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POLÍTICA ANTIBIÓTICA: justificación, definición, implementación. Influencia en la prevención de la infección asociada al sistema sanitario. Mª Carmen Escoms Servicio de Farmacia H Dr. MOLINER JUSTIFICACIÓN RESISTENCIA BACTERIANA SARM Enterobacteriaceae productoras βLEE Enterococcus resistente a Vancomicina (VRE) Pseudomona multiresistente Acinetobacter baumanii multiresistente TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO LIMITADO JUSTIFICACIÓN RESISTENCIA BACTERIANA IMPACTO CLÍNICO FRACASO TRATAMIENTOS EMPÍRICOS MORTALIDAD JUSTIFICACIÓN USO ANTIMICROBIANOS RESISTENCIA BACTERIANA ABUSO UTILITZACIÓN ANTIMICROBIANOS (Terapéutica y profilaxis humana, veterinaria y agrícola) • Problema generalizado (ámbito nosocomial y comunitario) • Variaciones geográficas (endemicidad) • en la intensidad SIN CONTROL LA TENDENCIA ES CRECIENTE JUSTIFICACIÓN RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Confluyen factores que contribuyen a la aparición y diseminación: • Severidad de las patologías de base. • Inmunosupresión. • Historia hospitalizaciones frecuentes. • Ruptura de barreras fisiológicas durante maniobras diagnósticas y terapéuticas. • Urgencia en la instauración de un tratamiento. • Elevada presión antibiótica. Medio hospitalario: reservorio importante de resistencia diseminable a otros ámbitos (comunidad). EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (I) Los cambios en la utilización de los antimicrobianos son paralelos a los cambios en la prevalencia de resistencias. Las áreas del hospital con una tasa más elevada de resistencia bacteriana són las de mayor consumo de antimicrobianos. La resistencia es más prevalente en infecciones nosocomiales que en infecciones de la comunidad. EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (II) En una infección nosocomial los pacientes suelen haber recibido tratamiento antibiótico previo. La exposición prolongada a los antimicrobianos aumenta la probabilidad de colonización. Mc Gowan JE. Antimicrobial resistance and its relation to antibiotic use. Rev Infec Dis 1993 Levy SB.Balancing the drug-resistance ecuation. Trends Microbiol 1994 PROBLEMAS DERIVADOS DE LA UTILIZACIÓN INADECUADA DE LOS ANTIMICROBIANOS Proliferación gérmenes multiresistentes diseminación en el medio hospitalario. y Aparición infecciones nosocomiales. Riesgo de efectos secundarios y problemas de disbacteriosis, por destrucción de la flora normal. Aparición sobreinfecciones, por sobrecrecimiento de gérmenes no cubiertos. Incremento coste de la terapéutica infecciosa y de los costes hospitalarios globales. DINÀMICA DE LA RESISTENCIA (CDC) Patogeno sensible Prevención de la transmisión Prevención de la infección Infección Resistencia a los antimicrobianos Diagnóstico y tratamiento eficaces Uso adecuado Uso antimicrobianos POLÍTICA ANTIBIOTICA. DEFINICIÓN “Acciones llevadas a cabo para optimitzar la selección, dosificación y duración de los tratamientos antimicrobianos para obtener los mejores resultados clínicos en la prevención y tratamiento de la infección, con mínima toxicidad para el paciente y un mínimo impacto en la aparición de resistencias” Dale Gerding, 2002 USO RACIONAL (I) RACIONALIZAR NO QUIERE DECIR RACIONAR NI PRESCINDIR DE ELLOS • UTILIZACIÓN SOLO CUANDO ESTAN INDICADOS INFECCIONES ETIOLOGÍA BACTERIANA FIEBRE ≠ INFECCIÓN INFECCIÓN ≠ BACTERIA TRATAR LA INFECCIÓN, NO LA CONTAMINACIÓN NI LA COLONITZACIÓN • ANTIMICROBIANO APROPIADO PARA LA ETIOLOGÍA - SENSIBILIDAD CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS – PATOLÓGICAS DEL ESPERADAS Y PACIENT SENSIBILIDAD «IN VITRO » V.S. «IN VIVO» FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA ANTIMICROBIANOS • PAUTA TERAPÈUTICA ADECUADA: DOSI, PERIODICIDAD, DURACIÓN TRATAMIENTO TIPO DE INFECCIÓN Y BACTERIA CAUSAL FARMACOCINÉTICA – FARMACODINAMIA ANTIMICROBIANO CARACTERÍSTICAS PACIENTE: AJUSTE X EDAD, PESO, FUNCIÓN RENAL • MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN CORRECTA (FORMA Y TIEMPO) FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES / PARENTERALES NO DEMORAR INICIOS DE TRATAMIENTO Y RESPETAR FRECUENCIAS DE ADMINISTRACIÓN UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS ANTIMICROBIANOS ½ Efectividad tratamientos Ð Resistencias ¾ morbilidad de los pacientes ½ disponibilidad AB IMPLEMENTACIÓN Óptima selección de los antimicrobianos incluidos en la GFT POLÍTICA ANTIBIÓTICA Seguimiento y control efectivo de la utilización de los antimicrobianos incluídos Definir estrategias para optimizar la utilización • Comprobar el grado de cumplimiento de la política del centro. • Reevaluar y diseñar medidas correctoras. ÓPTIMA SELECCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS INCLUSIÓN: los necesarios para tratar o prevenir las patologías locales más frecuentes, atendiendo a los patrones de sensibilidad local. • Evitar duplicidades innecesarias. • Selección considerando efectividad, seguridad y costes. MANTENIMIENTO ACTUALIZADO DE LA GFT: revisión periódica • Evitar inclusión NO JUSTIFICADA de nuevos antimicrobianos. • Promover INCLUSIÓN de antimicrobianos que: -cubran un vacio terapéutico -sustituyan a antibióticos a los que los gérmenes se han hecho resistentes -representen alguna ventaja terapéutica (efectividad, tolerancia, impacto aparición resistencias, comodidad posológica, ...) ESTRATEGIES PARA MEJORAR LA UTILIZACIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS RESTRICCIÓN EN LA PRESCRIPCIÓN ROTACIÓN ANTIBIÓTICOS PROGRAMAS EDUCACIONALES POLÍTICA ANTIBIÒTICA DESESCALADO TERAPÉUTICO COLABORACIÓN CLÍNICA PROGRAMAS INFORMÁTICOS ADECUACIÓN A LAS SENSIBILIDADES PROGRAMAS EDUCACIONALES “Recibir información periodica sobre las novedades en este campo ” 1. FORMACIÓN POSTGRADO(cursos, jornadas, conferencias) Componente básico. Dudas sobre el contenido. 2. COEXISTENCIA de: SESIONES Equipo control antimicrobianos Equipo enfermedades infecciosas Servicios hospitalarios Equipos sanitarios DECISIÓN TERAPÉUTICA 3. DOCUMENTOS INFORMATIVOS: “Boletines de terapéutica antimicrobiana” pp PROGRAMAS EDUCACIONALES 4. INFORMACIÓN SOBRE NOVEDADES GFT relacionadas con los antimicrobianos. 5. GUIAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS Aconsejan los tratamientos antibióticos más adecuados para cada patología infecciosa y las alternativas principales. Gran proliferación Posible factor de confusión. Guias PROPIAS para cada Hospital, adaptadas a los patrones de resistencia local y al coste de los antimicrobianos. Especialment útil en ÁREAS ESPECÍFICAS: - Profilaxis quirúrgica - Tratamiento empírico ACEPTACIÓN: - Consensuadas con los servicios hospitalarios o comunitarios. - Adecuada difusión y fácil acceso a la información (Intranet, Guías bosillo). VALIDEZ: Actualización periódica (variaciones resistencia, nuevos antimicrobianos) pp PROGRAMAS EDUCACIONALES 6. AUDITORIAS TERAPÉUTICAS de los antimicrobianos más importantes (cefalosporinas amplio espectro, carbapenems, glucopéptidos, ...) Instauración rutinaria. AUDITORIA ESTABLECIMIENTO PRIORIDADES ESTUDIO DE UTILIZACIÓN (prospectivos, retrospectivos y de prevalencia) RESULTADOS MEDIDAS CORRECTORAS (Evaluación posterior) POLÍTICAS RESTRICTIVAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS O FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “Restringir la utilización de AB o familias de AB en determinadas situaciones o indicaciones.” 1.1.Autorización Autorizacióntelefónica telefónicaprevia previa 2. Antibioticorder orderforms forms”” 2.Receta Recetaprescripción prescripciónde deantibióticos antibióticos““Antibiotic Cumplimentación Cumplimentación restricciones restricciones Valoración Valoraciónadecuación adecuacióndel deltratamiento tratamientoaalas las Inicio Inicio Suspensión Suspensión 3. 3.Interrupción Interrupciónautomática automáticaprescripción prescripción““Automatic Automaticsstop toporder order”” No Nose sepuede puedeaplicar aplicarde deforma formaglobal. global. Profilaxis Profilaxisquirúrgica quirúrgica(pactado (pactadopreviamente). previamente). POLÍTICAS RESTRICTIVAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS O FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS Programas de Autorización previa: 9 Reducen el CONSUMO de los agentes restringidos y los COSTES asociados al tratamiento. 9 Parecen tener IMPACTO POSITIVO sobre los resultados clínicos y la emergencia de resistencias. ESTUDIO: “Decrease in expenditures and selected nosocomial infections following implementation of a antimicrobial-prescribing improvement programe” Clin Perform Qual Health Care 1997;5:180-188. Revisión retrospectiva del uso de antimicrobianos, gasto en antimicrobianos y tasa de determinadas infecciones nosocomiales antes y después de la implementación de un programa de autorización previa. RESULTADOS: - Reducción utilización antimicrobianos y costes asociados. - Reducción significativa de las tasas de bacteriemia enterocócica, bacteriémia para algunos gram negativos, infección o colonitzación por Stenotrophomonas y infección o colonitzación por SARM. ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling” “ Rotación estructurada de 2 o más clases de antibióticos, con espectro de actividad parecido, durante periodos de tiempo predeterminados, con > 1 ciclo de rotación, para volver en última instancia al régimen inicial ” OBJETIVO: Disminuir la tasa de resistencia. Ceftazidima Cefepime Imipenem Meropenem Ciprofloxacino Cycling rotando 2 antibióticos del mismo grupo: • Puede comportar problemas de resistencia cruzada. • Menos frecuente. Piperacilina /tazobact FUNDAMENTO DEL CYCLING: La población bacteriana que provoca una infección puede incluir cepas resistentes a más de una clase de antibióticos. Por frecuente cambio/alternancia de antibióticos la resistencia a cualquiera de los agentes y la emergencia de resistencia se reducirà o se enlentecerá. ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling” “Publicados diferentes estudios de cycling, la mayoría no eran ensayos clínicos o tenían defectos metodológicos” ESTUDIO: “Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit” Crit Care Med 2001;29:1101-1108 1er año: ninguna rotación 2º año: ciclos de rotación ciprofloxacino ± clindamicina piperacilina-tazobactam carbapenems cefepime ± clindamicina RESULTADOS: - Reducción incidencia infecciones por cocos gram positivos R-AB (p< 0.0001) - Reducción incidencia infecciones por bacilos gram negativos R-AB (p< 0.0001) - Reducción mortalidad asociada a infección (p< 0.0001) PUNTOS DÉBILES DEL ESTUDIO: - Poblaciones significativamente diferentes en periodo basal y de intervención. - Introducción desinfección de manos con soluciones alcohólicas periodo de intervención, no contemplado como posible factor de confusión en el análisis estadístico. ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling” ESTUDIO: “Antibiotic cycling o rotation: a systematic review of the evidence of efficacy” J Anitimicrob Chemother 2005;55:6-9 Revisión sistemática de estudios que evaluan la eficacia del cycling. CONCLUSIÓN: Evidencia actual demasiado débil para apoyar la utilización rutinaria de esta intervención como medio para reducir las tasas de resistencia antibiótica. Aunque 3 de los 4 estudios que cumplían criterios de entrada demostraron beneficios para el cycling: - los múltiples defectos metodológics y - la falta de estandarización no permitian recomendar la implementación rutinaria del cycling. ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling” ESTUDIO: “The resistance ratchet: theoretical implications of cyclic selection pressure” J Anitimicrob Chemother 2005;56:427-430 Modelo matemático de cycling (no evaluado en ensayos clínicos) CONCLUSIÓN: Sugiere que bajo determinadas circunstancias el cycling antibiótico puede conduir incluso a aumentar la resistencia. ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling” ESTUDIO: “Ecological theory suggest that antimicrobial cycling will not reduce antimicrobial resistance in hospitals” Proc Batl Acad Sci U S A 2004;101:13285-13290 Modelo matemático de cycling (no evaluado en ensayos clínicos) CONCLUSIÓN: Es poco probable que reduzca la emergencia o propagación de la resistencia a antibiótics. Sugiere que el “mixing” es un método más efectivo para enlentecer la propagación de la resistencia porque permite más heterogeneidad antibiótica (principal variable ambiental que conduce a disminuir la emergencia de la resistencia) ROTACIÓN DE ANTIBIÓTICOS “mixing” “Tratar a cada paciente consecutivo con un AB diferente de espectro similar de los disponibles en el hospital” Preestablecer un orden de los AB a utilizar Distribución homogenea de los AB utilizados INFECCIONES POR P. aeruginosa: alternar ceftazidima o cefepime con ciprofloxacino, imipenem i piperacilina/tazobactam REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ANTIBIÓTICA REDUCCIÓN RESISTENCIAS DESESCALADO TERAPÉUTICO “streamlining” TRATAMIENTO EMPÍRICO CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS DETERMINACIÓN SENSIBILIDADES ADAPTACIÓN/SUSPENSIÓN TRATAMIENTO Reduce la utilización de AB de amplio espectro y la emergencia de resistencias. Tendencia a completar el tratamiento inicial aunque el antibiograma presente alternativas más racionales cuando la evolución del paciente es satisfactoria. MICROBIOLOGíA: informar antibiograma solo sobre AB incluídos en la GFT. Si no evidencia de infección bacteriana, interrumpir el tratamiento. SEGUIMIENTO RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE MICROBIOLOGÍA Y ADECUACIÓN CONTÍNUA DE LA PRESCRIPCIÓN A LAS SENSIBILIDADES DEL CENTRO • Muchos tratamientos AB (infecciones respiratorias). se instauran/completan empíricamente • La práctica habitual es cursar muestras para estudios microbiológicos. •MÁXIMA IMPORTÁNCIA: Información/difusión por Microbiología de las sensibilidades a los AB -orienta a las Comisiones sobre situaciones particulares resistencias (adaptación guías y protocolos de tratamiento) de - orienta a les Comisiones sobre necesidad valorar otras alternativas. PROGRAMAS INFORMÁTICOS Programas informáticos para mejorar la utilización de los antibióticos: proporcionan a los clínicos información adecuada, asesoramiento y feedback sobre los pacientes, los fármacos y efectos secundarios relacionados con los fármacos. Normalmente incluyen 3 tipos de BASES de DATOS: Historia farmacológica del paciente. Información científica del fármac y directrices de referencia. Datos específicos del paciente (resultados del laboratorio, signos vitales,..). PROGRAMAS INFORMÁTICOS PRESCRIPCIÓN INFORMATIZADA Herramienta útil para: mejorar selección del fármaco, dosis, esquema de dosificación. monitorización y documentación de efectos adversos. reducir interacciones relacionadas con el fármaco (fármaco-fármaco, fármaco-laboratorio, fármaco-patología). proporcionan enlaces (links) entre el laboratorio y la farmacia. mejoran la coordinación entre el equipo de miembros encargados de la educación al paciente. seguimiento post-comercialización del resultado de los tratamientos. PROGRAMAS INFORMÁTICOS PROGRAMA PRESCRIPCIÓN AB DEL Latter-Day Saints Hospital È Información epidemiológica con recomendaciones sobre los tratamientos AB. È Información de alergias del paciente y posibles interacciones entre los fármacos que toma. È Ajusta dosis en función del grado de IR o IH. È Permite la incorporación de los protocolos y guías del hospital. È Recoge los efectos adversos detectados con los AB. È Facilita la vigilancia de la infección nosocomial. Mostraron mejorar la utilización de los antibióticos. Impacto sobre la resistencia antibiótica no del todo claro. Estudios hechos sobre este programa: 1. Mejora documentada en la utilización de los antibióticos, efectos adversos asociados. 2. Contención del gasto. COLABORACIÓN CLÍNICA Médico (Diagnóstico y tratamiento) Paciente Microbiólogo Farmacéutico (Diagnóstico) (Tratamiento) La colaboración interactiva es enriquecedora para todos los profesionales y para el paciente. PROGRAMA GLOBAL DE CONTROL Combinación de un número de estrategias individuales para crear un programa global para el control de la resistencia y el tratamiento antimicrobiano. Colaboración entre diferentes grupos dentro y, a veces, fuera de la institución. “PROGRAMAS POLIFACÉTICOS Y MULTIDISCIPLINARES” Programas informáticos juegan un papel clave. Se recomienda la creación de un “COMITÉ MULTIDISCIPLINAR DE UTILITZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS” DIRECCIÓN MÉDICA Comité multidisciplinar de utilitzación de antimicrobianos Medicina Preventiva U. E. Infecciosas Microbiología Farmacia Miembros Grupo Control Infección PROGRAMA GLOBAL DE CONTROL Estrategies para el control y mejora del uso antimicrobianos Programa de control Hospital de la Universidad de Pensilvania Equipo multisciplinar. Componentes del programa: Evaluación de agentes para inclusión o eliminación de la GFT. Directrices para la utilitzación de antibióticos y los tratamientos empíricos Establecimiento dosis e intervalos de dosificación apropiados, según el estado de la patología y los principios farmacocinéticos. Programa de restricción antibiótica incluyendo autoritzación previa o uso restringido para determinados antibióticos. Programa de desescalado de tratamiento. Puesta en marcha de iniciativas educacionales. Monitorización continua de los patrones de utilización de antibióticos. Programa de control Hospital de la Universidad de Pensilvania ESTUDIOS EVALUACIÓN: PC de H.U.P. vs Práctica clínica estándar Utilitzación más adecuada de los antibióticos y aumento de la tasa de curación. Tendencia a disminuir la emergencia de resistencia. - tamaño de muestra y periodo de seguimiento demasiado pequeño para extraer conclusiones significativas. Significativas ventajas económicas. Pera asegurar un uso apropiado de los antibióticos y obtener un impacto real sobre la emergencia de resistencia sería necesario promover un uso apropiado en todos los ámbitos (hospitales, centros larga estancia, comunidad en general y uso no humano). Pueden limitar la emergencia de la resistencia los programas para promover el uso racional de los antimicrobianos? Pocos estudios, de ellos, algunos con defectos metodológicos (sesgos de selección, insuficiente poder estadístico, inadecuada observación, ...). Los programas se implementan en tiempos de crisis. (ej. en respuesta a la emergencia de resistencia en una institución o unidad de hospitalización). Se implementan múltiples intervenciones simultáneamente y es difícil determinar que condujo a la disminución de la emergencia de la resistencia. Difícil hacer generalizaciones: - los estudios tienden a centrarse sobre combinaciones de fármacos para un único germen o - los estudios se centran en una única área dentro del hospital. Pueden limitar la emergencia de la resistencia los programas para promover el uso racional de los antimicrobianos? EVIDENCIA CLARA Y FUERTE: disminución de la incidencia de diarrea asociada a Clostridium difficile. EVIDENCIA CRECIENTE QUE SUGIERE: disminución de la incidencia de bacilos gram negativos resistentes y enterococo resistente a vancomicina. ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) ESGAP (Study Group for Antibiotic Policies) www.escmid.org El establecimiento de una política de AB es clave para combatir la R a los AB y para mejorar la atención a los pacientes. Requiere un trabajo coordinado entre las autoridades sanitarias, las instituciones y el personal sanitario implicado. Implica también la restricción de la utilización NO humana de AB. Concienciación de la sociedad sobre las repercusiones de un mal uso de los AB. Lo ideal sería ....... Que sobre la base de una estricta indicación terapéutica, todos los pacientes fueran tratados con el antibiótico más eficaz, menos tóxico, de menor coste y durante el tiempo necesario para curar o prevenir una infección. “Cada prescripción de antibióticos innecesaria esta comprometiendo el éxito de tratamientos futuros ” Fraser GL, 2005.
