Download 5/Hipertensión Arterial Grave en servicios de Emergencias

Año 22 - Nº 2
Octubre de 2016
Buenos Aires, Argentina
Publicación Trimestral
2
Hipertensión arterial grave
en servicios de emergencias
Manejo de la Colangitis aguda
Muerte Digna
Proctorragia: Diagnóstico, manejo inicial,
indicaciones de Internación
Patología de Urgencia es una publicación científica trimestral editada por la Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología.
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Comité Asesor
1º Dr. Jorge Alcalde
2º Dr. Harry Triantafilo
Año 22 - Nº 2 / Octubre de 2016
- sumario 4 / Editorial
Pereiro Gonzalez, Stella Maris
5 / Hipertensión Arterial Grave en servicios de Emergencias
La Greca, Rodolfo Daniel
13 / Manejo de la Colangitis Aguda
Andreani, Horacio D.
18 / Muerte Digna
Guardia, Leopoldo
21 / Proctorragia: Diagnóstico, manejo inicial, indicaciones de Internación
Cillo, Maricel
25 / Reglamento de Publicación
- comité editorial Directora de Publicaciones
Dra. Pereiro Gonzalez, Stella Maris
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-3Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
- editorial Estimados colegas:
Continuamos trabajando intensamente en SAPUE en vistas a mejorar la calidad de nuestros Cursos. Se ha desarrollado el primer curso
de Enfermería en la Emergencia con clases Teórico/Prácticas el cual ha
concluido con éxito. El año próximo esperamos hacer más extensivo
el mencionado curso, a otros profesionales de la salud. Estamos trabajando en el desarrollo de un curso on line en conjunto con la AMA de
Instrumentación en la Emergencia dirigido a Instrumentadoras, Lic. en
Instrumentación Quirúrgica y alumnos de Ia Carrera de Instrumentación. Cuando esté más avanzado encontrarán novedades en nuestra
página web.
Continuamos con nuestra Revista actualizando temas relacionados
a la patología de guardia más frecuente y en este número desarrollaremos los siguientes temas: Muerte Digna, Hipertensión Arterial Grave en los Servicios de Emergencia, Proctorragia y Colangitis Aguda. Es
para nosotros un placer continuar acerándoles las patologías de interés, solicitadas por ustedes y actualizadas por reconocidos profesionales. Pueden solicitar temas que desearían, sean desarrollados en los
siguientes números, al mail de la Directora de Publicaciones que figura
en la página web.
Esperamos poder contar con vuestro apoyo e invitar a otros colegas
a unirse a nuestro trabajo diario. El trabajo en equipo siempre suma por
eso los invitamos a participar de manera activa a nuestro lado.
Dra. Stella M. Pereiro Gonzalez
DIRECTORA DE PUBLICACIONES
-4Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Hipertensión Arterial Grave en servicios de Emergencias
Dr. la Greca, Rodolfo Daniel
a. Médico Cardiólogo sub Jefe de Servicio y Jefe de Hipertensión Arterial
y Factores de Riesgo Cardiovascular del Servicio de Cardiología en el
Hospital Churruca.
b. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología (MTSAC).
c. Docente del Curso Superior de Nefrología de la Universidad Católica
Argentina.
d. Ex Vicepresidente de la Fundación Cardiológica Argentina.
e. Ex Director de Consejos de Ergometría y de Epidemiología de la S.A.C.
pueden suponer la salvación del individuo o evitar las
lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar:
Urgencias y Emergencias
hipertensivas
La HTA constituye en la práctica un 2% del total
de las urgencias y un 7% de las urgencias médicas
de un hospital general, lo que implica una sobreutilización, sin motivo real, de los servicios hospitalarios
de urgencias, ya que hasta un 90% de estas urgencias se pueden controlar con reposo o con medicación
oral de forma ambulatoria. Existe una gran confusión
terminológica para denominar las diferentes situaciones clínicas que se pueden plantear. Sabemos que
una Crisis Hipertensiva (CH) es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente. Se
define HTA grave en servicios de emergencias o CH a
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas, en las
que el individuo tiene valores de PA de nivel 3: PAS ≥
180 mmHg y/o PAD ≥ 110 mm Hg, la cual se presenta
en forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas. Se puede clasificar en HTA grave sin Daño
de Organo Blanco (DOB) o con DOB agudo, a las cuales
podemos definir como Urgencia Hipertensiva (UH) sin
DOB y Emergencia Hipertensiva (EH) con DOB.
a-b
Repercusiones cerebrales
- Encefalopatía
- Hemorragia intracraneal
- Infartos lacunares
Repercusiones oculares
- Espasmo arterial
- Edema de papila
- Lesiones retinianas agudas
Repercusiones renales
- Insuficiencia renal aguda
Repercusiones especiales
- Preeclampsia
- Eclampsia
Repercusiones cardíacas
- Edema agudo de pulmón
- Insuficiencia coronaria
Repercusiones vasculares
- Aneurisma disecante de aorta
Urgencia Hipertensiva
Situación en la que la elevación de la presión arterial no se acompaña de alteraciones que impliquen un
compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su corrección en 24/48 horas con un agente oral.
Emergencia Hipertensiva
Falsa Urgencia Hipertensiva
Situación en la que la elevación de la presión arterial
se acompaña de una afección concomitante de órganos blancos y exige un tratamiento inmediato para
evitar la posibilidad de muerte o de consecuencias
irreversibles. En esta situación, la aplicación de unas
pautas de conducta adecuadas de manera inmediata
Son elevaciones tensionales que no producen daño
en los órganos blancos y son reactivas a situaciones
de ansiedad, síndromes dolorosos o procesos de cualquier otra naturaleza. La elevación de la presión arterial se corrige al cesar el estímulo desencadenante y
no requiere ningún tratamiento hipotensor específico.
-5Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Emergencias Hipertensivas
- Enfermedades renales crónicas GN crónica, pielonefritis, nefritis túbulointersticial, trasplante renal,
tumores renales, malformaciones y enfermedades
hereditarias.
Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos
los pacientes hipertensos. Podemos clasificarla:
Emergencia clínica asociada con HTA
– La elevación de la PA es un epifenómeno, con
participación variable en la génesis y progresión del
cuadro clínico, por lo que disminuir la PA no es el principal objetivo terapéutico.
– Características: mayor riesgo y morbimortalidad
debido a la patología.
- Enfermedades de los grandes vasos renales
- Estenosis de la arteria renal
- Enfermedades embólicas y oclusivas
• Crisis hipertensivas secundarias a patología endócrina
- Mediadas por secreción o liberación de catecolaminas
– Incluye las siguientes situaciones: ACV, insuficiencia renal aguda.
- Tumores del sistema cromafín: feocromocitomas
- Lesiones orgánicas cerebrales que causan hipertensión endocraneal
Emergencia hipertensiva propiamente dicha
– La elevación de la PA cumple un papel fundamental en la génesis y progresión del cuadro clínico.
- Endocrinopatías: S. Cushing, Acromegalia, Hiper o
hipotiroidismo.
– Incluye las siguientes situaciones: encefalopatía
hipertensiva; HTA maligna; edema agudo de pulmón
hipertensivo; disección aórtica aguda; infarto de miocardio o ango inestable; eclampsia; crisis hiperadrenérgicas; HTA grave en situación perioperatoria de
cirugía mayor (2 horas antes, intraoperatoria, hasta
24 horas después).
- Administración terapéutica de hormonas presoras:
dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina.
Etiología
- Interferencia del metabolismo de las catecolaminas
en las terminaciones nerviosas.
El contexto etiopatogénico es muy variado. A
continuación enumeramos sus principales causas en
adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias:
• Crisis hipertensivas idiopáticas
• Crisis hipertensivas ligadas a fármacos
• Crisis hipertensivas secundarias a tóxicos: cocaína, anfetaminas
- Alteración de los mecanismos de regulación de
la presión arterial: estrógenos, corticoides, regaliz,
hormonas tiroideas.
- Interferencia con la farmacocinética o farmacodinámica de los antihipertensivos.
• Crisis hipertensivas por patología renal o vasculorrenal
- Vasoconstricción directa.
- Enfermedades del parénquima renal
• Crisis hipertensivas durante el embarazo
- Enfermedades renales agudas Gromerulo Nefritis
(GN) aguda, hidronefrosis unilateral aguda, infarto
renal, S.Urémico Hemolítico, púrpura de SchönleinHenoch.
- Hipertensión inducida por la gestación: hipertensión
gestacional, preeclampsia leve y grave, eclampsia.
-Hipertensión crónica preexistente: esencial o secundaria.
-6Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
- Hipertensión inducida por la gestación con HTA
crónica preexistente.
- Hipertensión transitoria.
• Crisis hipertensivas en situaciones especiales
- HTA refractaria.
- Cirugía.
- Patología neurológica.
- Quemaduras graves
• Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada
maligna.
Tipos de emergencias hipertensivas
1 - Encefalopatía hipertensiva
Se produce cuando una elevación brusca de las cifras de PA supera el límite de los mecanismos autorreguladores del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca
la formación de edema cerebral, focal o generalizado,
como consecuencia de una hiperfiltración secundaria
al excesivo flujo sanguíneo. Los datos clínicos más característicos son: cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones y focalidad neurológica. Al examen de fondo
de ojo se aprecian en la retina exudados algodonosos
y hemorragias en llama.
Para el diagnóstico definitivo es necesario excluir
otras patologías (ECVA, tumores) por lo que se realizará un TAC craneal. Para su tratamiento emplearemos:
Nitroprusiato (que no producen efectos secundarios
sobre el SNC como sedación o somnolencia), aunque
también se pueden añadir otros agentes como IECA
(Enalapril) o beta-bloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95-110 mmHg)
se continuará con un tratamiento antihipertensivo
por vía oral.
2 - Disección de Aorta
Se debe a un desgarro de la íntima de la pared arterial. Suele propagarse distalmente hacia la aorta
descendente y sus ramas principales, pero también
lo puede hacer en sentido proximal. La manifestación
clínica más frecuente es un dolor intenso de instauración brusca a nivel de la cara anterior o posterior
del tórax (con frecuencia en la región interescapular).
Otras manifestaciones dependerán de qué arterias se
vean afectadas por la disección. En la Rx de tórax se
apreciará un ensanchamiento del mediastino superior
si se afecta la aorta ascendente y también se podrá
apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El
diagnóstico de certeza se hará mediante TAC, RMN o
Ecocardiografía transtorácica. Aquí es importante el
diagnóstico diferencial con el IAM ya que en la disección de Ao no se debe administrar nunca tratamiento
trombolítico o anticoagulante.
Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una rápida disminución de la PA sistólica, media y
diastólica de la pared de la Ao, para así disminuir la
fuerza de fricción. Por ello, será de elección la asociación de Beta-bloqueantes endovenosos con Nitroprusiato. La decisión de tratamiento quirúrgico reparador
se basa en la localización. Es la única emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener una
situación de hipotensión.
3 - Edema agudo de pulmón
La insuficiencia cardíaca acompañada de un marcado incremento de las cifras de PA es una situación
que requiere un tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a la eyección del ventrículo
izquierdo puede originar una disminución de la distensibilidad ventricular lo que acabará produciendo o
agravando un edema agudo de pulmón. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por disnea con movimientos respiratorios rápidos y superficiales, acompañados de tos y expectoración rosada. En la exploración
física destaca la presencia de estertores crepitantes
en ambos campos pulmonares e ingurgitación yugular. En la auscultación cardíaca suelen ser audibles el
3º y 4º ruídos.
Se realizará rápidamente un ECG en el que podemos encontrar hipertrofia del VI, descenso del ST o
un patrón de isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de IAM mediante ECG seriados
y determinación de niveles de CK-MB y troponina.
Además se determinará la creatinina plasmática para
descartar la presencia de insuficiencia renal. En la Rx
tórax se aprecia un incremento del tamaño de la silueta cardíaca con congestión hiliar y edema pulmonar y
pleural. En cuanto al tratamiento antihipertensivo se
-7Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
empleará Nitroglicerina endovenosa, aunque también
es muy eficaz el Nitroprusiato.
4 - Cardiopatía isquémica aguda
Tanto el IAM como la angina inestable se pueden
acompañar de HTA. El uso de agentes trombolíticos
en estas situaciones es controvertido por el riesgo de
accidentes hemorrágicos. Si la PAS > 165 mmHg ó la
PAD > 95 mmHg en el momento del diagnóstico, se
multiplica x 2 el riesgo de una hemorragia cerebral,
mientras que si las cifras son > 180/110 mmHg estará
contraindicada la trombolisis en infartos de pequeño
tamaño. La administración de Nitroglicerina endovenosa o morfina pueden disminuir rápida y sustancialmente la PA. También pueden ser muy beneficiosos
en estas situaciones los Beta-bloqueantes.
edema de papila), cifras de PA muy elevadas: >200/130
mmHg, de evolución progresiva y con deterioro importante de la función renal. Se presenta en el 1% de las
HTA esenciales y en un 5% de las secundarias (fundamentalmente nefrógenas) En un 10-20% de los casos
su debut será como una crisis hipertensiva que podrá
ser o no una emergencia pero que siempre será obligado su ingreso hospitalario.
Diagnóstico
Los pasos que deberíamos seguir ante una crisis hipertensiva serían los siguientes :
- Confirmar que se trata de una verdadera crisis hipertensiva.
5 - Enfermedad cerebro/vascular aguda
En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar
hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ECVA y cifras de presión arterial elevadas. Además, la misma situación de estrés o los mecanismos
iniciales del ictus pueden ocasionar por ellos mismos
una elevación de las cifras de presión arterial. Se necesita siempre la realización de una TAC craneal para definir el tipo de ECVA. Si las cifras de PA son > 220/120
mmHg se disminuirá la PA de forma gradual y controlada, utilizando Nitroprusiato, Nicardipino, Labetalol o
Enalapril. Se evitará nifedipino sublingual y diazóxido.
6 - Eclampsia
Cifras de PA > 140/90 mmHg acompañadas de
edemas, proteinuria y convulsiones en una embarazada de más de 20 semanas de gestación. En esta
caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante: Sulfato de Mg 4 gr. por vía i.v. directa
seguido de perfusión i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la
PA con antihipertensivos por vía i.v. siendo de elección
la Hidralazina, aunque también se pueden usar calcioantagonistas, labetalol o urapidil. Están contrindicados trimetafán, diuréticos y beta-bloqueantes.
7 - HTA maligna
Se trata de una HTA grave que se caracteriza por:
exudados y hemorragias en el fondo de ojo (con o sin
- Discriminar si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva.
- Evaluar etiológica y fisiopatológicamente el cua-
dro clínico del paciente.
- Iniciar el tratamiento adecuado para cada situación.
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
exploración física y pruebas complementarias.
Anamnesis
Las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en pacientes con HTA esencial previa (conocida o no, tratada o no) como con HTA secundaria (vasculorrenal,
nefrógena, endocrina); por ello, al encontrarnos con
unas cifras de PA elevadas deberemos valorar tanto
la probable repercusión de órganos blanco, como los
datos que sugieran un origen secundario de la HTA
y aquellas circunstancias que puedan desencadenar
una crisis hipertensiva. Si se trata de un paciente hipertenso conocido es importante averiguar: duración
de la HTA, grado de repercusión visceral previa, tipo de
tratamiento previo y grado de cumplimiento del mismo, fármacos consumidos habitualmente y régimen de
vida y hábitos dietéticos y tóxicos.
Si se trata de un paciente que desconoce si es
o no hipertenso deberemos preguntar especialmente por: cefalea, visión borrosa, acúfenos, vértigo, focalidad neurológica, disnea, palpitaciones,
-8Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
dolor torácico, sudoración, rubor o calor facial.
El conocer si existen o no antecedentes familiares de
HTA pueden orientar hacia algún tipo de HTA secundaria.
Examen Físico
Una vez que hayamos descartado que se trate de
una falsa crisis hipertensiva, y después de una exploración general completa, los datos que valoraremos
con especial interés son:
- Presión arterial y frecuencia cardíaca
- Fondo de ojo: buscando si existen signos de retinopatía hipertensiva como hemorragias, exudados
o edema de papila
- Auscultación cardíaca: soplos, 3º y 4º ruídos
- Auscultación pulmonar: crepitantes en las bases
- Soplos vasculares: principalmente carotídeos y femorales
- Pulsos periféricos y presencia de edemas
- Exploración neurológica completa
Tratamiento
Todo paciente con una EH debe ser tratado en un
medio hospitalario. Se requerirá un descenso en el
plazo máximo de 1-2 horas a fin de evitar lesiones
irreversibles sobre los órganos blanco. La magnitud
del descenso de PA también dependerá de la situación en la que nos encontremos. Así, como norma
general, el objetivo será una reducción del 20-30%
del valor inicial de la PA, intentando mantener la PAD
< 100 mmHg. Por el contrario, no debemos intentar
conseguir descensos de PAS < 160 mmHg ó PAD <
100 mmHg en emergencias asociadas a enfermedad
vascular cerebral. La mayoría de las crisis se controlan
con un único fármaco. Su vía de administración será
preferentemente parenteral. Este fármaco seleccionado deberá cumplir los siguientes requisitos (Recomendación Tipo I Nivel de Evidencia A):
- Rapidez de acción
- Acción progresiva y sostenida
- Acción proporcional a las cifras de PA iniciales
- Facilidad de administración y dosificación
- Actuar sobre las resistencias periféricas
- No interferir la autorregulación del flujo sanguí-
neo cerebral
- Carecer de efectos secundarios limitantes
Exploraciones Complementarias
Las pruebas complementarias que se practicarán
ante toda emergencia hipertensiva serán las siguientes:
- Análisis sanguíneo que incluya: hemograma com
pleto, creatinina plasmática y electrolitos séricos
- Analísis de orina
- ECG
- Rx de tórax
Y dependiendo de la situación clínica se realizarán
además :
- Encefalopatía hipertensiva: TAC craneal, ya que el
diagnóstico de seguridad de esta entidad dependerá de la exclusión de otras causas
- Aneurisma disecante de aorta: TAC torácica,
Ecocardiograma transesofágico.
- Insuficiencia cardíaca congestiva:
gasometría arterial
- Cardiopatía isquémica sintomática: enzimas
cardíacas
- ECVA: TAC craneal.
- Eclampsia: proteinuria, pruebas hepáticas y de
coagulación
En las EH, el fármaco de elección en casi todas sus
formas clínicas es el Nitroprusiato sódico en perfusión continua endovenosa, estando en 2ª línea el
enalaprilato, el labetalol y la nitroglicerina. Recordar
únicamente que el nitroprusiato está contraindicado
en la preeclampsia grave y eclampsia, en donde son de
elección el labetalol y la hidralacina.
Urgencias Hipertensivas
Su prevalencia en relación con la emergencias hipertensivas es similar; representando en nuestro medio un 5% del total de urgencias atendidas en un hospital general. Es la cefalea el síntoma más prevalente,
seguido de la inestabilidad y la epistaxis. Podemos
clasificarla como:
HTA grave aislada
– Sin cardiopatía, nefropatía ni ACV preexistente
-9Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
– Características: constituyen el 30% de las consultas en guardia. Riesgo bajo de evolución a emergencia
HTA grave de riesgo indeterminado
– Con cardiopatía, nefropatía, ACV preexistente
y/o síntomas graves de cefalea intensa, vértigo,
visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica (todos ellos sin relación definida con la elevación de la PA)
– Características: mayor riesgo de evolucionar a
emergencia hipertensiva
ma y en orina. Si bien el tratamiento es eminentemente
quirúrgico y tiene finalidad curativa, es necesario unos
cuidados pre y postquirúrgicos. Así, el tratamiento médico se realiza con Fentolamina (alfa-bloqueante) a
dosis de 2-5 mgr. por vía i.v. a intervalos de 5 minutos
hasta conseguir el control de la PA. Si se acompaña
de taquicardia o arritmias, se añadirá posteriormente
Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2 mgr. Por
vía i.v. en perfusión durante 5 minutos. NUNCA se
deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber
realizado el bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes de la PA. Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene acción alfa y beta.
Etiología
2 - Síndromes hiperadrenérgicos
El contexto etiopatogénico es idéntico al de las EH.
Los síntomas más frecuentemente asociados a HTA
severa sin DOB agudo (UH) son: Inestabilidad postural, desasosiego, cefaleas, mareos, acúfenos, enrojecimiento facial, epistaxis siendo esta última frecuentemente de origen venoso, sin tener asociación
causal con la HTA demostrada. Es de destacar que en
la mayoría de estas situaciones la HTA se presenta
como una respuesta presora secundaria al síntoma,
existiendo aun controversia acerca de la causalidad
inversa de la misma
Tipos de urgencias hipertensivas
Haremos especial hincapié en aquellas situaciones
en las que un descenso de la PA, en un plazo de 2448 horas, puede significar una mejora sustancial en el
pronóstico a corto plazo del paciente.
1 - Feocromocitoma
Se trata de un tumor productor de catecolaminas,
derivado de las células cromafines y que, de forma característica, es una causa de HTA. En más de la mitad
de los casos, la HTA ( con cifras tensionales >250/140)
y los síntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor,
palidez cutánea, debilidad, astenia, náuseas, dolor
torácico o abdominal y pérdida de peso) aparecen en
forma paroxística, y en los intervalos entre las crisis
los pacientes están normotensos y asintomáticos, o
incluso hipotensos. El diagnóstico se debe establecer
a partir de la anamnesis, exploración física y la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en plas-
Dentro de éstos se incluyen diferentes situaciones :
- De abstinencia alcohólica
- Sobredosis de anfetaminas
- Abuso de pastillas adelgazantes
- De tiramina e IMAOs
- Efecto rebote tras supresión de clonidina
- Ingesta de cocaína o drogas de diseño
- Crisis de pánico
En general, la HTA que acompaña a estos síndromes es de corta duración, alcanzando un pico muy rápido, para después volver a los valores normales. Los
fármacos de elección en estas situaciones son los alfa-bloqueantes y los beta-bloqueantes. En caso de que
predomine la HTA se iniciará con alfa-bloqueantes
tipo Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina
es la taquicardia se empezará con beta-bloqueantes
como el Propranolol o el Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sería emplear un fármaco
con los dos mecanismos de acción como el Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de pánico, el
tratamiento de elección será una Benzodiacepina con
efecto ansiolítico.
Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras
la supresión de un alfa2-agonista, la reintroducción
de dicho fármaco consigue, en pocas horas, una reducción sustancial de las cifras de PA. A veces, nos
podemos encontrar con elevaciones asintomáticas de
la PA producidas por circunstancias aisladas como el
dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la
- 10 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
situación de estrés es suficiente para retornar al paciente a sus cifras habituales de PA.
Diagnóstico
Sin embargo, según la sospecha etiológica, la patología acompañante o la afección de órganos diana podría ser necesario practicar: hemograma, creatinina y
electrolitos séricos, analítica de orina, ECG y Rx de tórax.
Tratamiento
Aquí es importante establecer el diagnóstico diferencial con una falsa crisis hipertensiva, en la que la
PA se normaliza al desaparecer el estímulo que la desencadena. Por ello, la actitud diagnóstica debe incluir:
- Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva
- Discriminar correctamente entre urgencia y
emergencia hipertensiva
- Iniciar el estudio de su etiología
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
exploración física y pruebas complementarias :
Anamnesis
En el paciente hipertenso conocido es importante precisar el origen de la HTA, tiempo de evolución
y repercusión sobre órganos blanco, presencia de enfermedades concomitantes y las características del
tratamiento previo. En el caso del paciente que no se
sabe hipertenso tendrán más relevancia las características clínicas y evolutivas de la crisis.
La primera medida terapéutica: reposo durante
30-60 minutos si existen las condiciones adecuadas
(habitación templada, posición sentado o decúbito,
factibilidad de observación médica durante ese período). Sólo se remitirán al hospital aquellos casos que
no respondan al tratamiento o que requieran alguna prueba complementaria que no se pueda realizar
fuera del hospital. El descenso de la PA se debe obtener de manera gradual, entre 12-48 horas, ya que un
descenso brusco o la obtención de niveles muy bajos
de PA podrían provocar descensos de los flujos cerebral o coronario, con la consiguiente repercusión isquémica en estos territorios. El 1º objetivo debe ser la
reducción del 20 30% del valor inicial de la PA, no descendiéndola a PAS < 160 mmHg ó PAD < 100 mmHg.
El descenso posterior debe ser lento y monitorizado
para evitar fenómenos isquémicos en los órganos
blanco. Si luego de ese período persiste con HTA grave, indicar droga antihipertensiva de acción intermedia a prolongada. Reposo y observación en el servicio
de emergencias, controlar a las 24 horas. Si alcanza el
objetivo terapéutico, se revalúa entre las 24 y las 72
horas. ( Recomendación Tipo I Nivel de Evidencia B )
Exploración Física
Distinguiremos dos situaciones:
Primero y con el fin de determinar si se trata de una
verdadera crisis hipertensiva se mantendrá al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido durante un mínimo de 30 minutos, después de lo cual se
procederá a una nueva toma de la PA, pues a veces,
tras el reposo, se puede observar un descenso de dichas cifras, convirtiendo así una teórica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada o incluso, en
una situación de normotensión. Una vez descartada
esta situación, se procederá a una exploración general completa orientada fundamentalmente a evaluar
las posibles repercusiones de los órganos diana (S.N.,
aparato circulatorio, vasos retinianos).
Pruebas Complementarias
- Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento antihipertensivo: bastará con iniciar dicho
tratamiento, incluso ambulatoriamente. diuréticos,
beta-bloqueantes, IECAs, calcioantagonistas y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA
II). Se puede utilizar cualquiera de ellos en sus dosis
habituales.
- Pacientes que reciben tratamiento crónico antihipertensivo: después de comprobar que las dosis e intervalos son los correctos, se asociará un 2º fármaco,
siempre teniendo en cuenta las consecuencias deletéreas de determinadas asociaciones sobre la potencial
patología de base.
En principio no sería necesario el realizar ninguna.
- 11 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
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- 12 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Manejo de la Colangitis Aguda
Dr Andreani, Horacio D. a-b-c
a. Presidente de SAPUE
b. Docente Adscripto de la Universidad de Buenos Aires
c. Cirujano del Servicio de Cirugía General - Hospital Churruca
Introducción
Es la presencia de pus o bilis infectada ¨a presión¨
en los conductos biliares. Da lugar a una sepsis grave donde el diagnóstico y tratamiento temprano son
fundamental.
En 1877 Jean Martin Charcot (Tríada de Charcot): Dolor recurrente en Hipocondrio Derecho y epigástrio, Ictericia, y Fiebre intermitente con escalofrios. En 1959
Reynolds y Dargan (describen una péntada) donde se
agrega Shock y disminución del Nivel de Conciencia.
Esta péntada es lo que hoy se conoce como Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistémica que al ser de
origen infeccioso es la deficnición de Sepsis.
Desarrollo
tenosis benignas, intervenciones quirúrgicas, procedimientos percutáneos o endoscópicos.
Hay bacterias presentes la bilis en el 90% de los
pacientes con Litiasis Coledociana acompañada de
ictericia. Y en la Colangitis Aguda la bacteriología es
positiva en el 72% de los casos.
“La obstrucción incompleta de la Vía
Biliar (por Litiasis) tiene una tasa de cultivos mayor que los que tienen obstrucción
completa (patología tumoral)”
Los germenes más frecuentes presentes en la bilis
son enterobacterias (E. Coli, Klebsiella, Pseudomona,
Enterocococ y Proteus) y lueno le siguen los anaerobios (Bacteroides Fragilis y Clostridium Perfringens).
Los hemocultivos son positivos en la mayoriá de los
casos, por lo cual siempre deben tomarse.
Definición Cuadro infeccioso sistémico resultante
de Obstrucción biliar y crecimiento de bacterias en la
bilis.
Clasificación
Antes de 1970 la MORTALIDAD era del 50%. Pero
con el advenimiento de los nuevos Antibióticos, el soporte en la Unidades de Terapia Intensiva y los modernos drenajes biliares la mortalidad bajo a < 7%. Pero
la mortalidad actual para casos graves es del 11-27%.
- Leve (Grado I)
- Moderado (Grado II)
- Grave (Grado III)
El factor más importante es la elevación de la Presión Intrabiliar con reflujo Colangiovenoso y linfático de (toxinas y bacterias) esto agregado a Obstrucción Biliar, Infección, Estasis de Bilis.
- Disfunción Orgánica.
- Respuesta Al Tratamiento Médico Inicial.
Etiología
Es mayor en Obstrucción Litiásica (85%) que en la
Obstrucción Neoplásica (15%) y menos frecuente: es-
Se clasifican en tres grado acorde a su gravedad:
Se basa en 2 criterios:
Cuadro Clínico
Va desde cuadros mínimos oligosintomáticos hasta la tríada de Charcot presente en el 50% de los casos. Y si se presenta la pentada de Reynolds y Dargan
es un cuadro grave con elevada mortalidad.
- 13 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Diagnóstico
Es Clínico y con alto índice de sospecha. Y el definitivo
se hace en base a los:
- Antecedentes de enfermedades Biliar (Litiasis
Coledociana concocida, Cirugía Biliar o Instrumen
tación transcística)
- Cuadro clínico: Dolor, Ictericia, Fiebre
- Laboratorio: inflamación y obstrucción biliar
- Imágenes
La Tomografía Axial Computada es complementaria
de la ecografía y permite descartar Pancreatitis Aguda y
Abscesos hepáticos. La Colangiorresonancia Magnética
es excelente para diagnosticar Litiasis coledociana y Estenosis de la vía biliar, pero tampoco diagnostica infección.
Estudios Complementarios
Laboratorio
- 70% Hiperbilirrubinemia (aunque puede ser normal)
- 80% Leucocitosis (20% intensa neutrofilia). Leuco
penia (en casos graves)
- Elevación de la Fosfatasa Alcalina y la Amilasa.
- Cuando hay Falla Multiorgánica hay Plaquetopenia,
disminución del Tiempo de Protrombina y elevación
de la Urea y Creatinina.
Imágenes
Es imposible identificar la infección biliar por ningún
método de imágenes. La ecografía puede aportar datos
sujestivos que sumados al cuadro clínico y al laboratorio
harán el diagnóstico como:
- Dilatación de la vía biliar (signo de obstrucción biliar)
en el 75% de los casos.
- Litiasis coledociana (en el 50% de los casos)
- 14 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Indicaciones de Drenaje Biliar
- Dolor abdominal persistente
- Disminución de la Tensión Arterial a pesar de la
administración adecuada de líquidos.
- Fiebre > 39 ° C
- Confusión mental
“El Procedimiento de elección para descompresión biliar es la papilotomía endoscópica que tiene un éxito del 90-95% y
menor morbimortalidad que la cirugía.”
Tratamiento
El paciente se debe internar, suspender la ingesta
oral, reponer líquidos de forma endovenosa, antibióticos endovenosos y por último considerar si fuera necesario el drenaje biliar (urgente).
El antibiótico inicial para cubrir enterobacterias
Gram y enterococos: 7 / 14 días
- Ampicilina / Sulbactam
- Quinolonas + Metronidazol
El antibiótico en casos graves:
- Piperacilina / Tazobactam
- Carbapenem (Imipenem-Meropenem)
Se debería esperar mejoría en las primeras 6 a 12 hs.
Con el tratamiento médico se resuelven con éxito el
80-85% ya que con son Colangitis grado I (leves) y el
15% restante, progresan a la gravedad y se impone el
drenaje biliar temprano.
- 15 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Permite el tratamiento definitivo si se extraen los
litos y permite colocar stents en caso de no poder extraer los litos o ser de origen tumoral. Cuando no puede hacerse papilotomía endoscópica la alternativa es
el drenaje percutáneo transhepático.
- 16 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
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- 17 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Muerte Digna
Dr Guardia, Leopoldo a
a. Abogado Encargado de Medicina Legal del Htal Churruca
Ley de Muerte Digna - N° 26.742
¿Cuáles fueron sus orígenes? ¿Cuáles fueron los
cuestionamientos parlamentarios de esta ley? ¿Qué
dice la ley? ¿Cuál es la responsabilidad del médico
frente al retiro de medidas de soporte vital? ¿Cuál
debe ser el estado de salud del paciente para solicitar
el retiro de medidas de soporte vital? ¿Qué dijo la Corte Suprema de Justicia de la Nación con respecto a la
autonomía de la voluntad del paciente?
El caso Camila 1
Camila es una niña que nació muerta en abril del
2009 en la Clínica Monte Grande, se le realizó una reanimación durante 20 minutos y se la conectó a un
respirador artificial. A los 4 meses se le hizo traqueotomía y botón gástrico para la alimentación. Se la
trasladó a la Clínica de Rehabilitación ALCLA, donde
estuvo hasta marzo de 2010. Allí se la estimuló para
ver si adquiría alguna de las funciones que perdió por
la falta de oxígeno en el parto, pero no hubo ningún
resultado positivo.
Entonces, tres comités de bioética dictaminaron
que su estado vegetativo era irreversible. La madre,
Selva Herbón pidió que la desconectaran. Los médicos
del Centro Gallego donde estaba internada se negaron rotundamente, porque entendieron que esto podía constituir un homicidio. Y empezó su lucha por la
sanción de una ley de muerte digna.
El debate en el Congreso
El único punto que resultó cuestionado durante el
debate parlamentario en el proyecto de ley, es el que
se refiere a la suspensión de “la hidratación y la alimentación” del enfermo. “El proyecto contiene una
incongruencia porque permite oponerse a cuidados y
tratamientos médicos y farmacológicos desproporcionados, es decir los que prolongan la agonía en forma
artificial, gravosa y penosa. Pero, además, dice que
se pueden rechazar incluso los procedimientos de hidratación y alimentación como si pudieran tratarse de
ensañamiento terapéutico. No es consistente con el
concepto de muerte digna, por el contrario, estamos
condenando a la persona a una muerte dolorosa por
inanición y deshidratación”, señaló la senadora del
peronismo disidente Sonia Escudero, que se abstuvo
en ese artículo, acompañada por el santafesino Carlos
Reutemann, el sanjuanino Roberto Basualdo y la catamarqueña Blanca Monllau.
El Senador Samuel Cabanchik se encargó de responderle que, en realidad, el texto de la ley es muy
específico en los casos en los que se podrá quitar la
hidratación y alimentación. Será sólo cuando los mismos produzcan “como único efecto” la prolongación
en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e
incurable. Por su parte Daniel Filmus durante el transcurso de la sesión dejó en claro un límite básico para
esta ley. “La posibilidad del paciente de consentir o rechazar estos procedimientos es también una cuestión
de derechos humanos. La modificación de esta ley no
consagra la eutanasia ni el suicidio asistido, sino que
estamos garantizando el derecho del paciente sobre
su calidad de vida”.
La Ley 26.742, modificatoria de la Ley 26.529
La ley 26.742 (sancionada en mayo del 2012) viene a
reconocer y ampliar los derechos de los pacientes y de
sus familiares establecidos por la ley 26.529, al permitirles decidir sobre los alcances de los tratamientos
terapéuticos en caso de enfermedades terminales,
irreversibles o incurables.
Esta ley modifica el inciso e) del artículo 2° en la ley
26.529 de Derechos del Paciente, que fue sancionada
en 2009. La nueva redacción respeta el principio de
“autonomía de la voluntad” al señalar que el paciente
que presente una enfermedad irreversible, incurable
o se encuentre en estadío terminal, o haya sufrido
- 18 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
lesiones que lo coloquen en igual situación, tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o
procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. En caso de
que exista una limitación física o psíquica, podrán dar
su consentimiento el cónyuge o conviviente, los hijos
mayores de 18 años, los padres u otros familiares con
lazo de consanguinidad.
(Directiva Anticipada) como para solicitar el retiro de
las mismas, es necesario encontrarse en un estado
crítico, ya que si hay algo que quedo claro en el debate
parlamentario de la ley es que la eutanasia continúa
estando prohibida.
Como bien lo definió el Dr. Carlos R. Gherardi (Doctor en Medicina. Unidad de Terapia Intensiva. Hospital
de Clínicas. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires):
Las personas mayores de edad pueden dejar documentada su voluntad a través de “directivas anticipadas” que deberán contar con la aprobación del médico
a cargo. La expresión de la voluntad debe realizarse
por escrito ante un escribano o en juzgado de primera
instancia con la presencia de dos testigos. En cualquier momento el paciente podrá revocar su decisión.
Con respecto a los menores de edad dice la reglamentación de la ley 26.529 que “Los profesionales de
la salud deben tener en cuenta la voluntad de los niños, niñas y adolescentes sobre esas terapias o procedimientos, según la competencia y discernimiento de
los menores. En los casos en que de la voluntad expresada por el menor se genere un conflicto con el o
los representantes legales, o entre ellos, el profesional
deberá elevar, cuando correspondiere, el caso al Comité de Ética de la institución asistencial o de otra institución si fuera necesario, para que emita opinión, en
un todo de acuerdo con la Ley Nº 26.061”
En todo momento, en caso de discrepancia en las
decisiones, los profesionales podrán recurrir a un comité de bioética.
“El estado crítico se define por la verificación en el
paciente grave de la existencia actual o probable de
una alteración en la función de uno o varios órganos
o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo
que la muerte resulta siempre una alternativa posible.
Esta particular situación evolutiva del paciente lo expone a una amenaza de muerte que es muy cercana
si no se toman rápidamente medidas que atiendan al
control, mantenimiento o sustitución de sus funciones vitales.”2
La falta de responsabilidad del médico
Aclara el Decreto 1089/2012, reglamentario de la
ley 26.529, en el anteúltimo párrafo de su artículo 11°
”En ningún caso se entenderá que el profesional que
cumpla con las Directivas Anticipadas emitidas con
los alcances de la Ley Nº 26.529 o su modificatoria, ni
demás previsiones de ellas o de esta reglamentación,
está sujeto a responsabilidad civil, penal, o administrativa derivada de su cumplimiento.”
El estado crítico
Destacamos que, tanto para tomar una decisión
sobre la no aplicación de medidas de soporte vital
La “Zona de Reserva”. El caso M.D.A.3
Para finalizar, es importante determinar el alcance
de la “Zona de Reserva” –donde el paciente ejerce plenamente la autonomía de su voluntad- y su definición
dada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación2
La CSJN en este fallo garantizó que se respete la
voluntad de D.M.A. , un paciente que, como consecuencia de un accidente automovilístico, se encontraba postrado desde el año 1995, con una grave secuela
con desconexión entre ambos cerebros, destrucción
del lóbulo frontal y severas lesiones en los lóbulos
temporales y occipitales.
Hay en este caso, dos cuestiones que deben tenerse en cuenta, la primera es que el paciente no había
dejado instrucción formalizada por escrito respecto a
qué conducta médica debía seguirse en una situación
como la que se encuentra en la actualidad, y la segunda es que al momento del accidente no se había promulgado aún la Ley de Derechos del Paciente (26.529)
que autoriza a las personas a disponer directivas anticipadas. Sin embargo, él le había manifestado a sus
hermanas que, en la eventualidad de hallarse en el
futuro en esta clase de estado irreversible, no era su
deseo que se prolongara artificialmente su vida.
- 19 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Teniendo presente esta voluntad de M.D.A., sus
hermanas solicitaron la suspensión de las medidas
de soporte vital que se le venían suministrando desde hacia veinte años. La Corte Suprema de Justicia de
la Nación, al fundamentar que la única voluntad que
debe tenerse en cuenta es la del paciente, sostuvo:
a) Que, a ningún poder del Estado, institución o
persona distinta a D.M.A. le corresponde decidir si
su vida, tal como hoy transcurre, merece ser vivida.
b) Que la solución adoptada respecto de la solicitud formulada por las hermanas de D.M.A. de ninguna
manera avala o permite establecer una discriminación
entre vidas dignas e indignas de ser vividas ni tampoco admite que, con base en la severidad de una patología, se restrinja el derecho a la vida o se consienta
idea alguna, o consideración económica, que implique
cercenar el derecho a acceder a las prestaciones médicas o sociales destinadas a garantizar su calidad de
vida.
c) Que por tratarse la vida y la salud de derechos
personalísimos, el único que puede decidir respecto
del cese del soporte vital es el paciente, ya que de
ningún modo puede considerarse que el legislador
haya transferido a sus familiares un poder incondicionado para disponer de su suerte cuando se encuentra
en un estado total y permanente de inconsciencia. Es
decir que, en este supuesto, sus familiares sólo pueden testimoniar, bajo declaración jurada, la voluntad
del paciente. Por lo que no deciden ni “en el lugar” del
paciente ni “por” el paciente ni “con” el paciente sino
comunicando cual es la voluntad de este.
tes respecto de la continuidad de los tratamientos
médicos, en la medida en que estas se ajusten a los
requisitos establecidos en la ley que regula esta temática, no existan controversias respecto de cuál es
la voluntad del paciente y se satisfagan las garantías
y resguardos previstos en las leyes que protegen a los
menores de edad y a las personas con discapacidades
físicas o psíquicas.
“Muchas formas indignas de muerte surgen de la
aplicación de métodos usuales en salas de cuidado intensivo donde los pacientes claramente irrecuperables
no debieran ingresar”.4
Fuentes consultadas
1. http://www.perfil.com/sociedad/Quien-es-Camila-la-beba-que-genero-la-ley-de-muerte-digna-20120510-0016.html
2. GHERARDI, Carlos, “Soporte vital y terapia intensiva. Muerte intervenida”, Vida y Ética,año 10, nº 2, Pag.
255, Buenos Aires, (diciembre, 2009).
3. Fallo de la CSJN “D.M.A. s/ declaración de incapacidad”, Fecha: 07/07/2015 Tomo: 338 Página: 556
4. GHERARDI, Carlos, “Soporte vital y terapia intensiva. Muerte intervenida”, Vida y Ética,año 10, nº 2, Pag.
259, Buenos Aires, (diciembre, 2009).
Recomendaciones de la Corte Suprema
de Justicia de la Nación
Finalmente, a fin de evitar judicializaciones innecesarias, el Tribunal formuló precisiones acerca de cómo
deberán tratarse, en el futuro, situaciones en las que
se pretenda hacer efectivo el derecho a la autodeterminación en materia de tratamientos médicos.
Para ello, subrayó que el legislador no ha exigido
que el ejercicio del derecho a aceptar o rechazar las
prácticas médicas quede supeditado a una autorización judicial previa y, por tal razón, no debe exigírsela
para convalidar las decisiones tomadas por los pacien-
- 20 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Proctorragia: Diagnóstico, manejo inicial, indicaciones de Internación
Dr Rodriguez, Cristian a
a. Especialista en Cirugía General y Coloproctología (MAAC-MSCP)
lar incluyen una carencia de la fibra dietética,
AINES, edad avanzada, y la constipación
Introducción
La rectorragia o proctorragia es una causa frecuente de consulta. Se la define como la emisión de sangre roja rutilante por el ano, en forma aislada o junto
con las heces. La frecuencia de la misma se estima
que ronda entre el 20 y 33 %, sin embargo se cree
que esta frecuencia es superior debido a que muchas
veces las personas no examinan las heces o el papel
higiénico y en muchos otros casos no consultan por
miedo o pudor. Los diferentes estudios coinciden en
que las personas más jóvenes son las que más consultan, posiblemente porque la rectorragia es más
prevalente a esa edad.
En la mayoría de los casos, la rectorragia no es un
problema de salud grave y suele estar causado por
una afección anorrectal benigna y autolimitada. No
obstante, la rectorragia puede ser la primera manifestación de un cáncer colorrectal.
Etiología
Angiodisplasias
- Son malformaciones vasculares (ectasias, dilatación de venas submucosas)
- > 65 años (la prevalencia aumenta con la edad).
- Son múltiples, predominan en colon derecho.
- Patrón de sangrado intermitente y recurrente en
el 80% de los casos.
Colitis isquémica
Las causas más frecuentes son la enfermedad
hemorroidal y la fisura anal, secundariamente la diverticulosis colónica, el cáncer colorrectal, los pólipos
colónicos, y la enfermedad inflamatoria intestinal. El
orden de prevalencia de estas últimas depende del
grupo etario tratado (Cuadro 1).
Enfermedad diverticular
- Rara antes de los 40 años
- Es la causa más frecuente entre los 40 y 60 años
- 75% se localizan en el colon izquierdo, sin embargo el sitio de sangrado corresponde al colon derecho entre un 50 y un 90% de los casos.
- 80% cesa espontáneamente. Alto porcentaje de
recurrencia
- Los factores de riesgo para el sangrado diverticu-
- Más frecuente en pacientes mayores.
- Debido a enfermedad oclusiva (trombosis, embolias) o no oclusiva (vasoconstricción esplácnica
en situaciones de bajo gasto como shock, insuficiencia cardíaca, hemorragias).
- Los casos de isquemia no oclusiva que aparecen
de forma espontánea (los más frecuentes) no
suelen estar asociados a un factor precipitante
claro. Son más frecuentes entre las personas que
presentan factores de riesgo vascular como DBT,
HTA, IRC.
- Síntomas: dolor abdominal cólico de inicio brusco,
rectorragia leve y autolimitada, diarrea.
- El manejo depende de la gravedad del cuadro. Tratamiento médico en las formas leves y cirugía en los
casos de necrosis gangrenosa.
- 21 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
Enfermedad inflamatoria intestinal
- La proctorragia es la presentación inicial más
común de la Colitis Ulcerosa y tiende a ocurrir en
un episodio de reagudización.
- En general el sangrado es leve a moderado y rara
vez masivo.
- La Enfermedad de Crohn es causa más frecuente de hemorragia digestiva baja grave que la
Colitis Ulcerosa.
Diagnóstico
La anamnesis y el examen físico son 2 herramientas fundamentales en el diagnóstico etiológico de la
hemorragia. Se debe indagar sobre el consumo de
medicamentos anticoagulantes, AAS, AINES, cambios en el ritmo evacuatorio, dolor abdominal, pérdida
de peso, cirugías previas o radioterapia. Una característica importante es la forma de presentación del
sangrado, que en las hemorragias digestivas bajas
se manifiestan habitualmente como proctorragia,
aunque también en casos de sangrado de intestino
delgado alto o sangrado de escaso volumen del colon
derecho pueden presentarse como melena. En el 10 %
de los casos de hemorragia digestiva alta con tránsito acelerado también puede producirse un cuadro de
proctorragia.
Los signos y síntomas acompañantes también son
orientativos para el diagnóstico, la constipación se
relaciona con las hemorroides o tumores oclusivos
de colon, la diarrea con la colitis ulcerosa, el Crohn o
infecciones intestinales. El dolor abdominal se asocia
generalmente con la colitis isquémica, o las enfermedades inflamatorias intestinales. El dolor anal se
asocia con la fisura anal o la enfermedad hemorroidal
complicada, mientras que la diverticulosis y las angiodisplasias son asintomáticas.
El tacto Rectal y la anoscopía son dos pilares fundamentales del examen físico, ya que con estas dos
herramientas se descartan o confirman un elevado
porcentaje de las causas de proctorragia. El tacto rectal es fundamental e imprescindible en todo examen
semiológico. Este, no solamente es el mero hecho de
meter el dedo, sino de seguir una sistemática para
aprovechar este método en toda su amplitud. Con el
pulpejo en el canal, se introduce todo el dedo, incluso
haciendo un poco de fuerza con el puño en el periné
para alcanzar el máximo de altura. En términos generales se puede llegar hasta los 8 o 9 cm del recto.
Esto depende, en parte, de la longitud del dedo examinador, pero fundamentalmente de la configuración
del periné y la colaboración del paciente. El examen se
debe hacer de proximal a distal. Es decir introducir el
dedo lo más alto posible, desde allí con movimientos
rotatorios palpar las cuatro caras rectales con sus jalones anatómicos, a medida que se retira.
La mucosa rectal es lisa y grácil, cualquier induración, protrusión o depresión, debe ser detenidamente
examinada. Luego del tacto rectal es probable que el
esfínter se halle más relajado, si el mismo no provocó molestias o dolor. Es el momento de la realizar la
anoscopía.
Se tiene que emplear una sistemática para poder
examinar todos los sectores. Es preferible comenzar
por el hemiano posterior y siguiendo el sentido de las
agujas del reloj examinar toda la circunferencia. Un
elemento importante a tener en cuenta es que no se
debe girar el instrumento porque ello produce dolor.
Examinado el sector correspondiente se debe retirar
el anoscopio y volver a introducir tomando parte del
último sector examinado. Pretender girar el anoscopio puede también producir lesiones que luego es difícil distinguir de las preexistentes.
Generalmente esta maniobra se repite 3 o 4 veces,
hasta cubrir toda la circunferencia. Cumpliendo con
estas premisas si sangra alguna zona, se debe interpretar como “sangrado por contacto” lo que denota
un proceso patológico.En la mayoría de los casos la
visión abarca el canal anal, la línea pectínea y los últimos centímetros del recto.
Valoración Diagnóstica
En la valoración clínica inicial se debe tener en
cuenta la repercusión hemodinámica del paciente.
En aquellos casos en que no haya modificaciones hemodinámicas se puede estudiar al paciente en forma
ambulatoria, teniendo siempre en cuenta las morbilidades asociadas (medicación habitual, enfermedades
renales, hepáticas, alteraciones de la coagulación,
etc.) y siempre informando al paciente sobre pautas
de alarma a tener en cuenta. Cuando exista palidez
cutánea, sudoración y frialdad de manos y pies se estima una pérdida de volumen de sangre del 10-20% y
nos indica una gravedad moderada. Cuando además
existe sed importante, oliguria y mareo, un aumento
de FC superior a 120 lat/min y una disminución de la
- 22 Patología de Urgencia - Año 22 / Nº 2 / Octubre 2016
PAS por debajo de 100 mmHg, se estima una pérdida de volumen de sangre superior al 20% y nos indica
una mayor gravedad (Clasificación de shock hipovolémico, Figura 1). Esta gravedad plantea la necesidad de
una valoración inmediata en un servicio de urgencias
hospitalario. El médico debe tratar los trastornos hemodinámicos provocados por la pérdida sanguínea,
hacer el diagnostico causal, detener la hemorragia y
tratar su causa y si es posible prevenir su recurrencia.
La primera acción del médico tratante es clasificar la magnitud del sangrado, con los medios a su
alcance, mediante la repercusión hemodinámica del
paciente. En aquellos casos en que se encuentre alterado el estado hemodinámico del paciente se iniciará
la reposición de la volemia con soluciones con crista-
loides mientras se tipifica el grupo sanguíneo y se repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o
masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados
intensivos.
La corrección de las condiciones hemodinámicas,
dentro de valores aceptables con la vida, es prioritario al diagnóstico lesional. Debe tenerse presente que
siempre existe la posibilidad que requiera cirugía. No
obstante, hay casos desesperantes, afortunadamente menos frecuentes por el avance de la terapéutica
endoscópica, de hemorragias masivas en que los pacientes deben ser tratados de urgencia por el cirujano
según el diagnóstico probable que se tenga. El diagnóstico de la lesión se hace en base a los antecedentes clínicos y los estudios por imágenes.
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- reglamento de publicación Patología de Urgencia
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