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tema 1
Elevación de transaminasas
I
Arantxa Díaz Otero; Sandra de la Fuente Sánchez; Carmen Castiñeira Pérez; Carmen Costa Ribas
¿D e
qué habl amos?
Las transaminasas son enzimas que catalizan reacciones de transaminación reversibles de los alfa-aminoácidos. Se diferencian dos tipos (Álvarez H, 2005):
n La aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones,
cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decreciente de concentración.
n La alaninoaminotransferasa (ALT o GPT): se encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa
en pequeña cantidad en otros tejidos, se considera hepatoespecífica.
Las aminotransferasas se liberan hacia la sangre en grandes cantidades cuando hay daño en la membrana del hepatocito
o de las demás células que las contienen.
La elevación anormal de aminotransferasas se define como valores superiores al rango de normalidad que habitualmente
se considera de 30 a 40 U/L, aunque puede variar entre diferentes laboratorios. En ocasiones, se recomienda utilizar
diferentes límites superiores del rango de referencia para ambos sexos (las actividades AST y ALT son significativamente
mayores en hombres que en mujeres) y edad, concretamente en niños y mayores de 60 años entre los que puede haber
mayores diferencias al compararlo con el grupo 25-60 años (Pratt DS, 2002; Dufour DR, 2000).
¿C uáles
son l as causas?
Entre el 1-4% de la población asintomática puede presentar elevación sérica de transaminasas. Es más frecuente en
pacientes diabéticos y con hiperlipidemia. Asímismo, el límite superior de la normalidad se incrementa con la edad y el
peso corporal (Giboney PT, 2005).
Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de las aminotransferasas séricas. Valores de
hasta 300 U/L son inespecíficos y pueden aparecer en cualquier trastorno hepático. Las elevaciones intensas por encima
de 1000 U/L se producen casi exclusivamente en los trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa, como: hepatitis
víricas, lesión hepática isquémica (hipotensión prolongada o insuficiencia cardiaca aguda) o lesiones hepáticas inducidas
por toxinas o fármacos (Álvarez H, 2005) (Ver Tablas 1 y 2).
La esteatosis hepática/esteatohepatitis no alcohólica es la causa más frecuente de hipertransaminasemia en adultos,
observándose una prevalencia de 13-23% (Méndez-Sanchez N, 2003).
Tabla 1. Causas frecuentes de elevación de transaminasas.
Causas hepáticas
comunes
Causas hepáticas
poco frecuentes
Causas
extrahepáticas
nAlcohol.
nHepatitis autoinmunes.
nEnfermedad celíaca.
nCirrosis.
nHemocromatosis.
nHemófisis.
nHepatitis B crónica.
nDéficit de alfa 1-antitripsina.
nMiopatías.
nHepatitis C crónica.
nEnfermedad de Wilson.
nHipertiroidismo.
nHepatitis víricas agudas.
nEjercicio intenso.
nEsteatosis / Esteatohepatitis.
nSarcoidosis.
nFármacos / Tóxicos.
nEnfermedades de las vías biliares.
nNeoplasias con metástasis.
Álvarez H, 2005; Montoro M, 2006.
1
Gastroenterología Tabla 2. Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas.
Medicamentos
nAcetaminofeno
nÁcido Valproico
nAINES
nAlfa-metildopa
nAmiodarona
nAmoxicilina - Ac.Clavulánico
nCarbamazepina
nFenitoína
nFluconazol
nGlibenclamida
nHeparina
nInhibidores de la HMG-Co A reductasa (Estatinas)
nInhibidores de la proteasa
nIsoniazida
nKetoconazol
nLabetalol
nNitrofurantoina
nSulfonamidas
nTrazodona.
Herboristería / Vitaminas
nTomillar y Maquis
nEphedra
nGentian (Flores de bach)
nCamedrio
nJin bu huan
nKava (Piper mathysticum)
nScutellaria
nSenna
nCartilago de tiburón
nVitamina A
Drogas ilícitas
nAnabolizantes esteroideos
nCocaína
nMDMA
nPCP
Giboney PT, 2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005.
¿C ómo
se maneja al paciente con hipertr ansaminasemia?
Discernir el origen de las anomalías de la función hepática obliga a centrar la atención en tres claves importantes (Álvarez
H, 2005; Montoro M, 2006):
n La magnitud de la alteración: la necrosis del hepatocito no es un requisito para la liberación de las aminotrans-
ferasas. La correlación entre su nivel y el grado de daño hepatocelular es baja.
n La duración del problema.
n El contexto clínico en el que aparecen.
La anamnesis es la parte más importante en la evaluación de estos pacientes y se recomienda investigar de forma
exhaustiva los siguientes aspectos (Montoro M, 2006):
1. Edad y sexo.
2. Profesión u ocupación.
3. Alergias.
4. Fármacos o productos de herborestería.
5. Ingesta de alcohol.
6. Hábitos sexuales.
7. Drogadicción.
8. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:
n Intervenciones quirúrgicas.
n Procedimientos endoscópicos.
n Transfusión de sangre o hemoderivados.
n Tatuajes, piercings o acupuntura.
9. Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.
10. Enfermedades sistémicas conocidas:
n Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
n Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad.
n Conectivopatías: poliarteritis nodosa, etc.
n Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.
n Enfermedad autoinmune.
n Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
11. Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.
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Elevación de transaminasas La exploración física puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de
una enfermedad sistémica que altera la biología hepática.
El hallazgo de determinados síntomas y signos pueden proporcionar claves importantes para la orientación diagnóstica.
Algunos de ellos son orientativos (Tabla 3).
Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica.
Exploración física
Orientación diagnóstica
Ictericia
Hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las
vías biliares.
“Estigmas de hepatopatía crónica”: ginecomastia, eritema
palmar, telangiectasias y spiders, anillo de CruveilheirBaumgarten
Hepatopatía crónica con hipertensión portal.
Hepatomegalia
Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico
hepático
No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito.
Cirrosis, hígado metastásico.
Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB
Esplenomegalia
Cirrosis hepática, hipertensión portal.
En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis
Ascititis
Cirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal.
Adenopatías
Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico).
Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia
testicular.
Cirrosis hepática de etiología alcohólica.
Anillo de Kayser-Fleischer
Enfermedad de Wilson.
Xantomas y xantelasmas
Colestasis crónica.
Después de la anamnesis y el examen físico, es importante tener en cuenta las alteraciones analíticas encontradas para
realizar el diagnóstico diferencial.
En todos los casos, se recomienda suprimir el alcohol, fármacos, productos de herboristería o tóxicos y repetir las pruebas
de función hepática a los 6 meses. Si los niveles han disminuido, deberán realizarse controles analíticos periódicos hasta
su normalización (AGA, 2002).
Inicialmente se recomienda realizar: Hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, serología hepatitis A, B y C; hormonas tiroideas, albúmina, hierro, ferritina, transferrina (AGA, 2002; Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006). [Ver algoritmo].
Cuando la serología del VHA sea positiva y en ausencia de criterios de ingreso (encefalopatía y/o protrombina baja), se
realizará tratamiento domiciliario. En caso de serología positiva para el VHB o VHC se seguirán las recomendaciones de
manejo en cada caso.
Para valorar las alteraciones del perfil férrico se calcula el índice de saturación de transferrina (ST=Fe/transferrina). Si ST
es menor del 45%, se descarta la hemocromatosis y si es mayor, deberá derivarse al paciente para completar el estudio.
La patología tiroidea, raramente produce hipertransaminasemia. Sin embargo, ante una alteración de las hormonas
tiroideas, deberá iniciarse el tratamiento adecuado y solicitar un control analítico posterior para confirmar su resolución.
Si aún así persisten los niveles elevados de transaminasas, deberá pensarse en otra etiología.
Resulta útil la siguiente clasificación en función de la magnitud de la alteración y del patrón bioquímico dominante
(Montoro M, 2006).
n Patrón predominante de citolisis en el rango de necrosis hepatocelular aguda (elevaciones >1.000 U/L):
Hepatitis vírica aguda.
Hepatitis tóxica.
Hepatitis alcohólica aguda.
Hepatitis isquémica.
Hepatitis autoinmune.
Enfermedad de Wilson.
Colangitis aguda.
n Elevación moderada de transaminasas de curso crónico y recurrente (elevaciones de hasta 300 U/L):
Hepatopatía alcohólica.
3
Gastroenterología Fármacos.
Hepatitis B y C.
Esteatosis y esteatohepatitis no alcohólica (suele tener un cociente AST/ALT<1).
Hemocromatosis primaria.
Miopatías.
Enfermedad tiroidea.
Enfermedad celíaca.
Insuficiencia suprarrenal.
Hepatitis autoinmune.
Enfermedad de Wilson.
Déficit de alfa-1-antitripsina.
n Elevación aislada de bilirrubina:
A expensas de la bilirrubina conjugada:
n Problemas en el transporte intrahepatocitario (síndrome Dubin-Johnson, síndrome de Rotor).
n Dificultad en la excreción y drenaje de la bilis.
A expensas de la bilirrubina no conjugada:
n Por sobreproducción (anemia hemolítica y eritropoyesis ineficaz).
n Por problemas en la captación y/o conjugación (síndrome de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar).
n Elevación aislada de FA y/o GGT: LOES hepáticas, obstrucción parcial o total de la vía biliar, colangitis esclerosan-
te primaria, cirrosis biliar primaria, enfermedades granulomatosas con afectación hepática.
n Patrón predominante de colestasis:
Colestasis anictérica o disociada (elevación de FA y GGT sin hiperbilirrubinemia): procesos infiltrativos, obstrucciones parciales del colédoco por litiasis, colangitis esclerosante, CBP.
Colestasis con hiperbilirrubinemia: el diagnóstico diferencial es más amplio, descartar trastornos hepáticos o
de las vías biliares extrahepáticas.
Valorar otras determinaciones analíticas en función de los hallazgos encontrados hasta este punto: ceruloplasmina sérica,
excreción urinaria de Cu, anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM), anticuerpos antiproteína soluble hepática
(anti-LSP), anticuerpos antimembrana hepática (anti-LMA), alfa1-antitripsina, anticuerpos antiendomisio y antigliadinas,
anticuerpos anti-transglutaminasa, proteinograma, IgA, IgG, IgM, CPK y aldolasa, cortisol basal sérico y aldosterona
basal sérica (AGA, 2002; Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006; Hidalgo C, 1999). [Ver algoritmo].
Ante una elevación de la CPK y de la aldolasa, deberá pensarse en miopatías o un trabajo muscular intenso (corredores
de larga distancia).
Se sospechará una enfermedad celiaca cuando los anticuerpos antiendomisio, antitrasglutaminasa y antigliadina sean
positivos; en este caso se recomienda derivar al paciente para confirmar la enfermedad con una biopsia duodenal.
Deberá realizarse el diagnostico diferencial con hepatitis autoinmune ante la positividad de algunos de los siguientes:
ANA; AMA; SMA; anti LKM, anti LSP, anti LMA, elevación policlonal de gammaglobulinas (o IgG).
Si los niveles de ceruloplasmina son menores de 20mg/dl y la excreción urinaria de CU es mayor de 120 microgramos/día,
deberá sospecharse una enfermedad de Wilson y derivar al paciente para completar el estudio. También se recomienda
la derivación, ante la sospecha de una insuficiencia suprarrenal (disminución de cortisol y aldosterona sérica basal) o si
existe un descenso de los niveles séricos de alfa1-antitripsina (Hidalgo C, 1999).
Para completar el diagnóstico de estos pacientes, en caso necesario, deberemos recurrir a las siguientes pruebas:
n Ecografía abdominal: útil para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del hígado, el calibre y contenido
de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar la existencia de tumores o ascitis. Está recomendada en la sospecha
de hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática (Montoro M, 2006).
n La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar excelentes imágenes
del hígado y son particularmente útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede detectar alteraciones difusas, como el hígado graso, o el tejido anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro
(hemocromatosis). La RM se reserva para casos en los que son necesarios completar la información aportada
por la ecografía y la TC, siendo especialmente útil para valorar la vascularización hepática (Armstrong P, 1998).
n Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) si en la ecografía se objetiva una vía biliar dilatada.
n En determinadas situaciones, la biopsia hepática puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. La decisión
de realizarla debe ser de forma individualizada; teniendo en cuenta la edad del paciente, el estilo de vida, las
4
Elevación de transaminasas alteraciones en el perfil hepático, las comorbilidades asociadas y la información pronóstica que nos pueda aportar. Sólo los pacientes asintomáticos con elevación crónica de transaminasas y sin diagnóstico tras la realización
de las exploraciones complementarias anteriormente mencionadas, deberían ser considerados candidatos para
realizar una biopsia hepática (AGA, 2002; Giboney PT, 2005).
A lgoritmo
de manejo
5
Gastroenterología B ibliogr afía
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tema 2
Estreñimiento
Isabel Alvarez Moital; Arturo Louro González
¿D e
I
qué habl amos?
Es un síntoma que el paciente describe como un esfuerzo excesivo para defecar, una sensación de evacuación incompleta, intentos fallidos para defecar, deposiciones duras y/o disminución de la frecuencia de las deposiciones semanales.
La Asociación Americana de Gastroenterología define el estreñimiento como una defecación insatisfactoria que se caracteriza por deposiciones poco frecuentes (<3 a la semana), paso difícil de las heces o ambos. El paso difícil de las heces
incluye esfuerzo, sensación de dificultad y mayor tiempo para defecar, evacuación incompleta, deposiciones irregulares
y duras o la necesidad de maniobras manuales para defecar (Brandt LJ, 2005).
Para definir el estreñimiento también se han propuesto criterios formales. Los más aceptados son los Roma III (Longstreth
GF, 2006), poco útiles en la clínica diaria y poco concordantes con la opinión del paciente (Garrigues V, 2004).
La prevalencia en Estados Unidos varia entre el 2% y el 28% (Pare P, 2001). La prevalencia en la población Europea está
en torno al 12-17% (Peppas G, 2008). En España la prevalencia autodeclarada es de un 29,5% (Garrigues V, 2004).
Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres 2:1. Esta diferencia se incrementa con la edad, sobre todo a
partir de los 65 años.
También es mas frecuente en personas con un estilo de vida sedentario, nivel socioeconómico bajo, embarazo y enfermedades que alteran la motilidad gastrointestinal tales como ERGE, síndrome de colon irritable y dispepsia funcional
(Higgins PD, 2004; Locke GR 3rd, 2005).
¿C uál
es su causa?
El estreñimiento suele ser debido a una combinación de factores: hábito poco regular, alimentación con poca fibra,
escasa ingesta de líquidos y escasa actividad física.
Las principales causas de estreñimiento son (World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007; Rao
SS, 2001; Foxx-Orenstein AE, 2008):
1. Dieta: inadecuada ingesta de fibra o líquidos.
2. Fármacos:
n Anticolinérgicos: neurolépticos, antiparkinsonianos.
n Antidepresivos.
n Anticonvulsivantes.
n Antiácidos (hidróxido de aluminio, carbonato cálcico).
n Antihipertensivos: Calcioantagonistas, Hidralazina, Metildopa.
n Antihistamínicos.
n AINES.
n Derivados de la vinca.
n Diuréticos.
n Opiáceos.
n Colestiramina.
n Suplementos de hierro o calcio.
3. Trastornos iónicos:
n Hipokalemia.
n Hipercalcemia.
4. Enfermedades metabólicas:
n Porfiria.
n Uremia.
n Amiloidosis.
7
Gastroenterología
5. Enfermedades endocrinas:
n Diabetes mellitus.
n Hipotiroidismo.
n Hiperparatiroidismo.
n Panhipopituitarismo.
n Enfermedad de Addison.
n Feocromocitoma.
6. Enfermedades neurológicas:
n Enfermedad de Parkinson.
n Esclerosis múltiple.
n Lesión de cordones espinales. Lesión del nervio sacro.
7. Miopatias:
n Esclerodermia.
n Polimiositis.
8. Lesiones del tracto gastrointestinal:
n Cáncer colorrectal.
n Enfermedad diverticular.
n Vólvulo.
n Isquemia.
n Lesiones anorrectales: inflamación, prolapso, rectocele, fisuras.
9. Agangliosis o enfermedad de Hirschsprung
10. Embarazo
11. Enfermedades psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión, abuso sexual.
Alteraciones funcionales:
n Disinergia en la defecación: contracción o inadecuada relajación de la musculatura del suelo pélvico durante
el acto de defecar.
n Tránsito colónico lento (inercia colónica): se define como el retraso en el paso del marcador radiopaco a
través del colon proximal.
n Síndrome de colon irritable.
D iagnóstico
Hay que hacer una anamnesis detallada sobre el estilo de vida (tipo de dieta, ingesta de agua, actividad física, viajes…)
y fármacos que está tomando el paciente.
Hay que preguntar acerca de la historia personal y familiar de estreñimiento, neoplasias, patologías concomitantes y
estado psíquico.
Se debe interrogar sobre el hábito intestinal: frecuencia y consistencia de las deposiciones. Un cambio repentino sin causa aparente que lo justifique es motivo de estudio para descartar enfermedad orgánica. El diagnóstico de estreñimiento
funcional debe ser considerado después de haber descartado organicidad.
Son signos de alarma (World Gastroenterology Organisation, 2007; Foxx-Orenstein AE, 2008; Paré P, 2007).
n Estreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años
n Persistencia de los síntomas por la noche.
n Anemia.
n Pérdida de peso.
n Sangrado rectal.
n Estrechamiento del bolo fecal.
n Test de sangre oculta en heces positivo.
Exploración física
n Percutir y palpar abdomen: se pueden palpar heces en el cuadrante ínfero-abdominal derecho e izquierdo.
Hay que descartar la presencia de masas.
8
Estreñimiento
n Inspección anal: se pueden detectar fisuras o hemorroides externas (pueden ser la causa o la consecuencia del
estreñimiento).
n Tacto rectal: comprobamos la consistencia de las heces y si hay impactación fecal, presencia de masas no
fecales (hemorroides, tumores, prolapsos), sangrados y tono del esfínter anal. Si el reflejo de contracción del
esfínter anal externo está ausente hay que sospechar una neuropatía.
Pruebas complementarias:
n Análisis de sangre. Se debe realizar ante la sospecha de causas secundarias de estreñimiento. Hemograma,
bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K, calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.
n Colonoscopia. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy recomienda la realización de colonoscopia
a todos los pacientes con estreñimiento que presenten: anemia, sangrado rectal, sangre oculta en heces,
síntomas obstructivos, aparición reciente del estreñimiento, pérdida de peso, prolapso rectal, cambio en el
calibre de las deposiciones o que sean mayores de 50 años y no hayan hecho un cribado de cáncer de colon
(Qureshi W, 2005).
n Radiografía. En la radiografía simple de abdomen se pueden observar retenciones de heces que sugieran el
diagnóstico de megacolon. El enema con bario es útil para el diagnóstico de megacolon o megarrecto.
n Manometría rectal. Identifica respuestas anormales del esfínter .
A lgoritmo
diagnóstico
9
Gastroenterología
Tr atamiento
Medidas higiene dietéticas: cambios en la dieta y el estilo de vida.
Realizar una dieta equilibrada que incluya abundante fibra: salvado, cereales, fruta fresca y verduras.
Beber abundantes líquidos y hacer ejercicio regularmente son consejos habituales, aunque la evidencia formal de su
efectividad es débil (Paré P, 2007).
Recomendar defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la motilidad del colon es mayor.
Laxantes (World Gastroenterology Organisation, 2007; Paré P, 2007): en los diversos estudios realizados comparando
fármacos laxantes y dieta no se han encontrado evidencias suficientes para recomendar el tratamiento con laxantes ni
para recomendar un tipo específico de laxante.
En el estreñimiento agudo se deben emplear laxantes durante un periodo corto de tiempo.
En pacientes con estreñimiento crónico que no respondan a los cambios en el estilo de vida se emplearán laxantes como
tratamiento de base, no se recomiendan enemas, supositorios ni maniobras manuales.
n Si no hay respuesta al cambio en el estilo de vida en general se utilizarán en primer lugar laxantes que incremen-
tan el bolo intestinal (metilcelulosa, salvado de trigo y Plantago ovata). Mejoran los síntomas del estreñimiento
crónico, incluido el colon irritable. Hay que asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el
bolo intestinal reteniendo agua.
n Si no hay una respuesta satisfactoria, se añadirán laxantes osmóticos (Polietilenglicol, Macrogol [Movicol®], sales de
magnesio, sales de Fosfato vía oral o Fosfato vía rectal, Lactulosa, Lactitol). Actúan aumentando la presión osmótica
en la luz intestinal. También es importante asegurar suficiente ingesta de líquidos. Tienen acción rápida por lo
que son útiles en el estreñimiento agudo. No existe evidencia de que sean útiles en el colon irritable.
n Si persiste la dificultad para la expulsión de las heces se añadirán laxantes estimulantes por vía oral o rectal (aceite
de ricino, Senósidos, Bisacodilo). Por vía oral actúan a las 8-12 horas y por vía rectal a los 20-60 minutos. Aumentan
el peristaltismo al estimular directamente las terminaciones nerviosas del intestino. Hay pocos estudios sobre su
utilidad en el estreñimiento crónico, tienen mayor utilidad en tratamientos cortos en el estreñimiento intermitente
y en lo que algunos autores clasifican como estreñimiento por tránsito lento (McCallum IJ, 2009).
B ibliogr afía
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tema 3
Colecistitis aguda
I
Grupo Fisterra.
¿Q ué
es?
La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula, la mayoría de las veces producida por cálculos o con
menor frecuencia barro biliar, que provocan obstrucción del conducto cístico, distensión de la vesícula, con respuesta
inflamatoria que desencadena edema de la pared y a veces, infección por enterobacterias (Indar AA 2002). También, en
un 5%, están descritas formas más raras de presentación sin cálculos (alitiásicas) (Chen LE, 2006).
Hasta los 50 años es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. Por encima de esta edad, casi se igualan los
porcentajes entre los dos sexos (Chen LE, 2006; Schirmer BD, 2005).
La colecistitis aguda se considera la causa más frecuente de indicación de cirugía en la población mayor de 55 años que
acude a los servicios de urgencias por dolor abdominal (Lyon C, 2006).
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares permanecen asintomáticos a lo largo de su vida, pero cerca del 35% de los
diagnosticados desarrollarán complicaciones que precisarán una colecistectomía para su resolución (Schirmer BD, 2005).
¿C ómo
diagnosticarl a?
La colecistitis aguda suele producir dolor en hipocondrio derecho, que se diferencia del cólico biliar por la persistencia
del mismo (más de 12 horas) y por la existencia del signo de Murphy (el paciente corta la inspiración al presionar en hipocondrio derecho). Puede acompañarse de náuseas, vómitos e inquietud. En caso de sobreinfección o cuadros severos
suele aparecer fiebre, malestar general e ictericia (Indar AA, 2002; Chen LE, 2006). Es relativamente frecuente que estos
síntomas y signos clásicos estén ausentes en los ancianos (Lyon C, 2006).
La ecografía abdominal es la prueba no invasiva de elección ante la sospecha de colecistitis (Schirmer BD, 2005). Suele
mostrar una vesícula distendida, con la pared engrosada, líquido a su alrededor y la presencia de cálculos (Indar AA, 2002).
La ecografía es la prueba más sensible para la detección de cálculos en la vesícula: 90-95% (Schirmer BD, 2005) y la
escintografía biliar es la más sensible (97%) en caso de colecistitis, pero solamente debe indicarse ante la sospecha de
colecistitis aguda, cuando la clínica y la ecografía no han sido definitivos para el diagnóstico (Shea JA, 1995) [A].
En la actualidad, la ecografía laparoscópica intraoperatoria ha sustituido a la colangiografía y es la prueba de elección
para localizar cálculos del conducto biliar común que pueden estar presentes hasta en un 10% de pacientes a los que se
les realiza la colecistectomía (Schirmer BD, 2005).
¿C uáles
son sus complicaciones?
Las complicaciones de la colecistitis aguda son más frecuentes en los pacientes ancianos mayores de 65 años e incluyen
(Chen LE, 2006; Lyon C, 2006):
nColangitis aguda.
nPerforación de la vesícula.
nAbscesos y fístulas de la vesícula y árbol biliar.
nColecistitis enfisematosa.
nÍleo biliar.
En los pacientes que presenten alguna de las complicaciones mencionadas la intervención de elección será la colecistectomía abierta (Chen LE, 2006).
¿C ómo
se tr ata?
Ante la sospecha de colecistitis aguda, el paciente debe derivarse de forma urgente al hospital (Indar AA, 2002).
El tratamiento de elección de la colecistitis aguda es la colecistectomía (Schirmer BD, 2005; Chen LE, 2006), aunque al
ingreso, deban administrarse sueroterapia intravenosa y analgesia para controlar el dolor (Indar AA, 2002):
nAnalgésicos/ AINEs: Una dosis de 75 mgrs de Diclofenaco intramuscular en los cólicos biliares puede evitar el
progreso a colecistitis aguda (Akriviadis EA, 1997)[B]. La Indometacina es un antiinflamatorio eficaz, con efecto
procinético favorecedor del vaciado.
11
Gastroenterología nSi con el tratamiento antiinflamatorio no se aprecia mejoría o si existen síntomas generales de infección (fiebre,
leucocitosis) está indicado el inicio de la antibioterapia empírica (Cefalosporinas+ Metronidazol).
Con los estudios disponibles hasta el momento, se ha demostrado la mayor eficacia de la colecistectomía laparoscópica
frente la colecistectomía abierta en cuanto a disminución de la mortalidad, tiempo de intervención, así como de las complicaciones durante y después de la cirugía. Sin embargo existe la posibilidad de aumentar el riesgo de complicaciones
del conducto biliar que obliguen la realización de una laparotomía para su resolución (Chen LE, 2006) [A].
Es preferible intervenir con cirugía laparoscópica en los primeros días de la fase aguda de la colecistitis: Una revisión
sistemática reciente, concluye que la colecistectomía laparoscópica realizada durante la fase aguda, menos de siete días
desde el inicio de los síntomas, comparada con la misma intervención realizada al menos seis semanas desde su ingreso,
no aumenta la mortalidad y es tan segura como esta última, además, tiene la ventaja de disminuir los días de estancia
hospitalaria (Gurusamy KS, 2006) [A].
B ibliogr afía
Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment of biliary colic with diclofenac: a
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
12
tema 4
Enfermedad por reflujo gastro-esofágico
I
José Antonio Tarrazo Suárez
De
qué habl amos
La ERGE es una condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o
complicaciones.
Para considerar la definición de ERGE los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en frecuencia o en intensidad como para afectar la calidad de vida del paciente (síntomas al menos moderados y/o presentes dos o más veces
por semana).
La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica o con la presencia simultánea de
síntomas y lesiones.
Según los resultados de la endoscopia, la ERGE se divide en ERGE con esofagitis (ERGE erosiva) o ERGE con endoscopia
negativa (ERGE no erosiva). La mayoría de los pacientes con síntomas de ERGE no presentan lesiones esofágicas y la
clínica no guarda una buena correlación con las lesiones.
Desde el punto de vista clínico, esta entidad puede ser responsable de un amplio abanico de manifestaciones clínicas ,
tanto a nivel esofágico como extraesofágico (Tabla 1).
Tabla 1. ERGE y Síndromes Constituyentes.
Síndromes Esofágicos
Sintomáticos
Con lesiones
Síndromes Extraesofágicos
Establecidos
Propuestos
Síndrome de
Reflujo Típico
Esofagitis
por Reflujo
Síndrome de Tos
por Reflujo
Faringitis
Síndrome de Dolor Torácico
por Reflujo
Estenosis Esofágica
por Reflujo
Síndrome de Asma
por Reflujo
Sinusitis
Esófago de Barret
Síndrome de Laringitis
por Reflujo
Fibrosis
Pulmonar
Adenocarcinoma
de Esófago
Síndrome de Erosiones
Dentales por Reflujo
Otitis Media Recurrente
Fuente: Vakil, 2006.
Además de factores genéticos asociados, la obesidad, la ganancia reciente de peso independientemente del IMC, el
consumo de tabaco, la presencia de una hernia hiatal por deslizamiento y dormir en posición de decúbito lateral derecho
son factores de riesgo para la ERGE.
El ejercicio físico intenso, así como la toma de diversos fármacos (antagonistas del calcio, anticolinérgicos, aminofilinas,
nitratos, opioides, esteroides) pueden empeorar los síntomas de ERGE.
El ejercicio físico moderado, elevar la cabecera de la cama unos centímetros o la presencia de infección por H. Pylori
podrían actuar como factores protectores.
M anifestaciones
clínicas y complicaciones
Los síntomas típicos de ERGE son la pirosis y la regurgitación.
El término de pirosis describe la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y el de regurgitación, la sensación de retorno del contenido gástrico a la boca y a la hipofaringe. Este binomio es prácticamente diagnóstico de ERGE
en su presentación típica. No obstante, la ausencia de pirosis y regurgitación no excluye el diagnóstico. Otros síntomas
que se pueden presentar en esta enfermedad son dolor epigástrico y alteraciones del sueño.
13
Gastroenterología
La ERGE se considera potencialmente responsable de una gran variedad de otros síntomas y entidades clínicas, algunas
de origen esofágico (dolor torácico por reflujo), y otras extraesofágicas (tos crónica, asma, laringitis, erosiones dentales,
faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y otitis media). El dolor torácico, la tos crónica y el asma son los procesos
que presentan datos más concluyentes sobre su asociación con la ERGE.
Se consideran síntomas de alarma la disfagia persistente y/o progresiva, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal,
anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable.
La complicación esofágica más frecuente de la ERGE es la esofagitis. La estenosis, la hemorragia, el esófago de Barrett
y el adenocarcinoma son complicaciones más raras.
D iagnóstico
El diagnóstico de la ERGE se basa en la combinación de una adecuada anamnesis y exploración física, con el empleo
racional de las pruebas complementarias.
La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE y, basándose en ellos, se puede establecer el
diagnóstico clínico de ERGE en su forma de Reflujo Típico, e iniciar el tratamiento, sin necesidad de realizar otras pruebas
adicionales para confirmar el diagnóstico.
La sensibilidad y la especificidad de la pirosis para el diagnóstico del síndrome de reflujo típico se estima que es del 7583% y el 55-63%, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente si se asocia regurgitación.
La respuesta terapéutica a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha
de ERGE, aunque no lo establece o descarta de forma totalmente concluyente.
Se debe realizar una endoscopia ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de una ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o tumoración epigástrica). Asimismo está indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, no existe
una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos. La clasificación de Los Ángeles es
actualmente la más utilizada para describir las lesiones en el esófago distal y definir la gravedad de la esofagitis. (Tabla 2).
En pacientes que no responden al tratamiento empírico y en los que la endoscopia no demuestra lesiones de esofagitis,
deberían someterse a una pH-metría para investigar la presencia de reflujo.
Tabla 2. Sistema de clasificación de Los Ángeles para la esofagitis por reflujo.
Grado A
Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud 5 mm o inferior, que no se
extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.
Grado B
Una (o más) lesiones de la mucosa, de longitud superior a 5 mm, que no se
extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.
Grado C
Una (o más) lesiones de la mucosa, que se extienden más allá de la parte
superior de dos pliegues de la mucosa pero que afectan a menos del 75% de
la circunferencia del esófago.
Grado D
Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos al 75% de la
circunferencia esofágica.
Fuente: Lundell, 1999.
Tr atamiento
El tratamiento de la ERGE tiene como objetivo evitar o reducir la exposición ácida del esófago y la sintomatología asociada al mismo. Los tratamientos abarcan los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico-dietéticas, fármacos
y ocasionalmente cirugía.
Los consejos sobre estilos de vida y medidas higiénico dietéticas deben individualizarse e ir orientadas a los factores
de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios introducidos. Incluyen la pérdida
de peso en pacientes obesos, el abandono del tabaquismo, evitar comidas copiosas, ricas en grasas y aquellas que
desencadenen síntomas, la práctica de ejercicio físico moderado, evitar en lo posible medicamentos favorecedores de
14
Enfermedad por reflujo gastro-esofágico
reflujo y, en algunos casos, medidas posturales como dormir sobre el lado izquierdo o elevar la cabecera de la cama 1530 cms. Algunos pacientes también pueden beneficiarse de no acostarse hasta transcurrida una hora después de comer.
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ERGE son los antiácidos (solos o asociados a alginatos), los antagonistas
H2 (antiH2), los IBP y los procinéticos:
nLos antiácidos han demostrado ser superiores a placebo en el control de los síntomas de ERGE, y la combi-
nación antiácidos-alginatos es más eficaz que los antiácidos solos. Su uso actualmente queda restringido al
tratamiento de algunos episodios leves de pirosis.
nLos antagonistas H2 (Tabla 3) han demostrado ser más eficaces que placebo en el control de los síntomas de
ERGE y en el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Se pueden considerar una opción para el tratamiento del
síndrome típico de la ERGE y de la esofagitis por reflujo en su fase aguda (dosis estándar) y de la de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis). Los antagonistas H2 a demanda o pautados de forma intermitente
se pueden utilizar para el control de los síntomas crónicos de reflujo.
Tabla 3. Antagonistas H2. Dosis estándar.
Cimetidina
800-1.000 mg/día
Ranitidina
300 mg/día
Famotidina
40 mg/día
Nizatidina
300 mg/día
Roxatidina
150 mg/día
nLos inhibidores de la bomba de protones son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE.
Constituyen actualmente la mejor opción terapéutica tanto para la terapia continua como a demanda. Han
demostrado su eficacia en el control de los síntomas, en la curación de la esofagitis y en la prevención de las
recurrencias. Son más eficaces que los antiH2 en todos estos supuestos.
No existen diferencias clínicas significativas entre los distintos IBP a dosis estándar (Tabla 4). En caso de fracaso
terapéutico es eficaz doblar la dosis en el caso de Omeprazol y Lansoprazol.
No se han descrito efectos secundarios importantes de los IBP utilizados a las dosis habituales, incluso en
tratamientos prolongados. La mayor preocupación actualmente se centra en su relación con la malabsorción de
minerales y el riesgo de fractura de cadera, efecto que aumenta en relación a los años de tratamiento.
Tabla 4. IBP Dosis estándar.
Omeprazol
20 mg/día
Lansoprazol
30 mg/día
Pantoprazol
40 mg/día
Rabeprazol
20 mg/día
Esomeprazol
40 mg/día
nProcinéticos. Tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE. El uso de la cisaprida queda
restringido actualmente al tratamiento de algunos pacientes concretos en el ámbito hospitalario. El resto de
procinéticos (Cinitaprida, Metoclopramida, Domperidona, Cleboprida) no tienen suficientes evidencias en el
tratamiento de la ERGE, aunque se sugiere que pueden tener algún efecto beneficioso en pacientes en los
que el síntoma predominante es la regurgitación
nTratamiento quirúrgico. Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de la medicación y/o el deseo
expreso del paciente. La técnica quirúrgica más aceptada es la fundoplicatura.
15
Gastroenterología
A lgoritmo
de manejo de l a
ERGE
en
Atención P rimaria
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18
tema 5
Úlcera péptica (Helicobacter pylori)
I
Grupo Fisterra
¿Q ué
es el
H elicobacter P ylori (HP)?
El HP es un bacilo gram negativo cuya infección se adquiere habitualmente en la infancia y que puede causar gastritis
crónica y ulcera péptica (Huang JQ, 2002). También parece ser un factor de riesgo de cáncer gástrico y puede asociarse a
linfoma MALT (Eslick GD, 1999; Correa P, 2002). Aumenta la posibilidad de que los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) desarrollen úlcera (Huang JQ, 2002). Aunque pequeña, existe una relación entre la infección
por HP y la dispepsia no ulcerosa (Peterson WL, 2002).
La prevalencia es alta aunque variable, 30-80% de la población adulta está infectada (Rafols Crestani A, 2000). La erradicación del HP cura la úlcera y las reinfecciones son raras (alrededor del 1% anual en áreas de alta prevalencia) (NICE, 2004;
Chey WD, 2007).
¿C uándo
está indicado hacer un test par a
H. P ylori ?
Está indicado hacer un test para HP a (Peterson WL, 2002; Chey WD, 2007; Prodigy, 2008):
1. Pacientes con enfermedad ulcerosa activa.
2. Pacientes sintomáticos con historia documentada de ulcus sin tratamiento erradicador previo. En este grupo de
pacientes es tal alta la asociación que puede ser más eficiente tratar sin realizar previamente test alguno.
3. Reaparición de los síntomas en un paciente tratado.
4. Pacientes con síndrome ulceroso.
5. Individuos tratados para confirmar su curación en caso de que: exista úlcera asociada, antecedentes de ulcus y
tratamiento antisecretor crónico y persistencia de síntomas dispépticos.
No está indicado hacer el test a:
1. Individuos asintomáticos con historia previa de úlcera.
2. Individuos consumidores crónicos de antiácidos por reflujo gastroesofágico.
3. Para confirmar la curación de forma rutinaria.
La erradicación del HP se asocia a una mejoría de síntomas de dispepsia, sin embargo no está claro que esté indicado
hacer el test a todos los individuos con dispepsia. Parecen necesarios más estudios valorando la relación coste-beneficio
en atención primaria (Huang JQ, 2002).
En pacientes con síndrome ulceroso y especialmente en nuestro sistema (con tiempos de espera para pruebas prolongado) una opción razonable y eficiente es la “test and treat”. Un paciente con síndrome ulceroso y test HP positivo puede
tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia ni una prueba de contraste en individuos menores
de 50 años y sin síntomas de alarma (Chey WD, 2007; BCMA, 2003; Rich M, 2000).
Si se plantea realizar una gastroscopia el diagnóstico se realizará por biopsia y test rápido de la ureasa. Si no se
considera indicada la gastroscopia puede usarse el test de urea en el aliento o la detección de antígeno bacteriano en
heces. Este último es más económico, aunque menos sensible y específico. Para evitar falsos negativos el paciente no
debe haber tomado antibióticos en las 4 semanas previas ni medicación antisecretora o bismuto en las 2 anteriores
(Prodigy, 2008).
En comunidades urbanas, con prevalencia de infección alta, puede ser útil un test serológico para la detección de anticuerpos IgG para HP (ELISA). Es económico y en esas comunidades puede tener un valor predictivo positivo aceptable. Los
anticuerpos disminuyen de forma muy variable e impredecible a lo largo del tiempo por lo que no sirve para confirmar la
curación (Saad R, 2005).
El test de elección para la confirmación de la erradicación es el test de urea en el aliento, que debe realizarse al menos
4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador (Prodigy, 2008).
19
Gastroenterología
Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de los distintos test diagnósticos.
Test
Sensibilidad
Especificidad
Coste
Biopsia
99
99
Alto
Serología
88
69
Bajo
Antígeno en heces
87
70
Medio
Urea en aliento
93
92
Alto
Gisbert JP, 2006
A lgoritmo
(*) Omeprazol o cualquier otro IBP.
20
Ulcera péptica (Helicobacter pylori)
¿C ómo
tr atar los pacientes con
HP?
La triple terapia (un inhibidor de la bomba de protones- IBP- y 2 antibióticos) es el tratamiento de elección. Es más eficaz
que la doble terapia y tanto como la cuádruple, menos aceptable. No existe un acuerdo general acerca de la duración
óptima del tratamiento, si una semana o dos. Una semana es casi tan efectiva como dos, tiene un coste menor y menos
efectos adversos, por lo que parece tener una mejor relación coste-efectividad (NICE, 2004; Ford A, 2008; AEG/semFYC,
2003; Fuccio L, 2008), sin embargo algunas sociedades recomiendan 14 días por su mayor tasa de erradicación (un 4%
superior) (Malfertheiner P, 2007; Chey WD, 2007). La erradicación se produce en el 82-84% de los casos (Rodgers C,
2006) y las reinfecciones suponen menos del 1% anual.
Todos los médicos debemos conocer un segundo régimen terapéutico para usar en caso de fracaso del primero. Las
recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse en cuenta a la hora de diseñar el
tratamiento y que ocurre de forma usual después de un fracaso terapéutico. El H. Pylori es resistente a Metronidazol
en 15-66% y en 8-30% a Claritromicina. No existe resistencia a la Amoxicilina y es baja o inexistente a las Tetraciclinas
(Mégraud F, 2004).
En caso de haber usado recientemente para cualquier indicación Claritromicina debe usarse un tratamiento antibiótico
alternativo. El fracaso de un régimen terapéutico que contenga Claritromicina está generalmente en relación con resistencia a este antibiótico (Fuccio L, 2008).
La diferencia entre distintos IBP es mínima en cuanto a seguridad y eficacia. En caso de insuficiencia hepática la dosis de
Omeprazol no debe exceder de 20 mg/ día. Omeprazol interfiere con cumarínicos y fenitoina.
La cuádruple terapia estaría indicada en caso de elevada resistencia a claritromicina (>20%) y en caso de fracaso de la
triple terapia con claritromicina (Fuccio L, 2008).
Los regímenes con levofloxacino (IBP+ amoxicilina+ levofloxacino) de 10 días de duración deben considerarse solo cuando fallen las pautas referidas previamente (Fuccio L, 2008).
Prestar atención a: incumplimiento terapéutico, enfermedad maligna de base, test HP negativos por tratamientos recientes (antibiótico o IBP), uso no declarado de AAS o AINE, tabaquismo (mayor tasa de fallo de erradicación), enfermedad
de Crohn y síndrome de Zoellinger-Ellison.
B ibliogr afía
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21
Gastroenterología
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
22
tema 6
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Rafael García Betanzos
¿D e
I
qué habl amos?
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un proceso inflamatorio crónico de carácter sistémico y expresión predominante en el tracto gastrointestinal de etiología desconocida. Tipos:
nColitis Ulcerosa (CU). Afecta fundamentalmente a recto y sigma pudiendo extenderse en sentido proximal y
de forma continua al resto del colon. Características de afectación: continua y superficial.
nEnfermedad de Crohn (EC). Puede afectar todo el intestino, desde la boca al ano. Localización preferente en
ileon terminal, colon y ano. Características de afectación parcheada y transmural. Se habla de colitis indeterminada cuando resulta imposible diferenciar ambas entidades (10% de los casos).
Tabla 1. Epidemiología de la EII.
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Incidencia/España
8/100.000
5.5/100.000
Prevalencia
70-150/100.000
60-120/100.000
Distribución geográfica
Mayor incidencia en países desarrollados e industrializados y en áreas urbanas
Edad de comienzo
15-30 años y 50-70 años
Genética
Gemelos monocigotos: 20% de concordancia. Gemelos monocigotos: 67% de concordancia
Gemelos dicigotos 0% de concordancia.
Gemelos dicigotos 8% de concordancia.
Proporción hombre: mujer
1:1
1:1 – 1,8:1
Tabaquismo
Puede prevenir
Puede causar
Anticonceptivos orales
No aumenta el riesgo
Riesgo relativo 1.9
Apendicetomía
No protectora
Protectora
Afectación preferente
Rectosigma (50%)
Intestino delgado, especialmente íleon terminal
¿Cómo se manifiestan clínicamente y qué pruebas diagnosticas pueden usarse?
Colitus Ulcerosa
La diarrea sanguinolenta o mucosanguinolenta es el síntoma más frecuente (sangre fresca y/o mezclada con moco y
heces). El dolor abdominal no es un síntoma destacado, suele ser de tipo retortijón, generalmente precede a un episodio
de diarrea. Los síntomas suelen estar presentes durante semanas o meses.
Complicaciones: hemorragia masiva, megacolon tóxico, perforación y cáncer de colon. La actividad de la enfermedad
puede valorarse con el Índice de Truelove y Witts (Tabla 2).
Tabla 2. Índice de actividad de Truelove y Witts
Puntuación
Número de deposiciones
1
2
3
<4
4-6
>6
Sangre en heces
No
Escasa
Abundante
Temperatura axilar
<37
37-37,5
>37.5
Frecuencia cardiaca
<80
80-90
>90
 
 
 
- Varones
>14
10-14
<10
- Mujeres
>12
9-12
<9
Velocidad de sedimentación globular
<20
20-30
>30
Hemoglobina g/dl
Enfermedad inactiva: 6 puntos; enfermedad leve 7-10.
Enfermedad moderada: 11-14; enfermedad grave >14 puntos.
23
Gastroenterología
Debe resaltarse en este índice de actividad que todos los ítems contemplados pueden ser valorados perfectamente en las
consultas de atención primaria. También se resalta el valor de los síntomas/signos generales (4 ítems) sobre los síntomas
puramente digestivos (sólo 2 ítems).
Enfermedad de Crohn
En la enfermedad de Crohn la clínica puede ser muy heterogénea. Los síntomas se relacionan con la localización. La
diarrea es común para cualquier localización.
n Localización ileocólica (40% de los casos): Dolor en FID, puede semejar una apendicitis aguda. Palpación oca-
sional de masa inflamatoria en cuadrante inferior derecho. Fístulas: con asas adyacentes, piel o vejiga urinaria
provocando infección urinaria recurrente. Diarrea.
n Localización ileoyeyunal (30% de los casos): Es característica la esteatorrea por ser este, un tramo de función
absortiva.
n Localización en colon y región perianal (25% de los casos).
n Hematoquezia (en menor cuantía que la CU). La enfermedad perianal aparece en 1/3 de los pacientes con colitis
de Crohn: Hemorroides grandes, fístulas anorrectales, abscesos perianales. Diarrea.
n Localización gastroduodenal (rara): Gastritis Helicobacter pylori negativa.
Complicaciones:
n Obstrucción intestinal.
n Fístulas a: intestino, vejiga, vagina, piel.
n Litiasis renal y/o biliar.
n Cáncer.
n Megacolon tóxico: menos frecuente que en la colitis ulcerosa.
Manfestaciones extraintestinales
En la siguiente tabla aparecen las más importantes y su relación con la actividad de la inflamación intestinal.
Tabla 3. Manifestaciones extraintestinales de la EII
Relacionadas
con la actividad
Habitualmente relacionadas
con la actividad
No relacionadas
con la actividad
Poco habituales
Artropatía periférica
Pioderma gangrenoso
Sacroileitis
Pericarditis
Eritema nodoso
Uveítis anterior
Espondilitis Anquilosante
Síndrome de Sweet
Epiescleritis
 
Colangitis esclerosante primaria
Amiloidosis
Aftas bucales
 
 
 
Hígado graso
 
 
 
D iagnóstico
Colitis Ulcerosa
Las pruebas diagnósticas de mayor interés en la Colitis ulcerosa son:
n En el examen de heces no se encuentran bacterias, huevos, parásitos ni toxinas de Clostridium Difficile.
n En el hemograma puede haber: aumento de VSG y PCR, trombocitosis y anemia.
n La sigmoidoscopia o colonoscopia con biopsia de la mucosa son las exploraciones diagnósticas de elección, con
las que se detectan casi todos los casos.
n El enema opaco tiene menos utilidad. La radiografía simple de abdomen está indicada solo si hay sospecha de
perforación.
Enfermedad de Crohn
En las pruebas de laboratorio podemos encontrar: aumento de VSG y PCR. En las formas graves, leucocitosis, anemia (de
inflamación crónica o macrocítica por malabsorción de vitamina B12), hipoalbuminemia (en formas graves).
El tránsito intestinal es la prueba más importante en el diagnóstico ya que el 80% de los pacientes presentan afectación
del intestino delgado.
La endoscopia no es de tanta utilidad como en la CU ya que en ocasiones la mucosa presenta un aspecto normal y no
hay buena correlación clínico endoscópica.
24
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
La gammmagrafía con leucocitos marcados es la prueba de elección para determinar la extensión y gravedad de la
enfermedad. Debe hacerse rutinariamente si existe disponibilidad en el medio.
Ecografía abdominal: puede detectar engrosamientos de pared intestinal y abscesos.
TAC abdominal útil para distinguir plastrón de asas engrosadas y absceso.
Ecografía endoanal y RMN perianal son útiles en fístulas y abscesos asociados a EC.
Serología
n En los pacientes con EII se pueden detectar dos anticuerpos: el anticuerpo citoplásmico peri nuclear antineu-
trófilo (pANCA) y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA). El 60 al 70 % de los pacientes con CU
tienen pANCA positivos, mientras que esto sólo sucede en el 5 al 10 % de los pacientes con EC.
n Los anticuerpos ASCA o anti-Saccharomyces cerevisiae los presentan; el 60 a 70 % de los pacientes con EC, el
10 al 15 % de los pacientes con CU. Se ha señalado que la determinación combinada de pANCA y ASCA es una
estrategia diagnóstica útil en la EII.
n En un estudio la positividad para pANCA y negatividad para ASCA obtuvo un 57 % de sensibilidad y un 97 %
de especificidad para la CU, mientras que la negatividad para pANCA y la positividad para ASCA consiguió una
sensibilidad del 49 % y una especificidad del 97 % EC.
n A pesar de la aparente ventaja que supondría su utilización (y más en Atención Primaria), no existe acuerdo
sobre su utilidad clínica, por su escasa sensibilidad. Actualmente su uso en adultos se restringe a fines de
investigación. Con todas las reservas que impone la controversia actual, podría valorarse su utilidad en:
n Pacientes pediátricos: manejo inicial, en los que los resultados determinarían el uso de métodos invasivos.
n Colitis indeterminada: los resultados de la serología pueden ayudar a decidir el tratamiento.
n Adultos con síntomas sugestivos de EII en los que la colonoscopia está contraindicada (embarazo, cirugía abdo-
minal reciente, postransplantados, sangrado persistente.
D iagnóstico
diferencial
El diagnóstico diferencial de la EII incluye todas las causas de diarrea, rectorragia, dolor abdominal, dispepsia, fiebre de
origen desconocido y pérdida de peso.
Síndrome de intestino irritable (SII). Es el diagnóstico diferencial más importante y los pacientes con EII con frecuencia
han sido diagnosticados previamente de esta entidad.
Hemorroides internas: El síntoma principal es el sangrado. Sangre roja y brillante, no mezclada con heces y que suele
aparecer tras defecación con heces duras. La colonoscopia es de elección.
Infecciones y parasitosis intestinales: Son múltiples, variadas y de manifestaciones muy diversas. El cultivo de heces y la
biopsia de la mucosa son las pruebas que permiten su diagnóstico diferencial.
Los errores más frecuentes consisten en atribuir los síntomas a:
n
n
n
n
Colon irritable.
Diarrea “prolongada”.
Hemorroides.
Episodios sucesivos de gastroenteritis.
Tr atamiento
Tabla 4. Tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa: fase activa
Leve
Distal
Extensa
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Extensa
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Moderada
Grave
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Corticoides en Enema
Corticoides V.O.
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Corticoides en Enema
Corticoides V.O.
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Corticoides en Enema
Corticoides V.O. o I.V.
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
Corticoides en Enema
Corticoides V.O. o I.V.
Fulminante
Corticoides I.V. o
Ciclosporina A I.V.
Corticoides I.V. o
Ciclosporina A I.V.
Continúa
25
Gastroenterología
Tabla 4. Tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal (Cont.).
Colitis ulcerosa: tratamiento de mantenimiento
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
6-MP o Azatioprina
5-ASA por vía oral,
enema o ambos
6-MP o Azatioprina
Distal
Extensa
Enfermedad de Crohn: enfermedad activa
Leve a moderada
Grave
Enfermedad perianal o fistulizante
5-ASA por vía oral, enema o
ambos
5-ASA por vía oral, enema o ambos
Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos.
Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos
6-MP o Azatioprina
Infliximab
Corticoides V.O. (prednisona, prednisolona
o budesonida)
Ciclosporina I.V.
Metronidazol, Ciprofloxacino o
ambos
Corticoides V.O. (prednisona,
prednisolona o budesonida)
Infliximab
Infliximab
Enfermedad de Crohn: tratamiento de mantenimiento
Inflamatoria
Enfermedad perianal o fistulizante
5-ASA por vía oral, enema o
ambos
6-MP o Azatioprina
Infliximab
Metronidazol, Ciprofloxacino o ambos
6-MP o Azatioprina
Infliximab
Medidas generales: El paciente debe evitar los factores desencadenantes: infecciones (respiratorias o intestinales),
tabaquismo y AINEs.
La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha identificado ningún componente que sea especialmente nocivo en
los pacientes con EII ni que determine la aparición de un brote. Algún estudio asoció la ingesta elevada de carne o alcohol
a mayores índices de recaída (Jowett SL, 2004). En la fase aguda, se aconseja una dieta sin lácteos y pobre en residuos.
La Loperamida y el difenoxilato pueden aliviar los síntomas. La diarrea que en muchas ocasiones sigue a la resección del
intestino delgado en relación con la malabsorción de sales biliares responde a la administración de resin Colestiramina.
Aminosalicilatos. La sulfasalazina ha sido el fármaco más empleado en el tratamiento de la EII durante los últimos 50
años. Es un derivado de las sulfamidas. El ácido 5aminosalicílico (5-ASA o Mesalazina), un derivado del ácido salicílico,
es el componente activo de la sulfasalazina. Se libera en el intestino, donde va a ejercer su acción antiinflamatoria. La
Mesalazina en preparado retard ha sido aprobado por la FDA a comienzos de 2007 y tiene la ventaja de ser toma única
diaria. Indicado para la CU leve a moderada. La sulfapiridina, el otro componente, tiene un efecto antiinflamatorio sobre
las articulaciones.
Actualmente está indicado en el tratamiento de mantenimiento tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis
ulcerosa cuando existe afectación de las articulaciones.
Olsalazina es un dímero de 5-ASA. Está indicado en el tratamiento de mantenimiento de aquellos pacientes con colitis
ulcerosa o con enfermedad de Crohn que no toleren la Mesalazina.
Aminosalicilatos en CU. La administración tópica de 5-ASA en forma de supositorios (500 mg/8 h), enemas (12 g/noche)
o espuma (2 g/noche), durante 4-6 semanas, es eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa distal. Actualmente deben
considerarse como la opción terapéutica de elección para el tratamiento de las formas distales de CU, tanto en los
brotes como en terapias de mantenimiento. Pueden mantenerse durante años y suspenderlos cuando no se encuentren
cambios inflamatorios en la mucosa.
Si la colitis es extensa debe asociarse tratamiento oral con 5-ASA (1,5-3 gr./ día) hasta la remisión de los síntomas.
Corticoides. Los Corticoides siguen siendo los fármacos de elección para el tratamiento de los brotes moderados-graves
de la EII que habitualmente no se controlan con otros tratamientos. La evidencia clínica demuestra que a dosis de 1 mg/
kg de peso en pautas cortas son eficaces en la inducción de la remisión tanto en los pacientes con CU como con EC. Los
corticoides no son eficaces en el tratamiento de mantenimiento de EII. Una vez inducida la remisión deben retirarse. Hay
un subgrupo de pacientes que se comporta como corticodependiente.
26
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Se han investigado otros esteroides, denominados no absorbibles, de acción preferentemente local entre los que se
encuentran: beclometasona, fluticasona y la budesonida. De todos ellos, la budesonida, es el fármaco más avalado en
la actualidad.
En la Colitis ulcerosa, la budesonida administrada tópicamente en forma de enemas (2mg/100 ml, 8 semanas) muestra una
eficacia similar a la prednisolona tópica y los enemas de 5-ASA (1-4 g/noche) en el tratamiento de las formas distales de
CU. Su utilización repetida parece segura y eficaz en el tratamiento de las recidivas frecuentes de las formas distales de CU.
En la enfermedad de Crohn, la budesonida a dosis de 9 mg (cápsulas de liberación ileal) es similar a la prednisolona en
el tratamiento de la EC activa (brote leve-moderado), con menos toxicidad sistémica.
Inmunosupresores. La Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6MP) han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la EII, sugiriéndose en la actualidad que la eficacia clínica de estos agentes estaría facilitada
por el desarrollo de leucopenia relativa. Pueden estar indicados en:
n Refractariedad al tratamiento esteroide (EC y CU).
n Enfermedad perianal.
n Enfermedad de Crohn con patrón fistulizante.
n Corticodependencia (EC y CU).
n Mantenimiento de la remisión (EC y CU).
Metotrexato. El Metotrexato es eficaz en el tratamiento de sostén de EC activa.
Ciclosporina A. Actualmente su indicación en la CU queda limitada a algunas formas graves refractarias al tratamiento
con prednisona. La Ciclosporina puede constituir una opción terapéutica en el tratamiento de la EC grave refractaria, con
o sin fístulas asociadas, y de la enfermedad perianal. Es muy eficaz via I.V.
Antibióticos. Mesalazina (10-20 mg/ kg/ día) y Ciprofloxacino (1 gr/ día) tienen utilidad en la enfermedad perianal e
ileocecal de la EC. En la CU su eficacia es menos relevante. Pueden usarse en los brotes de EC antes del tratamiento
sistémico con esteroides.
Nuevos inmunosupresores:
n AntiTNFa. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) es una potente citocina proinflamatoria presente en concen-
traciones elevadas en la mucosa intestinal de los pacientes con EII. El infliximab, es el principal anti TNFa, ha sido
aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria, y en los pacientes con enfermedad de
Crohn con fístulas enterocutáneas (pared abdominal o perianales) refractarias.
n Tracolimus: Indicado en EII resistente a corticoides y en afectación extensa del intestino delgado
n Micofenolato mofetilo: mismas indicaciones que Azatioprina/6MP. Indicado en resistencia o intolerancia a
estos farmacos.
n Natalizumab, anticuerpo monoclonal eficaz en EC.
Tabla 5. Indicaciones de la cirugía en la EII.
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Enfermedad intratable
EC de intestino delgado
Enfermedad fulminante
Estenosis y obstrucción que no responden al tratamiento médico
Megacolon tóxico
Hemorragia masiva 
Perforación de colon
Fístula resistente 
Hemorragia cólica masiva
Absceso 
Enfermedad extracólica
EC de colon y recto
Obstrucción del colon
Enfermedad intratable
Profilaxis de cáncer de colon
Enfermedad fulminante
Displasia o cáncer de colon
Enfermedad perianal que no responde al tratamiento médico
Fístula resistente
Obstrucción del colon
Profilaxis del cáncer
Displasia o cáncer de colon
27
Gastroenterología
¿C uándo
derivar?
El papel del médico de familia en la atención a pacientes con EII dependerá de su experiencia en el manejo de estos
procesos y de los medios disponibles, básicamente puede:
n Contribuir a un diagnóstico temprano: sospecha ante síntomas y solicitud eficiente de pruebas diagnósticas
n Asesorar y aconsejar sobre dieta, cumplimiento terapéutico y efectos adversos de los fármacos
n Tratar los brotes leves o moderados
n Realizar el seguimiento de forma protocolizada con el segundo nivel
n Captar y enviar para seguimiento colonoscópico (anual o bianual) a los pacientes con más de 8 años de diagnós-
tico que no hagan revisiones
n Deben derivarse siempre:
n Todos los casos para una primera evaluación
n Las situaciones clínicas graves
n Pacientes con mala respuesta al tratamiento de brotes leves o moderados (si los síntomas no mejoran en 1-2
semanas, no pueden bajarse los corticoides en 2 meses o paciente embarazada)
n Existen síntomas extraintestinales.
A lgoritmo
28
de manejo gener al
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
B ibliogr afía
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29
tema 7
Lorena Bembibre Vázquez; Yolanda Taboada Blanco
¿D e
I
Dispepsia
qué habl amos?
La prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general varía entre el 8 y el 54%, los estudios cuya definición
de dispepsia es más imprecisa encontraron porcentajes más elevados. Según los criterios de Roma consensuados en
1999 dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central del abdomen superior y que
puede estar asociado a una sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y vómitos. El dolor de
los hipocondrios (derecho o izquierdo) no se considera característico de la dispepsia.
Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar o no, relacionados con la ingesta. La pirosis y regurgitación
tampoco se consideran parte de la dispepsia, son más específicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La dispepsia se clasifica en orgánica y no orgánica o funcional.
Tabla 1. La dispepsia orgánica puede tener diversas causas.
Gástricas
Enfermedad ulcerosa péptica.
Cáncer gástrico.
Duodenales
Enfermedad ulcerosa péptica.
Duodenitis erosiva.
Lesiones obstructivas.
Esofágicas
ERGE con síntomas atípicos.
Cáncer de esófago.
Otras digestivas
Enfermedades biliares o pancreáticas.
Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado.
Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso.
Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus.
Uremia, hipercalcemia.
Enfermedad de Addison.
Hipertiroidismo, hipotiroidismo.
Neuropatías y radiculopatías
 
Relacionadas con fármacos
Aines, antibióticos, Levodopa, digital, antiarrítmicos,
antineoplásicos, estrógenos, progestágenos.
La dispepsia funcional es un diagnóstico de exclusión al que se llega tras realizar pruebas y no observar una causa orgánica que justifique la sintomatología. De acuerdo con los criterios de Roma II para establecer el diagnóstico de dispepsia
funcional se debe cumplir lo siguiente:
1. Síntomas con una duración mínima de 12 semanas (no tienen que ser consecutivas) durante los últimos 12 meses.
2. Presencia de dispepsia de forma persistente o recurrente.
3. Ausencia de enfermedades orgánicas (debe incluirse la realización de una endoscopia digestiva alta) que puedan
explicar los síntomas.
4. Sin evidencia de que la dispepsia se alivia exclusivamente con la defecación o se asocia con cambios en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (para diferenciarla del síndrome del intestino irritable).
En los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica crónica no se debe establecer el diagnóstico de
dispepsia funcional.
31
Gastroenterología
La etiología más común es la dispepsia funcional (60%), seguida de úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo
(5-15%) y el cáncer de esófago o estómago (<2%). La prevalencia de la úlcera péptica en las dos últimas décadas ha
disminuido, en parte, debido a la erradicación del Helicobacter Pylori. También está disminuyendo la prevalencia del
cáncer de estómago.
Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad,
depresión, stress crónico,...) y la dispepsia funcional. No se ha demostrado una asociación clara con la infección por Helicobacter Pylori. Los factores relacionados con los estilos de vida sociodemográficos y ambientales presentan resultados
contradictorios con la dispepsia funcional, ya que algunos estudios han demostrado asociación con el café, el tabaco, la
obesidad, clases sociales desfavorecidas, y otros estudios no han demostrado tal asociación.
Los AINE, la infección por Helicobacter Pylori y el tabaco son factores de riesgo para la úlcera péptica. Otros factores,
como la edad, el sexo, la historia personal o familiar de úlcera, los estilos de vida no saludables, los trastornos de ansiedad, la utilización crónica, incluso a dosis bajas de ácido acetilsalicílico también se han asociado a la úlcera péptica y a
sus complicaciones. Los antecedentes de úlcera péptica aumentan la probabilidad de que un nuevo episodio de dispepsia
se deba a una úlcera recurrente. El tabaco y el alcohol se han asociado con un aumento de sangrado o perforación de
una úlcera péptica.
El Helicobacter pylori está asociado al proceso precancerosos del adenocarcinoma gástrico y al linfoma tipo MALT (tejido
linfoide asociado a la mucosa)
¿C ómo
se diagnostica?
Una historia clínica minuciosa y una detallada exploración física son fundamentales en la evaluación del paciente con
dispepsia, aunque por si solas no van a darnos un diagnóstico específico. En la historia clínica debe comprobarse
cuándo se produjo el inicio de los síntomas, la duración, localización e irradiación del dolor, así como la sintomatología
asociada, hábitos tóxicos e ingesta medicamentosas. Una historia previa de síndrome constitucional, masa abdominal
o anemia nos orientará más hacia el cáncer gástrico mientras que una historia larga de dolores episódicos hacen más
probable el diagnóstico de dispepsia funcional o úlcera péptica, siendo está más frecuente cuando el dolor aumenta
por la noche y se alivia con la ingesta.
Aunque esta clasificación es de utilidad limitada y discutida, dependiendo de las diferentes manifestaciones clínicas,
la dispepsia se divide en:
1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma predominante es el dolor.
2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando predomina la saciedad precoz, distensión, plenitud o náuseas.
3. Dispepsia funcional inespecífica: cuando no cumple los criterios anteriores.
Existen una serie de signos y síntomas de alarma que van a ser claves en la historia clínica pues nos obligan a estrategias
diagnósticas más agresivas desde el inicio, y son:
nPérdida de peso significativa no intencionada.
nVómitos importantes y recurrentes.
nDisfagia.
nSangrado digestivo: hematemesis, melenas, anemia.
nCirugía gástrica previa.
nHistoria familiar de neoplasia de tracto gastrointestinal superior.
nPresencia de masa abdominal palpable.
Las pruebas complementarias disponibles para el diagnóstico son:
nLa endoscopia digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la detección del cáncer gástrico precoz
y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesión inmediatamente. El estudio
radiológico podría reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia. En pacientes
menores de 55 años sin síntomas de alarma no está indicado hacer de forma rutinaria una endoscopia.
nPara la investigación de la infección por H. Pylori disponemos de métodos invasivos, realizados a partir de la
endoscopia y métodos no invasivos. La prueba del aliento con urea C13 es el método diagnóstico no invasivo de
elección en los pacientes dispépticos y el test rápido de la ureasa en los pacientes que precisan una endoscopia.
Para evitar falsos negativos, es necesario evitar la toma de fármacos antisecretores (IBP) las 2 semanas anteriores
a las pruebas y 4 semanas en el caso de antibióticos.
32
Dispepsia
A lgoritmo
¿C ómo
diagnóstico
se tr ata?
Dispepsia funcional
Medidas higiénico-dietéticas: aunque no hay estudios que demuestren que los cambios en la dieta o hábitos mejoren
los síntomas dispépticos, es lógico recomendar dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren los
síntomas, evitar café, alcohol, AINES, etc.
Antisecretores (antiH2 e IBP): han demostrado en algunos estudios ser superiores al placebo en la desaparición o mejora
de los síntomas de la dispepsia funcional, sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Si bien los IBP se
muestran más eficaces entre los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo ulceroso y en aquellos test + para
Helicobacter pylori.
Procinéticos: podrían tener un moderado efecto pacientes en los que predominan los síntomas tipo dismotilidad.
33
Gastroenterología
Fármacos antidepresivos, ansiolíticos y psicoterapia: su uso podría ser beneficioso en la dispepsia funcional, pero no
existen estudios concluyentes que avalen esta teoría. Gran parte de los pacientes no precisarán de ningún tipo de
tratamiento una vez descartado el origen maligno de sus síntomas, que es lo que les lleva a consultar en muchos casos.
Por ello, en el abordaje de la dispepsia funcional es fundamental establecer una buena relación con el paciente.
Erradicación del H. Pylori: no existen datos concluyentes de que la infección por H. Pylori sea un factor patogénico en la
dispepsia funcional ni que el tratamiento erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello
en algunos estudios se encontró mejoría en algunos pacientes, por lo que parece razonable tratar a todos los positivos
en tanto no se encuentre el perfil de los respondedores.
Úlcera péptica
Tratamiento erradicador del H. Pylori: la pauta más recomendada es la que combina un IBP con Claritromicina y Amoxicilina durante una semana, alternativamente puede utilizarse RCB (Ranitidina-citrato de bismuto) en vez del IBP. En
los pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda sustituir Amoxicilina por Metronidazol. La pauta triple de 14 días,
aunque ligeramente más eficaz que la de 7, es menos utilizada por su peor cumplimentación y mayor número de
efectos secundarios. Cuando el tratamiento inicial de primera línea fracasa se recomienda utilizar el esquema de terapia
cuádruple durante 7 días. [Úlcera Péptica]
A lgoritmo
34
de tr atamiento
Dispepsia
B ibliogr afía
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35
tema 8
Lourdes Purriños Orgeira; Fernado de la Iglesia Martínez.
¿D e
I
Pancreatitis aguda
qué habl amos?
Pancreatitis aguda (PA) se define como la inflamación aguda no infecciosa del páncreas. Su incidencia oscila desde
10 a 80 casos por cada 100.000 habitantes y año. Es un 10 a 30% superior en varones que mujeres. La mortalidad
es de 2-9%.
Desde el punto de vista anatomopatológico se puede presentar como un cuadro edematoso y leve hasta un proceso
necrosante, grave y con manifestaciones a nivel general.
La etiología más frecuente de PA es la litiasis biliar, que representa el 30-60% de los casos, seguida por el alcoholismo,
tanto agudo como crónico, responsable del 30%. El origen etílico tiene mayor incidencia alrededor de los 30 años,
mientras que la litiasis ocurre con más frecuencia en pacientes de mayor edad, a menudo mujeres entre 50 y 60 años.
Tabla 1. Causas de pancreatitis aguda.
Litiasis biliar
Alcohol
Postoperatorio (cirugía abdominal o no)
CPRE
Traumatismos (abdominales no penetrantes)
Metabólicas:
nHipertrigliceridemia
nHipercalcemia
nInsuficiencia renal
nTras transplante renal
nHígado graso agudo del embarazo
Pancreatitis hereditaria
Fármacos (asociación definida):
nAzatioprina
nSulfamidas
nDiuréticos tiazídicos y
nFurosemida
nEstrógenos
nTetraciclinas
nÁcido Valproico
Fármacos (asociación probable):
nParacetamol
nNitrofurantoína
nMetildopa
nEritromicina
nSalicilatos
nMetronidazol
nAINES
nARA II
Infecciones:
nParotiditis
nHepatitis viral
nInfecciones virales (CMV, echo, coxsackie)
nAscariasis
nMicoplasma, campylobacter, m. avium
Vasculitis:
nLupus eritematoso sistémico
nPúrpura trombocitopénica trombótica
Ante un paciente con episodios recurrentes de PA sin causa reconocida, hay que considerar enfermedades de vías biliares
o conducto pancreático, páncreas divisum, cáncer de páncreas (un 2% se presentan así), disfunción del esfínter de Oddi,
fibrosis quística, hipertrigliceridemia, fármacos o verdaderamente idiopática.
¿C ómo
diagnosticarl a?
El diagnóstico de PA debe sospecharse ante un cuadro de dolor abdominal epigástrico o periumbilical, de intensidad
leve y tolerable hasta incapacitante, constante y penetrante. Con frecuencia presenta irradiación a espalda, tórax o
flancos. Empeora con el supino y mejora con la inclinación hacia delante en posición fetal. Son frecuentes las náuseas
y vómitos.
En la exploración física un 50-90% de los pacientes presentan distensión abdominal. Otros signos son fiebre, taquicardia, hipotensión, deshidratación e ictericia. Pueden aparecer nódulos eritematosos en la piel por necrosis de la grasa
37
Gastroenterología subcutánea. La aparición de una coloración azulada alrededor del ombligo (signo de Cullen), debida a hemoperitoneo, o
azul-rojiza en los flancos (signo de Turner), por catabolismo de la hemoglobina, indica PA necrosante grave.
Los datos de laboratorio útiles para el diagnóstico son:
nAmilasa. Comienza a elevarse a las 2 horas del inicio de los síntomas y alcanza su punto máximo entre 12
y 72 horas. En una semana vuelve a sus valores normales. Tiene una sensibilidad de 75-92% y especificidad
de 20-60%, apareciendo niveles elevados en otras patologías. En la hipertrigliceridemia los niveles séricos de
amilasa con frecuencia son falsamente negativos. La relación amilasa-creatinina es útil ante una alta sospecha
diagnóstica y cifras de amilasa normales [amilasa (0) x cretinina (S)/ amilasa (S) x creatinina (O) x 100 >5%).
Tabla 2. Otras causas de hiperamilasemia.
nEnfermedades no pancreáticas.
nEnfermedades abdominales
nInsuficiencia renal.
nÚlcera péptica perforada o penetrante
nLesiones de glándulas salivales (cálculo, parotiditis, cirugía).
nObstrucción o infarto intestinal
nTumores (pulmón, mama, esófago, ovario).
nRotura embarazo ectópico
nEnfermedad vías biliares (colecistitis, coledocolitiasis).
nPeritonitis
nMacroamilasemia.
nAneurisma aórtica
nQuemaduras.
nHepatopatía crónica
nCetoacidosis diabética.
nHiperamilasemia postoperatoria
nEmbarazo.
nEnfermedades pancreáticas
nTransplante renal.
nPancreatitis crónica con obstrucción ductal
nTraumatismo cerebral.
nTraumatismo pancreático
nFármacos (Morfina).
nCarcinoma de páncreas
nLipasa. Comienza a elevarse a las 8 horas y consigue su nivel máximo a las 24, decreciendo a los 8-14 días. Su
especificidad (50 a 99%) y sensibilidad (86 a 100%) son mas altas que las de la amilasa, por lo que los niveles
de lipasa tienen mayor utilidad diagnóstica en la PA, preferiblemente en la de origen alcohólico.
La especificidad de los valores de amilasa y lipasa se aplica a cifras que deben superar por tres el límite normal.
Ninguno de ellos se correlaciona con el pronóstico del episodio.
nTripsina. Es el mejor indicador sérico de PA, pero no está disponible en la clínica.
nElastasa. Está demostrado que su determinación sanguínea no es mejor que los niveles de tripsina o lipasa.
Son frecuentes la leucocitosis, hiperglucemia e hipocalcemia. Puede existir hiperbirrilubinemia y elevación de
transaminasas hepáticas.
Los estudios radiológicos de interés para el diagnóstico de PA son:
nRadiografía simple abdomen, puede ser útil para excluir otro diagnóstico, principalmente obstrucción intes-
tinal o víscera perforada.
nEcografía abdominal. Es un estudio aceptable cuando la causa de sospecha es biliar. Su sensibilidad para el
diagnóstico de PA es de 62-95%.
nTAC con contraste. Es el estudio de elección cuando los síntomas son severos, persiste la fiebre y leucocitosis
que sugieren una infección o cuando otros estudios no han sido concluyentes en el diagnóstico. Muestra el
grado de inflamación, edema y necrosis. Es especialmente útil en las complicaciones, como el absceso o pseudoquiste pancreático.
nColangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE). Está indicada en pacientes con enfermedad seve-
ra en los que se sospecha causa biliar y obstrucción del esfínter de Oddi. Permite realizar una esfínterotomía y
eliminar la litiasis.
Sus riesgos incluyen la infección, hemorragia, perforación o precipitar un episodio de PA.
38
¿C uáles
Pancreatitis aguda son su pronóstico y posibles complicaciones?
La gravedad se relaciona directamente con los niveles séricos de proteína C reactiva, sugiriendo los valores superiores a
100 mg/l PA severa.
Varias son las escalas pronósticas utilizadas para la PA. La más aceptada por su sencillez y capacidad predictiva es la
escala de Ranson e Imrie. Se ha demostrado que tres o más factores de riesgo al ingreso o durante las primeras 48 horas
de hospitalización aumentan la tasa de mortalidad.
Tabla 3. Criterios de Ranson e Imrie.
Al ingreso
nEdad >55 años
nLeucocitosis >16.000
nHiperglucemia >200 mg/dl
nLDH >400 UI/L
nGOT >250 UI/L
Durante las primeras 48 horas
nDescenso hematocrito >10%
nDéficit de líquidos > 4.000ml
nHipocalcemia <8 mg/dl
nHipoxemia (pO2 <60 mm Hg)
nIncremento BUN >5 mg/dl tras administrar líquidos IV
nAlbúmina <3,2 g/dl
También es útil la escala APACHE II (Acute Physiology and Cronic Health Evaluation ), cuando la puntuación es >8. La
pancreatitis aguda se considera severa si además presenta shock, insuficiencia renal y/o respiratoria y en el caso de
demostrar pancreatitis aguda necrotizante con necrosis >30% de la glándula con TAC con contraste.
La mayoría de las complicaciones de la PA ocurren en las 2 primeras semanas, siendo la principal causa la infección del
tejido pancreático. Los gérmenes más frecuentes son las bacterias gram negativas intestinales, sobre todo Escherichia
Colli, seguido por Enterococos y Klebsiella. En un tercio de los pacientes es polimicrobiana y está aumentando en
frecuencia la infección intraabdominal por Cándida. Suele manifestarse por persistencia de la fiebre, leucocitosis y fallo
orgánico (cardiovascular, pulmonar, renal...). Después de 3 semanas las complicaciones más frecuentes son el absceso y
el pseudoquiste pancreático.
La mayor parte de las PA son leves o moderadas y se recuperan con tratamiento convencional, un 20% son severas y
tienen una mortalidad de un 20%.
¿C ómo
se tr ata?
Dependiendo de la severidad, deberá ser considerado el ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Los principios
clave del tratamiento de la PA son mantener al paciente a dieta absoluta, aporte de líquidos y electrolitos, junto con la
analgesia. No hay ningún estudio en humanos que haya demostrado que los opioides exacerban el dolor por contracción
del esfínter de Oddi.
La nutrición enteral distal al ángulo de Treitz iniciada 48 horas tras el ingreso obtiene mejores resultados que la nutrición
parenteral, es mejor tolerada, no empeora la enfermedad y sus costes son menores. Ensayos recientes han demostrado
que la aspiración nasogástrica no ofrece ventajas en el tratamiento de PA leves o moderadamente graves, aunque se
utiliza en caso de vómitos de repetición.
No se ha obtenido beneficio de la utilización de aprotinina, Glucagón, somatostatina, Octreótido, derivados purificados
del plasma, gabexato y lixiplafant (inhibidor del factor activador de plaquetas) en el tratamiento de la PA.
La profilaxis antibiótica es aconsejable en pacientes con necrosis de más del 30% del tejido pancreático y es de elección
el imipenem (por su penetración en el tejido pancreático y la cobertura de los gérmenes que se asocian a esta complicación). También el Ciprofloxacino y el Metronidazol cumplen estas premisas. La Cefuroxima prescrita de forma temprana
ha demostrado reducir la incidencia de infección y se ha asociado a una reducción de la mortalidad.
Se sugería que debería utilizarse precozmente un antifúngico ante el aumento de la infección por Cándida, aunque no
existen suficientes pruebas científicas sobre esta profilaxis en la PA. En caso de utilizarlo debería ser el Fluconazol.
Cuando se ha demostrado infección del tejido necrótico pancreático por aspiración guiada por TAC o gas libre en el
área, está indicada la necrosectomía y drenaje. En presencia de absceso pancreático o peripancreático, pseudoquiste
sintomático o afectación ductal es obligada la intervención quirúrgica.
39
Gastroenterología Un estudio ha demostrado que pacientes con PA severa de causa biliar, la CPRE ha disminuido la morbilidad y mortalidad
en las primeras 24 horas. Sin embargo el riesgo de transformar una pancreatitis aguda necrotizante estéril en infectada
hace que ésta se reserve para pacientes en los que se sospeche obstrucción biliar basado en la presencia de hiperbilirrubinemia y clínica de colangitis.
B ibliogr afía
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[Resumen].
40
tema 9
Hepatitis B aguda
I
Grupo Fisterra
¿D e
qué habl amos?
La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de origen viral cuyo responsable es el virus de la hepatitis B (VHB) que
infecta exclusivamente al hígado, puede causar una infección asintomática (mas frecuente en los niños menores de 5
años y en pacientes inmunodeprimidos), o sintomática (Wenbaum CM, 2008). Hasta el momento actual se han podido
identificar ocho genotipos distintos del virus (desde la A a la H) que pueden tener diferentes implicaciones tanto en
las manifestaciones y evolución de la enfermedad, como en la respuesta al tratamiento (Stuyver L, 2000; Arauz-Ruiz
P, 2002). La incidencia actual de hepatitis aguda por el VHB ha descendido notablemente en la población infantil de
regiones que han puesto en marcha los programas de vacunación, pero se ha observado un incremento en adultos
mayores de 20 años que puede significar una menor cobertura de la vacuna en personas con factores de riesgo para la
infección (Wenbaum CM, 2008).
¿C ómo
se tr ansmite l a infección por el
VHB?
El reservorio natural del VHB es el hombre y la principal fuente de transmisión son las personas con infección crónica
(Mast EE, 2006). El virus se transmite por exposición percutánea o mucosa, fundamentalmente a través de la sangre,
pero también se ha demostrado su inefectividad por otros fluidos como la saliva o el semen. Puede permanecer estable
hasta siete días en el medioambiente y como consecuencia, contagiar a través de objetos contaminados (cepillos de
dientes, cubiertos o equipamiento sanitario). No se ha demostrado el contagio por el contacto casual en el lugar de
trabajo y es muy raro en guarderías de zonas de baja prevalencia, tampoco se contagia por las heces, alimentos, agua,
insectos, ni por la leche materna. En países donde la población infantil está vacunada en su mayoría, los niños con
antígeno de superficie del VHB (HBsAg) positivo, no deberían aislarse de los colegios ni de sus actividades deportivas
(Lok AS, 2007; Wenbaum CM, 2008).
Se conocen cuatro vías de transmisión del VHB (Wenbaum CM, 2008):
nParenteral: a través de jeringuillas y productos sanguíneos infectados.
nSexual: Junto con la parenteral, es la vía de transmisión más frecuente en las zonas de mayor prevalencia (Kim
WR, 2002).
nPerinatal o vertical: de madre infectada a hijo en el momento del parto, es la más frecuente en zonas de mayor
prevalencia (Kim WR, 2002).
nHorizontal: Por del contacto prolongado o cercano de personas infectadas (a través de heridas abiertas, sobre-
todo entre niños de zonas con alta prevalencia).
Los grupos de población con más riesgo de infectarse por el VHB son los hijos de madres infectadas, los contactos
familiares (mayor susceptibilidad en niños sin vacunar) y parejas sexuales de pacientes con infección crónica, parejas homosexuales, adictos a drogas por vía parenteral (el riesgo aumenta con los años de adicción, frecuencia de pinchazos y el
comparto de material) (Bialek SR, 2005), personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), niños
pequeños que acuden a guarderías o internados de áreas endémicas, personas que viven o viajan a zonas endémicas, las
que utilizan material médico sin esterilizar incluyendo los que realizan acupuntura, tatuajes o body piercing, personas en
hemodiálisis y pacientes que reciben transfusiones en áreas de elevada prevalencia (Guidelines and Protocols Advisory
Committee, 2005; Shang G, 2007).
¿C ómo
se manifiesta l a infección aguda por el
VHB?
El periodo de incubación del VHB varía de 6 a 24 semanas con una media de 60 a 90 días y depende de la cantidad de
carga viral del inóculo, del mecanismo de transmisión y del huésped. En la mayoría de los casos (70%) la infección ocurre
de forma asintomática, y de los que tienen clínica, menos del 1% tendrán una evolución fulminante (Alberta Clinical
Practice Guidelines Program, 2006).
Las manifestaciones de la infección varían en función de la edad del paciente, de la situación inmunológica y del momento en el que se reconoce la enfermedad: en niños menores de 5 años y en inmunodeprimidos frecuentemente es
asintomática y entre el 30 al 50% de niños mayores y adultos es sintomática (Mast EE, 2006).
41
Gastroenterología
La clínica se caracterizan por: astenia y anorexia que de forma típica suele preceder a la ictericia en una o dos semanas,
náuseas, vómitos, febrícula, dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea, coluria y acolia. En ocasiones puede aparecer un rash cutáneo y hasta en el 20% de los casos, artralgias (WGO, 2003).Los hallazgos de la exploración física más
frecuentes son la hepatomegalia y a veces esplenomegalia. Tanto la hepatitis aguda como la crónica (10-20%) pueden
presentar manifestaciones clínicas extrahepáticas (Weinbaum CM, 2008):
a. Vasculitis aguda necrotizante (poliarteritis nodosa).
b. Glomerulonefritis membranosa y con menos frecuencia glomerulonefritis membranaoproliferativa. En el caso de
los niños suele remitir en un 30-60% de los casos coincidiendo con la desaparición del HBeAg. En los adultos
tiene peor pronóstico.
c. Acrodermatitis papular de la infancia (síndrome de Gianotti-Crosti).
La primo infección por el VHB suele ser limitada (puede durar 4 meses) con la eliminación del virus dejando en consecuencia una inmunidad permanente, o puede progresar a una infección crónica con una replicación viral persistente en
el hígado (Weinbaum CM, 2008).
¿C ómo
se diagnostica l a infección aguda por el
VHB?
En pacientes con clínica de hepatitis aguda deberá realizarse inicialmente una bioquímica de la función hepática con
transaminasas, bilirrubina y albúmina, un hemograma con recuento de plaquetas y coagulación con la determinación del
ratio normalizado internacional (INR). Si se sospecha que la infección ha sido de transmisión sexual, pueden solicitarse
pruebas de laboratorio adicionales para el screening de otras enfermedades que se transmiten por esta vía (New York
State Department of Health, 2008).
El análisis bioquímico puede presentar elevación de la ALT y AST, con niveles hasta 5 veces superiores a la normalidad, los
de la AST suelen estar típicamente más altos y habitualmente sus valores se normalizan en los cuatro primeros meses de
la infección, la fosfatasa alcalina también puede elevarse dos veces por encima de la normalidad (Alberta Clinical Practice
Guidelines Program, 2006; British Association for Sexual Health and HIV, 2005).
El diagnóstico de confirmación se realizará mediante la determinación de los antígenos y anticuerpos específicos en
suero (Tabla 1). Los marcadores serológicos que normalmente se utilizan para diferenciar infección aguda, resuelta y
crónica son el HBAs, anti-HBc y el anti-HBs. En la hepatitis B aguda el HBsAg estará presente, pero no diferencia una
infección aguda de una reagudización de la hepatitis crónica. Es importante determinar el anticuerpo anti-HBc IgM
si se sospecha una fase temprana de la enfermedad en la que todavía no se haya positivizado el HBsAg. Durante la
fase inicial de la infección, también estarán presentes los marcadores de replicación viral: HBeAg y el DNA del VHB
(Ver Marcadores de hepatitis). La recuperación de la fase aguda, se acompaña de la desaparición en suero del DNA
del VHB, del HBeAg y del HBsAg y la aparición del anti-HBe y el anti-HBs. El HBsAg suele desaparecer entre los 3 y 6
meses del inicio de la infección (Mast EE, 2006; WGO, 2003).
En la fase activa de la infección se recomienda realizar determinaciones de la ALT cada una o dos semanas hasta que
ésta empiece a descender, así como del HBsAg a los 3 y 6 meses después del comienzo de la enfermedad con el fin de
descartar la evolución a infección crónica (British Association for Sexual Health and HIV, 2005).
Tabla I. Serología diagnóstica en la infección por VHB.
HbsAg
*
AntiHbsAg *
IgG-HBc
**
IgM-HBc
**
HbeAg
***
Anti-Hbe
***
DNA
del VHB
Inmunización Natural
–
+
+
–
–
–
–
Vacunado
–
+
–
–
–
–
–
Infección aguda temprana
+
–
+
+
+
–
+
Infección aguda en resolución
+
–
+
+
–
+
–
Infección crónica con baja
infectividad
+
–
+
–
–
+
–
Infección crónica con
infectividad alta
+
–
+
–
+
–
+
Estado de la infección
*: Antígeno de superficie y anticuerpo contra el antígeno de superficie del VHB.
**: Anticuerpos contra el antígeno del core del VHB.
***: Antígeno “e” y anticuerpo contra el antígeno “e” del VHB.
42
Hepatitis B aguda
¿C uál
es su pronóstico y tr atamiento?
La forma aguda de la enfermedad suele resolverse espontáneamente en pacientes inmunocompetentes en más del
90%, sólo el 1% desarrolla la forma más grave de hepatitis fulminante con una mortalidad más alta en mayores de 60
años (Mast EE, 2006). Cuando la enfermedad se resuelve, deja una inmunidad natural permanente con la aparición en
suero de anticuerpos anti-HBs. Estos pacientes no tienen los riesgos de la enfermedad crónica ni tampoco el de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC), sin embargo en raras ocasiones de inmunosupresión, por ejemplo con tratamiento
quimioterápico, podrían tener una reactivación del virus (Mindikoglu AL, 2006).
El riesgo de progresión a una infección crónica tras la primo infección por el VHB, varía inversamente proporcional a la
edad de contagio: del 90% en recién nacidos, del 25 al 50% en niños entre el año y los 5 años y sólo menos del 5% en
niños mayores y adultos, con más riesgo en personas inmunodeficientes (Wenbaum CM, 2008).
La mayoría de los pacientes con infección aguda por el VHB no requieren hospitalización y sólo se recomienda realizar
tratamiento sintomático. No es necesario permanecer en cama más tiempo del necesario y es importante reestablecer
la actividad física tan pronto como el paciente lo desee. Además deberán recibir consejo para que mientras dure la fase
infectiva (presencia del HBsAg en suero) conozcan los mecanismos de transmisión del virus y las medidas de protección
necesarias si los convivientes todavía no están vacunados (BASHH, 2005; WGO, 2003).
Solamente está indicado el tratamiento (Lok AS, 2007; Kumar M, 2007; New York State Department of Health, 2008):
nEn pacientes con hepatitis B aguda fulminante hasta que se les realice el transplante.
nEnfermedad prolongada o severa (INR mayor del 1.5, o ictericia mayor de 10 más de 4 semanas) hasta que se
produzca el aclaramiento del HBsAg.
Los fármacos más adecuados son la lamivudina, telbivudina o entecavir. El adefovir tiene el inconveniente de su potencial
riesgo de nefrotoxicidad que podría tener consecuencias fatales en estos pacientes. El uso de Interferón alfa está contraindicado porque puede aumentar la inflamación hepática.
¿C ómo
se previene l a infección por el
VHB?
Actualmente el método más eficaz para prevenir la infección del VHB y sus consecuencias es la administración de la vacuna
contra la hepatitis B (Mast EE, 2006). La identificación temprana de personas con infección crónica por el VHB, permitirá
administrarla a los convivientes y sus parejas sexuales para evitar la propagación de la infección (Weinbaum CM, 2008).
Su administración está recomendada en los siguientes grupos de riesgo (Lok AS, 2007; Mast EE, 2006):
nA todos los recién nacidos de forma universal. Además deberá administrarse la inmunoglobulina de la hepa-
titis B IGHB junto con la vacuna de la hepatitis B a todos los recién nacidos de madres con infección por el
VHB en las primeras horas del nacimiento y posteriormente completar el resto de las dosis de vacuna según
el calendario vacunal.
nA todos los niños y adolescentes no vacunados previamente.
nA todos los adultos que no han recibido la vacuna y están en riesgo de infección por el VHB:
ßParejas homosexuales.
ßPersonas que mantienen sexo con múltiples parejas.
ßProfesionales sanitarios y trabajadores en contacto con sangre o derivados.
ßResidentes y cuidadores de personas discapacitadas.
ßPersonas que viajan a zonas de prevalencia alta o intermedia del VHB.
ßPersonas adictas a drogas por vía parenteral.
ßPacientes en hemodiálisis.
ßPacientes con infección por VIH.
ßMiembros de la familia, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB.
nPersonas que solamente tienen el marcador positivo para el anti-HBc y pertenecen a áreas de baja prevalencia
sin factores de riesgo para la infección del VHB.
Se recomienda comprobar su respuesta con la determinación del anti- HBs entre el mes y dos meses a profesionales
sanitarios y trabajadores en contacto con sangre o derivados y familiares, cuidadores y parejas sexuales de personas
infectadas. En hijos de madres portadoras entre los 9 y 15 meses y anualmente a pacientes en hemodiálisis crónica.
En pacientes VIH, se recomienda realizar la comprobación de la respuesta entre las 4 y 12 semanas después de la
vacunación. Los que tengan niveles menores de 10IU/L deberán volverse a vacunar con otro ciclo completo de tres dosis.
Si el paciente tiene un recuento de CD4 menor de 200 o una enfermedad del VIH sintomática, esta revacunación podría
posponerse unos meses después de que se haya iniciado el tratamiento antirretroviral, pero en ningún caso en mujeres
43
Gastroenterología
embarazadas o en los que no sea previsible el aumento de los niveles de CD4.La coinfección del HIV y del VHB pueden
acelerar el daño hepático (New York State Department of Health, 2008).
B ibliogr afía
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyCSAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Elviña-Mesoiro - A Coruña.
Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro
del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la
UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
44
tema 10
Hepatitis B crónica
Grupo Fisterra
¿D e
I
qué habl amos?
La hepatitis B crónica se define como una infección persistente de al menos 6 meses del virus de la hepatitis B (VHB),
que se manifiesta por la presencia del antígeno de superficie del VHB (HBsAg), del anticuerpo IgG contra el antígeno del
core del VHB (anti-HBcAg) y ausencia de respuesta inmune natural (anti-HBsAg). Se estima que cerca de 400 millones
de personas en todo el mundo tienen infección crónica por el VHB (Sorrell MF, 2009).
La prevalencia de la infección por el virus varía mucho en los distintos países, se consideran de alta prevalencia cuando
la infección crónica afecta a más del 8% de la población, como son: el sudeste asiático, China, África subsahariana y
algunas regiones del este de Europa. Intermedia, del 2 al 7% y baja, cuando es menor del 2%: norte y algunas zonas de
América del sur, Australia, norte y oeste de Europa (Lok AS, 2007). En España cerca de 300.000 personas padecen la
infección y aunque la prevalencia actual es baja por los programas de vacunación que existen en todo el país, la puesta
en marcha del screening optimizado de donantes de sangre, así como las mejoras en la esterilización de productos y
derivados sanguíneos, se estima que en los próximos años puede aumentar por la progresiva inmigración procedente de
países con alta prevalencia (Moreno D, 2004; Salleras L, 2007).
La mayoría de los portadores del VHB no desarrollarán manifestaciones clínicas, alteraciones bioquímicas o histológicas
de enfermedad hepática, pero entre un 15 a un 40% podrán sufrir las consecuencias que tiene la infección: fallo hepático agudo (hasta un 0.5%), cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (CHC) (Lok AS, 2007). La infección crónica por
el VHB, es responsable hasta del 25% de las muertes en jóvenes y niños, y del 15% de los adultos por cirrosis o CHC
(Weinbaum CM, 2008). Recientemente se ha observado una posible asociación de la exposición al virus con el desarrollo
de cáncer pancreático (Hassan MM, 2008).
¿C uál
es l a evolución natur al de l a infección crónica por el
VHB?
La evolución natural de la infección crónica del VHB dependerá de la interacción entre la replicación viral y la respuesta
inmune del huésped, además de otros factores como el consumo concomitante de alcohol o la coinfección con otros
virus que provoquen hepatitis. Se reconocen cinco fases evolutivas de replicación viral en la infección crónica por el
VHB que no son necesariamente consecutivas. (ver Tabla 1) (EASL, 2009; NICE, 2006; Sorrell MF, 2009; Weinbaum
CM, 2008):
nFase de tolerancia inmune. En la infección perinatal o en la primera infancia, existe una etapa de alta re-
plicación viral a nivel hepático con ausencia o mínima inflamación en la biopsia hepática, los pacientes tienen
niveles altos del DNA del VHB en sangre y son altamente infecciosos. Este periodo puede durar años hasta
que progrese a enfermedad activa y la proporción de pacientes en los que desaparece espontáneamente el
HBeAg es muy baja.
nFase de hepatitis crónica B activa. Es el primer estadio de enfermedad activa en el que el sistema inmune
empieza a luchar contra el virus. Se caracteriza por la presencia en suero de niveles altos del DNA del VHB, del
HBeAg (antígeno e de la hepatitis B) y de transaminasas, que provoca un aumento de la actividad inflamatoria y
necrótica en la histología hepática. En esta fase existe un riesgo importante de desarrollar cirrosis (de un 2 a un
5.5% anual) y CHC.
nFase de seroconversión del HBeAg. En personas infectadas con el HBeAg positivo, el siguiente estadio
de infección ocurre cuando existe la suficiente inflamación hepática como para destruir los hepatocitos. Esta
situación simula los síntomas de una infección aguda y se acompaña de la progresiva desaparición en suero del
HBeAg, del DNA del VHB y la aparición de anticuerpos anti-HBe con disminución de la actividad inflamatoria en
la histología hepática. La seroconversión espontánea ocurre entre el 1 al 3% anual, es más frecuente en ancianos, pacientes con niveles altos de la ALT, en ausencia durante varios años del DNA del VHB y con genotipo B del
virus. Se relaciona con mejor pronóstico, mayor calidad de vida y menor riesgo de progresión de la enfermedad.
Son los pacientes en estado de portador inactivo del HBsAg.
nFase de hepatitis crónica B con HBeAg negativo. Se ha descubierto más recientemente y se caracteriza
porque el virus no produce secreción del HBeAg de las células infectadas. Puede ocurrir desde el inicio de la
enfermedad o en el curso de la misma. Es más prevalente en zonas como Asia o el Mediterráneo y más frecuente
en ancianos o en personas con enfermedad hepática más avanzada. Los niveles del DNA del VHB aunque
están por encima de 2.000UI/ml, suelen ser menores que en pacientes con el HBeAg positivo. La enfermedad
45
Gastroenterología
se manifiesta de manera fluctuante, con elevaciones persistentes de transaminasas que pueden llegar a ser
fulminantes. Su pronóstico es malo, con una incidencia anual de cirrosis que puede alcanzar el 10% y sólo pocos
casos evolucionan a remisión completa.
nFase de seroconversión del HBsAg. Consiste en la formación de anticuerpos contra el HBsAg, la desapa-
rición de este antígeno en suero y presencia de niveles bajos del DNA del VHB hasta en el 50%. Significa la
resolución de la enfermedad en pacientes que no han evolucionado a cirrosis, pero no desaparece totalmente
el riesgo de desarrollar cirrosis o CHC en un futuro. Ocurre espontáneamente en un 2% anual de los que
padecen infección crónica por el VHB de países con menor endemia y es más frecuente al año siguiente de la
seroconversión del HBeAg.
¿Cuándo
está indicado realizar el screening de la infección por el
VHB?
Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar el screening a la población general asintomática. Su objetivo
más importante consiste en identificar pacientes con infección crónica (que constituyen la principal fuente de transmisión
del virus) y poder vacunar contra la hepatitis B a las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad (Ver Hepatitis
B aguda) o en la profilaxis de la exposición accidental. Se recomienda la determinación del HBsAg y del anti- HBs o del
anti-HBc total (Ver Marcadores de hepatitis) en los siguientes casos (Weinbaum CM, 2008):
nPersonas nacidas en regiones con prevalencia del HBsAg mayor o igual al 2%, incluida población inmigrante,
refugiados y niños adoptados procedentes de estas zonas.
nVarones homosexuales y personas adictas a drogas por vía parenteral (ADVP). Estos grupos deben testarse para
la infección crónica del VHB en la misma visita en que se les administrará la primara dosis de la vacuna.
nPersonas que van a tratarse con fármacos inmunosupresores o quimioterapia. En estos casos es importante
determinar el anti-HBc y el anti-HBs. Los HBsAg positivo, podrán beneficiarse de la profilaxis antiviral con lamivudina para no reactivar la infección (Loomba R, 2008).
nTodos los pacientes con elevación desconocida de transaminasas (AST ó ALT) y en infectados por el virus de la
hepatitis C (VHC), deberá estudiarse la presencia del HBsAg.
nDonantes de sangre, plasma, semen, órganos o tejidos. En estos casos se recomienda la detección de HBsAg,
anti-HBc y el DNA del VHB.
nA todas las mujeres embarazadas se les realizará la determinación del HBsAg preferiblemente en el primer
trimestre de cada embarazo. En caso de confirmarse la presencia del HBsAg, o cuando se desconozca porque
no haya podido determinarse, habrá que administrar a sus hijos en las primeras doce horas postparto, la primera dosis de vacuna de la hepatitis B junto con la inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB) profiláctica. Esta
medida ha demostrado una eficacia del 95% en la prevención de la transmisión perinatal de la enfermedad
(Lok AS, 2007).
nNiños nacidos de madres con HBsAg positivo. Habrá que realizarles determinación del HBsAg y del anti-HBs, a
los dos meses de haber completado las tres dosis de la vacuna (entre los 9 y 15 meses de edad), para comprobar
su eficacia.
nContactos familiares y parejas sexuales de personas con HBsAg positivo. Se les administrará la primera dosis de
vacuna en la misma visita que se les realice la determinación del HBsAg y es importante completar el estudio
solicitando el anti-HBc y el anti-HBs para detectar casos que podrán recibir el ciclo completo de vacunación.
nPersonas que han tenido contacto con sangre o fluidos corporales que justifique la profilaxis post exposición.
Se recomienda la administración conjunta en las primeras 12 horas de una dosis de vacuna de la hepatitis B y
de una dosis de IGHB. Habrá que realizar también el test del HBsAg a las personas que son fuente del contacto.
La vacunación sistemática a profesionales sanitarios y trabajadores públicos expuestos a fluidos de posible
infección, ha conseguido reducir notablemente la incidencia de hepatitis B en estos grupos de riesgo.
nPacientes que van a iniciar hemodiálisis. Se realizará la determinación del HBsAg, anti-HBc y del anti-HBs, para
poder vacunar a los susceptibles y en éstos, realizar un seguimiento anual para conocer la respuesta a la vacuna.
nPersonas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).
Se recomienda proporcionar información a cerca de los mecanismos de transmisión del VHB a todas las personar portadoras del HBsAg para evitar que infecten a otros (Ver Hepatitis B aguda), motivar el cambio en algunos estilos de vida,
recomendar el uso de métodos barrera en las relaciones sexuales con sus parejas si todavía no están completamente
vacunados, eliminar el consumo de alcohol y vacunarse con dos dosis de la vacuna contra la hepatitis A en un intervalo
de 6 a 18 meses si padecen una infección crónica por el VHB (New York State Department of Health, 2008).
46
Hepatitis B crónica
¿C ómo
se diagnostica l a infección crónica por el
VHB?
Las personas con infección crónica por el VHB habitualmente permanecen asintomáticas, sin evidencia clínica de enfermedad hepática hasta el desarrollo de cirrosis o en estadios finales de la enfermedad. Algunos pueden tener exacerbaciones
y presentar una clínica similar a la infección aguda (Ver Hepatitis B aguda), en ocasiones con elevación del anti-HBc IgM
que podrían confundirse con el diagnóstico de una hepatitis B aguda y de niveles tan altos de la alfa fetoproteina como
en el diagnóstico de un CHC (Weinbaum CM, 2008).
En la evaluación inicial del paciente con infección crónica por el VHB, es importante recoger en la historia clínica los
antecedentes familiares de infección por el VHB o historia de CHC, consumo de alcohol y factores de riesgo para otras
enfermedades de transmisión sexual. Debe realizarse una exploración física para descartar inflamación o aumento del
tamaño del hígado, la mayoría de las veces será normal. Cuando existe descompensación hepática por cirrosis puede
haber ictericia, ascitis, edemas periféricos y encefalopatía (Lok AS, 2007).
Habrá que solicitar las pruebas de laboratorio indicadas para confirmar daño hepático (Mast EE, 2007; New York State
Department of Health 2008; EASL, 2009; Weinbaum CM, 2008):
nHemograma completo, tiempo de protrombina y el ratio normalizado internacional (INR).
nBioquímica hepática: aspartato aminotrasferasa (AST), alanino aminotranferasa (ALT), gamma-glutamil trans-
peptidasa (GGT), fosfatasa alcalina y albúmina. Normalmente los niveles de la ALT son superiores a los de los
de la AST y están por debajo de 100IU/ml, sin embargo esta proporción puede invertirse si la enfermedad ha
evolucionado a cirrosis.
nMarcadores de hepatitis B incluidos los de replicación viral (HBeAg, y el DNA del VHB) (Ver Marcadores de
hepatitis): al menos uno estará presente en alguna de las fases de la infección, excepto el HBcAg que no circula
en sangre. La determinación del DNA del VHB es importante tanto en el diagnóstico, seguimiento, como en la
decisión de iniciar tratamiento.
nSerología de otros virus: VIH, VHC, virus de la hepatitis A (VHA) y virus de la hepatitis D (VHD).
nNiveles de la alfafetoproteina (AFP) para descartar la presencia de un CHC en el momento del diagnóstico.
nEcografía en pacientes con factores de riesgo para el CHC.
La biopsia hepática proporciona información sobre el grado de daño hepático y permite descartar otras causas de
enfermedad hepática, estará indicada si las pruebas de laboratorio lo sugieren o cuando no estén claras las indicaciones
del tratamiento y en la decisión para realizarla se tendrán en cuenta la edad del paciente, los niveles de transaminasas así
como los del HBeAg y del DNA del VHB (Ver seguimiento de pacientes con HBeAg positivo) (Lok AS, 2007).
Se recomienda la realización de biopsia hepática tanto en pacientes con elevación de la ALT como con niveles del DNA
del VHB por encima de 2000 IU/ml, no está indicada en los que exista evidencia de cirrosis o cuando se deba iniciar
tratamiento sin tener en cuenta el grado de inflamación o fibrosis hepática y tampoco lo estaría inicialmente en pacientes
menores de 30 años con persistencia de niveles normales de la ALT y altos del DNA del VHB, sin antecedentes familiares
de CHC o cirrosis y sin sospecha de enfermedad hepática. En un futuro próximo se espera que el empleo de métodos
diagnósticos no invasivos como la elastografía de transición o los marcadores serológicos puedan sustituir a la biopsia
hepática para la determinación del grado de fibrosis (EASL, 2009).
Los criterios diagnósticos son (Lok AS, 2007; EASL, 2009; Sorrell MF, 2009):
Tabla 1. Criterios diagnósticos.
Fase de tolerancia
inmune
Hepatitis crónica
activa por VHB
Portador inactivo
del VHB
nHBsAg + más de 6 meses.
nHBsAg + más de 6 meses.
nHBsAg + más de 6 meses.
nDNA del VHB > 20.000
IU/ml.
nHBeAg- y Anti-HBe+.
nHBeAg +.
nDNA del VHB > 20.000
IU/ml.
nNiveles normales de la ALT
nAusencia de inflamación
en biopsia hepática.
nElevación persistente de la
ALT/AST.
nDNA del VHB< de 2.000
IU/ml.
nNormalidad persistente de
los niveles de ALT/AST.
nPresencia de moderada o
severa necroinflamación en nAusencia de inflamación
biopsia hepática.
en biopsia hepática.
Hepatitis B resuelta
(Fase de seroconversión
del HBsAg)
nPaciente previamente
conocido con historia de
hepatitis B aguda o crónica
con anti-HBs+.
nHBsAg-.
nNiveles indetectables del
DNA del VHB.
nNiveles normales de la ALT.
Lok AS, 2007; EASL, 2009; Sorrell MF, 2009.
47
Gastroenterología
¿C uál
es su seguimiento?
Todas las personas identificadas con infección crónica por el VHB deberán derivarse a un profesional con experiencia en
el manejo de enfermedades hepáticas crónicas, con objeto de determinar los niveles de replicación viral y el grado de
daño hepático (Weinbaum CM, 2008).
El seguimiento de pacientes con hepatitis crónica por el VHB deberá ser el siguiente (Lok, AS2007):
Pacientes con HBeAg positivo:
Con niveles normales de transaminasas y elevación del DNA del VHB: se determinarán sus niveles cada 3 a 6 meses y con
más frecuencia si se elevan los niveles de la ALT. Se recomienda confirmar la presencia del HBeAg cada 6 a 12 meses.
Pacientes con HBeAg negativo:
nCon anti-HBe positivo, niveles normales de la ALT y del DNA del VHB por debajo de 2.000 IU/ml, se recomienda
realizar determinaciones de la ALT cada 3 meses durante el primer año y después cada 6 y 12 meses, siempre y
cuando no se detecten elevaciones de transaminasas que obligarían a aumentar la frecuencia de sus determinaciones junto con el DNA del VHB.
nCon anticuerpos anti- HBe positivos, niveles del DNA del VHB menores o iguales de 2.000 UI/ml y elevación
de la ALT, deberán realizarse mediciones al menos anuales de los niveles del DNA del VHB (New York State
Department of Health 2008).
¿C ómo
debe re aliz arse el screening del
CHC?
La incidencia anual de CHC en pacientes portadores de hepatitis B es del 0.5% y aumenta con la edad. De los dos test
más utilizados para el screening del CHC, la ecografía ofrece mayor sensibilidad (65-85%), especificidad (mayor del 90%)
y precisión diagnóstica que la determinación de la AFP (sensibilidad sólo del 60%). La realización de ecografías periódicas
permite identificar el CHC en estadios tratables y mejorar la supervivencia a largo plazo. El empleo de las dos pruebas
combinadas para el screening aumenta los costes y la proporción de falsos positivos (Bruix J, 2005).
Se recomienda realizar el cribado para el CHC con ecografías periódicas cada 6 meses a los portadores del VHB con
factores de riesgo para el desarrollo del CHC (Ver factores de riesgo del CHC) y a cualquier portador mayor de 40
años con elevaciones persistentes o intermitentes de la ALT y/o niveles del DNA del VHB por encima de 2.000 IU/ml. Se
recomienda abandonar la determinación de la AFP como técnica de cribado del CHC (Forner A, 2009; Lok AS, 2007).
¿C uál
es su pronóstico?
El pronóstico de la infección crónica por el VHB, dependerá tanto de la situación clínica del paciente como de su actividad
viral (estado de portador inactivo del virus o enfermedad activa de la infección) y es peor en los de regiones endémicas.
La proporción anual de desaparición espontanea del HBsAg es del 0.5 al 2% y menor en zonas de mayor prevalencia de
enfermedad, aunque recientemente se ha observado que puede aumentar a lo largo de los años de seguimiento (Chu
CM, 2007). Esta seroconversión es más frecuente en adultos que en niños y se acompaña de la desaparición del DNA
del VHB y la normalización de los niveles de la ALT (Wenbaum CM, 2008).
Se ha observado que la progresión de la infección cónica por el VHB a lo largo de 5 años en áreas endémicas es: un
12-20% evoluciona a cirrosis compensada, 20 al 23% de cirrosis compensada a descompensada y un 6 a un 15% de
cirrosis compensada a CHC (Fattovich G, 2008).
Otros factores independientes que se relacionan con peor supervivencia a largo plazo son: tiempo prolongado de replicación viral, edad avanzada, hipoalbuminemia, trombocitopenia, esplenomegalia e hiperbilirrubinemia. La desaparición
en suero del HBeAg y del DNA del VHB, se asocian a un mejor pronóstico.
Los pacientes con infección crónica por el VHB y mayor riesgo de desarrollar cirrosis hepática son: pacientes con evolución prolongada de la enfermedad (mayor edad), genotipo C del VHB, niveles altos del DNA del VHB, consumo habitual
de alcohol, coinfección con el VHC, VHD o VIH y fumadores (Lok SF, 2007).
Aunque la cirrosis hepática es el principal factor de riesgo para la evolución a CHC, otros relacionados son (Bruix J, 2005;
Chen CJ, 2006; Yang HI, 2002): sexo varón, edad adulta, historia familiar de CHC, tiempo prolongado de infección por el
virus, genotipo C, presencia del HBeAg positivo, niveles elevados del DNA del VHB (> de 10,000 copias/ml), coinfección
con el VHC o con el VIH, población asiática (mujeres >de 50 y varones > de 40) y africana mayor de 20 años.
El riesgo de desarrollar CHC y muerte es mayor en pacientes varones, coinfección con el virus de la hepatitis D, C, VIH,
aumento del DNA del VHB y cirrosis (Shamliyan TA, 2008).
Las personas alcohólicas infectadas por el VHB, tienen menor supervivencia y mayor riesgo de daño hepático, cirrosis y
CHC frente a los no alcohólicos (Bedogni G, 2008).
48
Hepatitis B crónica
¿C ómo
se tr ata?
A. Objetivos del tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento de la hepatitis crónica B son (EASL, 2009; Sorrell MF, 2009; Weinbaum CM, 2008):
nObjetivo Prioritario: Disminuir la mortalidad:
ßEvitar la progresión a cirrosis y CHC.
ßRetrasar / evitar los episodios de descompensación.
nOtros objetivos:
ßAumentar la calidad de vida.
ßReducir la necesidad de trasplante hepático.
ßDisminuir el número de “fuentes de contagio”.
nObjetivos virales / bioquímicos:
ßReducir los niveles séricos de ADN-VHB.
ßInducir la seroconversión de HBs Ag.
ßInducir la seroconversión de Hbe Ag (sujetos Hbe Ag +).
ßNormalizar los valores de transaminasas.
La respuesta al tratamiento podrá identificarse con cambios en la serología, bioquímica (disminución de los niveles de la
ALT) y en la histología hepática (disminución de la inflamación y fibrosis hepática) (NICE, 2008; Sorrell MF, 2009):
B. Fármacos disponibles
En la actualidad existen siete fármacos aprobados por la FDA, EMEA y AEM para el tratamiento de la infección crónica
por el VHB (Sorrell MF, 2009): interferón alfa 2b, interferón pegilado alfa 2a, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina
y tenofovir. Lamivudina, entecavir y telbivudina son análogos de los nucleósidos, adefovir y tenofovir, son análogos de
nucleótidos. Tanto el interferón alfa, como los análogos de nucleósidos/nucleótidos (AN) pueden conseguir la desaparición del DNA del VHB en suero, que de manera persistente reduce el riesgo de desarrollo de resistencias, aumenta
las posibilidades de seroconversión en pacientes con HBeAg positivo y la pérdida del HBsAg tanto en pacientes con
HBeAg positivo como en los HBeAg negativo además de lograr la remisión de la enfermedad (EASL, 2009). El principal
inconveniente del tratamiento a largo plazo con los AN consiste en la aparición de resistencias, éstas se relacionan con
los niveles del DNA del VHB previos al inicio del tratamiento, la rapidez con la que se logra la supresión de la actividad
viral y si previamente se trató con otro fármaco AN. De todos los AN, el que las desarrolla con mayor frecuencia es la
lamivudina, sobretodo en pacientes sin tratamiento previo con otro AN (70% en los primeros 5 años de tratamiento).
El entecavir se ha consolidado como el fármaco de más alta barrera genética y por tanto, con mínima incidencia de
resistencias, incluso a los 5 años de tratamiento. Se desconoce si con los otros fármacos AN pueden aumentarlas prolongando la duración del tratamiento, en pacientes que ya las desarrollaron con lamivudina y se necesitan más estudios
para determinar cuáles podrían ser las mejores combinaciones farmacológicas para prevenirlas. En la actualidad lo más
importante para prevenirlas es el empleo razonable de los AN, no deberían usarse en pacientes con enfermedad leve, en
los que se sospeche que no alcanzarán una respuesta mantenida y sobretodo en estos casos, si son menores de 30 años
(NICE, 2006; Lok AS, 2007; Weinbaum CM, 2008).
Tanto el entecavir como el tenofovir han demostrado su baja capacidad de inducir resistencias y ambos están recomendados como primera opción terapéutica en monoterapia (EASL, 2009).
Los profesionales deberán considerar los posibles riesgos y beneficios de los fármacos disponibles con el paciente y además se tendrá en cuenta su seguridad, eficacia, costes y riesgo de inducir resistencias (Lok AS, 2007; Sorrell MF, 2009).
Recientemente se ha publicado una revisión sistemática para evaluar la eficacia de la terapia antiviral en adultos con
infección crónica por el VHB y ninguno de ellos ha demostrado por si solo tener una eficacia completa de todos los parámetros estudiados (mejoría clínica, a nivel de la serología o histológica hepática) (Shamliyan TA, 2009). Tampoco ninguno
de los fármacos ha podido demostrar beneficio sobre la mortalidad global, mortalidad hepática o en el desarrollo de
CHC (Sorrell MF, 2009).
nInterferón:
En el momento actual están aprobados para su uso en el tratamiento de la hepatitis crónica por el VHB, el
interferón- alfa2b y el alfa2a pegilado, ambos con propiedades antivirales, inmunomoduladoras y antiproliferativas, han demostrado su eficacia en la supresión de la replicación del VHB y proporcionar remisión de la
49
Gastroenterología
enfermedad hepática (Lok AS, 2007). Sus principales ventajas consisten en que se conoce la duración concreta
del tratamiento (de 16 a 48 semanas) y que no se relaciona con la aparición de resistencias (Sorrell MF, 2009),
pero su utilidad se ve limitada porque sólo consigue la remisión en menos del 50% de pacientes tratados y son
frecuentes las recaídas tras el tratamiento (Nacional Horizon Scanning Centre, 2007). La respuesta virológica
se define cuando se alcanza una concentración del DNA del VHB menor de 2000UI/ml tras 24 semanas de
tratamiento y la respuesta serológica cuando se produce la seroconversión en los pacientes con HBeAg positivo.
Están contraindicados en la cirrosis descompensada, enfermedad autoinmune y en depresión severa descompensada o psicosis (NICE, 2006; EASL, 2009; Sorrell MF, 2009).
a. Interferón alfa-2b:
En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg positivo los predictores más importantes de
respuesta son los niveles de la ALT más de dos veces por encima del límite normal y niveles bajos del
DNA del VHB previos al tratamiento. El aclaramiento de del HBeAg puede durar de 4 a 8 años en un
90%.No está claro que disminuya la incidencia de CHC en las personas tratadas.
En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg negativo sólo se consigue respuesta del 15 al
30% y las recaídas a los cinco años tras suspenderlo alcanzan el 50% aunque pueden ser menores si
se prolonga el tratamiento a 2 años (Lok AS, 2007).
b. Interferón pegilado- alfa 2a:
Aunque su eficacia es similar al interferón alfa-2b, ofrece una posología más cómoda.
En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg positivo, consigue un porcentaje mayor de
seroconversión que el interferón alfa y que lamivudina en monoterapia. El predictor más importante
de seroconversión son los niveles previos de la ALT. Otros factores que influyen en una respuesta
favorable al tratamiento son: niveles bajos del DNA del VHB, índice de actividad histológica elevada,
genotipos A y B.
En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y HBeAg negativo los resultados de supresión de replicación
viral son mayores si se administra junto con lamivudina, pero la monoterapia con interferón pegilado ha
demostrado ser comparable a la combinada con los dos fármacos en el mantenimiento de la respuesta.
No se conoce con exactitud cuáles son los mejores predictores de respuesta al tratamiento en estos casos
(Lok AS, 2007).
nLamivudina:
Ha demostrado eficacia en la supresión de la replicación viral y mejorar la enfermedad hepática sólo durante el
tratamiento. La seroconversión del HBeAg tras un año de tratamiento es similar a la que se consigue con 16 semanas de interferón-alfa, pero menor que con un año del pegilado (Lok AS, 2007). Actualmente no se considera
un fármaco de primera elección en el tratamiento de pacientes con infección crónica por el VHB, sobretodo en
los que tienen una carga de replicación viral elevada, por el riesgo de inducirles resistencias (NICE, 2008).
Su principal inconveniente es el riesgo de desarrollar resistencias (14%-32% tras un año de tratamiento y hasta
el 70% en 5 años). Existen unos factores que las favorecen: tratamiento prolongado, niveles elevados del
DNA del VHB previos y niveles altos de replicación viral tras iniciarlo. Deberán sospecharse cuando la ALT y la
AST aumenten de forma significativa después de iniciar un descenso con la introducción del fármaco o con la
reaparición del DNA del VHB. Si se confirma habrá que realizar un tratamiento de rescate con fármacos efectivos
contra las resistencias a lamivudina como el tenofovir (Lok AS, 2007; NICE, 2007).
El tratamiento puede suspenderse cuando se confirme la seroconversión en dos determinaciones separadas entre uno y tres meses cada una y al menos tras 6 meses de tratamiento desde que aparezca el anti-HBe. Aunque
la respuesta puede alcanzarse en el 90%, se debe realizar un seguimiento cada 1-3 meses y después cada 3-6
meses para detectar posibles recaídas. Si éstas ocurren, se podrá reintroducir el fármaco si no han aparecido
resistencias.
Si no se ha conseguido la seroconversión durante dos años de tratamiento con lamivudina habrá que considerar
cambiarlo por otro con menor riesgo de desarrollar resistencias (Lok AS, 2007).
nAdefovir Dipivoxil
No debe utilizarse previo al tratamiento con lamivudina y puede usarse solo o en combinación con ésta en
pacientes que han desarrollado resistencias a la lamivudina (National Horizon Scanning Centre, 2007; NICE,
2006). Su empleo en niños no esta actualmente aprobado (Lok AS, 2007). Es más caro que el tenofovir y menos
eficaz al inducir más resistencias (EASL, 2009).
50
Hepatitis B crónica
Algunos estudios señalan que entre un 20-50% de pacientes tratados con 10mg diarios no han obtenido una
primera respuesta favorable, sugiriendo que probablemente se necesiten dosis más altas del fármaco.
nEntecavir:
Puede considerarse como primera opción en pacientes HBeAg positivo que no han recibido previamente AN,
porque consigue niveles de seroconversión tan altos como interferón y es más eficaz que lamivudina en obtenerla, con la ventaja de tener menor capacidad de inducir resistencias. También ha demostrado ser más eficaz que
la lamivudina en los HBeAg negativos que previamente no han recibido tratamiento con AN (Scottish Medicines
Consortium, 2008).
nTelbivudina:
Ha demostrado ser más potente que lamivudina en conseguir la ausencia de replicación viral y puede utilizarse
en monoterapia en vez de lamivudina. Su empleo está limitado por su importante capacidad de inducir resistencias y tampoco se conoce cuál es la duración óptima de tratamiento (Lok AS, 2007; NICE, 2008; Scottish
Medicines Consortium, 2008).
nTenofovir disoproxil:
Ha demostrado ser más efectivo que otros AN en alcanzar una respuesta completa tanto en pacientes con
HBeAg positivo como negativo (Scottish Medicines Consortium, 2008; Healhcote J, 2008; Marcellin P, 2008). Su
perfil de seguridad es similar al adefovir y su eficacia mayor en los que previamente no han recibido tratamiento
con AN o en los que han tenido resistencias a lamivudina (Lok AS, 2007).
nTratamiento combinado:
La combinación de fármacos ha demostrado mayor eficacia que la monoterapia en pacientes con coinfección
por HIV o por el VHC. Sus principales ventajas son el aumento de la potencia antiviral y disminución de la
capacidad de inducir resistencias pero a expensas de aumentar costes, interacciones o efectos secundarios. En
la actualidad no ha podido demostrare ninguna combinación que supere la eficacia de la monoterapia en el
tratamiento de la hepatitis crónica por el VHB (Lok AS, 2007).
Tabla 2.
Fármaco
Interferón
alfa-2b
(Lok AS,
2007; NICE,
2006)
Indicaciones
Dosis y vía de
administración
n
5 millones de unidades
n
HBeAg positivo: con
(MU)/día sucutánea
elevación persistente,
ó 10MU tres veces
intermitente ó normales
de la ALT (frecuente en
por semana (en los
niños que han adquirida la
niños deberá reducirse
inicialmente en un 25enfermedad en el parto),
50%).
asiáticos y niños.
n
Pacientes que no
respondieron a un
tratamiento previo con
interferón alfa, algunos
con HBeAg negativo
pueden responder a un
segundo ciclo con el
mismo fármaco.
n
Cirrosis compensada
Efectos adversos
Observaciones
n
Síndrome-flu:
febrícula, malestar,
cansancio, artralgias;
leucopenia y
plaquetopenia;
depresión,
insomnio, pérdida
de peso, alopecia e
irritabilidad. Todos
ellos reversibles
al suspender el
tratamiento.
n
La duración media es
de 16 a 24 semanas en
pacientes con HBeA
positivo, y al menos
durante 12 meses en los
HBeAg negativo.
n
Realizar un
hemograma* completo,
bioquimica hepática*
cada 4 semanas y
determinación de TSH*
y niveles del DNA del
VHB* cada 3 meses.
n
En pacientes con
HBeAg positivo realizar
determinaciones del
anti-HBeAg cada
6 meses durante
el tratamiento, al
finalizarlo, realizar
las determinaciones
previas* cada 12
semanas en los primeros
6 meses.
Continúa
51
Gastroenterología
Fármaco
Interferón
pegiladoalfa 2ª
(Lok AS,
2007;NICE,
2006)
Indicaciones
Dosis y vía de
administración
Efectos adversos
Observaciones
n
Los efectos
n
180 mcg subcutánea
n
Adultos con HBeAg
secundarios son
una vez por semana
positivo o negativo,
similares al interferóndurante 48 semanas,
enfermedad hepática
alfa 2b.
puede ser menor y
compensada y evidencia
durante menos tiempo
de replicación viral,
en pacientes con HBeAg
aumento de la ALT e
positivo y mayor en
inflamación y o fibrosis en
HBeAg negativo para
la histología hepática.
conseguir proporciones
más altas de respuesta
mantenida.
Entecavir
n
Adultos con enfermedad
hepática compensada y
(NICE, 2008)
evidencia de replicación
viral, elevación
persistente de los niveles
de la ALT e inflamación
activa o fibrosis en la
biopsia hepática.
n
Pacientes con HBeAg
positivo o negativo sin
tratamiento previo con
AN.
n
En pacientes sin
tratamiento previo
0.5mg en toma oral al
día y 1mg en pacientes
con resistencia a
lamivudina.
n
Cefalea, cansancio,
mareo y nauseas,
poco frecuente
acidosis láctica o
esteatosis hepática.
Telbivudina n
600 mg una vez al día
Adultos con enfermedad n
en toma oral.
hepática compensada,
(NICE, 2008)
HBeAg positivo o negativo
y evidencia de replicación
viral, elevación persistente
de la ALT e histología con
evidencia de inflamación y
o fibrosis.
n
Mareo, cefalea,
tos, diarrea, dolor
abdominal, nauseas,
cansancio, elevación
de la CPK, ATL y
amilasa.
Tenofovir
disoproxil
(Scottish
Medicines
Consortium,
2008)
n
Efectos secundarios
similares al adefovir,
se ha descrito mayor
prevalencia de
nauseas en pacientes
HBeAg positivo y
artralgias en HBeAg
negativo.
n
Adultos con enfermedad
hepática compensada,
evidencia de replicación
viral activa, elevación
persistente de la ALT
e inflamación activa y
o fibrosis en la biopsia
hepática.
n
245 mg al día vía oral.
n
Se desconoce la
duración óptima del
tratamiento.
n
Se recomienda
monitorizar función
renal antes y durante
el tratamiento
(determinaciones de
la creatinina cada tres
meses).
C. Pacientes con indicación de tratamiento
Como ningún fármaco consigue erradicar el VHB y tienen una eficacia limitada a largo plazo, para tomar la decisión de
iniciar el tratamiento se tendrán en cuenta la carga del DNA del VHB, los niveles de la ALT, el grado de daño hepático, la
edad y el estado de salud del paciente así como la probabilidad de respuesta. No está indicado en pacientes con niveles
de la ALT por debajo de dos veces los niveles normales y con daño moderado en la histología hepática ni tampoco en los
menores de 30 años con persistencia de niveles normales de la ALT y altos del DNA del VHB sin sospecha de enfermedad
hepática, historia familiar de CHC o cirrosis (EASL, 2009; NICE, 2008).
Las indicaciones de tratamiento son las mismas en pacientes con HBeAg positivo o HBeAg negativo y deberá considerarse cuando los niveles del DNA del VHB estén por encima de 2000 IU/ml y/o los niveles de la ALT por encima del nivel
superior de normalidad y la biopsia hepática o los resultados de los marcadores no invasivos que estén validados en
pacientes con infección por el VHB, presenten una inflamación de moderada a severa Y/o fibrosis, considerando también
la edad, el estado de salud del paciente así como la disponibilidad de fármacos (EASL, 2009).
52
Hepatitis B crónica
Deberán tratarse a los niños con hepatitis crónica B que presenten elevaciones de la ALT superiores al doble de los normales durante más de 6 meses tanto con interferón alfa como con lamivudina, en estos casos los dos han demostrado
una eficacia similar (SorrellMF, 2009).
En pacientes con HBeAg positivo se recomienda mantener el tratamiento al menos durante 6 meses tras la desaparición
en suero del HBeAg y la aparición del anti-HBe (seroconversión), de esta forma la supresión viral podrá mantenerse de un
50 a un 90% de los casos. En pacientes con el HBeAg negativo y anti-HBe positivo, las recaídas alcanzan hasta el 90%
si se suspende el tratamiento después de más de un año durante el que los niveles del DNA del VHB han permanecido
indetectables y por la tanto no está claro cuál es el mejor momento para suspenderlo (LoK AS, 2007;NICE, 2007).
A lgoritmo
¿C uál
diagnóstico
es el seguimiento de los pacientes que reciben tr atamiento?
La medición de la carga viral (DNA del VHB) es un importante marcador de daño hepático futuro y de posibles resistencias
al tratamiento, también es muy útil para determinar la eficacia del tratamiento. De forma arbitraria se ha considerado el
nivel de 20.000 IU/ml (>10.000 copias/ml) como alto en la infección crónica por el VHB (LoK AS, 2007). Sus niveles suelen
correlacionarse con los de la ALT (cuando se reducen los primeros suelen normalizarse los segundos). Su disminución
durante el tratamiento en pacientes HBeAg positivo indica probable seroconversión (NICE, 2008).
Los pacientes que reciben tratamiento con AN, deberán realizar una bioquímica hepática cada 3 meses con determinación de niveles del DNA del VHB y cada tres a seis meses tras finalizar el tratamiento. En los que inicialmente presentan
HBeAg positivo, el HBeAg y el anti-HBe cada 6 meses durante el tratamiento y el HBsAg cada 6 y 12 meses en pacientes
con HBeAg negativo. El tratamiento con AN podría suspenderse a las 24-48 semanas después de haberse conseguido
la seroconversión del HBeAg aunque se deberán seguir realizando determinaciones del HBAg cada seis meses (EASL,
2009; Lok AS, 2007).
Los pacientes que no obtienen una respuesta favorable tras 6 meses de tratamiento deberán cambiarlo por otro (Lok
AS, 2007).
¿C ómo
se manifiesta l a coinfección del
VHB
con otros virus?
A. Coinfección del VHB y virus de la hepatitis delta (VHD)
El VHD es un virus incompleto de ARN (ácido ribonucleico), que sólo es infeccioso en presencia del VHB. Es más frecuente
en poblaciones del Mediterráneo o en América del Sur aunque la puesta en marcha de programas de vacunación contra
la hepatitis B ha reducido significativamente su prevalencia.
53
Gastroenterología
La infección puede ocurrir de dos maneras: coinfección con el VHB provocando una hepatitis aguda más severa con
evolución infrecuente a la cronicidad, o como una superinfección en pacientes portadores del VHB que suele evolucionar
a una infección crónica con presencia de los dos virus. Ambas formas incrementan el riesgo de hepatitis fulminante (Lok
AS, 2007).
Las vías de transmisión son similares a las del VHB y la población de riesgo más importante son ADVP, sus parejas
sexuales, prostitutas y con menor frecuencia otros grupos (Bialek SR, 2005). La sospecha clínica de la infección por el
VHD deberá realizarse cuando la hepatitis B aguda curse de forma severa, si un paciente portador crónico del VHB sufre
un cuadro de hepatitis aguda o cursa con enfermedad hepática rápidamente progresiva.
El diagnóstico se confirma por la presencia en suero del anticuerpo anti-VHD o con el test de determinación del ARN
del VHD.
El principal objetivo del tratamiento consiste en obtener la supresión de la replicación del VHD, el único fármaco aprobado para el tratamiento de pacientes con coinfección crónica es el Interferón alfa tanto en su forma estándar como
pegilada, parece ser más eficaz a dosis más altas y al menos durante un año de tratamiento (EASL, 2009).
En pacientes con hepatitis crónica por el VHB y superinfección con el VHD, existe más riesgo de evolucionar a cirrosis,
descompensación hepática o a CHC que los pacientes con infección única por el VHB.
La forma más eficaz de prevenir la infección por el VHD es vacunando frente a la hepatitis B a la población susceptible
de infectarse (Lok AS, 2007).
B. Coinfección del VHB y Virus de la hepatitis C
Del 10 al 15% de pacientes con hepatitis crónica por el VHB están también infectados por el VHC, esta coinfección es
más frecuente en ADVP.
Cuando se produce una coinfección con el VHC en un paciente con infección aguda por el VHB las cifras de ALT son
menores que en la infección por VHB y disminuye el periodo de permanencia en suero del HbsAg (Lok AS, 2007) pero
aumenta el riesgo de hepatitis fulminante (Liaw YF, 2004).
La superinfección de los pacientes portadores del HBsAg con el VHC reduce los niveles del DNA del VHB tanto a nivel
hepático como en suero y aumenta la proporción de seroconversión del HBsAg.
Los pacientes con ambas infecciones tienen mayor riesgo de evolucionar a cirrosis y CHC que cualquiera de las infecciones por separado.
En estos pacientes está indicado la administración de interferon alfa pegilado con ribavirina y con AN si se reactiva el VHB
durante o después del aclaramiento de del VHC (EASL, 2009).
C. Coinfección del VHB y el VIH
La coinfección de ambos virus complica el manejo de los pacientes y obliga a un empleo más cuidadoso de los fármacos
antirretrovirales para el VIH con objeto de evitar complicaciones hepáticas y el desarrollo de resistencias antivirales
(Weinbaum CM, 2008).
Esta coinfección suele tener una progresión más rápida de la enfermedad hepática con mayor riesgo de desarrollar
cirrosis y deben tener los mismos criterios de screening del CHC que los que tienen infección única (Bruix J, 2005).
En este tipo de enfermos las indicaciones para tratar el VHB son idénticas a las de los monoinfectados. La actitud más
adecuada consiste en utilizar fármacos con acción simultánea para ambos virus. El tenofovir y la emtricitabina son la
alternativa terapéutica, asociados a un tercer fármaco con actividad específica frente al VIH (EASL, 2009).
Se recomienda vacunar contra la hepatitis A en los que tengan ausencia del anti VHA IgG (Marcadores de hepatitis) (New
York State Department of Health, 2008).
B ibliogr afía
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Hepatitis B crónica
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55
Gastroenterología
Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
56
tema 11
Hepatitis C aguda
I
Grupo Fisterra
¿D e
qué habl amos?
Se trata de la infección aguda por el virus de la hepatitis C, virus RNA del que se conocen 6 serotipos y, al menos, 50
subtipos diferentes. La prevalencia de la infección aguda es desconocida, ya que la mayor parte de las infecciones son
asintomáticas. Su importancia clínica estriba en que alrededor del 60-85% de los casos se cronifican, de los cuales, el
20% pueden evolucionar a cirrosis al cabo de 20-25 años con un riesgo anual de evolución a carcinoma hepatocelular
(CHC) del 1-4% (U.S. Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006).
Puede transmitirse por:
1. Vía parenteral. La más importante. Explicaría la mayor prevalencia en personas adictas a drogas por vía parenteral (ADVP), pacientes en hemodiálisis, personas que han recibido sangre o factores de la coagulación antes
de 1992 o que han sido transplantadas con órganos de personas infectadas. En países donde se ha puesto en
marcha de la detección del VHC en donantes de sangre, la transmisión a través de transfusiones de sangre u
otros productos sanguíneos, es rara (Transfusión, 2002).
Existen estudios que demuestran un aumento de la prevalencia de infección por VHC entre personas tatuadas
o con body piercing, aunque el riesgo de transmisión es bajo si se realizan en lugares con control sanitario
(U.S.Preventive Services Task Force, 2004). También se ha documentado la transmisión entre trabajadores de
la salud que se pinchan de forma ocasional con agujas de fuentes RNA positivas, pero la prevalencia es inferior
al 2% (SIGN, 2006). La transmisión del virus durante la cirugía o endoscopia es muy rara (Ross, 2002; U.S.
Preventive Services Task Force, 2004).
2. Vía sexual. En EEUU se estima que la prevalencia de infección por VHC en parejas de pacientes infectados
es del 2-3% con relaciones monógamas y aumenta al 4-6% si se tienen varios compañeros. En personas que
mantienen relaciones heterosexuales monógamas, el riesgo anual es del 0-0,6% (DynaMed, 2007).
3. Vía perinatal o vertical. El riesgo de transmisión perinatal en hijos de madres con anticuerpos anti-VHC es
cercano al 2%, pero este riesgo se incrementa al 4-7% para hijos de madres con RNA positivo frente al VHC en
el momento del parto y se duplica en el caso de coinfección por VIH (SIGN, 2006; DynaMed, 2007).
4. Vía horizontal. Se han descrito infecciones por contagio intrafamiliar en personas sin aparente exposición
parenteral, lo cual podría estar en relación con el uso compartido de cepillos de dientes o cuchillas de afeitar
(DynaMed, 2007).
No hay evidencia de transmisión a través del beso, abrazo, estornudos, tos, comida, agua, uso compartido de utensilios
de comida o bebida, contactos casuales u otros contactos sin exposición sanguínea. Entre un 10-50% de los casos no
llega a identificarse la vía de transmisión (DynaMed, 2007).
¿C ómo
se diagnostica?
Si el paciente desarrolla una infección sintomática, se producirá una elevación de las transaminasas de forma similar a
otras hepatitis, pero la serología es el único método diagnóstico definitivo. Para ello se realizan (CDC, 2003; Scott, 2007;
SIGN, 2006; Patel, 2006):
1. Pruebas serológicas. Detectan los anticuerpos frente al VHC. Pueden dar resultados falsos (+) en poblaciones
inmunocompetentes con bajo riesgo de infección y si existen unos niveles bajos de viremia. Se pueden presentar
falsos (-) en pacientes inmunodeprimidos, con fallo renal y en la asociación de Hepatitis C y crioglobulinemia.
2. Pruebas virológicas. Confirman la presencia del RNA del VHC, bien de forma cualitativa o cuantitativa (carga
viral), así como la determinación del genotipo. Estas últimas se utilizan para el seguimiento de la respuesta al
tratamiento, pauta y dosis más adecuada.
¿C ómo
se manifiesta l a hepatitis aguda
C?
Tras un periodo de incubación de 4-12 semanas, pueden aparecer síntomas inespecíficos similares a otras hepatitis,
aunque habitualmente cursa de forma asintomática (85% de los casos). En muy raras ocasiones evoluciona de forma
fulminante (15%) y entre un 60-85% de los casos se cronifican.
57
Gastroenterología
El RNA del VHC puede detectarse en sangre 1-3 semanas después de la exposición, 1 mes antes de que aparezcan
los anticuerpos. Esta forma de hepatitis presenta un aclaramiento espontáneo del virus del 31%, siendo mayor en
mujeres y se recomienda realizar seguimiento mensual antes de decidir comenzar tratamiento farmacológico. Si el
RNA del VHC es detectable 6 meses después del diagnóstico, se considera que estamos ante una hepatitis crónica
(Scott, 2007; Bandolier, 2006; Ghany MG, 2009).
¿C uál
es su tr atamiento?
No se recomienda comenzar con tratamiento farmacológico hasta los 2-3 meses después del diagnóstico, en cuyo
caso se utilizará interferón (pegilado o no, aunque es más cómodo la primera formulación) durante al menos 4-6
meses, independientemente del genotipo del virus identificado. La asociación con rivabirina no está recomendada
por el momento, aunque en caso de ser necesario, se evaluará su uso de forma individualizada (Ghany MG, 2009).
Por el momento no existen evidencias de la eficacia del tratamiento con interferón o inmunoglobulinas utilizados
inmediatamente después de la exposición al VHC como tratamiento profiláctico en la transmisión del virus (SIGN,
2006; American Gastroenterological Association, 2006).
A lgoritmo
de
H epatitis C
aguda
B ibliogr afía
Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. Centers for
Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003 Feb 7;52(RR-3):1-13, 15 [Texto completo] [NGC]
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Hepatitis C aguda
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
59
tema 12
Hepatitis C crónica
I
Grupo Fisterra
¿D e
qué habl amos?
Es la persistencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) tras 6 meses de una infección aguda, lo cual se pone
de manifiesto por niveles elevados del RNA del VHC tras este periodo de tiempo (SIGN, 2006). Se conocen 6 serotipos
y, al menos, 50 subtipos diferentes. En Europa y EEUU, el más frecuente es el 1 (70% de los casos), seguido por el 2 y 3
(25%). El 4 en África del Norte y Central, el 5 en Sudáfrica y el 6 en el Sureste Asiático (BMJ, 2006).
La prevalencia a nivel mundial se estima alrededor del 4%, pero en poblaciones de riesgo (hemofílicos que recibieron
factores de coagulación antes de 1992 y adictos a drogas por vía parenteral) se alcanzan valores que llegan al 70-90%
(DynaMed, 2007). Estudios epidemiológicos realizados en España aportan una prevalencia del 1,2-1,9%, lo que supondría un número de personas infectadas de 480.000-760.000 (Brugera M, 2006).
La mayor parte de las infecciones agudas son asintomáticas. Alrededor del 60-85% de las infecciones agudas se cronifican, de éstas, el 20% pueden evolucionar a cirrosis al cabo de 20-25 años con un riesgo anual de evolución a carcinoma
hepatocelular (CHC) del 1-4%, aunque el paciente se mantenga clínicamente estable, lo que da idea del importante
problema de salud pública que esta infección ocasiona (U.S. Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006).
Los mecanismos de transmisión de la Hepatitis C crónica son los mismos que para la Hepatitis C aguda.
¿C uándo
re aliz ar cribado?
Debe realizarse en (U.S.Preventive Services Task Force, 2004; SIGN, 2006; American Gastroenterological Association,
2006; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009):
1. Personas con ADVP y sus compañeros sexuales
2. Cocainómanos que comparten material
3. Personas con infección por VIH
4. Pacientes en hemodiálisis
5. Receptores de transfusiones u órganos, antes de 1992
6. Pacientes con hemofilia que recibieron factores de la coagulación antes de 1987
7. Individuos con múltiples parejas sexuales o enfermedades de transmisión sexual
8. Cónyuges o contactos domiciliarios de pacientes infectados con VHC
9. Recién nacidos de madres infectadas con VHC
10. Exposición ocupacional a productos sanguíneos infectados con VHC
11. Elevación persistente de la ALT
Para ello se realizarán pruebas serológicas de detección del VHC.
La determinación de rutina del VHC no está indicada en población adulta asintomática, trabajadores sanitarios, de
servicios públicos ni embarazadas (Verna, 1999). Tampoco lo está en pacientes que utilicen tatuajes, body piercing o
acupuntura si no existen otros factores de riesgo y han sido realizados en centros con licencia (Ghany MG, 2009).
¿C ómo
se diagnostica?
No existe ningún marcador bioquímico específico que diagnostique la hepatitis crónica por virus C (HCC). El 40% de los
pacientes presentan una elevación moderada de la ALT. Los niveles de ALT y AST indican necrosis hepatocelular, pero no
se pueden utilizar como marcadores del grado de fibrosis hepática (DynaMed, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009).
La serología es el único método diagnóstico definitivo. Para ello se realizan (CDC, 2003; SIGN, 2006; Patel, 2006; Scott,
2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009):
61
Gastroenterología
Pruebas serológicas: Detectan los anticuerpos frente al VHC. Pueden dar falsos (+) en poblaciones inmunocompetentes
con bajo riesgo de infección y si existen unos niveles bajos de viremia. En pacientes inmunodeprimidos como en la infección por VIH, con fallo renal en estadio terminal, transplantes recientes de órganos sólidos, hipo o agammaglobulinemia
y en la asociación de Hepatitis C y crioglobulinemia pueden dar falsos (-).
Pruebas virológicas: Confirman la presencia del RNA del VHC, bien de forma cualitativa o cuantitativa (carga viral), así
como la determinación del genotipo. Están indicadas en todo paciente con pruebas serológicas positivas, en quienes
se considere el tratamiento antriretroviral (usar carga viral) y en pacientes con enfermedad hepática no aclarada,
inmunodeprimidos o cuando se sospecha infección aguda por VHC aunque las pruebas serológicas sean negativas.
La determinación del genotipo se hará en todos los pacientes antes de comenzar tratamiento con interferón al fin de
evaluar el plan terapéutico más adecuado.
La biopsia hepática aporta información sobre el grado de fibrosis y la afectación hepática por otras patologías.
Aunque existen varias escalas de valoración, las más empleadas han sido: Metavir y Isaac (tabla 1). En un paciente
con un grado de fibrosis >2 en la escala Metavir o >3 en la de Ishak, habría que valorar tratamiento farmacológico. Tiene una mortalidad del 0,13-0,33% y una morbilidad del 5,9% (American Gastroenterological Association,
2006; SIGN, 2006). En estos momentos existe debate sobre su indicación en infección por genotipo 1, mucho más
dudosa su utilidad en la infección por genotipo 4 y no es necesaria en la infección por genotipo 2 y 3. La decisión
de realizarla se basa en si se va a tomar una decisión terapéutica, teniendo en cuenta además, el genotipo viral,
el tiempo estimado de infección, la afectación hepática avanzada (valorada por el recuento de plaquetas u otros
métodos indirectos) y la opinión de los pacientes. Si la biopsia no se realiza y el tratamiento no se comienza debe
realizarse seguimiento, al menos anualmente, y reconsiderar de nuevo la biopsia si la ALT se eleva o aparecen otros
indicadores indirectos de evolución de la enfermedad hepática (Ghany MG, 2009).
Hoy en día existe un interés creciente en buscar métodos no invasivos para la evaluación de la fibrosis. Para ello se
dispone de la elastografia de transición que mide la elasticidad hepática y que combinada con otros marcadores no invasivos trata de definir la extensión de la fibrosis, aunque por el momento no sustituye en todos los casos a la biopsia
hepática. Marcadores de fibrosis no invasivos séricos son la Alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1,
gamma glutamil transpeptidasa y bilirrubina total que incluso se presentan en test únicos para su realización (Ghany
MG, 2009; Nash KL, 2009) (Algoritmo 1).
Tabla 1.
Estadio
62
Escala METAVIR
Escala ISHAK
0
No fibrosis
Bajo
1
Fibrosis periportal
Intermedio
2
Lesiones precancerosas e
invasoras
Alto
3
Fibrosis septal sin cirrosis
Fibrosis de la mayoría de las áreas
septales con presencia ocasional
de puentes
4
Cirrosis
Fibrosis de áreas portales con
marcados puentes
5
Marcados puentes con nódulos
ocasionales
6
Cirrosis
Hepatitis C crónica
A lgoritmo 1. M anejo
hepatitis C
¿C ómo
de l a sospecha de infección crónica por virus
se manifiesta?
Las manifestaciones clínicas no suelen aparecer hasta la aparición de síntomas relacionados con la cirrosis hepática
(20% de los casos a los 20-25 años) o el CHC. El diagnóstico se realiza habitualmente en el transcurso del estudio de un
paciente asintomático con elevación mantenida de la ALT. La presencia de HCC está asociada a (Ward, 2004):
1. Enfermedad renal
2. Diabetes mellitas
3. Artritis reumatoide
4. Síndrome de Sjögren
5. Liquen plano
6. Glomerulonefritis
7. Linfoma
8. Porfiria cutánea tarda
9. Crioglobulinemia esencial mixta
63
Gastroenterología
Los factores que favorecen la evolución de la HCC a cirrosis y CHC, son (SIGN, 2006; Patel, 2006):
1.
2.
3.
4.
5.
Edad superior a los 40 años en el momento de la infección
Sexo masculino
Ingesta de alcohol superior a 30 gr./día para los varones y 20 para las mujeres
Coinfección con VIH y VHB
Otros: hemocromatosis, hígado graso, esquistosomiasis, uso de medicaciones potencialmente hepatotóxicas y
contaminantes medioambientales
Una vez realizado el diagnóstico, debe derivarse al especialista para la valoración de tratamiento farmacológico oportuno.
¿C ómo
se tr ata?
Medidas generales. Teniendo en cuenta los resultados de los estudios publicados hasta el momento, debe recomendarse un aporte nutricional adecuado y ejercicio moderado, evitando sobrepasar un Índice de Masa Corporal de 25. No
existen evidencias suficientes para indicar suplementos de Zinc, Vitamina K, E y C. Si el paciente tiene niveles elevados
de ferritina sérica, se recomendará dieta pobre en hierro. Debe indicarse el cese del hábito tabáquico y considerar la
vacunación frente a la hepatitis A y B en pacientes con serología negativa para estos virus (SIGN, 2006; Ghany MG,
2009). El consumo de alcohol incrementa la replicación del RNA del VHC e interfiere con la respuesta al tratamiento por
lo que es recomendable la abstención de su consumo (Ghany MG, 2009).
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico debe valorarse
en pacientes mayores de 18 años que no lo hayan recibido previamente o éste haya sido subóptimo, y que presenten
RNA del VHC circulante, valores de ALT elevados, enfermedad hepática compensada, datos anatomopatológicos, en
los pacientes en que se realiza biopsia, de hepatitis crónica (estadio 1 en escala METAVIR; estadio <3 en escala Isaac)
con valores bioquímicos y hematológicos aceptables y sin factores que lo contraindiquen (American Gastroenterological
Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009).
Las contraindicaciones son (Ghany MG, 2009):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Embarazo, lactancia o rechazo o falta de compromiso para utilizar una contracepción adecuada.
Edad inferior a 2 años.
Transplante de órganos sólidos: riñón, corazón o pulmón.
Enfermedad tiroidea no tratada.
Depresión mayor no controlada clínicamente.
Hepatitis autoinmune u otra enfermedad autoinmune que pueda descompensarse con el tratamiento
Patología crónica severa: Hipertensión arterial, fallo cardíaco, cardiopatía isquémica, EPOC, diabetes mal controlada.
8. Alergia al interferón pegilado o a la ribavirina.
Se precisa una evaluación individualizada del tratamiento en (Ghany MG, 2009):
1. Pacientes menores de 18 años.
2. Fallo previo al tratamiento.
3. Pacientes con consumo activo de alcohol u otras drogas que se comprometan a realizar tratamiento deshabituador.
4. Biopsia hepática sin evidencia de fibrosis o con fibrosis moderada.
5. Hepatitis aguda C.
6. Coinfección con VIH.
7. Enfermedad renal crónica (tanto si precisa hemodiálisis como si no).
8. Cirrosis hepática descompensada.
9. Transplante hepático reciente.
Tratamiento farmacológico. El objetivo fundamental del tratamiento es controlar y erradicar la viremia con el fin de
evitar la evolución a cirrosis y CHC. Teniendo en cuenta la respuesta de la viremia al tratamiento farmacológico, pueden
ocurrir varias situaciones clínicas:
1. Respuesta viral sostenida (RVS): Ausencia del RNA-HVC a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Es el marcador
del aclaramiento del virus y el objetivo del tratamiento. Son predictores de RVS: los genotipos 2, 3, 5 y 6, carga
64
Hepatitis C crónica
viral baja, infección de poco tiempo de evolución, sexo femenino, pacientes de menos de 75 Kg de peso,
edad inferior a 40 años, raza no afro-americana, ausencia de resistencia a insulina, niveles elevados de ALT e
inflamación y fibrosis leve (Ghany MG, 2009).
2. Respuesta viral temprana (RVT): A las 12 semanas de comenzar el tratamiento se produce un descenso importante en los niveles de RNA-HVC.
3. Respuesta viral rápida (RVR): Los niveles de RNA-HVC son indetectables a las 4 semanas de comenzar el tratamiento.
4. Respuesta al final del tratamiento: La viremia al final del tratamiento es indetectable.
5. Recaída: Tras ser indetectable la viremia al finalizar el tratamiento, posteriormente comienza a detectarse.
6. Pacientes no respondedores: Los niveles de RNA-VHC se mantienen estables a pesar del tratamiento.
7. Pacientes respondedores parciales: Los niveles de RNA-VHC descienden con el tratamiento, pero nunca llegan a
ser indetectables.
El tratamiento de elección es con la combinación de Interferón pegilado y ribavirina, que ha demostrado una RVS del 4252% para el genotipo 1 y del 76-84% para los genotipos 2 y 3 (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association,
2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009) (Tabla 2).
Tabla 2.
Fármacos
Dosis
Duración
Ribavirina
Genotipo +
1, 4, 5*
Interferón pegilado alfa-2a ó
ó 6*
Interferón pegilado alfa-2b
Ribavirina: 1.000 mg/ día para pacientes con < o = 75
Kg. y 1.200 mg/ día para pacientes de más de 75 Kg.
48 semanas
+
Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180 microgr
o Inyección semanal de alfa-2b 1,5 microgr/Kg.
Ribavirina
Genotipos +
2ó3
Interferón pegilado alfa-2a ó
Interferón pegilado alfa-2b
Ribavirina: 800 mg/ día en 2 dosis
+
Interferón: Inyección semanal de alfa-2a 180
microgrs o Inyección semanal de alfa-2b 1,5
microgrs/Kg.
24 semanas
* Teniendo en cuenta la escasez de estudios, esta parece ser la dosis más recomendada para los genotipos 5 y 6
nEn los pacientes con genotipo 1 se determinará la RVT a las 12 semanas del comienzo del tratamiento. Si no se
produce, se considerará finalizarlo y si se alcanza, se continuará hasta cumplir las 48 semanas, aunque existe
algún estudio en que se obtienen RVS con 24 semanas de tratamiento. Si a las 24 semanas todavía se comprueba que existe RNA del VHC circulante, se puede plantear finalizarlo (SIGN, 2006; American Gastroenterological
Association, 2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009; Nash KL, 2009 ).
nEn los pacientes con genotipo 2 y 3 la determinación de la RVR a las 4 semanas del comienzo del tratamiento
puede plantear la reducción del periodo de tratamiento a 12-16 semanas, aunque con estas terapias más cortas
son más frecuentes la necesidad de retratamiento (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association,
2006; Patel, 2007; Ghany MG, 2009).
nEn los pacientes con genotipo 4 la presencia de RVR puede orientar hacia un acortamiento del periodo de
tratamiento a 24 o 36 semanas (Ghany MG, 2009).
nEn pacientes no respondedores, puede realizarse, tras individualizar el caso, retratamiento con interferón pegi-
lado y ribavirina con el fin de aumentar la RVS en un 10% (Patel, 2007). En estos pacientes también está siendo
evaluado el tratamiento de mantenimiento con interferón pegilado (American Gastroenterological Association,
2006; Patel, 2007).
Por el momento no existen evidencias para recomendar el uso de otros fármacos como la amantadina, interleukina,
interferón gamma, ácidos biliares, bicyclol, o corticoides o productos de herboristería (Coon, 2004 ; Deltenre P, 2004;
SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Yang XY, 2007; Patel, 2007; Ghany MG, 2009). El interferón beta no proporciona ventajas sobre el alfa para su uso (American Gastroenterological Association, 2006).
65
Gastroenterología
Las nuevas orientaciones terapéuticas se basan en conseguir una RVS con modificaciones en el tiempo de tratamiento y
los fármacos. En este momento existen ensayos clínicos en curso prometedores en este sentido. Así mismo comienzan
a desarrollarse nuevas moléculas (Inhibidores de la proteasa NS3, Inhibidores de la polimerasa NS5B, Inhibidores de la
ciclofilina, tiazólidos, etc.) cuyos resultados serán evaluables próximamente (Nash KL, 2009).
Efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Son muy frecuentes, afectan prácticamente al 75% de los
pacientes que lo reciben y son la causa del 10-14% de abandonos (SIGN, 2006; Nash KL, 2009; Ghany MG, 2009):
1. “Síndrome flu”. Consiste en un cuadro clínico de cefalea, astenia, mialgia y fiebre que puede afectar hasta el
50% de los pacientes que reciben tratamiento. Suele ceder espontáneamente. y Puede tratarse con paracetamol, no excediendo de 2 gr/día. Puede minimizarse recomendando al paciente que beba líquidos abundantes y
pautando el tratamiento con interferón y ribavirina en periodos de poca actividad física.
2. Alteraciones hematológicas. Neutropenia, trombocitopenia (10% de los pacientes) y anemia (10% de los
pacientes en los que se usa ribavirina). Pueden tratarse utilizando factor estimulante de colonias y de la trombopoyesis (eltrombopag) o eritropoyetina. Se previenen reduciendo las dosis de interferón y ribavirina.
3. Alteraciones psiquiátricas. Ansiedad, insomnio, labilidad emocional, depresión, psicosis e ideas de suicidio. Pueden aparecer independientemente de la situación psiquiátrica previa del paciente. La patología más
frecuente es la depresión que afecta al 22-31% de pacientes y suele presentar un componente puramente
depresivo que responde bien a inhibidores de la recaptación de serotonina además de un componente de
síntomas neurovegetativos que responderían mejor con agentes moduladores de las catecolaminas. Los factores
de riesgo conocidos en este momento que se relacionan más directamente con su presencia son: historia previa
de depresión, recibir altas dosis de interferón y sexo femenino. La selección de los fármacos específicos se hará
siempre teniendo en cuenta la función hepática, las posibles interacciones medicamentosas, la hepatotoxicidad
y efectos adversos de los medicamentos.
4. Alteraciones tiroideas. Se relaciona con el uso de interferón y puede manifestarse como hiper o hipotiroidismo.
5. Alteraciones cutáneas. Desde prurito a rash lesiones eczematosas, principalmente en áreas expuestas al sol
que pueden tratarse con cremas hidratantes, emolientes o corticoides tópicos.
6. Alteraciones oculares. La retinopatía es una patología frecuente que mejora al suspender el tratamiento con
interferón, aunque la retinopatía diabética e hipertensiva pueden empeorar en el transcurso del tratamiento, por
lo que estos pacientes precisan de un seguimiento específico.
7. Alopecia: puede ocurrir en el 20% de los pacientes y es reversible tras finalizar el tratamiento.
8. Náusea y anorexia. Son muy frecuentes. La primera de ellas puede ocurrir en el 50% de los pacientes y la
segunda en el 20%.
9. Otras. Menos frecuentes. Reacciones de hipersensibilidad, exacerbación de enfermedades autoinmunes,
cefalea, elevación del ácido úrico y bilirrubina, neumonía intersticial y bronquiolitis obliterante. La ribavirina
es causa de muerte y anomalias fetales en animales, por lo que debe indicarse el uso estricto de métodos
anticonceptivos durante el periodo de tratamiento y hasta 6 meses después de finalizarlo a los pacientes que
lo reciban.
¿Q ué
seguimiento se debe re aliz ar a los pacientes?
nPacientes que reciben tratamiento farmacológico: Deberán realizar visitas mensuales durante las 12 primeras se-
manas de tratamiento y después cada 8-12 semanas hasta finalizarlo. En estas visitas se evaluará la presencia de
efectos secundarios de los fármacos, adherencia al tratamiento y presencia de síntomas depresivos. En las semanas
4, 12, 24 y cada 4-12 semanas posteriormente hasta finalizar el tratamiento y a las 24 semanas de hacerlo, se solicitará hematimetría, creatinina sérica, ALT y RNA VHC. La función tiroidea se solicitará cada 12 semanas mientras
dure el tratamiento, o antes si existen síntomas. La realización periódica de biopsia hepática durante y después del
tratamiento no tiene indicaciones precisas (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Nash
KL, 2009; Ghany MG, 2009). Los pacientes con RVS y cirrosis, en quienes el riesgo de descompensación hepática,
presencia de CHC y muerte es alto, debe realizarse seguimiento semestral en busca de estas complicaciones
(Ghany MG, 2009) (Algoritmo 2).
nPacientes que no reciben tratamiento farmacológico: Debe mantenerse un control clínico semestral que incluya
interrogatorio sobre consumo de alcohol, exploración física y petición de ALT, bilirrubina, albúmina y tiempo de
protrombina como marcadores de fibrosis hepática (SIGN, 2006). El screening del CHC en pacientes con cirrosis
debe realizarse con ecografía cada 6-12 meses, salvo en pacientes con alto riesgo de desarrollarlo, en cuyo
66
Hepatitis C crónica
caso estos periodos se acortarán (NIH, 2002; Bruix J, 2005; SIGN, 2006; Forner A, 2009). La determinación de
alfafetoproteína debe abandonarse como técnica de screenig aunque se puede mantener en lugares donde no
sea accesible la ecografía abdominal (Bruix J, 2005; Forner A, 2009).
A lgoritmo 2. S eguimiento
¿C uáles
en pacientes que siguen tr atamiento
son l as indicaciones del tr aspl ante hepático?
nLos pacientes con cirrosis hepática descompensada secundaria a infección por VHC y aquellos con CHC ope-
rable (tumor único menor o igual a 5 cm. o hasta 3 nódulos menores de 3 cm), serán candidatos al trasplante
hepático (Murria KF, 2005; SIGN, 2006; Forner A, 2009). En caso de ser necesaria su realización debe evitarse el
tratamiento antiviral en los periodos previos o su realización. Después del trasplante, el 95% de los pacientes tienen viremia recurrente con hepatitis leve, pero es infrecuente el rechazo. Con el objeto de controlar la evolución
de la enfermedad en estas circunstancias, siempre de forma individualizada, tras la demostración histológica
de recurrencia puede plantearse comenzar tratamiento con interferón alfa pegilado con o sin ribavirina en el
periodo postrasplante (SIGN, 2006; American Gastroenterological Association, 2006; Carrion JA, 2007; Ghany
MG, 2009).
67
Gastroenterología
¿C ómo
prevenirl a?
Por el momento no existe vacuna disponible y el uso postexposición de inmunoglobulina no es eficaz (CDC, 2006). La
prevención debe realizarse a dos niveles:
nPrevención Primaria (Verna, 1999; U.S.Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo es
eliminar o reducir el riesgo de transmisión del VHC.
Mantener los controles en donantes de sangre, plasma, órganos, tejidos o semen, así como los controles adecuados de las muestras.
Realizar educación sanitaria, principalmente entre población adolescente, sobre prácticas de riesgo de
transmisión de esta enfermedad. Recomendar el uso de preservativos de látex en condiciones adecuadas.
Fomentar los programas de deshabituación para pacientes con ADVP. Recomendar medidas preventivas en el uso de jeringas y material compartido.
Mantener y reforzar las medidas de prevención de enfermedades transmisibles entre el personal sanitario, de servicios sociales y familiares convivientes de pacientes con HCC. Los centros de hemodiálisis
disponen de recomendaciones específicas y en ellos no está indicado el aislamiento de los pacientes
con VHC.
Informar a los pacientes que deseen realizar tatuajes o body piercing de la necesidad de realizarlos en
centros en que utilicen las medidas adecuadas de prevención de esta enfermedad.
nPrevención secundaria (Verna, 1999; U.S. Preventive Services Task Force, 2004; CDC, 2006): Cuyo objetivo
es identificar a los pacientes con infección por VHC para proporcionarles el manejo más adecuado y reducir la
afectación hepática por otros procesos (ingesta de alcohol, coinfección con hepatitis a y B, etc.).
Realizar screening a los grupos poblacionales citados en el apartado correspondiente.
Recomendar un uso adecuado de fármacos y la abstención de ingesta de alcohol.
Recordar que no deben ser donantes de sangre, órganos, tejidos o semen, así como no deben compartir elementos cortantes.
Los pacientes monógamos con compañero sexual estable no tiene porque realizar cambios en sus
prácticas sexuales.
En los trabajadores sanitarios que hayan sufrido una exposición casual al virus, debe realizarse:
n
Determinación de anticuerpos frente al VHC a la fuente de exposición.
n
Si la fuente de exposición tiene anticuerpos positivos se realizará determinación del ALT y anticuerpos frente VHC a la persona expuesta, actuando posteriormente según el algoritmo1.
A los hijos de madres con infección por VHC se les realizará determinación de anticuerpos no antes de
los 12 meses de edad. Si son positivos y existe elevación de la ALT, se debe remitir a un especialista en
esta materia. La sangre del cordón umbilical no debe usarse para el diagnóstico.
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(Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).[Resumen]
Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
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