Download Diagnóstico Ortodóntico - Dentegra

El presente
curso fué escrito
para dentistas
y asistentes
dentales.
Diagnóstico Ortodóntico
Una Publicación revisada por un Comité de Odontólogos
Escrita por Nona Naghavi DDS y Rubén Alcázar DDS
Sea ecológico, tome el curso en línea
Este curso se hizo posible a través de una petición educacional no restringida.
Objetivos de Docencia
El objetivo general de este artículo es proveer al lector con
información sobre el diagnóstico ortodóntico. Tras la finalización
del presente artículo, el lector será capaz de:
1. Listar y describir las áreas que se deben abordar en la entrevista
/ consulta del paciente.
2. Listar y describir las etapas involucradas en la exploración
extra oral de los pacientes que se presentan para diagnóstico
ortodóntico y tratamiento.
3. Listar y describir las etapas involucradas en la exploración
intraoral de los pacientes que se presentan para diagnóstico y
tratamiento ortodóntico.
4. Listar y describir los tipos de maloclusiones y su origen.
Resumen
El diagnóstico ortodóntico debe completarse antes de la planeación
del tratamiento ortodóntico. Varias etapas están involucradas en el
proceso de diagnóstico, de las cuales todas deben llevarse a cabo
para alcanzar un buen diagnóstico. Las etapas generales implicadas
incluyen la entrevista / consulta del paciente, exploración clínica y el
uso de registros de diagnóstico. Sólo una vez que dichas etapas se han
llevado a cabo, se puede desarrollar y analizar un plan de tratamiento
para el paciente en forma individual.
Introducción
Se debe llevar a cabo un diagnóstico ortodóntico en una serie de
etapas lógicas. La combinación de tres fuentes de información
conllevará a un diagnóstico ortodóntico apropiado: la entrevista /
consulta del paciente; la exploración clínica por el especialista clínico;
y la evaluación de los registros de diagnóstico que incluyen, pero que
pueden no limitarse a, modelos de estudio , radiografías dentales
y fotografías clínicas. Cada una de estas fuentes de información es
crítica para el diagnóstico y, en última instancia, para el tratamiento
ortodóntico del paciente.1
Entrevista / Consulta del Paciente
Las tres principales áreas que se deben abordar durante la entrevista
/ consulta del paciente son la molestia principal, la historia clínica y
dental, así como la predicción del potencial de crecimiento.
Motivo Principal de la consulta
El personal clínico debe identificar la razón primordial por la que el
paciente busca tratamiento y esto deberá anotarse y documentarse
en el cuadro en palabras del propio paciente. Lo anterior no
tiene que limitarse a un asunto únicamente. La lista de motivos
principales se deberá establecer y anotar en orden de importancia
para el paciente, y no se deberá nunca asumir nada.1 Algunas de las
preguntas trascendentales que dejan al descubierto la (s) queja (s)
principal (es) son: “¿Cree usted que necesita sujetadores?” y “¿Qué
no le gusta de su sonrisa / dientes / cara?” Si el paciente acude a la
cita con uno o ambos padres / tutores, siempre es una buena idea
dirigirse primero con el paciente y determinar la causa principal
antes de dirigirse a la parte acompañante. Lo anterior conllevará
tanto a establecer un entendimiento positivo con el paciente como a
saber si éste cumplirá con el tratamiento o no. Es de extrema utilidad
tener un niño / adulto motivado, ya que los resultados ortodónticos
2
son directamente afectados por el cumplimiento. Tanto el paciente
como usted quedarán más satisfechos al final del tratamiento si se
toma el tiempo durante la consulta de evaluar el nivel de motivación
del paciente y discutir las expectativas reales. Es importante saber si
el paciente reconoce la necesidad de tratamiento.
Historia Clínica y Dental
Es necesaria una historia clínica y dental cuidadosa y completa para
proporcionar un antecedente minucioso acerca del estatus de salud
general del paciente y para asegurar si se encuentra actualmente
bajo cuidado de un médico. Es importante conocer cualquier
medicamento que el paciente esté tomando, puesto que algunos
pueden tener un efecto sobre el tratamiento ortodóntico. Algunos
ejemplos de las condiciones y medicamentos que impactan el
tratamiento ortodóntico incluyen diabetes no controlada, la cual
puede exacerbar la ruptura periodontal en respuesta a fuerzas
ortodónticas, así como bisfosfonatos, que pueden dar como resultado
un movimiento ortodóntico muy lento. De manera similar, el uso
crónico de dosis altas de inhibidores de las prostaglandinas para el
manejo de la artritis en adultos puede interferir con el movimiento
ortodóntico.1 Pueden estar contraindicadas las extracciones en
pacientes con hemofilia, mientras que aquellos con desorden de
hiperactividad y déficit de atención (ADHD, por sus siglas en
inglés) podrían tener menos del cumplimiento ideal. Además, los
pacientes alérgicos al látex deben ser identificados y se deben tomar
las medidas adecuadas para evitar cualquier incidente.2
Predicción del Potencial de Crecimiento
Deberá preguntar al paciente (o adulto (s) que lo acompaña (n))
acerca de cambios recientes en los tamaños de ropa / zapato, signos
de madurez sexual (menarquía en las niñas) y la edad de maduración
sexual en hermanos mayores. Buscar signos de características
sexuales secundarias y tomar nota de la altura y del peso del paciente
en comparación con los hermanos y padres, pues ellos le dirán si el
paciente ha alcanzado el inicio de la pubertad, si se encuentra en el
pico de su crecimiento, o si éste ha llegado a término. La corrección
ortodóntica puede beneficiarse del crecimiento rápido durante la
adolescencia, mientras que modificaciones en el mismo pueden no
ser factibles si un niño está por encima del pico de crecimiento. La
evaluación de las vértebras cervicales puede realizarse a partir del
estudio de rayos X cefalométrico del paciente (Fig. 1). Es importante
observar que la edad cronológica no siempre coincide con la edad
esquelética o dental. Los estudios de rayos X cefalométricos en serie
son la mejor forma para determinar si el crecimiento se ha detenido
o si sigue en curso.1,3
Figura 1. Evaluación vertebral y cervical cefalométricas por Rayos X
Etapa II-III Pico de Crecimiento, la Etapa V es de al menos 2 años posterior
al pico de crecimiento *
*(Angle Orthod. 2002 Ago; 72 (4): 316-23. Baccetti, Franci, McNamara)
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Exploración Clínica
Figura 4. Evaluación de la simetría facial
Exploración Extraoral
Se conduce el análisis facial con el paciente ya sea sentado en
forma vertical o de pie, no reclinado en un sillón dental. El análisis
debe considerar el plano frontal, las líneas medias faciales y la
competencia labial.
Plano Frontal
La relación proporcional entre la altura y el ancho facial es
la primera etapa en la evaluación facial. Las tres categorías
características de tipo facial son dolicofacial (altura facial > ancho
facial, caras largas), mesofacial (la altura facial es proporcional al
ancho) y braquifacial (ancho facial > altura facial, caras cuadradas).
Los tercios faciales se determinan al evaluar las distancias a partir
de la línea de pelo (triquión) al resalte prominente entre las
cejas (gl = glabela), de la glabela a la parte baja de la nariz (sn =
subnasal), y la parte baja de la nariz a la punta del mentón (me
= mentón) (Fig. 2). Estas distancias deberán ser iguales, la boca
deberá ser un tercio de la vía entre la base de la nariz y el mentón
(Fig. 3). Una quinta parte facial es determinada mediante las
líneas verticales yendo a lo largo de la helix del oído externo, y el
canto externo e interno del ojo. La línea a lo largo del canto interno
del ojo deberá atravesar el aspecto lateral de la base a la axilar de la
nariz, así como los cinco segmentos deberán estar a una distancia
del ancho de un ojo. Esto puede ayudar también en la evaluación
de la simetría facial (Fig. 4).1,4
Líneas Medias Faciales
En primer lugar, la presencia de cualquier desviación nasal debe
ser identificada, ya que esto afectará su percepción de las líneas
medias dentales. Si existe una desviación, entonces las líneas
medias se deberán examinar respecto a una línea consecutiva
imaginaria (o una pieza real de fibra en posición vertical frente a
la cara) a partir de la glabela de tejido blando. De manera ideal,
esta pieza de fibra o línea imaginaria deberá atravesar la glabela,
el filtrum del labio superior así como la punta del mentón de
tejido blando. Esto ayudará a determinar cualquier asimetría de
la cara (Figs. 5, 6, 7).
Figura 2. Tercios faciales
Figura 5. Relación de las líneas medias faciales con las dentales antes del
tratamiento
Figura 3. Relación boca-nariz-mentón
Nota: Este paciente no muestra línea media Inferior tras sonreír.
Figura 6. Relación de las líneas medias dentales superiores e inferiores
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3
Figura 7. Relación de las líneas medias faciales con las dentales después del
tratamiento
Nota: Si la paciente no muestra su línea media dental inferior cuando sonríe de forma natural,
cualquier corrección dental en el arco inferior no será visible.
Competencia Labial
Los labios superior e inferior idealmente deberán estar en contacto
o tener una apertura de hasta 3-4 mm mientras el paciente se
encuentra en una posición relajada (es decir, sin esfuerzo de los
labios o del mentón por cerrar la boca). Los pacientes con un labio
superior corto (filtrum corto) tienden a “forzar” sus labios con la
finalidad de cerrarlos y tienen una brecha interlabial de más de 4
mm en reposo. Además de indicar un filtrum corto, esto puede ser
indicativo de incisivos salientes (mientras que las mandíbulas se
encuentran en su posición normal), dientes inclinados de manera
normal pero retrognatismo mandibular (la mandíbula más atrás
que el maxilar superior), dientes inclinados de forma normal pero
con protrusión maxilar (el maxilar superior más adelante que la
mandíbula), una combinación tanto de retrognasia mandibular
como de protrusión maxilar, o una cara inferior más larga que
la normal con o sin una mordida abierta anterior. Además de la
tensión labial, estos pacientes pueden presentarse con un surco
mentolabial profundo y un músculo mentoniano hiperactivo.
El músculo mentoniano hiperactivo muestra de modo típico
una apariencia de “cáscara (piel) de naranja” del tejido blando
alrededor de la punta del mentón (Fig. 8).1,3,4
Figura 8. Apariencia de cáscara de naranja
Análisis de la Sonrisa, Vista al Sonreír y Líneas
Medias Dentales
Normalmente, la relación entre la línea media dental maxilar
y la línea media facial se puede determinar con esta vista. Si el
paciente muestra los dientes inferiores al sonreír, entonces se puede
determinar la relación de la línea media dental maxilar con la línea
4
media dental mandibular, así como ésta última con la facial. Notar
que cualquier desviación nasal puede afectar la percepción de la línea
media facial. La línea media dental maxilar deberá coincidir con la
facial (ver arriba) y las líneas medias dentales maxilar y mandibular
deberán coincidir entre ellas. Finalmente, la línea media dental
mandibular dental deberá coincidir con el punto de la barbilla
de tejido blando. Pueden existir también puntos desviados de la
barbilla y esto se deberá tomar en consideración (Figs. 5 - 7).
La imagen gingival también se puede observar en esta vista.
De manera ideal, deberá estar a alrededor de 1-2 mm del tejido
blando aparente al sonreír con 100% de la corona superior de
incisivos. Documentar en milímetros el incisivo superior visible en
reposo y cuando se sonría, así como la cantidad de encías mostradas
igualmente en reposo y cuando sonría. Observar que con el proceso
de envejecimiento, el labio superior se alargará y la cantidad de
incisivos visibles disminuirá.4 Esto puede tener un efecto definitivo
sobre qué plan de tratamiento ortodóntico se tomará de manera
eventual. Una imagen gingival por encima del promedio puede
indicar coronas clínicas cortas (dentales), labio superior corto /
filtrum corto (tejido blando) o exceso maxilar vertical (esquelético).
Por su parte, una imagen gingival por debajo del promedio puede
indicar deficiencia maxilar vertical o filtrum largo. Registrar la altura
del labio en el filtrum y las comisuras puede ayudar a aclarar el
problema.1
Los corredores bucales (el espacio oscuro entre la mucosa
bucal de las mejillas y el maxilar posterior) también se deberán
evaluar. Corredores obliterados pueden indicar arcos amplios.
Por el contrario, corredores excesivos pueden indicar mordidas
cruzadas o discrepancias trasversales mandibulares . En cualquier
proporción, el ancho de los arcos dentales se deberá relacionar
con el ancho de la cara del individuo para una estética óptima. Las
personas recostadas pueden detectar esta diferencia y han mostrado
una preferencia por corredores bucales más estrechos.5 El arco
de la sonrisa es básicamente el contorno de los bordes incisales de
los incisivos maxilares con relación a la curvatura del labio inferior
al sonreír. Si estas dos líneas coinciden una con otra, el arco de la
sonrisa es denominado “consonante” (Fig. 9).4 Se ha mostrado que
las personas recostadas prefieren un arco de sonrisa consonante a
uno que se considera plano.6 La proporción dorada del ancho de los
dientes cuando se ve desde el frente es otro aspecto de la apariencia
dental para tomar nota. En una sonrisa atractiva, el ancho aparente
del incisivo lateral es 62% del central y el ancho aparente del canino
es 62% del lateral y así sucesivamente. El ancho del incisivo central
maxilar deberá ser idealmente 80% de su altura. Es obvio que la
salida (erupción) incompleta del diente en los niños y el desgaste
en adultos afectará esta relación. En términos de alturas gingivales,
el contorno de la altura gingival de los incisivos centrales y caninos
deberá ser igual, con su altura gingival siendo alrededor de 1.5 mm
mayor a la del incisivo lateral. Los puntos de contacto de los dientes
maxilares se mueven de manera gingival, en forma progresiva desde
el incisivo central hasta los premolares con troneras incisales también
ampliándose. Es importante informar a los pacientes con incisivos
en forma triangular que una vez que los dientes estén alineados y se
hayan eliminado las malposiciones, aparecerán “triángulos negros”
pues los puntos de contacto se mueven de modo incisal.1
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Figura 9. Arco de sonrisa consonante
La Vista ¾
Esta vista ayuda de mejor modo a la evaluación de las proyecciones
relativas de la mandíbula superior e inferior y da una impresión de
la profundidad de la cara. El paciente debe estar en una posición
con ángulo de 45 grados. Algunas características que se pueden
estudiar en esta vista son deformidad de la mitad de la cara,
incluyendo la deformidad nasal; prominencia del ángulo gonial;
longitud y definición del borde de la mandíbula; amplitud del labio;
y presentación del bermellón.3
Perfil
Las mismas tres líneas dibujadas en el plano frontal se pueden
extender a esta fotografía. Además, la Línea Estética de Ricketts
(línea E) deberá dibujarse desde la punta de la nariz hasta la barbilla.
Lo anterior ayuda a determinar las posiciones del labio superior
e inferior en relación con la línea E. Notar que dicha relación es
claramente afectada por el tamaño de la nariz y de la barbilla de
manera antero-posterior. Se deberá solicitar a los pacientes tener
sus labios relajados al tomar esta imagen. De forma típica, el labio
superior deberá tener 4 mm y el labio inferior 2 mm, detrás de la
línea E.1,3 La prominencia de los incisivos puede afectar la apariencia
del perfil del paciente. El resalte dentoalveolar bimaxilar explica la
situación en donde los incisivos se salen más allá de su inclinación
normal mientras que las mandíbulas se encuentran en su posición
normal (Fig. 10).
Figura 10. Biprotusión dentoalveolar bimaxilar
La tensión labial también se puede ver en estos casos pues
el paciente se esfuerza en sellar el labio (ver arriba). En dichos
pacientes, retraer los dientes que sobresalen en una posición
normal mejora la postura del labio. Lo que resulta importante de
observar es que si los incisivos sobresalen en ausencia de tensión
del labio, la retracción de los incisivos tiene poco efecto en la
función o prominencia del mismo. Para establecer si los maxilares y
mandíbulas están posicionados de manera proporcional en el plano
antero-posterior, se dibuja una línea en el perfil desde el puente de
la nariz hasta la base del labio superior, y otro desde ese punto
hacia abajo al mentón. Estas dos líneas deberán formar una línea
consecutiva. Si el ángulo formado entre éstas es menor a 180 grados,
el paciente tiene un perfil convexo con el mentón localizándose
detrás del puente de la nariz (divergencia posterior), mientras
que un ángulo más amplio indica un perfil cóncavo (divergencia
anterior). Los antecedentes étnicos influyen de manera directa en
la divergencia facial, con los Indios Estadounidenses y los Asiáticos
presentando caras divergentes de forma anterior mientras que los
Europeos del Norte se presentan típicamente con divergencia
posterior. Asimismo, se pueden evaluar las proporciones faciales
verticales con la imagen de perfil. Colocando un dedo o un
instrumento a lo largo del borde inferior de la mandíbula, se puede
evaluar el ángulo del plano mandibular (ángulo formado por la
inclinación del plano mandibular al horizontal). Los pacientes con
largas dimensiones faciales verticales (dolicofacial) habitualmente
tienen ángulos del plano mandibular empinados y una tendencia
a la mordedura abierta esquelética. Por el contrario, los pacientes
con cortas dimensiones faciales verticales (braquifacial) presentan
de manera usual ángulos planos y maloclusiones de mordida
profunda.1
El ángulo nasolabial (NLA, por sus siglas en inglés) es muy
útil en la determinación del plan de tratamiento final personalizado
para el paciente. Dicho ángulo se produce mediante dos líneas:
uno tangente a la columela de la nariz (la parte de la nariz entre
la base de la misma y la punta nasal) y el otro tangente al stomion
superior (el punto más anterior sobre el labio superior). En donde
quiera que estas dos líneas coincidan se forma el NLA. Dicho
ángulo relaciona el labio superior con la línea de la columela. De
forma típica, la medida en un paciente caucásico está entre 90 y
120 grados. Algo menor a 90 grados se considera un NLA agudo y
algo mayor a 90 grados como un NLA obtuso (Fig. 11).4
Figura 11. Ángulo nasolabial
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5
Exploración Intra oral
Salud Oral
Asegurarse si el paciente se encuentra en la actualidad bajo cuidado
dental. El paciente deberá tener en claro del dentista general que se
ha conducido una exploración clínica íntegra, incluyendo cualquier
estudio de rayos X necesario; que se ha tratado cualquier caries
dental; y que se ha completado una limpieza así como tratamiento
con fluoruros, si se requiere. Se deberán contar todos los dientes
con el fin de descartar cualquier diente faltante o en exceso. Se
debe realizar una exploración completa de los labios, la mucosa
oral, la lengua así como del piso de la boca y se debe efectuar una
detección visual de caries para cada paciente. Cualquier enfermedad
o patología (temas médicos, caries, patología pulpar, malestar
periodontal, o enfermedad o condiciones de tejido blando) debe
estar bajo control antes del inicio de los servicios ortodónticos. La
exploración generalizada se realiza de manera típica para evaluar
el sangrado al explorar, y se deberán observar igualmente áreas
gingivales unidas de modo inadecuado con la finalidad de evitar
tratamiento que pueda dar como resultado dehiscencia posterior.
Se deberá explorar cualquier historial de tratamiento ortodóntico
previo y ayudará a determinar una molestia principal más precisa
del paciente así como a proporcionar una visión acerca de la actitud
y cumplimiento del paciente con el tratamiento ortodóntico. Se debe
evaluar cualquier hábito oral como introducirse el dedo u objetos, así
como empuje de la lengua, puesto que puede estar asociado con la
etiología y tener un efecto directo sobre el pronóstico del tratamiento
ortodóntico (Fig. 12).1
verdadero vs. mordidas cruzadas bilaterales). Es importante
determinar los cambios en la oclusión céntrica - relación céntrica
(CO-CR, por sus siglas en inglés) (si bien determinar la CR en niños
no es fácil, debido a las eminencias articulares sin desarrollar). Se
requiere la detección de una discrepancia CO-CR para descartar las
“mordidas de Domingo.” Una mordida de Domingo puede existir
en dos situaciones: 1) un (a) paciente que cambia su mandíbula
hacia una Clase I para lograr cerrar cuando en realidad existe una
deficiencia mandibular Clase II si él o ella hubo de morder hacia
abajo en los dientes posteriores en CO; ó 2) un (a) paciente que
cambia su mandíbula hacia una Clase III para lograr cerrar pero
no lo hace con el propósito de evitar una interferencia del incisivo
cuando en realidad existe una relación al final si el o la paciente
hubo de morder hacia abajo en sus dientes posteriores. Esta última
condición también se denomina Pseudo Clase III. Se debe explorar
y dar seguimiento a cualquier historial de traumatismo en la cara,
mandíbulas o dientes.1,3
Se deben determinar la sobremordida horizontal y vertical del
paciente. Se puede medir la sobremordida vertical – la distancia
vertical en milímetros entre los bordes de los incisivos inferiores
y superiores (Fig. 13) – utilizando una sonda o regla periodontal.
En los casos de mordida abierta, el número resultante es negativo.
La sobremordida es la distancia horizontal en milímetros entre la
superficie facial de los dientes anteriores inferiores y la superficie
lingual de los dientes anteriores superiores (Fig. 14). Con base en
la cantidad de traslape, usted puede obtener valores diferentes de
sobremordida y de resalte, dependiendo del incisivo a partir del cual
usted haga su medición. Típicamente, se registra el número mayor.
Figura 12. Empuje de la lengua
Figura 13. Medida de la sobremordida horizontal
Oclusión
Se debe evaluar la masticación, el lenguaje y desorden articular
temporomandibular (TMD, por sus siglas en inglés). Aun cuando
es difícil evaluar la eficiencia al masticar, algunos pacientes reportan
mejor capacidad de mascar después del tratamiento ortodóntico.
En niños con problemas de lenguaje, puede ayudar la terapia de
lenguaje el tratamiento de ortodoncia. El indicador más importante
de función articular es la cantidad de apertura máxima, ya que
la apertura restringida indica de manera habitual un problema
funcional.7 Por consiguiente, se debe evaluar y analizar cualquier
dolor y/o chasquido al abrir y/o cerrar, así como crepitación en el
movimiento. Si se cierran las mandíbulas al abrir y cerrar, esto se
debe confirmar y dar seguimiento. Los músculos de la masticación
se deben palpar como parte de la exploración de rutina. Cualquier
variación anterior o lateral en el cierre se debe registrar, puesto que
puede tener un efecto sobre el diagnóstico ortodóntico (unilateral
6
Figura 14. Medida de la sobremordida vertical resalte
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Figura 15. Cantidad total de apiñamiento por arco
La cantidad de apiñamiento o espaciado en cada arco debe ser
medida y documentada en milímetros. Un calibrador o regla intra
oral así como el análisis visual solamente pueden utilizarse para este
propósito. En los casos de apiñamiento, cada área de traslape entre
dos dientes se debe medir en milímetros y adicionarse en conjunto
para dar la suma total de apiñamiento por arco (Fig. 15).1
La presencia o ausencia de una mordida cruzada se puede
evaluar poniendo los dientes en oclusión. La mordida cruzada
posterior explica la posición de los molares superiores en relación
con los de abajo, y en una mordida cruzada bilateral posterior,
ambos molares superiores son linguales a los molares inferiores. En
la mordida cruzada unilateral, sólo un lado manifiesta el problema.
Una mordida cruzada puede ser ya sea meramente dental o
esquelética en naturaleza. Una mordida cruzada esquelética existe
debido a inadecuados anchos palatales del maxilar superior - esto
puede verse examinando la bóveda palatal sobre los moldes; si la
bóveda es estrecha y los dientes maxilares se asoman para alcanzar
los dientes mandibulares, el problema es esquelético. Por el
contrario, una bóveda de tamaño normal con molares puntiagudos
significa una mordida cruzada dental (Fig. 16). Con dientes en
oclusión, se pueden evaluar problemas verticales como mordida
abierta en anteriores o posteriores, así como profundas. Una vez
más el origen puede ser sólo dental o esquelético (para lo cual se
necesita evaluar el estudio de rayos X cefalométricos). Un paciente
con una mordida abierta esquelética presentará de manera habitual
erupción excesiva de los dientes posteriores pero pueden o no tener
una mordedura abierta anterior (si los dientes anteriores están
en sobre erupción con la finalidad de compensar, el paciente no
tendrá una mordida abierta anterior). En un paciente con mordida
profunda esquelética, los dientes posteriores están de modo
habitual bajo erupción y el paciente se presenta con una mordida
dental anterior profunda (Fig. 17).1,3
Figura 17. Mordida profunda esquelética
Registros de Diagnóstico
Es importante reconocer que los registros son considerados un
anexo y no se han de emplear como un reemplazo para la exploración
clínica.8 Los cefalogramas no son requeridos de manera habitual
como anexos para el diagnóstico y tratamiento ortodóntico en
adultos, o para los casos que involucran la corrección de problemas
menores en niños. Sin embargo, si las relaciones de mandíbula y las
posiciones de incisivos están en cambio con el tratamiento, se debe
considerar de manera definitiva al cefalograma un componente
integral de los registros de diagnóstico. Los moldes dentales
recortados (o moldes electrónicos), un estudio de rayos X panorámico
complementado con periapicales apropiados y el análisis de la forma
facial constituyen los registros mínimos necesarios.1
Análisis de los modelos de estudio
Simetría
Una red transparente calibrada es la herramienta más simple de uso
para establecer simetría. Cuando es colocada sobre el molde maxilar
y alineada con el rafe del paladar medio, se puede determinar con
rapidez cualquier distorsión de la forma del arco y variaciones
dentales (Fig. 18).3
Figura 18. Estableciendo simetría
Figura 16. Mordidas cruzadas anteriores y posteriores
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7
Análisis del Espacio
El análisis del espacio representa de manera esencial la diferencia
entre el “espacio disponible” y el “espacio requerido”. El espacio
disponible se mide como el perímetro desde el mesial de un
primer molar en un arco hasta el primer molar opuesto en el
mismo arco. Hay dos modos de hacer esto – ya sea medir el punto
de contacto por punto de contacto de cada diente y adicionar
todos los números o colocando un cable / cuerda en la línea de
oclusión de molar a molar y midiendo entonces su longitud. El
espacio requerido es medido al estimar el tamaño de los dientes
permanentes sin salir y comparando con el tamaño de los dientes
primarios salientes. Si el espacio requerido para los dientes sin
salir excede el de los dientes salientes o el del espacio disponible,
existe deficiencia de espacio y el apiñamiento es inminente (y
viceversa) (Fig. 15). El tamaño de los dientes sin salir puede ser
estimado al medirlos en radiografías periapicales individuales (se
debe tomar en cuenta el factor de ampliación de los rayos X) o
utilizando tablas fabricadas de manera proporcional empleando
datos de niños estadounidenses blancos mediante la tabla de
Moyers así como la de Tanaka y Johnston.1
Figura 19. Relación de la alineación de los primeros molares y los dientes
Figura 20. Relación molar Clase I Normal
Análisis del Tamaño de Diente
También conocido como el análisis de Bolton, esta medición
identifica cualquier discrepancia entre los tamaños de los dientes
superiores y los inferiores. Si los dientes por sí mismos no son
coincidentes en tamaño entre los dos arcos, no es posible alcanzar
una oclusión ideal y el acoplado anterior de los dientes. Una anomalía
en el tamaño de los incisivos laterales maxilares es causa más común
de la discrepancia de Bolton, pero variaciones en el tamaño de los
premolares u otros dientes también pueden presentarse. De forma
típica, los incisivos laterales superiores deberán ser más largos
que los inferiores y todos los segundos premolares deben ser de
igual tamaño. Idealmente, la suma del ancho mesiodistal de los
seis dientes anteriores inferiores es alrededor de 77.2% de los seis
dientes anteriores superiores (Bolton anterior) y la suma del ancho
mesiodistal de todos los dientes inferiores (excluyendo los segundos
y terceros molares) es aproximadamente 91.3% de los dientes
superiores (Bolton global).9
Figura 21. Relación molar Clase I - maloclusión-Clase I
Clasificación de las maloclusiones de Angle
La clasificación del ángulo se basa en la relación de los primeros
molares y la alineación de los dientes, respecto a la línea de oclusión.
La oclusión normal consiste de una relación molar Clase I – la corona
mesiobucal del primer molar superior se adecúa en el surco bucal
del primer molar inferior, con dientes sobre la línea de oclusión (Fig.
20). Una relación de maloclusión Clase I – molar Clase I consiste de
dientes apiñados y rotados (Fig. 21). En una maloclusión Clase II,
división 1, el surco mesiobucal de los molares superiores es mesial
al surco bucal de los molares inferiores y los dientes anteriores
sobresalen (Fig. 22), mientras que en una maloclusión Clase II,
división 2, los incisivos centrales superiores están más retroinclinados
que los incisivos laterales (Fig. 23). Por último, en una maloclusión
Clase III, el surco mesiobucal de los molares superiores es distal al
canal bucal de los molares inferiores (Fig. 24).1,2
8
Figura 22. Relación div 1 Clase II
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Figura 23. Relación div 2 Clase II
Figura 25. Arcos maxilares, de mandíbula y dentales ortognáticos
Figura 26. Saliente maxilar dental, maxilar normal y mandíbula
Figura 24. Maloclusión Clase III
Figura 27. Mandíbula prognática, arco mandibular saliente, maxilar normal
Análisis Cefalométrico
El cefalograma ayuda en el análisis de la relación de los principales
componentes funcionales de la cara, a saber la base del cráneo, las
mandíbulas y los dientes. Para cada maloclusión, puede existir
un contribuidor dental y esquelético, y es posible tener relaciones
dentales idénticas pero discrepancias esqueléticas muy diferentes
(el análisis del molde dental es incapaz de decir al personal clínico
algo acerca de la relación esquelética del paciente que pueda ser
pertinente en el plan de tratamiento final escogido para ese caso). El
Análisis Steiner ha sido el análisis cefalométrico más ampliamente
utilizado hasta la fecha, y aunque no perfecto, puede con certeza
ayudar al personal clínico a entender las bases subyacentes de una
maloclusión del paciente. Una maloclusión de Ángulo Clase II ó
III puede ser el resultado de discrepancia esquelética o únicamente
un desplazamiento en las unidades dentales con relaciones ideales
de mandíbula; también es posible tener una combinación de
discrepancia mandibular y desplazamiento dental.1 Es importante
darse cuenta que comparar solamente mediciones individuales con
una norma no es tan importante como observar la presentación del
tejido blando de ese paciente. Las mediciones son un medio para un
fin, o no por sí mismas. Otro tipo de cefalograma, postero anterior
o frontal, es empleado para evaluar si existe asimetría esquelética.
Aun cuando esta radiografía no se considera parte de las radiografías
de diagnóstico de rutina, es de inmensa ayuda cuando se observa
asimetría facial en un paciente y se sospecha de un componente
esquelético subyacente y necesita verificación (Figs. 25-27).10
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Rayos X panorámicos
Una panorámica de todos los tejidos presentes en un estudio de rayos
X panorámicos deberá confirmar o eliminar la posible presencia de
cualquier patología. Los senos, vías nasales, los procesos coronoide
y de cóndilo, así como el área ósea del hioides, el maxilar superior y la
mandíbula deberán ser revisados de manera adecuada para descartar
anormalidades. Se deberá evaluar cualquier patología dental como
quistes, fracturas traumáticas, o patrón óseo anormal o destrucción.
Se debe confirmar el número de dientes presentes y tener en cuenta
un número mayor o faltante de los mismos. La ubicación de los
caninos impactados se observa mejor en una radiografía panorámica
(Fig. 28) y puede respaldarse con una radiografía periapical
(Fig. 29) de esa área.1,3 De forma posterior, incluso se ha hecho
posible una mejor evaluación con el uso de barrido de Tomografía
Computarizada (CT, por sus siglas en inglés) de Haz Cónico (Fig.
30). Cualquier diente primario retenido y/o ausencia congénita de
los dientes sucedáneos se puede confirmar utilizando una radiografía
panorámica (Fig. 31). Enseguida, se deberá observar la condición de
las raíces y la presencia de ligamento periodontal. La presencia de
raíces ya cortas deberá provocar precaución en el personal clínico.
9
Además, se debe determinar el estatus de las muelas del juicio y
de los segundos molares no en erupción y tomarse en cuenta en el
plan de tratamiento global del paciente.1 El apiñamiento posterior
puede ser fácilmente visto en una radiografía panorámica y se debe
confirmar con datos adicionales de los moldes oclusales y de la
exploración intra oral.
Figura 28. Radiografía panorámica que muestra los caninos impactados
Figura 29. Periapical que muestra los caninos impactados
presentes, a partir de los cuales se desarrollará el plan del
tratamiento.
Referencias y Recursos
1.
Proffit WR, Fields Jr. HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed.
St. Louis: Mosby; 2007. Chapter 6.
2. Patel A, Burden DJ, Sandler J. Medical disorders and orthodontics. J Orthod.
36:1-21, 2009.
3. Grabber TM, Vig KWL, Vanarsdall Jr. RL. Orthodontics: Current Principles
and Techniques. 4th ed. Elsevier Health Sciences; 2005. Chapter 1.
4. Ackerman MB. Enhancement Orthodontics, Theory and Practice. 1st ed.
Ames: Blackwell Munksgaard; 2007. Chapters 3, 4.
5. Moore T, Southard KA, Casko JS, et al. Buccal corridors and smile esthetics.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 127:208-213, 2005.
6. Parekh J, Fields HW, Beck FM, et al. Attractiveness of variations in the smile
arc and buccal corridor space as judged by orthodontists and laymen. Angle
Orthod. 76:557-563, 2005.
7. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion,
ed. St. Louis: Mosby; 2002.
8. Atchison KA, Luke LS, White SC. An algorithm for ordering pretreatment
orthodontic radiographs. Am J Orthod Dentofac Orthop. 102:29-44, 1992.
9. Bolton WA. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J Orthod.
48:504-529, 1962.
10. Trpkova B, Prasad NG, Lam EW, et al. Assessment of facial asymmetries
from posteroanterior cephalograms: Validity of reference lines. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 123:512-520, 2003.
Perfiles de Autor
Nona Naghavi DDS
La Dra. Naghavi se graduó de la Universidad de Odontología de Toronto
en 2004. Terminó un Posgrado en Odontología General (AEGD, por sus
siglas en inglés) en la Universidad de Maryland, Baltimore en 2005 y una
Beca en Investigación Clínica en la Escuela de Ortodoncia de la Universidad
Figura 30. Barrido CT de haz cónico
de Jacksonville en 2008. Ella es actualmente residente de segundo año en la
Escuela de Ortodoncia de la Universidad de Jacksonville.
Rubén Alcázar DDS
El Dr. Alcázar obtuvo su grado dental de la Universidad de San Martín,
Perú en 1995. Recibió su capacitación en Ortodoncia en la Universidad de
San Marcos, Perú, consiguiendo un Certificado en Ortodoncia en 2003. El
Dr. Alcázar es en la actualidad residente de la Escuela de Ortodoncia de la
Universidad de Jacksonville, Generación del 2011.
Figura 31. Dientes faltantes congénitamente
Descargo de Responsabilidad
El (los) autor (es) del presente curso no tiene (n) lazos comerciales con los
patrocinadores o los proveedores del subsidio educativo sin restricciones
para este curso.
El autor no tiene vínculos comerciales con Dentegra.
Resumen
Las etapas generales implicadas en el diagnóstico ortodóntico
son la entrevista / consulta del paciente, exploración clínica
y el uso de registros de diagnóstico. Todas son cruciales en la
búsqueda de un diagnóstico exacto, que es un pre-requisito
para la planeación y tratamiento ortodónticos exitosos. La
compilación automática de todos los hallazgos del diagnóstico
ayuda al personal clínico a generar la lista de problemas
10
AVISO LEGAL DEL AUTOR
PATROCINADOR/PROVEEDOR
Este curso ha sido posible por medio de Dentegra. Ningún fabricante o tercera parte ha participado en el desarrollo del contenido del curso. Todo el contenido se deriva de las referencias
listadas y/o las opiniones de dentistas. Por favor dirija sus preguntas relacionadas a [email protected].
EVALUACIÓN DEL CURSO y
COMENTARIOS DE PARTICIPANTES
Exhortamos los comentarios de los participantes en todos los cursos. Asegúrese de completar la encuesta incluida con el curso.. Por favor envíe por corr
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necesariamente aquellas de PennWell o Dentegra.
Completar un solo curso de educación continua no proporciona suficiente información como para dar al participante la sensación de que el/ella es un(a) experto(a) en el campo relacionado
con el tema. Es una combinación de muchos cursos educativos y experiencia clínica lo que permite al participante desarrollar habilidades y experiencia.
CRÉDITOS
Todos los participantes que obtengan al menos 70% (respondiendo 21 o más preguntas correctamente) en el examen, recibirán un comprobante de participación. El curso está avalado por
la Asociación Dental Americana (ADA) a través de Penwell y que otorga 4 créditos.
CONSERVACIÓN DE REGISTROS
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© 2008 por la Academy of Dental Therapeutics and Stomatology, una división de PennWell
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Preguntas
1. Se habla durante la entrevista / consulta del
paciente ________.
a. todas las molestias, historia clínica y la predicción de
posible cumplimiento
b. la molestia principal, la historia clínica y dental, así
como la predicción de posible cumplimiento
c. la molestia principal, la historia clínica y dental, así
como la predicción de posible crecimiento
d. todas las molestias, la historia clínica y dental, así como
la predicción de posible crecimiento
2. La principal razón por la que el paciente
busca tratamiento ortodóntico deberá anotarse y documentarse _________.
a. en el cuadro de las anotaciones del personal clínico
b. en un archivo por separado en las anotaciones del
personal clínico
c. en un archivo por separado en las anotaciones del
propio paciente
d. en el cuadro de las anotaciones del propio paciente
3. Si el paciente acude a la cita con uno o ambos padres / tutores, es ________ dirigirse
primero al paciente y determinar su preocupación primordial antes de dirigirse con la
parte acompañante.
a.
b.
c.
d.
a veces una buena idea
siempre una buena idea
nunca una buena idea
innecesario
4. Es importante saber si _______ reconoce la
necesidad de tratamiento.
a.
b.
c.
d.
el paciente por sí mismo
el padre o tutor
los amigos
todas las anteriores
5. ________ puede impactar el tratamiento
ortodóntico resultando en movimiento ortodóntico muy lento.
a.
b.
c.
d.
El uso de antihistamínicos
El uso de bisfosfonatos
La diabetes no controlada
todas las anteriores
6. El uso crónico de ________ puede interferir
con el movimiento ortodóntico del diente.
a.
b.
c.
d.
altas dosis de prostaglandinas
bajas dosis de prostaglandinas
altas dosis de inhibidores de prostaglandinas
bajas dosis de inhibidores de prostaglandinas
7. La edad cronológica ________.
a.
b.
c.
d.
siempre coincide con la edad esquelética o dental
siempre coincide con la edad esquelética
siempre coincide con la edad dental
no siempre coincide con la edad esquelética o dental
8. Los ________ en serie son la mejor forma
para determinar si el crecimiento se ha detenido o si sigue en curso.
a.
b.
c.
d.
rayos X periapicales
rayos X oclusales
rayos X cefalométricos
rayos X panorámicos
9. El análisis facial se conduce con el paciente
________.
a.
b.
c.
d.
sentado en posición vertical
de pie
reclinado en un sillón
aob
10. Las tres categorías características de tipo
facial son ________.
a.
b.
c.
d.
dolicofacial, mesofacial y braquifacial
mesoteliofacial, distofacial y braquifacial
mesioclusal, distobucal y braquifacial
ninguna de las anteriores
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11. La presencia de cualquier desviación nasal
________.
21. En los casos de mordida abierta, el número
de sobremordida es ________.
12. Una imagen gingival por encima del promedio puede indicar _________.
22. En una mordida cruzada posterior bilateral,
ambos molares superiores son ________ a los
molares inferiores.
a. determinará la posición de las líneas medias dentales
b. afectará su percepción de las líneas medias dentales
c. determinará la cantidad de movimiento medial del
diente que se requiere
d. todas las anteriores
a.coronas clínicas cortas
b.labio superior corto / filtrum corto
c. exceso maxilar vertical
d. todas las anteriores
13. El ancho del incisivo central maxilar deberá
ser idealmente el ________ de su altura.
a. 60%
b. 70%
c. 88%
d. 90%
14. La vista ¾ _________.
a. ayuda de mejor manera a la evaluación de las proyecciones relativas del l maxilar superior e inferior
b. se debe efectuar con el paciente posicionado en un
ángulo de 45 grados
c. da una impresión de profundidad de la cara
d. todas las anteriores
15. ________ explica la situación en donde los
incisivos salen más allá de su inclinación
normal, mientras que las mandíbulas están
en su posición normal.
a.
b.
c.
d.
El resalte dentoalveolar maxilar
La retrusión dentoalveolar maxilar
El resalte dentoalveolar bimaxilar
La retrusión dentoalveolar bimaxilar
16. Si los incisivos salen en la ausencia de tensión de labios, la retracción de los incisivos
tiene _________.
a. poco efecto sobre la función del labio pero un gran
efecto sobre la prominencia
b. un efecto prominente sobre la función del labio
c. poco efecto sobre la función o prominencia del labio
d. ninguna de las anteriores
17. Los Indios Estadounidenses y los Asiáticos
se presentan con _________mientras que los
Europeos del Norte típicamente se presentan con _________.
a. caras divergentes de manera anterior; divergencia
posterior
b. caras divergentes de manera medial; divergencia posterior
c. caras divergentes de manera posterior; divergencia
anterior
d. caras divergentes de manera anterior; divergencia
distal
18. Los pacientes que son braquifaciales de
forma habitual tienen _________ .
a. ángulos planos pronunciados y maloclusiones con
sobremordida
b. ángulos planos y maloclusiones con sobremordida
c. ángulos planos y maloclusiones de mordida profunda
d. ángulos planos pronunciados y maloclusiones de
mordida profunda
19. _________ puede tener un efecto directo
sobre el pronóstico del tratamiento ortodóntico.
a.
b.
c.
d.
La succión por dedo
La succión por objeto
El empuje de la lengua
todas las anteriores
20. El indicador más importante de la función
articular es la cantidad de _________.
a.
b.
c.
d.
saliente máxima
retrusión máxima
apertura máxima
sobremordida máxima
a.
b.
c.
d.
mayor
positivo
negativo
ninguna de las anteriores
a. distales
b. inferiores
c. linguales
d. ninguna de las anteriores
23. En un paciente de mordida profunda esquelética, los dientes posteriores se encuentran de forma habitual ________.
a.
b.
c.
d.
sobre erupción
bajo erupción
cercanos a hacer erupción
tardíos a hacer erupción
24. _________constituye el registro ortodóntico
mínimo requerido.
a. Los modelos de estudio
b. Un estudio de rayos X panorámico con radiografías
periapicales complementarias apropiadas
c. Un análisis de forma facial
d. todas las anteriores
25. El espacio requerido se mide al estimar el
tamaño de ________ y comparando con el
tamaño de________.
a. los dientes permanentes erupcionados; los dientes
permanentes sin erupcionar
b. los dientes permanentes erupcionados; los dientes
primarios erupcionados
c. los dientes permanentes sin erupcionar; los dientes
primarios erupcionados
d. todas las anteriores
26. El análisis _________ identifica cualquier
discrepancia entre los tamaños de los dientes
superiores y los inferiores.
a.
b.
c.
d.
Munsell
Morton
Boston
Bolton
27. En una relación molar Clase I, la corona
mesiobucal del primer molar superior se
adecúa en el surco bucal _________, con
dientes sobre la línea de oclusión.
a.
b.
c.
d.
del segundo molar inferior
de la segunda bicúspide inferior
del primer molar inferior
cualquiera de las anteriores
28. El análisis ________ ha sido el análisis
cefalométrico más ampliamente utilizado
hasta la fecha.
a.
b.
c.
d.
Stettler
Steiner
Scheiner
Steiger
29. El apiñamiento posterior puede verse
fácilmente en una radiografía panorámica
y se debe confirmar con datos adicionales de
_________.
a.
b.
c.
d.
los modelos de estudio y la exploración extra oral
los modelos de estudio y la exploración intra oral
los modelos de estudio y las películas oclusales
todas las anteriores
30. La etapa global involucrada en el diagnóstico ortodóntico es _________.
a.
b.
c.
d.
entrevista / consulta del paciente
uso de registros de diagnóstico
exploración clínica
todas las anteriores
11