Download 23. Camacho_polipíldora

Polipíldora:
conceptos, evidencias
y factibilidad
Innovación en la gestión del manejo de la enfermedad
cardiovascular para un Salud Global
Contexto para la
implementación de la terapia
combinada a dosis fija
– polypill o polycap -
Distribución de las principales causas de
muerte
17,3 millones de personas
murieron de enfermedades
cardiovasculares en 2008
El 80% de las muertes por
ECV ocurren en países de
bajos y medianos ingresos
Se espera que 23,6 millones
mueran por ECV Para 2030
WHO 2011
Conceptos emergentes en prevención de ECV
• ECV causan 1/3 de las muertes en adultos
• Epidemia que requiere intervenciones simples y con
aproximaciones poblacionales
• Las medidas de estilos de vida solas no han
sido suficientes, excepto las políticas de
control del tabaco.
• Sólo el 10-15% de las ECV futuras proviene de las personas
con ECV. Por lo tanto, la prevención primaria (por ejemplo,
en individuos de alto riesgo) es esencial.
• Estatinas, IECA, BB, diuréticos provén y
aseguran una alternativa en prevención
primaria y secundaria (también ASA).
Marco conceptual de las estrategias según el
nivel
Prevenir Factores de
Riesgo Modificable
Población
general
Contexto
social
Riesgo modificable
A riesgo
individual y
colectivo
Cuidado agudo Prevenir eventos
recurrentes
Pacientes
ECV
• Diabetes
• Enfermedad Renal Crónica
Tonkin et al, Atherosclerosis and Heart Disease, 2003
Edad
Presentación aguda
SCA
ACV
Usos de medicamentos en prevención
secundaria CV
For coronary heart disease (A), drugs counted were aspirin,
β blockers, ACE inhibitors or ARBs, or statins. For stroke
(B), drugs counted were aspirin, statins, ACE inhibitors or
ARBs, or other blood-pressure-lowering drugs (eg, β
blockers, diuretics, and calcium-channel blockers).
ACE=angiotensin-converting enzyme. ARB=angiotensinreceptor blocker.
Yusuf S, et al; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators.. Use of secondary prevention drugs
for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE
Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43. doi: 10.1016/S01406736(11)61215-4
Uso de medicamentos en pacientes con ECV
por regiones
Yusuf S, et al; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study Investigators.. Use of secondary prevention drugs
for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE
Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43. doi: 10.1016/S01406736(11)61215-4
Las intervenciones para salvar vidas están
disponibles, pero el desafío es aumentar su uso:
Disponibilidad
Asequibilidad
Acceso
Adherencia
Sostenibilidad
¡Es necesario un cambio de paradigma en los conceptos!
Se requiere una combinación de estrategias poblacionales y de alto riesgo para reducir la
distribución de riesgo cardiovascular de la población (para desplazar la distribución del
riesgo cardiovascular hacia la izquierda)
Cardiovascular disease prevention. Translating evidence into action. Geneva, World Health Organization, 2005.
Gestión del manejo del riesgo de ECV individual y
global
Global Health Risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. WHO 2009
Oportunidades de prevención de ECV
Benjamin EJ, Smith SC Jr, Cooper RS, Hill MN, Luepker RV. Task force #1--magnitude of the prevention problem:
opportunities and challenges. 33rd Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21;40(4):588-603.
Adherencia a un tratamiento
La proporción de pacientes con buena
adherencia a las acciones de
prevención secundaria de ECV es baja y
disminuye progresivamente con el
tiempo [1-3].
Después de seis meses promedio de haber
iniciado un tratamiento adecuado, más del
50% de los pacientes deciden abandonar su
tratamiento y las modificaciones en el estilo
de vida [4].
1. Wei L, Fahey T, MacDonald TM. Br J Clin Pharmacol. 2008;66(1):110-6.
2. Rodriguez F, Cannon CP, Steg PG, et al. Clin Cardiol. 2013;36(12):721-7.
3. Kongkaew C, Sakunrag I, Jianmongkol P. Archives of cardiovascular diseases. 2012;105:507-16.
4. Castellano JM, Copeland-Halperin R, Fuster V. Global heart. 2013;8(3):263-71.
Problemas asociados a la falta de adherencia
• Incremento en la tasa de
eventos CV mayores, en
prevención cardiovascular
primaria y secundaria, lo
que conlleva a una peor
calidad de vida [1-4].
• Sobreutilización asistencial
debido a una mayor
complejidad de las
complicaciones e ingresos
hospitalarios [5].
• Peores resultados de salud
y mayores costos para el
sistema [4, 6, 7].
1. Choudhry NK, Glynn RJ, Avorn J, et al. Am Heart J. 2014;167(1):51-8 e5.
2. Phan K, Gomez YH, Elbaz L. Curr Pharm Des. 2014;20(40):6314-24.
3. Muszbek N, Brixner D, Benedict A. Int J Clin Pract. 2008;62(2):338-51.
4. Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR. Med Care. 2005;43(6):521-30.
5. Castellano JM, Sanz G, Fernandez Ortiz A, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(6):613-21.
6. Bernick A, Davis C. 2014. Available from: https://www.actionforhealthyageing.eu.
7. Fuster V. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012;65 Suppl 2:10-6.
Estrategias para mejorar la
adherencia a los
medicamentos de ECV en
poblaciones con desigualdades
económicas.
The Behaviour Change Whell
Laba TL et al. Inter J cardiol 2013;1676:2430–2440
¿Por qué es difícil la prevención de ECV?
• Prevención primaria
• Algoritmos de estratificación de riesgo
imperfectos y complejos
• Prevención secundaria
• Ausencia de implementaciones
sistemáticas
• Alto costo
• Tratamiento a largo plazo
• Desconocimiento “misplaced
fear”
• Uso de medicamentos que pueden
fomentar el estilo de vida poco
saludable
Concepto…
Puntos introductorios
• Se ha demostrado que los fármacos antihipertensivos,
hipolipemiantes y antiplaquetarios reducen los eventos CVD
cuando se usan en prevención primaria y secundaria.
• PERO, su uso es subóptimo, globalmente, particularmente en
LMICs donde la mayoría de ECV ocurren.
• Paciente con ECV requieren múltiples medicamentos
• Menor cumplimiento y mayores costos.
• Polipíldora puede mejorar la adherencia y reducir los
costos.
• NPHW in LMICs podrían potencialmente tamizar y tratar
personas de alto riesgo.
28th June 2003
A pill to prevent 80% of CVD !
The most important BMJ for 50 years? Richard
Smith
¿Polipíldora reduciría el riesgo CV en 65%?
Cardiovascular events
Major side effects
Overall
 65%
 30%
7.0%
7.0%
 30%
6.0%
 25%
5.0%
4.0%
5.0%
4.0%
7.5%
3.0%
3.0%
5.6%
4.2%
2.0%
3.4%
1.0%
2.0%
1.0%
0.60%
0.00%
0.07%
0.06%
St
at
in
+B
P
+A
sp
+B
P
St
at
in
Rx
o
St
at
in
St
at
in
+B
P
+A
sp
+B
P
St
at
in
o
N
St
at
in
0.0%
Rx
0.0%
N
Absolute risk over 5 years
6.0%
Treatments
• La reducción del colesterol reduce el riesgo en un 30%, la disminución de la presión
arterial en un 30% y la aspirina en un 25%.
• Cada vez es más evidente que estos beneficios son independientes entre sí
Wald y Law propusieron la
estrategia de Polypill
• Combinación de estatinas, diurético
tiazídico, bloqueador β, ACE, ácido fólico
y aspirina
• Mayores de 55 años
• No hay necesidad de monitoreo los
factores de riesgo
• Espera una reducción estimada del 88%
de la EC y del 80% en el accidente
cerebrovascular
Estrategias actuales de Polypill:
• Excluir ácido fólico
• No para todos
• El efecto estimado en la reducción del riesgo es
menor que la estimada por Wald y Law
Wald, N.J., Law, M.R. A strategy to reduce cardiovascular
disease by more than 80%. British Medical Journal, 2003;
326: 1419-1422
Gestión del riesgo global - Polipíldora
A favor:
• Aborda factores de riesgo cardiovascular de
forma múltiple
• Impacta en la adherencia
• Reducción de complicaciones CV, con pocos
EAs
• Costo – efectivo, es decir, barato
• Errores de medicación baja
• Acceso & equidad mejorada
• Impacto global
En contra:
• Preocupaciones acerca de la medicina
individualizada
• Impacto negativo en el estilo de vida
Una combinación de múltiples
fármacos CVD en una sola
píldora
• Estatina + > dos
antihipertensivos + ASA
¿Á quienes se debería dársele?
• Aquellos con enfermedad
vascular
• Aquellos con alto riesgo de
enfermedad vascular ( >50
años + HTA y/o DM2 o con
múltiples factores RCV)
• ??? En > 50 años
¿Hay beneficios del modelo Polypill vs modelo tradicional de tamización de
salud, evaluación del riesgo individual y tratamiento apropiado?
Evidencia ….
¿La polipíldora en ECV reduciría los costos y la
pobre adherencia?
Estudio
Antiplaquetario
Antihipertensivos
Hipolipemiante
Vitamina
Aspirina
Tiazidas
Beta
Bloqueador
IECA
Estatina
Ácido Fólico
Wald & Law;
2003
+
+
+
+
+
+
(11mmHg ↓
DBP)
(11mmHg ↓
DBP)
(11mmHg ↓
DBP)
(1.8 mmol/l ↓
LDL-C)
(3 umol/l ↓
homocysteine)
Kanyini –
GAP
ASA 75
HCTZ 12.5
(stroke)
Atenolol 50
(CHD)
Lisinopril 10
Simva 40
--
Spanish
group / WHF
ASA 75
--
--
Ramipril
Simva 40
--
TIPS
ASA 100
HCTZ 12.5
Atenolol 50
Ramipril 5
Simva 20
--
TIPS2
ASA 100
HCTZ 12.5
Atenolol 50
Ramipril 10
Simva 40
--
Iran
ASA 81
HCTZ 12.5
--
Enalapril 2.5
Atorva 20
--
Sri Lanka
ASA 75
HCTZ 12.5
--
Lisinopril 10
Simva 10
--
UMPIRE
ASA 75
HCTZ 12.5
(stroke)
Atenolol 50 (MI)
Lisinopril 10
Simva 40
--
2.5 / 5 / 10
La combinación de tres fármacos que reducen la presión arterial
a dosis bajas, con una estatina, aspirina y ácido fólico, podría
reducir los eventos CV en más del 80% en individuos sanos.
Evaluar el efecto del Polycap sobre la presión arterial, los lípidos,
la frecuencia cardiaca y el tromboxano urinario B2, y observar la
tolerabilidad.
Salim Yusuf, Population Health Research Institute,
Hamilton Health Sciences and McMaster University
Lancet 2009; 373: 1341–51
Eficacia de la polipíldora
TIPS-1 Indian Polycap
• El Polycap es similar a los
efectos añadidos de cada
uno de los 3 agentes
antihipertensivos.
• Hay una mayor reducción
de la presión arterial con
agentes antiHTA en forma
incremental.
• ASA no interfiere con los
efectos de los agentes
antiHTA.
• El Polycap reduce LDL a un
grado ligeramente inferior
en comparación con la
simvastatina sola.
•
•
•
•
El Polycap reduce el tromboxano B2 en forma similar a la aspirina sola.
No hay interacciones significativas entre fármacos
Polycap es bien tolerado.
Polycap podría reducir potencialmente el riesgo de ECV en aproximadamente la mitad.
Indian Polycap Study (TIPS) investigators. Lancet 2009;373:1341–1351.
Eficacia de la polipíldora
TIPS- Indian Polycap
La polycap podría
usarse
convenientemente
para reducir
múltiples factores
de riesgo y riesgo
cardiovascular.
TIPS da un primer y crucial paso y genera esperanzas de que, conjuntamente con
otros esfuerzos globales para mejorar la dieta y el ejercicio, la polycap podría un día
reducir sustancialmente la carga de enfermedades cardiovasculares en el mundo.
Indian Polycap Study (TIPS) investigators. Lancet 2009;373:1341–1351.
La viabilidad de llevar a cabo un ensayo clínico a gran escala de
Polypill en países en desarrollo sigue sin estar clara.
Se necesita más información con respecto a la eficacia en la
reducción de los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV), los efectos secundarios, la mejora en la
adherencia y el médico / paciente "aceptabilidad" de la Polypill.
Soliman EZ, et al. Trials. 2011 Jan 5;12:3. doi: 10.1186/1745-6215-12-3.
Aceptabilidad de la polipíldora
WHO-sponsored Sri-Lanka pilot study
Aceptabilidad del paciente
• Aprox. el 90% de los pacientes que completaron el estudio indicaron que
tomarían "definitivamente" o "probablemente" la píldora de por vida, si se
demostrara que era eficaz para reducir el riesgo de ECV.
• Un nivel de respuesta similar (89%) se obtuvo de los que fueron examinados,
pero se encontró que no son elegibles para el estudio
Soliman et al (Trials 2011).
Aceptabilidad de la polipíldora
WHO-sponsored Sri-Lanka pilot study
Aceptabilidad del médico
• 84 médicos de los centros
clínicos participantes y del
Consejo de Médicos
Generalistas de Sri Lanka
• El 86% lo recetaría para
prevención primaria
• El 93% lo recetaría para
prevención secundaria
• Los resultados no varían
según la especialidad
Soliman et al (Trials 2011).
Una única cápsula diaria (policápsula) de 3 fármacos, que bajan la presión
arterial (BP) (hidroclorotiazida, 12,5 mg, atenolol, 50 mg, ramipril, 5 mg) a
dosis bajas, simvastatina (20 mg) y aspirina (100 mg) ha demostrado ser bien
tolerada y reduce la PA y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Evaluar los efectos incrementales de la suplementación con dosis total más K
(+) frente a la dosis única de policápsula (dosis baja) sobre los factores de
riesgo y la tolerabilidad
Yusuf S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):463-71.
doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.963637.
Eficacia y tolerabilidad de la polipíldora
TIPS-2 Indian Polycap
• Mostró una mayor reducción
de la presión arterial
(reducción sistólica media de
2,8 mm Hg y reducción
diastólica de 1,7 mm Hg) y
del colesterol de
lipoproteínas de baja
densidad (diferencia
ajustada,
• -7,2 mg / dl), en comparación
con un polycap a dosis baja
• No se observaron diferencias
significativas en la frecuencia
cardíaca, lipoproteína de alta
densidad o triglicéridos.
• Los regímenes con polycap fueron tolerados de forma similar
• Solo un 11,9% y el 14% de los grupos de dosis baja y alta, detuvieron la medicación del
estudio durante algún período durante las 8 semanas de exposición a la medicación.
Examinar el conocimiento auto-reportado por los médicos de EE.
UU sobre el uso de la Polipíldora, los factores considerados al
decidir si prescribirlo y la aceptación de prescribirlo para la
prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
Aceptabilidad de la polipíldora?
Médicos EUA
La aceptación por parte de los médicos estadounidenses de un enfoque clínico
sobre el uso de Polypill para la prevención de ECV parece bastante alta, pero
nuestros hallazgos sugieren que los médicos estadounidenses no están listos para
apoyar un enfoque de Polypill de nivel de población real.
Una estrategia clínica utilizando un Polypill para la prevención primaria de ECV en
los EE.UU. tiene un enorme potencial y es digno de estudio.
Preventive Medicine 2011
Impacto potencial acumulado de 4 tratamientos
simples de prevención secundaria
RRR
Ninguna
ASA
ß-Bloqueadores
Reductores de los
lípidos
IECA
25%
25%
30%
Tasa de eventos
8%
6%
4.5%
3.0%
25%
2.3%
Beneficios acumulados son podrían ser en exceso de un
reducción de riesgo relativo (RRR) del 75%, lo cual es
sustancial
Lecciones de los ensayos de prevención
primaria
• Moderada reducción significativa del LDL-c y PA
• Efectos adversos: SI, pero no es un razón
importante para la descontinuación.
• Cuestiones relevantes:
• 6 – 27% inasistencia / descontinuación al seguimiento in TIPS, Poly
Iran, PILL
• Efectos adversos e interacciones potenciales de los medicamentos?
• Aspirina en prevención primaria?
• Adherencia a largo tiempo?
• Beneficio menos probable de lo esperado de los estudios que
compararon el tratamiento con sin-tratamiento
• Los ancianos con enfermedades probablemente ya pertenecen
algún programa o algún tratamiento
Factibilidades
Polipíldora y niveles de prevención
Secundaria
Primaria
• Conceptualización fuerte;
• Bastante evidencia de la
terapia polifarmacia en los
resultados;
• Desarrollo de fármacos y
ensayos necesarios para
evaluar el impacto en
variables intermedias,
adherencia, seguridad y
costo - efectividad
• Bases suficientes para
permitir los juicios;
• Se necesitan ensayos
basados en resultados;
• Comparación y
combinación con
intervenciones de estilo de
vida necesarias
Polipíldora: limitaciones
• No se aborda la exposición a lo largo del
tiempo
• la intervención llega tarde en la vida
• No reduce el riesgo de diabetes
• La actividad física y la dieta, sí lo hace
• No hay beneficios inter-generacionales
• No crea una sociedad sana donde la
próxima generación pueda crecer sin
adquirir riesgos
• Incluso en prevención secundaria
• Protección inicia después del evento
Polipíldora: ventajas potenciales
• Atención del salud mejorada
• Evitar algoritmos complejos
• Evitar titulaciones de dosis
múltiples
• Adherencia mejorada - 1 vs
muchos
• Costo reducido
• Embalaje, comercialización,
menos visitas, pruebas
• Enfoque integral para la
prevención
• Estilo de vida + adherencia +
bajo costo + simple
Polipíldora: desventajas e incertidumbres
• Ausencia de evidencia
• Reducirá eventos ECV; seguridad en
prevención primaria
• Evaluación de la presentación
• Seguridad y eficacia de 4- 5 de
combinación de dosis fija (FDCs);
necesidad PK y datos PD
• Polipíldora ideal
• Necesita dosis altas?; SCA o ACV
• Adherencia – largo plazo?
• No se sabe; efectos adversos a un solo
componente
Polipíldora: desventajas e incertidumbres
• Registro y comercialización
• para la prevención primaria??
• Costo-efectividad?
• Interferencia con el estilo de vida?
• Abandonar estilo de vida vs complemento LS
• Médico menos tiempo en pruebas y titulación, y más
tiempo en la modificación LS
• • Aceptación de polipíldora
• Necesidad de evidencia y tiempo
¿Cuándo puede usarse la polipíldora?
• Según los datos disponibles
sobre los componentes
individuales, la polipíldora
se puede utilizar:
• Prevención secundaria
• Prevención primaria de alto
riesgo
• Puede anticipar un 50-75% de
reducción del riesgo en terapia
prolongada
• Polipíldora no se puede usar
todavía en aquellos
• Sin ECV
• No tiene alto riesgo
• Ensayos con desenlaces va a
proporcionar respuestas
Conclusión
• La polipíldora (terapia combinada a dosis fija) es una
estrategia innovadora para la prevención cardiovascular
Mejora
Adherencia
Reducción
de Eventos
Costoefectivo
• Desde el punto de vista farmacológico, combinar varios
principios activos que intervienen en la fisiopatología de las
ECV, a dosis maximiza la eficacia y no incrementa los efectos
secundarios