Download Capítulo 1. Epidemiología y antecedentes

1
Epidemiología y
antecedentes
Respuesta mundial . . . . . . . 2
El control y la prevención
de la TB a largo plazo . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . 3
Tuberculosis XDR . . . . . . . . 4
Revisión de la
epidemiología de TB . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 11
Evolución y bases
genéticas . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . 15
1
La tuberculosis es una enfermedad antigua
que ha ocasionado sufrimiento inestimable
y por siglos ha cobrado millones de vidas.
Tuberculosis
multifármacorresistente
(MDR): un
aislado de
TB que es
resistente al
menos a la
isoniacida
(INH) y a la
rifampicina
(RIF).
Se han encontrado evidencias patológicas de tuberculosis (TB) en las momias egipcias e
Hipócrates describe la tisis (consunción) como una de las enfermedades contagiosas de
su época. Algunas de las víctimas de TB más famosas son: Antón Chéjov, Federico Chopin, Robert Louis Stevenson, George Orwell; y Charlotte y Emily Brontë. No es de sorprender que el descubrimiento de medicamentos antituberculosos efectivos en los años
1940 fuera aclamado como un hito médico. Trágicamente, en los últimos 25 años,
el mal uso de estos medicamentos “milagrosos” se ha transformado en un nuevo problema para el área de la salud pública: La TB fármacorresistente. Por múltiples razones,
la eliminación de la TB no ha sido posible a pesar de la existencia de una quimioterapia
efectiva.
Respuesta mundial
Afortunadamente se han renovado los esfuerzos a nivel mundial para controlar la TB y
para tratar la TB susceptible y resistente.
• Con la meta de unificar los lineamientos para el diagnóstico y el tratamiento a nivel
mundial, un grupo de colaboradores de organizaciones internacionales respaldó y
elaboró una serie de estándares para el cuidado de la tuberculosis. Las Normas
Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (ISTC), presentan una
serie de estándares ampliamente aceptados y basados en evidencias; que describen el nivel de cuidado que deben seguir todas las personas involucradas en la
atención—tanto a nivel público como privado—de pacientes con TB o de los que
se sospecha que están infectados con ésta. Dichas normas difieren de los lineamientos existentes en los que se describe lo que debería hacerse, mientras que
éstos describen cómo se deben lograr las acciones. Dos de las 17 normas se refieren específicamente a la TB fármacorresistente.
• La norma 14 recomienda una evaluación para la posibilidad de fármacorresistencia en los pacientes con TB, así como cultivo y pruebas de susceptibilidad
para pacientes con riesgo de resistencia.
• La norma 15 recomienda el uso de esquemas especializados para tuberculosis
MDR, incluyendo al menos 4 medicamentos para los que se conoce o se sospecha susceptibilidad y por un período no menor a 18 meses.
• La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa fue elaborada
por el World Care Council junto con el ISTC para promover un abordaje “centrado
en el paciente” a lo largo de su cuidado y tratamiento. Impulsada y desarrollada por
pacientes de todo el mundo, este documento resume los derechos y obligaciones
del paciente con tuberculosis definiendo lo que el paciente debe esperar de su
prestador de servicios de salud y lo que el trabajador de salud debe esperar del
paciente.
• Existen muchas organizaciones internacionales trabajando alrededor del mundo
2
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
para el control y la prevención de la TB. Para una lista parcial de éstas diríjase al
Apéndice 2, “Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevención
de la TB en la Arena Internacional”.
• A lo largo de la frontera entre Estados Unidos y México, existen numerosas organizaciones y colaboradores trabajando en el control de TB:
• Cure TB (operado desde el Programa de Control de TB de San Diego) y TBNet
(operado a través de la Red de Clínicas para Migrantes en Austin, Texas), las
cuales están diseñadas para mejorar la continuidad y el acceso al servicio médico de los pacientes con TB que se movilizan entre México y los Estados Unidos.
• Puentes de Esperanza es un programa binacional creado para diagnosticar,
tratar y prevenir la TB fármacorresistente en Baja California.
• Muchos de los programas de control de la TB de los departamentos de salud a
lo largo de la frontera colaboran con estos programas para proporcionar cuidado y continuidad a los pacientes con TB.
El control y la prevención de la TB a largo plazo, incluyendo la TB
fármacorresistente, requerirá de:
• Voluntad política : Hacer de la TB una prioridad entre los políticos
• Recursos para actividades de control de la TB
• Programas de control de la TB efectivos y bien organizados
• Vigilancia epidemiológica generalizada y sistemas de reporte precisos
• Servicios de laboratorio adecuados y accesibles que permitan un diagnóstico oportuno así como pruebas de susceptibilidad
• Supervisión de terapias—Terapias Directamente Observadas (DOT)—en el contexto
que considera una atención centrada en el paciente
• Seguir los estándares y protocolos publicados, incluyendo medidas de control de
infección (especialmente en lugares con alta prevalencia de VIH)
• Suministro adecuado de medicamentos de primera y segunda línea
• Investigación y desarrollo hacia nuevos diagnósticos, medicamentos y vacunas
• Acceso a centros especializados con pericia en el uso de medicamentos de segunda línea y terapias alternas.
Los dos tipos de casos resistentes
a medicamentos: Los tratados por
primera vez y los tratados previamente
Fármacorresistencia en los nuevos casos de TB: Presencia de cepas resistentes de
M. tuberculosis en un paciente recién diagnosticado con TB que no tiene historia previa
de tratamiento antituberculoso (o con tratamientos de una duración menor a un mes).
Estos pacientes probablemente ya fueron infectados con la cepa fármacorresistente. A
estos casos se les conoce como casos de resistencia “primaria”.
Fármacorresistencia en un caso previamente tratado de TB: Presencia de cepas
resistentes en el paciente con TB que ha recibido previamente al menos un mes de tratamiento antituberculoso. Estos pacientes posiblemente fueron inicialmente infectados
Respu esta Mu n dial
Epidemiología Y Antecedente s
3
con la cepa susceptible, pero durante el tratamiento antituberculoso desarrollaron la fármacorresistencia (llamado también caso de fármacorresistencia “secundaria” o
“adquirida”).
Sin el genotipo del aislado original y del sucesivo es imposible discernir si los pacientes
con historia previa de tratamiento antituberculoso han estado infectados siempre con
cepas resistentes o fueron reinfectados con una cepa resistente (resistencia primaria), o
si las cepas resistentes se originaron durante el tratamiento (resistencia secundaria). Por
esta razón, la terminología actual se refiere a fármacorresistencia en: Casos nuevos contra casos con historia previa de tratamiento.
Tuberculosis multifármacorresistente (MDR) se refiere
a una cepa que es resistente al menos a la isoniazida y
rifampicina.
Tuberculosis extremadamente fármacorresistente (XDR)
se refiere a una cepa que es resistente a la isoniacida,
rifampicina; una fluoroquinolona y al menos uno de
los tres medicamentos inyectables de segunda línea
(amikacina, kanamicina o capreomicina).
Tuberculosis XDR: El último capítulo de la
evolución de la TB fármacorresistente
En 2006, surgieron en Tugela Ferry, KwaZulu-Natal, provincia de Sudáfrica; los detalles
sobre un brote de tuberculosis XDR asociado con VIH. De 221 casos de tuberculosis
MDR identificados durante un período de 14 meses en esta comunidad aislada, 53 (23%)
eran también resistentes a kanamicina y ciprofloxacina. La mitad de los pacientes eran
casos nuevos de TB. De los 53 pacientes, 44 fueron evaluados para el VIH y todos resultaron positivos. La tasa de mortalidad entre los 53 pacientes fue impactante: 52 (98%) de
los pacientes murieron unas semanas después de la recolección de esputo inicial. La
rápida propagación de la tuberculosis MDR fue atribuida al inadecuado control de infección en el saturado hospital rural.
El brote de Tugela Ferry demostró trágicamente tanto la aparición como consecuencias
devastadoras de la tuberculosis XDR. Los expertos en salud se movilizaron a lo
largo del mundo para responder a la crisis, y la OMS publicó en su alarma global
de 2006 una revisión de la definición de tuberculosis XDR: “TB que es resistente
a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona; y al menos a uno de tres medicamentos de segunda línea inyectables (amikacina, kanamicina, o capreomicina)”.
No todos los pacientes con tuberculosis XDR mueren, pero la alta mortalidad está
relacionada con la coinfección con VIH, como se vio en Sudáfrica. Para todos los
pacientes con tuberculosis XDR, el riesgo de muerte aumenta porque las opciones de
tratamiento son sumamente limitadas y se basan en esquemas que son menos efectivos,
altamente tóxicos, de mayor duración y costosos.
4
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
En marzo de 2007 un caso único con sospecha de tuberculosis XDR acaparó la atención
mundial cuando un abogado americano desatendió la advertencia de no viajar y se
embarcó en varios vuelos internacionales hacia y dentro de Europa, exponiendo a cientos
de pasajeros de diversos países a una cepa de TB que posteriormente se identificaría
como XDR (aunque más tarde se confirmara como una cepa de MDR). El caso puso en
evidencia temas urgentes no sólo en cuanto a la TB fármacorresistente y su trasmisión,
sino también cuestionó la fortaleza de las autoridades gubernamentales respecto de su
capacidad de establecer cuarentena y aislamiento.
A principios de 2008, la tuberculosis XDR ya había sido reportada en 45 países.
Entre 1993 y 2006 fueron identificados 49 casos de tuberculosis XDR en los Estados
Unidos, involucrando 9 de sus estados y la Ciudad de Nueva York. Durante el mismo
período en California, de entre 425 casos de tuberculosis MDR con reporte de susceptibilidad, 19 (4.5%) fueron XDR y 77 (18%) fueron pre-XDR.*
Revisión de la epidemiología de TB
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año hay 9 millones
de casos nuevos de TB. Anualmente, aproximadamente 1.5 millones de personas mueren de TB, situándola como la segunda causa principal de muerte por
enfermedad infecciosa después del VIH.
• Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo)
están infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Entre éstas cerca de 50
millones lo están por cepas resistentes a los medicamentos.
• Aproximadamente 490,000 nuevos casos de tuberculosis MDR surgen cada
año en el mundo (5.3% de todos los casos nuevos y con historia previa de tratamiento), causando 110,000 muertes.
• En los Estados Unidos, la TB fármacorresistente es mucho más común en personas nacidas en el extranjero que en personas nacidas en los Estados Unidos. Este
hecho se debe a que las tasas de fármacorresistencia son más elevadas en sus
países de origen. En 2006, el 80% de los casos de tuberculosis MDR en los
Estados Unidos se originaron en personas nacidas en el extranjero.
Desafortunadamente, la
tuberculosis
XDR, la forma
más reciente y
más letal de la
fármacorresistencia, se puede
encontrar en
45 países
alrededor
del mundo,
incluyendo los
Estados Unidos.
• Afortunadamente en los Estados Unidos desde la primera mitad de la década de los
años 1990, la TB fármacorresistente ha disminuido en todas las categorías (nacido
en EEUU, nacido en el extranjero, con tratamiento previo y sin historia previa de TB).
Por ejemplo, entre individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo para la
TB, la resistencia a isoniacida (INH) alcanzó en 1998 su punto máximo en 640
casos (11.3%); y en 2006 disminuyó a 577 casos (10.2%). La tuberculosis MDR en
individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo disminuyó de 110 casos
(2.1%) en 1994 a 73 (1.3%) en 2006.
*Cuando se calcula la carga de tuberculosis MDR y XDR en determinada población, una categoría
significativa pero con frecuencia olvidada es la “pre-XDR” la cual consiste en aislados de MDR con
resistencia a una fluoroquinolona o a un inyectable, pero no a las dos al mismo tiempo.
Debido a que la pre-XDR está únicamente a un medicamento de distancia de ser considerada XDR,
algunos investigadores actualmente incluyen esta categoría en sus análisis.
Re vi sión de la epidem iología
Ep idemiología Y Antecedente s
5
Carga mundial de fármacorresistencia
Los datos precisos acerca de las tasas de fármacorresistencia no están universalmente
disponibles. Antes de 1994, la tasa de fármacorresistencia estaba sobre todo basada en
muestras no estandarizadas y no representativas. A principios de 1994, la OMS comenzó
sistemáticamente a evaluar países o regiones con el fin de cuantificar de mejor manera la
tasa de TB fármacorresistente; y últimamente ha ido desarrollando nuevos modelos estadísticos para estimar los datos faltantes de más de 100 países. Las últimas estimaciones
proporcionan una panorámica de la situación mundial de la tuberculosis MDR:
• En 2004, habían aproximadamente 424,203 casos de tuberculosis MDR en el
mundo, de los cuales 181,408 correspondían a casos con historia previa de tratamiento. Hubo 116,000 muertes por tuberculosis MDR.
• Con un total de 261,362 casos, China, India, y la Federación Rusa explican casi las
dos terceras partes de los estimados globales de la carga por tuberculosis MDR.
En su plan mundial de respuesta 2007–2008, la OMS identificó 25 países con prioridad
ante la tuberculosis MDR y XDR, básandose en la carga estimada de tuberculosis MDR,
y considerando la proporción respectiva entre casos nuevos y con historia previa y combinados (ver Tabla 1). Los países seleccionados constituyen el 85% de la carga mundial
de tuberculosis MDR.
• Los cinco países con el número más alto de casos de tuberculosis MDR son China,
India, la Federación Rusa, Sudáfrica e Indonesia.
• En la primera mitad de la lista de países con las proporciones más altas de casos
de tuberculosis MDR, tanto casos nuevos y casos previamente tratados, dominan
las naciones dentro de la región de Europa del Este como Kazajstán, Estonia, Georgia, Azerbaiyán, Uzbekistán, y la República de Moldova.
Tuberculosis MDR: Un costo asombroso para un pequeño
porcentaje de casos de TB
En el año 2004, se estimaron 424,203 casos de tuberculosis MDR en el mundo, tanto casos nuevos como
con tratamiento previo (representando poco más del 4%). Esta cifra contrasta con la de los años 1960,
cuando la rifampicina fue introducida y aun no se había documentado ningún caso de tuberculosis MDR.
El cuidado apropiado de estos pacientes con tuberculosis MDR hubiera costado mucho más que el cuidado de todos los casos susceptibles combinados. Un sondeo reciente de los casos locales de tuberculosis XDR en el sur de California, estimó que el costo del tratamiento intrahospitalario de un solo paciente
con tuberculosis XDR, tendría un costo de $600,000 considerando el valor actualizado del dólar al año
2006.
Nota: La capacidad de laboratorio en África es muy limitada y sólo 6 países pudieron proporcionar
datos de fármacorresistencia para el reporte de la OMS del 2008.
6
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Tabla 1.
Los principales países para tuberculosis MDR y XDR, 2007-2008
País
Proporción estimada de tuberculosis
MDR entre casos combinados* (%)
Número estimado de casos
de tuberculosis MDR
Kazajstán
23.4
6,718
Estonia
20.1
147
Georgia
19.5
980
República de Moldova
18.9
1,459
Azerbaiyán
18.8
1,579
Uzbekistán
18.5
7,043
Federación Rusa
16.8
34,055
Lituania
16.4
422
Ucrania
13.6
7,854
Latvia
11.5
208
Tayikistán
10.9
1,394
Kirguistán
10.6
766
Belarús
10.4
707
China
8.9
139,894
Myanmar
5.2
4,756
India
4.1
87,413
Pakistán
3.2
9,306
Vietnam
3.2
5,033
Sudáfrica
2.6
10,348
República del Congo
2.3
4,941
Bangladesh
2.2
7,216
Nigeria
2.0
7,969
Etiopía
1.9
5,102
Indonesia
1.8
10,024
Filipinas
1.8
4,469
359,803
TOTAL
*Casos nuevos de TB y con historia previa de tratamiento de MDR.
MDR-TB: TB multifármacorresistente.
XDR-TB: TB extremadamente resistente a los medicamentos.
Fuente: Organización Mundial de la Salud: The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan, 2007–2008.
Carga m u n dial
Ep idemiología Y Antecedente s
7
TB fármacorresistente en los Estados
Unidos
• En 2006 se reportaron 13,779 casos de TB (4.6 por 100,000) en los Estados Unidos y 646 muertes por TB en 2005 (último año para el cual los datos completos
están disponibles).
• En 2006, entre los casos nuevos reportados (sin historia previa de TB), 7.7% era
resistente a INH y 0.9 % fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
• Entre los casos con historia previa de TB reportados, 13.6% era resistente a INH
y 4.2% fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
• El número de casos de tuberculosis MDR en los Estados Unidos ha disminuido
constantemente desde 1993 (ver Figura 1) luego de una agresiva intervención de
salud pública a principios de los años 1990. Las terapias completadas por DOT y
las eficientes medidas de control de infección, han ayudado a controlar la transmisión de tuberculosis MDR en individuos hospitalizados e immunocomprometidos.
• En 2006, 45 estados reportaron casos de TB resistente a INH y 25 estados reportaron tuberculosis MDR.
• California, Nueva York y Texas contribuyen con el mayor número de casos de TB
fármacorresistente en los EEUU, explicando poco más de la mitad de los casos
reportados en 2006.
• California, con casi 3,000 casos de TB por año, ha reportado el número más grande
de casos de tuberculosis MDR en la nación desde el 2002. El número de casos de
tuberculosis MDR en California disminuyó de 42 en 2005 a 31 en 2006. Considerando el período prolongado de tratamiento, la prevalencia de casos de tuberculosis MDR puede ser más del doble que el número de casos nuevos reportados en
un determinado año.
• En 2006, 73 de 91 casos nuevos (80%) de tuberculosis MDR en los Estados Unidos
se diagnosticó entre personas nacidas en el extranjero. En California, más del 85%
de casos de tuberculosis MDR ocurrió en individuos nacidos en el extranjero. En
1993, 25% de pacientes con tuberculosis MDR en los Estados Unidos correspondió a este grupo de nacidos en el extranjero y el porcentaje ha ido aumentado
gradualmente hasta ahora.
8
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Tuberculosis MDR en los Estados Unidos, 1993-2006
No. de casos de tuberculosis MDR en Estados Unidos
figurA 1.
450
Personas sin historia previa de TB
400
350
300
250
200
150
Personas con historia previa de TB
100
50
0
|
1993
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.
Estados Un idos
Ep idemiología Y Antecedente s
9
Entre el 2005 y el 2006, 81% de los pacientes nacidos en el extranjero diagnosticados
con tuberculosis MDR en los Estados Unidos provienen tan sólo de 14 países. La Tabla
2 muestra la frecuencia de casos resistentes de los 14 países de procedencia que contribuyen al total de casos con tuberculosis MDR en los Estados Unidos. Los pacientes
más jóvenes, pacientes que han inmigrado recientemente y pacientes con historia previa
de tratamiento de TB; son los que tienen las tasas más altas de resistencia. Además, las
cifras verdaderas de tuberculosis MDR y XDR permanecen subestimadas debido a la
inconsistencia de vigilancia epidemiológica en muchas regiones del mundo.
Fármacorresistencia entre las personas nacidas fuera de los Estados
Unidos, 2005–2006
Tabla 2.
País de origen
Total casos
de TB*
MDR
Cualquier resistencia
Resistencia a la INH
No.
%
No.
%
No.
%
México
2,969
26
0.9
508
17.1
244
8.2
Filipinas
1,350
20
1.5
242
17.9
192
14.2
Vietnam
985
19
1.9
280
28.4
185
18.8
India
878
22
2.5
134
15.3
101
11.5
China
612
18
2.9
102
16.7
81
13.2
Guatemala
342
7
2.0
54
15.8
25
7.3
Haití
334
5
1.5
43
12.9
36
10.8
República de Corea
312
7
2.2
46
14.7
37
11.9
Etiopía
276
5
1.8
56
20.3
40
14.5
Perú
253
10
4.0
57
22.5
36
14.2
Somalia
237
4
1.7
50
21.1
26
11.0
Ecuador
203
3
1.5
29
14.3
18
8.9
Laos
122
9
7.4
29
23.8
19
15.6
Rusia
68
6
8.8
14
20.6
11
16.2
*Total de casos con cultivos positivos y con pruebas iniciales de sensibilidad realizadas.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Tuberculosis Surveillance System.
10
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Medicamentos antituberculosos y
desarrollo de la resistencia
Debido a la mayor accesibilidad a los medicamentos antituberculosos, y en algunas ocasiones al uso incorrecto de los tratamientos, la situación de la fármacorresistencia ha
cambiado dramáticamente. La resistencia a la estreptomicina fue documentada poco
después de haber sido introducida como monoterapia para la TB en los Estados Unidos
en los años 1940. Cuando un solo medicamento es usado para tratar una gran carga
bacilar de organismos de TB, los organismos susceptibles son exterminados y gradualmente las cepas resistentes se multiplican y se convierten en la población dominante. En
consecuencia, el paciente experimenta fallas clínicas, microbiológicas y de tratamiento.
Los esquemas con múltiples medicamentos prontamente pasaron a ser el tratamiento
estándar recomendado con el fin de prevenir la selección de las cepas resistentes a
medicamentos. En el año 1972, la rifampicina (RIF) se usó de manera regular en esquemas de tratamiento antituberculosos y la resistencia a medicamentos antituberculosos
ocurrió de manera esporádica. Desde 1985 hasta 1992, la incidencia de TB incrementó
en los Estados Unidos y dio lugar a brotes de cepas resistentes a medicamentos y de
tuberculosis MDR. En 1993, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) iniciaron un programa nacional de vigilancia en busca de los casos resistentes a
medicamentos para observar las tendencias e informar sobre las intervenciones.
Uso clínico de los medicamentos antituberculosos en los
Estados Unidos
1945
Estreptomicina
1946
Ácido para-aminosalicílico
1952
Isoniacida/Pirazinamida
1962
Etambutol
1967
Rifampicina
de sar rollo de la resisten c ia
Ep idemiología Y Antecedente s
11
Evolución y base genética de la TB
fármacorresistente
• Las mutaciones que confieren la resistencia a los medicamentos antituberculosos
ocurren de manera espontánea e independiente.
• Las cepas salvajes de TB son aquellas que no han sido previamente expuestas a
medicamentos antituberculosos.
• Dentro de las poblaciones de M. tuberculosis salvajes, una pequeña población de
mutantes son resistentes a los medicamentos antituberculosos. En una población
específica de cepas salvajes:
• 3.5 x 10-6 son resistentes a la INH
• 1.2 x 10-8 son resistentes a la RIF
• 3.1 x 10-5 son resistentes al etambutol (EMB)
• 3.8 x 10-6 son resistentes a la estreptomicina (SM).
• Entre las cepas salvajes, la resistencia a más de un medicamento antituberculoso
es incluso más rara (debido a que la resistencia a varios medicamentos no está
genéticamente relacionada). La resistencia inherente a más de un medicamento
antituberculoso es el producto de las tasas de los medicamentos individuales.
• INH y RIF: 3.5 x 10-6 X 1.2 x 10-8 es igual a 4.2 x 10-14
• Antes del uso clínico de los medicamentos antituberculosos, las cepas M. tuberculosis eran sensibles a los medicamentos recientemente descubiertos.
• Antes del uso de tratamientos antituberculosos, un individuo necesitaba ser infectado con una población muy grande de M. tuberculosis para que alguna de ellas
fuera fármacorresistente, más aún para que esta fármacorresistencia tuviera una
importancia clínica.
• La selección de M. tuberculosis fármacorresistente con mutaciones
espontáneas originada por un tratamiento inadecuado, causa que la
población de M. tuberculosis se vuelva cada vez más fármacorresistente. Mientras que los organismos susceptibles son eliminados mediante
un tratamiento subóptimo, la proporción de bacterias mutantes fármacorresistentes se incrementa.
• Se ha logrado acumular una gran cantidad de información sobre los fundamentos
moleculares de la resistencia a medicamentos en M. tuberculosis.
• Las mutaciones conocidas son válidas para la mayoría de las cepas de M. tuberculosis resistentes a INH, RIF, pirazinamida (PZA), SM, EMB y fluoroquinolonas (ver
Tabla 3).
• Algunas cepas son resistentes a medicamentos y no poseen ninguna de las mutaciones conocidas.
12
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Tabla 3.
Mutaciones
Medicamentos
antituberculosos
Producto de ese gen
Gen
mutado
% de
mutaciones
Isoniacida
katG
40–60%
Catalasa-peroxidasa (activa la INH)
Isoniacida-etionamida
inhA
15– 43%
Análogo de la reductasa (síntesis del ácido micólico)
Isoniacida
ahpC
10%
Isoniacida
kasA
desconocido
Rifampicina
rpoB
>96%
Pirazinamida
pncA
72–97%
Pirazinamidasa
Etambutol
embB
47–65%
Arabinosiltransferasa
Estreptomicina
rpsL
70%
Proteína Ribosomal S12
Estreptomicina
rrs
70%
16S rRNA
gyrA
75–94%
Fluoroquinolonas
Hydroperoxidasa-reductasa
Sintetasa de transportadores de proteínas
Subunidad de la ARN polimerasa
Sub unidad A del ADN girasa
Factores que crean resistencia
En un caso de TB con historia previa de tratamiento, los factores que crean o amplían
la fármacorresistencia incluyen lo siguiente:
• El paciente probablemente no se toma todos los medicamentos prescritos, debido
a cualquiera de estos factores:
• Falta de recursos
• Intolerancia/toxicidad
• Mal entendimiento
• Interrupción en el abastecimiento de medicamentos
• Falta de credibilidad ante el diagnóstico
• Falta de credibilidad respecto de la eficacia o la necesidad
del tratamiento
• Estilo de vida desordenado/abuso de substancias
• Creencias culturales
• Embarazo
• Enfermedad neuropsiquiátrica.
• Puede existir un error en el suministro o administración de la dosis correcta
• No se le prescribió al paciente una dosis suficiente para que resulte efectiva
• El paciente puede no absorber la totalidad de la dosis del medicamento y/o tener la
enfermedad en áreas donde la penetración de uno o más medicamentos sea deficiente
Facto r e s qu e c rean resisten c ia
Ep idemiología Y Antecedente s
13
• El proveedor puede no prescribir un esquema de tratamiento adecuado contra la
TB
• El organismo del paciente ya puede estar presentando resistencia a uno de los
medicamentos prescritos, lo cual—al no haber sido reconocido—da como resultado un esquema de tratamiento para la TB subóptimo
• El paciente puede haber sido diagnosticado equivocadamente de una infección
latente de TB (LTBI) y no de una infección activa de TB, y recibir por error una monoterapia
• El paciente con TB puede estar tomando tratamiento para otra enfermedad que
pudiera contener uno de los ingredientes activos de los medicamentos contra
la TB (Por ejemplo: RIF a un paciente con VIH para la profilaxis del complejo Mycobacterium avium [MAC], tratamientos repetidos de una fluoroquinolona contra la
neumonía adquirida en la comunidad)
• El paciente puede tomar medicamentos contra la TB disponibles sin prescripción
médica
• Los medicamentos para la TB pueden interactuar con otros medicamentos que el
paciente está tomando en ese mismo período.
Si el paciente inicia un esquema de tratamiento efectivo contra la TB y
después suspende todos los medicamentos al mismo tiempo, por lo general
la población de la bacteria permanece susceptible. Esta es una de las mayores ventajas
de DOT, donde el paciente o toma todos los medicamentos o no toma ninguno reduciendo así el riesgo de
desarrollar resistencia a los mismos. Ese es también el beneficio de las fórmulas combinadas como INH/RIF o
INH/RIF/PZA en un solo producto.
La resistencia a los medicamentos clínicamente significativa surge después de 1 a 2
meses de esquemas de tratamiento incorrectos.
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Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Resumen
• Existe una renovación de esfuerzos a nivel mundial para controlar la
TB y para tratar la TB susceptible y resistente.
• Para revertir las tendencias actuales de la TB fármacorresistente, se
requiere voluntad política, recursos y programas eficientes para el
control de la TB.
• Existen dos tipos de casos de TB fármacorresistente: Los casos
“nuevos” (ya infectados con la cepa fármacorresistente) y los casos de TB
“con historia previa de tratamiento”.
• La forma más reciente de la fármacorresistencia, la tuberculosis XDR se
encuentra en 45 países incluyendo los Estados Unidos. La alta mortalidad
está asociada a la coinfección con VIH.
• La tuberculosis fármacorresistente en todas sus variantes (monorresistente, polirresistente, MDR y XDR) se puede encontrar en todo el mundo.
Las áreas de alta carga son China, India y la región de Europa del Este.
• Aun cuando la tuberculosis MDR ha disminuido en los Estados Unidos
durante la última década, en el año 2006, 45 estados reportaron casos
resistentes a medicamentos. California, Nueva York y Texas concentran
la mayoría de los casos. Entre el 2000 y el 2006, 17 casos de tuberculosis XDR fueron reportados en los Estados Unidos.
• La incidencia de la TB fármacorresistente en los Estados Unidos es
más alta entre los casos de individuos nacidos en el extranjero.
• Las mutaciones que conllevan a M. tuberculosis fármacorresistente
ocurren espontánea e independientemente. La pequeña población de
mutantes resistentes inherentes son fácilmente tratados con los apropiados
esquemas de tratamiento con más de un medicamento. El tratamiento
incorrecto de la TB o el tratamiento inadvertido con un solo medicamento,
permiten la proliferación y consecuente importancia clínica de las poblaciones resistentes a los medicamentos.
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