Download Intervención Preventiva para el Bruxismo - Dentegra

El presente
curso fué escrito
para dentistas
y asistentes
dentales.
Intervención
Preventiva para
el Bruxismo
Una publicación revisada por un Comité de Odontólogos,
escrita por Howard E. Strassler, DMD, FADM, FAGD
Sea ecológico, tome el curso en línea
Este curso se hizo posible a través de una petición educacional no restringida.
Objetivos educativos
Este artículo revisará la etiología y él diagnóstico del bruxismo,
así como los métodos de tratamiento.
Al terminareste curso, el profesional dental será capaz de:
1. Reconocer los signos y síntomas que permitan
diagnosticar el bruxismo y describir las diferencias entre
el bruxismo en estado de alerta (diurno) y el bruxismo
durante el sueño (nocturno)
2. Enlistar los métodos de tratamiento para el bruxismo
3. Identificar las diferencias entre una guarda oclusal
tradicional fabricada en el laboratorio, y una fabricada en
el consultorio
4. Describir la técnica de fabricación de una guarda oclusal
en el consultorio, con material de fotocurado con luz.
bruxismo son un resultado de las disonancias oclusales y el
estrés.9 Aunque numerosos estudios han tratado de asociar
los trastornos temporomandibulares y el bruxismo, los
hallazgos no han sido desicivos.10-12 El bruxismo parece estar
regulado principalmente de manera central (corticalmente) y
no de forma periférica (intraoralmente).1,2,13 La mayoría de las
hipótesis actuales indican que los factores sicológicos y al estrés
como contribuyentes al inicio y a la continuidad de los hábitos
parafuncionales.2,8,14 El identificar la etiología de la parafunción
es importante para lograr un tratamiento exitoso.15
Figura 1. Incisivos superiores estrellados y fracturados debido al bruxismo.
Resumen
El bruxismo es una actividad oclusal parafuncional, que puede
presentarse durante el sueño o en estado despierto. Quienes
padecen bruxismo tienen signos evidentes de desgaste dental,
abfracciones, y fosas oclusales en sus dientes naturales, que
otros pacientes. Los enfoques clínicos para manejo del
bruxismo pueden categorizarse como agudo, preventivo y
crónico, dependiendo de los signos y síntomas del paciente. Se
requiere la intervención preventiva si se presenta un paciente
con desgaste dental. Una acción preventiva en el tratamiento
del bruxismo, es la fabricación y el uso de una guarda oclusal.
Introducción
Se ha estimado que más de 45 millones de personas en los
Estados Unidos de Norteamérica muestran los signos y
síntomas del bruxismo durante el sueño, y que el 20% de la
población tiene bruxismo diurno.1 Se ha reportado que todos los
grupos de edades muestran las conductas y los signos y síntomas
clínicos del bruxismo.1-7 El bruxismo es una actividad oclusal
parafuncional. El bruxismo nocturno se caracteriza por él
rechinar de los dientes o el apretar la mandíbula, que puede estar
asociado con desgaste prematuro del diente, fractura de diente o
de la restauración (Figura 1), trastornos temporomandibulares,
y dolor de cabeza al despertar.2. Con el bruxismo diurno, a
diferencia del bruxismo durante el sueño, el paciente está
consciente de que aprieta la mandíbula.1 Esta diferencia
puede caracterizarse por el apretado involuntario de los dientes
como una reacción de la persona a estímulos específicos, sin el
componente de rechinado, y puede estar relacionado con un tic
o un hábito.2 Ambos tipos de bruxismo son o bien primarios
(idiopáticos, sin una condición médica asociada), o secundarios
(iatrogénicos, con una condición médica asociada).3
La etiología del bruxismo no es clara, y su aparición
parece estar asociada con muchos factores. Kampe et al.,
descubrieron que el 69% de los pacientes analizados tenían al
estrés como la causa principal del bruxismo.8 En este estudio
se reportó que las personas con bruxismo crónico tenían un
nivel elevado de estrés y una vulnerabilidad mayor al mismo.
Okeson reportó que los hábitos parafuncionales como el
Diagnóstico del bruxismo - Signos y síntomas
Deberá realizarse un examen oral amplio a ambos tipos de
pacientes, los nuevos y los reincidentes. Como parte de este
examen, también deberán evaluarse las superficies funcionales
de los dientes en busca de cualquier signo y síntoma de
bruxismo y de desgaste dental. Los pacientes que aprietan y/o
rechinan los dientes tienen signos más evidentes de desgaste
dental, abfracciones, y desgaste en las caras oclusales de sus
dientes naturales, que otros pacientes.14 El bruxismo puede
ser céntrico, con los dientes en máxima intercuspidización y
presionados entre sí sin movimientos de protrusión lateral de
la mandíbula (apretado); o excéntrico, con movimiento activo
de la mandíbula que conduce al desgaste dental (rechinado).14
Generalmente, en un paciente con bruxismo, las superficies
dentales en la cara oclusal muestran focetas desgastadas no
causadas por hábitos fisiológicos o funcionales.16 El tiempo
durante el cual un paciente ha tenido bruxismo contribuye
a la cantidad de desgaste dental (Figura 2). Bordes incisales
gastados, focetas desgastadas, síntomas de dolor orofacial, y
un historial de estrés, pueden estar todos presentes tanto en el
bruxismo nocturno como en el diurno.1-3
Figura 2. Paciente de 42 años con desgaste moderado del arco maxilar.
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El bruxismo también puede tener un impacto importante en
la apariencia estética de la sonrisa.14 Una sonrisa juvenil desde
el punto de vista estético se caracteriza por incisivos centrales
superiores ligeramente más largos que los incisivos laterales.17.
Los dientes anteriores desgastados dan la apariencia de mayor
edad con la línea incisal de los incisivos superiores que tiene
una apariencia más recta, dando como resultado que los
dientes no solamente sean más cortos, sino que también
parezcan ser más anchos. (Figura 3)
Figura 3. Incisivos centrales superiores desgastados, con una
apariencia más ancha.
Métodos clínicos para el tratamiento del
bruxismo.
Existen varios métodos clínicos para el tratamiento del
bruxismo.2 Estos pueden clasificarse como manejo agudo,
preventivo y crónico del bruxismo, y el tratamiento se
selecciona conbase en los signos y síntomas del paciente.
En el caso de los síntomas agudos en el cual el paciente
experimenta dolor, pueden requerirse medicamentos. La
intervención preventiva es necesaria si un paciente presenta
desgaste de los dientes, y puede incluir una guarda oclusal
y recomendaciones para el manejo del estrés. Un método de
prevención primaria en el tratamiento del bruxismo es la
fabricación de una guarda oclusal rígida a la medida. Aunque
no existe evidencia suficiente para demostrar que una
guarda oclusal puede reducir el bruxismo durante el sueño,
las guardas nocturnas plásticas pueden reducir el desgaste
dental.18-20 Las medidas preventivas son importantes. Si
no hay una intervención preventiva, el desgaste dental
continuará y se requerirán reconstrucciones definitivas14,21-25.
Los tratamientos de reconstrucción pueden ser de mínima
invasión como las resinas compuestas23,24 hasta un plan de
tratamiento más complejo que requiera la rehabilitación
total , con restauraciones indirectas.21,26 La complejidad del
tratamiento depende de la dimensión oclusal vertical.21,27,28
Intervención preventiva:
Terapia de guarda oclusal nocturna
Cuando se ha diagnosticado el bruxismo y el desgaste
dental no necesita tratamientos reconstructivos , está
indicado un método primario de prevención con el uso de
terapia de guarda oclusal nocturna.18-21,29 Incluso después
de los tratamientos reconstructivos, está indicado el uso
de una guarda oclusal19,30. Tradicionalmente, esto conlleva
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la fabricación en el laboratorio de una guarda oclusal. Las
alternativas incluyen las guardas nocturnas OTC y una
guarda oclusal fabricada en el consultorio.
Guardas nocturnas tradicionales fabricadas en
laboratorio
Las guardas nocturnas tradicionales fabricadas en el
laboratorio requieren al menos de dos visitas al consultorio y
están disponibles rígidas de plástico duro con cobertura total y
como diseños de cobertura parcial. También están disponibles
las guardas nocturnas flexibles resilientes fabricadas en
laboratorio que se ablandan a las temperaturas intraorales.
Durante la primera visita, se toman impresiones superior
e inferior y se toma un registro de la mordida. Es importante
que primero sean tratados los dientes y las restauraciones
con fracturas o caries, para asegurar que la guarda nocturna
ajustará. Las impresiones deben tomarse usando un material
de impresión de vinilpolisiloxano o poliéter, en lugar de otros
materiales alternativos menos precisos como el alginato. No
es necesario aislar primero las zonas de retención, ya que
estas serán bloqueadas en el modelo de yeso en el laboratorio.
Esta primera visita puede incluir una transferencia del arco
facial para permitir que el laboratorio monte con precisión
los modelos de estudio en él articulador. Dependiendo del
material, puede fabricarse una guarda oclusal termocurada o
fotocurada, o formada al vacío. Generalmente se solicita una
guarda oclusal de resina acrílica que utilice polimetilmetacrilato
(PMMA). Si el paciente tiene una sensibilidad alérgica al
PMMA,31-33, deberá usarse en vez de este un material blando
de polivinil o una resina que no sea de PMMA.
Durante la segunda visita del paciente, la guarda nocturna
se adapta y se ajusta. Deberá revisarse y ajustarse la oclusión
según sea necesario para asegurar un deslizamiento suave. Si
la guarda oclusal está demasiado apretada, deberán revisarse
los aspectos internos en busca de cualquier área con borde que
necesite ser ajustada. Si invade tejido blando, deberá recortarse
para aliviarlo. Los ajustes pueden realizarse usando fresa
de acrílico. Después la guarda oclusal debe ser pulida hasta
que esté lisa de nuevo. El tiempo en consultorio requerido
para los ajustes puede variar. Los factores que lo influencian
incluyen cualquier movimiento transitorio de los dientes
ocurrido después de la primera visita, así como cualquier
imprecisión (toma de impresiones, registro oclusal, montado
de los vaciados, y fabricación). En algunos casos, puede
requerirse realineación o alivio de las superficies dentales
selectivas de soporte. Como un paso final, deberá instruirse al
paciente en el cuidado de la guarda. Debe realizar su limpieza
diariamente utilizando un cepillo de dientes, agua o limpiador
para dentadura, seguido por un enjuagado a fondo. Si se usa
limpiador de dentaduras, este debe ser compatible con el
material de la guarda - esto puede revisarse con el laboratorio
y con el fabricante del limpiador de dentaduras. Los pasos
requeridos para la fabricación de guardas nocturnas de
plástico tradicionales se pueden encontrar en la Tabla 1.
3
Tabla 1. Pasos para la fabricación de guardas oclusales plásticas
rígidas, tradicionales.
1ª visita del paciente
Impresiones superior e inferior
Registro de mordida
Vaciado de moldes en yeso y recorte (modelos de estudio)
Trabajo del laboratorio autorizado
2ª visita del paciente
Guarda oclusal entregada por laboratorio
Guarda oclusal adaptada y ajustada
de fotocurado. La fabricación en el consultorio elimina pasos
y costos requeridos para las guardas oclusales fabricadas en el
laboratorio - no requieren impresiones, registro de mordida,
modelos de estudio ni una segunda visita. La intervención
preventiva puede iniciar de inmediato ya que no hay periodo
de espera mientras se fabrica la guarda. La guarda oclusal
final es rígida y resiliente, resistente al desgaste.
Figura 4. Guardas oclusales OTC.
Guardas oclusales de venta sin receta (OTC)
Existen guardas oclusales híbridas listas para que el paciente
las ‘hierva y las use’ sin receta (OTC). Las guardas oclusales
de ‘hervir y usar’ están fabricadas con resina termoplástica. El
paciente coloca la guarda oclusal en agua hirviendo durante
algunos segundos para ablandarla, luego la coloca sobre sus
dientes y la adapta con una mordida suave y con presión de
los labios/de aire o presionando con los dedos, dependiendo
de las instrucciones del fabricante. Las guardas oclusales
de hervir-y-usar pueden usar una charola para colocar la
guarda mientras ésta se ablanda en el agua hirviendo y luego
se coloca sobre los dientes. Las guardas oclusales híbridas
constan de un empaque duro y un alineador termoplástico
interno que se ablanda, se coloca en el empaque externo y
se coloca sobre los dientes. El paciente debe ablandar con
calor la guarda oclusal de manera apropiada (ni muy poco
ni demasiado) y adaptarla para luego, potencialmente,
recortarla. Con las guardas oclusales listas para el paciente,
este coloca primero la guarda en su boca sin ablandarla.
Hay muchos diseños disponibles, incluyendo guardas
oclusales que sólo cubren la parte posterior de los dientes
con una banda anterior, y las hay de cobertura oclusal
completa (Figura 4). Los pacientes deben consultar a su
dentista para su evaluación y diagnóstico, antes de usar
una guarda oclusal OTC. La capacidad de ajuste de las
guardas oclusales OTC es de hecho limitada, tanto como sea
limitada la habilidad del paciente. En el caso de las guardas
oclusales OTC construidas de material no termoplástico
hay menos oportunidad de ajustarlas y sólo se encuentran
disponibles en un número limitado de tamaños. Las guardas
oclusales OTC no proporcionan ajuste oclusal. Dentro de
estas limitaciones, las guardas oclusales OTC ofrecen a los
pacientes una opción económica como alternativa para una
guarda oclusal fabricada a la medida.
Guardas oclusales fotocuradas, en una sola visita
Recientemente se ha introducido al mercado una guarda
oclusal fotocurada, fabricada en el consultorio y que no
requiere de impresiones (iNterra™, Dentsply Caulk). El
material no es de PPMA y contiene una mezcla de resinas
de uretano metacrilato alifático y aromático, éster de
dimetacrilato etoxilado, ésteres de acrilato y fotoiniciadores
La guarda oclusal está disponible para uso individual con
arco, de un solo uso, empacadas en moldes de silicón en
envolturas selladas a prueba de luz. El diseño de arco en
forma de herradura no tiene cobertura palatina. El arco está
conformado como una única forma de cuña que es más gruesa
en la dimensión posterior y más delgada en la anterior, que
sigue la relación de 3:1 del cierre rotacional de las distancias
interoclusales entre los bordes incisales anteriores y las
superficies oclusales posteriores. Maeda et al encontró que
había mejoras significativas en la comodidad, la respiración
y la deglución al cortar las guardas oclusales en forma de
herradura y sin cubrir el tejido palatino suave. Esta forma no
comprometió la retención ni la estabilidad.34 La forma de arco
está disponible en tamaños chico, mediano y grande, y el Kit
Inicial contiene 1 arco pequeño, 2 medianos y 1 grande junto
con un cartucho de material de registro de mordida con puntas
de mezclado y un video que proporciona una panorámica
general y una guía paso por paso para la fabricación de la
guarda oclusal. Se recomienda que el dentista y su personal
lo revisen antes de usar los materiales. Como con cualquier
técnica nueva, la primera vez que se utiliza el material puede
ser utilizado con un miembro del equipo del consultorio
que requiera una guarda oclusal, para familiarizarse con la
técnica. Ambos arcos maxilar y mandibular pueden usarse
para la fabricación de una guarda oclusal. Para la mayoría
de los casos, el arco maxilar es una mejor elección que el arco
mandibular para la fabricación de la guarda oclusal, y es el que
se usó en el caso que se describe más adelante.
Fabricación de la guarda oclusal en el consultorio
Antes de fabricar la guarda oclusal, deberán restaurarse
los dientes y las restauraciones con fracturas o con caries.
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También deberá realizarse la remoción del sarro, el alisado
radicular y el pulido de los dientes, de manera que el
ajuste final de la guarda oclusal final ajuste en los dientes.
Cualquier corte sesgado o desgaste severo de la área cervical
de los dientes que deban incluirse en la guarda oclusal
deben cubrirse usando un material rígido de registro de la
mordida. Esto evitará que la guarda oclusal se distorsione o
quede bloqueada en el sitio durante la fabricación. De modo
similar, si hay una dentadura parcial fija existente, las áreas
de espacio gingival y el póntico deberán bloquearse con el
material de registro de mordida. Los espacios gingivales
grandes que no tienen papila también deberán bloquearse.
Dimensiones y selección de la forma del arco
Se selecciona la medida apropiada del arco para el paciente.
Pueden usarse los modelos de estudio existentes o el sujetador
de silicón de una guarda oclusal fabricada anteriormente,
para ayudar en la selección y el dimensionamiento de
la forma del arco. Si se usa para ello el molde de silicón,
asegúrese de desinfectarlo y/o esterilizarlo entre un uso y el
siguiente.
Remueva la forma de arco seleccionada y su molde de
silicón sellado del empaque a prueba de luz y retire la película
flexible de la parte superior del molde de silicón. No deseche
la película flexible. Déjela a un lado, ya que se usará en el
proceso extraoral de fotocurado / polimerizado. La película
flexible en forma de arco debe permanecer unida a la parte
superior (porción oclusal) del material de la guarda oclusal
que está enfrente a las superficies oclusales del arco opuesto.
Enseguida, retire el arco del molde de silicón (Figura 5),
y ponga a un lado el molde de silicón. Si las dimensiones
de la forma de arco necesitan ajustarse, haga una ligera
presión con los dedos para jalar y estirar el material, o si el
arco es ligeramente más grande, use las tijeras para recortar
el exceso (Figura 6). Si se necesita engrosarlodebido a las
características anatómicas específicas de las superficies
dentales de un paciente, pueden usarse dos formas de arco
juntas para formar una única guarda oclusal. En algunos
casos es posible que deseé utilizar otra forma de arco para
añadir a la guarda oclusal durante la fabricación. Si es así, no
la contamine durante las acciones para el ajuste.
Adaptación intraoral de la guarda oclusal
tener al menos 1 mm de grosor para la rigidez de la guarda
oclusal. Después de la adaptación, revise que el material
esté cubriendo los dientes de manera adecuada, con la
orientación correcta, y adaptado a los dientes. Luego,
haga que el paciente muerda suavemente el material y
evalúe las áreas de contacto de los dientes sobre la película
flexible aún presente sobre la superficie del material de la
guarda oclusal. Pida al paciente que muerda ligeramente y
abra enseguida, haciéndole repetir el movimiento. Luego
haga que el paciente muerda ligeramente sobre la película
flexible en las posiciones de protrusión y de protrusión
lateral. Debe instruirse a los pacientes para que muerdan
suavemente haciendo por pasos los movimientos, en vez
de arrastrar los dientes con movimientos al borde de los
desplazamientos oclusales. Este ensayo hará más fácil la
fabricación para el paciente y para el dentista, y esta técnica
creará una ruta oclusal generada de manera funcional sobre
la superficie de la guarda. Es crítico que el dentista observe y
guie la mandíbula del paciente durante estos movimientos,
para evitar que el paciente muerda con fuerzay perfore
y/o adelgace la superficie del material. Los registros de
contacto oclusal deben limitarse a hendiduras mínimas en
la superficie del material. Después de que la guarda oclusal
está polimerizada, estas estríasgruesas se alisarán y pulirán
para crear puntos de contacto en un plano aplanado, sobre
el cual el paciente pueda deslizar con facilidad los dientes.
Figura 5. Forma de arco removida del molde.
Figura 6. El exceso de material del arco puede recortarse con tijeras
Pida al paciente que se enjuague con agua o con enjuague
bucal para lubricar los dientes (puede usarse un medio
lubricante, pero no es necesario). Luego, centre y coloque
contra los dientes el lado expuesto de la resina de la forma
de arco. Con una ligera presión de los dedos, adapte las
superficies vestibulares y lingual de la forma de arco al
tercio medio de las superficies vestibulares y casi hasta el
tercio gingival de las superficies linguales de los dientes
(Figura 7) y adapte el material al interior de los espacios
dentales facial y lingual No comprima de más el material
durante el proceso de adaptación, ya que la resina debe
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Figura 7. Adaptación a las superficies vestibulares facial y linguales.
Fotocurado de la guarda oclusal
El fotocurado de la guarda oclusal es un proceso de varios
pasos, e involucra el fotocurado de manera extraoral después
del fotocurado parcial intraoral. Para fotocurar la guarda
oclusal, se requiere una Unidad de Curado iNterra™ VLC
Curing Unit (Dentsply Caulk) o una Unidad de Curado
Triad® 2000 VLC (Dentsply Trubyte).
Además, se requiere un dispositivo de fotocurado con luz
para curar intraoralmente la guarda, con objeto de conservar
su forma al removerla. Las unidades de curado de cuarzo con
luz de halógeno tienen una mayor salida de energía y curarán
el material de resina de VLC con mayor eficiencia que la
unidad de curado LED para VLC. El fotocurado debería
tener una densidad de energía de 500 mw/cm2 con una salida
espectral de 470 nm. Si se usa una unidad con luz de LED,
se recomienda utilizar un tiempo de curado 50% mayor. El
material de resina tiene un color amarillo-anaranjado antes
de la polimerización, debido al color del fotoiniciador de
canforquinona. Una ves que ha sido fotocurada por completo,
la resina tiene una apariencia transparente.
Fotocurado intraoral
Fotocurado facial: Cuando se confirma que los contactos
oclusal y de desplazamiento han sido registrados ligeramente
en la superficie flexible que todavía cubre al material de
VLC, se debe pedir al paciente que muerda suavemente
en oclusión céntrica y que mantenga la posición mientras
la punta de fotocurado intraoral manual es dirigida en
ángulos rectos hacia las superficies vestibulares de la guarda
oclusal a una distancia de no más de 1 mm de la superficie
de la guarda. Puede usted apoyar suavemente la punta de la
sonda luminosa en la película flexible que cubre al material
de la guarda oclusal, para adaptar mejor el material a las
superficies de los dientes (Figura 8). Cure por pasos de 5 a
10 segundos cada uno toda la superficie facial de la guarda
oclusal en las regiones posterior y anterior para una guarda
de un grosor único. Si ha usado un doble grosor de la guarda
oclusal, o ha agregado material adicional a la guarda para
seleccionar las ubicaciones debido a la posición del diente
o a piezas faltantes, aplique el fotocurado de estas áreas
durante 10 a 20 segundos. Para un solo grosor, el fotocurado
de la totalidad del arco debería tomar aproximadamente
1 minuto, y 2 minutos para un grosor doble. Fotocurado
palatino y oclusal: Pida al paciente que abra la boca y
verifique la adaptación lingual del material de la guarda
oclusal. Cure por pasos las superficies palatinas del arco
durante 1 a 2 minutos, siguiendo el mismo protocolo que
para las superficies vestibulares. Cuando las superficies
palatinas han sido fotocuradas, proceda al fotocurado de las
superficies oclusales de la guarda.
El tiempo total de curado intraoral depende de la luz
que se use. El tiempo total de curado es de 3 minutos con
una unidad de curado de halógeno de cuarzo para un grosor
único del material de la guarda oclusal, y de 5 a 6 minutos
para un grosor doble del material de la guarda. Si se usa
fotocurado con luz de LED, el tiempo total de curado para
un material de un solo grosor sería de 4 ½ minutos.
Remoción y estabilización de la guarda oclusal
Una vez fotocurada intraoralmente, la guarda oclusal es
semirrígida y aún no está polimerizada por completo.
Asiéntela y libérela sobre los dientes al menos 3 ó 4 veces
para asegurar la remoción y el ajuste correctos. Con la
guarda oclusal asentada correcta y completamente, realice
el fotocurado de cualquier área suave del material. Cuando
todo el fotocurado intraoral esté terminado y la guarda
oclusal ha sido asentada y recolocada, sáquela de la boca.
No quite la película flexible; no exprima, doble, tuerza o
distorsione la guarda. Para la estabilización de la guarda
oclusal parcialmente polimerizada, llene todos los aspectos
internos de los espacios dentales en la guarda, con el material
de registro de mordida (Figura 9).
Figura 8. Fotocurado de las superficies vestibulares.
Figura 9. Aplicación del material rígido de registro de mordida a
las superficies internas de la guarda oclusal.
6www.dentegra.com.mx
Extienda el silicón rígido de 4 a 6 mm por encima de la
guarda oclusal y sobrepasando el borde de la misma. Invierta
la guarda oclusal rellena con silicón sobre la hoja cuadrada de
celuloide original retenida, con el registro de mordida contra
la hoja de celuloide. Espere al menos 2 minutos hasta que el
material de registro de mordida este completamente ajustado.
Ahora la guarda oclusal está estabilizada y lista para el fotocurado
extraoral.
Fotocurado extraoral
Coloque la guarda oclusal estabilizada sobre la plataforma de
curado de la unidad de curado, y ajuste la unidad para el ciclo
de curado de la guarda. Este ciclo curará la guarda durante 10
minutos, seguidos por 3 minutos de tiempo de enfriamiento.
De acuerdo con las instrucciones del fabricante, la unidad de
VLC Triad® 2000 también puede usarse con un curado de 20
minutos (dos ciclos de curado de 10 minutos del mismo lado,
con no más de 3 minutos entre ciclos de curado). La guarda
oclusal debe estar centrada sobre la mesa giratoria y la altura
de la mesa debe ajustarse correctamente para el fotocurado.
Ajuste y pulido
Después del fotocurado, el material de la guarda oclusal
estará caliente y sin rigidez térmica. No la exprima, doble
o tuerza. Deje que la guarda oclusal se enfríe por completo
antes de manipularla, retire el material de registro de mordida
y desprenda la película flexible, para evitar su distorsión.
Compruebe la precisión de la adaptación de la guarda oclusal,
observando los detalles dentales que se ven en el material de
registro para otro caso (Figura 10).
dientes sobre la superficie. Cuando haya terminado de ajustar,
la guarda oclusal puede ser terminada y pulida con fresas de
carburo, discos de pulido, puntas de pulido de silicón y hule, y
una pasta de piedra pómez/agua con una brocha o un disco de
mantapara pulir, de laboratorio (Figura 11). La guarda oclusal
se inserta intraoralmente y se revisan y ajusta la oclusión
(Figura 12). Si la guarda oclusal está apretada, evalúe las áreas
interproximales en la superficie interna de la guarda. Si estas
áreas parecen ser agudas, redondéelas suavemente. La guarda
oclusal debe extenderse para cubrir el tercio incisal de las
superficies vestibulares. En la experiencia del presente autor,
el paciente estará más cómodo si la guarda oclusal se extiende
sobre el lado lingual cubriendo algo del tejido blando. Esto es
más cómodo para la lengua del paciente.
Figura 11. Pulido de los bordes de la guarda oclusal.
Figura 12. Revisión de la guarda para los ajustes oclusales.
Figura 10. Precisión y adaptación de la guarda oclusal, evidentes
en el registro de mordida retirado de sus superficies internas.
Figura 13. Guarda oclusal terminada, insertada.
Desinfecte la guarda oclusal, luego límpiela frotando con
un cepillo de dientes utilizando agua tibia y jabón o detergente,
después enjuague con agua tibia y séquela. Cualquier exceso
grueso y excedente del material se elimina usando una fresa de
carburo, discos o bandas abrasivas de laboratorio. Enjuague
y seque la guarda oclusal, luego revise el ajuste asentando la
guarda sobre los dientes del paciente. Ajuste los bordes y la
oclusión con una fresa de acrílico. Asegúrese de que los bordes
estén lisos, sin rebordes filosos o gruesos, y de que la superficie
oclusal no tenga estrías pronunciadas (picos o valles). Cuando
el paciente mueva dentro del rango de los movimientos
oclusales, deberá ocurrir un deslizamiento ligero de los
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Instrucciones para el paciente
Como paso final, haga que el paciente demuestre la inserción
y la remoción de la guarda oclusal, e instruya al paciente
sobre la limpieza del dispositivo y sobre su almacenamiento
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entre usos. La guarda oclusal puede limpiarse usando la
mayoría de las soluciones de limpieza OTC para dentadura
y ortodoncia. El paciente necesita leer las instrucciones
adjuntas al producto y verificar su uso con la guarda
oclusal. Deberá solicitarse al paciente que lleve consigo la
guarda oclusal a todas las citas posteriores para limpieza,
para que sea evaluada. La guarda oculsal sin impresiones,
de una visita única, ya terminada, está bien ajustada, tiene
retención y es cómoda, y protege la dentición (Figura 13). Es
menos costosa que una alternativa fabricada en laboratorio,
y evita una segunda visita.
Discusión
El desgaste dental ha sido clasificado por Pindborg como
desgaste fisiológico (pérdida gradual y regular de la estructura
dental como resultado de la masticación natural), o patológico,
confinado a un único diente o grupo de dientes, causado por
una función anormal o una posición de los dientes, o desgaste
intensificado, que es más extenso de lo que debería esperarse.35
En un estudio de 520 adultos mayores, 84.2% tenía desgaste del
esmalte; 72.9%, desgaste de la dentina; y 4.2% tenía desgaste
severo.36 Schneider y Peterson reportaron que 15% de los
niños muestran desgaste dental debido al bruxismo.37 Los
adultos jóvenes también muestran desgaste dental. Pintado et
al. midieron el desgaste en 18 estudiantes de odontología, con
edades de 22 a 30 años, y encontraron una pérdida promedio
de la estructura dental de 10.7 micrómetros después de un año,
y casi el doble de esto después de dos años.38 Xhonga et al.39,
Molnar et al.40, y Lambrechts et al.41 encontraron, todos, casi 50
micrómetros de desgaste en el transcurso de un año.
Aunque el desgaste dental se asocia típicamente con el
bruxismo, no debe establecerse una regla para la erosión.
Khan et al. analizaron a 104 pacientes con desgaste dental
excesivo y descubrieron que la erosión predominaba en
los tres grupos hacia la exclusión virtual de desgaste en los
sextantes molares. Sólo el sextante mandibular anterior tenía
más deterioro debido al desgaste54. Parecería que mientras el
desgaste puede ser una causa inicial de la pérdida de dientes,
cuando el deterioro es severo con la dentina expuesta, la
erosión se convierte en un factor más importante. El desgaste
dental puede deberse al bruxismo, la abrasión o la erosión,43-45
o a una combinación de estos.46 En la mayoría de los casos
clínicos, no hay una condición única de causa y efecto.
Investigaciones recientes han encontrado que las lesiones
cervicales no cariosasson más prevalentes en pacientes con
bruxismo nocturno,47-50 lo que da al dentista una herramienta
de diagnóstico adicional. El desgaste de la superficie oclusal
se ha caracterizado como un fenómeno natural, con erupción
continuada del diente posterior que compensa la pérdida de
la sustancia dental.51,52 Dado que el desgaste dental es de
hecho un trauma físico, ocurre una mineralización dentro
de la cámara pulpar y el canal radicular, para compensar la
pérdida de la estructura dental.53 Aunque el tratamiento del
desgaste es principalmente del interés de la reconstrucción,
se ha reportado que el 11.6& de 448 pacientes con desgaste
severo tenían pulpa casi expuesta o pulpa francamente
expuesta.54
¿Por qué se desgastan los dientes debido al bruxismo
y en su función normal? Mair tomó el punto de vista de los
mecanismos fundamentales del desgaste.55 Los describió
como desgaste de superficie con superficie, desgaste por
mezcla espesa y desgaste corrosivo (erosión). El desgaste de
superficie con superficie puede ser de esmalte con esmalte
en los movimientos de contacto con las subsiguientes
microfracturas de la estructura del esmalte, o con el esmalte
raspando el sustrato opuesto más suave de la dentina. El
mecanismo del desgaste se debe usualmente al bruxismo.
El desgaste de mezcla espesa (o “desgaste de tres cuerpos”)
puede caracterizarse como una mezcla espesa abrasiva entre
dos superficies móviles de los dientes y el sustrato (alimento).
Cuando ha ocurrido el desgaste por mezcla espesa los dientes
no ajustan entre sí en todos los aspectos de la pérdida del
diente. El desgaste corrosivo es inducido por ácido de origen
no microbiano, usualmente como resultado de la ingestión de
alimentos y bebidas ácidas o del ácido gástrico como resultado
de bulimia o de reflujo del ácido gástrico.56-59 Clínicamente,
las lesiones en forma de copa de la dentina sobre los bordes
incisales y las cúspides posteriores (lesión Clase VI),
pueden atribuirse al desgaste corrosivo. En estos casos, el
desgaste corrosivo es diagnosticado por la presencia de las
restauraciones que sobresalen por arriba del plano oclusal del
diente.
Durante la evaluación deberán considerarse todas las
formas de desgaste y proporcionarse el tratamiento adecuado.
El desgaste dental debido al bruxismo requiere que el
dentista lo diagnostique y lo trate en sus etapas tempranas. Al
principio, los pequeños cambios pueden pasar inadvertidos, o
ser “observados” hasta que la severidad del desgaste requiere
tratamientos restaurativos
Conclusión
Se ha comprobado que el bruxismo contribuye al desgaste
de los dientes, a fractura de dientes y de restauraciones,
trastornos temporomandibulares y a jaquecas. El bruxismo
es una ocurrencia significativa que necesita ser identificada
y diagnosticada, y debe planearse el tratamiento de
intervención. La intervención preventiva es necesaria para
evitar un mayor desgaste y la destrucción de los dientes y
de las restauraciones. Con el uso de una guarda oclusal,
el paciente puede proteger sus dientes del desgaste no
controlado debido al bruxismo. Recientemente, se introdujo
una guarda oclusal sin impresiones, fabricada a la medida
del paciente en una sola visita, como una alternativa para la
guarda oclusal tradicional fabricada en laboratorio, y puede
serle proporcionada al paciente en el transcurso de una hora.
Aunque se ha reportado poco éxito en el cambio de los hábitos
funcionales, la estructura dental puede preservarse con el uso
de la terapia de guarda oclusal.
8www.dentegra.com.mx
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Perfil del autor
Howard E. Strassler, DMD, FADM, FAGD
El doctor Howard Strassler es Profesor
y Director de Odontología Operativa
en la Escuela Dental de la Universidad
de Maryland, en el Departamento de
Odontología reconstructiva. Es miembro
de la Academia de Material Dental y de la
Academia de Odontología General, Miembro
de la Asociación Dental Americana, de la Academia de Odontología
Operativa y de la Asociación Internacional de Investigación Dental.
Está en la dirección editorial de numerosas publicaciones. Es consultor
y evaluador clínico para más de 15 fabricantes de productos dentales.
El doctor Strassler ha publicado más de 400 artículos en el campo de
la odontología reconstructiva e innovaciones en la práctica dental, y
ha sido coautor en siete capítulos de textos. Ha presentado más de
425 programas a lo largo de los Estados Unidos, Canadá y Europa. El
doctor Strassler ejerce la práctica general en Baltimore, Maryland, que
se limita a la odontología reconstructiva y estética.
Aclaración
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o los proveedores de la beca educativa no restringida para este curso.
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Las imágenes clínicas de la fabricación de la guarda oclusal son cortesía del
doctor Nels Ewoldsen.
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10www.dentegra.com.mx
Questions
1. Se ha estimado que _________ en los Estados
Unidos muestran los signos y síntomas del
bruxismo nocturno y que _________ tienen
bruxismo diurno.
a.
b.
c.
d.
más de 65 millones de personas; 20% de la población
más de 55 millones de personas; 15% de la población
más de 45 millones de personas; 20% de la población
ninguno de los anteriores
2. El bruxismo nocturno puede asociarse con
_________.
a. desgaste dental prematuro
b. fractura dental
c. fractura de restauraciones
d. todos los anteriores
3. Los pacientes que reportan rechinado y/o
apretado de dientes tienen signos más
notables de _________ que otros pacientes.
a. desgaste dental
b. fosas oclusales
c. abfracciones
d. todos los anteriores
4. Bordes incisales gastados, facetas desgastadas, y un historial de estrés, se encuentran en
pacientes con _________.
a. bruxismo nocturno
b. bruxismo diurno
c. bruxismo terminal
d. a y b
5. Los dientes anteriores gastados _________.
a.
b.
c.
d.
aparecen más anchos
dan la apariencia de una sonrisa más vieja
no tienen consecuencias
ayb
6. Puede requerirse terapia con fármacos para
tratar el bruxismo, si el paciente _________.
a.
b.
c.
d.
experimenta síntomas agudos
experimenta alucinaciones
tiene sobrepeso
ninguno de los anteriores
7. El manejo del bruxismo puede definirse
como _________.
a. agudo y crónico
b.crónico
c.agudo
d. agudo, crónico, y preventivo
8. Hay suficiente evidencia de que una guarda
oclusal _________.
a.
b.
c.
d.
puede reducir el bruxismo nocturno
puede reducir el desgaste dental
puede reducir la obesidad
ninguno de los anteriores
9. Un enfoque preventivo primario con el uso
de terapia con guarda oclusal, está indicado
_________.
a. cuando se ha diagnosticado bruxismo y el desgaste dental
necesita intervención reconstructiva
b. cuando se ha diagnosticado bruxismo y el desgaste
dental puede no necesitar intervención reconstructiva
c. cuando se ha diagnosticado bruxismo y los dientes
presentan fracturas
d. ninguno de los anteriores
10. Las opciones de intervención preventiva
para el bruxismo incluyen _________.
a.
b.
c.
d.
guardas oclusales OTC
guardas oclusales fabricadas a la medida
terapia de implante
ayb
11. Las guardas oclusales tradicionales
fabricadas en el laboratorio _________.
a.
b.
c.
d.
pueden ser rígidas, construidas de resina plástica dura
pueden ser blandas, construidas de material resiliente
requieren al menos dos visitas al consultorio
todos los anteriores
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12. Los dientes y las reconstrucciones con fracturas o caries deben ser tratados _________ la
terapia de intervención preventiva con una
guarda oclusal.
a. antes de
b. durante
c. después de
d. en cualquier momento
13. Las guardas nocturnas fabricadas en
laboratorio pueden ser _________.
a. termocuradas
b. fotocuradas
c. formadas al vacío
d. todos los anteriores
14. Si una guarda oclusal fabricada a la medida
está demasiado apretada, _________.
a. deben revisarse los aspectos externos en busca de
cualquier área con aristas que pueda necesitar ajuste
b. deben revisarse los aspectos internos en busca de
cualquier área con aristas que pueda necesitar ajuste
c. deben revisarse los aspectos externos e internos en busca
de cualquier área con aristas que pueda necesitar ajuste
d. ninguno de los anteriores
15. _________influirán en el tiempo requerido
en el consultorio para los ajustes a las
guardas oclusales fabricadas en laboratorio.
a. los movimientos dentales transitorios que ocurrieron
después de la primera visita
b. las imprecisiones clínicas
c. las inexactitudes del laboratorio
d. todos los anteriores
16. La limpieza diaria de las guardas oclusales
debe realizarse usando _________, y, seguido
por un enjuagado a fondo
a. un cepillo de dientes
b. agua o limpiador de dentadura
c. jabón
d. a y b
17. Las guardas oclusales de venta libre sin
receta (OTC), están disponibles como
guardas oclusales _________.
a.
b.
c.
d.
“de hervir y morder” e híbridas
híbridas y listas para el paciente
“de hervir y morder” y listas para el paciente
“de hervir y morder”, híbridas y listas para el paciente
18. Las guardas nocturnas OTC ofrecen
proporcionar _________ de ajuste oclusal.
a. nada
b. algo
c. una gran cantidad
d. ninguno de los anteriores
19. La fabricación de la guarda dental en el
consultorio _________.
a. elimina la necesidad de impresiones, registro de mordida
y modelos de estudio
b. elimina la necesidad de ajustes
c. permite la intervención preventiva desde la primera visita
d. a y c
20. Las guardas dentales fabricadas en el consultorio están disponibles como _________.
a.
b.
c.
d.
diseños de doble propósito
formas de arco individuales para uso único
formas de arco reusables
ninguno de los anteriores
21. El desgaste dental debido al bruxismo
_________.
a. no requiere tratamiento
b. debería ser vigilado hasta que se presente un desgaste al
menos moderado
c. requiere el diagnóstico del médico y tratamiento en sus
etapas tempranas
d. ninguno de los anteriores
22. Maeda et al. descubrieron que había
mejoras significativas en la comodidad, la
respiración y la deglución del paciente, con
las guardas oclusales recortadas _________.
a. en forma de herradura y con cobertura del tejido palatino
blando
b. en forma de herradura y sin cobertura del tejido palatino
blando
c. en forma de herradura y con cobertura del tejido labial
suave
d. todos los anteriores
23. Es necesario restaurar los dientes y las
reconstrucciones con fracturas o caries, antes
de _________.
a. la fabricación de una guarda oclusal en el consultorio
b. las guardas oclusales fabricadas en el laboratorio
c. el examen
d. a y b
24. Antes de fabricar las guardas oclusales en el
consultorio, los pasos requeridos incluyen:
_________.
a. que el paciente consulte a su dentista para un examen
físico completo
b. remoción del sarro, alisado radicular y pulido de los
dientes
c. bloquear cualquier corte sesgado o desgaste severo
d. b y c
25. Si las dimensiones de la forma de arco seleccionada para una guarda oclusal fabricada en
el consultorio requieren ajuste, puede usarse
_________
a. presión suave de los dedos
b. tijeras
c. bisturí
d. a o b
26. Las guardas oclusales fabricadas en el
consultorio requieren _________.
a.
b.
c.
d.
fotocurado intraoral
un registro de mordida
fotocurado extraoral
ayc
27. Hacer que el paciente ensaye las posiciones
de protrusión y protrusión lateral sobre la
película flexible que recubre la forma de arco
_________.
a. facilitará la fabricación para el paciente y para el dentista
b. creará una impresión generada de forma pasiva sobre la
superficie de la guarda oclusal
c. creará una vía oclusal generada funcionalmente sobre la
superficie de la guarda oclusal
d. a y c
28. El desgaste dental ha sido clasificado por
_________ como desgaste fisiológico o
patológico.
a.Maeda
b.Pindborg
c.Black
d. ninguno de los anteriores
29. Aunque el desgaste dental se asocia
típicamente con el bruxismo, no debería(n)
excluirse _________.
a. las caries
b. la erosión
c. la enfermedad periodontal
d. todos los anteriores
30. Aunque se ha reportado _________ en el
cambio de los hábitos parafuncionales, la
estructura dental _________ con el uso de
terapia de guarda oclusal.
a.
b.
c.
d.
gran éxito; puede preservarse
muy poco éxito; puede reformarse
muy poco éxito; puede preservarse
ninguno de los anteriores
11