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REGISTRO DE ENFERMERÍA EN P. C. R. Unidad de Enfermería de Urgencias. Htal. Sta. Barbara de Puertollano AUTORES: F. Javier Nieto Galeano. Sonia Moreno Cano. Esther Vicente Paños. Jaime Alberto Ballesteros Jiménez. Pilar Ortega Martínez. F. Javier Caballero Morales. RESUMEN Dada la importancia que tiene la parada cardiorespiratoria (PCR), tanto para la vida del paciente como para el trabajo enfermero, nos planteamos realizar un registro de enfermería exclusivo de dicho proceso. El objetivo marcado, fue realizar un registro ágil, y de fácil cumplimentación que facilitara el control de enfermería en el proceso de la P. C. R., así como una buena información de la situación del paciente al ser transferido a otras unidades u otros profesionales sanitarios. PALABRAS CLAVES Registro; parada cardiorespiratoria; trabajo enfermero; ágil y fácil cumplimentación; transmisión adecuada. INTRODUCCIÓN La Parada Cardiorespiratoria (PCR), ha ocurrido con una frecuencia de 12 pacientes en el último año. Aunque no es una cifra muy elevada la importancia que tiene, tanto para la vida del paciente, como para la actuación de enfermería, nos llevó a plantearnos el desarrollo de una hoja de registro ágil, y de fácil cumplimentación especifica para los pacientes afectados de PCR por los siguientes motivos: • Demanda del personal de la unidad. La hoja de valoración general que existe no recoge muchos de los procesos enfermeros realizados en la PCR. • No hemos encontrado en la bibliografía consultada, tanto escrita como en internet, ningún registro especifico en PCR. • El trabajo enfermero en esta situación es tan rápido que es difícil de reflejar en la hoja de valoración convencional. OBJETIVO Realizar una hoja de registro que permita un seguimiento y evaluación específica de este proceso, y a la vez que sea de fácil y rápida cumplimentación. 1 MATERIAL Y MÉTODO • Definición: Hoja de registro especifica para pacientes con PCR. • Grupo de trabajo: El personal de enfermería que forma la unidad de urgencias. Tras varias reuniones donde se revisa bibliografía y hojas de otros centros, como la utilizada en el hospital general de Albacete que nos sirvió de referencia, llegamos a consensuar los siguientes parámetros: q Valoración inicial. Los datos deben ser recabados, del personal sanitario que lleve al paciente a urgencias, la familia o cualquier persona que nos pueda dar información del estado de salud del enfermo y ser registrada por una de las dos Enfermeras/os que atienden la PCR. El momento de registrar será cuando el paciente este estabilizado o cuando la situación lo permita. Los parámetros a registrar en este apartado son los siguientes: Ø Antecedentes patológicos. Ø Situación básal previa. Ø Síntoma inicial. Ø Acceso a la unidad. Ø Hora de inicio de la parada. q Técnicas a realizar que son susceptibles de registrar y que no estén incluidas en la hoja de valoración general. En este punto quisimos resaltar todas aquellas técnicas tanto de enfermería como médicas que se llevan a cabo en la atención de un paciente con PCR. q Medicación especifica de PCR. En este apartado queremos dejar constancia escrita de una manera fácil y rápida de la medicación especifica de la PCR (Adrenalina, atropina, lidocaina y aleudrina), desfibrilación, sedoanalgesia, relajación y fluidos administrados. Este bloque lo hemos representado en una tabla dividida en 6 columnas y cada una de ellas en cinco, formando 30 cuadros que representan los 30 minutos que deben mantenerse las maniobras de soporte vital una vez iniciada la reanimación cardiopulmonar (RCP). q Duración de la parada y fin de la misma. q Situación del paciente al ingreso en otra unidad. En este bloque registramos la situación del paciente, así como de sus signos vitales al ser transferidos a otra unidad, ya sea de nuestro hospital o al personal de enfermería y médico de las ambulancias medicalizadas. q Resultado. Aquí dejamos constancia del resultado del proceso: ingreso y lugar, exitus y si el paciente es candidato a donación de órganos. • Diseño del registro: En el diseño hemos tenido en cuenta que: q Parámetros de control en realce. q Cumplimentación rápida y sencilla: cruces o números. q División en bloques de los distintos parámetros. q Constancia de la firma del enfermero/a responsable. RESULTADO Hoja de registro de enfermería donde se refleja valoración, procedimientos y firma de la enfermera/o y que se adjuntara a la historia clínica del paciente. 2 Nº H. ______________ Nº S.S_____________ Nombre _______________________________ Apellidos ______________________________ Edad ______ Fecha ____/____/____ REGISTRO DE ENFERMERÍA EN PCR Antecedentes Patológicos Cardiacos Respiratorios Ninguno Otros Vida independiente Vida dependiente Situación basal previa Dolor torácico Síntoma Disnea Sincope inicial Traumatismo Otros Ambulancia UVI móvil Policía Vehículo propio Otros Acceso a Urgencias HORA INICIO DE PARADA: Diagnostico ECG de parada RCP básica Inicio RCP avanzada Vía aérea Asistolia SI SI Ambú+Guedel+O 2 Manual Intubación Orotraqueal Masaje cardiaco Vía venosa Manual Periférica 1 Periférica 2 Central F.V. / T.V. sp NO Hora: DEM Bradicardia NO Motivo: Abordaje Nasotraqueal quirúrgico Masc. laringea Marcapaso cardiaco externo Lugar: Lugar: Tipo: P. Respiratoria Imposible por: Ma.: F.: Calibre nº: Calibre nº: Otras técnicas de SVA: Min. Parada Droga 5 min. 10 min. 15 min. 20 min. 25 min. 30 min. Desfibrilación Adrenalina Atropina Lidocaina Aleudrina Sedoanalgesia Relajación Fluidos FIN RCP: Tiempo total: Situación al ingreso RESULTADO Respiración Respuesta Motora Apertura de ojos Pupilas T. A.: Ingreso Espontánea Localizada NO SI Midriáticas Mecánica Flexión Espontánea Mióticas F.C.: Lugar: VM: F: Extensión Al dolor Reactivas Temperatura: Exitus %O2: Sedación Sedación Arreactivas SO2: Donante órganos Firma de enfermera/o 3 CONCLUSIONES • • • • El registro de las técnicas y las fases por las que pasa un paciente en PCR, nos ha servido para mejorar la calidad asistencial mejorando la labor de los profesionales. Facilita la transmisión de la información a otros profesionales con más rigor. Disponibilidad de la hoja de registro hacia otras unidades con alguna pequeña modificación. Fomentar la comunicación y el trabajo en equipo. BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • Currell R, Wainwright P, Urquhart C. Sistemas de registro de enfermería: efectos sobre la práctica de la enfermería y los resultados de atención sanitaria (Revisión Cochrane) http://www.update-software.com/abstracts/es/es002090.htm A.B.Moreno, J.Morillo y otros. Diseño de un registro de transferencia para enfermería. Copyright © 1998 Gemma Ribas Alguero, Julia Baldris Nacente. Programa de coordinación ante una Parada Cardiorespiratoria. Revista ROL nº 79-80. Pag. 31.Marzo 1985 Alamillo P., Bellot P., Colas N., Ferrer M., Puig A, Quirós B. Rovira J. Trabajo en equipo ante un paro cardíaco. Revista ROL nº 146. Pag. 23. Octubre 1990. Luisa Almendros Corral. El trabajo en equipo ante la PCR. Revista ROL nº 123. Pag. 79. Noviembre 1988 M. Ruano. Manual de soporte vital avanzado. 2ª edicción. Ed. Masson 4