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Enfermedad tiroidea subclínica
Revisión científica y pautas para el diagnóstico y tratamiento.
Contexto: paciente con niveles séricos de Hormona estimuladora de tiroides (TSH) por
fuera del rango de referencia y niveles de libres de tiroxina (FT 4) y triiodptironina (T3)
en el rango de referencia son comunes en la práctica clínica.
Objetivos: para definir la enfermedad tiroidea subclínica, se revisa su epidemiologia, se
recomienda una apropiada evaluación, explorar los riesgos y beneficios del tratamiento
y consecuencias al no tratarse, y determinar si la selección basada en la población está
garantizada.
Fuentes de datos: MEDLINE, EMBASE, Biosis, the Agency for Healthcare Research
and Quality, National Guideline Clearing House, the Cochrane Database of Systematic
Reviews and Controlled Trials Register, and several National Health Services (UK)
databases se buscaron artículos sobre la enfermedad tiroidea subclínica publicados entre
1995 y 2002. Los artículos publicados antes de 1995 fueron recomendados por
consultores expertos.
Selección del estudio y extracción de la información: un total de 195 trabajos de
investigación en ingles o traducidos fueron revisados. Editoriales, estudios de casos
individuales, estudios que incluían meno de 10 pacientes, y las revisiones no
sistemáticas fueron excluidas. La información relacionada con la paternidad literaria,
año de publicación, número de temas, diseño de estudio y resultados fueron extraídos y
sirvió de base para un reporte, que consta de tablas y resúmenes de cada tema.
Síntesis de la información: la fuerza de la evidencia de la enfermedad tiroidea
subclínica no tratada es asociada con síntomas clínicos y los resultados clínicos
adversos fueron evaluados y para recomendaciones en el desarrollo de la práctica clínica.
La información relativa a la progresión subclínica que se manifiesta en el hipotiroidismo
fue valorada como buena, pero la información relativa al tratamiento para la prevención
de la progresión fue insuficiente para determinar un tratamiento beneficioso. La
información relativa a los niveles de TSH en suero superiores a10 mlU/L para la
elevación de colesterol en suero fueron valoradas como pasables, pero los datos
relacionados al beneficios del tratamiento fueron valorados como insuficientes. Otras
asociaciones de síntomas y beneficios del tratamiento fueron valorados como
insuficientes o ausentes. La información relativa a la concentración de TSH en suero por
debajo de 0,1 mlU/L a la presencia de fibrilación atrial y progresión a la manifestación
de hipertiroidismo fue valorada como buena, pero la información no respalda el
tratamiento para prevenir estos resultados. La información de la estabilización de los
niveles de TSH dentro de los valores normales con mejora en la densidad mineral ósea
fue valorada como pasable. Los datos que abordan todas las otras asociaciones de la
enfermedad tiroidea subclínica y los resultados clínicos adversos o tratamientos con
beneficios fueron valorados como insuficiente o ausente. La enfermedad hipotiroidea
subclínica en embarazadas es un caso especial y agresivo encontrado y el tratamiento
en mujeres embarazadas puede ser justificado.
Conclusiones: La información que soporta la asociación de la enfermedad tiroidea
subclínica con los síntomas o resultados clínicos adversos o el beneficio del tratamiento
son pocos. La consecuencia de la enfermedad son mínimas y no se recomienda el
tratamiento rutinario en pacientes con niveles de TSH altos. Hay poca evidencia para
respaldar cribado poblacional. Las investigaciones de casos agresivos es adecuado en
mujeres embarazadas, mujeres de mayor de 60 años y otros en alto riesgo de disfunción
tiroidea.
INTRODUCCIÓN
Enfermedad tiroidea subclínica o leve es un desorden común, particularmente en los de
mediana edad y en individuos de mayor edad. Mayor sensibilidad en los ensayos y
evaluaciones más frecuentes de niveles de hormona estimuladora de tiroides en suero
(TSH) el cual han resultado en más pacientes que requieren interpretación de la función
anormal de la tiroides en la prueba. Sin embargo, hay controversia en la definición,
importancia clínica, y necesita de sugerir un diagnostico y tratamiento en la enfermedad
tiroidea subclínica. Previas revisiones de artículos y declaraciones difieren en sus
conclusiones y recomendaciones, a menudo una consecuencia de dificultades de
interpretación de una forma no adecuada e información contradictoria. En medio de esta
incertidumbre, los médicos aún desean asesoramiento de expertos para el diagnostico y
el tratamiento de la enfermedad tiroidea subclínica.
En un esfuerzo para abordar estos temas controversiales, los representantes de la
American Thyroid Association (ATA), la American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE), y la Endocrine Society formaron un comité de planificación
para llegar a un consenso en revisar la literatura y el intento de formular algunas
recomendaciones para guiar de la práctica clínica. El comité adoptó un modelado de la
National Institutes of Health (NIH) en el proceso del consenso. El comité de
planificación elaboró una serie de preguntas clínicamente relevantes relacionadas al
diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo y hipertiroidismo subclínico. Estas
preguntas fueron:
 ¿Cuál es la definición de enfermedad tiroidea subclínica?
 ¿Cuál es la epidemiologia de la enfermedad tiroidea subclínica?
 ¿Cuáles son las consecuencias de la enfermedad tiroidea subclínica no tratada?
¿Cómo debería ser evaluada?
 ¿Cuáles son los riesgos y beneficios del tratamiento para la enfermedad tiroidea
subclínica?
 ¿El cribado es garantía para la enfermedad tiroidea subclínica?
Las preguntas fueron presentadas a un panel de 13 expertos seleccionado por el comité
de planificación quienes fueron endocrinólogos no conocidos públicamente, advocados
en esta área o expertos en otros campos relevantes. Los miembros del comité de
planificación no fueron miembros del panel. Ocho de los panelistas eran expertos en
enfermedad tiroidea y los cinco restantes tenían habilidades en cardiología,
epidemiología, bioestadística, medicina forense, investigación en servicios de salud,
medicina interna general y nutrición clínica.
La conferencia duró hasta septiembre 21-23, 2002. La reunión fue abierta al público y la
participación de 3 sociedades patrocinadoras. Continuando, el crédito educacional
medico fue proporcionado por la sociedad de endocrino. Todos los potenciales
conflictos de interés fueron obtenidos de los panelistas y los hablantes y publicado en
los materiales de conferencia. Los endocrinólogos que fueron miembros de alguno de
las 3 sociedades organizadoras sirvieron sin compensación, mientras que los panelistas
endocrinólogos recibieron un honorario apropiado.
MÉTODOS
El Lewin Group, una organización independiente de consultoría, fue contratado para
revisar la literatura y resumir la evidencia relacionada a las preguntas clínicas. Los
artículos relevantes fueron identificados mediante búsquedas en MEDLINA, EMBASE,
Biosis, La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) National Guideline
Clearinghouse, la Cochrane Database of Systematic Reviews, el Cochrane Controlled
Trials Register, and varias bases de datos en los servicios nacional de salud (UK),
incluyendo información de resúmenes de revistas de efectividad, la base de datos de
Economic Evaluation, y la base de datos de la International Network of Agencies for
Health Technology Assessment. Los términos claves de búsqueda fueron subclínica o
subclínico y hipotiroidismo, deficiencia tiroidea o insuficiencia tiroidea; subclínica o
subclínico y hipertiroidismo, tirotoxicosis o hiperactividad tiroidea. La siguiente área
fue evaluada (palabras claves en paréntesis): epidemiologia (etiología, epidemiología o
mortalidad), cribado (cribado o pruebas de función tiroidea), tratamiento (terapia,
tratamiento, radioterapia, cirugía o complicación hormonal), consecuencias del no
tratamiento (complicaciones o mortalidad), y económicos (costo, costos, análisis de
costo, beneficio del costo, o efectividad del costo).
Todas los artículos de investigación de habla inglesa o traducciones publicadas en el
tema de 1995 a julio del 2002 fueron revisadas, así como 21 artículos relevantes y 3
resúmenes publicados antes de 1995 que fueron identificados por el comité de
planificación. Los excluidos fueron editoriales, estudios de casos individuales, estudios
que incluían menos de 10 pacientes, muchas revistas no sistemáticas. La cuenta final
fue de 195 artículos, que incluyen las publicaciones más recientes identificadas por el
comité de planificación. El reporte consiste en tablas y resúmenes de cada tema que
incluyen autores, año de publicación, numero de temas, naturaleza del estudio (eg,
cohorte, sesgo aleatorio), y principales recomendaciones. El reporte completo está
disponible en http://www.endo-society.org/education/evidence-report.cfm.
En los primeros 1 ½ días de la conferencia consenso, 12 expertos aceptados por el
compite de planificación presentó revisiones de los temas seleccionados incluyendo
epidemiología, pruebas de laboratorio, síntomas, efectos en hueso, lípidos, y sistema
cardiovascular, cribado, y efectos de tratamiento al panel y audiencia. Estos
presentadores expertos dejaron la conferencia al final de la sesión de recopilación de
datos. En los restantes 1 ½ días, el panel discutió la información presentada y la
información resumida de la revisión de la literatura para hacer frente a las preguntas
formuladas por el comité de planificación.
El panel evaluó la calidad de la información, alcance y relevancia. Usando criterios
adoptados de la US Preventive Services Task Fores (USPSTF), el panel valoro la
solidez de la evidencia disponible como bueno, mejorable o insuficiente relativo a la
Association of Thyroid status o los beneficios del tratamiento para los resultados
especificados (Box1). Dado la escasez de ensayos controlados aleatorios (RCTs), el
panel se basó en las evidencias disponibles publicadas que presentaron durante la
presentación de los expertos, particularmente la información relativa a los resultados
clínicos. Cuando la evidencia no estuvo disponible, fue contraindicado, o fue juzgado
para ser insuficiente, los panelistas se basaron en sus experiencias, juicio e
interpretación de la literatura disponible para formular recomendaciones para la práctica
clínica. Las diferencias de las opiniones fueron arreglaron por una mayoría de voto
después de una extensa discusión. Las recomendaciones para la práctica clínica fueron
desarrolladas en base a las evidencia en las evaluaciones durante las deliberaciones de la
conferencia.
Cada recomendación de la práctica clínica fue valorada por miembros del panel por
solidez del apoyo de la evidencia (bueno, mejorable, insuficiente o basado en opinión
experta) (Box2). Los miembros del panel fueron interrogados para indicar sus niveles de
acuerdo (ninguno, mínimo, moderado o sólido) con cada recomendación. Los miembros
del panel presentaron sus evaluaciones de la solidez de la evidencia y sus respaldos para
las recomendaciones durante sus revisiones del manuscrito. Un resumen de evaluación
de los panelistas sobre la solidez de la evidencia y su grado de respaldo por cada
recomendación está disponible en http://www.endo-society.org/education/evidencereport.cfm. Todas menos dos de las recomendaciones fueron apoyadas unánimemente.
Box 1. Strength of the Overall Evidence
Good
Evidence includes consistent results from well-designed, well-conducted studies
in representative populations that directly assess effects on health outcomes.
Fair
Evidence is sufficient to determine effects on health outcomes, but the strength of
the evidence is limited by the number, quality, or consistency of the individual
studies; generalizability to routine practice; or indirect nature of the evidence on
health outcomes.
Insufficient
Evidence is insufficient to assess the effects on health outcomes because of limited
number or power of studies, important flaws in their design or conduct, gaps
in the chain of evidence, or lack of information on important health outcomes.
Source: Adapted from the US Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research
and Quality.
Box 2. Strength of Panelists’ Recommendations Based on Available
Evidence
Rating
A: Strongly recommends. The recommendation is based on good evidence that
the service or intervention can improve important health outcomes.
B: Recommends. The recommendation is based on fair evidence that the service
or intervention can improve important health outcomes.
C: Recommends. The recommendation is based on expert opinion.
D: Recommends against. The recommendation is based on expert opinion.
E: Recommends against. The recommendation is based on fair evidence that the
service or intervention does not improve important health outcomes or that
harms outweigh benefits.
F: Strongly recommends against. The recommendation is based on good evidence
that the service or intervention does not improve important health outcomes
or that harms outweigh benefits.
I: Recommends neither for nor against. The panel concludes that the evidence is
insufficient to recommend for or against providing the service or intervention
because evidence is lacking that the service or intervention improves important
health outcomes, the evidence is of poor quality, or the evidence is conflicting.
As a result, the balance of benefits and harms cannot be determined.
Source: Adapted from the US Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research
and Quality.9
RESULTADOS
Enfermedad tiroidea subclínica: Preguntas y recomendaciones.
La enfermedad es por su naturaleza un diagnostico de laboratorio. Los pacientes con
esta enfermedad tienen pocas o ningún signo clínico definido o síntoma de disfunción
tiroidea. Así, es críticamente importante que los rangos de referencia normales de TSH
están estandarizados y que los laboratorios participan en los procedimientos de control
de calidad adecuados para asegurar que los resultados que reportan son precisos y
reproducibles. Los métodos de TSH usados debieron tener una sensibilidad funcional de
al menos 0,02mlU/L y la esta misma funcionalidad debería ser independientemente
establecida por cada laboratorio.
¿Cuál es la definición del hipotiroidismo subclínico? El hipotiroidismo subclínico es
definida como una concentración de TSH en suero que está estadísticamente definido
por encima de los límites del rango de referencia cuando la concentración de T4 libre en
suero que está dentro de sus valores normales. Otra causa de un elevado TSH en suero
debe ser excluida, por ejemplo: recientes ajustes en dosis de levotirosina con fallos para
alcanzar un estado estable, particularmente en pacientes con desobediente; trasciende un
incremento en el TSH en suero en pacientes hospitalizados durante la recuperación de
una enfermedad severa o durante una tiroiditis destructiva, incluyendo tiroiditis
subcutánea postviral, y tiroiditis postpartum; insuficiencia renal primeria no tratada; los
pacientes que reciben inyecciones de TSH humana recombinante; y la presencia de
anticuerpos heterofólicos contra proteínas de ratones, los cuales causa un falso alta de
concentraciones de TSH en algunos ensayos. Aunque el hipotiroidismo central
(usualmente hipotalámico) puede causar una concentración de TSH en suero levemente
elevada (debido a una bioinactividad de la circulación de las moléculas de TSH), la
concentración de T4 en suero es generalmente bajan en estos pacientes.
Las concentraciones de TSH en suero en una población saludable tiene una distribución
sesgada con una “Cola” hacia concentraciones de TSH mas alta. Por culpa de la alta
prevalencia relativa de hipotiroidismo subclínico en la población general, es probable
que alguno de los sesgos superiores a los límites normales es un resultado de inclusión
en pacientes con enfermedad subclínica.
La Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANESIII) examine los
valores de TSH en suero en un subgrupo libre de enfermedad (n=13,344) de una
población étnicamente diversa, entre edades de 12 años y de más viejos (excluyendo
mujeres embarazadas, individuos tomando estrógenos, andrógenos, o litio, y esos con
anticuerpos antitiroidea detectables a peróxido de tiroides [TPO] o evidencias de
laboratorio de hipotiroidismo o hipertiroidismo). En esta población seleccionada, el
rango de referencia de la concentración de TSH (2.5th-97,5th percentil) era 0,45 a 4,12
mIU/L, y la geométrica quiere decir que la concentración de TSH era 1,4mIU/L. El
rango de referencia variaba en función de la edad, sexo y grupo étnico, pero porque las
diferencias son relativamente pequeñas, no se consideró necesario el ajuste del rango de
referencia para estos factores en la práctica clínica.
Algunos investigadores sugieren que el límite superior de lo normal para la
concentración sérica de TSH debería ser 2,5MIU/L en una población rigurosamente
examinados para excluir enfermedad tiroidea o drogas que influyan en la función
tiroidea. En apoyo de esta posición tiene una tasa más alta de progresión para manifestar
hipotiroidismo y una alta prevalencia de anticuerpos antitiroideos en individuos con un
nivel sérico de TSH superior a 2,5 mIU/L comparado esos con niveles séricos de TSH
entre 0,5 y 2,5 mIU/L. Por lo tanto una concentración de TSH en suero más alta de 2,5
pero menos de 4,5 mIU/L puede identificarse en algunos individuos con estado de
hipotiroidismo temprano y se sospecha para tiroiditis Hashimoto, no hay pruebas para
asociadas a consecuencias adversas. Además, las concentraciones séricas de TSH entre
2,5 y 4,5 mIU/L puede ser debido a problemas técnicos menores en el ensayo de TSH,
ya sea circulando isoformas de TSH anormales o anticuerpos heterofílicos; individuos
normales con concentraciones séricas de TSH en este rango seria mal interpretado
como hipotiroidismo. Dado que estos conciernen como la naturaleza pulsátil y continua
distribución de concentraciones séricas de TSH, el panel definió el rango de referencia
de concentraciones séricas normales de TSH como 0,45 a 4,5 mIU/L.
¿Cuál es la definición de hipertiroidismo subclínico? El hipertiroidismo subclínico es
definido como una concentración de TSH sérico bajos estadísticamente definidas como
más bajo de los limistes del rango de referencia cuando las concentraciones séricas de
FT4 y T3 están dentro de sus valores de referencia. Otras causas de un bajo TSH sérico
deben ser excluidas. El hipertiroidismo subclínico puede resultar de la sobreproducción
endógena de hormona tiroides o prevista o inadvertida, sobreadministración de hormona
tiroides. Entre otras causas de la baja concentración de TSH sérica con concentraciones
normales de FT4 son el retraso de la producción de TSH por las células de la pituitaria o
después de la terapia por hipertiroidismo, embarazo normal, varias enfermedades no
tiroidales (síndrome de la eutiroideo enfermo), o la administración de dopamina,
glucocorticoides, y posiblemente dobutamina. Aunque las concentraciones de TSH
sérico subnormal son comunes en una variedad de enfermedades no tiroidales, la
concentración de TSH sérico indetectable (<0,01 mIU/L) son raras a menos que los
pacientes estén recibiendo concomitante glucocorticoides (usualmente en altas dosis) o
dopamina. Aunque los pacientes con fallo pituitario o hipotalámico (incluyen anorexia
nerviosa) frecuentemente tienen concentraciones de TSH sérico subnormal, el FT 4 es
también usualmente normal. Cuando el FT 4 sérico esta en el rango normal, es casi
invariable en la parte más baja del rango es esos con enfermedad no tiroidal en contraste
con la concentración de FT4 normal alta de hipotiroidismo subclínico típico.
¿Cuál es la epidemiología de la enfermedad tiroidea subclínica? La prevalencia de
la enfermedad de la población adulta estadounidense esta acerca del 4% a 8,5% en
aquellos que no conoce la enfermedad tiroidea. La prevalencia incrementa con la edad,
y en mujeres mayores de 60 años, el hipotiroidismo subclínico está presente por encima
del 20%. La información es menos consistente en hombres; en aquellos mayores de 65
años, la prevalencia incrementa y se enfoca en mujeres, pero no todos los estudios. En
pacientes se encontró que tienen un nivel de TSH elevado, aproximadamente 75%
teniendo valores menores a 10 mIU/L. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico
personas de color oscura es un tercio que en blancos, y una prevalencia baja similar es
vista en algunas poblaciones con deficiencia de yodo. Factores como antepasados con
hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, una historia familiar de enfermedad tiroidea o
un antepasado con cáncer en la cabeza y cuello tratado con radiación externa que
aumentan las probabilidades de hipotiroidismo subclínico. Acerca de un 20% de los
pacientes toman medicaciones de tiroideas (de otro modo no especificado) para el
hipotiroidismo subclínico.
De los pacientes con hipotiroidismo subclínico, aproximadamente el 2% a 5% por año
progresará a manifestar hipotiroidismo. Manifestar hipotiroidismo es generalmente
definido como una baja de las concentraciones de FT 4 séricas con concentración elevada
de TSH sérico, pero en algunos casos individuales con síntomas hipotiroideos y alta
TSH (>10 mIU/L) con bajo FT4 han estado entre los que se definen como
hipotiroidismo manifiesto. El valor de la progresión es proporcional a la línea base de
las concentraciones de TSH séricas y es más alta en individuos con anticuerpos
antitiroideos. En individuos que no toman hormonas tiroideas, el TSH sérico regresa a
la normalidad después de un año de seguimiento aproximadamente 5% pero sigue
siendo elevada en el resto.
El hipertiroidismo subclínico es menos común que el hipotiroidismo subclínico. Cuando
el límite inferior del TSH es menos de 0,4 mIU/L, 3,2% de la población se considera
como tener hipotiroidismo. Si los pacientes con enfermedad tiroidea conocida son
excluidos, la prevalencia se reduce a 2%. La enfermedad hipertiroidea subclínica es más
común en mujeres que en hombres, en personas de piel oscura que blancas, en la vejez y
en pacientes con bajo consumo de iodina. La presencia de bocio, en la historia personal
de antecedentes con enfermedad tiroidea, historia familiar con enfermedad tiroidea,
fibrilación atrial o ingestión de iodina conteniendo drogas como amiodarona todo hace
más probable el hipertioridismo subclínico. Si el diagnostico es limitado a solo aquellos
con niveles de TSH sérica por debajo de 0,1 mIU/L, la prevalencia del hipertiroidismo
subclínico disminuye a 0,7%. Sin embargo, el hipertiroidismo subclínico es común en
individuos tratados con levotiroxina, estando presente en 14% a 21% de los pacientes.
El manifiesto de hipertiroidismo es definido como niveles de TSH séricos debajo de 0,1
mIU/L con concentraciones de FT4, T3 o FT3 encima del rango de referencia normal.
Pocas personas con TSH sérico entre 0,1 y 0,45 mIU/L progresa a manifestar
hipertiroidismo, mientras que el 1% al 2% por año de aquellos con TSH sérico debajo
de 0,1 mIU/L manifiestan hipertiroidismo. El TSH sérico se normaliza en muchos de
estos individuos todo el tiempo. Los pacientes con tiroides nodular y concentraciones
TSH sérico subnormal puede estar en particular riesgo por desarrollar hipertiroidismo
manifiesto cuando se expone a altas concentraciones de iodina.
Hipotiroidismo subclínico: preguntas y recomendaciones. ¿Cuáles son las
consecuencias del hipotiroidismo subclínico no tratado? Las posibles consecuencias
del hipotiroidismo subclínico incluyen disfunción cardíaca o criterios de valoración
cardiovascular adversas (incluyen enfermedad arterioesclerótica y mortalidad
cardiovascular), elevación total de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol,
síntomas hipotiroideos sistemáticos, o síntomas neuropsiquiatricos y progresión a
manifestar, hipotiroidismo sintomático (Tabla 1).
La apreciación de la evidencia. La literatura sobre el hipotiroidismo subclínico a
menudo separa arbitrariamente a los pacientes en dos grupos determinado por el grado
de elevación de TSH sérico. Para permitir la fácil comparación con la literatura
publicada, el panel valoró la evidencia por individuos con concentraciones de TSH
sérico entre 4,5 y 10 mIU/L y aquellos con un TSH sérico más alto que 10 mIU/L,
cuando tales datos estuvieran disponibles. El panel examino la calidad de la evidencia
por la solidez de una asociación con ciertas consecuencias adversas de la enfermedad
hipotiroidea subclínica y la calidad de la evidencia frente a los riesgos y beneficios del
tratamiento (Tabla 1).
Disfunción cardíaca y eventos adversos. Numerosos pequeños estudios revelan sutiles
disminuciones en contractibilidad del miocardio detectado por ecocardiografía en
pacientes con hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, las limitaciones en el diseño de
estudio, incluyen falta de visión, inclusión de pacientes con previa manifestación de
hipertiroidismo, y posible sesgo en pacientes de grupo control, la conclusión es
clínicamente reducciones importantes en contractibilidad cardíaca puede ser esperado
en hipotiroidismo subclínico. Además, estos estudios incluyen individuos con TSH
sérico alto sin estratificación. Queda por ser determinado si disfunción cardiaca
continua puede ser esperada a través del espectro del hipotiroidismo subclínico.
Si el hipotiroidismo subclínico no tratado afecta los resultados cardiovasculares
importantes como angina de pecho, infarto de miocardio (MI), y muerte cardiovascular
quedaría una pregunta sin responder. Una largo, transversal estudio epidemiológico
concluyo que el hipotiroidismo subclínico era un factor de riesgo para arteroesclerosis
aortica y MI con un riesgo comparable a la asociada con diabetes mellitus,
hipercolesterolemia, y fumar. Sin embargo, un componente longitudinal de este estudio
no se confirmó un riesgo en el incremento de MI en pacientes con hipotiroidismo
subclínico, y un estudio de cohorte de 10 años no encontró tal asociación. Los estudios
no aleatorios han valorado el impacto de la levotiroxina reemplazo en importante
criterios de valoración cardíaca. Muchos pequeños ensayos intervencionales demuestran
mejoras en función cardiaca, pero estos cambios son de importancia clínica incierta.
Aunque los resultados de muchos estudios sugieren que la terapia de hormonas
tiroideas reducirá el total de niveles de LDL y colesterol en individuos con
hipotiroidismo subclínico, este descubrimiento no ha sido confirmado en RCTs.
Síntomas sistemáticos. Los datos de referencia de una RCT ilustro un incremento en la
prevalencia de síntomas hipotiroideos ente individuos con hipotiroidismo subclínico.
Una feria de la salud basado en un estudio transversal de 25862 participantes se reportó
moras síntomas de hipotiroidismo en individuos con hipotiroidismo subclínico que en
individuos eutiroideos
pero menos síntomas que en
individuos hipotiroides
abiertamente. Este estudio no fue basado en la población y no se distinguió entre
hipotiroidismo subclínico no tratado y hipotiroidismo manifiesto no tratado. Otro
estudio transversal y los estudios de caso control no confirmaron estas observaciones,
pero se llevaron a cabo entre poblaciones seleccionadas o referidas a menudo alrededor
de pacientes hospitalizados de edad avanzada.
Tratamiento. Un doble sesgo RCT reportó mejoras en pacientes sintomáticos con
hipotiroidismo subclínico tratado con levotiroxina comparado con placebo. Sin embargo,
los estudios en pacientes fueron principalmente tratado en pacientes hipertiroideos,
incluyendo aquellos con concentraciones de TSH séricas en el rango de 40 a 50 mIU/L.
Un segundo ensayo clínico reporta mejora sintomática usada el diseño transversal pero
no aseguró que a los pacientes tratados fueran eutiroideos mas bien de hipertiroideos
subclínico. Un estudio mostró mejoras en síntomas neuromusculares y disfunción
cuando los pacientes fueron tratados con levotiroxina no era una RCT. Los 2 RCTs
restringidos a individuos con niveles de TSH por debajo de 10 mIU/L no se encontraron
mejoría en síntomas con terapia de levotiroxina.
¿Cómo debería ser evaluado el hipotiroidismo subclínico?
Si la concentración de TSH en suero son elevadas y la concentración del suero FT no
son medidas, la medición de TSH puede ser repetida junto con la medición de la ft con
un mínimo de 2 semanas, pero al haber pasado 3 meses de la valoración inicial. El panel
recomienda la terapia de hormonas tiroideas a individuos con elevadas concentraciones
de TSH en suero, cuya concentración de FT están por debajo del rango de referencia
(0,8mg/dL. 103-25,7pmol/L)
Las altas concentración de TSH en suero son confirmadas en repetidas pruebas y la FT
esta en el rango de referencia, el paciente debería ser evaluado por los signos y síntomas
del hipotiroidismo, previo tratamiento del hipertiroidismo, el alargamiento de la
glándula tiroides o problemas familiares con glándula tiroides. Los perfiles lipídicos
deben ser evaluados, y mujeres embarazas o pronto al embarazo deben tener especial
consideración.
La evidencia fue insuficiente para recomendar para la siguiente rutina la medición de
anticuerpos, en pacientes con hipotiroidismo subclínico se identifica una etiología
autoinmune por disfunción tiroidea y predice un alto riesgo de desarrollar
hipotiroidismo (4,3 % por año contra un 6% en anticuerpos negativos) todavía la
presencia o ausencia de anticuerpos no cambia le diagnostico de hipotiroidismo
subclínico o eficacia en el tratamiento.
¿Cuáles son los riesgos y beneficios del tratamiento de hipotiroidismo subclínico?
Los pacientes que no se tratan de hipotiroidismo, al no haber un solo signó de TSH en
suero y cuando la acción es a veces indicada o contraindicada con la concentración de
TSH en suero aumenta por encima de 10mI U/L, sin embargo la base para iniciar el
tratamiento es más complejo, en el contexto clínico es de particular importancia, esta
opinión refleja una experiencia clínica y indica en la literatura surge un mejoramiento
en los síntomas y un posible descenso de las LDL. Los riegos potenciales de la terapia
tiene un límite de tiempo para desarrollarse en el hipotiroidismo subclínico, cuando este
puede producir del 14% al 21% de los individuos con tratamiento con levotirosina y
hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH de 4,5 a 10 mIU/L.
Algún estudio sugiere la asociación del hipotiroidismo subclínico y los síntomas del
hipertiroidismo sistema o problemas cardiacos. La probabilidad de progreso está abierta
en el hipotiroidismo este aparece con niveles de TSH bajos entre 4,5 mIU/L aunque la
terapia de levotirosina no altera la historia natural de la enfermedad, es posible prevenir
síntomas y signos de las enfermedades que se encuentran en progreso por lo tanto se le
recomienda al paciente. Pero en exámenes de función tiroidea no muestran resultados
dentro de los 6 meses a 12 meses de intervalo que indican un empeoramiento en los
niveles de TSH, las tablas realizadas los niveles de TSH entre 4,5 y 10mI U/L tiene
síntomas compatibles con el hipotiroidismo. Medico y pacientes entienden que es
insuficiente la evidencia para decir los beneficios terapéuticos pero esto por los
momentos puede excluirse.
El hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH por encima de 10 mIU/L, el rango de
progreso es del 5% en comparación con pacientes con bajos niveles de TSH y el
tratamiento probablemente prevenga las manifestaciones y consecuencias en los
pacientes, y reducirían los niveles de las LDL.
El hipotiroidismo subclínico durante el embarazo, el panel tiene en su rango de
promedio, la evidencia y asociación entre el hipotiroidismo subclínico
y la
consecuencia del embarazo sobre el feto y la madre. Sin embargo el panel ha realizado
un seguimiento recomendando:
Las mujeres que planean quedar embarazadas se les ha encontrado altos niveles de TSH,
están deben tratarse con levotirosina para restablecer el rango de las concentraciones de
TSH en suero, esta recomendación está basada sobre la posibles asociación entre las
altas concentraciones de TSH y el incremento en la perdida fetal o daños psicológicos
ocurridos por la deficiencia de la producción tiroidea. Los riesgos de manejar la terapia
de la levotirosina durante el embarazo son mínimos continuando con el tratamiento de
levotirosina después del parto.
En el paciente tratado de hipotiroidismo subclínico con levotirosina este debe ser
ajustada para llevar los niveles de TSH al rango de referencia, si el objetivo de los
niveles de TSH deben estar a la mitad del rango de referencia esta presenta controversia
ya que no hay datos que lo demuestren. Sin embargo cuando las concentraciones de
TSH en suero superan la mitad del rango de referencia y los paciente continúan con el
tratamiento es razonable aumentar la dosis de levotirosina para disminuir la cifra, estos
ajustes de dosis dependerán de la edad del paciente y si la elevación de TSH es mínima
no se requiere de una ajuste.
Hipertiroidismo subclínico: Preguntas y recomendaciones
¿Qué consecuencias trae el hipotiroidismo subclínico no tratado?
El panel ha evaluado la asociación del hipertiroidismo subclínico y los resultados
clínicos obtenidos: la progresión trae una serie de enfermedades cardiacas y problemas
de calcificación y fracturas. Este mismo panel clasifico el hipotiroidismo subclínico en
2 tipos; aquellos con niveles de TSH bajos pero detectables ( 0,1 - O,45 mI U/L) y
aquellos con niveles disminuidos de TSH ( <0,1 mI U/L) la disfunción cardiaca,
albumina y eventos adverso del hipotiroidismo exógeno y endógeno reportan un
incremento en la frecuencia cardiaca en el ventrículo izquierdo y la contractibilidad
cardiaca, causa de disfunción del ritmo cardiaca, pero mas no se incrementa la arritmia
ventricular. El panel reporto de los exámenes realizados, cambios en la función cardiaca
en pacientes con hipertiroidismo subclínico.
Un estudio demostró un aumento del riesgo de fibrilación atrial sobre los 10 años de
edad y mujeres por debajo de los 60 años de edad con niveles de TSH en 0,1 a 0,4 mI
U/L , comparado con paciente con eutiroidismo al redor de los 45 anos, un tercer
estudio en individuos con hipertiroidismo endógeno y TSH por debajo de 0,1 mIU/L
reportan un crecimiento de riesgo de fibrilación sobre los 2 anos.
Ningún estudio demostró un incremento en la incidencia de pacientes con embolismo
arterial e individuos o hipertiroidismo subclínico, algunos estudia han evaluado los
efectos del tratamiento de la función cardiaca y incremento en la resistencia
cardiovascular en un estudio que fue realizado a 6 paciente. Entre pacientes con
hipertiroidismo subclínico exógeno, disminuyendo la levotirosina se normaliza la
frecuencia cardiaca y resulta en una pequeña disminución de la reducción ventricular
izquierda. Mientras que la disminución de la reducción de los latidos auriculares y el
índice de masa del ventrículo izquierdo y se mejora la diastólica. El tratamiento de
hipertiroidismo para restaurar los niveles de TSH con el rango de referencia
preservando la BMD, pero la normalización de recambio óseo que se puede demostrar
después del primer ano.
2 estudios de hipertiroidismo subclínico endógeno (TSH < 0,2 mI U/L y TSH<
0,1mIU/L en mujeres postmenopáusica demuestran significativa continuidad en la
perdida en pacientes no tratados en comparación con otro tratado.
¿Cómo debe ser evaluado el hipertiroidismo subclínico?
TSH en suero de 0,1 a 0,45 mI U/L no tratados con levotirosina, si las TSH está entre
0,1 a 0,45 mI U/L, la medición debe repetirse para la confirmación de esto, el panel
recomienda la medición de FT y total T3 o FT3 para excluir hipotiroidismo central. Las
circunstancias demás dictan cuando el segundo análisis debe realizarse, en pacientes con
fibrilación atrial, enfermedad cardiaca de repetirse en los exámenes debe repetirse a las
2 semanas y si los factores están ausentes deben repetirse a los 3 meses, si al repetir los
niveles de TSH estos estarán entre 0,1 pero bajos de 0,45 mI U/L , la normalidad en FT
3y T3 y la paciente no tiene signos ni síntomas, el problema cardiaco será evaluado en
los siguientes 3 a 12 meses de intervalo.
En un individuo los niveles de TSH bajos de 0,1mI U/L, si para el reconocimiento de la
repetición para medir los niveles y los FT y el total de T3, con 4 señales del inicial
tratamiento.
¿Qué riesgo y que beneficios de hipertiroidismo subclínico?
El riego del tratamiento con drogas anti tiroides tiene una reacción potencialmente
alérgicas incluyendo agranulocitos, la terapia con iodo radioactivo puede ocasionar
daños grandes en la vista, pacientes con cáncer de tiroides requiere la supresión de la
TSH y el nivel TSH debe ser revisado por el médico endocrinólogo, cuando la
levotirosina es prescrita por hipotiroidismo es la ausencia de nódulos tiroideos se debe
incrementar la dosis de levotirosina para llegar al rango de referencia.
El panel recomienda el tratamiento rutina para pacientes que TSH está en disminución
( 0,1-0,45 ,I U/L), está el cribado garantizado por la enfermedad tiroidea subclínico es lo
cribado popular tiene una alta prevalencia en la disfunción tiroidea subclínica en el
adulto y el potencial de la detención del tratamiento de enfermedades. Nosotros usamos
los servicios preventivos del criterio del grupo del trabajo para recomendar la prueba,
cuando se requiere efectivamente detectar. La disfunción tiroidea no prevalece en cierto
grupo incluyendo mujeres mayores de 60 anos en tratamiento previo de la glándula
tiroides (con yodo radioactivo) y pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad
autoinmune.
Conclusión
Nuestra revisión de la literatura revela escases de la evidencia relación de la presente
clínica y los exámenes, nuestra recomendación es que si lees en evidencia existe la
experiencia clínica, pero si retenida por la escases de datos.