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EL TODO Y LA NADA DE LA ALIMENTACIÓN ¿CUANDO SON PATOLOGÍAS?
Pregunta: ¿Dentro de qué cuadro se ubican la Anorexia nerviosa y la Bulimia
nerviosa?
Respuesta: Tanto la Anorexia nerviosa como la Bulimia nerviosa son trastornos que se
caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria.
P.: ¿Cuales son las caracteristicas de la Anorexia nerviosa?
R.: La Anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal dentro de
los valores mínimos normales,la paciente se niega a comer porque tiene un intenso temor a
alimentarse y aumentar de peso.
Existe tambien una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo,
y, en los casos de jóvenes anoréxicas, éstas padecen amenorrea (ausencia al menos de tres
ciclos menstruales consecutivos). Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales ( p.ej.: con la
administración de estrógenos).
P.: ¿Cómo definiría a la Bulimia nerviosa?
R.: La Bulimia nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad seguidos por
conductas compensatorias inapropiadas como el vómito provocado, el abuso de fármacos,
laxantes y diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Para poder
realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben
producirse al menos en un promedio de 2 veces a la semana durante un período de 3 meses.
P.: ¿Tienen estos cuadros como el de la Anorexia nerviosa y la Bulimia alguna
característica en común?
R.: Tanto en la Anorexia nerviosa como en la Bulimia nerviosa una de las característica
esenciales es la alteración de la percepción de la forma y del peso corporal.
P.: ¿Cuándo considera que el individuo no alcanza el peso normal para su edad y su
talla?
R.: Para el DSM-IV ( Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales ), se
considera que el individuo no alcanza el peso normal para su edad y su talla cuando su peso es
inferior al 85% del peso considerado normal para su edad y su talla ( de acuerdo con alguna
de las diversas versiones de las tablas de la Metropolitan Life Insurance o de las tablas de
crecimiento usadas en pediatría ). Existe otra guía adicional algo más estricta ( usada en los
criterios de investigación de la CIE-10 ), que toma el índice de masa corporal ( IMC ) de
Quetelet definido por:
peso ( Kg. )
IMC Quetelet = ---------------- ( El IMC se calcula dividiendo el peso en Kg por la altura en
metros
2 al cuadrado)
( altura ( m ) )
donde se considera que el individuo debe tener un índice de masa corporal ( IMC ) igual o
inferior a 17,5 Kg/ m2. Estos valores límites son solo una ayuda para el clínico ya que no se
puede aplicar un estándar único para el peso mínimo normal de todos los individuos de una
edad y talla determinada sino que se debe también considerar su constitución física y su
historia de peso previa.
P.: ¿Las amenorreas se presentan solamente en las pacientes con Anorexia?
R.: No, y aquí habría que hacer un buen diagnóstico diferencial con otros cuadros que también
presentan amenorrea.
P.: ¿Con qué otros cuadros se establecen los diagnósticos diferenciales?
R.: A. La mala nutrición. Este es uno de los cuadros que se presenta con amenorrea. Una vez
controlado el cuadro, desaparece el síntoma.
B. La dietas inapropiadas : actualmente se ven con frecuencia en la consulta. Los estudios de
laboratorio nos muestran las gonadotrofinas y estrógenos casi normales. Se corrigen con una
alimentación adecuada.
C. La amenorrea inducida por el estrés físico : aparece en jóvenes deportistas por el exceso de
ejercicio y el consumo rápido de grasas en el organismo. Los exámenes de laboratorio son
normales. Además se diferencian de los pacientes con Anorexia por su característica de
personalidad y los datos que se toman en la historia clínica nos muestran la diferencia.
D. La enfermedad de Crohn : se presenta por mala absorción de los alimentos y uno de los
síntomas es la amenorrea que se acompaña con diarrea crónica. En el interrogatorio, las
pacientes no manifiestan las características de personalidad ni los conflictos de los pacientes
con Anorexia.
E. Los tumores hipotalámicos : Afectan el área ventrolateral, pueden provocar afasia, además
de producir amenorrea y otras alteraciones de la función hipotálamo-hipofisiaria, que remedan
la clínica de la Anorexia nerviosa.Sin embargo el cuadro difiere pues no se encuentran los
criterios antes señalados de la Anorexia nerviosa ( temor a ganar peso - hiperactividad física fallas en la percepción corporal - etc. ).
P.: ¿Se puede clasificar en varios tipos la Anorexia nerviosa?
R.: Sí, pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de
atracones o purgas durante los períodos de Anorexia :
• A: Tipo restrictivo: Se describe el cuadro clínico en donde la perdida de peso se
consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios
de anorexia nerviosa estos individuos no recurren a atracones ni al uso de purgas.
• B: Tipo compulsivo-purgativo: Es cuando la persona recurre regularmente a atracones
o purgas (o ambos). La mayoría de ellos que pasan por los episodios de atracones
tambien recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o
enemas de una manera excesiva.
Aquellas jóvenes con personalidad lábil pueden llegar inclusive a intentos de suicidio, por eso
es importante diferenciar sobre qué base de personalidad se asienta el paciente con Anorexia
para prever el pronóstico de la enfermedad.
Dentro de la clasificación del DSM-IV ( Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales ) se ubicaría esta personalidad del tipo compulsivo-purgativo con las siguientes
características.
• A. El trastorno límite de la personalidad: es un patrón de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad (llamada
antes Personalidad Borderline).
P.: ¿Las anoréxicas presentan síntomas particulares en el examen físico?
R.: La mayoría de los síntomas físicos están relacionados con la pérdida de peso. En el
interrogatorio se quejan de dolor abdominal, estreñimiento, intolerancia al frío, etc.No
comentaré este item ya que es conocido por los pediatras.
P.: ¿Los pacientes vomitadores presentan síntomas físicos determinantes?
R.: Las personas que se producen el vómito muestran erosiones dentales, y algunas presentan
cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al
inducirse el vómito.
P.: ¿Cuáles son las características que se presentan en la Bulimia nerviosa?
R.: Las características esenciales que se presentan en la Bulimia nerviosa se manifiestan en
atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso, como
por ejemplo: provocarse vómitos, uso de laxantes, diuréticos, enemas u otro fármacos, ayuno
y ejercicio excesivo.
La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
P.: ¿Existen subtipos dentro de la B.N.?
R.: Sí, se las puede clasificar en B.N. de tipo purgativo y de tipo no purgativo. En la de tipo
purgativo, el enfermo se provoca el vómito y hace uso de laxantes, diuréticos y enemas
durante el episodio. En la de tipo no purgativo no usa las técnicas compensatorias
inapropiadas antes mencionadas, pero sí utiliza el ayuno y el ejercicio intenso.
P.: ¿Las bulímicas hablan con facilidad de sus síntomas?
R.: No, generalmente las bulímicas se sienten avergonzadas por su conducta e intentan ocultar
sus síntomas. Los atracones se realizan a escondidas o lo más disimuladamente posible.
P.: ¿la Bulimia nerviosa presenta un Estado de ánimo depresivo?
R.: Si, en muchas personas los cambios del estado de ánimo depresivo comienzan al mismo
tiempo que la Bulimia nerviosa o durante el curso de la misma, algunos pacientes manifiestan
que el trastorno de ánimo depresivo es debido a la Bulimia nerviosa. Sin embargo, en
ocasiones el trastorno del estado de ánimo depresivo precede a la Bulimia nerviosa.
P.: ¿Cuándo se realiza el tratamiento a las personas con Bulimia nerviosa, ¿ estos
síntomas desaparecen?
R.: Sí, los síntomas de ansiedad y depresión disminuyen, y es notable observar el cambio
cuando pueden establecer proyectos de vida que le aumentan su autoestima y favorecen su
autocontrol.
P.: ¿Se observa amenorrea en las jóvenes con Bulimia nerviosa?
R.: Se observan a veces irregularidades menstruales. No está muy claro si es debido a las
fluctuaciones del peso, o a la mala nutrición o al estrés emocional.
P.: ¿Cuál es el tratamiento en las Anorexias nerviosas?
R.: Dado los múltiples factores de esta enfermedad en la cual convergen a su vez factores
sociales, culturales, familiares, del desarrollo, individuales y biológicos, el abordaje y
tratamiento debe contemplar todas estas áreas para poder ser efectivo.
P.: ¿Ud. cree que se puede trabajar aislado con este cuadro?
R.: No, se debe trabajar en equipo multidisciplinario, ya que se toman en cuenta aspectos
clínicos de diagnóstico, nutricionales y psicológicos. El equipo multidisciplinario debe ser
coherente en cada una de sus áreas, ya que el cuadro de la Anorexia nerviosa se caracteriza
por una disociación mente-cuerpo muy marcada que suele reproducirse como en espejo en el
equipo tratante, y se producen conflictos en la interrelación profesional como lo hace la
anoréxica con su familia.
P.: ¿O sea que debe existir una comunicación fluida entre los miembros del equipo
hasta llegar a tener un mismo criterio, evitando las fisuras entre ellos?
R.: Sí, no hay que olvidar que los pacientes con Anorexia nerviosa se caracterizan por no
ingerir alimentos, o sea, no se alimentan de comida pero sí devoran a los profesionales
tratantes y emergen triunfantes. Contratransferencialmente los profesionales vivencian
sentimientos de fracaso como ellas ( las enfermas anoréxicas ) se sienten frente a la
imposibilidad de controlar su enfermedad.
P.: ¿Cuáles son los pasos a seguir en el tratamiento?
R.: Agras describe tres fases:
1. Introductoria: limitando el comportamiento de la dieta.
2. Intermedia: Trabajando con el paciente las cogniciones distorsionadas con respecto al
peso y a la percepción de la forma de su cuerpo.
3. Terminal : Se trabaja en la prevención de una recaída. Relata este autor que la parte
crítica de la terapia en la B.N. es el automonitoreo. Se enseña a los pacientes a comer
en períodos cortos para evitar los atracones.
P.: ¿Los trastornos de la alimentación responden al tratamiento con psicofármacos?
R.: Walsh dice que el tratamiento en los pacientes con B.N. tratados con Fluoxetina 60 mgr por
día resultó exitoso.
P.: Ud. habló de tratamientos nutricionales, psicofarmacológicos y psicoterapéuticos
¿se deben utilizar todos ellos?
R.: Cuando la opinión del profesional o de los equipos multidisciplinarios lo indiquen se
utilizarán los diversos recursos anteriormente descriptos, porque, como ya dije, tanto la A.N.,
como la B.N obedecen a numerosas causas, por los tanto se debería utilizar un enfoque
Multimodal en el tratamiento de este tipo de trastornos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. AGRAS,W. S.: Desórdenes de la alimentación: Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa y
trastorno por atracón. En: R.I.Schader, Ed. Manual de Terapéutica Psiquiatrica, 2º
Edición; Boston; 1994.
2. Comité Elaborador del D.S.M –IV. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales 1995 Editorial Masson. 553-564,745-748.
3. Organización Mundial de la Salud ICD-10: Clasificación de los trastornos mentales y del
comportamiento. 1992 Ed. En español. MEDITOR. 218-224
Dr. Roberto A. Yunes
Médico Psiquiatra
Director Hospital Municipal Psiquiátrico Infanto-Juvenil "Carolina Tobar García". Bs.
As. Argentina.
Ex-Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatría Infanto-Juvenil y Profesiones
Afines. A.A.P.I.
Docente de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Facultad de Medicina.