probabilidad baja o intermedia, bajo la premisa de que el 90% de
los coágulos que ocasionan TEP provienen de las extremidades inferiores. Así también para
pacientes con sospecha clínica de TEP, que cuentan con un ultrasonido por compresión
positivo para TVP, es suficiente para establecer el diagnóstico, justificando el inicio de
anticoagulación total sin estudios adicionales. La venografía por tomografía tiene una
concordancia similar a la del UC en el diagnóstico de TVP, con la ventaja de que puede
evaluar venas pélvicas y vena cava, es preferida en pacientes con obesidad mórbida, edema
de extremidades inferiores y estados de bajo flujo en las extremidades como insuficiencia
cardiaca o enfermedad arterial periférica.
El gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q) fue durante muchos años el
estudio de primera elección para el diagnóstico de TEP; sin embargo, actualmente ha sido
desplazado por la angiotomografía, continua como estudio de elección en pacientes con
deterioro de la función renal, alergia a material de contraste yodado y embarazo. Su principal
utilidad son los resultados normales y de alta probabilidad, pues es capaz de descartar TEP
con resultado de gammagrama normal por su sensibilidad de 98% y confirmar la presencia
de TEP con un resultado de alta probabilidad (dos o más segmentos con defectos de
perfusión) por su alta especificidad de 97% en pacientes con probabilidad alta. El
inconveniente es la alta tasa de resultados con probabilidad intermedia o baja (75%), que no
es diagnóstico ni descarta TEP, obligando a la necesidad de continuar abordaje diagnóstico.
Además de no ser una opción diagnóstica en patologías como neumonía y broncoespasmo
que pueden ocasionar defectos de perfusión, y en pacientes con radiografía de tórax con
derrame pleural o infiltrados.
El ecocardiograma tiene una sensibilidad de 60-70% para TEP. Su utilidad radica en la
identificación de datos indirectos de TEP como son la dilatación ventricular (25%),
hipertensión pulmonar y el gradiente sistólico de la válvula tricúspide que traducen sobrecarga
de ventrículo derecho (VD). Sin embargo, estos hallazgos pueden observarse en pacientes
con enfermedad cardiorrespiratoria previa. Los signos más importantes para el diagnóstico
diferencial y como pronóstico, aún en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria previa, son
el signo de McConnell que consiste en hipocinesia de los tercios basal y medio de la pared
libre del VD y el signo 60-60 que es un tiempo de aceleración de la tricúspide menor a 60ms
en presencia de un gradiente sistólico tricúspideo mayor a 30 pero menor a 60mmHg. En
pacientes con sospecha de TEP con inestabilidad hemodinámica, la ausencia de datos de
sobrecarga o disfunción del VD descarta TEP como causa de la inestabilidad; por otra parte,
permite descartar otras patologías como taponamiento pericárdico, disfunción valvular e
infarto del miocardio. En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, la utilidad del
ecocardiograma es pronóstica, estratificando en riesgo intermedio o bajo.
La angiotomografía computarizada es el estudio de elección para la valoración y
diagnóstico de un paciente con sospecha de TEP, tiene una sensibilidad 83-90% y
especificidad 90-96%, con capacidad de valorar hasta el nivel subsegmentario, con validez
clínica similar a la angiografía pulmonar. Además es un buen método para diagnosticar TVP
en pacientes obesos y/o edema de extremidades inferiores, con una concordancia 95% con el
ultrasonido por compresión de extremidades inferiores. Permite además descartar
condiciones que simulan TEP como derrame pleural, infiltrados alveolares, atelectasias.
La angiografía pulmonar por resonancia magnética, es una prueba diagnóstica atractiva
por la ausencia de radiación y en pacientes alérgicos a material de contraste yodado, con
sensibilidad 92% y especificidad 96%. Sin embargo, debe ser utilizada en pacientes con
contraindicación para las pruebas estándar y sólo en centros donde se cuente con la
experiencia necesaria, porque se ha reportado que hasta en el 52% de los casos la técnica
empleada es inadecuada (PIOPED III).
La angiografía pulmonar es el estándar de oro para el diagnóstico de TEP, es un
estudio invasivo, se reserva su uso a pacientes con pruebas no invasivas no concluyentes
para TEP, o cuando se considera la realización de tratamiento endovascular.
La única forma de establecer el diagnóstico es evaluar el estado de la circulación
pulmonar mediante cualquier método invasivo o no-invasivo, Figura 1. La elección dependerá
de la circunstancia clínica, disponibilidad, capacidad, experiencia y tecnología disponible.
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; PERC: Pulmonary
Embolism Rule-out Criteria.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TEP.
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA
Una vez establecido el diagnóstico de TEP, es necesario identificar al grupo de
pacientes con bajo riesgo de muerte a corto plazo (intrahospitalaria o a 30 días) que puedan
ser tratados de forma ambulatoria. Basado en la evidencia actual, el mejor método para
calcular este riesgo es la puntuación Pulmonary Embolism Severity Index (PESI), el modelo
permite la identificación de pacientes con bajo riesgo (clase 1 y 2) con una mortalidad a corto
plazo <2%; alto riesgo (clase 3-5) que representa alrededor 5% de los episodios de TEP, con
una mortalidad a corto plazo alrededor 15%, que requieren de tratamiento agresivo con
trombólisis o embolectomía quirúrgica o mediante cateterismo. En forma reciente fue validado
este modelo simplificado, determinándose alto riesgo con la presencia de al menos una
variable, Tabla 6. En pacientes con bajo riesgo de muerte a corto plazo, los marcadores de
disfunción del ventrículo derecho mediante ecocardiografía y/o elevación del péptido
natriurético cerebral (BNP) o pro-BNP; elevación del marcador de daño miocárdico troponinas
T o I, pueden refinar la estratificación pronóstica, sin embargo, su adición en relación a costobeneficio está aún por definirse.
Tabla 6. Estratificación pronóstica en TEP
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)*
Puntos
Edad >80 años
Género masculino
Historia cáncer
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad pulmonar crónica
Frecuencia cardiaca ≥ 110 lpm
Presión arterial sistólica < 100mmHg
Frecuencia respiratoria ≥30 rpm
Temperatura < 36º C
Alteración estado alerta
Saturación arterial oxígeno < 90%
Edad en años
+ 10
+ 30
+ 10
+ 10
+ 20
+ 30
+ 20
+ 20
+ 60
+ 20
Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)**
Puntos
Edad > 80 años
Historia cáncer
Insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar crónica
Frecuencia cardiaca ≥ 110 lpm
Presión arterial sistólica < 100mmHg
Saturación arterial oxígeno < 90%
+1
+1
+1
+1
+1
+1
* Mortalidad a 30 días. Clase 1= ≤ 65 (0%); Clase 2= 66-85 (1%); Clase 3= 86-105 (3.1%); Clase
4= 106-125 (10.4%); Clase 5= > 125 (24.4%).
**Pacientes con puntaje de 0 son considerados de bajo riesgo; puntaje ≥1 son de alto riesgo.
Adaptado Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(8):1041-6; Arch Intern Med. 2010; 170(15):1383-9.
TRATAMIENTO
El tratamiento con anticoagulación debe iniciarse desde la sospecha clínica alta para
TEP (Wells ≥ 6 puntos) y suspenderse en caso de excluirse el diagnóstico.El tratamiento de
TEP de alto riesgo debe ser trombólisis, en el caso de bajo riesgo de mortalidad a corto
plazo, tiene tres fases: la fase inicial, la fase de mantenimiento temprana y la de prevención
secundaria a largo plazo, Tabla 7. En la fase inicial se recomienda el empleo de terapia
anticoagulante parenteral preferentemente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM),
fondaparinux o terapia anticoagulante oral con rivaroxaban, sobre heparina no fraccionada.
Las ventajas de las HBPM y el fondaparinux, es la administración en dosis fijas subcutáneas
en base al peso del paciente y la no necesidad de monitorización en la mayoría de los casos.
La fase de mantenimiento temprano tiene una duración de 3 meses pudiéndose emplear
rivaroxaban o antagonistas de vitamina K con metas de INR entre 2-3, previo traslape de
anticoagulación con HBPM y fondaparinux de por lo menos 5 días desde su inicio y hasta
alcanzar una cifra de INR de 2.0, por lo menos 2 días.
En el caso de elegirse la terapia anticoagulante oral con rivaroxaban como tratamiento
en la fase inicial, este continuará hasta cumplirse el tiempo necesario de anticoagulación, por
lo general será de 3 meses (fase de mantenimiento temprano). La necesidad de continuar
con terapéutica anticoagulante más de 3 meses (prevención secundaria a largo plazo) se
establecerá de forma individual para cada paciente, en relación a la concentración de dímero
D elevada al mes posterior de la suspensión de tratamiento anticoagulante o a la presencia de
trombo residual en las extremidades inferiores, que confiere un alto riesgo de recurrencia
justificando el tratamiento anticoagulante de forma indefinida.
Tabla 7. Tratamiento de TEP
Enoxaparina(Clexane®)
Nadroparina(Fraxiparine®)
Dalteparina (Fragmin®)
Bemiparina (Heporax®)
Fondaparinux (Arixtra®)
Fase inicial (≥ 5días)
1mg/kg/ SC cada 12 h o 1.5mg/kg/SC cada 24h
85.5U/kg/ SC cada 12h o 171U/kg/SC cada 24h
100U/kg/SC cada 12h o 200U/kg/ SC cada 24h
115U/kg/SC cada 24hrs
<50kg: 5mg/SC/24h
50-100kg: 7.5mg/SC/24h
>100kg:10mg/SC/24h
Rivaroxaban (Xarelto®)
15mg/VO/12hrs (3 semanas), y posteriormente 20mg/VO/24h
Heparina no fraccionada
Bolo inicial 80U/kg o 5000UI
Infusión continua 18U/kg (TTP 1.5 -2.5 veces/control)
Fase de mantenimiento temprano (3 meses)
Antagonistas vitamina K
INR 2.0-3.0
Rivaroxaban (Xarelto®)
20mg/VO/24h
Prevención secundaria a largo plazo (Tiempo indefinido)
Antagonistas vitamina K
INR 2.0-3.0
Rivaroxaban (Xarelto ®)
20mg/VO/24h (estudiado hasta un periodo de 12 meses)
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