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tema 5
Úlcera péptica (Helicobacter pylori)
I
Grupo Fisterra
¿Q ué
es el
H elicobacter P ylori (HP)?
El HP es un bacilo gram negativo cuya infección se adquiere habitualmente en la infancia y que puede causar gastritis
crónica y ulcera péptica (Huang JQ, 2002). También parece ser un factor de riesgo de cáncer gástrico y puede asociarse a
linfoma MALT (Eslick GD, 1999; Correa P, 2002). Aumenta la posibilidad de que los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) desarrollen úlcera (Huang JQ, 2002). Aunque pequeña, existe una relación entre la infección
por HP y la dispepsia no ulcerosa (Peterson WL, 2002).
La prevalencia es alta aunque variable, 30-80% de la población adulta está infectada (Rafols Crestani A, 2000). La erradicación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son raras (alrededor del 1% anual en áreas de alta prevalencia) (NICE, 2004;
Chey WD, 2007).
¿C uándo
está indicado hacer un test par a
H. P ylori ?
Está indicado hacer un test para HP a (Peterson WL, 2002; Chey WD, 2007; Prodigy, 2008):
1. Pacientes con enfermedad ulcerosa activa.
2. Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de
pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno.
3. Reaparición de los síntomas en un paciente tratado.
4. Pacientes con síndrome ulceroso.
5. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y
tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos.
No está indicado hacer el test a:
1. Individuos asintomáticos con historia previa de úlcera.
2. Individuos consumidores crónicos de antiácidos por reflujo gastroesofágico.
3. Para confirmar la curación de forma rutinaria.
La erradicación del HP se asocia a una mejoría de síntomas de dispepsia, sin embargo no está claro que esté indicado
hacer el test a todos los individuos con dispepsia. Parecen necesarios más estudios valorando la relación coste-beneficio
en atención primaria (Huang JQ, 2002).
En pacientes con síndrome ulceroso y especialmente en nuestro sistema (con tiempos de espera para pruebas prolongado) una opción razonable y eficiente es la “test and treat”. Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede
tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores
de 50 años y sin síntomas de alarma (Chey WD, 2007; BCMA, 2003; Rich M, 2000).
Si se plantea realizar una gastroscopia el diagnóstico se realizará por biopsia y test rápido de la ureasa. Si no se
considera indicada la gastroscopia puede usarse el test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en
heces. Este último es más económico, aunque menos sensible y específico. Para evitar falsos negativos el paciente no
debe haber tomado antibióticos en las 4 semanas previas ni medicación antisecretora o bismuto en las 2 anteriores
(Prodigy, 2008).
En comunidades urbanas, con prevalencia de infección alta, puede ser útil un test serológico para la detección de anticuerpos IgG para HP (ELISA). Es económico y en esas comunidades puede tener un valor predictivo positivo aceptable. Los
anticuerpos disminuyen de forma muy variable e impredecible a lo largo del tiempo por lo que no sirve para confirmar la
curación (Saad R, 2005).
El test de elección para la confirmación de la erradicación es el test de urea en el aliento, que debe realizarse al menos
4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador (Prodigy, 2008).
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Gastroenterología
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de los distintos test diagnósticos.
Test
Sensibilidad
Especificidad
Coste
Biopsia
99
99
Alto
Serología
88
69
Bajo
Antígeno en heces
87
70
Medio
Urea en aliento
93
92
Alto
Gisbert JP, 2006
A lgoritmo
(*) Omeprazol o cualquier otro IBP.
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Ulcera péptica (Helicobacter pylori)
¿C ómo
tr atar los pacientes con
HP?
La triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2 antibióticos) es el tratamiento de elección. Es más eficaz
que la doble terapia y tanto como la cuádruple, menos aceptable. No existe un acuerdo general acerca de la duración
óptima del tratamiento, si una semana o dos. Una semana es casi tan efectiva como dos, tiene un coste menor y menos
efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación coste-efectividad (NICE, 2004; Ford A, 2008; AEG/semFYC,
2003; Fuccio L, 2008), sin embargo algunas sociedades recomiendan 14 días por su mayor tasa de erradicación (un 4%
superior) (Malfertheiner P, 2007; Chey WD, 2007). La erradicación se produce en el 82-84% de los casos (Rodgers C,
2006) y las reinfecciones suponen menos del 1% anual.
Todos los médicos debemos conocer un segundo régimen terapéutico para usar en caso de fracaso del primero. Las
recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar el
tratamiento y que ocurre de forma usual después de un fracaso terapéutico. El H. Pylori es resistente a Metronidazol
en 15-66% y en 8-30% a Claritromicina. No existe resistencia a la Amoxicilina y es baja o inexistente a las Tetraciclinas
(Mégraud F, 2004).
En caso de haber usado recientemente para cualquier indicación Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico
alternativo. El fracaso de un régimen terapéutico que contenga Claritromicina está generalmente en relación con resistencia a este antibiótico (Fuccio L, 2008).
La diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia. En caso de insuficiencia hepática la dosis de
Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día. Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina.
La cuádruple terapia estaría indicada en caso de elevada resistencia a claritromicina (>20%) y en caso de fracaso de la
triple terapia con claritromicina (Fuccio L, 2008).
Los regímenes con levofloxacino (IBP+ amoxicilina+ levofloxacino) de 10 días de duración deben considerarse solo cuando fallen las pautas referidas previamente (Fuccio L, 2008).
Prestar atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP negativos por tratamientos recientes (antibiótico o IBP), uso no declarado de AAS o AINE, tabaquismo (mayor tasa de fallo de erradicación), enfermedad
de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison.
B ibliogr afía
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Gastroenterología
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
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