Download “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” y de la Policía

Mgs. Mauro Toscanini Segale
RECTOR
Mgs. Alfredo Escala Maccaferri
VICERRECTOR GENERAL
Mgs. María Cecilia Loor Dueñas
VICERRECTORA ACADÉMICA
CONSEJO EDITORIAL REVISTA MEDICINA
Mgs. Mauro Toscanini Segale
PRESIDENTE HONORARIO
Dr. Gustavo Ramírez Amat
PRESIDENTE
Mgs. Antonio Aguilar Guzmán
DIRECTOR
Dr. Xavier Landívar Varas
EDITOR
Vicerrector, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Director de Docencia, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”,
Dr. Peter Chedraui Álvarez
Guayaquil, Ecuador.
Catedrático de Medicina Tropical, Universidad Católica de Santiago
Dr. Eduardo Gómez Landires
de Guayaquil y Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Jefe
Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Malaria, SNEM “Servicio
Nacional de Erradicación de la Malaria”, Guayaquil, Ecuador.
Líder en el Servicio de Otorrinolaringología, hospital “Francisco de
Dr. Fernando Silva Chacón
Ycaza Bustamante”, Guayaquil, Ecuador.
Director del Centro de Seguridad y Salud en el Trabajo, Universidad
Dr. Alberto Rigail Arosemena
Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
Directora de Internado, Universidad Católica de Santiago de GuayaDra. Rocío Santibáñez Vásquez
quil, Ecuador.
Coordinador del Área de Medicina Interna, Universidad Católica
Dr. Miguel Flor Rodríguez
de Santiago de Guayaquil. Jefe de Sala “San Vicente”, hospital “Luis
Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.
Dr. Roberto Gilbert Febres Cordero Director General, hospital–clínica “Guayaquil”, cirujano cardiovascular, Guayaquil, Ecuador.
Director, Maternidad “Enrique C. de Sotomayor”, Guayaquil, Ecuador.
Dr. Luis Hidalgo Guerrero
Cardiólogo, Centro Médico “Abel Gilbert”, Catedrático de Cardiología,
Dr. Patricio Moncayo Burneo
posgrado, Universidad de Guayaquil, Ecuador.
Dr. Alfredo Escala Maccaferri
MIEMBROS
COMITÉ DE ARBITRAJE EXTRANJERO
Dr. Carlos Jaramillo Tobón
Dr. Olimpio Rodríguez Santos
Dr. Raúl Ríos Méndez
Dr. César Emilio Silverio García
Dr. Cristóbal Abello Munarriz
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
MD, MsCi, EML, Director del Instituto de Virología y Enfermedades
Infecciosas; Asesor, Laboratorio de Salud Pública SDS de Bogotá,
Colombia.
Especialista de II Grado en Alergología, Policlínico Universitario
“Docente Previsora”, Camagüey, Cuba.
Cardiólogo infantil intervencionista. Intensivista pediátrico. Sección
de Cardiopatías Congénitas en niños y adultos. Hospital “El Cruce” y
Sanatorio “Güemes”, Buenos Aires, Argentina.
Jefe del Servicio de Hepatología y Trasplante hepático, Gastroenterólogo, hospital Pediátrico Docente “William Soler”, Boyeros, La Habana, Cuba.
Director de la Clínica de Cirugía Pediátrica – Minimamente Invasiva.
Endocirugía Avanzada de Alta Complejidad, Barranquilla, Atlántico,
Colombia.
1
REVISTA “MEDICINA”
Rev.Med.FCM-UCSG
Vol. 17 Nº1
Guayaquil, Ecuador – Año 2011 – 2012
Inscrita en:
International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218
CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS
World Association Medical Editors - WAME
na, El Caribe, España y Portugal – LATINDEX
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PUBLICACIÓN TRIMESTRAL
Redacción y Administración:
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Av.
2do. Piso, Dirección de Publicaciones. Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil – Ecuador. Telefax: 59304-2209210-2200804 ext. 2636-2634.
Correctora metodológica
para Base de Datos:
Md. Andrea Miranda Mendizábal.
Corrección Idioma Español: Lcda. Janet Lara de Montero.
Corrección y traducción
Lcda. Sara Rivadeneira, Coordinadora de Pasantías
Idioma Inglés:
de traducción
Estudiantes de la Carrera de Lengua Inglesa, Mención traducción, Facultad de Artes y Humanidades.
Diagramación de Revista:
Tlga. Ingrid Cedeño Villena.
Diseño de Portada:
Ing. Roberto García Sánchez.
Edición:
Dirección de Publicaciones, Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil, mayo 2012.
Impresión:
Valgraf.
Tiraje:
1.000 ejemplares.
GUAYAQUIL – ECUADOR
2
2
Rev. Med. FCM-UCSG,
Año 2010, Avñool2011,
.16 Nº4
Rev. Med. FCM-UCSG,
vol.17 Nº1
EDITORIAL
Dr. Aquiles Rigail Santistevan
Asesor Jurídico
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Elogio de un Abogado a la Revista Medicina
Accediendo a la gentil petición de los directivos de la Revista Medicina, muy honrosa en razón de mi profesión
de Doctor en Leyes, me motiva y estimula, escribir estas líneas en homenaje de admiración a la Ciencia
Médica y a quienes la ejercen con competencia, probidad y humanidad.
Esta admiración viene desde mi niñez al ver el ejemplo de mi abuelo paterno, Dr. Aquiles C. Rigaíl Caamaño,
ilustre médico cirujano ginecólogo, Director de la Sala Santa Teresa del Hospital Luis Vernaza, quien hizo
de su existencia, en lo personal, lo profesional, la actividad política, y particularmente en la docencia
universitaria, un apostolado permanente. Músico eximio, llegó a interesarme con ternura y didáctica, en la
ópera y en las sinfonías. Político importante, Ministro varias veces y Senador por la provincia del Guayas,
Presidente de la Sociedad Médico Quirúrgica del Guayas, profesor durante más de cincuenta años de la
Como entonces no amar a la profesión médica, si tuve como ejemplo de sus virtualidades a quien las encarnó
recuperadoras de los quebrantos de mi salud y de mis familiares, siempre encontré receptores humanistas
y competentes recompensándome con su excelencia académica. Cuento entre mis mejores amigos a varios
personales, y siempre como común denominador en todos quienes he tratado en lo que fuera necesario o
requerido, el honrar al juramento Hipocrático, cuyo sustento es una profunda acentuación de los perennes
el lucro y por aquello me atrevo a sostener que es la profesión más humanista de todas, porque es el ser
humano, su objeto, motivación y razón de existir. Realmente me estimula el elogio a la profesión médica,
a la que me incliné en mis años tempranos, pero quizá por faltarme el desprendimiento que me exigía mi
abuelo o determinadas condiciones en mi intelecto, no me fue dado el privilegio de desenvolverme en ella,
pero los recuerdos, las añoranzas y los ejemplos, me han permitido ser una persona comprensiva, tolerante
justamente a la profesión médica.
propios de la indexación que se amerita, en Lilacs, Bireme y Latindex, lo cual acrecienta mi satisfacción
en lo intelectual y espiritual, a más de que rescato el privilegio de formar parte del cuerpo docente de la
Universidad Católica, institución académica que se prestigia con esta revista.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
3
F. RamiRez y G. RamiRez
NORMAS DE ARBITRAJE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4
4
Rev. Med. FCM-UCSG,
Año 2011,
ol.17Nº3
Nº1
Rev. med. FCm-UCSG,
año 2010,
volv.16
CONTENIDO
DATOS TÉCNICOS
DIRECTIVOS
EDITORIAL
NORMAS DE ARBITRAJE
CONTENIDO
TABLE OF CONTENTS
1
2
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4
5
TECHNICAL DATA
DIRECTORS
EDITORIAL
ARBITRATION NORMS
CONTENT
1
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3
4
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Dres: Francisca Ramírez, Zulema Heredia, Leonardo
6
Dres: Francisca Ramírez, Zulema Heredia, Leonardo
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-
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RRevev. .MMeded. .FCM-UCSG,
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FCM-UCSG,AAñoño2010,
2011, vol.16
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 6-13
ISSN - 1390-0218
Desempeño de pacientes en terapia antirretroviral de
acuerdo al tiempo de inicio. Hospitales “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” y de la Policía Nacional, Guayaquil,
Ecuador. Período 1993 – 2009
Performance of patients on antiretroviral therapy according to start time. “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” hospital and National Police hospital, Guayaquil, Ecuador. Period
1993 – 2009
MEJOR TRABAJO DE GRADUACIÓN XLIV PROMOCIÓN DE MÉDICOS, FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS,
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
Gonzalo Sánchez1, Carolina Bernabé1, Miguel Martillo1, Francisca Ramírez2, Zulema Heredia3, Leonardo
Tamariz4
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
Hospital de la Policía Nacional del Guayas N2, Guayaquil, Ecuador
3
Hospital Regional IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil, Ecuador
4
University of Miami, Miller School of Medicine. Miami Veterans Affair IRB, Miami, Florida, EE.UU
2
RESUMEN
:
:
ABSTRACT
-
Correspondencia a:
Md. Gonzalo Sánchez
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de septiembre de 2011
Aceptado: 23 de noviembre de 2011
6
DP-TARI
Introducción
Metodología
La infección por VIH sigue siendo hoy en día una
causa importante de morbi-mortalidad mundial,
cobrando un total de 2.1 millones de vidas
solamente en el año 2009.1
El DP-TARI es un estudio de cohorte histórico
realizado en dos centros hospitalarios de la ciudad
de Guayaquil, el de la Policía Nacional y el regional
del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Ambos
son centros de tercer nivel, encargados de atender
a miembros de la Policía Nacional del Ecuador y
A pesar del aumento en los niveles de infección, el
advenimiento de la terapia antirretroviral (TAR),
ha llevado a un mejor pronóstico de vida como se
aprecia tanto en evidencia epidemiológica, como
observacional en países desarrollados.2,3
la TAR supone un dilema al considerar los efectos
tóxicos, problemas de adherencia y resistencia
que suscita. 4 La llegada de nuevos esquemas
terapéuticos y una mejor comprensión de la
patogenia del VIH apoyan el uso de la TAR más
temprano. El estudio NA-ACCORD, demostró un
aumento del riesgo de mortalidad del 69% en el
grupo de inicio de la terapia entre 350-500 CD4+,
comparado a otro de inicio a >500 CD4+.5
A pesar de esta evidencia, la poca disponibilidad de
programas de detección oportuna en países en vías
de desarrollo, persiste como un limitante al inicio
temprano de la TAR. Un estudio realizado en países
latino-americanos encontró un inicio promedio de
terapia a 114 CD4+.6
Otro estudio peruano demostró que a pesar
de un inicio tardío, la efectividad a largo plazo
se mantiene similar a estudios realizados en
Norteamérica.7
En Ecuador no existe actualmente evidencia en
cuanto al desempeño de los pacientes infectados
con VIH de acuerdo al tiempo de inicio de la TAR.
Debido a la evidencia hallada en otros países,
es probable que el contaje de CD4+ al inicio del
tratamiento sea similarmente bajo, y que factores
la progresión de la enfermedad.
El propósito de este estudio es determinar el
pronóstico de pacientes con VIH en dos hospitales
de la ciudad de Guayaquil, estableciendo el tiempo
óptimo de inicio de la TAR usando métodos que
tomen en cuenta los factores relacionados a la
progresión a SIDA o muerte.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
de Seguridad Social (IESS), respectivamente. El
estudio fue aprobado por el Comité de Investigación
y Ética en ambas instituciones.
Se procedió a la abstracción de datos de pacientes
vistos en ambas instituciones entre los meses de
enero de 1993 hasta octubre de 2009, incluyéndose
pacientes con diagnóstico de VIH mediante
Western Blot, que hayan recibido TAR por al menos
un lapso de seis meses.
Los pacientes fueron asignados de acuerdo a su
contaje de CD4+basal, a 1 de 2 grupos (>200 o
<200 CD4+)8. Se excluyeron pacientes <18 años,
mujeres embarazadas y pacientes no vírgenes al
tratamiento.
menos tres de estas drogas: dos inhibidores
nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR) más
un inhibidor de la proteasa (IP), un inhibidor no
nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTR) más
dos INTR y tres INTR.9 Se consideró como evento
el CDC (Center for Disease Control)10 o muerte por
cualquier causa.
Para valorar la terapia, se midió principalmente
el contaje de CD4+ y la carga viral, determinados
Amplicor cuantitativo de RT-PCR (límite inferior de
detección de <400 unidades/ml) respectivamente.
La adherencia se consideró satisfactoria si los
pacientes se presentaban a >80% de visitas
anuales, o de acuerdo al reporte del médico
tratante.11
Se tabuló la información incluyéndose el valor
basal, semestral, y anual de cada parámetro a
partir del inicio del tratamiento; considerándose
como basal a toda medición realizada hasta cuatro
meses previo el inicio de la TAR.
7
G. SÁNCHEZ, ET AL
Análisis estadístico
Se describió las variables cuantitativas mediante el
uso del valor de la mediana y el rango interquartil
(RIQ), mientras que con las variables categóricas
se utilizó porcentajes. Se procedió además a
comparar las características basales de los
pacientes en ambos grupos con el método para
variables cuantitativas de Kruskall Wallis, y la
prueba de Chi cuadrado para variables categóricas.
El objetivo principal del desempeño de la TAR
se estimó a través del tiempo al primer evento,
usando un análisis de supervivencia (curva de
Kaplan Meir con modelo de riesgos proporcionales
de Cox) que comparó el grupo de tratamiento
temprano (>200 CD4+) vs. tardío (<200 CD4+)
haciendo uso del log-rank test. Todos los pacientes
fueron censurados hasta el primer evento o hasta
octubre de 2009. Se estimó y comparó además la
incidencia acumulativa de cada grupo de terapia.
La progresión del CD4+ basal fue estimada
midiendo la diferencia entre el primer y último
contaje reportado, incluso después de un
evento, tanto para el grupo temprano como tardío.
Posteriormente, se comparó tanto la progresión
de cada grupo como el aumento neto, a través de
una prueba T de Student. La información de otros
factores pronósticos (tuberculosis basal, hepatitis
B basal, número de medicamentos, CD4 basal
como variable continua) estaba disponible para
la totalidad de pacientes, por lo tanto se realizaron
modelos de regresión Cox ajustados para estas
sensibilidad.
En un análisis post-hoc, se dividió la población
de acuerdo a los tertiles del CD4 basal y se
determinó el riesgo de cada tertil de presentar un
evento; posteriormente, se agregaron términos
de interacción entre los tres tertiles en un modelo
cada uno de estos grupos en el riesgo global.
Para equilibrar ante la presencia de variables
confusoras, se ajustó el Hazard Ratio (HR) para las
siguientes características: edad, carga de RNA viral
>50000 unidades/ml, enfermedad oportunista
basal y adherencia.
Los cálculos estadísticos fueron realizados usando
SAS (versión6.12) y STATA (versión7). Todos los
Figura 1. Flujograma de la muestra en estudio
8
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
DP-TARI
Resultados
medad oportunista al inicio de la terapia (grupo
460 pacientes VIH+, que recibieron atención entre
los años 1993-2009; 269 fueron excluidos por no
cumplir los criterios de inclusión. Los motivos se
el antecedente de tuberculosis (grupo tardío 18%
Características de la población: 191 pacientes
en TAR formaron la cohorte de este estudio;
las características basales de ambos grupos se
muestran en la tabla 1. Un total de 122 pacientes
conformaron el grupo tardío, mientras que 69 el
grupo temprano.
La mediana de edad para la cohorte fue de 35
(87.96%) y 23 mujeres (12.04%). Las características basales fueron similares para ambos grupos
de terapia, a excepción del CD4 basal (grupo tardío
El esquema de TAR más común usó un INNTR más
dos INTR, con un total de 105 pacientes (54.97%);
mientras que el resto de 86 sujetos utilizaron dos
IP más dos INTR (44.50%). Dentro del esquema
que utilizó un INNTR, todos usaron efavirenz
(EFV); en cambio, en el grupo que utilizó IP, los
más usados fueron la combinación de lopinavir
(LPV) y ritonavir (RTV).
Las características del tratamiento basal fueron
similares para ambos grupos, a excepción de una
mayor presencia de TAR con 4 medicamentos en
el grupo tardío (75.87%) en comparación al grupo
temprano (24.59%) aunque esta diferencia no
Tabla 1. Características basales de los pacientes incluidos en el estudio*
Valor
p
CD4<200
CD4>200
TOTAL
122
69
191
34/29-43
37/29-51
35/29-47
0.08
86
91
87.96
0.31
RNA inicial (Mediana/RIQ)
20809.5/1618.25186357.5
208132.5/25390.25554101.5
73103.5/7096.5344190
0.37
CD4 basal (Mediana/RIQ)
80.5/42-136
264/220-300
145/63.5-225
0.01
22(18.03)
5(7.25)
27(14%)
0.04
Hepatitis B (%)
9(7.37)
3(4.3)
11(5.7)
0.4
EO basal (%)
59(48)
18(26)
77(40.31)
0.003
GOT basal (%)
42/29-56
32/26-39
37/27-51
0.95
GPT basal (%)
40/24-59
37.5/25.25-47.25
39/34.5-54.5
0.65
Colesterol Mediana/RIQ
133.5/118.5-160.75
153/128-191.75
141.5/121.75-174.25
0.003
Triglicéridos Mediana/RIQ
150.5/102.5-213.5
145.5/112.25-198.5
146.5/105.5-212.5
0.21
Esquema INNTR (%)
67(70.35)
38(29.65)
105(54.97)
0.98
Esquema IP
Nº de pacientes
Edad al Dx ( Mediana/ RIQ)
Sexo Masculino (%)
Tb basal (%)
55(62.79)
31(37.2)
86(44.5)
0.98
Esquema 3 medicamentos (%)
79(60.3)
53(39.69)
132(69.11)
0.33
Esquema 4 medicamentos (%)
43(75.87)
16(24.13)
59(30.9)
0.08
Tb: tuberculosis; EO basal:
enfermedad oportunista basal; INNTR: inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa; IP: inhibidor de la proteasa; Esquema de
3 medicamentos: combinación de 2 ITRN + 1 ITRNN; Esquema de 4 medicamentos: combinación de 2 ITRN + 2 ITRNN. Las variables
cuantitativas fueron analizadas mediante mediana y RIQ (rangos interquartiles) mientras que las variables cualitativas por medio de
porcentajes.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
9
G. SÁNCHEZ, ET AL
Desempeño de la terapia: la duración mediana
de seguimiento hasta el primer evento fue de 722
El modelo Cox no ajustado para evaluar el riesgo de
progresión a la primera enfermedad oportunista
o muerte, determinó un exceso de riesgo para
el grupo tardío comparado al grupo temprano
1730).
Progresión del CD4: la mediana del CD4 basal
En este tiempo se produjeron un total de 50
eventos (40 enfermedades oportunistas y 10
muertes). La incidencia acumulativa de eventos
durante todo el período de seguimiento fue 0.41
para el grupo tardío y 0.12 para el grupo temprano
CD4+ (RIQ: 200-400). El grupo tardío progreso
0.25
Survival
0.50
0.75
1.00
el grupo temprano aumento su contaje de 264 a
0.00
CD4 < 200
CD4>200
0
2
4
Years
6
8
10
Figura 2. Modelo Cox de análisis de supervivencia.
Figura 3. Progresión de células CD4 según inicio TAR. Comparación de la evolución de las medianas de
CD4 según el inicio de TAR entre grupo tardío (<200) y temprano (>200). La mediana del contaje de células CD4 fue
calculada de acuerdo a la progresión neta del CD4 basal y el último valor de CD4.
10
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
DP-TARI
Tabla 2. Análisis de sensibilidad*
Hazard Ratio
IC (95%)
Valor p
CD4 basal No ajustado
2.73
(1.39 - 5.37)
0.004
CD4 basal ajustado
5.28
(1.26 -22.10)
0.022
CD4 continuo
0.99
(0.99 - 0.999)
0.025
Edad
0.99
(0.968 - 1.02)
0.739
RNA viral inicial
0.99
(0.98 - 1.23)
0.842
Tuberculosis basal
0.98
(0.38 - 2.46)
0.98
HepB basal
1.72
(0.58 - 5.07)
0.319
Enfermedad oportunista basal
1.64
0.803 - 3.34)
0.174
Adherencia
1.05
0.511 - 2.15)
0.893
Medicinas
0.39
(0.17 - 0.88)
0.025
Intercuartil 2
0.79
(0.37 - 1.66)
0.54
Intercuartil 3
0.36
(0.15 - 0.85)
0.021
*Ajustado para covariables confusoras con modelo de regresión COX y análisis post – hoc el cual dividió a la población en tertiles de CD4
basal para determinar el riesgo de presentar evento
mostró una mejoría de 185 CD4+ en el grupo tardío
comparado a un aumentó de 70 CD4+ en el grupo
interacciones entre T1-T2, y T2-T3. Se encontró
que para la segunda interacción, la prevención del
Discusión
Análisis de sensibilidad: luego de ajustar para
los factores pronósticos predeterminados, el HR
tivamente disminuyó el riesgo del primer evento,
fue el número de medicamentos en la TAR, con un
La cohorte DP-TARI es un estudio retrospectivo
que incluyó 191 pacientes con más de seis meses
de TAR de dos centros hospitalarios de la ciudad
de Guayaquil. Comparando el tiempo al primer
evento, se halló que el inicio tardío de la terapia
a un contaje de CD4 basal <200 CD4+ supuso un
riesgo que excedió 1.75 veces aquel del grupo que
inició la terapia a un contaje >200 CD4+.
La presencia de una enfermedad oportunista al iniaunque este aumento de riesgo no alcanzó la sigEl análisis post hoc para determinar el valor en el
CD4 basal a partir del cual se empieza a apreciar
la población en tertiles. Esto produjo tres grupos,
el primer tertil (T1) con un CD4 promedio de 45.37
CD4+, el segundo tertil (T2) con 147.13 CD4+ y el
último con 309.87 CD4+(T3).
La comparación entre la proporción de eventos
riormente, se introdujeron dos nuevos parámetros al modelo multivariable, éstos representaron
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
encontraron la progresión del CD4 basal, la
presencia de una enfermedad oportunista basal,
y el número de medicamentos en el esquema
de terapia. Al considerar el CD4 basal como una
variable continua, se determinó que por cada
incremento en una unidad del CD4, se disminuía
el riesgo de presentar un evento en 1%. En todos
constante.
La presencia de una enfermedad oportunista basal
aumentó en un 62% el riesgo de padecer un evento.
11
G. SÁNCHEZ, ET AL
Sin embargo, en una tendencia que se observó tanto
para la presencia de tuberculosis como hepatitis
basal, los modelos de regresión mostraron un
Estudios previos han establecido a la coinfección
con el M. tuberculosis como una importante variable confusora12 en países en vías de desarrollo.
Esta diferencia con estudios anteriores se debió
tra para corroborar el riesgo aumentado de estos
factores.
Ni la edad o la adherencia representaron factores
importantes al momento de ajustar nuestros
resultados. En la cohorte PISCIS13, se relacionó la
progresión de la enfermedad con el incremento
en la edad.
Además, la adherencia se encontró como un
factor predictor no solo del nivel de supresión
virológica14,15, sino también de la incidencia de
enfermedades oportunistas en diversos estudio.16
Esto se debe probablemente a las características
sociales de los pacientes vistos en ambos hospitales
aquellas vistas en las cohortes previas.
En este estudio, el contaje de RNA viral no afectó el
riesgo global; este hecho contrasta con la evidencia
hallada en cohortes reportados previamente17; sin
embargo, este fenómeno se puede explicar por la
presencia de contajes de RNA viral similares previo
al inicio de la terapia en ambos grupos, y al hecho
Un efecto novedoso hallado como importante
número de medicamentos. Un esquema de cuatro
medicamentos disminuyó el riesgo de un evento
la totalidad de pacientes en este tipo de terapia
utilizaron un esquema basado en el uso de IP,
además que dicho tratamiento fue más común en
el grupo de peor pronóstico. En una cohorte de
características similares a éste realizado en Perú,
información, aunque sugestiva, requiere de mayor
corroboración ya que estudios randomizados han
12
refutado previamente este hallazgo.18 En cuanto a
la progresión del CD4+, a pesar de que el contaje
CD4+ a través del tiempo de seguimiento fue mayor
y más pronunciado para el grupo tardío. Además,
un 75% de todos los pacientes progresaron a un
nivel de CD4+ >200, y el 25% restante de pacientes
estuvieron equilibrados entre ambos grupos de
terapia.
Esto sugiere que el aumento de CD4+ es más
pronunciado para el grupo tardío, y a pesar de este
factor de riesgo, dichos pacientes lograron niveles
de mejoría sustanciales en su estado inmunológico.
De acuerdo a un cohorte que comparó la mejoría
del estado inmunológico de acuerdo al momento
de inicio de la terapia, se encontró una recuperación inmunológica a largo plazo a pesar de un
tratamiento tardío19.
Al examinar el grupo temprano, se encontró un
exceso en la incidencia acumulativa de eventos,
en comparación a otras cohortes realizadas en el
pasado.7 Por este motivo se decidió realizar un
análisis post hoc, que determinó que a 300 CD4+,
el punto mediano del tercer tertil de CD4 basal,
se empezó a manifestar una reducción del riesgo
de 64%.
de los dos primeros tertiles. Aunque se decidió
realizar este análisis luego de examinada la cohorte,
la evidencia actual3
plazo de la TAR se extiende no solo al antiguo
límite de <200 CD4+, sino a un punto superior
a 350 CD4+. Guías internacionales9 apoyan este
nuevo abordaje terapéutico temprano.
El presente estudio tuvo ciertas limitaciones.
Debido a la falta de randomización, se pudo haber
producido un sesgo de selección al introducirse
variables desconocidas; sin embargo, el análisis
de múltiples variables ajustado para factores
pronósticos importantes, demostró un exceso de
de posible sesgo de tiempo inmortal.20 Aunque
no se pudo realizar un análisis tomando en
consideración el tiempo del diagnóstico al inicio
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
DP-TARI
del tratamiento, al comparar dicho lapso de tiempo
Muchas determinantes del desempeño del tratamiento permanecen sin ser analizadas en poblaciones Latinoamericanas. Este estudio demuestra
terapia antirretroviral más temprano que lo estipulado en guías nacionales. Además se determinó
la efectividad del tratamiento en restituir el estado
inmunológico del paciente.
Subsecuentes estudios que aborden los efectos
8.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Programa Nacional
de Prevención y Control del VIH/SIDA-ITS Guías de Atención
Integral a PVVS 2007.
9.
Hammer SM, Eron JJ Jr, Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of
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ayudarán a la creación de un abordaje más
1.
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13
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 14-20
ISSN - 1390-0218
Correlación de los niveles séricos de procalcitonina con el
curso clínico de la sepsis
Correlation of procalcitonin serum levels with the clinical course of sepsis
SEGUNDO MEJOR TRABAJO DE GRADUACIÓN XLVI PROMOCIÓN DE MÉDICOS, FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
Marcelo Castillo Jaramillo1, Ángel Zambrano Solórzano2
1
2
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Hospital Clínica Kennedy, Policentro. Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
local.
: observar el comportamiento de los niveles séricos de procalcitonina durante el curso clínico de la sepsis en la población
-
: ocho pacientes
ABSTRACT
:a
Correspondencia a:
Md. Marcelo Castillo Jaramillo
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 03 de marzo de 2012
Aceptado: 21 de mayo de 2012
14
PROCALCITONINA y CURSO CLÍNICO DE LA SEPSIS
Introducción
La procalcitonina (PCT) es el propéptido de
la calcitonina, un glicopéptido que carece de
actividad hormonal. Es producido por las células
C de la glándula tiroidea, asi como por tejidos
extratiroideos.
Sus niveles séricos en personas sanas son casi
indetectables (<0.1ng/ml), no siendo asi en
personas que cursan con un proceso infeccioso
Este estudio fue diseñado para observar el
comportamiento de la procalcitonina durante el
curso clínico de la sepsis, relacionando los niveles
séricos de procalcitonina con escalas de gravedad
del paciente, su mejoría ante la terapia antibiótica
administrada, parámetros de sepsis clásicos
(proteína C reactiva) y la mortalidad del paciente;
con la intención de generar evidencias a nivel local
con respecto a la utilidad de la procalcitonina en
el pronóstico y manejo de la sepsis.
bacteriano, en donde los niveles séricos de
procalcitonina pueden elevarse hasta por encima
de los 100ng/ml.1
Metodología
La propiedad de la procalcitonina de elevarse
durante las infecciones de origen bacteriano, ha
llevado a la realización de múltiples estudios a
nivel internacional dirigidos a analizar su utilidad
como biomarcador pronóstico y diagnóstico en
infecciones sistémicas severas, así como también
su utilidad en el manejo de dichas patologías,
teniendo numerosos resultados a favor del uso de
la procalcitonina.2-24
de Guayaquil, se realizó un estudio unicéntrico
de cohorte prospectivo donde se compararon los
grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes de
un cuadro clínico séptico. El estudio se llevó a
Los estudios realizados hasta el momento, en su
mayoría, han tratado de determinar si los niveles
de procalcitonina pueden ser utilizados en el
diagnóstico del paciente séptico y su diferenciación
con otros pacientes que presenten clínica similar.2-11
Además, también se ha tratado de determinar si
los niveles séricos de procalcitonina pueden ser
utilizados como pronóstico de complicaciones y
mortalidad.12-18
Sin embargo, en estudios realizados los últimos
años se ha encontrado evidencia de que podría ser
mas útil monitorizar la dinámica de la PCT durante
la sepsis, en lugar de niveles séricos absolutos.5,9
Debido a la gran diversidad de resultados obtenidos
en dichos estudios, tanto positivos como negativos,
su utilidad sigue siendo objeto de debate, por lo
que su uso en el ámbito clínico no se encuentra
ampliamente difundido. Inclusive, en el Ecuador,
en los centros hospitalarios donde la utilización de
la procalcitonina es aceptada, su rango de utilidad
clínica aceptado es estrecho, en muchos casos
limitando su uso exclusivamente como ayuda para
sistémica (SRIS) de origen infeccioso bacteriano de
un SRIS de otros orígenes.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Previa aprobación de la comisión de investigación
hospital clínica Kennedy, sede Policentro, donde
se recolectaron datos de los pacientes sépticos
ingresados en este servicio sin terapia antibiótica
previa o pacientes ya ingresados en este servicio
sin diagnóstico de sepsis y antibioticoterapia
instaurada que desarrollaron sepsis durante su
estadía hospitalaria. Se instruyó a los médicos
y los criterios de selección de los pacientes. Todo
paciente candidato para el estudio detectado
por los médicos residentes fue comunicado a los
encargados de la investigación para su aprobación
período de enero a abril 2011.
Se obtuvieron muestras de sangre al ingreso y
diariamente por las mañanas, previo cambio de
guardia para la determinación de valores séricos de
PCT, proteína C reactiva (PCR), biometría hemática
completa (BHC), bioquímicos generales y proteínas.
Para la determinación de los niveles séricos de
PCT se utilizó el analizador modular ROCHE E170
con tecnología de electroquimioluminiscencia y
para las determinaciones de los niveles séricos
de PCR se utilizó el analizador modular P800 con
tecnología fotométrica.
Se recolectaron signos vitales de los pacientes
del estado de gravedad del paciente se utilizó el
orgánico se utilizó el score MODS, ambos scores
fueron calculados al ingreso y diariamente.
15
M. CASTILLO, A. ZAMBRANO
Se recolectaron datos de los pacientes hasta la
resolución del cuadro séptico o la muerte.
a los emitidos por el American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine
(ACCP/SCCM) para el diagnóstico de sepsis, la
con los niveles séricos de PCR, y ambos fueron
comparados con los scores APACHE II y MODS
durante los primeros tres días y últimos dos días
del cuadro séptico y se obtuvieron los respectivos
correlación de Spearman. También se compararon
estadística y de correlación respectivamente.
Para la el análisis de los datos y la realización de
– Temperatura corporal >38 °C o <36 °C
– Taquicardia >90 latidos por minuto
– Taquipnea >20 respiraciones por minuto o
PaCO2 <32 mmHg
– Leucocitos >12.000 células/mcl, <4.000 células/
mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre
periférica.
Como criterio de exclusión se tomó en cuenta a
pacientes con antibioticoterapia por más de 48h
Se monitorizaron los pacientes hasta la resolución
del cuadro clínico o la muerte del paciente. Se
Numbers versión 2.0.5.
Resultados
Se consideraron 22 pacientes para este
estudio, cinco fueron excluidos por presentar
antibioticoterapia por más de 48h previas
falta de cooperación del médico tratante y seis
fueron excluidos por no tener determinaciones
diarias completas de PCT. Ocho pacientes fueron
ingresados al estudio, sus características basales
se ilustran en la tabla 1. De los mismos, cinco
sobrevivieron el cuadro séptico, y tres no.
– Ausencia de picos febriles
– Leucocitos y signos vitales normalizados
– Disminución de la procalcitonina a un nivel sérico
<0.5ng/ml.
Tabla 1. Características basales de la población
estudiada
Análisis estadístico
Edad
Los resultados se presentan como números enteros,
promedios y porcentajes. El comportamiento de la
Vivos (n = 5)
Muertos (n = 3)
39.49
44.33
Hombres
2
1
Mujeres
3
2
PCT basal
72.11
67.37
PCR basal
194.44
118.53
APACHE II
13.40
23.67
MODS
7.20
12.67
diferencia entre los niveles de PCT entre el primer
Variaciones PCT y PCR
tercer día (D3) de sepsis. Por lo tanto, todo valor
niveles séricos de PCT entre dichos días, mientras
que valores negativos indican lo contrario. También
porcentajes.
Los niveles séricos de PCT fueron comparados
16
sobrevivientes y de los no sobrevivientes fueron
de los sobrevivientes y de los no sobrevivientes
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
PROCALCITONINA y CURSO CLÍNICO DE LA SEPSIS
Correlación PCT vs PCR
durante todo el curso clínico de los pacientes
de las variaciones de la PCT vs PCR determinado
en el grupo de sobrevivientes y no sobrevivientes
Correlación PCT y PCR vs APACHE II y MODS
Figura 1. PCT, PCR, APACHE II y MODS durante el curso
clínico de la sepsis - sobrevivientes
sobrevivientes y no sobrevivientes fueron de
en el grupo de sobrevivientes y no sobrevivientes
de correlación de la PCR vs APACHE II fue de
y no sobrevivientes fue de 0.35 y 0.96.
Discusión
El propósito de este estudio fue observar el
comportamiento de los niveles séricos de
procalcitonina durante el curso clínico de un
paciente séptico en la población local.
Los resultados indican que una disminución >30%
entre el primer y segundo día del comienzo del
cuadro séptico y una disminución >50% entre el
segundo y tercer día están asociados a un pronós
tico favorable, lo cual podría estar asociado a una
terapéutica efectiva. De hecho, en aquellos pacien
tes con un curso clínico favorable, se observó una
disminución progresiva del 30% al 60% de los ni
veles de PCT hasta llegar a un nivel basal <0.5 ng/
ticos no favorables, se encontró que las variaciones
de PCT los primeros tres días de iniciado el cuadro
lo cual parece indicar que la falta de disminución
de los niveles séricos de PCT, incluso su aumento,
un mal pronóstico.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Figura 2. PCT, PCR, APACHE II y MODS durante el curso
clínico de la sepsis - no sobrevivientes
Solo un paciente, a pesar de demostrar una reduc
ción progresiva de los niveles séricos de PCT, no
al soportar una injuria inicial muy severa, entra a
sible, que aunque se elimine el proceso infeccioso
desencadenante, el paciente igual fallece.
También se observó en ambos grupos que los nive
les de PCT al permanecer estacionarios, volvían a
retomar su progresiva disminución tras la rotación
de agentes antimicrobianos, sugiriendo que la PCT
podría ayudar en la toma de esta decisión durante
el curso clínico de pacientes sépticos, en especial
en aquellos que tienen una estancia hospitalaria
prolongada.
17
M. CASTILLO, A. ZAMBRANO
Estas observaciones no se obtuvieron con los
niveles séricos de PCR, es decir no se encontraron
días de sepsis en ambos grupos, a pesar de que sí
se observó una tendencia positiva de los niveles
séricos de PCR en el grupo de los no sobrevivientes.
La correlación entre la PCT y la PCR durante
todo el curso clínico de los pacientes fue positiva
pero débil, siendo inclusive nula en el caso de las
variaciones diarias de ambos grupos, negativa en el
grupo de los sobrevivientes, y fuertemente positiva
en el grupo de los no sobrevivientes (tabla 2).
Estas observaciones podrían indicar que la moni
torización de los niveles séricos de PCT es más útil
que la PCR para la valoración de la terapéutica en
pacientes sépticos; por tanto la medicación anti
Sin embargo, los últimos diez años se han
observado hallazgos que sugieren la posible
utilidad de la monitorización de la dinámica de la
PCT en lugar de utilizar valores absolutos de la
misma.5,9 Dicha utilidad podría deberse a su fuerte
correlación con la gravedad del paciente, con el
tiempo de estancia hospitalaria y con la mortalidad
de pacientes sépticos.
También se ha observado que las determinaciones
de PCT son más útiles en comparación con la PCR
debido a que ésta posee una correlación mas
fuerte con la gravedad de la sepsis además de la
habilidad de la PCT de reaccionar más rápido a
los cambios del estado clínico séptico,2-5,8,10,20,24
habilidad que no se compromete en casos
autoinmunes, en donde si se altera la PCR.21-23
una disminución progresiva de la PCT, mientras
se observe una falta de disminución o un incre
mento de la PCT.
También se observó una mayor correlación de la
PCT con los scores de gravedad APACHE II y fallo
multiorgánico MODS que con la PCR; de hecho, se
encontró que la PCR tenía una correlación fuerte
solo en el grupo de los no sobrevivientes.
Los estudios de la PCT divulgados desde el año
1991, año de la primera publicación de este
glicopéptido en artículos médicos, se centran
principalmente en la determinación de puntos de
corte para valores séricos absolutos de PCT que
ayuden a diferenciar un SRIS de una sepsis en
cualquiera de sus variedades.2-11
La dinámica descrita en el grupo de no
sobrevivientes, en la que una elevación de los
niveles de la PCT durante los primeros tres días
de la sepsis ya ha sido descrita como predictor
independiente de mortalidad en estudios
publicados en los últimos años,13,14,16-18 siendo
también en el grupo de los sobrevivientes en el
que una dinámica con tendencia a la disminución
progresiva de la PCT ha sido asociada a un buen
pronóstico, y una dinámica con tendencia a
niveles mayores de PCT se asociaron a un mal
pronóstico. De hecho, en un estudio14 se propuso
que la disminución >30% de los niveles séricos
de PCT entre el segundo y tercer día de sepsis es
un predictor de terapia antimicrobiana empírica
efectiva.
Tabla 2. Correlaciones entre PCT, PCR, APACHE y MODS
PCT - PCR
Global
Vivos
Muertos
0.46
0.29
0.79
0.00
18
0.78
PCT - APACHE II
0.88
0.89
0.86
PCT - MODS
0.81
0.80
0.86
PCR - APACHE II
0.60
0.50
0.86
PCR - MODS
0.53
0.35
0.96
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
PROCALCITONINA y CURSO CLÍNICO DE LA SEPSIS
Dichos hallazgos de correlación con la gravedad
clínica del paciente y las tendencias dinámicas de
la PCT a disminuir en el grupo de los sobrevivientes
y a aumentar en el grupo de los no sobrevivientes
también se observaron en este estudio; sin
embargo, es de gran importancia destacar que el
tamaño de la población incluida es pequeña, por lo
que dichos hallazgos no pueden ser generalizados
al resto de la población local.
En la actualidad, existen pocos estudios con
parámetros similares a este trabajo que analizan
el comportamiento de PCT en el curso de la
sepsis14,17,18 por lo que los hallazgos encontrados
son una importante evidencia, que apoyada en la
literatura ya existente, aportan al conocimiento del
comportamiento de la procalcitonina durante el
curso de un paciente séptico en la población local.
1.
2.
procalcitonin serum level for the discrimination of severe sepsis
3.
Castelli GP, Pognani C, Meisner M, Stuani A, Bellomi D, Sgarbi
4.
in sepsis and organ failure. Ann Acad Med Singapore. 2001
5.
En lo referente al tamaño de la población, ésta
puede explicarse en gran parte por la corta
duración del estudio, aunque también contribuyó
la falta de cooperación de algunos médicos
and prognostic implications of serum procalcitonin after
6.
local, y la utilización de agentes antimicrobianos
indiscriminado de antibióticos que ocurre en este
medio.
La patología séptica es una de las más comunes en
las unidades de cuidados intensivos en el país, y una
de las patologías que conllevan una mayor tasa de
mortalidad, mayor tiempo de estancia hospitalaria,
mayor costo de tratamiento y costos por pérdida
de productividad del paciente, llegando a alcanzar
hasta 17 billones de dólares anuales solo en los
25
, por lo que la idea de que la PCT
pueda ser utilizada como herramienta clínica que
ayude a determinar si la terapéutica instaurada es
efectiva o no, es alentadora, ya que nos proveería
de una herramienta clínica invaluable en la lucha
optimización de recursos y a disminuir la mortali
dad al brindarnos una deseada certeza terapéutica.
7.
8.
Hatzistilianou M. Diagnostic and prognostic role of procalcitonin
9.
Picariello C, Lazzeri C, Valente S, Chiostri M, Attanà P, Gensini
101.
10.
11.
for the diagnosis and monitoring of the course of bacterial
12.
Agradecimiento
13.
briela Vergara Saltos, Cristina Arboleda Cabrera, Jéssica
Cando Loor, Carolina García y Daniel Tettamanti Miranda.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
19
M. CASTILLO, A. ZAMBRANO
14. Charles PE, Tinel C, Barbar S, Aho S, Prin S, Doise JM, Olsson NO,
20.
15.
21. Meisner M, Lohs T, Huettemann E, Schmidt J, Hueller M,
Reinhart K. The plasma elimination rate and urinary secretion
emission (TRACE) in liver transplant patients. A prognosis
22.
Elimination of procalcitonin and plasma concentrations during
16.
23.
17.
72.
24.
18. Luyt CE, Guérin V, Combes A, Trouillet JL, Ayed SB, Bernard M,
25. Silva E, Araujo D. V. Economic and Social Burden of Severe
19.
20
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 21-29
ISSN - 1390-0218
Reductasa como posible factor de riesgo materno para
la presentación de síndrome de Down en la población
guayaquileña
C677T Polymorphism of the Methylenetetrahydrofolate Reductase gene as a possible maternal
risk factor for the presentation of Down syndrome in the population of Guayaquil
TERCER MEJOR TRABAJO DE GRADUACIÓN XLVI PROMOCIÓN DE MÉDICOS, FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
Andrea Miranda Mendizábal1, Xavier Landívar Varas2, Cecibel Ramírez Morán2
1
2
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Instituto de Biomedicina, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
RESUMEN
-
-
ABSTRACT
-
-
Correspondencia a:
Md. Andrea Miranda Mendizábal
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 01 de marzo de 2012
Aceptado: 10 de mayo de 2012
21
A. MIRANDA, ET AL
Introducción
Metodología
El síndrome de Down es una condición genética
que se produce a consecuencia de la presencia
y expresión simultánea de tres copias del
cromosoma 21, se considera que el producto de
1 de cada 150 embarazos lo presenta, de éstos el
80% terminan en aborto espontáneo.1 Debido a
este alto porcentaje de abortos, solo se observa el
síndrome en 1 de cada 600 a 1000 nacidos vivos;
siendo ésta la causa de retraso mental de origen
genético más común.1-3
Se realizó un estudio de casos y control en el
periodo comprendido entre los meses de abril
2010 – mayo 2011, en el cual las participantes
del grupo control fueron mujeres voluntarias
atendidas en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” de la ciudad de Guayaquil, que tuvieron en
su último embarazo un producto de cualquier sexo
sano. El grupo de los casos comprendía mujeres
voluntarias madres de niños o niñas con síndrome
de Down, que reciben estimulación temprana o
instrucción primaria en la Fundación de Asistencia
Sicopedagógica para Niños y Adolescentes que
sufren Retraso Mental (FASINARM).
Un factor de riesgo bien establecido para el síndrome de Down es la edad de la mujer por encima
de los 35 años al momento de la concepción; entre
otros factores se encuentran las alteraciones en la
microcirculación, el tabaquismo materno y el uso
de contraceptivos orales.4,5 Actualmente se consigenes encargados de su metabolismo podrían aumentar también dicho riesgo.6-8 Existen muchos
genes involucrados en el metabolismo de los folatos, uno de ellos es el de la enzima Metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR), diversos estudios
de este gen y un aumento en el riesgo materno de
tener hijos con síndrome de Down.2,9,10
Investigaciones realizadas en diferentes
poblaciones han demostrado que la manifestación
el riesgo2,6,7, 11,12
estudios en donde no se observa esta asociación.13-15
En caso de que ésta exista, se considera que el
consumo de suplementos de ácido fólico en el
periodo pre, peri y posconcepcional, ayudaría a
disminuir el riesgo y la frecuencia de aparición de
este síndrome.9,16 En la población ecuatoriana no
se ha llevado a cabo investigaciones de este tipo,
pueden considerarse como un factor de riesgo
materno para esta condición genética, permitiendo
establecer políticas de prevención que disminuyan
la prevalencia del síndrome de Down en el Ecuador.
Este estudio se realizó para evaluar la presencia
MTHFR como posible factor de riesgo materno
para la presentación de síndrome de Down, en la
población guayaquileña.
22
La obtención de datos se la hizo a través de una
entrevista con cada una de las madres, en la cual
los investigadores informaron acerca del estudio
y entregaron un documento escrito con el mismo
propósito. De ambos grupos se obtuvo información
acerca de antecedentes patológicos familiares,
ginecobstétricos y neonatales, debidamente
registrados en una hoja de recolección de datos.
Las variables estudiadas fueron: consumo de
ingesta de suplementos de ácido fólico en dosis
diaria de 400 µg o más durante mínimo tres
meses previo al embarazo, consumo de ácido
de suplementos de ácido fólico en dosis diaria de
1 mg o más durante un periodo mínimo de tres
meses consecutivos, antecedentes familiares de
personas con síndrome de Down considerados
como positivos cuando existe relación hasta
de tercer grado de consanguinidad con el niño
o niña afectado con dicha condición genética,
antecedentes de amenaza de aborto y abortos
del gen MTHFR en su forma homocigota o
heterocigota.
La recolección de muestras se realizó en el periodo
comprendido entre diciembre 2010 – mayo
2011 mediante punción de una vena periférica
extrayendo 5 ml de sangre en un tubo con
anticoagulante EDTA, en un grupo de 51 madres
de hijos con síndrome de Down y 52 madres
pertenecientes al grupo control. Inmediatamente
después de su obtención las muestras fueron
almacenadas a 4°C hasta el momento de su uso.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
POLIMORFISMO C677T DEL GEN MTHFR Y SD. DOWN
El consentimiento informado se obtuvo de todas
las madres participantes. El estudio fue aprobado
por el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad Católica de Santiago de
Guayaquil.
Análisis genético
Se realizó la extracción de ADN utilizando el KIT
PureLink genomic (INVITROGEN®), se trabajó con
los glóbulos blancos y posterior a esto se realizó
Figura 1. Imagen de un gel de agarosa al 3% del producto de
de la enzima MTHFR.
digestión con la enzima HinfI, en un grupo de muestras analizadas.
M: marcador de peso molecular 100pb. 10: control positivo CT
se realizó en un termociclador programable
secuencias de los primers de avance y retroceso
fueron: 5’TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA’3 y
5’AGGACGGTGCGGTGAGAGTG’3, respectivamente.
Las reacciones de PCR se llevaron a cabo en un
volumen total de 10 microlitros. Contenían 5.62
µl de agua ultra pura, 1 µl de tampón PCR 1X, 1 µl
de MgCl2 (0.5 mM), 0.5 µl del primer de avance
(0.5 mM) y 0.5 µl del primer de retroceso (0.5
mM), 0.08 µl de mezcla de dNTP (200 mM), 1.0 µl
de ADN genómico (20 pmol) y 0.3 µl de Taq ADN
polimerasa (en la generación in vitro). La mezcla
inicial a 94°C durante cuatro minutos, seguido por
30 ciclos de desnaturalización a 94°C durante 30
segundos, hibridación a 62°C durante 30 segundos
pb no se evidencia en el gel. 1-8, 13, 14, 16: (heterocigoto
Análisis estadístico
A partir de los genotipos obtenidos se calcularon las
frecuencias alélicas para el grupo estudio y control,
Equilibrio de Hardy Weinberg. Se tomó en cuenta
la edad materna al momento del nacimiento de un
niño sano o con síndrome de Down, consumo de
ácido fólico pre y posconcepcional y la interacción
de todas las variables.
de bases (pb), el cual se sometió a digestión con
Para calcular la diferencia de los genotipos y
frecuencias alélicas entre el grupo estudiado y
control se utilizó el estadístico Chi cuadrado de
Pearson (X2), cuando las frecuencias esperadas
se encontraron por debajo de cinco se utilizó test
exacto de Fisher.
horas, la cual reconoce el sitio de restricción creado
Para establecer la relación entre la presencia del
Los primers utilizados están diseñados para
normal (C) no se corta (-). El producto digerido
se caracterizó mediante electroforesis en gel de
agarosa al 3%, y se visualizó utilizando la tinción
de bromuro de etidio. El genotipo homocigoto CC
la MTHFR y el incremento de riesgo materno de
síndrome de Down, se compararon las frecuencias
de los genotipos con la variante (CT y TT) con
el genotipo normal (CC), en el grupo estudiado
y el control. Se consideró estadísticamente
(p<0.05). Se utilizó odds ratio con intervalo de
de 198 pb, homocigoto TT cuando se visualizó
Los datos obtenidos se analizaron mediante
el software IBM-SPSS versión 19.0 (Statistical
Package for the Social Sciences).
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
23
A. MIRANDA, ET AL
Resultados
Frecuencias alélicas
as con síndrome de Down y 52 madres control,
dentro del grupo de estudio la edad media al mo-
(X2
enlistada en la tabla 2.
(51%) y 25 se encontraron en el grupo mayor o
igual a 35 años (49%) al momento del nacimiento,
15 tenían antecedentes familiares de síndrome de
Genotipo materno MTHFR 677CT y riesgo de
síndrome de Down
consumieron ácido fólico previo a la concepción,
35 (68.6%) indicaron haber ingerido ácido fólico
en el periodo posconcepcional. En el grupo control,
49 mujeres tenían menos de 35 años (94.2%) y 3
formaron parte del grupo de 35 años o más (5.8%).
CT y TT) en el grupo de los casos fue 12, 25 y 14
respectivamente (tabla 3). En el grupo control
las frecuencias corresponden a 11, 35 y 6 de la
misma manera. No se observó asociación entre la
presencia de las variantes genotípicas heterocigota
La tabla 1 muestra las características generales de
los dos grupos.
riesgo para síndrome de Down, en los grupos casos
Tabla 1. Asociación entre factores de riesgo del grupo de madres de niños con síndrome de Down y
el grupo control
Factores de Riesgo
Casos (n=51)
Controles (n=52)
Edad Materna
n
%
n
%
OR
< 35 años
26
51.0
49
94.2
1.00
25
49.0
3
5.8
36
69.2
1.00
52.9
16
30.8
2.53
95% IC
p
0.000
Abortos espontáneos
No
24
Si
0.023
Ácido fólico preconcepcional
Si
2
3.9
9
1.00
No
49
96.1
43
5.13
1.00
1.10 – 25.05
0.028
Ácido fólico postconcepcional
Si
35
68.6
39
No
16
31.4
13
25.0
0.58 – 3.25
Tabla 2. Frecuencias alélicas de MTHFR 677 C>T en madres de niños con síndrome de Down y madres
del grupo control
ALELO
24
Casos
Controles
n
%
n
%
C
49
48.1
54.8
T
53
51.9
45.8
X2
p
0.944
0.331
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
POLIMORFISMO C677T DEL GEN MTHFR Y SD. DOWN
Tabla 3. Asociación entre el genotipo MTHFR de las madres de niños con síndrome de Down (n=51) y
madres del grupo control (n=52)
GENOTIPO
Casos
Controles
n
%
n
%
OR
CC
12
13.3
11
21.2
1.00
CT
25
TT
14
15.6
6
CT + TT
39
43.3
41
35
De la misma manera, la prevalencia del genotipo
homocigoto (TT) en el grupo de los casos no fue
Discusión
El síndrome de Down se presenta en 1 a 2 de cada
1000 nacidos vivos y es la anomalía cromosómica
más común en los seres humanos, el único factor
de riesgo comprobado para la presencia de esta
condición es la edad materna avanzada, mientras
que los mecanismos moleculares y bioquímicos
implicados en el síndrome no han podido ser claramente establecidos hasta el momento17. Se conoce que alrededor del 95% de los casos ocurren
por una no disyunción durante la meiosis I de la
madre7,17, a medida que la edad materna avanza
se favorece el proceso de envejecimiento del ovocito primario, que puede permanecer quiescente
más de cincuenta años, provocando disrupción en
el proceso celular y generando un incremento de
esta anomalía cromosómica en hijos de madres
mayores. Además, se ha sugerido que los efectos
ambientales acumulados sobre los ovocitos primarios durante la fase de dictioteno pueden dañar la
formación del huso celular y de los mecanismos
reparadores, aumentando la predisposición a la
no disyunción.1
Sabiendo que el síndrome de Down se presenta
también en hijos de madres jóvenes y en busca de
esclarecer otros factores que se encuentren implicados en esta condición, se han realizado investigaciones que establecen que alteraciones en los
mecanismos de recombinación y la asociación de
inestabilidad cromosómica por hipometilación del
ADN, permiten que ocurran daños espontáneos a
nivel cromosomal1,8,17-20, contribuyendo a la aparición del síndrome y considerando como un factor
favorable el mecanismo alterado de los folatos ya
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
95% IC
0.65
11.5
p
0,39
2.13
0,236
0.34 –2.20
que a través de la vía metabólica de la homocisteína éstos participan tanto en la síntesis como en la
metilación del ADN.1,8
El metabolismo del ácido fólico incluye una reacción que ocurre mediada por la acción de la enzima
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) que
transforma el metabolito 5,10 metilentetrahidrofolato en 5 metilentetrahidrofolato, esta reacción
garantiza que se donen grupos metilo necesarios
para la metilación de la homocisteína permitiendo la formación de metionina y de la S adenosil
metionina (SAM) el mayor donante de metilo
intracelular.1,8 Esta última transformación esta
catalizada por la enzima metionina sintasa (MS
o MTR), dependiente del folato y de la vitamina
B12, que a su vez en otra vía convierte al 5 metilentetrahidrofolato en ácido tetrahidrofólico (THF)
que corresponde a la forma biológicamente activa
del ácido fólico y es utilizado para la síntesis de
novo del nucleótido precursor de ADN, los niveles
adecuados de vitamina B12 se mantienen por la
acción de la enzima metionina sintasa reductada
(MTRR). De esta manera la enzima MTHFR determina la cantidad de derivados de folato que van a
ser parte de la síntesis de ADN o de los procesos
de metilación celular.1,8 La actividad reducida de
la enzima MTHFR incrementa los requerimientos
de ácido fólico para alcanzar niveles adecuados de
metionina mediante la metilación de homocisteina,
to de homocisteina y las reacciones de metilación
se encuentran comprometidas.21
Uno de los primeros estudios realizado por James y
colaboradores6
del gen de la enzima MTHFR puede aumentar el
riesgo materno para tener hijos con síndrome de
Down, ya que ocasiona hipometilación en regiones
centroméricas y pericentroméricas del ADN
incrementando la posibilidad de no disyunción,
además de un aumento en los niveles plasmáticos
25
A. MIRANDA, ET AL
de homocisteína en las madres de niños con
esta condición.7 James determinó la presencia
vez origina el cambio de glutamato por alanina
en la enzima MTHFR alterando su función.17 Los
análisis del estudio de Acácio mostraron que el
mujeres madres de hijos con síndrome de Down
y 50 madres control, como resultado obtuvo que
la presencia del alelo T al análisis simultáneo de la
forma heterocigota (CT) y homocigota (TT) del gen
aumenta 2.6 veces el riesgo de tener un hijo con
análisis individual del genotipo heterocigoto (CT)
12.5; p<0.10). En el grupo de los casos los niveles de
homocisteina plasmática se encontraron elevados
indicando una alteración en el metabolismo de
los folatos de estas mujeres.6 De igual forma otros
2,18,22
(tabla 4).
primero en ser estudiado, se conoce que son
varios los genes implicados en el metabolismo
está asociada a un aumento en el riesgo para
el síndrome 11; en el mismo año da Silva y
colaboradores encuentran resultados similares.23
En el año 2009, en India Cyril y colaboradores24 encontraron asociación entre la presencia simultánea
aumento del riesgo para síndrome de Down respaldando la información publicada previamente.
Más tarde, Brandalize y colaboradores12 en el 2009
control, muestra que la presencia simultánea del
go de tener un niño con síndrome de Down cuando
la edad materna se encuentra por debajo de los 35
pueden estar implicados, en el año 2005 Acácio
y colaboradores11 llevaron a cabo un estudio en
Los resultados del presente estudio no respaldan
las hipótesis propuestas previamente, de acuerdo a
los análisis, no existe asociación entre la presencia
su presencia está asociada con un aumento en
el riesgo de síndrome de Down, este segundo
incremento en el riesgo materno para síndrome
por citocina en la posición 1298 del gen que a su
encontrado en este estudio es la elevada tasa de
síndrome de Down
a:
26
NR: no realizado.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
POLIMORFISMO C677T DEL GEN MTHFR Y SD. DOWN
abortos espontáneos presente en las madres de
hijos con síndrome de Down (52.9%) frente a las
aumento en el riesgo para síndrome de Down
se encontró relación al analizar los genotipos CT y
por encima de los 35 años incrementa el riesgo
En este mismo sentido Chadefaux-Vekemans y
colaboradores14 mediante un estudio de cohorte
Down, al analizar de forma simultánea la presencia
de los genotipos CT y TT, que en las mujeres del
grupo en estudio correspondió al 58% y de igual
forma, en el grupo control (X2
colaboradores15 en su estudio de casos y control
dos grupos incluso considerando en los casos
solo a las mujeres menores de 35 años (X2
p>0.05), además la frecuencia del alelo T era mayor
en el grupo control (48.2%) en relación a los casos
(44%) (X2
Resultados similares obtuvieron O´Leary y
colaboradores13 en cuanto al análisis del genotipo
genotipos CT y TT de forma sincrónica OR 1.13
MTHFR sin demostrar asociación con aumento
del riesgo; sin embargo, al asociar la forma CT
un niño con síndrome de Down aumenta 2.98
colaboradores17 en un estudio de 152 casos y 91
controles no demostró relación entre la presencia
MTHFR y el riesgo para síndrome de Down.
Chango y colaboradores25 estudiaron de forma
CBS, G80A RFC-1, sin encontrar asociación con
dicho síndrome, resultados similares obtuvieron
los estudios de Coppedè y colaboradores26 y Kohli
y colaboradores.27
forma heterocigota u homocigota del gen MTRR fue
más común en las madres de hijos con el síndrome,
por lo que se concluyó que provoca aumento en
Actualmente no se conoce la distribución genotípica
población ecuatoriana en general; este estudio ha
sido dirigido a la población guayaquileña como
inicio para el desarrollo de futuras investigaciones
más amplias. La distribución y frecuencia
mencionadas varían de acuerdo a las zonas
explicar las discrepancias que existen entre los
resultados de los estudios realizados en Europa,
Norteamérica y Sudamérica19
sabe que en descendientes europeos es alrededor
del 10% mientras que en afro-descendientes
corresponde al 1.5%12.
En cuanto a la elevada tasa de abortos espontáneos
encontrada en madres de niños que presentan
el síndrome, se pueden mencionar varias
explicaciones; alrededor del 5% de las anomalías
cromosómicas encontradas en los abortos
espontáneos corresponden al síndrome de Down y
el 80% de mujeres que se encuentran embarazadas
y de quienes el producto posee trisomía 21,
presentan interrupción espontánea del embarazo1.
Bianco y colaboradores 28 mostró que en los
embarazos posteriores a un aborto espontáneo
el riesgo de una aneuploidía fetal se incrementa
en 1.51 veces, es por esto que se podría esperar
que dentro del grupo en estudio, en su mayoría
espontáneos los mismos que pudieron deberse a
aneuploidías fetales12.
En el año 2009 Pozzi y colaboradores19 llevaron
con síndrome de Down y 184 mujeres control,
para síndrome de Down lo que sugiere que
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
27
A. MIRANDA, ET AL
presentación de la alteración cromosómica, es
en diferentes genes el riesgo se incremente
notablemente7. Además, es importante considerar
la interacción multifactorial entre el genotipo y
el ambiente que pueden afectar el metabolismo
de los folatos, se conoce que los suplementos de
ácido fólico reducen la ocurrencia y recurrencia
de defectos del cierre del tubo neural29, patología
relacionada etiológicamente también a mutaciones
del gen MTHFR30.
De la misma manera en el caso de la trisomía
21 se puede especular que el consumo de ácido
fólico preconcepcional disminuye el riesgo para la
presentación de la misma manteniendo también
niveles adecuados de homocisteina plasmática.
Una limitación del presente estudio es la ausencia
de datos acerca de los valores de homocisteína
plasmática que incrementaría la sensibilidad para
la detección de correlación entre el genotipo y el
síndrome.
ca para Niños y Adolescentes que sufren Retraso
Mental (FASINARM) quienes con su colaboración
y apertura hicieron posible la realización de esta
investigación.
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En conclusión, la búsqueda sobre los componentes
bioquímicos y demás factores que favorecen la
no disyunción involucrada en la trisomía 21, es
de gran importancia e interés para la comunidad
para la presentación del síndrome de Down; sin
embargo, es necesario realizar investigaciones
con muestras de mayor tamaño, que incluyan
poblaciones étnicamente diferentes, en las que se
genes involucrados en las vías metabólicas de los
folatos proveyendo mayor información al respecto
del rol que cumplen dichas variables en el riesgo
materno para la nombrada condición genética.
La importancia de éste y otros estudios posteriores,
pueden aportar, sino en las recomendaciones que
basados en esta información se deberían realizar
a mujeres en edad fértil como una política de
prevención para la ocurrencia de síndrome de
Down.
Agradecimiento
Especial agradecimiento a las personas que conforman la Fundación de Asistencia Sicopedagógi28
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29
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 30-37
ISSN - 1390-0218
Valeria Andrade Naveda1, César Velásquez Escandón1, Yeh Hung Yiin Dillon1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
ABSTRACT
Correspondencia a:
Md. Valeria Andrade Naveda
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 02 de marzo de 2012
Aceptado: 06 de mayo de 2012
30
LEVETIRACETAM EN CRISIS CONVULSIVAS
Introducción
Metodología
Las convulsiones pueden constituir la primera
manifestación clínica de una enfermedad aguda o
neurológica1. Las crisis convulsivas sintomáticas
agudas corresponden al 40% de las de reciente
aparición2. Publicaciones previas se han enfocado
en el estudio de convulsiones en pacientes críticos
admitidos en unidades de cuidados intensivos de
cirugía y medicina3-6. Esta población constituye
un grupo especialmente susceptible a la recidiva
de crisis convulsivas, por lo cual el control y la
prevención de éstas se convierten en una arista
fundamental en el manejo del paciente 9. El
tratamiento farmacológico de estos pacientes
ofrece varias alternativas, teniendo cada opción
Se trató de una revisión retrospectiva y comparativa de todos los pacientes neurológicos que requirieron cuidados críticos con diagnóstico de crisis
convulsivas. En el estudio se consideraron varios
brazos que sirvieron como referente para compa-
El levetiracetam es un agente anticonvulsivante
El estudio fue de carácter unicéntrico y se llevó a
cabo en el hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”, en
las unidades de cuidados intensivos e ictus. Inicialmente se consideraron todos los pacientes ingresados en las unidades antes mencionadas con
diagnóstico de crisis convulsivas sin importar su
etiología, durante el período enero de 2010 a enero de 2011. Posteriormente se redujo la muestra
mediante la aplicación de los criterios de inclusión
y exclusión.
farmacocinético favorable que incluye una mínima
hepático, lo cual minimiza sus interacciones
medicamentosas, al no ser susceptible del
metabolismo del citocromo P450. Esta droga ha
crisis convulsivas parciales, epilepsia de reciente
Se consideró elegibles aquellos pacientes que
cumplieron los siguientes criterios: paciente
mayores de 18 años, con diagnóstico de crisis
convulsivas, ingresados en las áreas de ictus y/o
cuidados intensivos, que a lo largo de su ingreso
no hayan presentado variación de su régimen
anticonvulsivante.
control10-12.
Muy pocos estudios han analizado las crisis
convulsivas en pacientes neurológicos que
requieren cuidados críticos7,8, por lo cual, al menos
en nuestro medio, no existe una terapia estándar
para el tratamiento de dichos pacientes, ni criterios
neurológicos para la toma de decisiones con
relación al anticonvulsivante a utilizar.
A pesar de que el levetiracetam ha sido
ampliamente estudiado en los últimos años,
este agente en el manejo de pacientes neurológicos
de cuidados críticos con riesgo de recidiva de sus
crisis convulsivas, en especial de las de crisis de
tipo generalizadas.
Se excluyeron del estudio pacientes que
hayan tenido expedientes incompletos, en
cuya prescripción no existiere algún régimen
farmacológico anticonvulsivante; pacientes que no
hayan sido valorados por neurólogo especialista,
que hayan fallecido durante su ingreso y con
Con previa autorización del departamento de
estadística del hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”
se procedió a la revisión manual de los expedientes
clínicos de los pacientes con diagnóstico de crisis
convulsiva. Una vez revisados, se determinó la
elegibilidad de los candidatos para ser incluidos
en el estudio.
Las variables de interés fueron registradas en hojas
En el presente estudio se comparó el uso de
levetiracetam en 107 pacientes, administrado por
sonda nasogástrica (en Ecuador no se encuentra
disponible la dilución intravenosa) versus el
uso de esquemas terapéuticos tradicionalmente
utilizados en las crisis convulsivas agudas, con el
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
posteriormente fueron tabuladas. Se registraron
los siguientes parámetros: sexo, edad, etiología
(vascular, tumoral, anóxico-metabólica, idiopática
y otros), régimen farmacológico anticonvulsivante
(drogas, dosis y vía de administración), episodios
de convulsiones registradas posteriores a la
31
V. ANDRADE, ET AL
576 pacientes crisis convulsivas
465 Etiología
vascular
44 Etiología
infecciosa
34 Etiología anóxicometabólica
394 fueron excluidos
-244 no usaron aes
-120 crisis
convulsivas previas
-15 no fueron
valorados por
neurólogo
-11 cambio de
medicación
-3 fallecieron
32 fueron excluidos
-25 crisis
convulsivas previas
-4 no usaron aes
-2 cambio de
medicación
-1 falleció
394 fueron excluidos
-244 no usaron aes
-120 crisis
convulsivas previas
-15 no fueron
valorados por
neurólogo
-11 de medicación
-3 fallecieron
71 excluidos
12 incluidos
11 incluidos
27 Etiología
idiopática
6 Etiología
tumoral
23 fueron
excluidos
-3 no usaron
aes
-10 crisis
convulsivas
previas
-8 registros
incompletos
-2 fallecieron
3 fueron
excluidos
-2 no usaron
aes
-1 falleció
10 incluidos
3 incluidos
Figura 1. Flujograma de elección de los pacientes
instauración del tratamiento (a las 24, 48 y 72
horas) y efectos adversos presentados.El outcome
que estuvo libre de recidivas durante las primeras
24, 48 y 72 horas luego de administrada la primera
dosis.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19.
Los datos están presentados como porcentajes,
promedios y medianas. Se consideraron
Se realizó cálculo de Reducción de Riesgo Relativo
(RRR), Chi cuadrado y prueba de Kaplan Meier.
un 3% (n=3) el agente causal de las convulsiones
fue tumores. En el 10% (n=11) la etiología fue
Se utilizaron diversos esquemas para el manejo
de las convulsiones. El levetiracetam, como
único agente anticonvulsivante, en el 18.6% de
los casos (n=20). Del resto de esquemas, el más
frecuentemente usado fue la monoterapia con
difenilhidantoína, con 29 pacientes (27.1%). Los
demás esquemas empleados fueron: oxcarbazepina
(n=18), lamotrigina (n=16), difenilhidantoína más
oxcarbazepina (n=11), carbamazepina (n=8),
gabapentina (n=3) y ácido valproico (n=2). La
Resultados
Esta revisión retrospectiva incluyó un total de 107
pacientes, de los cuales el 55.1% correspondió al
género masculino. El 67% (n=71) correspondió a
convulsiones de etiología vascular. Las infecciones
ocuparon el segundo lugar con el 11% (n=12),
mientras que la patología anóxico-metabólica
representó el 9% (n=10) de los eventos. En sólo
32
De los 107 casos incluidos para el análisis, 97
correspondieron a crisis generalizadas, mientras
que tan sólo 10 casos correspondieron a crisis
parciales. La distribución de los casos en los
diferentes esquemas de tratamiento empleados,
de acuerdo a las características clínicas de las
convulsiones, se detalla en la tabla 2.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
LEVETIRACETAM EN CRISIS CONVULSIVAS
Figura 3. Distribución de los pacientes de acuerdo al régimen anticonvulsivante recibido
Figura 2. Distribución de los pacientes de
acuerdo a la etiología de las convulsiones
Medicamento
AVP= ácido valpórico; GBP= gabapentina; CBZ= carbamazepina; DFH+OXC= difenilhidantoína + oxcarbazepina; LTG= lamotrigina; OXC= oxcarbazepina; LEV= Levetiracetam; DFH=
difenilhidantoína
Sexo
Edad (años)
Hombres (n)
Mujeres (n)
Media
DS
Levetiracetam
12
8
67,7
16,7
Difenilhidantoína
14
15
61,4
20,8
Carbamazepina
4
4
61,3
16
Lamotrigina
10
6
56,6
24,9
Ácido valproico
1
1
65,5
2,1
Oxcarbazepina
9
9
58,5
20,1
Difenilhidantoína+oxcarbazepina
7
4
71,6
12,8
Gabapentina
2
1
59,7
21,5
Total
59
48
62,1
20,1
Medicamento
Crisis parciales (n)
Crisis generalizadas (n)
Levetiracetam
0
20
Difenilhidantoína
1
28
Carbamazepina
3
5
Lamotrigina
2
14
Ácido valproico
1
1
Oxcarbazepina
2
16
Difenilhidantoína+oxcarbazepina
1
10
Gabapentina
0
3
Total
10
97
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
33
V. ANDRADE, ET AL
compararla con la de otros anticonvulsivantes
empleados, se determinó la cantidad de pacientes
que, luego de la administración de la primera dosis,
tuvieron recurrencia del cuadro en las 24 primeras
horas, entre las 24 y 48 y más de 48 horas después
de administrada la primera dosis. Las curvas
de Kaplan-Meier muestran que la recurrencia
de las crisis convulsivas fue menor en el grupo
con levetiracetam al compararlo con los otros
anticonvulsivantes, tanto a las 24, 48 y 72 horas.
(Figura 4).
Durante las primeras 24 horas después de
administrada la primera dosis, se registraron seis
pacientes con recidiva de convulsiones. Se comparó
la reducción del riesgo relativo de levetiracetam
con los demás esquemas anticonvulsivantes.
Levetiracetam mostró ser superior, en comparación
a los siguientes esquemas: difenilhidantoína (RRR=
55.79%; p=0.009), carbamazepina (RRR= 62.5%;
p=0.04), oxcarbazepina (RRR= 63.8%; p=0.002)
(tabla 3).
La recidiva de las crisis entre las horas 24 y 48
después de administrada la primera dosis, ocurrió
en tres pacientes del grupo levetiracetam. Al ser
comparado con los demás esquemas, la droga
estudiada mostró superioridad, con valores
siguientes casos: difenilhidantoína (RRR= 77.1%;
p=0.0004), carbamazepina (RRR= 80%; p=0.002).
Levetiracetam no mostró superioridad frente a
lamotrigina. Con respecto a los demás esquemas
terapéuticos, levetiracetam demostró superioridad
En los pacientes con crisis convulsivas generalizadas
el levetiracetam mostró superioridad, en los
siguientes casos: difenilhidantoína (RRR= 76.67%;
p=0.0006), carbamazepina (RRR= 75%; p=0.03),
ácido valproico (RRR= 85%; p=0.03), (tabla 3)
superioridad frente los esquemas empleados.
Sin embargo, sólo se consiguieron valores de p
con ácido valproico (n=2) (RRR= 90%; p=0.03), al
igual que en los pacientes solo con crisis convulsivas
generalizadas (RRR= 95%; p=0.0015). (tabla 3)
Overall Comparisons
Log Rank (Mantel-Cox)
4.269
df
Sig.
1
0.039
Test of equality of survival distributions for the different levels of GRUPO
Figura 4. Estimación Kaplan Meier de la recurrencia de las crisis a las 24, 48, 72 horas
hasta el egreso, comparando Levetiracetam con todos los tratamiendos anticonvulsivantes
34
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
LEVETIRACETAM EN CRISIS CONVULSIVAS
Crisis < 24 Horas
Medicamento
n
Reducción
RR
Crisis 24-48 Horas
p
n
Reducción
RR
Crisis >48 Horas
p
n
Reducción
RR
p
Crisis parciales y generalizadas
Levetiracetam
6
-
-
3
-
-
1
-
-
Difenilhidantoína
20
56.5%
0.007
19
77.1%
0.0004
4
63.7%
0.3
Carbamazepina
7
65.7%
0.005
6
80.0%
0.002
1
60.0%
0.4
Lamotrigina
3
-60%
0.4
2
-20%
0.8
1
20.0%
0.8
Ácido valproico
2
70.0%
0.04
1
70%
0.2
1
90.0%
0.03
Oxcarbazepina
14
61.4%
0.03
7
61.4%
0.09
3
70.0%
0.2
DFH-OXC
4
17.5%
0.7
3
45%
0.4
1
45.0%
0.6
Gabapentina
2
55.0%
0.2
1
55%
0.4
1
85.0%
0.1
Crisis generalizadas
Levetiracetam
6
-
-
3
-
-
1
-
-
Difenilhidantoína
19
55.7%
0.009
18
76.6%
0.0006
4
65.0%
0.29
Carbamazepina
4
62.5%
0.04
3
75.0%
0.03
1
75.0%
0.2
Lamotrigina
3
-40%
0.5
2
-5.0%
0.9
1
30.0%
0.7
Ácido valproico
1
70.0%
0.14
1
85.0%
0.03
1
95.0%
0.0015
Oxcarbazepina
13
63.8%
0.002
6
60.0%
0.12
3
73.0%
0.19
DFH-OXC
4
25.0%
0.5
3
50.0%
0.3
1
50.0%
0.6
Gabapentina
2
55.0%
0.2
1
55.0%
0.4
1
85.0%
0.1
* (parciales y generalizadas y solo generalizadas).
RR: Riesgo Relativo. DFH+OXC: difenilhidantoína+oxcarbazepina
Los principales efectos adversos fueron distribuidos en cuatro grandes categorías: alteraciones
neurológicas, digestivas, hematológicas y dermatológicas. En el grupo de ácido valproico (n=2), no
se registraron efectos adversos de ningún tipo. El
20% de los pacientes tratados con levetiracetam
presentó efectos adversos neurológicos, principalmente irritabilidad y somnolencia; ninguno pre-
sentó efectos adversos digestivos, hematológicos
o neurológicos. En los demás grupos, la proporción
de pacientes que presentaron efectos adversos fue
superior al grupo levetiracetam. En ningún caso,
tivos como para obligar al cambio de medicación
(tabla 4).
Tabla 4. Efectos adversos registrados durante el tratamiento
Medicamento
Neurológicos
Digestivos
Hematológicos
Dermatológicos
Total
Levetiracetam n=20
4
0
0
0
4 (20%)
Difenilhidantoína n=29
13
0
0
4
17 (58.6%)
Carbamazepina n=8
3
0
3
1
7 (87.5%)
Lamotrigina n=16
3
1
0
2
6 (37.5%)
Ácido valproico n=2
0
0
0
0
0 (0%)
Oxcarbazepina n=18
4
2
1
1
8 (44.4%)
DFH+OXC=11
3
1
1
0
5 (45.5%)
Gabapentina n=3
1
0
0
0
1 (33.3%)
DFH+OXC: difenilhidantoína+oxcarbazepina.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
35
V. ANDRADE, ET AL
Discusión
Este estudio demostró una predominancia de
pacientes de sexo masculino, tanto en el grupo
que emplearon levetiracetam, como en el resto
de población, lo cual es respaldado por reportes
previos.13 Los resultados indican que la etiología
más incidente de las crisis convulsivas fue a
partir de eventos vasculares, que se corrobora
con estudios previos, que concluyen que el origen
de las crisis convulsivas son de tipo vascular
(40-50%), predominantes en pacientes de edad
avanzada.14-17,21
Además se presentó un mayor número de pacientes
con crisis generalizadas en comparación a las
parciales. Esta diferencia probablemente pueda
ser explicada al considerar que las crisis parciales
no son motivo de ingreso frecuente en las áreas
de cuidados intensivos o ictus en el sistema
hospitalario local.
Los pacientes en cuidados críticos presentan
comorbilidades y es muy importante tener
en cuenta las interacciones medicamentosas,
ya que éstos son candidatos a un esquema
farmacológico politerápico (antihipertensivos,
antiagregantes, hipolipemiantes, anticoagulantes,
protectores gástricos, antibióticos, y demás) que
causan un aumento o disminución del efecto del
anticonvulsivante o viceversa.
Existe una gran variedad de antiepilépticos tanto
clásicos como nuevos, que son ampliamente
utilizados en los servicios de neurología y ha sido
de extrema importancia encontrar un fármaco
que ejerza su acción anticonvulsivante y a la vez
permita la acción del resto de medicamentos, es
por esto que levetiracetam ha demostrado en
la difenilhidantoína, la oxcarbazepina y el ácido
valproico tanto a las 24 como a las 48 horas de
instaurado el tratamiento. Esto comprueba que
clásicos.
El problema radica al ser comparado con esquemas
combinados o frente a anticonvulsivantes de nueva
generación; al respecto el levetiracetam no alcanza
en parte se puede atribuir a que los grupos del
estudio no eran homogéneos. Además existen
36
lamotrigina como monoterapia en el tratamiento
ambulatorio de las crisis agudas.14-17
Los resultados en función a la tolerabilidad del
levetiracetam demuestran que sólo se presentaron
alteraciones neurológicas menores en el 20%
de los pacientes, siendo las más incidentes la
irritabilidad y somnolencia, en contraposición
con la difenilhidantoína, carbamazepina,
oxcarbazepina que presentaron efectos adversos
(dermatológicos, hematológicos, digestivos y
neurológicos).14,17,18
Muchos de los efectos adversos típicos de los
anticonvulsivantes clásicos son valorables a largo
plazo (difenilhidantoína: gingivitis hiperplásica,
hipertricosis; ácido valproico: aumento de peso,
hepatotoxicidad; carbamazepina: discrasias
sanguíneas, hiponatremia, etc), razón por la cual no
se puede demostrar en tan poco tiempo de estancia
hospitalaria, un real contraste entre toxicidad
entre estos anticonvulsivantes y el levetiracetam.18
Además los efectos neurológicos observados en
estos pacientes no pueden ser objeto de atribución
netamente a las drogas, ya que podrían estar
desencadenados por el trastorno neurológico de
base.
Este estudio es el pionero en Latinoamérica en
comparar el levetiracetam con las demás drogas
antiepilépticas en el manejo de crisis convulsivas
agudas en pacientes de cuidados críticos; en
el mismo se comprueba que el levetiracetam
otros esquemas comúnmente empleados, incluso
al ser administrado por sonda nasogástrica, ya
que en este país no se cuenta con la presentación
inyectable que es la ideal para el tratamiento
intrahospitalario.
Se presentaron limitantes durante el estudio entre
las que se puede citar el carácter restrospectivo de
éste, ya que la toma de datos estuvo restringida
a la revisión de las evoluciones realizadas en
los expedientes de los pacientes, las cuales en
ciertos casos omitían datos relevantes de cada
del estudio. Otro hecho importante es que los
pacientes estaban sometidos a politerapia, lo
que podría haber aumentando la toxicidad y por
ende haber disminuido la tolerabilidad de los
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
LEVETIRACETAM EN CRISIS CONVULSIVAS
anticonvulsivantes clásicos, haciendo más notables
sus efectos adversos.15-17
10. Cereghino JJ, Biton V, Abou-Khalil B, et al. Levetiracetam for
partial seizures: results of a double blind randomized clinical
trial. Neurology 2000;35:236—42.
En resumen, el medicamento estudiado
11. Shorvon SD, Lowenthal A, Janz D, et al. Multicenter double blind,
randomized, placebo-controlled trial of levetiracetam as add-on
therapy in patients with refractory partial seizures. Epilepsia
2000;41:1179—86.
especialmente en aquellos pacientes que presentan
comorbilidades asociadas y/o polimedicados.
Hasta la fecha existen diferentes publicaciones
para el tratamiento de las crisis convulsivas; sin
embargo, son de tipo retrospectivo al igual que
y tolerabilidad de este fármaco frente a los
anticonvulsivantes clásicos.19,20
1.
2.
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37
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 38-44
ISSN - 1390-0218
Oxigenoterapia hiperbárica y su relación con la efectividad
en el tratamiento y control del pie diabético
Hyperbaric oxygen therapy and its relation to the effectiveness of the treatment and
management of diabetic foot
Silvia Baste Subia1, Ángel Segale2, María Elena Chica3
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Hospital Docente de la Policía Nacional Guayaquil # 2, Guayaquil, Ecuador
3
Hospital Naval, Guayaquil, Ecuador.
2
RESUMEN
Antecedentes:
: establecer
-
ABSTRACT
Correspondencia a:
Md. Silvia Baste Subia
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 04 de marzo de 2012
Aceptado: 08 de mayo de 2012
38
OHB EN TRATAMIENTO Y CONTROL DE PIE DIABÉTICO
Introducción
La diabetes mellitus (DM), es una de las
enfermedades metabólicas crónicas degenerativas
con más importancia, estimándose que hay 171
millones de personas con DM en el mundo y se
prevé que para el 2030 esta cantidad será el doble
o más.1,2,3 En Ecuador, los pacientes con DM según
la OMS eran 341000 para el año 2000, siendo la
primera causa de muerte según el INEC en el 2007,
equivalente al 5.7% de defunciones del país.4
Entre las complicaciones se encuentran:
microangiopatías, macroangiopatías y neuropatías.
La neuropatía con angiopatía, conllevan a la
formación del pie diabético (PD), desarrollado
en 10-15% de pacientes.5 Se caracteriza por la
formación de úlceras con un consecuente retraso
para cicatrizar y escasa respuesta a la infección,
siendo de peor pronóstico la gangrena del
miembro. Ésto, la convierte en la complicación
mas costosa, ya que uno de cada cuatro pacientes
con DM desarrollaran estas lesiones, que por lo
general, requerirán amputación.6,7,8
Una opción para el manejo del PD, es la oxigenación
hiperbárica (OHB), que mejora la actividad
fagocitaria en caso de infección.9 Aumenta la pO2 en
sangre >1000mmHg, la distancia de difusión de O2
de capilares y la pO2 en tejido hipóxico infectado
>30-40mmHg, para una excelente cicatrización;10
varios estudios lo han demostrado.
El objetivo principal fue establecer si la OHB
favorece la cicatrización del PD para evitar la
amputación. Además, determinar los factores que
contribuyen a una evolución favorable en el PD,
lograr que el paciente recupere sus funciones sin
tratamiento quirúrgico y evaluar la incorporación
del paciente a sus actividades normales.
Metodología
Se diseñó un estudio prospectivo, comparativo,
en pacientes con PD del hospital de la Policía
Nacional y hospital Naval de Guayaquil, en un
periodo de diez meses evaluando a cada paciente
durante un mes y medio. Los pacientes fueron
repartidos en dos grupos (A y B) en relación a la
terapia en discusión, para tener un mejor análisis
de los resultados esperados.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Para el estudio se tomaron en cuenta pacientes
con los siguientes criterios de inclusión: no
enfermedad que contraindique la OHB 11:
infecciones respiratorias, hipertermia,
convulsiones, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y tumoraciones malignas; neumotórax
no tratado, embarazo y personas a las que se les
administra medicaciones como doxorrubicina
y acetato de mefanide (sulfamilon). Se incluyó
también pacientes con diagnóstico de pie diabético,
sexo masculino, ya que en estas instituciones la
mayoría de pacientes son de este género.
Se consideran como criterios de exclusión la
interrupción de tratamiento por cualquier motivo
y diabetes mellitus tipo 1.
Al grupo A, se le realizó terapia con cámara
hiperbárica a dosis de dos atmósferas absolutas
(2 atm. abs. o ATA),12 una hora al día cumpliendo
cada paciente con 30 sesiones, en la Unidad
Terapéutica Hiperbárica. La cámara utilizada,
fue de tipo monoplaza (para un solo paciente),13
marca Oxicap. Controlando a su vez con exámenes
de laboratorio antes y después del tratamiento,
siendo de gran importancia el leucograma y la
glicemia.
Al grupo B, se le realizó el mismo control a
excepción de la OHB. A la vez, a ambos grupos,
se les realizó tratamiento convencional (control
metabólico e infeccioso y tratamiento local), con
curación posteriormente realizada.
Los grupos de estudio fueron:
Grupo A: OHB + antidiabéticos orales (TO) +/insulinoterapia (IT) + curaciones diarias (C).
Grupo B: antidiabéticos orales (TO) +/insulinoterapia (IT) + curaciones diarias (C).
En ambos grupos, los fármacos y dosis, fueron
prescritos por el endocrinólogo de cada paciente
según sus necesidades y de forma ambulatoria;
y las curaciones fueron realizadas una vez al día
con solución salina al 0.9% 200cc + rifampicina en
vendaje de gasa.
39
S. BASTE, ET AL
Tabla 1. Características basales de los pacientes
Variable
Con OHB* (15)
Sin OHB* (15)
Media
Desv. Est.
Media
Desv. Est.
Edad
63.6 años
13.29
61.93 años
14.23
Años con DM
6.73 años
4.44
6.47 años
5.20
Glicemia antes
146.13 mg/dl
12.87
148.07 mg/dl
16.71
Leucocitos antes
12.30/ul
1.23
12.76/ul
1.59
Glicemia después
98.93 mg/dl
10.84
115.6 mg/dl
25.30
8.9473/ul
1.29
11.02/ul
1.54
Leucocitos después
* OHB= Oxigenoterapia hiperbárica.
** DM= Diabetes Mellitus.
Es necesario registrar que durante el vendaje del
pie afectado, se dejaba libre el talón si es que se
encontraba sano.
En el caso del grupo A, previo a la terapia, se limpiaba el pie afecto con solución salina al 0.9% y se
a la normalidad. Glucosa en ayunas disminuyó a
70-110 mg/dl y leucocitos bajaron a 4,000-10,000/
ul, y peor cuando no mejoraron o se alejan de lo
normal.
Resultados
volvía a curar con el esquema antes mencionado.
Se midieron las siguientes variables:
Wagner: Grados 0 al 5.14
Relación del tiempo de evolución de la diabetes y
evolución clínica actual.
Criterios de evaluación de resultados
recido los signos de infección. El tejido de granulaLa herida cicatrizó.
los signos de infección pero el tejido de granulación
No hay necesidad de amputación mayor ni menor.
parámetros anteriores o fue interrumpido por
necesitar amputación.
Criterios para evaluar resultados de exámenes
complementarios
Se midieron los niveles en sangre de leucocitos
y glucosa antes y después del estudio, tomando
como valores referenciales: glucosa en ayunas 70110mg/dl y leucocitos 4,000-10,000/ul.
40
La muestra del estudio fue 30 pacientes con
diagnóstico de PD en un periodo de 10 meses,
divididos en dos grupos, evaluando cada paciente
durante un mes. Entre las características
principales de los pacientes, se pudo observar
que la edad promedio del grupo A (con OHB) fue
de 63.6±13.2 años, mientras que los del grupo B
(sin OHB) fue de 61.93±14.2 años, esto permite
observar la igualdad de las edades para ambos
grupos (tabla 1).
Se pudo encontrar, que los pacientes del grupo A
tuvieron una media de 6.73±4.4 años con diabetes
mellitus tipo 2, mientras que los del grupo B
presentaron una edad similar de 6.47±5.2 no
Valores iguales se registraron para la glicemia
antes del tratamiento (grupo A 146.13±12.87mg/
dl vs grupo B 148.07±16.71 mg/dl) (tabla 1).
grado I, II y III, para ambos grupos; los valores
registrados fueron similares, encontrándose
mayores diferencias para grado II y III (grupo A
33.3% vs grupo B 46.7%; 40.0% vs 33.3%) sin que
Al evaluar los resultados después del tratamiento,
pacientes del grupo A (con OHB) frente al grupo
B (excelente 86.7% vs 26.7%), esta diferencia fue
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
OHB EN TRATAMIENTO Y CONTROL DE PIE DIABÉTICO
Tabla 2. Relación de Momios
Variables
Con OHB (15)
no
Sin OHB (15)
%
no
%
26.7
33.3
40.0
3
7
5
20.0
46.7
33.3
0.0
13.3
86.7
3
8
4
20.0
53.3
26.7
0.0
100.0
3
12
20.0
80.0
RR
p
-
0.753
Grado de Píe Diabético
I
4
II
5
III
6
Evaluación de resultados
Nulo
0
Bueno
2
Excelente
13
Evaluación de Complementarios
Peor
0
Mejor
15
0.003
2.25
0.112
* OHB= Oxigenoterapia hiperbárica.
relacionó la edad según el tratamiento, sin embarCabe destacar que ningún paciente que recibió tratamiento de cámara hiperbárica registró valores
de nulo (riesgo de amputación, PD grado IV con
posibilidades de ser grado V), como sí lo hicieron
3 pacientes que estuvieron sólo con el tratamiento
convencional (tabla 2).
En la evaluación de los exámenes complementarios, se pudo observar una mejoría del 100% de
los pacientes con OHB, mientras que en el grupo
B se presentó un 20% de pacientes con valoración
peor, sin embargo, estos valores no fueron estadísSe intentó establecer factores de riesgo para ambos
sí se pudo observar una mejoría notable, fue al
comparar los valores de glicemia antes y después
del tratamiento.
Los pacientes registraron valores similares para
ambos grupos antes del estudio; después del mismo, el grupo que recibió OHB presentó valores escientes del grupo que no recibieron el tratamiento
La comparación de los grupos en cuanto a leucocitos según el tratamiento, no registró valores signique tuvieron los pacientes sometidos al tratamiento
con OHB, frente a los que no la recibieron.
Figura 1. Glicemia antes - después del tratamiento
* OHB= Oxigenoterapia hiperbárica.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
41
S. BASTE, ET AL
Figura 2. Leucocitos antes - después del tratamiento
* OHB= Oxigenoterapia hiperbárica.
Figura 3. Evaluación de resultados de exámenes complemetarios
* OHB= Oxigenoterapia hiperbárica.
A1
A2
B1
B2
Figura 4A y B: grupo A y B antes y después de tratamiento
A1: primera sesión de oxigenoterapia hiperbárica. Reciente amputación del cuarto dedo. A2: luego de 30 sesiones.
Herida con proceso cicatrizal excelente. B1: primera curación. Trauma de primer dedo. B2: a las 40 curaciones, la
herida aun no cicatriza por completo. Se observa tejido desvitalizado.
42
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
OHB EN TRATAMIENTO Y CONTROL DE PIE DIABÉTICO
Discusión
es prevenir la amputación y mantener una buena
calidad de vida del paciente, por tal razón es primordial evaluar los tratamientos existentes como
que el 15% de los pacientes con DM, desarrollará
una úlcera en el pie durante la evolución de su enfermedad a lo largo de su vida.
Se ha llegado a establecer, que la tasa de amputación
en el diabético puede ser 14-40 veces más alta
que en los no diabéticos, puesto que dichas
úlceras preceden al 85% de las amputaciones de
la extremidad.15
En países como Argentina, esta complicación ha
sido una causa muy importante de desempleo,
ya que los pacientes luego de ser sometidos a la
amputación de su pie afecto, deben realizar la respectiva rehabilitación, lo cual muchas veces toma
años para reincorporarse a la sociedad.15 Se pudo
observar, cómo las ulceras del presente estudio,
fueron poco a poco disminuyendo de grado, llegando algunas incluso a grado 0, lo cual es el objetivo
tanto del tratamiento solo, como utilizándolo en
conjunto con la OHB, siendo notablemente más
efectivo con la ayuda de esta. Es así, como se demuestra la aceleración de la respuesta a la infección y la consecuente cicatrización de las heridas.
Un estudio de Kalami y col, realizado en el año 2002,
de tipo prospectivo, controlado y aleatorizado
a largo plazo (tres años de duración), donde se
realizó la comparación de dos grupos homogéneos,
con y sin tratamiento con OHB, en el cual se
demostró una menor tasa de amputaciones (33%
vs. 12%) y tiempo de cicatrización más rápido,16
mundo de la medicina.
En el 2004, los autores de la Guía de Tratamiento
del PD de la Sociedad Norteamericana de Enfermenivel de evidencia BI “moderada evidencia basada
en más de un estudio clínico controlado y aleatorizado”, apoyando de esta manera su recomendación
en este tipo de pacientes y sus respectivas lesiones,
lo cual apoya la hipótesis planteada en el presente
estudio.17 Un año después, Kranke y sus colaboradores revisaron sistemáticamente publicaciones
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
donde se había utilizado la OHB en heridas crónicas de 1996 a 2003, que incluían cinco ensayos
clínicos controlados, aleatorizados. Se pudo llegar
a la conclusión, de que la oxigenación hiperbáririesgo de amputación mayor y que puede proveer
la posibilidad de cicatrizar al año. El estudio a la
vez, sugería que la aplicación de oxígeno hipermientras hubiera la facilidad de esta tecnología.19
En el caso del presente estudio, es muy llamativa
la mejoría de los pacientes en los que se utilizo la
OHB; sin embargo, son pocos los casos en que se
la puede utilizar ya sea por factor económico o por
falta de información sobre el tema.
Hace 2 años (2008), la Agencia Canadiense de
Control de Medicamentos y Tecnología en Salud,
realizó una publicación llamada “Tratamiento de
oxígeno hiperbárico adjunto para úlceras diabéticas”, en donde se alcanzaron similares conclusiones. Se pudo observar, que la OHB en conjunto con
el tratamiento convencional de PD fue más efectiva
en comparación a las heridas con el tratamiento
estándar, disminuyendo a la vez, la incidencia de
las amputaciones de extremidades (11% en el
grupo oxígeno hiperbárico versus 32% en el grupo de cuidados estándar). Así también, se calculó
tratado con oxígeno hiperbárico versus el grupo
de cuidados estándar ($40.695 vs $49.786), incrementando la calidad de vida (3.64 vs 3.01).19,20.
Estos datos son corroborados con los encontrados
tamiento desde distintos puntos de vista, ya que
el paciente no solo conserva su extremidad sino
también, conserva su trabajo y su rutina de vida,
La OHB puede ser aún, para muchos médicos, motivo de controversia o parecerles fuera del alcance de los pacientes pero, como se ha demostrado
claramente en el presente estudio, es una de las
medidas terapéuticas más efectivas y seguras que
pueden reducir la amputación de extremidades
de pacientes con PD infectado, obteniendo así,
mejores resultados en la evolución del paciente.
En la actualidad, se encuentra estadísticamente
comprobada y apoyada, con estudios en medicina
basada en evidencia, al ser utilizada junto con el
tratamiento convencional, siendo hoy en día, considerada como una excelente e indispensable opción,
43
S. BASTE, ET AL
más que nada en aquellos en los que las lesiones
son refractarias al tratamiento convencional luego
de un mes del seguimiento del mismo, brindando mayor espectativa y mejor calidad de vida a
los pacientes; es un factor que no solo favorece al
paciente involucrado sino también a su entorno,
siendo de gran importancia la familia.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 45-51
ISSN - 1390-0218
Clinical-tomographic relation (GCS-Marshall) with the stadium of the Glasgow outcome scale
for moderate to severe Traumatic brain injury (TBI) patients. “Luis Vernaza” Hospital. Julyseptember 2010
Mercedes Chang Villacreses1, Jacques Lara Reyna1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
ABSTRACT
Correspondencia a:
Md. Mercedes Chang Villacreses
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 17 de marzo de 2012
Aceptado: 26 de mayo de 2012
45
M. CHANG, ET AL
Introducción
Metodología
El traumatismo craneoencefálico es una de las
principales razones por las cuales un paciente
joven ingresa al servicio de emergencias de una
unidad hospitalaria. Los estudios epidemiológicos indican una incidencia de 200 por cada 100
mil habitantes, con una relación hombre: mujer de
2-3:1, y constituyen la primera causa de muerte en
la población por debajo de 45 años.1-8,11-13,16,18,20-23
La morbimortalidad de pacientes con traumatismo
craneoencefálico cerrado grave es elevada alrededor de 36% y se incrementa casi hasta un 50%
o más si se agregan factores agravantes como la
edad, morbilidades subyacentes y complicaciones
traumáticas. En general la etiología más frecuente son los accidentes de tránsito, seguido por los
laborales, domiciliarios y agresiones delincuenciales, es por esto y lo previamente mencionado
que representan un problema de salud de primer
orden.4,8,10,12,13,16,17,19-22
la principal herramienta diagnóstica usada para la
investigación aguda en un trauma craneoencefálico,
admitidos a la unidad de Emergencia del hospital
tico de traumatismo cráneo encefálico moderado
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con
edad igual o mayor de 18 años, dada la población
escala de coma de Glasgow al momento del ingreso
obtenida en la institución, como método de imagen
sencia de lesiones orgánicas postraumáticas agudas.
pacientes menores de 18 años, quienes padecían de
minal, trauma torácico, diabetes mellitus, epilepsia,
recuperación clínica del paciente, quienes presentaron estado de conciencia normal al momento de
ingreso o con traumatismo cráneo encefálico leve
de daño estructural.1-8,10-13,15,17,19,22,23
-
posterior a las 48 horas del ingreso.
cráneo-encefálico de acuerdo a múltiples caracvos, sin embargo desde que fue difundida, se la
ha utilizado como predictor de resultados clínicos.3,10,11,12,13,15,17,19-23
La metodología de recolección de datos consistió en
la evaluación directa de los pacientes al ingreso, el
seguimiento durante la hospitalización y posterior
alta o muerte de los mismos, durante el período de
se registraron las variables: edad, género, historia
Este estudio se llevó a cabo durante los meses
de julio a septiembre de 2010, en el hospital
y el estado funcional de los pacientes después
de 30 días o al momento del alta o defunción,
demostrando si los peores valores de la escala
como un factor pronóstico para los individuos
con trauma cráneo encefálico moderado-grave, y
cuál de ellos se correlaciona más con la evolución
clínica posterior.
46
Glasgow fue registrada al momento del ingreso por
evaluadas mediante medición del desplazamiento
ción del volumen de las mismas según la regla de
ser categorizada dentro de la escala de Marshall.1-4
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
CORRELACIÓN CLÍNICO-TOMOGRÁFICA EN TCE
Tabla 1. Escala de Marshall
Categoría
Lesión Difusa tipo I (patología no visible)
Cisternas presentes con desviación de la línea media entre 0 – 5
Lesión Difusa tipo II
Lesión Difusa tipo III
(edema)
Cisternas comprimidas o ausentes con desviación de la línea
Lesión Difusa tipo IV
(desviación)
Masa Evacuada (V)
Masa no Evacuada (VI)
Cualquier lesión quirúrgicamente evacuada
da quirúrgicamente
*TC
Los pacientes fueron observados durante su es-
una buena recuperación consistente con la
capacidad de volver a trabajar o estudiar.
estado clínico y determinar la escala de Glasgow
La tabulación de los datos recopilados se realizó
momento de alta médica, defunción, o 30 días posteriores a su ingreso.1,3,9,12
ciente. El estadío 2 es el estado vegetativo, el cual
se evaluó mediante los siguientes criterios:
-
-
Ausencia de evidencia de conciencia de sí
mismo o del entorno e incapacidad para
interactuar con otros.
Ausencia de respuesta sostenida, reproducible,
propositiva y voluntaria al estímulo visual,
auditivo, táctil o nociceptivo.
lenguaje.
Despertar intermitente manifestado por ciclos
de sueño-vigilia.
Preservación de actividad hipotalámica y de
tronco-encéfalo, que permita sobrevivir con
cuidado médico.
Resultados
de los cuales se recolectaron los datos entre julio
y septiembre de 2010, se obtuvieron los siguientes
q u e c orresp on de a 12. 77% y 87. 23%
de 6.8:1.
craneales y espinales.
El estadío 3 consiste en incapacidad severa,
evaluada mediante la capacidad del paciente de
interactuar con el medio pero incapaz de vivir de
forma independiente. El estadío 4 consiste en
incapacidad moderada en la cual el paciente puede
vivir independientemente pero sin poder realizar
sus actividades cotidianas. El estadío 5 equivale a
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
años, con una media de 39.34, desviación estándar
con mayor frecuencia en la población de adultos
jóvenes obteniéndose una muestra bimodal de 18
y 22 años, lo que se demuestra como un ligero
sesgo positivo en la curva de distribución de Gauss
47
M. CHANG, ET AL
positivo.
directamente proporcional entre ambas, con
se encontró que el de tipo severo tuvo una frecuencia
decir un mejor estado de clínico inicial se obtendrá
Dentro de los resultados en la valoración de la
recuperación y funcionalidad al egreso o a los 30
El análisis de correlación de Pearson utilizado para
inversamente proporcional, es decir, a mayor lesión
ciente tendrá un peor estado clínico al alta o 30
Escala Glasgow de resultados: muerte, 25 pacientes
ne menos fuerza comparada con la p resultante del
tendría un mayor valor como predictor de pronós-
shall, es decir si la clínica se relacionaba con lo
tivamente se obtuvo una correlación inversa de
el primer caso se evidenció que efectivamente
48
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
CORRELACIÓN CLÍNICO-TOMOGRÁFICA EN TCE
Figura 3. Escala de Glasgow de resultados. El estado
ingreso.
funcional de los pacientes según la escala Glasgow de resultados
muertes.
Figura 4. Regresión lineal GCS - GOS.
Figura 5. Regresión lineal marshall-gos. Vemos la curva, en
Finalmente para descartar que la edad de los
pacientes sea otro factor determinante de peor
pronóstico, independientemente del tipo de
trauma o presencia de lesión intracraneal, se
realizó la correlación de Pearson una vez más,
observando una correlación negativa, r=0.237
Discusión
la mitad de fallecidos a pesar de haber un sesgo
poblacional hacia edades menores, lo que resulta
consistente con lo demostrado en el análisis de
Pearson.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
en la población de adultos jóvenes, con una
distribución ligeramente sesgada de forma
positiva, o con una cola hacia la derecha dada por
los datos aberrantes de los pacientes adultos
mayores. Encontramos una relación de frecuencia
hombre: mujer de 6.8 a 1, mucho más elevada que
hombres a trabajos riesgosos como albañiles o
pintores que sufren accidentes laborales, la
49
M. CHANG, ET AL
imprudencia al manejo de transportistas públicos
o el estado etílico al manejo de automotores que
sultados son tal vez el manejo no apropiado de los
la población de mujeres que conducen vehículos
es de clase socio-económica más alta, que no
establecimiento de medidas terapéuticas especiacarencia de medidores de presión intracraneal
a estos pacientes7,8,9
-
trabajos realizados por diferentes autores, y
repercuten directamente en los resultados
1,2,3,4,5,6,10,16,18
lación podrían haber tenido una recuperación mede las lesiones intracraneales que no son necesa-
inversamente proporcional entre la Escala de Mar-
no permite que haya una recuperación completa
real, retraso de manejo precoz o tal vez debido a
la escala de Marshall.
de Marshall. Ambas herramientas diagnósticas de
gran importancia para la evaluación del paciente
-
zado en la presente investigación, pero podría sigposterior.
dísticamente más precisa.
Estos análisis se han evaluado en una gran cantidad de estudios, muchos de los cuales revisan además las diversas lesiones intracraneales individualmente y otros factores agravantes en relación
al pronóstico de los pacientes, en algunos de ellos
lo comprueban incluso en poblaciones pediátricas.10,16,18,20,21,23
-
Las principales limitantes del estudio fueron el
corto tiempo de estudio, puesto que la mayoría de
ensayos se realizaron durante tres meses o más y
éste solo en tres meses2,4,5,7, y el número muestral,
que representa solo parcialmente el total de indi-
pronóstico para predecir el grado de recuperación
clínica del paciente, evidenciable con una mejor o
peor escala de Glasgow de resultados, teniendo la
de emergencia y demostraron al igual que esta
3,4,5,6
na escala que puede ser usada ampliamente para
predecir el pronóstico de los pacientes con
de Marshall. Además desde el punto de vista ecotica, es por esto que sigue siendo la herramienta
principal para la evaluación inicial de los pacientes
departamentos de emergencia.
2,3,4,5,6,18,20
El hecho de que haya un peor pronóstico a los 30
días con un mayor estadío de Marshall, puede deberse a que a mayor lesión intracerebral pos-trau-
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ISSN - 1390-0218
Utilidad de Fibrinolisis en pacientes con infarto agudo de
miocardio durante las seis primeras horas de evolución
José Correa Freile1
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
determinar el grado de preservación de la función cardíaca después de infarto agudo de miocardio (IAM), mediante la
estudio
de los 35 pacientes de la muestra, 28 (80%) fueron
ABSTRACT
Correspondencia a:
Dr. José Correa Freile
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 19 de febrero de 2012
Aceptado: 22 de mayo de 2012
52
FIBRINOLISIS EN IAM CON ST ELEVADO
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) forma parte
del síndrome coronario agudo, cuya aparición es
producto de la erosión o rotura de una placa
ateroesclerótica, que lleva a la formación de un
trombo intracoronario.1
El IAM constituye la principal causa de muerte en
Norteamérica y Europa. En Ecuador, el Instituto
Ecuatoriano de Estadísticas y Censos (INEC)
reportó que las enfermedades isquémicas del
corazón son la quinta causa de mortalidad general.2
La elevada mortalidad, cerca del 40 %, hace de esta
patología un problema de salud pública. Por esta
razón, el tratamiento adecuado dentro de las
primeras horas; pueden disminuir en gran medida
la mortalidad del paciente, para esto podemos
contar con varias medidas de tratamiento
inmediato como: uso de aspirina y terapia
antiplaquetaria, oxígeno, nitroglicerina,
reperfusión coronaria, que incluye: la terapia
preservación de la función cardíaca después de un
Metodología
Estudio de tipo observacional, prospectivo,
realizado en el hospital regional del IESS “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” de Guayaquil; el
universo de estudio lo conformaron los pacientes
que presentaron infarto agudo de miocardio (con
elevación del segmento ST), durante el período
comprendido de septiembre de 2006 hasta octubre
de 2008.
Los pacientes que participaron en este estudio son
todos aquellos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: infarto agudo de miocardio con
elevación de segmento ST comprobado por: cuadro
clínico que incluya dolor precordial opresivo, irradiación a miembro superior, disnea, sudoración,
debilidad general; laboratorio, con elevación de
enzimas cardíacas y EKG, donde se compruebe la
elevación de 1mm o más del segmento ST en dos
o más derivaciones contiguas, con lo que se justi-
transluminal percutánea (ACTP), uso de
inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o stent;
ACTP de rescate y la cirugía de bypass
aortocoronario urgente.3
de las primeras seis horas de aparición de los síntomas.
En el medio, la mayoría de los tratamientos
nombrados se realizan, aunque existen limitaciones
Criterios de exclusión: pacientes que presentaron:
cuadro clínico mayor a las seis horas de evolución,
infarto agudo de miocardio sin elevación ST y discrasia sanguínea.
métodos nuevos y en la posibilidad de la mayoría
de la población de poder acceder a las mismas. La
alternativa terapéutica de este estudio es la terapia
tratamiento inicial. Varios estudios internacionales,
manejo terapéutico precoz del IAM. La
estreptoquinasa es, básicamente por razones de
costo, el agente trombolítico más utilizado en el
mundo y constituye la droga de elección para este
tipo de procedimiento en este medio.
Ante la ausencia de datos estadísticos previos de
trabajos de investigación sobre este tema, es
correcta para el tratamiento inmediato con una
evolución postratamiento adecuada. Al terminar
el estudio se va a poder determinar el grado de
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
La muestra del estudio fue de 35 pacientes, a cada
uno se le realizó: electrocardiograma (EKG), ecocardiograma y pruebas de laboratorio que incluyen
(CK), creatinfosfoquinasa miocárdica y PCR (CPK
MB).
Se realizó un EKG antes de iniciar el tratamiento
agudo de miocardio y un segundo EKG fue realizado al momento de otorgarle el alta de la unidad
coronaria, para demostrar la mejoría del episodio
isquémico. Cabe resaltar que para este estudio, se
tomaron los datos de sólo esos EKG ya que normalmente se realizan más de dos EKG para el monitoreo de un paciente que haya sufrido IAM, durante
su estancia en la unidad coronaria. El ecocardiograma fue realizado también al inicio del abordaje
del paciente infartado y a su vez, se realizó un se53
J. CORREA
gundo ecocardiograma antes del egreso de la unidad coronaria; gracias a esta prueba en particular
se obtiene la fracción de eyección, cuyo valor nos
indica el estado de la función miocárdica, los valores normales se ubican entre 60-75%.
Las enzimas cardíacas utilizadas en este estudio
fueron: CK, CPK MB y troponina T. Los niveles elevados de estos marcadores, junto al supradesnivel
del segmento ST en el EKG y la clínica, constituyeron la base del diagnóstico de los pacientes. Los
valores normales de la troponina T son casi indetectables en pacientes sanos, menor de 0,1 ug/ml.
En el caso de la CK, hay distintas cifras de normalidad, en hombres es menor de 180 ug/l y en mujeres es 160 ug/l mientras que los valores en la
CPK MB normalmente no sobrepasan los 5ug/l.
ministración fue de 1´500.000 UI, diluido en 100ml
de solución salina normal; debido a que es un
trombolítico de primera generación, requiere ser
administrado con bomba de infusión controlada
durante un tiempo comprendido entre 30 a 60 minutos, dependiendo de la tolerancia del paciente.
treptoquinasa se obtuvieron, en la mayoría de los
casos, dentro de las primeras dos horas de iniciado el tratamiento. La mejoría que se observó en
los pacientes se basó en signos clínicos de reperfusión que incluyeron: desaparición de dolor precordial, normalización del segmento ST, presencia
de ritmos idioventriculares acelerados y estabilización del cuadro clínico.
Los criterios para revascularización con STENT
referencia para la medición de los niveles patológicos debido a la amplia variedad de factores que
puede presentar un paciente con infarto agudo de
miocardio con segmento ST elevado, como tamaño
y localización del infarto, tiempo variable de medición sérica a partir del inicio de los síntomas; lo
que nos da como resultado un grado de aumento
y persistencia muy diferente en cada paciente.
signos de reperfusión por más de dos horas de
ción de eyección ventricular en valores menores
del 50% y presencia de shock cardiogénico.
Los valores séricos que indicaron infarto agudo de
miocardio en este estudio fueron: CK mayor a
200ug/l; CPK MB hasta 15 veces de su nivel nortados de CPK MB son producto de una lesión del
miocardio, se utilizó el índice de corte, el cual tiene dos métodos necesarios para su cálculo: el primero CK (actividad enzimática) cuya fórmula es
[{CK MB (u/l)/CK total (u/l) x 100] si es mayor al
gen miocárdico y el segundo método utilizado fue
CPK MB (masa) siendo su fórmula [{CK MB (ug/
ml)/CPK total (u/l) x 100], cuyo resultado en caso
de ser mayor a 3.5 – 4% indicará que es de causa
miocárdica. En el caso de la troponina T, niveles de
0,4 – 2 ug/ml son de sospecha de daño en el miocardio y por encima de 2–2.5 ug/ml es infarto agudo de miocardio. Dependiendo de la magnitud y
gravedad del infarto, los valores pueden aumentar
hasta 80 veces del valor normal.
pacientes de la muestra, el grado de función
cardíaca; a partir del valor de la fracción de
A todos los pacientes del estudio se les realizó te-
El tamaño de la muestra incluyó a 35 pacientes,
que presentaron IAM con supradesnivel ST, de los
cuales: 28 fueron hombres (80%) y 7 mujeres
(20%). La mayoría de los pacientes del estudio se
requerido posteriormente angioplastia. La droga
utilizada fue la estreptoquinasa, cuya dosis de ad54
Los datos recolectados fueron registrados en un
efecto; la información fue ingresada en el programa
caso de que haya requerido, de la revascularización
con STENT. Para el análisis comparativo dentro de
la muestra: entre el grupo que necesitó sólo
determinando el grado de preservación de la
función cardíaca por los niveles de fracción de
eyección Ventricular antes y después de la terapia
utilizada; así como el porcentaje que requirió
angioplastia posteriormente realizada la
para obtener el valor de p. Finalmente, se estableció
la incidencia de IAM entre distintos sexos y edades,
así como las presentaciones clínicas más comunes
de esta patología.
Resultados
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
FIBRINOLISIS EN IAM CON ST ELEVADO
Figura 1. Distribución de pacientes de acuerdo a edad y sexo
Figura 2. Porcentaje de signos y síntomas al ingreso
encontraban entre la quinta y séptima década de
vida con un porcentaje de 77% para hombres y
tomas más comunes al momento del ingreso estuvieron: dolor precordial con 95%, disnea 71.4%,
dolor irradiado a hombro o brazo izquierdo 43%,
brinolítica con el objetivo de conseguir una reperfusión coronaria inmediata, a 20 de ellos (57%) el
a 15 (43%) se les realizó revascularización con
brinolítica con estreptoquinasa se obtuvieron, en
la mayoría de los casos, dentro de las primeras dos
horas de iniciado el tratamiento. La mejoría que
se observó en los pacientes se basó en signos clínicos de reperfusión que incluyeron: desaparición
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
de dolor precordial, normalización del segmento
ST, presencia de ritmos idioventriculares acelerados y estabilización del cuadro clínico.
El uso como variable de la fracción de eyección nos
dejó los siguientes resultados: la media de ingreso
nolisis fue de 47%±6.6 y de 49%±8.6 de los que
terminaron siendo tratados por revascularización
con STENT. Una vez realizado el tratamiento de
acuerdo a las necesidades del paciente, se obtuvo
una media posterapéutica de 65.4%±7 y de 66%±9
respectivamente, demostrando así una mejoría del
grado de preservación de la función cardíaca, ya
que la media de la fracción de eyección antes y
del mismo, presentó un aumento de la fracción de
eyección diferencial de 17%±7 para pacientes que
55
J. CORREA
A
B
Figura 3
A) Se observa dilatación con STENT en arteria ocluida. B) Mecanismo de colocación de STENT.
Fuente de imagen B
Tabla 1. Fracción de eyección de acuerdo a terapia utilizada
revascularización
Total de pacientes
Media de F. E al Ingreso
Media de F. E posterapéutica
F. E Diferencial
20
15
47,07% 6.6
65,40% 7
17%
49%
66%
19%
F.E= Fracción de Eyección.
y de 19%±12 a quienes se le realizó posteriormente revascularización con STENT (tabla 1).
de ellos (57%) y en 15 (43%) fue necesario realizar
posteriormente angioplastia coronaria con STENT.
Al realizar el análisis comparativo de la fracción
Se utilizó la fracción de eyección ventricular como
parámetro para evaluar la función cardíaca postratamiento y se observó una media de 65%±7 en
obtuvo un valor de p=0.241, que considerando la
muestra del estudio, no nos revela diferencias
de esto, si se observa una mejoría del estado del
tratamiento agudo de infarto agudo de miocardio
(supradesnivel de segmento ST) dentro de las
primeras seis horas de evolución.
revascularizados con STENT. Dichos valores indican una notable mejoría en términos de la actividad cardíaca, ya que se comprobó un aumento de
la media de la fracción de eyección antes y después
del tratamiento de 17%±7 en pacientes que recique fueron sometidos a revascularización con
STENT.
Discusión
El (IAM) constituye la principal causa de muerte a
nivel mundial y a pesar del avance en lo que
corresponde a su tratamiento, es muy probable
que siga constituyendo para el futuro la principal
causa. Todos los pacientes incluidos en el estudio
presentaron IAM con elevación del segmento ST y
La droga trombolítica utilizada fue la
estreptoquinasa, que junto a otras drogas
trombolíticas como el activador del plasminógeno
tisular (tPA), reteplasa, alteplasa y tenecteplasa,
son usadas por vía intravenosa. Está indicada la
segmento ST en que no se pueda realizar la
9
Su función radica en facilitar la conversión del
56
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
FIBRINOLISIS EN IAM CON ST ELEVADO
plasminógeno en plasmina, la cual disuelve los
va, por su bajo costo está al alcance de la población
mayoritaria.
afectada.7
El otro grupo de pacientes que no tuvo la reacción
La estreptoquinasa es muy difundida a nivel
mundial, principalmente por razones de bajo costo
a diferencia de los fármacos de última generación.
Constituyó la droga de elección de este estudio a
pesar de que su carencia no permitió un tamaño
mayor de la muestra.
angioplastia con STENT, técnica que a pesar de
Los dos estudios históricos más importantes que
La razón por la cual este grupo fue tratado con
angioplastia primaria fue debido a: no presentar
algún grado de mejoría durante el tiempo estimado
como trombolítico son: el estudio ISAM, donde los
pacientes que recibieron dicho fármaco dentro de
las seis horas de inicio de los síntomas presentaron
una reducción de la mortalidad en los siguientes
21 días, con respecto al grupo que recibió placebo.10
Y el otro estudio fue el GISSI I, también estreptoquinasa versus placebo, donde se observó un descenso del 23% en mortalidad hospitalaria y del
50% de la mortalidad dentro de las primeras horas.11
péuticos de la estreptoquinasa con otros trombolíticos, por ejemplo con un fármaco de segunda
generación como el activador del plasminógeno
tisular (tPA), no se han demostrado diferencias
dos como el GISSI 2, ISIS 3 y GUSTO 1.12,13,14
reducción del tamaño del infarto, limita la
disfunción del ventrículo izquierdo y disminuye
las incidencias de complicaciones posteriores
como arritmias, rotura del tabique y shock
cardiogénico. Se puede reducir el riesgo de muerte
intrahospitalaria hasta un 50% si se realiza la
igual se ha obtenido buenos resultados en pacientes
hasta las primeras seis horas.15,16
Al terminar el estudio, por los resultados obtenidel paciente con IAM en las primeras seis horas de
evolución; ya que se evidenció que después de su
utilización aumentó los niveles de la fracción de
eyección con 17%±7 en los pacientes que fueron
tratados. También se demuestró que la estreptoquinasa se considera una alternativa razonable en
casos de IAM, que a pesar de no ser una droga nueRev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
medio no está al alcance de toda la población por
razones de costo, especialistas capacitados y
centros hospitalarios que no disponen de
infraestructura adecuada.
de dos horas; persistencia en la fracción de
eyección ventricular en valores patológicos
menores de 50%; idiosincrasia medicamentosa o
por el hecho de que ciertos pacientes no fueron
llevados al hospital dentro de las primeras horas
de aparición de los síntomas y se encontraban más
cerca de las seis horas, razón por la cual el éxito de
Un estudio similar, realizado en tres centros
hospitalarios terciarios en Santiago de Chile, señala
reducir la extensión y mortalidad por IAM en las
primeras horas de evolución. Además, en dicho
estudio, en el 90% de los pacientes que fueron
fármaco la estreptoquinasa y se obtuvo resultados
favorables17.
A pesar de sus limitaciones, el estudio demostró
utilizados y también no se encontró desventajas
evidentes entre ambos procedimientos.
Este estudio espera aportar nuevas ideas para la
investigación del tratamiento de una causa global
de mortalidad como es el infarto agudo de
miocardio, que no deja de ser un problema de
salud pública en este medio. Es importante realizar
estudios a mayor escala sobre las alternativas del
tratamiento en la fase aguda del IAM, ya que un
manejo adecuado en dicha fase, asegura un alto
índice de supervivencia. De esta forma, sí se
57
J. CORREA
tratamiento de la fase aguda de infarto agudo de
miocardio con supradesnivel del segmento ST
dentro de las primeras seis horas de evolución.
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58
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 59-64
ISSN - 1390-0218
Reporte de caso clínico: enfermedad de Menkes
Clinical case report: Menkes disease
Carmen Segarra Ibarra1, Gladys Chávez Encalada1, Tania Soria Segarra1
1
Hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Servicio de Genética, Guayaquil, Ecuador
RESUMEN
-
-
Palabras clave
ABSTRACT
-
Key words
Introducción
El cobre es un elemento traza requerido para
asegurar los procesos celulares incluyendo
respiración mitocondrial, defensa antioxidante,
síntesis de neurotransmisores, formación del
tejido conectivo y pigmentos, amidación de
péptidos y el metabolismo del hierro1. Existen
mecanismos que regulan la ingesta, excreción y
distribución celular de cobre y su importancia se
ha delineado en varios desórdenes hereditarios
que por exceso de cobre producen la enfermedad
de Wilson, la cirrosis indiana en niños, la cirrosis
infantil endémica de Tyrolean y la toxicosis
de Menkes que es la forma grave y el síndrome del
cuerno occipital, ambas entidades alélicas.2
Correspondencia a:
Dra. Carmen Segarra Ibarra
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de enero de 2012
Aceptado: 15 de mayo de 2012
59
C SEGARRA, ET AL
Caso clínico
Lactante masculino de dos meses de edad que
ingresa al servicio de emergencia por presentar
convulsiones. Producto de padre de 39 años y
madre de 27, cuyos antecedentes ginecoobstétricos son: gestas, nueve; abortos, cinco; un
parto y tres cesáreas; un hermano y dos tíos
maternos de la madre del probando, fallecidos por
síndrome convulsivo. Obtenido por cesárea (37SG)
de 8 al minuto y 9 a los cinco minutos. Llega al
hospital en estado posictal por haber presentado
crisis parciales simples focalizadas en brazo
izquierdo de cinco minutos de duración,
acompañada de sialorrea y retrodesviación de la
mirada.
nacer fontanela normotensa y sin datos de
,
,
Figura 2. Severa hipotonía muscular
junto con el neurólogo advierte el cabello frágil,
amplia, prominente occipucio, mejillas sonrosadas
2
de sustancia blanca. Se inicia tratamiento con
fenobarbital.
Pruebas complementarias
presentar siete episodios de crisis convulsivas
tónico-clónicas generalizadas acompañadas de
hipertonía de miembros, desviación de comisura
fronto-parietal y zonas de hiperintensidad genetroencefalograma (EEG) focos punta onda a nivel
frontotemporal izquierdo con atenuación de vol-
ameritando oxigenoterapia.
Ingresa por tercera ocasión a los cinco meses de
edad y se interconsulta al médico genetista que
Figura 1. Dermatitis atópica, cabello escaso y acerado
60
men microscópico del pelo: pili tortis y tricorrexis
nodosa.
Figura 3. Zonas de hiperintensidad en sustancia blanca
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
ENFERMEDAD DE MENKES
Discusión
La clásica enfermedad de Menkes (EM) es una
metabolopatía hereditaria caracterizada por una
lación directa con la disfunción de las enzimas
cuprodependientes: progresiva neurodegeneración y marcada disfunsión del tejido conectivo,
caracterizan el cuadro clínico de la forma más común de la EM y la muerte ocurre antes del tercer
año de vida.3
El embarazo generalmente no es complicado aunque podría haber un parto prematuro, pero los
niños al nacer a término lo hacen con apropiadas
medidas. Los cefalohematomas y fracturas espontáneas son ocasionalmente observadas al nacimiento. En el período neonatal temprano los pacientes podrían presentar prolongada ictericia,
mentación. Pectum excavatum y hernia umbilical
e inguinal también se ha reportado.
El primer signo de EM podría aparecer al primer
o segundo mes de edad: cabello escaso, deslustrado que semeja una enredadera en el centro de la
cabeza, palidez de la piel, huesos frontal y occipital prominentes, micrognatia, mejillas regordetas
y rostro poco expresivo. Sin embargo, estos cambios sutiles para llamar la atención pueden lentamente dejar de crecer. La mayoría desarrolla resistencia a los anticonvulsivantes desde los dos o
diarrea. Pueden desarrollar fracturas espontáneas por osteoporosis. El tono muscular es a menudo disminuido muy tempranamente, siendo
reemplazado más tarde por espasticidad y debilidad de las extremidades. La disfunción motora
progresa, los movimientos espontáneos son limitados y emerge la letargia. La retina inicialmente
es normal, más tarde no hay seguimiento visual.
Las manifestaciones tardías son: ceguera,
Se inició tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital y se agrega ácido valpróico. La necesidad
de administrar tempranamente histidinato de copor vía subcutánea es lo ideal y aún a los nueve
meses no ha sido posible obtenerlo y el deterioro
neurológico progresivo del paciente continúa.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
mayoría muere entre los seis meses y tres años de
edad por infecciones, complicaciones vasculares.
Los pacientes son diagnosticados entre los tres y
seis meses de edad, generalmente el rasgo
decisivo para el diagnóstico de la EM es el
deterioro del cabello.3
61
C SEGARRA, ET AL
Los rasgos clínicos especialmente los cambios en
el pelo son sugestivos para el inicial diagnóstico
que se apoya en los niveles reducidos de cobre y
ceruloplasmina; en el período neonatal estos marcadores se deben tomar con precaución; en este
hidroxilasa podría ser una prueba de elección rápida.4
debe estar disponible en la sangre para la
biosíntesis de las cuproenzimas.
En los severos casos de EM el tratamiento es
principalmente sintomático, a pesar de que Sander
histidinato de cobre, todos exhiben un mediano
desarrollo neurológico y mental, sin convulsiones
Otros estudios de laboratorio y gabinete como la
dos en la detección de los diferentes rasgos clínihuesos largos, engrosamiento y reacción perióstineales. Las fracturas costales son comunes. En el
microscopio de luz se encuentra un cabello con pili
3,5,6
El presente caso se ajusta a la descripción clínica citada,
al igual que los estudios complementarios realizamulación de cobre ( Cu) es una prueba bioquími-
riesgo de cirrosis hepática.9 La mayoría fallece
entre seis meses y tres años de edad. La gran
ventaja del histidinato es su uso ambulatorio.10
5
La absorción de cobre en la dieta tiene lugar en el
intestino delgado, ingresando en forma de ion
cuproso (Cu) al citoplasma a través de la membrana
plasmática por medio de la enzima transportadora
encuentra unido al glutatión (GSH), metalotionina
para la superóxido desmutasa (CCS), chaperona
El cobre absorbido se
incorpora a la ceruloplasmina plasmática y es
transportado al hígado a través de la vena porta y
almacenado en los lisosomas para evitar su
toxicidad. Cuando es necesario el cobre es de
nuevo incorporado a la ceruloplasmina y excretado
al plasma. El transporte de cobre en todos estos
procesos se realiza gracias a las chaperonas
2
especializados del mundo. El diagnóstico se demuestra con la detección del defecto molecular en
7
y es de gran valor en el diagnóstico prenatal.3
El tratamiento consiste en una terapia de reemplazo
con cobre considerando: que hay un bloqueo en la
absorción intestinal de cobre, que los pacientes
deben ser tratados lo más tempranamente posible,8
que el cobre circulante debe ir al cerebro y que
proteínas de Menkes. 1 El cobre en exceso es
eliminado por vía biliar y excretado en las heces.
Tabla 1. Función de las enzimas dependientes de cobre
Enzima
Ceruloplasmina
Función
Transporte de cobre y hierro
Citocromo C oxidasa
Hipotermia, debilidad muscular
Producción de catecolaminas
Lisil oxidasa
Superóxido dismutasa
Tirosinasa
62
de hierro
Hipotermia, defectos neuroligcos
Laxitud de piel y articulaciones
oxidativo
Hipopigmentación de cabello y piel
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
ENFERMEDAD DE MENKES
El cobre también ha sido implicado en la regulación
del ritmo circadiano y podría ser necesario en
coagulación y en la angiogénesis.2
reducida o ausente en el hígado, no acumula exceso
de cobre y está localizada en el aparato de golgi,
proteína que fue mapeada por microscopía
ses de Europa1
2
2
estimó que el índice de mutación para este gen es
11
La gran mayoría de los pacientes son masculinos aunque se han reportado unos
pocos casos de pacientes femeninos.12 Cerca del
grandes deleciones producen la forma clásica de
EM con muerte en la niñez temprana; sin embargo,
se ha reportado que algunos pacientes pueden tener larga sobrevida a pesar de los graves síntomas.11
y es responsable del síndrome del cuerno
occipital.1,2,3,5
cuando un veterinario australiano reconoció el
papel del cobre en el neurodesarrollo de mamíferos,
desmielinizante cerebral. Basada en esta conexión
metabolismo del cobre en la esclerosis múltiple y
la EM 3 midiendo los niveles de cobre y
ceruloplasmina en siete pacientes afectos.
Se han realizado múltiples estudios sobre el
metabolismo y la terapia a llevar en EM. Sander et.
alteración en una proteína zinc dependiente.
usaron histidinato de cobre en pacientes con EM
cuproenzimas relacionadas con EM: tirosinasa, lisil
oxidasa, monoaminoxidasa, citocromo c oxidasa y
ascarbato oxidasa. El papel de la dopamina beta
hidroxilasa aún no está claro.
anormalidad cromosómica relacionada con la EM.
presente también su madre y abuelo sanos. Este
1,2,5,11,12
tardía.13
citogenético de paciente con EM, una traslocación
que irrumpe o silencia la función del gen.
vitamina C, pero fue inefectiva al igual que la
adminitración parenteral de sulfato de cobre.
Posteriores estudios se realizaron para caracterilación con la efectividad de la droga.1 El histidinato de cobre probablemente atraviesa la barrera
hematoencefálica y es la droga de elección administrada en los primeros meses y se reconocen
como efectos secundarios: hipotensión ortostática
pamidronato para la osteoporosis de EM, con buenos resultados.2-13
El cloruro de cobre y el sulfato de cobre también
es usado en humanos, pero no hay evidencia de su
temprano tratamiento y se comercializa en algunos
países.14
Conclusión
Es una patología con baja incidencia, poco conocida,
características de una proteína unida al cobre y
presente en varios tejidos y con una expresión
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
que sospechen el diagnóstico. Es importante una
historia clínica genética ya que el árbol genealógico
63
C SEGARRA, ET AL
permite sospechar una enfermedad hereditaria.
El histidinato de cobre 2,7,15-18 considerado
medicamento huérfano, es la terapia de reemplazo
a usarse en este paciente y no está disponible en
nuestro medio. Se hace necesario desarrollar
políticas de salud que vayan más allá del
diagnóstico, detectar heterocigotos y hacer
diagnóstico prenatal.
9.
and stability of copper-histidine solution for treatment of
pathogenesis of Wilson and Menkes disease: correlation of
2.
3.
7.
8.
64
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáGS. 65-69
ISSN - 1390-0218
Reporte de caso clínico: síndrome de Moebius asociado al
uso de misoprostol en el embarazo
Clinical case report: Moebius syndrome associated with the use of misoprostol in pregnancy
María Fernanda Calderón León1, Lennys Viviana Calle Morillo1, Javier Aquiles Hidalgo Acosta2
1
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas, Guayaquil, Ecuador
Hospital IESS, Portoviejo, Ecuador
2
RESUMEN
El síndrome de Moebius conocido también como diplejia facial congénita o agenesia nuclear, es una enfermedad neurológica congénita poco frecuente en la que se ven afectados los núcleos de origen de los pares craneales VI y VII, impidiendo su total desarrollo.
describe el caso clínico de un paciente de 11 meses de edad cuya madre usó tabletas de misoprostol por vía vaginal (400 mcg),
no siendo así en el primer trimestre de gestación, donde los efectos son devastadores provocando un aborto, o en su defecto,
legal, el misoprostol se emplea para la interrupción del embarazo, sin embargo la infrecuente supervisión profesional, llevan a
de anomalías congénitas. El presente trabajo demuestra la injerencia del misoprostol como agente teratógeno durante el primer
trimestre de embarazo y posible inductor al desarrollo del síndrome de Moebius.
Palabras clave
ABSTRACT
The Moebius syndrome, also known as congenital facial diplegia or nuclear agenesis, is a rare congenital neurological disorder
associated with the use of teratogenic substances such as cocaine, thalidomide, misoprostol, etc. The clinical case of an 11-month
possible inducer of the development of the Moebius syndrome.
Key words
Correspondencia a:
Dra. Viviana Calle Morillo
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 29 de abril de 2011
Aceptado: 15 de diciembre de 2011
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V. CALLE, ET AL
Introducción
El síndrome de Moebius conocido también como
diplejía facial congénita o agenesia nuclear, fue
descrito por Paul Julios Möebius en 1884.1 Se trata de una enfermedad neurológica congénita muy
poco frecuente en la que se ven afectados los núcleos donde se originan los pares craneales VI y
VII impidiendo su total desarrollo.2 Existen varias
teorías sobre la etiología del síndrome de Moebius,
el cual se asocia a múltiples causas, tanto genéticas como ambientales, pero se desconoce su causa
casos asociados al uso de drogas durante el períodomida y misoprostol, tal como es el caso clínico
reportado, donde la madre del paciente utilizó
misoprostol en tabletas intravaginales 400ug, durante el primer trimestre de embarazo.
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina
E1 y se utiliza por vía oral en la prevención y trabién posee acción uterotónica y tiene gran capacidad de maduración del cuello uterino, por lo que
A continuación se presenta caso clínico de un paciente de 11 meses de edad cuya madre usó tabletas de misoprostol por vía vaginal (400mcg), duabortivos, sin provocar el objetivo, presentando al
nacimiento defectos congénitos severos tales
entre otros.
Caso clínico
Historia prenatal
Madre de 20 años de edad, primigesta, nulípara,
vimientos felates normales durante su embarazo.
Utilizó misoprostol en el primer mes de gestación
plicaciones gestacionales, manifestó amenaza de
parto inmaduro en la semana 20. En las semanas
16 y en la 32 presentó infección de vías urinarias
y recibió tratamiento, con mejoría de su cuadro
clínico. Se aplicó la vacuna antitetánica.
3
La teoría mediante la cual este fármaco pudiera
ser el responsable de la generación del síndrome
de Moebius se basa en lo siguiente: al producir
contracciones uterinas anormales en etapa inicial
del período de gestación se genera un fenómeno
isquémico, originando posteriormente parálisis
facial y falta de movimiento en los ojos, produciendo así, alteraciones en el parpadeo y en el movimiento lateral de los mismos, así como también
en las múltiples expresiones de la cara.4,5
Además se producen malformaciones craneofaciales, pie equino-varo, sindactilia, alteraciones en
la articulación de los sonidos, lagrimeo, sialorrea
constante, alteraciones de la masticación, epífora
y queratoconjuntivitis crónica, entre otras manifestaciones.6,7
semana 35 presentó ruptura prematura de membranas, contrajo toxoplasmosis y recibió tratamiento con rovamicina durante una semana. Se le
por lo que se le practicó cesárea, pero antes recibió
terapia con corticoides para maduración pulmonar
fetal.
Historia perinatal
al nacimiento presentó apgar de 3/4/5 a los 1, 3 y
fue remitido a terapia intensiva neonatal, en donde permaneció intubado por 18 días.
Evaluacion del recién nacido
El propósito de la revisión de este caso clínico, es
dar a conocer la asociación del uso de misoprostol
en etapas iniciales del embarazo con el desarrollo
-
-
maciones que afectan su calidad de vida.
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Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
SD DE MOEBIUS ASOCIADO AL USO DE MISOPROSTOL
-
Figura 1. comisura labial desviada hacia el lado
Figura 4. Se observa estado hipotónico del niño y facie
inexpresiva.
Exámenes complementarios
izquierda.
cortical.
Cariotipo: normal sin aneoploidias, lo que descary velocidad de conducción de nervios faciales: esal momento del estudio severo aunque sin actividad denervatoria.
Discusión
Figura 2. se observa lagoftalmia en ojo derecho
La etiología del SM es generalmente idiopática,
relaciona con eventos que puedan producir una
turas irrigadas por la arteria subclavia primitiva.8,9
asociar este fármaco con la ocurrencia de anomalías congénitas provienen de informes de casos y
de estudios epidemiológicos de casos y controles.
Figura 3. Canto externo con desviación antimongoloide
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
de abortos en embarazadas expuestas al misoprostol, aunque con la misma proporción de niños nacidos con malformaciones.
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V. CALLE, ET AL
Sin embargo, uno de los niños expuestos presentó
un anillo de constricción, defecto ya descrito en
informes de casos previos.
Conclusiones y recomendaciones
razadas con diabetes gestacional a las cuales se
interrogó sobre el uso de agentes abortivos. En el
-
actualmente está siendo muy utilizado en el área
gineco-obstétrica como madurador del cuello uterino y como oxitócico inductor del parto, entre
1,17-5,88) y de anomalías congénitas en recién
Es considerado una droga teratógena principal-
fueron: sindactilia, pie bot, mielomeningocele, microcefalia y defectos de la tercera falange. Tanto
los defectos transversales de miembros, como los
gos reiteradamente descritos en la embriopatía
por misoprostol.10
puede generar un desprendimiento del producto
por las excesivas contracciones que se suscitan
luego de la administración del mismo. En algunas
cuando se lo utiliza como fármaco único, aunque
nal, y aumenta si se lo combina con otros medicamentos.10
La madre del paciente tuvo algunos antecedentes
prenatales que pudieron afectar el desarrollo embriológico del bebe tales como, uso de Misoprostol
en etapas iniciales del embarazo, infección de vías
urinarias, infección por toxoplasma gondii y ruptura prematura de membranas en tercer trimestre
de embarazo.
un diagnóstico precoz, lo que permitió un
tratamiento oportuno y se evitó principalmente la
transmisión vertical de toxoplasmosis congénita,
por lo que se podría descartar la afección por
toxoplasma gondii como responsable del desarrollo
de las manifestaciones congénitas presentes en el
paciente.
En países donde el aborto no es legal, el misoprostol
se emplea para la interrupción del embarazo, sin
embargo la falta de información adecuada y la
infrecuente supervisión profesional, llevan a que
algunos de los embarazos continúen produciendo
exposición prenatal al misoprostol, lo cual está
asociado con la ocurrencia de anomalías
congénitas.10
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El misoprostol fue creado como gastroprotector y
para la expulsión del producto por lo que el embarazo continuaría , pero ya no como una gestación
normal, sino como un embarazo averiado en donde las consecuencias son notorias al momento de
nacer, alterándose la vida y desarrollo psicomotriz
su uso durante el embarazo y evitar en lo posible
consumir los que no son seguros, para no ocasionar efectos teratógenos y así evitar múltiples síndromes congénitos asociados al consumo de droriesgo con futuros estudios que aumenten el número de pacientes examinados.
El tratamiento y seguimiento de estos pacientes
requiere un equipo multidisciplinario que esté
orientado a la corrección de las secuelas estético
para conseguir una apariencia lo más cercano a la
nicas de cirugía reconstructiva de cara, lo cual
contribuye inmensamente al buen desarrollo psifamiliar para que en el transcurso de la vida los
afectados por este síndrome logren aumentar sus
expectativas de vida con calidad.
1.
de Investigación Pediátrica de México, volumen 10, No 1, Enero
pm071d.pdf.
2.
-
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
SD DE MOEBIUS ASOCIADO AL USO DE MISOPROSTOL
7.
3.
10.4067/S0717-75262007000500012.
8.
comunicación interventricular y psudocoartación de aorta asociado a exposición prenatal a misoprostol, Iatreia Revista mé-
4.
y controles, Iatreia Revista médica Universidad de Antioquia,
-
Herreros, MB, Rodríguez, S y Franco, R. El Síndrome de Moebius:
descripción de 8 casos, relación con el uso de misoprostol en el
primer trimestre del embarazo. Pediatr. (Asunción). [online].
cle/1664.
5.
-
10.
6.
fetopatía por Misoprostol. Reporte de un paciente. Invest. clín.
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
lica. Efecto teratogénico del misoprostol: un estudio prospecti-
69
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1. PáG. 70
ISSN - 1390-0218
CARTAS AL DIRECTOR
Señor Director
Acuso recibo 3 ejemplares de la revista Medicina Nº4, Vol. 16, editada por la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Una revisión general de la publicación permite advertir no solo la calidad de sus contenidos
sino además un trabajo editorial apegado con meticulosidad a las normativas internacionales.
Hacemos votos por una larga vida de la revista.
Atentamente,
Dra. Violeta Bazante
Directora del Centro de Información Latindex, Senescyt
Quito – Ecuador.
Señores:
Decano
Presidente Honorario Consejo Editorial
Señor Decano
De mi consideración:
Reciba a nombre de esta entidad y del mío propio
un saludo, así como nuestros sinceros agradecimientos por el importante ejemplar de la Revista de la Facultad que Ud. acertadamente dirige.
Con la presente quiero dejar constancia de
mi agradecimiento y el de la Facultad, por
el envío de la:
REVISTA MEDICINA DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS, Vol. 16 No. 4, año
2010.
Sin otro particular, suscribo.
Muy cordialmente,
Ing. Com. Carlos San Andrés Rivadeneira,
MAE
Decano
Facultad de Ciencias Administrativas
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil – Ecuador.
70
De mi consideración:
Aprovecho la oportunidad para felicitarlo y por
su digno intermedio a los demás colegas que
hicieron posible esta publicación. Estoy seguro
que su gentil contribución, será un aporte más
de orientación para nuestros estudiantes.
Sin otro particular por el momento, quedo de
Ud., muy agradecido.
Atentamente,
José Fernando Quiroz Pérez
Decano
Facultad de Ingeniería Química
Universidad de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador.
ÍNDICE ACUMULATIVO VOLUMEN 16 Nº 1, 2, 3 y 4
REVISTA MEDICINA VOLUMEN 16 # 1, AÑO 2010
ARTÍCULOS
PÁGINAS/PAGES
ARTICLES
7-11
REVISTA MEDICINA VOLUMEN 16 # 2, AÑO 2010
ARTÍCULOS
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
PÁGINAS/PAGES
ARTICLES
71
ÍNDICE ACUMULATIVO VOLUMEN 16 Nº 1, 2, 3 y 4
REVISTA MEDICINA VOLUMEN 16 # 3, AÑO 2010
ARTÍCULOS
72
PÁGINAS/PAGES
ARTICLES
Rev. Med. FCM-UCSG, Año 2011, vol.17 Nº1
ÍNDICE ACUMULATIVO VOLUMEN 16 Nº 1, 2, 3 y 4
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