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POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS
EN EL HOSPITAL.
Métodos de implementación
Curso de:
GESTIÓN Y CALIDAD EN EL USO
DE MEDICAMENTOS
9 Marzo 2005
F.Javier Cobos Garcia
F.E.A de HH.UU. Virgen del Rocío
CONTROL DE LA INFECCIÓN
NECESIDAD DE UNA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS
ELABORACIÓN, DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN
DE NORMAS Y MEDIDAS ENCAMINADAS A
CONSEGUIR UN USO RACIONAL, EFICAZ,
SEGURO
Y
COSTO-EFECTIVO
DE
LA
TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA.
Óptima selección de los antimicrobianos
incluidos en la GFT
POLÍTICA DE ANTIMICROBIANOS
Seguimiento y control efectivo de la
utilización de los antimicrobianos
Reevaluar y diseñar medidas correctoras y de intervención.
Comprobar el grado de cumplimiento a las políticas
institucionales del centro.
Control de la infección en el entorno
hospitalario
• Objetivo primario:
Evitar o retrasar, en la medida de lo
posible, la resistencia microbiana y los
costes que derivan de ella, en términos:
• Salud: aumento de morbi/mortalidad y
estancia hospitalaria
• Económicos
PROBLEMAS DERIVADOS DEL USO
INAPROPIADO DE ANTIMICROBIANOS
•Proliferación
de
gérmenes
multirresistentes
diseminación en el medio hospitalario
y
•Aparición de infecciones nosocomiales.
•Riesgo de efectos secundarios y problemas
disbacteriosis, por destrucción de la flora normal.
de
•Aparición de sobreinfecciones, por supercrecimiento de
gérmenes no cubiertos.
•Incremento del coste de la terapéutica infecciosa y de los
coste hospitalarios globales.
algunos datos de la bibliografía
• Aprox. 70% de microorganismos patógenos aislados en
los hospitales de EEUU son resistentes al menos a un
antibiótico (Bruning LM 1996)
• Las tasas de infección en 5 años aumentaron en:
• 89% P. aeruginosa resistente a quinolonas
• 55% Enterococo resistente a vancomicina
• 30% MRSA y P.aeruginosa resistente a Imipenem
(National Nosocomial Infections Surveillance.NNIS 1999)
• Los costes originados por pacientes infectados por
microorganismos resistentes se estiman en 100 millones
de $ anuales
(Phelps CE 1989)
EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS
Y RESISTENCIAS (I)
• Los cambios en uso de antimicrobianos son
paralelos a los cambios en prevalencia
resistencias
• Las áreas del hospital con mayor tasa de
resistencias bacterianas son las de mayor
consumo de antimicrobianos
• Resistencia es más prevalente en infecciones
nosocomiales que en infecciones de la
comunidad.
EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS
Y RESISTENCIAS (II)
• En una infección nosocomial los pacientes
suelen haber recibido tratamiento
antibiótico previo.
• La exposición prolongada a antimicrobianos aumenta la probabilidad de colonización.
Mc Gowan JE. Antimicrobial resistance and its relation to antibiotic use. Rev Infec Dis 1993
Levy SB.Balancing the drug-resistance ecuation. Trends Microbiol 1994
Factores que pueden incrementar la
resistencia antimicrobiana en el Hospital
• Mayor gravedad de los pacientes hospitalizados
• Nuevas técnicas y procedimientos en uso.
• Aumento en la introducción de microoganismos resistentes
desde la comunidad.
• Ineficacia en las medidas control de la infección y de
aislamiento.
• Incremento en el uso profiláctico de antimicrobianos
• Aumento en el uso de la politerapia empírica
• Alta densidad de uso de antimicrobianos.
McGowan y cols. Is antimicrobial resistance in hospital microorganisms related to antibiotic use? Bull NY Acad
Med. 1987;63:253-68
Plan de control de infección
Requisitos mínimos
• Establecer un sistema de vigilancia de la resistencias bacterianas
y de monitorización en el uso de antibióticos
• Establecer recomendaciones, protocolos, criterios de utilización
que garanticen un adecuado control el uso de antibióticos
•
Proponer recomendaciones relativas al aislamiento de pacientes
colonizados/infectados con microorganismos resistentes
• Desarrollar comités o grupos de trabajo multidisciplinares para
elaborar políticas de control de la infección
• Utilizar indicadores que permitan medir la efectividad de dicha
política
Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospital. Clin Infec Dis 1997;25
Sobre el nivel de resistencias y el uso
inapropiado de antimicrobianos:
Guidelines for the prevention of Antimicrobial resistance in Hospital. Clinical Infectious
Diseases 1997;25:584-99.
…“ el nivel resistencia antimicrobiana en algunos
hospitales ha aumentado hasta tal punto, que no
existen antimicrobianos disponibles para tratar
determinados patógenos. Esta situación no
puede ser tolerada. La necesidad de medidas
correctoras y preventivas es urgente.”
•Workshop to prevent and control the emergence and spread of Antibiotic-resistant
microorganisms in Hospitals. JAMA 1996;275:234-40
• Acuerdo en la falta de éxito de las medidas para la
prevención y control de la resistencia a antibióticos.
Se continua prescribiendo antibióticos de manera
excesiva e inapropiada.
•Muchos Hospitales tienen una política para
prevención y control de la resistencia a antibióticos,
pero que muy pocos han hecho de este problema,
una prioridad estratégica.
RECOMENDACIONES PARA PREVENIR Y REDUCIR LA
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN HOSPITALES
The Society for Healthcare Epidemiology of America
The Infectious Diseases Society of America
1.- Implementar un sistema de monitorización periódica de la resistencia a
antimicrobianos
2.- Implementar un sistema de seguimiento y control periódico de la
utilización de antimicrobianos
3.- Controlar la relación entre el uso de antimicrobianos y niveles de
resistencia.
4.-Establecer recomendaciones de uso u otras políticas institucionales. Asignar
responsabilidades.
5.- Aplicar medidas de aislamiento de contacto a pacientes colonizados o
infectados con microorganismos epidemiológicamente importantes.
Lo ideal sería .......
Que sobre la base de una estricta
indicación terapéutica, todos los pacientes
fueran tratados con el antibiótico más
eficaz, menos tóxico, de menor coste y
durante el tiempo necesario para curar o
prevenir una infección
PROGRAMA EFECTIVO DE CONTROL DE LA
UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
 Sistema estable de vigilancia y control de la infección
 Un sistema para monitorizar la frecuencia de la resistencia
 Antimicrobianos susceptibles de ser controlados
 Métodos y estrategias a desarrollar para conseguir un control
efectivo en el uso de antibióticos.
 Determinar responsables del mantenimiento de este control
 Aplicar un método para educar y co-responsabilizar a los
prescriptores en e l proceso de control de uso de antimicrobianos
 Un sistema para “medir” la utilización de antimicrobianos.
Medidas de control en Hospitales
propuestas por the British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Comités representativos responsables de la introducción o
eliminación de antibióticos y establecer restricciones de uso.
Actualización de las guías de antimicrobianos
Introducir programas de control de antibióticos mediante un
amplio consenso previo.
Garantizar un feedback constructivo posterior que asegure un
flujo continuo de información
Estricta prohibición hacia el uso de antimicrobianos no
incluidos en el formulario.
Medidas de control en Hospitales
propuestas por the British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Proporcionar a Microbiología, Enf. Infecciosas y
Farmacia recursos para garantizar el éxito de los
programas educacionales.
Disponer de personal apropiado para controlar la
adherencia a las políticas institucionales y a las guías y
recomendaciones de uso.
Adoptar medidas restrictivas específicas: impresos de
prescripción de antimicrobianos.
Difusión por Microbiología de los perfiles de sensibilidad
de los microorganismos hacia los antimicrobianos.
Restringir la promoción de la industria farmacéutica
MODELO ESTRATÉGICO PROPUESTO EN EEUU
 Abogan por el CONSENSO en/entre Hospitales.
 Desarrollo de políticas locales por los C. Infecciones
 Compromiso activo de la Administración/Dirección del
Hospital en asumir la responsabilidad última del desarrollo
de políticas, garantizando su cumplimiento.
 Necesidad de un equipo coordinador multidisciplinar.
 Análisis interno de los resultados de los programas de
control.
 Suministrarlos a agencias evaluadoras externas
Intervención de la JCAHO revisando y evaluando la
efectividad de los programas locales.
 Feed-back de la evaluación realizada a los hospitales.
•Workshop to prevent and control the emergence and spread of Antibiotic-resistant
microorganisms in Hospitals. JAMA 1996;275:234-40
Identificación de 2 grandes áreas de actuación
CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA
UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
 Cada uno contenía 5 objetivos estratégicos.
 Cada objetivo implica diversas etapas con indicadores y
estándares en los procesos y resultados.
OBJETIVOS ESTRATÉGICOS EN LA
UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
Optimizar la elección y duración de la profilaxis
antimicrobiana
 Optimizar la elección y duración de los tratamientos
antimicrobianos empíricos.
Mejorar la práctica de la prescripción de antimicrobianos
mediante medidas educacionales y administrativas.
Desarrollar un sistema para controlar el impacto de la
resistencia antibiótica y suministrar un feed-back hacia los
prescriptores.
 Definir e implementar recomendaciones de utilización de
antimicrobianos
ESTRUCTURA DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE
LA CALIDAD
Dirección
Médica
AdministraciónDirección Gerencia
Comité local de control de la infección y
política de antibióticos
Medicina
Preventiva
U.E.
Infecciosas
Resultados /Análisis
cualitativo
Staff
Médico
Microbiología
Enfermería
Farmacia
Estrategias para control de la infección
Estrategias para el control de antibióticos
IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS (I)
 MEDIDAS RESTRICTIVAS DE USO:
• Prescripción restringida de determinados antimicrobianos
• Prescripción restringida por áreas médicas
• Justificación con antibiograma
• Interrupción automática de la prescripción de antibióticos
• Aprobación de especialista de enfermedades infecciosas o comité de
tratamiento antimicrobiano.
 MEDIDAS EDUCACIONALES HACIA LOS PRESCRIPTORES
cambios en hábitos de prescripción
• Elaboración de Formularios y Guías de Terapéutica antimicrobiana
• Elaboración y difusión de protocolos terapéuticos, Guías de práctica clínica
de consenso.
• Boletines, conferencias, cursos, seminarios, sesiones con equipos médicos
• Feed-back a médicos sobre utilización - resistencias
IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS (II)
EXISTENCIA DEL “ CONSULTOR DE INFECCIONES” o COMITES DE
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
• Difusión activa de criterios de utilización, protocolos y acuerdos
políticas institucionales.
• Adecuación de los tratamientos antimicrobianos a los resultados de
sensibilidad / antibiogramas
• Control efectivo de las recomendaciones de tratamiento empírico y
de profilaxis quirúrgica aprobados por el comité local del centro.
•Seguimiento y vigilancia continuada de patógenos multirresistentes
y de las infecciones nosocomiales.
IMPLEMENTACION DE LA POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS (III)

INFORMACIÓN SELECTIVA DE SENSIBILIDAD POR MICROBIOLOGÍA
 UTILIZACIÓN CÍCLICA O ROTACIONAL DE DETERMINADOS ANTIBIÓTICOS
(cycling)
 DESARROLLO DE PROGRAMAS
ASISTENCIA A LA PRESCRIPCIÓN
INFORMÁTICOS DE APOYO Y
 REDUCIR y RESTRINGIR la PROMOCIÓN de la INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Una experiencia interesante….
A Hospitalwide Intervention Program to Optimize the
Quality of Antibiotic Use: Impact on Prescribing Practice,
Antibiotic Consumption, Cost Savings, and Bacterial
Resistance
Carlos Bantar,1 Beatriz Sartori,2 Eduardo Vesco,3 Claudia Heft,2 Mariano Saúl,2 Francisco Salamone,4 and María
Eugenia Oliva1 1Committee for Prevention and Control of Nosocomial Infection and Departments of 2Pharmacy, 3Internal
Medicine, and 4Microbiology, Hospital San Martín, Paraná, Entre Ríos, Argentina
Clin Infect Dis 15 July 2003.
Estudio llevado a cabo en un Hospital público argentino de 250 camas.
 Situación previa:
- Uso inapropiado de antibióticos
- Aumento del coste de la terapéutica antintimicrobiana.
- Alta proporción de infección nosocomial
Aprobación de un programa de intervención
con implicación activa de un equipo multidisciplinar (CTA)
CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO
1º periodo
- Registro de datos de la situación inicial (resistencia, uso de AB, infección
nosocomial, mortalidad)
- Introducción de un impreso (opcional) de prescripción de AB.
2º periodo
- Actividades de feed-back de la situación inicial
- Transformación del impreso de prescripción en obligatorio para la
dispensación por Farmacia.
3º periodo
- Fase de educación: igual que en el periodo 2 pero con una política activa
para cada prescripción de AB y discusión entre el CTA y el prescriptor.
4º periodo
- Periodo de control activo: Igual que en el periodo 3, pero modificando el
CTA, si fuera necesario la prescripción.
 Uso de antimicrobianos:
DDD/1000 pacienes-dia
Cálculo de determinados índices de consumo de cefalosprinas de 3ª
 Análisis de determinadas especies multirresistentes (E.coli, E. cloacae, K.
pneumoniae, P. mirabilis resistentes a cefas 3º, P. aeruginosa resistente a
Imipenem y SAMR.
RESULTADOS:
USO DE ANTIBIÓTICOS Y AHORRO DE COSTES ASOCIADO
La variación en el consumo en los 4 periodos fue de 431, 313,
287 y 276 . (Estadísticamente significativa entre periodo 1 al 2)
Descenso en el consumo final estadísticamente significativo
en Imipenem y Ceftriaxona y un aumento para Cefepime.
Los índices de consumo de cefalosporinas variaron
significativamente a lo largo de los 4 periodos de estudio.
El ahorro económico conseguido ascendió a 913.236 $.
IMPACTO SOBRE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA
La frecuencia de prescripción de carbapenes bajó del
44% al 2,3%
 Destaca el descenso de Ceftriaxona 17%  8% y aumentos
de ampicilina/sulbactam: 6  38 y Cefepime: 0,5%  7,3%.
 Significativo incremento de las prescripciones basadas en
microbiología (27  62%).
 El CTA modificó un 25% de las prescripciones y un 3,7%
fueron suprimidas.
 En un 47% se usó un antibiótico con espectro más reducido.
 En un 86,1% la modificación implicó un tratamiento menos
caro.
IMPACTO SOBRE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL,
MORTALIDAD Y ESTANCIA EN EL HOSPITAL Y UCI:
hubo diferencias en las tasas de infección
nosocomial en los 4 periodos
 No
 Variación en la mortalidad fue de 9,4, 7,3, 6,6 y 7,4
muertes/1000 pacientes-día. No diferencias estadísticas.
La media de estancia en el hospital disminuyo
significativamente entre los periodos 1 al 4: 47,4 a 25,5,
también disminuyó (aunque sin significación estadística)
la estancia en UCI (261 a 218 días).
CORRELACIÓN ENTRE RESISTENCIA BACTERIANA
Y UTILIZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS
 No existió correlación entre la disminución en el uso de cefalospo-
rinas 3ª y resistencias hacia estas por E.coli o K.pneumoniae.
 Si hubo una correlación entre la disminución de la resistencia a
P.mirabilis (40 al 27%) y E. clocae (50 al 10%) y la disminución en el
consumo de cefalosporinas de 3ª.
 Correlación estadística entre la disminución en el uso de
Imipenem y la disminución en la resistencia de P.aeuruginosa a
Imipenem (pasó del 19 al 0%)
 No se observaron cambios en los % resistencia a Ampi/sulbactam
y Cefepime por E.coli y P.aeruginosa, respectivamente.
Comisión de Infecciones y Antibioterapia
H.U. Virgen del Rocío
Comisión de Farmacia y Terapéutica
SOLICITUD DE ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO
La experiencia
Fecha ______________
(Pegar etiqueta del enfermo o rellenar todos los datos)
en nuestro
Hospital
Antibióticos de uso
restringido.
Criterios de
utilización
Nombre del enfermo __________________________________________
Facultativo:
Firma:
Servicio _________________ Cama __________ Nº Hº ______________
CEFEPIMA
Neumonía nosocomial sin sospecha de Acinetobacter baumannii
Neumonía en paciente con alteración estructural de vías aéreas
Neumonía grave adquirida en la comunidad, en paciente con infección por VIH
Neumonía en paciente neutropénico
Tromboflebitis supurada
Mediastinitis post-cirugía cardiovascular
Fiebre en paciente neutropénico (sin mucositis gastrointestinal)
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
Neumonía nosocomial aspirativa ó sobre cáncer de pulmón
Fiebre en paciente neutropénico con mucositis GI
Infección del lecho quirúrgico tras cirugía oncoginecológica, digestiva o urológica
Infección grave de piel y pp bb nosocomial ó tras fracaso de Amoxicilina/Clavul.
Infección polimicrobiana con sospecha de Pseudomonas aeruginosa
IMIPENEM
3er escalón en infección refractaria al tto., polimicrobiana o por bacilos Gram(-),
tras Amoxicilina/Clavulánico y Cefalosporina de 3ª generación ó Piperacilina/Tzb.
Pancreatitis aguda grave con necrosis >50%
Sospecha de infección por Acinetobacter baumannii
MEROPENEM
Igual que Imipenem, en paciente con riesgo de convulsiones
Meningitis y/ó infección del SNC post-neurocirugía
LEVOFLOXACINO
Neumonía grave adquirida en la comunidad (grupo de riesgo IV-V)
Neumonía de la comunidad + alergia a -lactámicos y >65 años ó enf crónica
TEICOPLANINA
Sospecha de Infección por Staphylococcus spp Meticilin-resistente (excp
endocarditis e infección SNC) si existe riesgo de insuficiencia renal (edad >65
años, hipotensión mantenida, tratamiento con fármacos nefrotóxicos ó I.R. previa)
VANCOMICINA
Sospecha de infección por Staphylococcus spp Meticilin-resistente
LINEZOLID
(Antibiograma)
Infección de piel y pp bb por Staphylococcus spp meticilin-R, si Cr > 2 mg/dl,
se precisa via oral o están contraindicadas las vías IV e IM
Infección por Enterococo Vancomicina-resistente y contraindicación de Penicilina
SULBACTAM
Infección por Acinetobacter baumannii multirresistente (Antibiograma)
ERTAPENEM
Neumonía grave comunitaria que ingresa en UCI y con sospecha de aspiración
Infección intraabdominal adquirida en la comunidad, tras fracaso de
Amoxiclina/Clavulánico o disfunción de órgano.
Dosis: ________ Posología: _____________ Vía: ______ Duración prevista: _____ días
NOTAS: REMITIR AL SERVICIO DE FARMACIA. ESTA PETICIÓN ES VÁLIDA PARA 14 DIAS
UTILIZAR PARA PACIENTES INGRESADOS EN UNIDADES SIN SISTEMA DE UNIDOSIS
Evaluación comparativa del consumo de
antimicrobianos en HUVR entre 2 trimestres
•
•
•
•
•
•
Reducción del 35,6% para
Piperacina/tazobactam
Reducción del 54,2% para
Levofloxacino IV y del 45,7
para la vá oral.
Reducción del 6,9% de
vancomicina del 12,1 de
teicoplanina
Reducción del 85,1% de
meropenem y del 13,6% de
Imipenem
Aumento del 17,3% para
Cefepime
Aumento del 32,35% de
Amoxicilina/clavulánico y del
19% para cefalosporina 3ª