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Brechas en la Investigación y toma de decisiones
para combatir las Enfermedades Crónicas en
Latino America
Prof. Adolfo Rubinstein
Director
Centro de Excelencia para la Salud Cardiovascular en el Cono Sur
Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Buenos Aires, ARGENTINA
Los desafíos regionales
Latino América está enfrentando tres cambios
demográficos que generan tensiones en los
sistemas sanitarios:
• Crecimiento poblacional
• Urbanización y “occidentalización” (90% de la
población vive en ciudades)
• Envejecimiento
La carga de las enfermedades
crónicas no transmisibles
• Las enfermedades CV, el cáncer, las enfermedades respiratorias
crónicas y la diabetes causan alrededor de 60% de las muertes, de
las cuales 80% ocurren en países en desarrollo y representan la
carga de enfermedad de crecimiento más acelerado.
• La OMS llamó a reducir la mortalidad por estas causas 2% por año,
lo que evitaría 36 millones de muertes entre 2005 y 2015
• Se estima que la mortalidad por EC y ACV aumentará 145% de
1990 a 2020 en LA comparado con 28% en mujeres y 50% en
hombres en los países desarrollados
• 50% de las muertes ocurrirán en personas < de 70 años
comparado con 27% en países desarrollados y el gap en
discapacidad será aún mucho mayor.
Enfermedades crónicas en Latino
América
• Aumento de prevalencia de Factores de Riesgo CV y
ECV en comparación con los países desarrollados
• Aumento de la mortalidad por Cancer,
• Aumento de la prevalencia y mortalidad por EPOC
• Aumento de la prevalencia y morbimortalidad por
DM tipo 2.
• Falta de implementación amplia de intervenciones
basadas en la evidencia, costo-efectivas y asequibles.
• Sistemas de Salud fragmentados y plurales
•
Tendencias en Mortalidad por Cardiopatía
Isquémica en las Americas: 1970-2000
Rodriguez T, et al Heart.2006
Tendencias en Mortalidad por ACV en las Américas:
1970-2000
Rodriguez T et al. Heart.2006
Porqué investigar en los países en Desarrollo?
La investigación no sólo guía el uso inteligente de los
recursos internos sino también fortalece la soberanía
nacional.
Le permite a cada país en desarrollo tomar decisiones
apropiadas sobre sus necesidades sectoriales y una
voz informada para establecer prioridades para la
investigación en la agenda científica global.
La investigación en los países en desarrollo es por lo
tanto esencial, no marginal, hacia la meta de salud para
todos.
Cuáles son las barreras para investigar
en nuestros países?
A
Ambiente
Social
Ambiente profesional
• Falta de demanda para investigación
• Falta de cultura científica
• Débil apoyo público
• Rigidez burocrática
• Inestabilidad política
• Falta de acceso a la información
• Inadecuado personal de apoyo
• Inestabilidad institucional
• Débiles servicios
• Malas comunicaciones
Recursos Humanos
• Aislamiento intelectual
• Bajos salarios
• Promoción limitada
• Entrenamiento insuficiente
Fuente: Comisión sobre investigación de salud para el desarrollo
Inversión en I+D respecto del PBI
3,5
Gastos en I-D con respecto al PBI-1990-2002
3
Japón
EE.UU.
2,5
Francia
Alemania
2
Reino Unido
Canadá
Italia
1,5
España
Brasil
Chile
1
Argentina
México
0,5
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Relación entre gastos en I+D en países seleccionados
como % PBI
Fuente: SECYT y OCDE 2005
Investigación en salud en LA
Trabajos publicados en los últimos 10 añoss (Medline/PubMed)
• Las publicaciones de LA representan sólo 3% de
todas las publicaciones en el mundo
• Casi 80% proviene de 3 países: Argentina, Brasil y
México
• Sólo 22% fueron publicaciones relacionadas con la
investigación clínica o salud pública
• Menos de10% de estas se focalizaron en
enfermedades crónicas (y sólo 8 fueron ensayos
clínicos aleatorizados!!!)
Publicaciones relacionadas con
Enfermedades Crónicas en LA (PubMed)
300
# de publicaciones
250
200
Argentina
150
Brasil
Mexico
100
50
0
´99
´00
´01
´02
´03
´04
´05
A. Rubinstein, D Comandé: bibliometric analyses 2009
´06
´07
´08
Carga de enfermedad y Ensayos Clínicos en LA
publicados en las 5 revistas líderes
Perel P et al (2008) Relation between the Global Burden of Disease and Randomized Clinical Trials
Conducted in Latin America Published in the Five Leading Medical Journals. PLoS ONE
Carga de Enfermedad CV atribuible a FR
modificables en Argentina
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
FAP
AVISAS perdidos
Rubinstein A,, et al. Estimación de la carga de las enfermedades
cardiovasculares atribuible a factores de riesgo modificables en Argentina.
Rev Panam Salud Publica. 2010;27(4):237–45
CE de algunas intervenciones preventivas CV
Intervenciones
Cobertura
Poblacional
Costos
totales
Avisas
evitados
ICER por DALY evitado
Menos sal en el pan
5%
$ 193,576.
673
Costo-ahorrativa
Tratamiento
farmacológico
combinado orientado
riesgo CV global >
20% en 10 años
17,5%
$ 23,489,614
12,108.15
Drogas para la PA
alta
25%
$ 62,251,492
14,100.16
AR$ 4,508.73
(US$1,408)
Campaña mediática
contra el tabacoα
90%
3,164,786
645
AR$ 4,939.40
(US$1,543)
Estatinas para el
colesterol alto
25%
$ 92,751,189
2,227.64
AR$ 61,164.97
(US$19,114)
Cesación tabáquica
con Bupropion
11%
$ 51,778,302
847
AR$ 92,121.18
(US$28,787)
Costo-ahorrativa
A.Rubinstein et al. 2010 Economic Evaluation of preventative interventions to reduce CVD in Argentina
(to be published)
Combinando la Evidencia Científica y la Evidencia
“coloquial” para la toma de decisiones en contexto
Pragmatismo
&
contingencias
Experiencia &
experticia
profesional
Grupos de
Presión
Actitudes
y
creencias
Decisiones
políticas
Evidencia
Científica
Valores
Adaptado de Davies, 2005
Recursos
Evidencia y Toma de decisiones
en Argentina
 La Crisis Argentina ha contribuido a crear una
“conciencia explícita” sobre los criterios para tomar
decisiones sobre asignación de recursos.
 Sin embargo, este proceso no se tradujo en la
necesidad de contar con evaluaciones formales y tanto
los gestores como los clínicos mostraron uniformemente
un pobre conocimiento sobre EE/ETS/RS, que además
estuvo plagado de errores conceptuales.
 La utilidad y potencialidad de estas herramientas para
tomar decisiones informadas sobre cobertura es todavía
desconocida
Rubinstein A, y col. "Are economic evaluations and HTA:s increasingly
demanded in times of rationing health services -the case of the Argentine
financial crisis.“. Intl.J. of Technology assessment in Health Care 2007
..
Los investigadores y los decisores
sanitarios se comunican mal…
Los investigadores:
• No responden exactamente las preguntas que los
políticos formulan
• Tardan mucho en realizar el trabajo
• No reportan los resultados de manera que sea
fácilmente entendida por los decisores
Los decisores:
• No entienden que la respuesta a sus preguntas requiere
en general de investigación
• Demandan resultados inmediatos
• No toleran la incertidumbre
Qué hay que hacer entonces?
• Obtener las medidas correctas
– Mejores estimaciones de mortalidad, discapacidad, factores de riesgo
y sus determinantes, así como el impacto sobre la enfermedad.
Evaluaciones económicas para estimar los costos de las enfermedades
crónicas y la CE de las intervenciones preventivas.
• Implementar las intervenciones correctas
– Diseño de estudios rigurosos sobre intervenciones efectivas usando
abordajes destinados tanto a toda la población como a la población de
alto riesgo.
• Desarrollar el mejor entorno colaborativo
– Una amplia coalición de investigadores, profesionales, decisores
sanitarios, industria, y otros actores sociales además del público
general, para traducir los resultados de la investigación a la práctica
clínica y al desarrollo de políticas
Cómo hacerlo?
• Crear redes de investigación con llegada a los decisores sanitarios
para integrar las prioridades en cada país con las capacidades de
investigación, haciendo foco en:
– Investigación epidemiológica para evaluar la carga local o
regional de las ECNT
– Investigaciones operativas y ECCAs para evaluar intervenciones
inovativas para las ECNT (ej.: cambios en los estilos de vida,
intervenciones comunitarias para reducir las ECNT, celulares y
TICs,, ensayos con polipíldora, etc)
– Evaluación de Programas públicos a través de modelos de
investigación-acción (implementation research) ex-ante
• Promover la traducción de los resultados clínicos en buenas
prácticas para individuos y poblaciones
• Crear incentivos y oportunidades de inversión para alentar alianzas
con la industria.
• Articular la investigación con la Toma de Decisiones respetando el
contexto local
El camino hacia adelante:
Red de Centros Colaboradores de Excelencia para combatir las
enfermedades crónicas en los países en Desarrollo (NHLBI)
Centro de Excelencia para la salud Cardiovascular en el Cono Sur
(CESCAS). Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Argentina
Investigación
•Evaluación de prevalencia, detección e
incidencia de FRCV tradicionales y
nuevos y ECV en 4 sitios de Argentina,
Chile y Uruguay.
•Evaluación de prevalencia e incidencia
de FR sobre la incidencia de EPOC en 4
sitios de Argentina, Chile y Uruguay
•ECCA para evaluar una intervención
basada en seguimiento telefónico y SMS
para modificación de estilos de vida en
prehipertensos
•Análisis multinivel para evaluar la
equidad en la distribución del riesgo CV
en Argentina
•Modelos epidemiolóicos y Evaluaciones
Financiamiento: Instituto Nacional del Corazón, PulmónEconómica de intervenciones clínicas y
poblacionales para reducir la ECV
y Sangre de los Estados Unidos (NHLBI)
Capacitación
Formación en epidemiología de ECNT a través de nuestra Maestría de Efectividad Clínica
de la UBA, doctorados y posdoctorados