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LILACS - WAME - LATINDEX - THOMSON GALE
REVISTA “MEDICINA”
VOLUMEN 14, Nº 1. AÑO 2008
Inscrita en:
International Standard Serial Number - ISSN 1390-0218
CD. Room Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud - LILACS
World Association Medical Editors - WAME
Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina,
El Caribe, España y Portugal – LATINDEX
Biblioteca Virtual – THOMSON GALE
PUBLICACIÓN TRIMESTRAL
Redacción y Administración: Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Av. Carlos Julio Arosemena, Km. 1 ½ vía a Daule
Edificio principal, 2do. piso, Dirección de Publicaciones
Apartado postal: 09-01-4671 Guayaquil – Ecuador
Telefax: 593-04-2209210-2200804 extensión 2636-2634
Correctores de Idioma Inglés:
Instituto de Cultura, Arte, Idioma y Multimedia
Dra. Janet J. Moreno E.
Dra. Michelle Andrade Soriano
Dr. Peter Chedraui Álvarez
Dr. Gonzalo Clavijo
Levantamiento de textos y diagramación de Revista: Tecn. Ingrid Cedeño Villena
Diseño de Portada: Ing. Roberto García Sánchez
Edición: Dirección de Publicaciones Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Impresión: Valgraf
Tiraje: 1.000 ejemplares
GUAYAQUIL – ECUADOR
M E D I C I N A
VOL. 14, Nº 1. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2008.
DR. MICHEL DOUMET ANTÓN
RECTOR
ECON. MAURO TOSCANINI SEGALE
VICERRECTOR GENERAL
LCDA. ELIZABETH LARREA DE GRANADOS
VICERRECTORA ACADÉMICA
CONSEJO DIRECTIVO FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO EDITORIAL REVISTA
MEDICINA
DR. ALFREDO ESCALA MACCAFERRI
DECANO
DR. AMALIO MARTÍNEZ NIETO
DIRECTOR CARRERA DE MEDICINA (e)
DR. SERGIO ROCA GUTIÉRREZ
DIRECTOR ESCUELA DE GRADUADOS
DR. ALEXIS JIJÓN CONTRERAS
DIRECTOR CARRERA DE ODONTOLOGÍA
DR. MICHEL DOUMET ANTÓN
PRESIDENTE HONORARIO
DR. ALFREDO ESCALA MACCAFERRI
PRESIDENTE
DR. ANTONIO AGUILAR GUZMÁN
DIRECTOR
DRA. MARTHA MONTALVÁN
DIRECTORA CARRERA DE TECNOLOGÍAS
MÉDICAS
DR. ALEXIS JIJÓN CONTRERAS
DRA. CARMEN PEZO DE MALDONADO
DR. MAURO MADERO IZAGUIRRE
DR. JOSÉ BAQUERIZO MALDONADO
DR. FERNANDO NOBOA BEJARANO
DR. XAVIER LANDÍVAR VARAS
MIEMBROS
DR. MARCO REINOSO AGUIRRE
REPRESENTANTE PRINCIPAL DE
PROFESORES
COMITÉ DE ARBITRAJE
EXTRANJERO
DRA. MARITZA GUERRERO CEDEÑO
REPRESENTANTE ALTERNO PROFESORES
DR. FELIPE GUHL NANNETTI
DRA. CARMEN PEZO DE MALDONADO
DIRECTORA CARRERA DE ENFERMERÍA
DR. RICARDO LOAIZA CUCALÓN
COORDINADOR ACADÉMICO
AB. JOFFRE RAMÍREZ FRANCO
COORDINADOR ADMINISTRATIVO
(COLOMBIANO)
DR. FRANCISCO SACRISTÁN ROMERO
(ESPAÑOL)
DR. OLIMPIO RODRÍGUEZ SANTOS
(CUBANO)
DR. FERNANDO ITURBURU
(ECUATORIANO RADICADO EN USA)
SR. ROBERTO MUÑOZ JARAMILLO
PRESIDENTE AEMUC
DR. JORGE LUÍS GENTILE
(ARGENTINO)
DR. MIGUEL NAVARRO HAEUSSLER
SR. GONZALO SANGACHA CHICAIZA
PRESIDENTE AEEUC
(CHILENO)
1
M E D I C I N A
VOL. 14, Nº 1. ISSN 1390-0218. LILACS – WAME – LATINDEX. GUAYAQUIL – ECUADOR, AÑO 2008.
COORDINADORES DE ÁREA
CARRERA DE MEDICINA
DR. BOLÍVAR VILLACÍS GALLARDO
MORFOFUNCIONAL
DR. RICARDO LOAIZA CUCALÓN
DIRECTOR PRE UNIVERSITARIO
DR. MARCELO LAZO SALAZAR
PATOLOGÍA
DRA. ROCÍO SANTIBÁÑEZ
VÁSQUEZ
DIRECTORA DE INTERNADO
DR. GENARO RAMÍREZ ORJUELA
MATERNO INFANTIL
DR. GUSTAVO RAMÍREZ AMAT
SALUD PÚBLICA
DR. GENARO RAMÍREZ ORJUELA
COORDINADOR ACADÉMICO
ESCUELA DE GRADUADOS (e)
DR. JOSEPH McDERMOTT MOLINA
MEDICINA INTERNA
DR. MAX CORONEL INTRIAGO
CIRUGÍA
2
EDITORIAL
Dr. Marco A. Reinoso Aguirre
Representante principal de Profesores al Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
RESEÑA HISTÓRICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UCSG
Corría el año de 1967, la ciudad de Guayaquil había crecido en población y se hacía sentir por un lado la justa aspiración de cientos de
jóvenes que motivados por su noble vocación de servir y una comunidad ecuatoriana, huérfana de una cobertura médica integral, agobiada
por endémicas enfermedades especialmente en las áreas rurales y marginales de la ciudad, hacían necesario contar con un centro de
formación médica sólida, que por otro lado, permita ampliar las posibilidades de esos jóvenes que veían frustradas sus esperanzas de
acceder a los estudios médicos ante la limitación de cupos en la tradicional y centenaria Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de
Guayaquil.
Es así que planteada esta necesidad ante el Cuerpo Gubernativo de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil el día 16 de junio de
1967, se dispuso la realización de los estudios correspondientes, habiéndose tomado la resolución de la creación de la Facultad de Medicina
solicitando el correspondiente “placet” de la Sagrada Congregación de Estudios Católicos en Roma.
Con las autorizaciones pertinentes y las formalidades estatutarias, el Cuerpo de Gobierno en sesión del 5 de enero de 1968, dispuso el
funcionamiento y las clases se iniciaron el 15 de marzo del mismo año.
Su primer Decano designado fue el Dr. José Manrique Izquieta, dinámico propulsor de la creación de la nueva Facultad; se iniciaron las
actividades en un lugar conocido como las ruinas, originalmente destinado al Seminario Diocesano, sitio bajo la actual Aula Magna, con un
Curso Premédico de seis meses de duración, cuyo pénsum contemplaba materias como Anatomía, Química, Física, Fisiología y Cultura
Superior Religiosa, hoy Teología, aglutinando a 300 alumnos divididos en varios paralelos. Fernando Noboa, Ecuador Morales, Fernando
Procel, Xavier Manrique, Eduardo Reina; figuraban entre los primeros maestros de este curso preparatorio.
Luego se inicia el Primer Año con las materias de Morfología bajo la égida de maestros de la talla de Gustavo Altamirano, Walter Franco,
Arturo Orozco, entre otros a los que se sumaron ya en el Segundo Año, José Manrique Izquieta en Fisiología, Roberto Nevárez Vásquez en
Bacteriología, Fernando Procel en Biofísica, Ecuador Morales en Bioquímica y José Daniel Rodríguez Maridueña en Parasitología.
Entre tanto, las intensas gestiones efectuadas por la Comisión, habían logrado un gran triunfo: se había conseguido mediante una donación
del ilustre filántropo Don Gonzalo Ycaza Cornejo, la adquisición de un terreno, cerca del edificio principal de la Universidad.
Con la participación de los profesores de la Universidad, Arq. Alamiro González que hizo el diseño e Ing, Francisco Amador Ycaza que realizó
la construcción, se hizo realidad el nuevo edificio de la Facultad de Medicina.
Así, el día 18 de junio de 1971 se realizó la ceremonia inaugural del nuevo edificio de la Facultad durante el rectorado del Ing. Pedro Aguayo
Cubillo, habiendo su entonces Decano y fundador, artista de fina sensibilidad, Dr. José Manrique Inquieta, esculpido en su frontispicio, la
figura de un galeno, llevando al paciente al ideal médico en el ejercicio de su profesión y en fino y exquisito lenguaje delineó el
ideal de la enseñanza médica a impartirse en este nuevo centro que permitiría expandir áreas de Laboratorio, Aulas y Oficinas para mejores
condiciones del aprendizaje. Entre los asistentes a tan significativo evento, estuvo presente el Excmo. Mons. Luiggi Accogli, Nuncio
Apostólico de Su Santidad Pablo VI, Mons. Bernardino Echeverría, Arzobispo de Guayaquil y Gran Canciller de la Universidad, quien hizo un
recorrido histórico de la profesión médica, enlazando con profunda reflexión la medicina y el espíritu cristiano, complemento mutuo que se
expresa en la comprensión del hombre integral y en la esencia de una Universidad Católica. Como reconocimiento de la Facultad a su
benefactor, se descubrió un busto de Don Gonzalo Ycaza Cornejo que aún reposa y preside los actos en el Decanato de la Facultad.
Desde entonces, nuestra Facultad de Medicina fue ampliándose, cuando luego de las primeras conversaciones que mantuvo el Rector en
aquella época, Dr. José Baquerizo Maldonado, en noviembre de 1972 con Sor Mariana Altamirano, quien a la sazón dirigía la Escuela de
Enfermería San Vicente de Paúl en Quito y que desde 1973 se adscribió a nuestra Facultad, graduando aquel mismo año su promoción de
seis Hermanas de la Caridad.
Distinguidos decanos que les cupo el privilegio de dirigir la Unidad, les ha tocado cumplir avances académicos y físicos, empezando con el
doctor Manrique Izquieta (+) que fue su fundador. El Dr. Fernando Procel Hidalgo (+) impulsó la instalación de los laboratorios de
Biofísica y Bioquímica y presidió la primera incorporación de sesenta doctores en Medicina y Cirugía el 30 de noviembre de 1975; El Dr.
Cornejo Montalvo conformó las comisiones académicas para la reforma del pénsum y dirigió el diseño y funcionamiento del aula de
Morfología; el Dr. Peñaherrera Astudillo (+) se encargó de la modernización y equipamiento de los laboratorios.. Al Dr. Fernando
Noboa Bejarano, la creación de la Escuela de Graduados en octubre de 1986; el Dr. Nuques Parra (+), realizó algunos ajustes al
pénsum académico. Y el Dr. Rigail Arosemena, fomentó la Educación Médica Contínua; El Dr. Francisco Campos López, implantó el
Reglamento Interno; El Dr. Doumet Antón, dio un gran impulso al funcionamiento de las áreas físicas, al bioterio, a la Escuela de
Graduados y a los laboratorios; creó el Dispensario Médico e instaló la Sala de Profesores, publicó la Revista Medicina y dirigió la
reforma académica; el Dr. Reinoso Aguirre, abordó el proceso de la reforma curricular, gestionó la disponibilidad de nuevas plazas de
internado, construyó el Auditorio, en memoria del ex decano doctor Fernando Procel Hidalgo; el Dr. Hidalgo Guerrero remodeló las
aulas y los laboratorios; y hoy, con inusitado impulso está dirigiendo la Facultad el doctor Alfredo Escala Maccaferri.
Cuarenta años de fructífero esfuerzo reflejados en el alto sitial que ocupa nuestra Facultad en el concierto de Facultades de Medicina
nacionales e internacionales, podemos sentirnos satisfechos de haber entregado promociones de destacados profesionales sólidamente
formados y socialmente responsables que sirven a nuestro país y que brillan en el concierto exterior.
3
REGLAMENTO DE REVISTA MEDICINA
NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE (ART. 16)
El Comité de Arbitraje y redacción funcionará con las siguientes normas:
1. Tendrá relación estrecha con el Director - Editor, de tal manera que pueda
existir un flujo de información ágil para los efectos de optimizar la calidad de
los artículos.
2. El grupo de revisores recibirá entrenamiento sobre las actividades
específicas que debe realizar, de esta manera utilizarán criterios uniformes
de revisión.
3. La actividad y representación de Revisor o Árbitro de un manuscrito,
presentado a la Mesa Editorial, es anónima. Es igualmente importante,
guardar la reserva del nombre de los autores de los manuscritos en las
copias que se envían para revisión.
4. La reserva o anonimato se mantiene como un acto de protección al Árbitro,
con objeto de que los autores no creen gestión alguna ante el Revisor.
5. Desde el momento en que el revisor recepta el artículo, tiene dos semanas
para regresarlo con recomendaciones para el Editor y con comentarios y
sugerencias para el autor. Luego de efectuados los cambios pertinentes y de
haber el Editor consultado con el autor, el manuscrito podría ser regresado al
Árbitro para una evaluación final, previo a su publicación.
6. Es responsabilidad del Director y no del Revisor la decisión final de
aceptación o rechazo de un trabajo para publicación. El Árbitro cumple una
labor de asesoría para el Director.
7. Cuando el revisor por razones de ocupación personal, no pueda
comprometerse para la corrección de un artículo, deberá en un lapso no
mayor a 24 horas comunicarse telefónicamente con la oficina editorial,
devolver el artículo para que sea enviado a otro miembro del Comité.
8. Las sugerencias cambios o comentarios efectuadas por el Revisor deben
frecuentemente ser respaldadas por conceptos y reportes publicados
previamente, y por normas internacionales.
9. La actividad de Revisor es personal, pero cuando el Revisor crea
conveniente incluir a un asistente para llevar a cabo su labor deberá
comunicarse con el Director o Editor Jefe de la Revista para solicitar su
consentimiento.
4
CONTENIDOS
TABLE OF CONTENTS
DATOS TÉCNICOS
CUADRO DIRECTIVO
EDITORIAL
NORMAS DEL COMITÉ DE ARBITRAJE
CONTENIDO
PÁGINA INFORMATIVA
TECNICAL DATES
BOARD
EDITORIAL
NORMS OF ARBITRAJE COMITE
TABLE OF CONTENTS
INFORMATIVE PAGE
MEJORES TESIS DE GRADUACIÓN XL PROMOCIÓN
DE MÉDICOS 2008 – 2009
BEST GRADUATE THESIS
Comparación de la eficiencia entre el carvedilol y bisoprolol en
el manejo de 60 pacientes con insuficiencia cardiaca, hospital
“Luis Vernaza”, controlados desde el 2002 – 2007.
7
Efficiency comparison between “carvedilol” and “bisoprolol” in
the treatment of 60 patients with heart failure, “Luis Vernaza”
hospital, controlled from 2002 to 2007.
7
14
Parameters of retinal thickness in 32 healthy volunteers
working at “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” hospital of
Guayaquil – Ecuador,
through
optical
coherence
tomography.
14
22
Late complications in Coronary angioplasty plus drug eluting
stents (DES) versus coronary bypass complications, in diabetic
patients with multivessel coronary disease, in hospital "Dr.
Teodoro Maldonado Carbo", period 2006 - 2007.
22
Dres.: Gabriela Torres Cárdenas, Joseph Mc Dermott Molina, Yan
Carlos Duarte Vera.
Parámetros del espesor retiniano en 32 voluntarios sanos
trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, de
Guayaquil – Ecuador, mediante tomografía de coherencia
óptica.
Dres.: Jaime Soria, Francis Sotomayor, Mauricio Rosero, Armando
Gutiérrez.
Complicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent
liberadores de drogas versus complicaciones del bypass
coronario, en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria
multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,
período 2006-2007.
Dres.: Gustavo Hidalgo Alava, Antonio Poveda Capobianco.
RESEARCH REPORTS
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Complicaciones de la diarrea aguda en pediatría.
Complications of acute diarrhea in pediatrics.
30
Predisposing factors of infection of surgical injuries in clean
contaminated elective surgeries, “Luis Vernaza” hospital.
36
44
Prediction of opportunistic infections on patients with HIVAIDS through CD4+ cells count.
44
48
Prevalence and evaluation of erectile
satisfaction and orgasmic function in men.
48
30
Dres.: Iliana Paola Yépez Borja, Rosamaria Machado Sandoya, Luis
López Mendieta, Félix Carrera Cedeño.
Factores predisponentes de infección de heridas quirúrgicas en
cirugías electivas limpias contaminadas, hospital “Luis
Vernaza”.
36
Dr. Camilo Salinas Ochoa.
Predicción de infecciones oportunistas en pacientes con VIHSIDA mediante conteo de células CD4 +.
Dres.: Daniel Eduardo Rodríguez Silvestre, Martín Francisco Mejía
Lemus, Pedro Barberán Vera, Joel Guevara Loor, Mireya Del Rocío
López Huanta.
Prevalencia y evaluación de función eréctil, satisfacción sexual
y función orgásmica en varones.
function,
sexual
Dres.: Vicente Gonzaga Gonzaga, Hamilton Lama Tapia.
CASE REPORTS
EVIDENCIAS DE CASOS
Embarazo ectópico esplénico primario de 12 semanas. Primer
reporte internacional.
56
Primary splenic ectopic pregnancy of 12 weeks. First
international report.
56
62
Ankylosing spondylitis: report of a case.
62
Nasal reconstruction: nasolabial flap. Introduction of a case.
67
Dres.: Gustavo Rubio Coronel, Carlos Miranda Zavala.
Espondilitis anquilosante: reporte de un caso.
Dres.: Omar Santiago Chungata Peláez, Julia Janeth Muñoz Fajardo.
Reconstrucción nasal: colgajo nasogeniano. Presentación de un
caso.
67
Dres.: Jorge Palácios, Evelin Moreno Barrera.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Células y envejecimiento.
REVIEW ARTICLES
72
Cells and ageing.
72
78
Ageing of pulpy nucleus: true cause of slipped disk (m51.8 of the
ICD-10). Bibliographical revision.
78
85
Professional burnout syndrome in medical staff.
85
LETTERS TO THE EDITOR
NORMS FOR PUBLICATION OF ARTICLES
89
Dres.: Ricardo Loaiza Cucalón, Roberto Anchaluisa Guzmán, Vladimir
Chiriboga Navarrete, María Fernanda Félix Mackliff, Giovanina
Maquilón Lípari.
Envejecimiento del núcleo pulposo: verdadera causa de hernia
discal (m51.8 de la cie-10). Revisión bibliográfica.
Dres.: Jorge Antonio Tomalá Mateo, Lorena Sandoya Onofre.
Síndrome de Desgaste Profesional en personal médico.
Dres.: Patricio Echanique Arbaiza, Johana Pontón Zambrano.
89
CARTAS AL DIRECTOR
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE LOS TRABAJOS
5
PÁGINA INFORMATIVA
ESCUELA DE GRADUADOS: CURSOS QUE DESARROLLA
DURACIÓN
AÑOS
CURSO/ESPECIALIDAD
HOSPITAL BASE
CIRUGÍA GENERAL
3
Hospital general “Luís Vernaza”
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. José Baquerizo Maldonado
MEDICINA INTERNA
3
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Alfredo Escala Maccaferri (e)
PEDIATRÍA
3
Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”
Hospital del Niño “Dr. Fco. De Ycaza Bustamante”
Dra. Leonor Paladines
GINECO OBSTETRICIA
3
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Carlos Ávila Gamboa
CARDIOLOGÍA
2
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Antonio Poveda Capobianco
NEUROLOGÍA
3
Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
Dr. Juan Quintana Soria
CIRUGÍA PLÁSTICA
3
Hospital general “Luís Vernaza”
Dr. Jorge Palacios Martínez
ANESTESIOLOGÍA
3
Hospitales Junta de Beneficencia de Guayaquil
Dr. Gino Flores Miranda
ANESTESIA GINECO OBSTÉTRICA
1
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Daniel Veintimilla
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
2
Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”
Dra. Inés Zavala Alarcón
DERMATOLOGÍA
3
Hospital general “Luís Vernaza”
Dr. Enrique Uraga Pazmiño
PATOLOGÍA CLÍNICA
3
Instituto Nacional de Higiene “L. Izquieta Pérez”
Dr. Héctor Vintimilla Espinoza
PSIQUIATRÍA
4
Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”
Dr. Miguel Palacios Frugone
PERINATOLOGÍA
2
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Carlos Ávila Gamboa
OFTALMOLOGÍA
3
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Dr. Francis Sotomayor Laborde
ENFERMERÍA PEDIÁTRICA
2
Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”
Lic. Nora Carrera Rojas
ENFERMERÍA EN CUIDADOS CRÍTICOS
2
Hospital general “Luís Vernaza”
Lic. Nora Carrera Rojas
ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL
2
Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”
Lic. Carmen Pezo de Maldonado
ENFERMERIA EN NEFROLOGÍA
2
Hospital Regional del IESS-Guayaquil
Lic. Nora Carrera Rojas
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
3
Hospital del Niño “Dr. Fco. De Ycaza Bustamante”
Dr. Carlos Vásquez Beckmann
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
2
Hospital Oncológico ION-SOLCA
Dr. Jaime Sánchez Sabando
2
Hospital Gineco Obstétrico “Enrique C.
Sotomayor”
Dr. José F. Gómez Rosales
NEONATOLOGÍA Y TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
CONVENIOS Y ACUERDOS DE NUESTRA FACULTAD
1. CONVENIOS Y ACUERDOS INSTITUCIONALES LOCALES:
*Convenio Interinstitucional con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS):
- Hospital Regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
* Convenio con la H. Junta de Beneficencia de Guayaquil:
- Hospital general “Luís Vernaza”,
- Hospital Psiquiátrico “Lorenzo Ponce”,
- Hospital de niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”,
- Hospital Gineco Obstétrico “Enrique C. Sotomayor”
* Convenio con la Armada del Ecuador: Hospital Naval
* Acuerdo docente-asistencial con el Hospital del Niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”
* Acuerdo docente-asistencial con el Hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”
* Convenio Institucional con la Sociedad de Lucha contra el Cáncer: Hospital de SOLCA
* Convenio de Cooperación con el Hospital Militar del Teatro No.5 “Guayas”
* Convenio de pasantías de Posgrado con el Hospital “Clínica Kennedy”
* Convenio de Cooperación con el Hospital de niños “León Becerra” Sociedad Protectora de la Infancia
* Convenio para Programas de Posgrado con el Hospital Docente de la Policía Nacional
* Convenio con el IECE (Instituto Ecuatoriano de Crédito Educativo y Becas)
* Convenio con Johnson & Johnson Ecuador – Centro de Entrenamiento de Cirugía Laparoscópica
2. CONVENIOS Y ACUERDOS DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL:
* Universidad Libre de Berlín - Alemania
* Universidad Autónoma de México “UNAM”
* Universidad Católica de Lovaina – Bélgica
* Jackson Memorial Hospital – Miami, Florida USA
* Universidad de Chile
* Baylor College – Houston, Texas USA
* Ministerio de Educación de la República Popular China
6
DIRECTOR
C
omparación de la eficiencia entre el carvedilol y bisoprolol en el
manejo de 60 pacientes con insuficiencia cardíaca, hospital “Luis
Vernaza”, controlados desde el 2002 – 2007.
Efficiency comparison between “carvedilol” and “bisoprolol” in the treatment of 60
patients with heart failure, “Luis Vernaza” hospital, controlled from 2002 to 2007.
MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XL PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2008 – 2009, FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.
Gabriela Torres Cárdenas *
Joseph Mc Dermott Molina **
Yan Carlos Duarte Vera ***
RESUMEN
Tipo de Estudio: clínico, comparativo, longitudinal, tipo prospectivo de dos ramas, que se llevó a cabo en la consulta externa
del hospital “Luís Vernaza”, de Guayaquil. El universo del estudio constituyó todos los pacientes que ingresaron a la consulta
con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva de origen isquémico y no isquémico durante el período comprendido
desde junio de 2002 a diciembre de 2007. Objetivos: el principal es demostrar que los betabloqueantes, carvedilol y
bisoprolol son igual de eficientes al reducir el riesgo de la progresión de la enfermedad basándonos en la mejoría de los
parámetros ecocardiográficos y la clase funcional de los pacientes. Resultados: se reclutaron 60 pacientes con insuficiencia
cardíaca de base etiológica isquémica (68,3%) y no isquémica (31,7%), la edad promedio fue 68,35 (SD± 6,089)
predominando el género femenino en 56,7%. Se encontró mejoría en la FE% con un aumento de 36,9 a 42,4% en el grupo de
carvedilol y asimismo para el bisoprolol con 33,9 al 43,4% (p=0,083). En cuanto al DDVI en el grupo de carvedilol se reportó
un ligero aumento de 57 a 57,5mm en comparación al grupo de bisoprolol donde hubo mejoría al disminuir de 58,8 a 56,8 mm
sin mostrar diferencia significativa entre ambos betabloqueantes (p=0,156). El DSVI en ambos grupos tanto para el carvedilol
y bisoprolol se lograron reducciones de 45 a 44,4mm y de 47,2 a 44,5mm respectivamente sin mostrar tampoco diferencia
estadística (p=0,188). En cuanto al grado funcional los pacientes que previo al tratamiento ingresaron con CF III en 51,9%
mejorando a la CF I en 63,5% Conclusiones: el estudio demuestra que ambos betabloqueantes tanto el carvedilol y
bisoprolol son igual de eficientes como parte del tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva al momento de
disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad ya que demostró mejoría en sus parámetros ecocardiográficos y en su
grado funcional.
Palabras clave: Carvedilol. Bisoprolol. Insuficiencia cardíaca.
SUMMARY
Study type: Clinical, comparative, longitudinal, prospective type of two branches that was carried out in outpatient
consultation at “Luis Vernaza” hospital of Guayaquil. The crowd for the study were all the patients who entered to the
consultation with the congestive heart failure diagnosis of ischemic and non-ischemic origin from June 2002 to December
2007. Objective: The main one is to demonstrate that beta blockers, carvedilol and bisoprolol are both efficient when
progression risk is reduced based in the improvement of echocardiography parameters and the functional class of patients.
Results: 60 patients with heart failure of etiological ischemic base (68.3%) and non-ischemic base (31,7%) were recruited,
the average age was 68,35 (SD± 6,089) predominating the female gender in 56,7%. Improvement was evidenced in the FE%
“Fracción de Eyección” (Ejection Fraction) with an increase of 36,9% to 42,4% in the carvedilol group and likewise for
bisoprolol with 33,9 to 43,4% (p=0,083). In terms of DDVI “Diámetro Diastólico del Ventrículo Izquierdo” (Left Ventricle
Diastolic Diameter), in the carvidol group a slight increase of 57 to 57,5 mm was reported compared to bisoprolol group
where there was improvement when diminishing from 58,8 to 56,8 mm without showing significant difference between
both beta blockers (p=0,156). Reductions from 45% to 44,4%.and from 47,2 to 44,5mm were also obtained in both groups
carvedilol and bisoprolol The DSVI “Diametro Sistolico del Ventriculo Izquierdo” (Left Ventricle Sistolic Diameter, but
without showing statistic difference either (p=0,188). As far as the functional rank is concerned, patients who previous to the
treatment entered with CF III (Cystic Fibrosis III) in 51,9% improved to the CF I in 63,5% Conclusions: The study shows
that both beta blockers carvedilol and bisoprolol are equally efficient as part of the treatment of patients with congestive
heart failure at the moment of diminishing the risk of evolution of disease since improvement was evidenced in its
echocardiographic parameters and its functional rank.
Key words: Carvedilol. Bisoprolol. Heart failure.
* Médico de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
7
** Médico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Sala “San Vicente”, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil
*** Cardiólogo, consulta externa, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil – Ecuador.
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Introducción
Según la American Heart Association cerca del
1% de la población mayor a los 40 años presenta
insuficiencia cardíaca. La prevalencia de esta
enfermedad se dobla con cada década de edad y se
sitúa alrededor del 10% en los mayores de 70
años15,22 . En la actualidad, existe fuerte evidencia
de que agregar BB en pacientes con disfunción
ventricular izquierda en insuficiencia cardíaca
estable en cualquier CF, reduce la mortalidad
total y las hospitalizaciones, ya que así lo han
demostrado estudios como CIBIS II2,24, MERITHF14, BEST27. Además de estos estudios, existen
otros como el COPERNICUS16, COMET21,20,
CAPRICORN6 que señalan al carvedilol como el
betabloqueante de primera línea en la insuficiencia
cardíaca al demostrar sus excelentes resultados en
este tipo de pacientes.
Aún persiste la interrogante de qué betabloqueante
es mejor en cuanto a su eficiencia, basándose en
su B-selectividad y otras propiedades, al momento
de integrarlo dentro del tratamiento en la
insuficiencia cardíaca. Varios han sido los ensayos
que han explicado y demostrado todas las ventajas
para cada tipo de BB, donde se recuerda que el
carvedilol a pesar de no ser B-selectivo como lo es
el bisoprolol, tiene una acción vasodilatadora al
bloquear el receptor alfa adrenérgico9,28, y otras
propiedades de antioxidante. A pesar que pocos
son los estudios que demuestran las propiedades
del bisoprolol, éste es igual de eficiente que el
carvedilol como tratamiento en la ICC19,1,10.
El objetivo principal de este estudio es poder
confirmar
una
vez
más
que
ambos
betabloqueantes poseen la misma eficiencia en la
insuficiencia cardíaca al momento de disminuir el
riesgo de progresión de la enfermedad,
basándonos en la mejoría de los parámetros
ecocardiográficos y su grado funcional de dichos
pacientes.
Materiales y métodos
Estudio clínico, abierto, de seguimiento,
comparativo, prospectivo y de observación que se
llevó a cabo en pacientes que acudieron a la
consulta externa del hospital “Luis Vernaza” de
Guayaquil, con insuficiencia cardíaca de origen
isquémico y no isquémico durante el período
comprendido desde junio de 2002 a diciembre de
8
2007; la muestra constituyó aquellos pacientes que
durante este período cumplieron con los siguientes
criterios de inclusión:
■
■
■
Todos los pacientes con fracción de eyección
menores o igual a 40%.
Todos los pacientes que en el último año antes
de ser randomizados, hubieran presentado un
ingreso por falla cardíaca incluso con FE%
menores de 40%.
Pacientes con ingreso hospitalario previo por
infarto del miocardio que durante su ingreso
presentaron datos de ICC incluso con FE%
menores de 40%.
Serán excluidos aquellos pacientes que presenten
los siguientes criterios:
■
■
■
■
■
■
■
Enfermedad primaria pulmonar, renal o
hepática severa.
Contraindicación
para
recibir
betabloqueantes.
Tratamiento con beta-bloqueantes en los dos
meses previos.
Presión arterial sistólica < 100 mmHg.
Frecuencia cardíaca <60 latidos por minuto.
Creatinina sérica > 2.8 mg/dl.
Potasemia < 3.5 mmol/L o >5.2 mmol/L
Se permitieron otros fármacos a criterio del
médico como nitratos orales, amiodarona,
antiplaquetarios y anticoagulantes orales si
estaban justificados. Se permitieron ajustes
recientes en la medicación, incluyendo diuréticos
IV, pero no inotrópicos o vasodilatadores IV en el
último mes antes de ser incluidos en el estudio. El
tratamiento común que se suministró fue el
siguiente:
carvedilol: dosis inicial de 3.125mg dos veces al
día durante 2 semanas, doblando la dosis en
intervalos de 2 semanas, según tolerancia, hasta
alcanzar la dosis objetivo de 12.5mg dos veces al
día.
bisoprolol: dosis inicial de 1.25mg una vez al día
durante 2 semanas, aumentando la dosis a 2.5,
3.75, 5, 7.5 y 10mg según tolerancia cada 2
semanas.
Se permitió reducir o suspender el fármaco en
estudio, si el médico lo consideró necesario; pero
se recomendó reiniciarlo más tarde.
Comparación de la eficiencia entre el carvedilol y bisoprolol en el manejo de 60 pacientes con insuficiencia cardíaca del
hospital “Luis Vernaza”, controlados desde el 2002 - 2007
Previo al inicio de este estudio se recogió la
información de forma directa entrevistando y
examinando los pacientes que fueron previamente
seleccionados al cumplir los criterios de inclusión
durante varias evaluaciones en la consulta externa
del hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil. Las
variables evaluadas fueron: nombre, edad, sexo,
raza, fecha de ingreso, origen isquémico, infarto
de miocardio, historia de angina previa, tensión
arterial sistólica, tensión arterial diastólica,
frecuencia cardíaca, fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, diámetro tele-diastólico,
diámetro tele-sistólico, diámetro auricular
izquierdo, onda e, onda a, presencia de trombo,
clase funcional según la NYHA.
Además de una evaluación cardiológica siguiendo
un formato de historia clínica cardiovascular
diseñada para los estudios clínicos en consulta
externa de cardiología del hospital “Luis
Vernaza”, se recopilaron los datos de laboratorio.
A todos los pacientes que ingresaron al estudio se
les realizó un electrocardiograma y un
ecocardiograma basal. Se permitió realizar una
evaluación ecocardiográfica con tratamiento a
partir del tercer mes hasta un año después de
tomar betabloqueantes a criterio del investigador.
El seguimiento es cada mes donde se evaluaron
parámetros clínicos como TA, frecuencia
cardíaca, peso, clase funcional, mejoría subjetiva,
efectos adversos y novedades con la utilización
del fármaco betabloqueante. Todos los pacientes
estuvieron de acuerdo en participar.
Los datos se recogieron mediante un protocolo
realizado en la consulta externa, en el que se
incluyeron todos los datos basales, demográficos
y clínicos, así como los de los seguimientos
relativos a las variables analizadas. A partir de
esta base de datos la cual se cerró el 30 de
diciembre de 2007, se procedió a la validación y
depuración de la información recopilada. Para
ello, se obtuvo la distribución de frecuencias de
cada variable y
se eliminaron los datos
incoherentes.
A continuación se realizó la
evaluación estadística inicialmente con Microsoft
Excel para luego ser procesada con el programa
estadístico Epi Info donde se llevó a cabo pruebas
de homogeneidad y de comparación mediante la
prueba t de Student, estableciéndose un nivel alfa
del 5%. Para el procesamiento estadístico se
emplearon además medidas de dispersión como
desviación estándar y
intervalos de confianza.
sus
correspondientes
Resultados
El universo del estudio fue de 120 pacientes del
que se obtuvo una muestra de 60 pacientes, con
edades comprendidas entre 55 y 85 años
(M=68,35 SD±6,089) de los cuales correspondió
al género masculino (43.3%) y al género
femenino (56.7%) La raza que predominó en
orden fue la mestiza (55%), seguido de la blanca
(21%) y la negra (10%) Del total de 60 pacientes,
fueron 41p (68.3%) los que se presentaron con
cardiopatía isquémica, de los cuales: 20p (48.8%)
recibieron carvedilol y 21p (51.2%) recibieron
bisoprolol. El resto de pacientes de la muestra
presentaron cardiopatía no isquémica, 19p
(31.7%); de los cuales 10p (52.6%) recibieron
carvedilol y 9p (47.4%) recibieron bisoprolol. Los
datos basales más relevantes según su dosificación
y titulación se muestran en la tabla 1, donde el
83% recibió diuréticos, 67% digitálicos y el 97%
IECAs, y las dosis específicas de cada droga.
Tabla 1
Datos basales según medicación concomitante y
dosificación
Fármaco
Pacientes
Porcentaje %
Diuréticos
50
83
Digital
40
67
IECA
58
97
BRA II
13
22
Amiodarona
4
7
Antiagregante
22
37
Estatina
12
20
Espironolactona
18
30
Nitratos
11
18
Warfarina
15
25
1. Carvedilol: dosis inicial de 3.125mg dos veces al
día durante 2 semanas, doblando la dosis en intervalos
de 2 semanas, según tolerancia, hasta alcanzar la dosis
objetivo de 25mg dos veces al día.
2. Bisoprolol: dosis inicial de 1.25mg una sola vez al
día durante 2 semanas, aumentando la dosis a 2.5,
3.75, 5, 7.5 y 10mg según tolerancia cada 2 semanas.
Se permitió reducir o suspender el fármaco en estudio
si el médico lo consideró necesario, pero se
recomendó reiniciarlo más tarde.
Fuente: Autor.
En la figura 1, se puede apreciar que los pacientes
que recibieron carvedilol, el promedio de fracción
de eyección del ventrículo izquierdo fue de 36,
3% al inicio y de 42,4% al final de su tratamiento.
9
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
En la figura 2, muestra el grupo de pacientes que
recibieron bisoprolol, donde la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo fue de 33,9% al
inicio y de 43,4% al final de su tratamiento con
dicho betabloqueante. La diferencia estadística
entre los dos betabloqueantes, en base a este
parámetro no fue significativa (p=0,083).
Gráfico 1
Diferencias entre los parámetros ecocardiográficos
basales y finales en el grupo de Carvedilol
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Q1
P 2,5
Md
P97,5
Q3
DDVI b DDVI f
DSVI b DSVI f
Carvedilol
FE% b
FE% f
Se expresa las diferencias ecocardiográficas DDVI y DSVI
expresada en milímetros y de la fracción de eyección en
porcentaje antes y después del tratamiento con carvedilol.
Fuente: Autor.
Gráfico 2
Diferencias entre los parámetros ecocardiográficos
basales y finales en el grupo de Bisoprolol
80
70
60
Q1
50
40
30
20
fue
En cuanto al diámetro tele-sistólico del ventrículo
izquierdo se hallaron mejorías tanto para los
pacientes que recibieron carvedilol y bisoprolol,
disminuyéndose el diámetro de 45 a 44,4mm y
de 47,2 a 44,5mm respectivamente. A pesar de
esto, la diferencia estadística tampoco fue
significativa (p=0,188).
En cuanto al grado funcional alcanzado al final del
estudio se apreció una mejoría significativa con el
uso de ambos betabloqueantes, sin existir
diferencia estadística entre ellos (p=0,835).
Alcanzando 33p (55%) la CF I, 17p (28,3) la CF II
y 2p (3,3%) la CF III; sin evidencia de algún
paciente en CF IV al final del tratamiento con
ambas drogas, tabla 2.
Tabla 2
Evolución de la clase funcional de los pacientes
tratados con carvedilol y bisoprolol
Basal
Final
CF
n=52
%
CF
n=52
%
I
0
0
II-I
33
63,5
II
18
34,6
III-II
17
32,7
III
27
51,9
IV-III
2
3,84
IV
7
13,5
Total
52
100
Total
52
100,0
Fuente: Autor.
P 2,5
Md
P97,5
Q3
10
0
DDVI b DDVI f
DSVI b
DSVI f
FE% b
FE% f
Bisoprolol
Se expresa las diferencias ecocardiográficas DDVI y DSVI
expresada en milímetros, y de la fracción de eyección en
porcentaje antes y después del tratamiento con bisoprolol.
Fuente: Consulta Externa, área de Cardiología del hospital,
“Luis Vernaza” de Guayaquil.
En relación con el diámetro tele-diastólico del
ventrículo izquierdo, se registró un ligero aumento
en el grupo de carvedilol de 57 a 57,5mm en
comparación con el grupo de quienes recibieron
bisoprolol, donde se registró una reducción del
diámetro de 58,8 a 56,8mm, debido a que el
grupo de pacientes que recibieron el
betabloqueante no selectivo, carvedilol, se
encontraban en un estado menos favorable a los
que recibieron la droga en comparación; sin
10
embargo,
esta
diferencia
tampoco
estadísticamente significativa (p=0,156).
Durante el estudio se registraron 8 muertes
(13.3%):
uno
de
ellos
falleció
por
tromboembolismo pulmonar, otro por infarto de
miocardio, dos pacientes por muerte súbita y
cuatro por insuficiencia cardíaca congestiva
descompensada.
Se registraron 18 hospitalizaciones por lo que
abandonaron el estudio. Las causas principales de
estos abandonos fueron ICC descompensada,
enfermedad arteriocoronaria y la colocación de un
implante de células madres. No hubo abandono
por aparición de efectos adversos, sin embargo, el
principal efecto secundario fue la cefalea en más
del 50% de los casos, seguido de astenia.
En la Foto 1 se puede apreciar el caso de un
paciente varón de 74 años con antecedentes de
HTA, más hipertrofia ventricular izquierda
diagnosticado por EKG, quien ingresó con una CF
III, FE 34%, DDVI 55mm y DSVI 46 mm.
Comparación de la eficiencia entre el carvedilol y bisoprolol en el manejo de 60 pacientes con insuficiencia cardíaca del
hospital “Luis Vernaza”, controlados desde el 2002 - 2007
Posterior a 9 meses de tratamiento con carvedilol
25mg. mostró mejorías en cuanto a sus mismos
parámetros CF I, FE 46%, DDVI 56mm, DSVI
35mm, a pesar de que el DDVI reportó un ligero
aumento.
Foto 2
Muestra imagen ecocardiográfica de paciente de
género masculino de 47 años antes y después del
tratamiento con bisoprolol.
Foto 1
Muestra imagen ecocardiográfica de paciente de
género masculino de 74 años antes y después del
tratamiento con carvedilol
Antes.
Antes.
Después.
Fuente: Consulta Externa, área de Cardiología del Hospital
“Luis Vernaza” de Guayaquil.
Discusión
Después.
Fuente: Consulta Externa, área de Cardiología del hospital
“Luis Vernaza” de Guayaquil.
Por último en la Foto 2, se aprecia un caso de un
paciente varón de 47 años con cardiopatía
isquémica más ICC que ingresó con un CF III –
IV, FE 34%, DDVI 51mm, DSVI 39mm. Luego
de varios meses de ser tratado con bisoprolol
10mg, el paciente muestra mejorías con los
siguientes resultados CF I, FE 46%, DDVI 47mm,
DSVI 35mm.
Los resultados de este estudio demostraron que el
tratamiento a largo plazo con betabloqueantes
tanto con carvedilol como bisoprolol poseen
sustanciales beneficios en pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva siempre y
cuando
sus
dosis
sean
administradas
adecuadamente.
Estos
beneficios
fueron
observados en un grupo de pacientes quienes se
encontraban clínicamente euvolémicos y no
estaban recibiendo agentes inotrópicos o
vasodilatadores IV para el tratamiento de falla
cardíaca, no tenían disfunción renal o hepática, ya
que éstos registraban como criterios de exclusión
al momento de elegir la muestra del estudio.
11
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Un dato importante encontrado es el promedio de
edad, 68.35 años, lo que se relaciona con la
literatura médica, que manifiesta que la edad de
presentación habitual en pacientes con esta
enfermedad cardíaca con o sin etiología isquémica
se encuentra en el rango de 66-75 años sin
importar el género o raza, aunque en este estudio
predominó la mestiza en un 35%.
No evaluamos parámetros pronósticos, mortalidad
ni morbilidad. Se evaluaron parámetros
funcionales que al ser analizados revelaron
mejorías muy significativas: La fracción de
eyección, DDVI, DSVI, la limitación funcional
según la New York Heart Association y el número
de hospitalizaciones registrados durante el tiempo
del estudio, luego de haber recibido un
betabloqueante selectivo o no selectivo. Sin
embargo, al compararse la efectividad de ambas
drogas no hubo diferencias estadísticamente
significativas.
Cabe recalcar que al momento de evaluar el
diámetro tele-diastólico, en el grupo de pacientes
que estuvo recibiendo carvedilol, se registró un
ligero aumento de solo 0,5mm en comparación al
grupo que recibió bisoprolol donde se registró una
marcada reducción en dicho diámetro; sin
embargo, tampoco hubo diferencia estadística
entre ambas drogas y aquel aumento que se
detectó en el primer grupo, se cree que se debe
porque aquellos pacientes se encontraban en un
estado menos favorable a los del grupo en
comparación.
A diferencia de otros estudios realizados donde
sólo se enfocan primariamente a pacientes con CF
severa o moderada (IV o III); en nuestro estudio
se incluyeron pacientes tanto con limitación
funcional leve como moderada y severa (II al IV),
predominando el grado funcional III en algo más
de la mitad de los pacientes5,7. Al recibir
tratamiento con betabloqueantes mejoraron su
clase funcional tanto con el bisoprolol como el
carvedilol sin que exista entre ellas diferencia
estadística.
De los esquemas terapéuticos utilizados
encontramos que cada grupo toleró muy bien las
dosis de cada fármaco. El carvedilol se inició con
3,125mg dos veces al día durante dos semanas,
doblando la dosis en intervalos de dos semanas,
según tolerancia hasta alcanzar el objetivo de
12
25mg dos veces al día en pacientes con < 85Kg y
50mg dos veces al día en pacientes con > 85Kg o
más. En cuanto al bisoprolol se inició con 1,25mg
una sola vez al día durante dos semanas,
aumentando la dosis según su tolerancia cada dos
semanas hasta llegar a su objetivo de 10mg
diarios. Esto nos permite confirmar lo observado
en otros estudios, que los betabloqueantes son
bien tolerados en pacientes con insuficiencia
cardíaca al ser administrados con dosis baja en su
inicio y con riguroso cuidado posteriormente en su
tratamiento hasta alcanzar la dosis terapéutica
máxima para cada droga25.
Cabe recalcar, que el carvedilol es un componente
altamente lipofílico y es metabolizado por el
hígado por lo que se sugiere la reducción de su
dosis en pacientes con disfunción hepática
existente18. Diferente es con el bisoprolol, el cual
es menos lipofílico aunque es igual de depurado
por vía hepática y renal17.
En relación al número de hospitalizaciones, se
registraron 18 pacientes que abandonaron el
estudio, siendo la causa principal una insuficiencia
cardíaca descompensada. Por otro lado se
registraron ocho muertes (13,3%), cuatro en cada
grupo.
El número y la índole de los efectos adversos
registrados concuerdan con los publicados en
estudios previos y confirman la seguridad del
tratamiento con BB12,29. El efecto colateral más
frecuentemente encontrado fue la cefalea seguido
de astenia. No se registró abandono alguno por
dichos efectos, los cuales pueden deberse a la
insuficiencia cardíaca o al tratamiento, en este
caso suele ir mejorando con el tiempo.
Aún persiste la interrogante de qué betabloqueante
es mejor en cuanto a su eficiencia, basándose en
su B-selectividad y otra propiedades, al momento
de integrarlo dentro del tratamiento en la
insuficiencia cardíaca. Varios han sido los
estudios que han explicado y demostrado todas las
ventajas para cada tipo de BB, donde se recuerda
que el carvedilol a pesar de no ser B-selectivo
como lo es el bisoprolol, tiene una acción
vasodilatadora al bloquear el receptor alfaadrenérgico, lo cual puede ser ventajoso en
pacientes con vasoconstricción e hipertensión, y
otras propiedades de antioxidante al bloquear la
peroxidación lipídica y prevenir la apoptosis23. Sin
embargo el BB selectivo bisoprolol posee la
Comparación de la eficiencia entre el carvedilol y bisoprolol en el manejo de 60 pacientes con insuficiencia cardíaca del
hospital “Luis Vernaza”, controlados desde el 2002 - 2007
misma eficacia farmacológica como tratamiento
en la ICC a pesar de no tener la acción
antioxidante ni vasodilatadora que posee el
carvedilol; ya que en ambos Betabloqueantes al
ser administrados junto con el tratamiento
estándar se ha visto y confirmado que mejoran
los síntomas y fracción de eyección e incluso
disminuyen la mortalidad en este tipo de pacientes
como se ha demostrado en estudios como el
CIBIS II, BISOCOR11.
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Dra. Gabriela Torres Cárdenas
Teléfonos: 593-09-5971955
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 12 de noviembre de 2008
Fecha de publicación: 31 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
13
P
arámetros del espesor retiniano en 32 voluntarios sanos
trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”, de Guayaquil – Ecuador, mediante tomografía de
coherencia óptica.
Parameters of retinal thickness in 32 healthy volunteers working at “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” hospital of Guayaquil – Ecuador, through
optical coherence tomography.
SEGUNDA MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XL PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2008 – 2009, FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.
Jaime Soria Viteri*
Francis Sotomayor **
Mauricio Rosero ***
Armando Gutiérrez ****
RESUMEN
Propósito: Realizar un primer acercamiento para conocer las medidas del grosor retiniano en la población ecuatoriana y
determinar la influencia de las variables demográficas y antropométricas. Metodología: Mediante un estudio transversal se
incluyó a las personas luego de valoración oftalmológica. Se determinaron características demográficas, antropométricas y se
midió con tomografía de coherencia óptica el área del anillo, el volumen macular total y la capa de fibras nerviosas de la retina
con sus cuadrantes. Se realizó Test de Student, Correlación de Pearson, Regresión lineal y se compararon los datos con la
bibliografía. Resultados: Se estudiaron 32 voluntarios sanos trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. En la
tabla 1 se reportan sus características demográficas, antropométricas y valores del Tomógrafo de Coherencia Óptica. La edad
presentó una correlación negativa con los valores del OCT, siendo más significativa en el cuadrante superior r=0.5 (p=
<0.01). El cuadrante nasal del ojo derecho presentó un grosor de 21.56 micras mayor que el del ojo izquierdo (p= <0.001).
No se encontró asociación con las demás variables estudiadas. En la cuarta tabla se presenta el 95% del intervalo de confianza
y se lo compara con otras poblaciones. Discusión: La correlación negativa de la edad en el grosor retiniano y las diferencias
en el cuadrante nasal entre el ojo derecho e izquierdo también se han reportado en otros estudios. La muestra pequeña podría
ser la causa por la que no se encontró asociación con otras variables. Aunque se observan diferencias con los parámetros del
el grosor retiniano de otras poblaciones, todavía es necesario validar estos resultados.
Palabras clave: Tomografía de coherencia óptica. Espesor retiniano.
SUMMARY
Purpose: To carry out a first approach to know the measurement of retinal thickness of Ecuadorians and determine
the influence of demographic and anthropometric variables. Methodology: Through a cross sectional study people
were included after ophthalmologic valuation. Demographic, and anthropometric characteristics were determined and
the ring surface, the total macular volume and the nerve fiber layers of the retina with its quadrant were measured
with optical coherence tomography. The Student’s test, Pearson’s correlation, lineal regression were carried out and
the data was compared to the bibliography. Results: 32 healthy volunteers working at “Dr, Tedodro Maldonado
Carbo”. In Chart #1 demographic and anthropometric characteristics, and Optical Coherence Scanner validities are
reported. The age showed a negative correlation with OCT (Optical Coherence Tomography) validities, being more
significant in the top quadrant r=0.5 (p= <0.01). Right eye nasal quadrant showed a thickness of 21.56 microns
bigger than the one of the left eye (p= <0.001). No association with the other variables studied was found. In the
fourth chart we can see 95% of confidence interval and it’s compared to other populations. Discussion: The negative
correlation of age in the retinal thickness and the differences in the nasal quadrant between right eye and left eye have
also been reported in other studies. The small sample might be the cause for not finding the association with other
variables. Although we can observe differences with parameters in the retinal thickness in other populations, it is still
necessary to validate these results.
Key words: Optical coherence tomography. Retinal thickness.
14 * Médico de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
** Médico residente del área de Oftalmología del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil-Ecuador.
*** Ingeniero de la Universidad ESPOL.
**** Médico tratante del área de oftalmología del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil-Ecuador.
Parámetros del espesor retiniano en 32 voluntarios sanos trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, de
Guayaquil – Ecuador, mediante tomografía de coherencia óptica.
Introducción
Con la aparición de la tomografía de coherencia
óptica (OCT) de tercera generación, en el 2002,
se consiguió imágenes de gran resolución axial
que amplifican de grosor de los tejidos. Esta
técnica es rápida, sencilla, no invasiva e in
vivo11,15; y actualmente es utilizada para medir el
espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina
(CFNR), cabeza del nervio óptico (CNO) y
mácula15. Se sabe que estos parámetros del grosor
retiniano varía según la región geográfica de
donde proviene la población5,24; y además se han
reportado variaciones según la edad, género y
raza20,23,25,26. Conocer estos rangos de normalidad
del grosor retiniano es esencial para el
diagnóstico, seguimiento y evaluación de la
respuesta terapéutica de varias enfermedades
oculares comunes como: glaucoma, membranas
epiretinales, degeneración macular relacionada a
la edad, edema macular en diabéticos, corioretinitis,
coriorretinopatia
serosa
central,
neovascularizacion coroidal, entre otras24,26.
Sin embargo, no sólo existen pocos trabajos
relacionando el efecto de las variables
demográficas sobre el espesor retiniano26; sino
además, publicaciones recientes muestran
variaciones sobre todo en poblaciones latinas24,
siendo una de las principales limitaciones de estos
trabajos el considerar a esta población latina como
un grupo homogéneo.
Es por esto que se diseñó un trabajo con el fin de
hacer un primer acercamiento para conocer los
parámetros del grosor retiniano de nuestra
población ecuatoriana. Además busca determinar
la influencia de la edad, el género, la provincia de
nacimiento, las medidas antropométricas y las
diferencias entre ojos. Finalmente, se explora la
literatura y se la compara con los datos reportados
por otros países.
trabajaban como residentes, internos, tecnólogos y
secretarias de este hospital. Para el estudio se
siguieron las recomendaciones de la declaración
de Helsinski, se obtuvo consentimiento firmado de
todos los participantes y el protocolo fue
aprobado por el Comité de Investigación de la
facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil.
Población
Los criterios de inclusión fueron: personas
mayores de 18 años, de nacionalidad ecuatoriana,
sin relación consanguínea, quien tras ser
examinada por tecnólogo y médico residente del
área de oftalmología presentaba agudeza visual,
con o sin corrección, mejor o igual a 20/30 (Escala
de Snellen), defectos de la refracción menor a 5
dioptrías y astigmatismo menor a 3 dioptrías,
medios oculares transparentes, presión intraocular
menor a 21mmHg., biomicroscopía y fundoscopía
normales2,3,4,12,13,14,15,17,19,24.
Se excluyó a aquellos con antecedentes de
traumatismo o cirugía ocular, diagnóstico de
hipertensión
arterial,
diabetes
mellitus,
tuberculosis, enfermedades autoinmunes o
incapacidad para realizar alguna de las pruebas
incluidas en el protocolo.
Se invitó a participar a ≈50 sujetos trabajadores
del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de
los cuales ≈12 no aceptaron o no pudieron
realizarse los exámenes. De los 38 que aceptaron
6 presentaron criterios de exclusión: hipertensión
arterial (n=3) hipertensión arterial y diabetes
mellitus (n=1) desprendimiento de retina (n=1) y
cirugía refractiva (n=1). A los 32 incluidos se
estudió un solo ojo escogido al azar (lanzando una
moneda), se medió su grosor retiniano por OCT y
se obtuvo las variables demográficas y
antropométricas. Todos los casos fueron
discutidos con el médico tratante del área de
oftalmología, previo a incluirlos en el análisis.
Métodos
Variables demográficas y antropométricas
Mediante un estudio transversal realizado en el
área de Oftalmología del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, de Guayaquil, entre julio de
2007 y febrero de 2008, se determinó las medidas
del área del anillo de la CNO, volumen macular
total, grosor retiniano de la CFNR peripapilar y
sus cuadrantes (superior, inferior, nasal y
temporal) en 32 sujetos sanos voluntarios que
Se obtuvo mediante interrogatorio la edad en años,
el género (masculino o femenino), la raza
(mestizo, afroecuatoriano, indígena, asiático u
otro) y la provincia de nacimiento. Se midió el
perímetro cefálico en centímetros pasando una
cinta métrica por la glabela y la tuberosidad
occipital externa; y, la talla del sujeto descalzo
15
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
usando una misma cinta métrica. Se pesó en
kilogramos a los sujetos descalzos usando una
balanza única y el IMC se obtuvo dividiendo el
peso para la talla al cuadrado (Kg/m2). Todo esto
fue realizado por el mismo investigador de forma
estandarizada para mejorar la exactitud y precisión
de los datos con el fin de disminuir la variabilidad
del observador y del instrumento.
Tomografía de coherencia óptica
Se utilizó el Stratus OCT (OCT-3, versión A2.0:
Carl Zeiss, Dublín CA, USA). Todos los escaneos
se realizaron en una sesión, sin dilatación pupilar
y por el mismo técnico. A los participantes se les
pidió fijación interna con la luz de la máquina y se
ajustó manualmente la posición de las líneas de
escaneo. Los protocolos del Stratus OCT que se
analizaron
fueron:
RNFL
THICKNESS
AVERAGE para obtener el promedio del grosor
de la CFNR y sus cuadrantes, OPTIC NERVE
HEAD para el área del anillo y RETINAL
THICKNESS/VOLUME TABULAR para el
volumen macular total. Gráfico 1.
B: RNFL THICKNESS AVERAGE utilizado para el
promedio del grosor de la CFNR y los cuadrantes superior
medio e inferior.
Grafico 1
Protocolos de la versión A2.0 del Stratus OCT
usados para medir las diferentes regiones del grosor
retiniano en los 32 voluntarios estudiados
A: OPTIC NERVE HEAD utilizado para el área del anillo.
Fuente: autor.
16
C: RETINAL THICKNESS/VOLUME TABULAR utilizado
para volumen macular total.
Fuente: autor
Parámetros del espesor retiniano en 32 voluntarios sanos trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, de
Guayaquil – Ecuador, mediante tomografía de coherencia óptica.
Análisis estadístico
Se calculó un tamaño de muestra de 24 sujetos
asumiendo una desviación estándar de 9 micras
para el promedio del grosor de la CFNR2; para el
volumen macular total, una desviación estándar de
0.3 mm3 17 y para el valor del área del anillo, una
desviación estándar de 0.55 mm2 7 lo que dio un
95 % de intervalo de confianza (95% IC) de 3
micras para el promedio del grosor de la CFNR,
0.24 mm3 para el volumen macular total y 0.19
mm2 para el valor del área del anillo.
Se tabularon los datos en una hoja de cálculo de
Microsoft Excel y se realizó limpieza mediante el
doble chequeo y la verificación de valores
aberrantes; luego se usó Stata versión 10.0, para
realizar el análisis estadístico. Las variables
categóricas se describen con número y porcentaje,
y las variables contínuas a través de la media y
desviación estándar, si pasaban el
test de
normalidad de Kolmogorov Smirnov; y si lo
fallaban, se reportaba la mediana y los cuartiles
(1ero y 3ero). Se buscó asociación mediante test
de t-student de dos muestras a dos colas, de
varianzas iguales o desiguales apropiada entre
género, provincia de nacimiento y ojo estudiado
con respecto al promedio del grosor de la CFNR,
sus cuadrantes, volumen macular total y área del
anillo. Se midió el coeficiente de correlación de
Pearson entre edad, talla, peso, IMC, perímetro
cefálico y las variables reportadas por el OCT. Se
aceptó un error alfa de 0.05. Se realizó regresión
lineal al cuadrante superior y se estratificó según
género. A través de una búsqueda no sistemática
en Pubmed y High Wire se obtuvo artículos que
reportaran valores del grosor retiniano en
poblaciones sanas. Se incluyeron sólo estudios
realizados con OCT de tercera generación, que
midieran un solo ojo por individuo y que
reportaran la edad en rangos. Se excluyeron
trabajos realizados exclusivamente en menores de
18 años. A estos trabajos se les calculó el 95% del
intervalo de confianza y en una tabla se los
comparó con los valores encontrados en este
estudio.
Resultados
Se estudiaron 32 ojos de 32 voluntarios y sus
características son reportadas en la tabla 1. Todos
los pacientes eran de raza mestiza y residían en
zona urbana. Se reclutaron 23 trabajadores del
área de Ginecología y 9 trabajadores del área de
Oftalmología. La distribución de la edad en
décadas fue de entre 20-29 (n=20), entre 30-39
(n=7), entre 40-49 (n=3) y de 50 a 59 (n=2). De
los que no nacieron en la provincia del Guayas se
encontraron cuatro de la provincia de Manabí,
cuatro de Los Ríos, uno de El Oro, uno Pichincha
y uno de Loja.
Tabla 1
Características demográficas, antropométricas,
valores del grosor retiniano por OCT y test de
normalidad de Kolmogorov Smirnov de 32
voluntarios sanos ecuatorianos
Características Población *
95% IC ¶
Valor
P ||
Género
17 (53%)**
(Femenino)
Ojo estudiado
15 (47%)**
(Izquierdo)
Provincia de
21 (66%)**
nacimiento
(Guayas)
Edad (años)
25,24-35 §
22 - 59 §§
0.04
Talla (cm)
163,1 ± 8,5
160 - 166.1
0.73
67 ± 13
62.4 - 71.5
0.79
IMC (Kg/m )
25,3 ± 4,3
23.77 - 26.82
0.37
Perímetro
cefálico (cm)
Prom. Grosor
CFNR (micras)
Superior
(micras)
Inferior
(micras)
Temporal
(micras)
Nasal (micras)
56,3 ± 1,6
55.73 - 56.86
0.91
Peso (Kg)
2
Volumen
Macular Total
(mm3)
Área del Anillo
(mm2)
113,03 ±
10,14
144,09 ±
15,9
139,62 ±
18,65
72,78 ±
12,56
95,65 ±
19,22
7,1 ± 0,37
1,98 ± 0,45
109.45 - 116.61 0.83
138.47 - 149.71 0.96
133.04 - 146.2
0.56
68.34 - 77.22
0.94
88.87 - 102.43
0.87
6.98 - 7.22
0.77
1.84 - 2.12
0.99
* Media y desviación estándar para variables continuas con
distribución de Gauss
¶ Intervalo de confianza 95% para variables continuas con
distribución de Gauss
|| Valor p del tes de Kolmogorov-Smirnov de normalidad
para detectar distribución de Gauss
** Número de elementos (porcentaje) en variables
categóricas
§ Mediana con 1er y 3er cuartil para variables contínuas sin
distribución de Gauss
§§ Rango para variables continuas sin distribución de Gauss
Fuente: autor
17
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
0.34
0.44
0.09
0.60
Edad
Provincia de nacimiento
7.06± 114.37 146.04 142.09 71.52± 97.76± 2.01±
Guayas 21 0.41 ±11.83 ±18.77 ±20.3 13.24 21.33 0.45
No
7.18± 110.49 140.36 134.9± 75.18± 91.63± 1.93±
11
0.27 ±5.33 ±8.01 14.74 11.36 14.4 0.44
Guayas
0.24
0.26
0.42
0.34
0.63
Valor p del análisis del Test de Student de dos
muestras a dos colas, de varianzas iguales o
desiguales según fuese apropiado.
Fuente: Autor
Se encontró correlación negativa entre la edad y
todas las variables reportas por el OCT, la cual se
reporta en la tabla 3, pero solo fue
estadísticamente significativa para el volumen
18
Área del anillo
Nasal
Temporal
0.37
Ojo estudiado
Valor
- 0.33 0.21
p
Inferior
7.04± 114.53 144.05 138.82 69.29± 105.76 2.11±
0.39 ±9.85 ±12.96 ±19.31 12.13 ±18.50 0.46
7.16± 111.35 144.13 140.53 76.73± 84.2±1 1.83±
0.35 ±10.55 ±19.33 ±18.51 12.23 2.72 0.39
<
0.38 0.39 0.99 0.80 0.10
0.07
0.001
0.14
Superior
Dere17
cho
Izquier
15
-do
Valor
p
0.42
Promedio
del Grosor CFNR
7.05± 115.58 146.58 142.17 76.29± 97.35± 2.05±
0.3 ±8.66 ±18.67 ±12.23 11.67 20.22 0.51
7.16± 110.15 141.26 136.73 68.8±1 93.73± 2.59±
0.44 ±11.2 ±12.29 ±24.14 2.72 18.52 0.51
Volumen macular total
Género
Feme17
nino
Mascu15
lino
Valor
p
Grosor retiniano por OCT en 32 voluntarios
sanos ecuatorianos
Características
Área del
anillo
Nasal
Inferior
Temporal
Tabla 3
Coeficiente de Correlación de Pearson determinado
entre la edad, las medidas antropométricas y los
valores del grosor retiniano por OCT en 32
voluntarios sanos ecuatorianos
Superior
Tabla 2
Comparación de las medidas del grosor retiniano
determinados por OCT según género, ojo estudiado
y provincia de nacimiento en 32 voluntarios sanos
ecuatorianos
n
Volumen
macular total
Promedio
CFNR
macular total, área del anillo, promedio del grosor
del CFNR, cuadrante superior y cuadrante
temporal. Debido a que el cuadrante superior fue
el que mostró mayor correlación se le realizó
regresión lineal y se observó un beta cero de 77.31
(95% IC 47.12 a 107.51) y coeficiente beta de 0.32 (95% IC - 0.53 a - 0.11); en el gráfico 2 se
presentan la regresión linear ajustada al género.
No se encontró correlación entre la talla, peso,
IMC y perímetro cefálico, con respecto a los
valores del OCT.
Variables
En la tabla 2 se compara el género, el ojo
estudiado y la provincia de nacimiento con el
grosor retiniano; y no se encontró diferencias
significativas con excepción del cuadrante nasal
peripapilar, donde el ojo derecho presentó un
mayor grosor, en promedio 21.56 micras, que el
ojo izquierdo (p < 0.001). La edad promedio de
las personas a las que se les estudió el ojo derecho
e izquierdo fue de 30±9 (media ± desviaciones
estándar) años y 32±12 años respectivamente
(p=0.62).
r
-0.45 -0.44 -0.50 -0.05 -0.16 - 0.36 -0.43
<
<
Valor
< 0.01
0.01 0.01
0.80 0.38
**
p
**
**
Talla
r
Valor
p
Peso r
Valor
p
IMC r
Valor
p
P.
cefá- r
lico
Valor
p
0.04
*
0.01
*
0.16 -0.16 0.09 -0.19 -0.29 -0.04 0.02
0.39
0.39 0.61
0.82
0.90
0.09 -0.07 -0.18 -0.05 -0.22 0.17
0.07
0.64
0.35
0.71
-0.01 -0.02 -0.29 0.04 -0.08 0.20
0.05
0.97
0.26
0.77
0.31 -0.13 -0.08 -0.14 -0.17 0.02
0.05
0.08
0.77
0.70 0.32
0.93 0.11
0.47 0.66
0.29 0.11
0.80 0.22
0.84 0.66
0.44 0.36
0.92
Valor p de la prueba t para correlación, *
Correlación significativa <0.05 (dos colas), **
Correlación significativa <0.01 (dos colas)
Fuente: autor
Parámetros del espesor retiniano en 32 voluntarios sanos trabajadores del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, de
Guayaquil – Ecuador, mediante tomografía de coherencia óptica.
B: Se le realizó regresión lineal a los valores del cuadrante superior
según la edad y es ajustado a sujetos femeninos con lo que se obtuvo
beta cero de 43.5 (95% IC 9.94 a 77.06) y coeficiente beta de - 0.09
(95% IC – 0.32 a + 0.13). No se encontró diferencia de edades entre
hombres y mujeres (p=0.45).
Fuente: autor: Médico Jaime Soria Viteri
En la tabla 4 se presentan los 95% IC de los
valores reportados por éste y otros trabajos, junto
a la población que se analizó, el rango de edades,
el número de participantes y el propósito de cada
estudio.
Área del Anillo (mm2)
-
-
1.70−1,8
6
-
-
-
84,2−89,8
92,4−103,6
-
-
-
Nasal (micras)
Temporal (micras)
Inferior (micras)
Superior (micras)
-
141,1−148,
9
149,4−158,
6
130,0−1
40,2
135,5−1
48,9
71,9−82,
3
72,8−81,
0
109,5−1
16,6
138,5−1
49,7
133,0−1
46,2
68,3−77
,2
88,9−10
2,4
1.84−2,
12
-
102,2−1
12,2
126,6−1
34,4
136,6−1
52,2
67,7−75,
9
77,8−86,
4
-
102,6−10
7,0
128,0−13
4,8
130,6−13
8,6
72,1−77,
5
74,9−83,
0
-
-
131,0−13
4,3
155,7−15
9,7
157,7−16
1,9
100,4−10
4,6
106,9−11
1,3
Vol. Macular Total
(mm3)
Promedio CFNR
(micras)
7,0−7,2
6,5−6,7
6,5−6,7
n
Rango de Edad (años)
40 − 79
Latino
312
150
15 − 67
14 − 40
19 − 88
40
129
24 − 78
7,0−7,2
50
52
40
Edad (años)
39
30
Taiwán
20
Taiwán
100
Ecuador
Hsu SY,
et al §§
150
Hsu SY,
et al ¶¶
Cuadrante superior (micras)
M ujeres
10 − 53
Kwok HM,
et al **
200
11 − 46
Fuente: autor: Médico Jaime Soria Viteri
32
A: Se le realizó regresión lineal a los valores del cuadrante
superior según la edad y es ajustado a sujetos masculinos con
lo que se obtuvo beta cero de 159.28 (95% IC 117.1 a 201.45)
y coeficiente beta de - 0.89 (95% IC - 1.19 a - 0.6).
22 − 59
60
India
Autor
40
Edad (años)
Wu PC,
et al ¶
20
Budenz
D, et al ||
MiamiUSA
88
120
Dacosta
S,et al §
Varma R,
et al *
140
Soria J,
et al ||||
Cuadrante superior (micras)
Hombres
India
160
Población estudiada
Tabla 4
Comparación del 95% de los intervalos de confianza
del grosor retiniano obtenido por OCT de tercera
generación en distintas poblaciones de ojos
normales
Hong Kong
Gráfico 2
Diagrama de dispersión del cuadrante superior
peripapilar de la CFNR divididos según el género de
los 32 voluntarios estudiados
El propósito de los estudios fue:
* Determinar el grosor retiniano normal en latinos (24),
§ Conocer los valores del grosor retiniano en India (7),
¶ Diferenciar grosor retiniano entre ojos con miopía y
astigmatismo (27),
|| Determinar reproducibilidad del OCT3 entre ojos
normales y glaucomatosos (3),
** Determinar correlación del grosor retiniano y la edad
(16),
§§ Determinar la variabilidad entre observadores (8),
¶¶ Determinar la reproducibilidad ínter-operador (9),
|||| Determinar el grosor retiniano en 32 voluntarios
ecuatorianos.
Fuente: autor
19
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Discusión
En este trabajo se reporta, por primera vez, el
grosor retiniano de una población sana de
mestizos ecuatorianos, tabla 1, sin embargo estos
resultados deben validarse con estudios de
muestras representativas. Se encontró valores
similares a los reportados en poblaciones asiáticas;
sin embargo, nuestras medidas de grosor retiniano
eran diferentes a los conseguidos por Varma R et
al. en el estudio más grande efectuado en una
población de latinos24; esto podría deberse a
factores genéticos y ambientales5 o a diferencias
en el rango de edades.
En este estudio, la mayor edad se asoció con
menor grosor retiniano, principalmente en el
cuadrante superior. Al realizar la regresión lineal
entre cuadrante superior y edad ajustada a género,
gráfico 2, se observó mayor correlación y menor
variabilidad en los hombres que en las mujeres; y,
aunque esta diferencia no fue significativa,
posiblemente por el tamaño de la muestra, es
probable que en los hombres la edad ejerza una
mayor influencia. También, en la literatura se
reporta correlación negativa con la edad, pero no
está
estratificada
por
género24.
Este
adelgazamiento del grosor retiniano, en las
personas de mayor edad, es atribuido a una
pérdida de axones a nivel de la capa de fibras
nerviosas de la retina5.
Llama la atención que el grosor del cuadrante
nasal del ojo derecho fue mayor que el izquierdo;
sin embargo, esta observación aún no ha sido
validada, aunque otros estudios también lo han
reportado3,4. No encontramos asociación entre
género, provincia de nacimiento o medidas
antropométricas con respecto a los valores del
OCT, pero esto podría deberse al tamaño de la
muestra.
Una de las limitaciones de este trabajo fue no
obtener la campimetría de los participantes, ni
medir el coeficiente de variación de los valores
reportados por el OCT. Además, al igual que en
otros estudios la raza y los antecedentes
patológicos
se
determinaron
mediante
4,5,14,24
interrogatorio
; sin embargo se reporta que el
interrogatorio presenta una especificidad mayor al
85% al momento de descartar algunas
patologías22. La fortaleza de este estudio reside en
haber utilizado el tomógrafo de coherencia óptica
20
de tercera generación, una técnica de imágenes
que reporta valores de forma objetiva,
reproducibles, con pocos artefactos, mide
volúmenes y tiene una resolución axial mayor que
otros métodos comúnmente usados1,3,10,11,15,17,18,19.
Las implicaciones clínicas de este trabajo inciden
al momento de interpretar los resultados del OCT,
ya que se evidencia la necesidad de considerar la
edad del paciente para el diagnóstico de
patologías. Además, sustenta la importancia de
definir los límites a partir de los cuales, el grosor
retiniano, ya es patológico en nuestro medio; y
propone que otras variables también pueden
influir en éstos. Estas medias ayudarán a
diagnosticar
tempranamente
diversas
enfermedades oculares21 debido a que varias
oftalmopatías producen cambios en el grosor
retiniano2,3,4,6,12,19.
Conclusión
La edad ejerció una influencia negativa en el
grosor retiniano, principalmente en el cuadrante
superior y es probable que no influya de igual
manera entre hombres y mujeres. Encontramos
diferencias en el cuadrante nasal entre el ojo
derecho e izquierdo; y el tamaño de la muestra
pudo ser el motivo de que no encontráramos
asociación con el género o las medidas
antropométricas. Al ser un análisis exploratorio
este estudio genera varias hipótesis, que por el
momento no son generalizables; sin embargo,
esperamos que sirvan como punto de partida para
nuevas
investigaciones
con
muestras
representativas de nuestra población para que
puedan refutar o validar estos resultados.
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22(4):551-5.
Dr. Jaime Javier Soria V.
Teléfonos: 099013604
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 12 de noviembre de 2008
Fecha de publicación: 31 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
21
C
omplicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent
liberadores de drogas versus complicaciones del bypass
coronario, en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria
multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,
período 2006-2007.
Late complications in Coronary angioplasty plus drug eluting stents (DES)
versus coronary bypass complications, in diabetic patients with multivessel
coronary disease, in hospital "Dr. Teodoro Maldonado Carbo", period
2006 - 2007.
TERCERA MEJOR TESIS DE GRADUACIÓN XL PROMOCIÓN DE MÉDICOS, 2008 – 2009, FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL.
Gustavo Hidalgo Alava *
Antonio Poveda Capobianco **
RESUMEN
Tipo de estudio: analítico, transversal, retrolectivo. Objetivo: establecer las complicaciones que
presentaron los dos métodos intervencionistas en un período de 6 meses. Materiales y métodos: se
obtuvo una muestra de 63 pacientes, los cuales presentaron diabetes mellitus y enfermedad multivaso.
Resultados: 63 pacientes, BC a 29 (46%), y ACSD a 34 (54%), rango de edad con más lesiones fue de
51 a 60 años. Los hombre presentaron mayor cantidad de lesiones coronarias (4:1). En menos de 30
días BC presentó más complicaciones que ACSD (17,2 % vs. 8,8%). En un período de 30 días a 6
meses, la ACSD presentó mayor cantidad de complicaciones (35,3% vs. 20,6%). Discusión: los
resultados demostraron que la tasa de eventos vasculares adversos mayores es menor, cuando se
utilizó bypass coronario (37,8% vs. 44,1% p 0.0755), aunque no mostraron diferencias significativas. La
diabetes se constituye en un fuerte predictor independiente de reestenosis luego de la angioplastia con
stent liberador de drogas.
Palabras clave: Bypass coronario. Stent. Diabetes Mellitus. Multivasos.
SUMMARY
Study type: analytical, transversal, retrolective. Objective: to establish the complications that the two
interventionist methods presented in a period of 6 months. Materials and methods: a specimen of 63 patients
who suffered from Diabetes mellitus and multivessel disease was obtained. Results: 63 patients, CB (Coronary
Bypass) to 29 (46%) and CA-DES (Coronary angioplasty plus drug eluting stents) to 34 (54%), the age group
with more injuries was from 51 to 60 years. Men presented more coronary injuries (4:1). In less than 30 days
CB showed more complications than CA-DES (17,2% vs. 8,8%). In a period from 30 days to 6 months, The
CA-DES presented more complications (35,3% vs. 20,6%). Discussion: The results showed that the rate of
higher adverse vascular cases is lower, when coronary bypass was used (37,8% vs. 44,1% p 0.0755), although
there were no significant differences. Diabetes constitutes a strong independent predictor of restenosis after the
angioplasty with drug eluting stents.
Key words: Coronary Bypass. Stent. Diabetes Mellitus. Multivessels.
22
* Médico general.
** Doctor especializado en Cardiología; Catedrático de la Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Ecuador.
Complicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent liberadores de drogas versus complicaciones del bypass coronario, en
pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, período 2006-2007.
Introducción
Se mantiene un debate a nivel internacional acerca
de cuál de estos dos métodos intervencionistas
(bypass coronario o angioplastia coronario más
stent liberador de drogas), es mejor en pacientes
con diabetes y enfermedad coronaria multivasos;
pero
cada
estudio
presenta
diferentes
resultados7,10,17,28. Este estudio nos ayudó a
determinar
cuál de los dos métodos
intervencionistas presenta menos complicaciones,
en un período de seis meses. Es muy importante
determinar cuál de los dos métodos es el que se
debe realizar, debido a que la diabetes es un
problema mundial que avanza rápidamente
acompañado de sus complicaciones vasculares2,22.
El uso de stents en diabéticos constituye un
avance mayor en la angioplastia coronaria en este
grupo de pacientes, dado que disminuye
marcadamente la incidencia de reestenosis
excepto en vasos de pequeño calibre. La reciente
introducción de stents liberadores de drogas
mejora aún más los resultados18,27,29. El estudio
ARTS comparó angioplastia con stent versus
cirugía de revascularización miocárdica en
pacientes con enfermedad multivaso24. La
sobrevida libre de eventos vasculares y cerebrales
mayores (muerte, infarto de miocardio, necesidad
de nueva revascularización o accidente
cerebrovascular) fue significativamente mejor con
cirugía que con angioplastia coronaria tanto en
pacientes con diabetes como en no diabéticos3,6.
Este estudio se realizó en el hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” del IESS porque presenta
mayor cantidad de pacientes operados por
enfermedades coronarias al año, y es un estudio
analítico transversal, retrolectivo. Se realizó un
seguimiento a 63 pacientes con lesiones de dos o
más vasos coronarios, pre y post intervención,
identificando las principales complicaciones que
presentaron en un período de seis meses post
intervención. Se espera determinar que la
angioplastia coronaria más stent liberadores de
drogas, es el método que produce menos
complicaciones21.
Materiales y métodos
Es un estudio analítico, transversal, retrolectivo,
que se realizó en un período de 12 meses, en 63
pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2, que
presentaron enfermedad coronaria multivaso, con
lesión de dos o más vasos. A un grupo de
pacientes se les realizó la angioplastia coronaria
más stent liberadores de drogas (principalmente
stent liberador de sirolimus o rapamicina
“Cypher”, y a otro grupo se le realizó bypass
coronario). Es un estudio observacional, porque
sólo se determinaron las complicaciones que
presentaron estos pacientes, y se las sometió a
comparación; fue de manera transversal, debido a
que se tomaron en cuenta el pre y post
intervención, y por último es retrolectivo, porque
se obtuvo los resultados de los pacientes
intervenidos en el 2006.
La muestra se obtuvo en el transcurso de los seis
meses de recolección, y fue de acuerdo a la
concurrencia que registró el hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, del IESS, en el año 2006.
Los criterios de inclusión son: pacientes con
diabetes y enfermedad multivaso (lesión de dos o
más vasos coronarios); hombre o mujer; con o sin
infarto previo, cirugía previa, hipertensión,
tabaquismo o hipercolesterolemia; que el motivo
de la intervención sea angina de pecho (estable o
inestable) o infarto; los vasos coronarios tratados
(descendente anterior, circunfleja, coronaria
derecha, tronco común izquierdo); y que fueron
derivados a angioplastia coronaria más stent
liberadores de drogas o a bypass coronario.
Los criterios de exclusión son: que no presente
diabetes o enfermedad multivaso, que presente
una lesión con longitud excesiva (>30mm),
calcificaciones severas, lesiones en bifurcación,
oclusiones totales.
Las variables que se utilizaron son: las
complicaciones que presentaron post intervención
cada paciente. Las principales complicaciones a
tomar en cuenta son: reestenosis, reinfarto fatal y
no fatal, y accidente cerebrovascular. Las otras
variables son: antecedente de diabetes mellitus 2,
antecedente de enfermedad multivaso (lesión de
dos o más vasos coronarios), método de
intervención que se realizó (bypass coronario o
angioplastía coronaria más stent liberador de
drogas), edad, género, antecedentes personales,
uso de inhibidores de glucoproteínas IIb/IIIa,
motivo de la intervención,
entre otros. La
comparación entre los dos métodos fue de acuerdo
al número de complicaciones que presentó cada
uno. Los resultados que se obtuvieron son
cuantitativos.
23
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Los datos se recolectaron en el Área de Estadística
del hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, con
las historias clínicas, datos de laboratorio y de
imágenes (angiografía, cinecoronarioangiografía,
eco doppler, etc), que presentaron los pacientes en
el año 2006.
Resultados
De los 63 pacientes del estudio, 29 (46%) se les
realizó bypass coronario, y a 34 (54%) se les
practicó angioplastia coronaria más stent liberador
de droga (Cypher). El seguimiento angiográfico
de seis meses se logró en el 100% de los
pacientes.
La ACSD se realizó principalmente en lesiones de
dos vasos sin afección de la arteria descendente
anterior proximal (19 pacientes 55.9%), lesiones
de dos vasos con afección de la arteria DA
proximal (9 pacientes 26,5%), lesiones de tres
vasos sin afección de arteria DA proximal (5
pacientes 14,7%), y lesiones de tres vasos con
afección de arteria DA proximal (un paciente
2,9%).
El BC se realizó principalmente en lesiones de dos
vasos con afección de arteria DA proximal (10
pacientes 34,5), lesiones de tres vasos sin afección
de arteria DA proximal (10 pacientes 34,5%),
lesiones de tres vasos con afección de arteria DA
proximal (6 pacientes 20,7%), y lesiones de dos
vasos sin afección de arteria DA proximal (3
pacientes 10,3%).
El rango de edad que presentó mayor cantidad de
lesiones fue de 51 – 60 años (24 pacientes 38.1%),
donde presentó como principal intervención el BC
con (15 pacientes, 51.7%); mientras que el rango
de edad que más presentó ACSD fue el 61 – 70
años (13 pacientes, 38,2%).
Las lesiones fueron más frecuentes en hombres
que en mujeres (proporción 4:1); en hombres la
principal lesión fue la de dos vasos sin afección de
la arteria DA proximal (15 pacientes, 31.9%) y la
principal intervención realizada fue ACSD (25
pacientes, 53.2%), y en mujeres fue la misma
afección (7 pacientes, 43.8%), mientras que la
principal intervención también fue ACSD (9
pacientes, 56.3%).
Todos tuvieron como principal antecedente
diabetes mellitus tipo 2, además se agregó
24
hipertensión arterial (58 pacientes, 92.1%); infarto
previo (31 pacientes, 49.2%); dislipidemia (24
pacientes, 38.1%); tabaquismo (13 pacientes,
20.6%) y cirugía previa relacionada con la
enfermedad (12 pacientes, 19%).
EL principal diagnóstico encontrado fue infarto
agudo de miocardio (56 pacientes, 88,9%),
también presentaron angina inestable (6 pacientes,
9,5%) y angina estable (1 paciente, 1,6%). BC se
le realizaron a 25 pacientes (86,2%) con infarto
agudo de miocardio y a 4 pacientes (13,8%) con
angina inestable; mientras que ACSD se le
realizaron a 31 pacientes, (91,2%), con infarto
agudo de miocardio; 1 paciente (2,9%), con
angina estable; y 2 pacientes (5,9%), con angina
inestable. Entre los pacientes infartados la
principal lesión fue de dos vasos sin arteria DA
proximal (21 pacientes, 37,5%).
En la tabla 1 se observa la frecuencia de las
lesiones coronarias obtenidas por medio de
cinecoronarioangiografía. 22 pacientes (34,9%),
presentaron lesiones de dos vasos sin afección de
arteria DA proximal; 19 (30,2%), presentaron
lesiones de dos vasos con afección de arteria DA
proximal; 15 (23,8%), presentaron lesiones de tres
vasos sin afección de arteria DA proximal, y 7
(11,1%), presentaron lesiones de tres vasos con
afección de arteria DA proximal.
De acuerdo a la tabla 2, de los 63 pacientes, 5
(17,2%), se le realizaron BC, y 3 (8,8%), con
ACSD, presentaron complicaciones en menos de
30 días. Mientras que en el BC la cantidad de
pacientes que no presentó complicaciones fue de
24 (82,8%), y por parte de la ACSD fue de 31
(91,2%). La principal complicación que presentó
el BC en menos de 30 días fue el reinfarto no
fatal, con 4 pacientes (13,8%), y también se
presentó 1 paciente con reinfarto fatal. La
principal complicación que presentó la ACSD en
menos de 30 días, fue la reestenosis, con 2
pacientes (5,9%), y también presentó un paciente
con reinfarto no fatal. Ninguna de las dos
intervenciones
presentó
accidentes
cerebrovasculares como complicación.
En el BC la lesión que menos complicaciones tuvo
fue la de dos vasos con afección de arteria DA
proximal (9 pacientes, 37,5%); y la que más
complicaciones presentó (reinfartos no fatales),
fue la de tres vasos sin afección de la arteria DA
proximal.
Complicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent liberadores de drogas versus complicaciones del bypass coronario, en
pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, período 2006-2007.
De los 63 pacientes, 6 (20,6%), que se le
realizaron BC, y 12 (35,3%), con ACSD,
presentaron complicaciones entre 30 días y 6
meses. Mientras que en el BC la cantidad de
pacientes que no presentó complicaciones fue de
23 (79,3%), y por parte de la ACSD fue de 22
(64,7%). Las complicaciones que presentó el BC
entre 30 días y 6 meses fueron: el reinfarto no
fatal con 3 pacientes (10.3%), y reestenosis con 3
pacientes (10,3%).
Tabla 2
Pacientes que en menos de 30 días presentaron
reinfarto no fatal (RINF), reinfarto fatal (RIF),
reestenosis (RE) y no presentaron complicaciones
(NR); de acuerdo a la lesión y el tratamiento qx que
se le realizó
CCA
Tto qx
NR
En la ACSD la lesión que menos complicaciones
tuvo fue la de dos vasos sin afección de arteria DA
proximal (16 pacientes, 51,6%); y la que más
complicaciones presentó (reestenosis), fue la de
dos vasos sin afección de la arteria DA proximal.
BC
Fila %
Col %
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
1
2
3
4
Total
9
37,5
50,0
9
29,0
50,0
18
32,7
100,
0
3
12,5
15,8
16
51,6
84,2
19
34,5
100,0
4
16,7
80,0
1
3,2
20,0
5
9,1
100,0
8
33,3
61,5
5
16,1
38,5
13
23,6
100,0
24
100,0
43,6
31
100,0
56,4
55
100,0
100,0
1
2
CCA
RINF
La principal complicación que presentó la ACSD
entre 30 días y 6 meses fueron: la reestenosis con
8 pacientes (23,5%), y 4 pacientes (11,8%)
presentaron reinfarto no fatal. Ninguna de las dos
intervenciones
presentó
accidentes
cerebrovasculares como complicación y reinfartos
fatales.
Tto qx
En el BC la lesión que menos complicaciones tuvo
fue la de tres vasos sin afección de arteria DA
proximal (9 pacientes, 39,1%); y la que más
complicaciones presentó (reinfartos no fatales) fue
la de dos vasos, con afección de la arteria DA
proximal (2 pacientes, 66,7%).
Tabla 1
Frecuencia de las lesiones que se presentaron de
acuerdo a la cinecoronarioangiografía (CCA)
CCA Frecuencia
%
1
19
30,2%
2
22
34,9%
3
7
11,1%
4
15
23,8%
Total
63
100,0%
CCA 1: lesiones de dos vasos con afección de arteria DA
proximal, CCA 2: lesiones de dos vasos sin afección de
arteria DA proximal, CCA 3: lesiones de tres vasos con
afección de arteria DA proximal, CCA 4: lesiones de tres
vasos sin afección de arteria DA proximal.
Fuente: área de estadística del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, período 2006.
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
1
25,0
100,
0
0
0,0
0,0
1
20,0
100,
0
3
4
Total
0
0,0
0,0
1
25,0
100,0
2
50,0
100,0
4
100,0
80,0
1
100,0
100,0
1
20,0
100,0
0
0,0
0,0
1
20,0
100,0
0
0,0
0,0
2
40,0
100,0
1
100,0
20,0
5
100,0
100,0
CCA
RIF
Tto qx
BC
Fila %
Col %
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
1
2
3
4
Total
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,
0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,0
1
100,0
100,0
0
0,0
0,0
1
100,0
100,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,0
1
100,0
100,0
0
100,0
0,0
1
100,0
100,0
CCA
Tto qx
RE
En la ACSD la lesión que menos complicaciones
tuvo fue la de dos vasos sin afección de arteria DA
proximal (10 pacientes, 45,5%); y la que más
complicaciones presentó (reestenosis) fue la de
dos vasos sin afección de la arteria DA proximal
(6 pacientes 75%). Tabla 1, 2, 3 y gráfico.
BC
Fila %
Col %
BC
Fila %
Col %
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
1
2
3
4
Total
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,
0
0
0,0
0,0
2
100,0
100,0
2
100,0
100,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,0
0
100,0
0,0
2
100,0
100,0
2
100,0
100,0
Valor de P 0.0149
No presentaron accidentes cerebrovasculares en menos 30
días *Tto qx: tratamiento quirúrgico BC: bypass Coronario,
ACSD: angioplastia coronaria con stent liberador de drogas.
Fuente: área de estadística del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, período 2006.
25
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
RINF
NR
Tabla 3
Pacientes que de 30 días a 6 meses presentaron
reinfarto no fatal (RINF), reinfarto fatal (RIF),
reestenosis (RE), o no presentaron complicaciones
(NR); de acuerdo a la lesión y el tratamiento qx que
se le realizó
CCA
2
3
Tto qx
1
BC
Fila %
Col %
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
7
30,4
50,0
7
31,8
50,0
14
31,1
100,0
Tto qx
1
BC
Fila %
Col %
ACSD
Fila %
Col %
Total
Fila %
Col %
2
66,7
100,0
0
0,0
0,0
2
28,6
100,0
Tto qx
1
2
8,7
16,7
10
45,5
83,3
12
26,7
100,0
5
21,7
83,3
1
4,5
16,7
6
13,3
100,0
CCA
2
3
0
0,0
0,0
3
75,0
100,0
3
42,9
100,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
100,0
CCA
2
3
4
Total
9
39,1
69,2
4
18,2
30,8
13
28,9
100,0
23
100,0
51,1
22
100,0
48,9
45
100,0
100,0
4
Total
1
33,3
50,0
1
25,0
50,0
2
28,6
100,0
3
100,0
42,9
4
100,0
57,1
7
100,0
100,0
4
Total
RE
1
1
1
0
3
BC
Fila % 33,3
33,3
33,3
0,0
100,0
Col %
33,3
14,3
100,0 0,0
27,3
2
6
0
0
8
ACSD
Fila % 25,0
75,0
0,0
0,0
100,0
Col %
66,7
85,7
0,0
0,0
72,7
3
7
1
0
11
Total
Fila % 27,3
63,6
9,1
0,0
100,0
Col %
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Valor de p 0.0214. No presentaron reinfartos fatales y
Accidentes cerebrovasculares como complicación.
Fuente: área de estadística del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, período 2006.
Gráfico
Frecuencia de las complicaciones en el bypass
coronario y en la angioplastia coronaria más stent
liberador de drogas (ACSD), en los dos períodos de
tiempo
35
25
34
29
Complicaciones <30 días
Complicaciones 30 días - 6 meses
15
5
3
5
12
ACSD
Valor P 0.0755
Fuente: área de estadística del hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, período 2006.
26
El estudio compara las dos técnicas más
divulgadas para pacientes con diabetes y
enfermedad multivaso, que son el bypass
coronario y la angioplastia coronaria con stent
liberador de drogas, en una muestra de 63
pacientes y por un período de 6 meses.
Tradicionalmente, la mejor opción terapéutica
para la diabetes es el bypass coronario, sobre todo
cuando está implicado más de un vaso, aunque
hay estudios clínicos que sugieren como mejor
opción a la ACSD4,13,23.
Actualmente, se dispone de 5 tipos de stents
liberadores de drogas: Cypher© (rapamicina o
sirolimus), Taxus© (paclitaxel), Endeavour©
(zotarolimus), Janus© (tacrolimus) y Xience©
(everolimus). (17,18) Los stent liberadores de
drogas inhiben la respuesta neointimal y retrasan
la reendotelización del stent, hecho documentado
por angioscopía, por lo que los vasos tratados son
más susceptibles, y durante más tiempo, a los
fenómenos trombóticos12,16.
El sistema cardiovascular puede ser afectado de
diferentes maneras por la diabetes, en
consecuencia, constituye un factor de riesgo
cardiovascular mayor. Las principales formas de
afección cardíaco, incluyen la enfermedad arterial
coronaria y la insuficiencia cardíaca26,30.
En este estudio, al 46 % de los pacientes se realizó
bypass coronario, y al 54% angioplastia coronaria
con stent liberador de drogas (principalmente
Cypher).
El bypass coronario se realizó principalmente en
lesiones de dos vasos con afección de arteria DA
proximal (34,5%), mientras que la ACSD se
realizó principalmente en lesiones de dos vasos
sin afección de arteria DA proximal (55,9%). El
rango de edad que más intervenciones presentó
fue de 51 a 60 años de edad, y los hombres
presentaron mayor cantidad de lesiones en
comparación con las mujeres (4:1).
6
-5
Bypass coronario
Discusión
Todos tuvieron como principal antecedente la
diabetes mellitus tipo 2, luego presentaron
hipertensión arterial (92.1%), infarto previo
(49.2%), dislipidemia (38.1%), tabaquismo
(20.6%) y cirugía previa relacionada a la
Complicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent liberadores de drogas versus complicaciones del bypass coronario, en
pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, período 2006-2007.
enfermedad (19%). El BC se les realizó a 25
pacientes (86,2%) con infarto agudo de miocardio
y a 4 pacientes (13,8%) con angina inestable,
mientras que ACSD se les realizaron a 31
pacientes (91,2%) con infarto agudo de miocardio,
1 paciente (2,9%) con angina estable, y 2
pacientes (5,9%) con angina inestable.
En el gráfico, observamos la comparación de la
frecuencia de las complicaciones en cada
intervención. En menos de 30 días post
intervención, se presentó mayor cantidad de
pacientes con complicaciones en el BC que en la
ACSD, aunque la diferencia no es sustancial
(17,2% vs. 8,8%). Y la cantidad de pacientes que
no presentó complicaciones fue menor en el BC
que en la ACSD (82,8% vs. 91,2%). La principal
complicación que presentó el BC en menos de 30
días fue el reinfarto no fatal (13,8%), y también
presentó 1 paciente con reinfarto fatal, mientas
que en la ACSD fue la reestenosis (5,9%). En el
BC la lesión que más complicaciones presentó
(reinfartos no fatales) fue la de tres vasos sin
afección de la arteria DA proximal. En la ACSD
la lesión que más complicaciones presentó
(reestenosis) fue la de dos vasos sin afección de la
arteria DA proximal.
En un período de 30 días a 6 meses, la ACSD
presentó mayor cantidad de complicaciones
(35,3% vs. 20,6%). Y la cantidad de pacientes que
no presentó complicaciones fue menor en la
ACSD que en la BC (64,7% vs. 79,3%). La
principal complicación que presentó la ACSD fue
la reestenosis (23,5%), mientas que en el BC fue
la reestenosis (10.3%) y reinfarto no fatal (10,3%).
Ninguna de las dos intervenciones presentó
accidentes cerebrovasculares como complicación.
En el BC la lesión que más complicaciones
presentó (reinfartos no fatales) fue la de dos vasos
con afección de la arteria DA proximal (2
pacientes 66,7%). En la ACSD la lesión que más
complicaciones presentó (reestenosis) fue la de
dos vasos sin afección de la arteria DA proximal
(6 pacientes 75%).
Los resultados demostraron que la tasa de eventos
vasculares adversos mayores (muerte, infarto de
miocardio o cirugía previa relacionada a la
enfermedad) es menor cuando se utilizó bypass
coronario (37,8% vs. 44,1% p 0.0755), pero no
presentaron diferencias significativas. Con
respecto a los pacientes sin complicaciones en
menos de 30 días (p 0.14), y en el período de 30
días a 6 meses (0.0214), si presentaron diferencias
significativas.
La diabetes se constituye en un fuerte predictor
independiente de reestenosis luego de la
angioplastia con stent liberador de drogas14,19.
La diabetes aumenta la tasa de reestenosis en
todas las modalidades de intervención, incluidos
el balón, el stent no liberador de drogas, los Stent
liberadores de rapamicina y en el bypass
coronario1,11,25.
Como conclusión el bypass coronario se mantiene
como el método de elección para pacientes con
diabetes y enfermedad multivaso, aunque se
requiere un seguimiento mayor y de largo plazo
para evaluar mejor los resultados que presenten
estas dos intervenciones.
Por el momento no hay aún datos con una muestra
mucho mayor, que comparen angioplastia
coronaria con stent liberadores de drogas vs.
bypass coronario en pacientes con diabetes y
enfermedad multivaso, pero está en curso el
estudio FREEDOM, diseñado para resolver este
punto8,9,30.
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Complicaciones tardías en angioplastia coronaria más stent liberadores de drogas versus complicaciones del bypass coronario, en
pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivasos, en hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, período 2006-2007.
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Teléfonos: 593-04-2385107; 097528132
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 12 de noviembre de 2008
Fecha de publicación: 31 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
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29
C
omplicaciones de la diarrea aguda en pediatría.
Complications of acute diarrhea in pediatrics.
Iliana Paola Yépez Borja *
Rosamaria Machado Sandoya **
Luis López Mendieta **
Félix Carrera Cedeño ***
RESUMEN
A pesar de los adelantos realizados en el conocimiento y el tratamiento de los trastornos diarréicos en la
infancia y aunque la mortalidad ha disminuido, por el uso de las sales de rehidratación oral, y otros
factores, la diarrea aguda sigue siendo una importante causa de morbilidad infantil. Tipo de estudio:
analítico, descriptivo, comparativo, retrospectivo. Objetivo: identificar las complicaciones de la diarrea
aguda en pacientes de 1 a 60 meses de edad hospitalizados y proponer medidas preventivas.
Metodología: Se tomó como referencia a cien (100) pacientes de ambos sexos que fluctuaron entre
seis meses a sesenta meses de edad (con una media de dieciocho meses) que ingresaron al servicio de
gastroenterología del hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante” de la ciudad de Guayaquil –
Ecuador. El estudio se realizó entre los meses de enero y mayo de 2008. Resultados: hubo un ligero
predominio del sexo femenino, la mayoría de los pacientes eran lactantes (70%) menores de dos años,
y, al ingreso el 99% tenia algún grado de deshidratación, siendo en el 69% de grado moderado, de tipo
isotónica e hipotónica en el 67% y 27% respectivamente. El 20% de los pacientes tenía algún grado de
desnutrición y en cinco casos se presentó íleo metabólico. Conclusión: se demostró la alta incidencia
de deshidratación de tipo iso - hipotónica, el poco conocimiento por parte de las madres en el uso de las
sales de rehidratación oral y el uso inadecuado de antibióticos orales.
Palabras clave: Diarrea aguda. Deshidratación. Desequilibrio electrolítico. Sangrado digestivo.
SUMMARY
Despite the advances in knowledge, treatment of diarrheic disorders in childhood and although mortality has
diminished because of the use of oral rehydration salts and other factors, acute diarrhea is still one of the main
causes of children’s morbidity. Study type: Analytical, descriptive, comparative, retrospective. Objective:
Identify acute diarrhea complications on hospitalized patients from 1 to 60 months old and propose preventive
measures. Methodology: One hundred (100) patients aged between six and sixty months old (with an average
of eighteen months) who entered to the gastroenterology service of the children’s hospital “Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante” of Guayaquil – Ecuador were taken as sample reference. The study was carried out between
January and May 2008. Results: There was a slight predominance of females, most of the patients were
unweaned babies (70%) younger than 2 years old, and, in the admission 99% had some dehydration degree,
being a 69% moderate degree, from isotonic and hypotonic type in a 67% and 27% respectively. 20% of the
patients had some malnutrition degree and in five cases metabolic ileus was found. Conclusion: The isohypotonic high dehydration incidence was evidenced, the poor knowledge of mothers in the use of oral
rehydration salts and the inadequate use of oral antibiotics.
Key words: Acute diarrhea. Dehydration. Electrolytic imbalance. Digestive bleeding. .
30
* Pediatra, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil – Ecuador.
** Médico Residente de Pediatría, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil – Ecuador.
*** Pediatra Gastroenterólogo, Jefe del Servicio de Gastroenterología, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante”, Guayaquil – Ecuador.
Complicaciones de la diarrea aguda en pediatría.
Introducción
Objetivo general
Estudios realizados en los países subdesarrollados,
han demostrado que la enfermedad diarreica es
una causa importante de morbimortalidad.
Identificar las complicaciones de la diarrea aguda
en pacientes de 1-60 meses hospitalizados y
proponer medidas preventivas.
Con base en datos colectados de 276 estudios en
60 países, se ha estimado que los niños menores
de 5 años sufren en promedio 3.3 a 1.7 miles de
millones de episodios de diarrea al año, siendo el
grupo etario más afectado el de 6 meses a 2 años
de edad; sobre todo cuando existen factores
agregados que comprometen la inmunidad3,11.
Objetivos específicos
La diarrea es causa de más del 30 % de los
ingresos hospitalarios en países en vías de
desarrollo, teniendo una afectación importante
sobre la economía. Se ha calculado que cerca del
48% de los casos con diarrea han recibido un
tratamiento innecesario e ineficaz, contribuyendo
únicamente a la complicación del cuadro
diarréico10.
Por otra parte de todas las enfermedades
infecciosas, la enfermedad diarréica, es
probablemente la que mayor efecto adverso tiene
sobre el crecimiento del niño, ya sea, como
resultado de la malabsorciòn de nutrientes o de
disminución de la ingesta alimentaria, con un
considerable impacto negativo sobre la ganancia
de peso y talla, y en la calidad de vida a mediano
y largo plazo1.
En un estudio realizado en Cuernavaca, México,
en febrero 2005, se concluye que la protección
que confiere la lactancia materna tiene una gran
importancia, a pesar de que en el entorno persistan
condiciones adversas ligadas a la pobreza y al
subdesarrollo socioeconómico8.
En un reciente estudio en el Reino Unido y en
Italia demuestra que entre el 30 y el 48% de los
niños con diarrea aguda son tratados con
medicamentos inadecuados que además de
encarecer el tratamiento son ineficaces e incluso
pueden resultar peligrosos.
Aunque la mortalidad global por diarrea aguda
disminuido especialmente por la terapia
rehidratación oral, aun existen áreas donde
diarrea continúa siendo una causa importante
muerte15.
ha
de
la
de
1. Determinar la prevalencia de diarrea aguda en
niños menores de cinco años
2. Identificar el grado y tipo de deshidratación en
pacientes con diarrea aguda
3. Detectar el tipo de complicaciones quirúrgicas
en pacientes con diarrea aguda
4. Identificar las patologías agregadas al
síndrome diarréico agudo.
Hipótesis
La detección temprana de complicaciones en la
diarrea aguda, disminuye la estancia hospitalaria y
la morbimortalidad infantil.
Materiales y métodos
Este estudio se realizó en el servicio de
Gastroenterología del hospital del niño “Dr.
Francisco De Icaza Bustamante”, se analizaron los
expedientes clínicos de los pacientes ingresados
desde el 1 de enero hasta el 30 de mayo de 2008
(5 meses). El universo fue todos los pacientes de 1
- 60 meses de edad que ingresaron al servicio de
Gastroenterología con diagnóstico de diarrea
aguda, hasta completar una muestra de 100 casos.
El tipo de investigación fue analítico, descriptivo,
comparativo, retrospectivo.
Se determinaron las siguientes variables: edad,
sexo, procedencia, síntomas al ingreso,
tratamiento recibido, grado y tipo de
deshidratación, probable causa de diarrea,
complicaciones quirúrgicas, diagnóstico final, días
estancia, morbimortalidad.
Criterios de inclusión
Se tomó como criterio de gastroenteritis a los
pacientes que presentaron el síndrome de: fiebre
vómitos, diarrea.
Se consideró las siguientes complicaciones:
Deshidratación
y/o
desequilibrio
hidroelectrolítico, septicemia, complicaciones
quirúrgicas; otras complicaciones: anemia,
convulsiones y patologías agregadas.
31
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Se tomó como referencia de desequilibrio
hídrico: el peso, grado de deshidratación al
ingreso y el tipo de la misma.
Se determinó grado de deshidratación, de acuerdo
a los criterios de la Academia Americana de
Pediatría (AAP): leve, moderada, severa, shock.
los parámetros de septicemia fueron: leucocitosis
con neutrofilia. Hemocultivo positivo. Tiempos de
coagulación
PROLONGADOS
y/o
manifestaciones hemorrágicas secundarias al
proceso diarréico.
Se tomó como referencia las manifestaciones de
patología quirúrgica, especialmente de tipo
gastrointestinal que surgiere en la evolución de
tratamiento del proceso diarréico agudo.
La media en relación a la edad fue de 16 meses.
El 57% de las pacientes pertenecían al sexo
femenino y el 43% al sexo masculino. En el 82%
su lugar de residencia fue la zona urbana de la
ciudad de Guayaquil. De los pacientes que
ingresaron al servicio de gastroenterología, el
31%, no había recibido medicación alguna al
ingreso como tratamiento inicial, el 34% habían
recibido algún tipo de rehidratación oral, y, el
35% habían recibido medicación principalmente
antibióticos y antiparasitarios. Al momento del
ingreso el 99% de los pacientes tenía algún grado
de deshidratación siendo, en el 69% de los casos
de tipo moderada, 21% leve y, 9% severa.
Gráfico 2.
Gráfico 2
Grado de deshidratación
Criterios de exclusión
Pacientes menores de un mes y mayores de 60
meses
Pacientes
con
deshidratación
pero
sin
gastroenteritis
Pacientes con deshidratación por patología
quirúrgica
Análisis e interpretación de los resultados
Se revisaron 100 expedientes clínicos de pacientes
que cumplían los criterios de gastroenteritis en un
período de 5 meses, siendo los resultados los
siguientes. El 66% de los niños presentaron,
fiebre, vómito y diarrea; el 20% padecían vómito
y diarrea y el 14% restante diarrea y fiebre al
momento del ingreso. Tabla 1, gráfico 1.
80
60
21
9
20
M oderada
20
Sin desh.
El Tipo de deshidratación que se encontró fue
isotónica (isonatrémica), seguido de la
deshidratación hipotónica (hiponatrémica), no
habiéndose encontrado en esta revisión
deshidratación
de
tipo
hipertónica
(hipernatrémica). Tabla 3, Gráfico 3.
Nº de casos
66
20
14
100
Nº casos
67
20
8
4
1
100
Iso
Hiponatremia
Hipopotacemia
Hiponatremia – hipocalemia
Iso-hipopotacemia
Total
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
Gráfico 3
ISO
Hiponatremia
Hipopotacemia
Hiponatremia - hipocalemia
ISO
º - hipopotacemia
80
66
Severa
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
Gráfico 1
Síntomas al ingreso
14
60
67
40
Fiebre, vómito, Diarrea, vómito Diarrea, fiebre
diarrea
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
32
Leve
Tabla 2
Tipo de deshidratación
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
80
60
40
20
0
1
0
Tabla 1
Síntomas al ingreso
Fiebre, vómito, diarrea
Diarrea, vómito
Diarrea, fiebre
Total
69
40
20
20
8
4
1
0
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
Complicaciones de la diarrea aguda en pediatría.
El 5% de los pacientes presentaron como
complicación ileo metabólico al ingreso; y, 2
pacientes (2%), crisis convulsivas de tipo febril.
El 20% de los pacientes que fueron analizados en
este estudio presentaban algún grado de
desnutrición.
La estancia hospitalaria en la mayoría de los
pacientes, 49%, fue menor a 4 días, seguidos de
un 37% con una estancia menor de 7 días y un
15% con una estancia menor a 14 días.
De acuerdo a los criterios metodológicos de este
estudio se determinó que el 60% de los pacientes
tenían gastroenteritis de origen viral, el 16%
diarrea de origen bacteriano, el 15% diarrea mixta
(bacteriana – parasitaria), y, en un 9% su origen
fue parasitario. Tabla 4, gráfico 4.
Tabla 3
Diagnóstico final
Diarrea viral
Diarrea bacteriana
Diarrea mixta
Diarrea parasitaria
Total
Nº casos
60
16
15
9
100
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
Gráfico 4
60
50
40
60
30
20
10
16
0
Diarrea
Diarrea
viral
bacteriana
15
9
Diarrea
Diarrea
mixta parasitaria
Fuente: servicio de gastroenterología, hospital del niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, enero - mayo 2008.
Discusión y conclusiones
En los países en vía de desarrollo, la diarrea
constituye una de las causas más frecuentes de
muerte en niños menores de 5 años de edad; en los
países desarrollados el fallecimiento por esta
enfermedad tiene escasa incidencia4,5.
En los niños afectados por diarrea aguda los
factores de mayor riesgo para desarrollar
deshidratación son los siguientes: edad, estado
nutricional, suspensión del seno materno, carencia
de sales de rehidratación oral, así como la
presencia de numerosas evacuaciones y vómitos.
Bhattacharya y cols2. encontraron que los niños
menores de 12 meses presentan un riesgo de
deshidratación de 2.7%, lo cual también está en
relación con los datos encontrados en este estudio
en que la media de edad de los pacientes (16
meses) está relacionada con un mayor grado de
deshidratación.
La frecuencia de la deshidratación aguda es difícil
de precisar y depende fundamentalmente de
factores socioculturales, higiénicos, climáticos,
etc. Rivas Castillo A. y cols13 determinó que estos
factores condicionan el tipo de deshidratación,
siendo las hipertónicas más frecuentes en los
países desarrollados y las hipotónicas en los
subdesarrollados8,19, lo cual está en relación con
los datos encontrados por nosotros en que se
determinó que el 20% de los pacientes tenía una
deshidratación de tipo hipotónica en la totalidad
de la muestra; por tanto no se registró ninguna
deshidratación de tipo hipertónica.
Es importante resaltar que en nuestro estudio sólo
el 34% de las madres de familia de los pacientes
que ingresaron a este hospital habían usado algún
tipo de rehidratación oral y no siempre en la forma
mas adecuada, lo cual nos hace pensar, que la
diarrea es vista como algo ordinario, que forma
parte de la vida cotidiana, ignorando las serias
repercusiones que puede tener en el crecimiento,
desarrollo y bienestar de los individuos,
especialmente en los niños; esta actitud tiene
consecuencias graves ya que el enfermo no recibe
atención médica, oportuna, siendo tratado en el
hogar, por automedicación o recibe tratamientos
siendo dependientes de farmacias o recurre a
curanderos, brujos, comadronas, etc., en lugar de
buscar atención médica.
Es importante el diagnóstico oportuno con la
finalidad de disminuir la incidencia de
complicaciones en base al estado clínico del
paciente y exámenes de laboratorio, si se
consideran necesarios, en especial en enfermos
graves ya que se ha demostrado que la
determinación de exámenes como: biometría
hemática, electrolitos, (sodio, potasio, calcio) y
glicemia, pueden ser factores que determinen la
presencia de bacteriemia7 Sabchareon y cols20
identificaron las siguientes prácticas maternas con
los consiguientes grados de deshidratación: el
44% no empleaba sales de hidratación oral
33
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
durante el manejo de la diarrea en el hogar,
ninguna de ellas conocía la forma correcta de
administrarlas, la mayoría no administraba mas de
60ml en un período de 24 horas y ninguna empleó
otro tipo de líquido recomendado.
Es importante tener presente que los pacientes que
tienen mayor riesgo de complicación, son los que
tienen mas vómitos y la gran mayoría de nuestros
pacientes que ingresaron por deshidratación el
signo o síntoma (vómito) fue el mas relatado
después de la diarrea. Bhattacharya y Zodpey17
encontraron que presentar 8 o más evacuaciones, o
dos o más vómitos en las últimas 24 horas
representa un riesgo de deshidratación, con un
cociente de probabilidad 4.1 y de 2.4,
respectivamente. Es necesario determinar los
agentes etiológicos, debido a que por sus
características moleculares pueden ser mas o
menos agresivos, y de acuerdo a dichos
conocimientos se puede modificar el curso de
infecciones como es el caso de los rotavirus6,2,26.
En lo referente a las bacterias se debe tener
presente que los gérmenes como son la E.coli,
salmonella, shigella son los más frecuentes, sin
embargo, hay otros gérmenes que también
debemos buscarlos en forma sistemática como son
el caso de la yersinia enterocolítica,
campylobacter jejuni, etc16,18,23. Ya que pueden
producir complicaciones graves3,9,24, en especial la
escherichia coli con su serotipo 0.157:H7, que
puede originar síndrome hemolítico urémico12,4.
Se debe tener presente las complicaciones de la
hidratación intravenosa, además de las
complicaciones propias de la venoclisis,
principalmente flebitis; el uso inadecuado de la
hidratación intravenosa (IV) puede ocasionar otras
complicaciones como: edema pulmonar agudo,
insuficiencia renal aguda o sepsis. El edema
pulmonar agudo sucede cuando se administra
exceso de líquido IV, en especial cuando no se ha
corregido la acidosis metabólica. Acontece con
más frecuencia cuando se usa solución salina
normal y no se administra solución oral para
completar la hidratación; el “suero” oral nunca
causa esta complicación. La insuficiencia renal
aguda se presenta cuando se administra muy poco
líquido IV, cuando no se utilizan los líquidos
adecuados; cuando el estado de choque no se
corrige con rapidez se lo evita9,13,21,25.
34
Recomendaciones
1. Alimentar al niño con lactancia materna
durante los primeros seis meses de vida, por lo
menos.
2. En el caso de requerir lactancia artificial, se
debe tener en cuenta que los biberones
constituyen un excelente medio de cultivo
para los gérmenes causantes de diarrea.
3. Mantener los alimentos protegidos y
refrigerados, ya que los microorganismos
pueden ser transportados por insectos o por el
polvo.
4. Lavarse cuidadosamente las manos con agua y
jabón después de ir al baño, de cambiar los
pañales al bebé y antes de comer o manipular
los alimentos.
5. Hervir durante un minuto el agua para beber o
consumir agua embotellada.
6. Lavar frutas y verduras con agua y jabón; si se
van a consumir crudas, dejarlas en un
recipiente en agua con cloro diluido durante
20 minutos.
7. Consumir únicamente alimentos bien cocidos
o fritos, preparados higiénicamente
8. El Ministerio de Salud Pública debe
implementar normas para la prevención de
enfermedades de transmisión oral, tales como
las infecciones intestinales.
9. Se debe implantar programas de educación a
nivel de las escuelas primarias y secundarias
sobre educación para la salud, con énfasis en
enfermedades de origen infeccioso.
10. Implantar programas educacionales sobre el
uso adecuado (prevención y tratamiento) de
las sales de rehidratación oral.
11. Cobertura total en infraestructura sanitaria
12. Implantar
programas
continuos
de
vacunación, en especial contra rotavirus a toda
la población susceptible, y, evaluar sus
resultados costo – beneficio.
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Dr. Felix Carrera Cedeño
Fecha de presentación: 17 de mayo de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
35
F
actores predisponentes de infección de heridas quirúrgicas
en cirugías electivas limpias contaminadas, hospital “Luis
Vernaza”.
Predisposing factors of infection of surgical injuries in clean contaminated
elective surgeries, “Luis Vernaza” hospital.
Camilo Salinas Ochoa *
RESUMEN
Estudio descriptivo transversal. Objetivo: determinar los factores predisponentes e identificar las
frecuencias de microorganismos causales de la contaminación de las heridas quirúrgicas infectadas.
Metodología: el universo se constituye todos los pacientes que ingresaron al hospital “Luis Vernaza”
de la ciudad de Guayaquil durante el período abril 1 a septiembre 30 de 2007, que fueron sometidos a
cirugías programadas limpias contaminadas y que se ajusten a los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados: en este estudio se recolectó muestras para cultivos a 50 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión de los cuales 20 padecían de infección, el grupo etario más afectado fue el
comprendido entre 40 a 49 años, y los que se sometieron a cirugías de colon. En pacientes mujeres
existió mayor porcentaje de infección en diabéticas y obesas; en hombres existió mayor porcentaje
de infección en pacientes con desnutrición, alcohólicos y fumadores previos a las cirugías, el principal
agente causal fue la escherichia coli. Conclusiones: con este estudio se analiza que los factores
epidemiológicos tanto sociales y económicos juegan un papel preponderante en la patogenia de la
herida quirúrgica infectada en cirugías limpias contaminadas; además hay que tener en cuenta que en
la institución (hospital “Luis Vernaza”) donde se realizan las cirugías, el personal médico, paramédico y
auxiliar deben estar estrictamente capacitados para realizar este tipo de trabajo para que los resultados
sean satisfactorios.
Palabras clave: Heridas quirúrgicas. Cirugías limpias. Contaminadas. Factores predisponentes. Paramédico.
SUMMARY
Transversal descriptive study. Objective: To determine predisposing factors and identify the frequency of
micro organism causing contamination of infected surgical injuries. Methodology: The crowd is all the patients
that entered “Luis Vernaza” hospital of Guayaquil during the period of April 1st to September 30th, 2007 who
underwent clean contaminated scheduled surgeries which fit the inclusion and exclusion criteria. Results: In
this study, samples for culturing were recollected from 50 patients who fulfilled the inclusion criteria. Out of
them 20 suffered infection; the most affected age group was among 40-49 years old, and those who had
undegone surgery colon. There was a higher percentage of infection in diabetic and obese female patients; while
in men, there was a higher percentage of infection in patients with malnutrition, alcohol addicts and smokers.
The main causation was the Escherichia coli. Conclusions: With this study we can conclude that epidemiologic
factors such as social and economic play a preponderant role in the pathogeny of surgical injury infected in
clean contaminated surgeries. Furthermore, it is important to consider that the institution (Luis Vernaza
hospital) where surgeries were carried out, medical staff, paramedics and assistants must be strictly qualified to
handle this type of job so the results are satisfactory.
Key words: Surgical injuries. Clean surgeries. Contaminated. Predisposed factors. Paramedic.
36
* Médico cirujano, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Médico residente, área de emergencia, hospital
regional IESS, Los Ríos.
Factores predisponentes de infección de heridas quirúrgicas en cirugías electivas limpias contaminadas, hospital “Luis Vernaza”.
Introducción
La prevención de la infección del sitio quirúrgico
(ISQ) sigue siendo un tema que reviste gran interés,
dado que continúa siendo causa importante de
encarecimiento y riesgo latente de morbilidad e
incluso mortalidad8,18,20.
Un paciente que desarrolla una infección de la
herida durante la interacción, tiene un aumento del
riesgo de aproximadamente el 60 % de ser admitido
en la unidad de terapia intensiva y una prolongación
de su permanencia hospitalaria de 6,5 días, con un
costo adicional directo de 3,000 dólares21,25,31.
cirugías. La muestra constituye los pacientes que
ingresaron a las salas: San Aurelio, San Miguel,
Santa Cecilia y Santa Teresa, en el período
establecido, y que se ajustaron a los criterios de
inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
-
Pacientes de cualquier edad y sexo.
Pacientes que sean sometidos a cirugías
electivas.
Que sean sometidos a cirugías que entren en el
grupo de limpias contaminadas
Criterios de Exclusión
Entre los pacientes infectados, el riesgo de
readmisión en el curso de los 30 días siguientes es 5
veces mayor, con un costo adicional que supera los
5.000 dólares3,4,5,18.
-
Pacientes operados en emergencia.
Pacientes que sean programados de otra sala
que no sea la San Miguel, San Aurelio, Santa
Teresa, Santa Cecilia.
Pacientes intervenidos en otra institución.
Los datos epidemiológicos denotan que la ISQ es la
tercera en frecuencia de todas las infecciones
nosocomiales y representa del 14 al 16 %1,2.
-
A pesar del enconado esfuerzo, la realidad es que no
ha sido posible erradicar la infección quirúrgica y
aunque se han logrado disminuir considerablemente
los índices de la misma, el desarrollo de infección
postoperatoria ocurre en todos los servicios de
cirugía de cualquier país del mundo, aun en los de
avanzado desarrollo; se alienta y se promueve que
cada hospital cuente con un grupo de trabajo que
vigile de cerca estas complicaciones14,20,29,31.
Variables cuantitativas
Muestras
- Hematócrito
- Hemoglobina
- Tiempo de protrombina (TP)
- Tiempo de tromboplastina (TPT)
- Proteínas
- Edad
Variables cualitativas
En cada hospital se debe sesionar periódicamente
para que el comité de infecciones analice, revise y
estudie los expedientes de pacientes, en quienes
durante su estancia hospitalaria se documentó el
diagnóstico de infección. La actividad pretende
determinar si la infección se produjo antes del
ingreso del enfermo al hospital, o bien se adquirió
dentro del nosocomio6,14,17,30.
Materiales y métodos
Tipo de Estudio
Descriptivo, transversal, tipo muestra.
Universo
Constituye todos los pacientes que ingresaron al
hospital “Luis Vernaza” de la ciudad de
Guayaquil, durante el período de abril 1 a
septiembre 30 de 2007 que fueron sometidos a
-Diabetes
-Hipertensión arterial
-Obesidad
-Alcohólicos
- Fumadores
-Anemia
- Desnutrición
-Inmunodeprimido (HIV)
-Transfusiones
Resultados
Según lo que se muestra en la tabla 1, la media de
la edad es 50-58 años. La edad que más se repite
es 70 años.
El grupo etario de pacientes está compuesto en su
mayoría por personas entre los 40 y 59 años de
edad.
37
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Existe un 28% de pacientes que son menores a 40
años, como se muestra en la tabla de frecuencias.
El 8% de ellos tiene entre 60 y 69 años de edad,
existe 18% de pacientes que tienen más de 69
años. Existió un paciente con edad de 21 y al
menos un paciente con edad de 85 años.
Se observa en la figura 1, que el 42% de los
pacientes pertenecen al género masculino mientras
que el 58% son del género femenino, véase la
tabla de frecuencias de esta variable.
Figura 1
Género de los pacientes
Femenino
58%
M asculino
42%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Además en la tabla 1 se puede observar que con
respecto a los pacientes del género masculino, el
38,10% presenta signos de infección en sus
heridas quirúrgicas; mientras que en el caso de las
mujeres el 41.38% se registraron signos de
contaminación.
Tabla 1
Infección de heridas quirúrgicas programadas
limpias contaminadas
Tabla de frecuencias
Edad
Cantidad
Porcentaje
Menor que 30
5
10%
30 – 39
9
18%
40 – 49
11
22%
50 – 59
12
24%
60 – 69
4
8%
Mayor a 69
9
18%
Total
50
100%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Tabla 2
Porcentaje de infección según el género
No
Porcen- Conta- PorcenGénero Contataje
minados
taje
minados
Masculino
13
61,90%
8
38,10%
Femenino
17
58,62%
12
41,38%
Total
30
60,00%
20
40,00%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
38
Bacterias encontradas en las
quirúrgicas
programadas
contaminadas
heridas
limpias
La tabla 3, gráfico 2 muestra las bacterias
encontradas en las heridas quirúrgicas, así como el
porcentaje que representa la frecuencia con que
éstas se presentaron.
Tabla 3
Infección de heridas quirúrgicas programadas
limpias contaminadas
No. de
Bacteria
Porcentaje
casos
Escherichia coli
Staphylococcus
coagulasa negativa
Proteus vulgaris
Klebsiella oxytoca
Acinetobacter
baumanni
Enterococos
Total casos infectados
7
35%
4
20%
3
3
15%
15%
2
10%
1
20
5%
100%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Gráfico 2
Bacterias encontradas en las heridas postquirúrgicas
Staphylococcus
coagulasa
negativa
20%
Escherichia
coli
35%
Proteus
Vulgaris
15%
Acinetobacte
r baumanni
10%
Klebsiella
oxytoca
15%
Enterococos
5%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Fueron detectadas 7 tipos diferentes de bacteria,
en donde la escherichia coli, es la bacteria más
frecuente; se presentó en el 35% de las veces,
seguida por staphylococcus coagulasa negativa,
con un 20%.
Factores predisponentes de infección de heridas quirúrgicas en cirugías electivas limpias contaminadas, hospital “Luis Vernaza”.
Porcentaje de infección de las heridas según el
tipo de cirugía
En la tabla 4, se observa que la cirugía de colon,
es que se registra mayor porcentaje de casos
contaminados. El 58,33% del total de casos en
donde se practicó una cirugía de colón se registran
signos de infección post – quirúrgicos; mientras
que en aquellos pacientes a quienes se les practicó
una colecistectomía, el 40% registró infección de
la herida.
Tabla 4
Infección en herida quirúrgica según el tipo de
cirugía
Casos no
Casos
Total
contaminados contaminados
Tipo de
de
Cirugía No. de
%
No. de
%
casos
casos
casos
Colecistec15 60,00% 10 40,00% 25
tomía
Cirugía de
5
41,67%
7
58,33% 12
colon
Prostatec4 100,00% 0,00%
4
tomía
Histerecto2
66,67%
1
33,33%
3
mía
abdominal
Gastrecto2
66,67%
1
33,33%
3
mía
Nefrecto2 100,00% 0,00%
2
mía
Duodeno
0,00%
1 100,00% 1
pancreatectomía
Total
general
30
20
50
El 68% de los pacientes ingresados, registran el
hábito de alcoholismo y se observa en la tabla 5
que el 44.12% de ellos, presentó infección postquirúrgica, mientras que 24 pacientes del total de
50 son considerados fumadores; y de este grupo,
el 41,67% presentó signos de infección después de
la cirugía.
La edad representó un factor de riesgo en el 26%
de los pacientes; en los cuales 38,46%, es decir en
menos de la mitad se registraron signos de
infección en las heridas post-quirúrgicas.
Otro factor de riesgo es la obesidad, 34% de los
casos entran dentro de este grupo. Del grupo de
obesos y según como se observa en la tabla 5 el
41,18% ha sido afectado por una infección en la
herida.
Tabla 5
No
Contaminados Total
contaminados
Factores de
de
riesgo
No.
No.
casos
%
%
Casos
Casos
Alcohólicos
19
55,88%
15
44,12%
34
Fumador
14
58,33%
10
41,67%
24
Obesidad
10
58,82%
7
41,18%
17
Diabetes
Edad
11
8
68,75%
61,54%
5
5
31,25%
38,46%
16
13
Desnutrición
4
50,00%
4
50,00%
8
Transfusión
4
57,14%
3
42,86%
7
Anemia
1
20,00%
4
80,00%
5
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Existen 4 casos de prostatectomía y ninguno
presentó contaminación post-quirúrgica. En el
caso de los pacientes a los que se les practicó una
nefrectomía, tampoco se registran signos de
contaminación. En el cuadro se muestra que hay 3
casos de histerectomía abdominal en donde: uno
presenta signos de infección, lo que equivale al
33,33%.
Síntomas post-quirúrgicos y casos de heridas
contaminadas
En la Tabla 6 y Figura 3 se observa la distribución
de los pacientes y los síntomas post-quirúrgicos
que estos mostraron.
Factores de riesgo vs. casos de infección
Entre los síntomas que aparecieron se tiene: dolor,
fiebre, eritema, tumefacción y pus.
Las personas con anemia y desnutrición han sido
más propensas a presentar infecciones en las
heridas quirúrgicas.
No se registró ningún
paciente inmunodeprimido.
En relación con los síntomas reportados por los 20
pacientes con heridas contaminadas, tenemos que
90% presentó dolor; 75% fiebre y pus; 50%
eritema y tan sólo un 10% tumefacción.
39
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Gráfico 3
Síntomas post-quirúrgicos y casos de heridas
contaminadas
Sala de
cirugía
No. de
Casos
San Miguel
Santa Cecilia
Santa Teresa
San Aurelio
8
19
11
12
4
8
4
4
50,00%
42,11%
36,36%
33,33%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Clasificación de las bacterias encontradas en
las heridas quirúrgicas programadas limpias
contaminadas según la sala de cirugía
Pus
75%
Fiebre
75%
Tabla 7
Porcentaje de infección de las heridas quirúrgicas
realizadas en las salas de Cirugía del hospital “Luis
Vernaza”
Porcentaje de
contaminados
por sala
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Con respecto a la sala Santa Teresa, el 36,36%
presentó infección post-quirúrgica.
Casos
contaminados
Tabla 6
Síntomas post-quirúrgicos y casos de heridas
contaminadas
Dolor
Fiebre
Síntomas
postquirúrgicos Contam. Total Contam. Total
Sí
18
44
15
32
No
2
6
5
18
Total
20
50
20
50
Eritema
Tumefacción
Pus
Contam. Total Contam. Total Contam. Total
10
36
2
3
15
22
10
14
18
47
5
28
20
50
20
50
20
50
En la tabla 8 se puede observar el tipo de bacteria
que ha contaminado la herida, clasificado según la
sala de cirugía.
Eritema
50%
Dolor
90%
T umefacción
10%
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Porcentaje de
quirúrgicas
infección
de
las
heridas
En la tabla 7 puede observarse el porcentaje de
infección respecto a las cuatro salas del hospital
“Luis Vernaza” que entran en el estudio.
En la sala Santa Cecilia, se registra un total de 8
(37,50%) casos contaminados y la presencia de 5
bacterias distintas; uno de los gérmenes más
frecuentes es el staphylococcus coagulasa
negativa.
En la sala San Miguel, se detectaron 4 casos cada
uno con una bacteria distinta. Las bacterias con
las que se infectaron las heridas quirúrgicas son:
escherichia coli, staphylococcus coagulasa
negativa, proteus vulgaris y acinetobacter
baumanni.
En la sala San Miguel, donde se atendió el 16% de
los casos, se detectó la presencia de infección en
el 50% de las cirugías realizadas, es decir de cada
2 pacientes intervenidos, uno se le infectó la
herida. Las otras 3 salas presentan de igual manera
porcentajes altos de infección.
En las salas Santa Teresa y San Aurelio, se
reportaron en cada una 4 casos de heridas
contaminadas y 3 tipos de bacterias encontradas.
En la Sala San Aurelio se detectó la presencia de
escherichia coli el 50% de los casos, y
Acinetobacter baumanni e enterococos el
porcentaje restante, 25% cada uno.
Véase en la tabla 7, que la Sala San Miguel
presentó el 50 % casos de infección, es decir de 8
pacientes, 4 presentaron crecimiento bacteriano;
Sala Santa Cecilia, el 42,11% corresponden a
heridas infectadas.
En la Sala Santa Teresa, también se detecta la
presencia de escherichia coli el 50%, y el 50%
restante se divide en proteus vulgaris (25%) y
klebsiella oxytoca (25%).
40
Factores predisponentes de infección de heridas quirúrgicas en cirugías electivas limpias contaminadas, hospital “Luis Vernaza”.
Tabla 8
Porcentaje de Bacterias encontradas en las Salas de
Cirugía del hospital “Luis Vernaza”
No. Casos
Santa
Teresa
%
2
50
2
50
25
-
-
-
-
1
25
-
-
1
25
-
1
25
1
25
-
-
2
25
-
-
-
-
1
25
-
-
-
-
1
25
-
-
8
100
4
100
4
100
4
100
No. Casos
Escherichia
coli
Staphylococcus
coagulasa
negativa
Proteus
vulgaris
Acinetobacter
baumanni
Klebsiella
oxytoca
Enterococos
Total de
casos por
sala
San
Aurelio
%
%
1
25
37,50
1
1
12,50
-
No. Casos
Tipo de
Bacteria
San
Miguel
No. Casos
Santa
Cecilia
%
2
25
3
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Niveles de hematócritos y hemoglobina en los
pacientes con heridas infectadas
En la tabla 9, se muestra una tabla con los valores
de media, mínimo y máximo, de hematócritos y
hemoglobina obtenidos en los exámenes de los
pacientes con heridas contaminadas, tanto para el
género masculino como para el femenino.
La media de hematócritos para los hombres es
34,54, lo cual está por debajo del rango, en donde
se tiene que el valor mínimo registrado es 26 y el
máximo, 41,10.
En el caso de las mujeres es 36,17 y se encuentra
dentro del rango determinado, el mínimo valor
obtenido es 29,50 y el valor más alto que se
registra en el grupo de 12 mujeres es 47,10.
La media registrada para pacientes del género
masculino es de 12,49 la misma que se encuentra
por debajo del rango determinado, el valor
mínimo registrado fue 7,90 y el máximo 19,11.
En el caso de las mujeres se tiene que la media es
11,93 lo cual también se encuentra por debajo del
rango determinado; existe una paciente que
registra el valor mínimo de 9,50 y también hubo
una paciente cuyo nivel de hemoglobina fue el
máximo 15,50.
Tabla 9
Niveles de hemoglobina y hematócritos en pacientes
con heridas contaminadas
Hematócrito
Hemoglobina
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Media
34,54
36,17
12,49
11,93
Mínimo
26,00
29,50
7,90
9,50
Máximo
41,10
47,10
19,11
15,50
Fuente: hospital “Luis Vernaza”, Salas de Cirugía: San
Aurelio, San Miguel, Santa Teresa, Santa Cecilia.
Discusión
En cuanto a la edad podemos observar que el
mayor porcentaje de infección de las heridas
quirúrgicas ocurrió con los grupos etareos de 40 a
49 años (35%), seguido de las de 50 a 59 años
(20%), lo cual difiere con
las estadísticas
encontradas en la literatura mundial que afirma
que el mayor porcentaje se encuentra en personas
mayores de 35 años, seguramente por la presencia
de enfermedad subyacente según Mead y
colaboradores3,4,11,17.
Al revisar la bibliografía utilizada para este
estudio no se encontró la anemia como una
influencia de riesgo en heridas infectadas26,31. Sin
embargo, la hipoproteinemia sí influye en la
infección de heridas quirúrgicas según los datos
proporcionados por Rhoads y Alexander en sus
estudios publicados5,7,10,23,31. Por lo tanto, en los 20
pacientes infectados se detectó la media de
7,34g/dl y un mínimo de 5,57g/dl demostrando
que algunos pacientes ingresaron a quirófano con
proteínas bajas.
A los pacientes requeridos para este estudio se les
administró
antibióticos
como
tratamiento
profiláctico de acuerdo a la cirugía programada;
entre los 20 pacientes que presentaron infección
en el cultivo de herida quirúrgica sólo se observó
un reingreso. Esto tiene relación con Burke y Polk
en 1959, con Miles en Londres en 1967,
demostraron que la profilaxis era exitosa si niveles
tisulares elevados del antibiótico adecuado se
establecía antes de que ocurra la contaminación
bacteriana en relación con el momento
quirúrgico22,29,31. Esta información fue aplicada a
pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos
electivos. Desde entonces los antibióticos
profilácticos han probado ser muy útiles en
intervenciones quirúrgicas donde se anticipó la
contaminación endógena13,29.
41
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Conclusiones
La edad más frecuente que presentó mayor
infección de herida quirúrgica se encuentra entre
40 a 49 años siendo el dolor y fiebre los síntomas
más frecuentes en los pacientes con
contaminación en el sitio operatorio.
En cuanto a la cirugía realizada encontramos que
la infección se presentó en mayor porcentaje en
las cirugías de colon, teniendo como segundo
lugar a las colecistectomías.
implementar
quirófanos.
la
limpieza
estricta
de
los
4. Apoyar y ampliar la investigación básicamente
socio económico implementando un programa de
seguimiento a los pacientes con determinados
factores de riesgo.
5. Capacitar a las enfermeras o auxiliares con la
técnica necesaria que requieren para las
curaciones diarias en el hospital, ya que son el
personal encargado de realizar el cambio de
apósito y limpiezas diarias en el hospital “Luis
Vernaza”.
Si hablamos de los factores predisponentes entre
los dos géneros hay diferencias tales como: en
mujeres, hubo mayor porcentaje de infección en
pacientes con diabetes y obesidad; en hombres
hay mayor infección en
pacientes con
desnutrición, alcoholismo y cigarrillo.
1. Altemeier W A. Control of wound infection J R
CollSurg Edinb; 11, 271 1966.
En lo que se refiere a datos específicos de
hematología tenemos que se registraron
hematócritos normales pero las concentraciones
de hemoglobinas de algunos pacientes, fueron
bajas. La hipoproteinemia fue otro hallazgo
importante en pacientes.
2. Amland, P. F.; Andenaes, K.; Samdal, F. et al:
“A
prospective,
double-blind,
placebocontrolled trial of a single dose of azithromycin
on postoperative wound infections in plastic
surgery” Plast. Reconstr. Surg.; 96(6):1378831995.
En el hospital “Luis Vernaza”, no se realizan
cultivos de heridas quirúrgicas; se basan con
profilaxis antibiótica; en este estudio se encontró
que de los 50 pacientes investigados hubo 20
casos con infección. Entre los casos de heridas
infectadas sólo se registró un reingreso infectado
por escherichia coli la que en este estudio fue la
bacteria con mayor porcentaje de los casos de
infección; el antibiótico profiláctico utilizado fue
la ciprofloxacina que en el antibiograma dio
resistencia.
3. Andenaes, K.; Amland, P. F.; Lingaas, E. et al:
“A prospective randomized surveillance study of
postoperative wound infections after plastic
surgery: A study of incidence and surveillance
methods”: Plast. Reconstr. Surg.; 96(4):948-956.
1995.
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muscle flap in the treatment of chronic lower
extremity osteomyelitis: Results in patients over
5 years after treatment”. Plast. Reconstr. Surg.;
88(2):311-318. 1991.
Recomendaciones
1. Instaurar esquemas de tratamiento profiláctico
en todos los pacientes que presenten factores de
riesgo de presentar heridas quirúrgicas infectadas.
2. Protocolizar el manejo de antibióticos
profilácticos que incluye realizar cultivos de
todas las heridas, para así saber cuál es el agente
causal y por consiguiente, saber el tratamiento
antibiótico.
3. Supervisar la técnica quirúrgica; la asepsia de:
cirujano, ayudantes, instrumentistas; además
42
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165.
Dr. Camilo Salinas Ochoa
Teléfonos: 593-04-2880148; 099364698
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 27 de mayo de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
20. Lawrence W Way Diagnóstico y Tratamiento
Quirúrgico Edición 4ta. Cap. 11 Pág. 121- 146,
Año 1985.
43
P
redicción de infecciones oportunistas en pacientes con
VIH-SIDA mediante conteo de células CD4 +.
Prediction of opportunistic infections on patients with HIV-AIDS through
CD4+ cells count.
Daniel Eduardo Rodríguez Silvestre *
Martín Francisco Mejía Lemus **
Pedro Barberán Vera ***
Joel Guevara Loor ****
Mireya del Rocío López Huanca *****
RESUMEN
La epidemia de VIH-SIDA ha establecido una meseta, pero no ha bajado y las enfermedades
oportunistas sigue siendo una causa considerable de morbimortalidad en estos pacientes. Objetivos:
establecer la existencia de asociación entre el tipo de infección oportunista y el nivel de células CD4+.
Metodología: estudio transversal realizado en el hospital “Guayaquil” de la ciudad de Guayaquil;
Universo: 98 pacientes que presentaron infecciones oportunistas. Análisis estadístico: Test de ANOVA
y Análisis de Regresión Lineal Simple. Resultados: no existe una asociación importante entre los
valores de CD4+ y el tipo de infección oportunista (P > 0.05). Conclusiones: si bien la medición de
CD4+ es útil para el seguimiento del resultado del tratamiento, y otros aspectos, no lo es para
establecer específicamente el tipo de infección oportunista.
Palabras clave: Sida. Infección oportunista. Células CD4+.
SUMMARY
The epidemic of HIV-AIDS has established a plateau, but it has not decreased and the opportunistic illnesses
are still one of the main causes of morbidity and mortality in these patients. Objectives: To determine the
existence of association between the opportunistic infection type and the level of CD4+ cells. Methodology:
Transversal study carried out in the “Guayaquil” hospital of the city of Guayaquil; crowd: 98 patients who
presented opportunistic infections. Statistical analysis: ANOVA test and Simple Lineal Regression Analysis.
Results: There is no important relationship between the CD4+ figures and the opportunist infection type (P >
0.05). Conclusions: Although the CD4+ measurement is useful for monitoring the result of the treatment, and
other aspects, it is not to establish specifically the opportunist infection type.
Key words: AIDS. Opportunist Infection. Cells CD4+.
Introducción
Si bien en la pandemia de SIDA, la incidencia
anual no se ha incrementado, el número de casos
por año no ha bajado1,13,24. Para suerte, en estos 25
años transcurridos desde el diagnóstico del primer
caso de SIDA, ha existido avances en relación al
diagnóstico, calidad y esperanza de vida de los
infectados por VIH. En los primeros 10 años, se
perfeccionó el diagnóstico de enfermedades
oportunistas y en la segunda década se registraron
avances continuos en la prevención y tratamiento
44 * Especialista en Medicina Interna, Diplomado Superior Enfermedades Inmunodeficientes VIH / SIDA
** Residente, hospital Clínica “Kennedy” Alborada.
*** Residente de posgrado de Medicina Interna, hospital l Especialidades “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
****Médico, Policlínico “Hermanos Guevara” Pedro Carbo – Guayas.
***** Médico, residente de Postgrado de Servicio de Ginecología – Obstetricia, hospital Regional “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”.
Predicción de infecciones oportunistas en pacientes con VIH-SIDA mediante conteo de células CD4 +.
Métodos
Se diseñó un estudio transversal con 98 pacientes
con VIH confirmado, que fueron atendidos en el
hospital “Guayaquil” en el período desde el
01.06.04 al 31.04.05 y que presentaron SIDA
junto a algún tipo de infección oportunista. Se
incluyó pacientes sintomáticos con exámenes de
conteo de células CD4. Los datos fueron extraídos
a partir de los reportes del programa FUCHIA
(Follow-Up and Care of HIV-Infection and AIDS)
de Médicos Sin Fronteras. El manejo estadístico
de las características clínicas y etáreas se realizó
empleando estadígrafos y porcentajes. Para la
comparación entre e intra grupos se empleó el
Test de ANOVA (Test de análisis de las
varianzas). Para la asociación entre las variables
se utilizó un Análisis de Regresión Lineal Simple,
empleando el paquete estadístico EpiInfo 3.3
Resultados
98 pacientes se consideraron por su valor de
CD4+ para el estudio pero sólo 30 se consideraron
por pertenecer al grupo de enfermedades más
Resultados
fatal
total
recurrentes
Síntomas y
enfermedades
en curso
Tabla 1
Consultas
Nuevas
Debido a que una manifestación importante del
SIDA es la disminución en el número de linfocitos
T CD4+, (llamados así precisamente porque en su
pared poseen una proteína CD4 que permite la
entrada del VIH)8,9,19, ya que inclusive puede
manifestarse en ausencia de otra expresión clínica.
Debido a esto el Servicio de Salud Pública de los
Estados Unidos de América (USHPS) y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados
Unidos (IDSA) elaboraron un documento3,18,25 en
el que se analizaron datos sobre la prevención de
las infecciones oportunistas de acuerdo al valor de
linfocitos T CD4+. Sin embargo, su utilidad sigue
siendo controversial, por lo que se elaboró este
trabajo con el fin de establecer si el conteo de
linfocitos T CD4+ se asociaba a infecciones
oportunistas específicas.
prevalentes; la mayoría fueron del sexo masculino
(58%) con una edad promedio de 31 años (IC 95%
13-66). Procedieron en su mayoría del hospital de
infectología (98.74%), el resto se distribuyeron
entre la Maternidad del Guasmo, hospital del niño
“Fransisco de Ycaza Bustamante” y en dos
pacientes ésta no se determinó. La gran mayoría
de los pacientes que finalmente fueron
considerados de VIH+ pertenecieron al sexo
masculino (216) mientras que el resto y la media
de edad entre mujeres y varones fue de 28.7 años
(IC 95% 16-80) pero se reportaron entre mujeres
edades altas como 80 años y en varones 66. En
pacientes nuevos las patologías más frecuentes
fueron: la leucoplasia oral, tuberculosis pulmonar,
candidiasis oral. Entre los pacientes en
seguimiento: tuberculosis y pérdida de peso
fueron manifestaciones frecuentes, tabla 1.
Estadío
OMS
de las infecciones oportunistas2,6,10. Pese a esto, en
el 2005, 493 pacientes con SIDA fueron
reportados muertos en el Ecuador4,7,14,16 y en este
sentido es importante mencionar que la provincia
del Guayas presenta el 47,4% de casos con SIDA
del país3,9,11. Muchas de estas muertes se debió a
la dificultad existente para anticiparse a la
presencia de las infecciones oportunistas que
causan el 90% de estas muertes5,12,13,17.
1
Asintomático
1
1 1%
Pérdida de peso menor 10
kg
2
1
3 3%
1
ETS recurrentes
1
1 1%
3
Tuberculosis pulmonar en
el último año
15 4 19 20% 6
Diarrea crónica mayor a 1
mes
11 1 12 13% 4
Neumonía bacteriana
severa
5
1
6 6%
2
Otras infecciones
bacterianas severas
3
8
3 3%
1
Candidiasis oral
2
1
3 3%
1
Fiebre constante o
intermitente mayor 1 mes 1
6
1 1%
Pérdida de peso mayor 10
kg
1
4
1 1%
4
Tuberculosis
extrapulmonar
13 6 19 20% 5
Toxoplasmosis cerebral
6
3
9 10% 1
criptococosis
extrapulmonar
1
2
3 3%
Cualquier micosis
endémica diseminada
1
2
3 3%
Neumonía por
Pneumocystis carinii
2
2 2%
1
Citomegalovirus otras
que hígado, bazo o
ganglio
1
1 2%
Total
66 39 87
22
Síntomas y enfermedades registradas como causas de
hospitalización de pacientes. Período desde 01/07/2004 a
10/06/2005.
Fuente: FUCHIA. EPICENTER
45
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Gráfico 2
Distribución según de pacientes según el sexo y el
tipo de pacientes en pacientes HIV+
250
200
Frecuencia
La asociación de las enfermedades de mayor
prevalencia (números de menor a mayor
respectivamente) con los valores de CD4+ no
mostró una asociación lineal, ya que la relación
explicó los cambios en menos del 2% (R2= 0.01;
ANOVA test: P < 0.05), figura 1, lo que desvirtúa
cualquier asociación entre la enfermedad y el
valor de los linfocitos CD4+.
Gráfico 1
150
100
50
edad
hombres
31,6
edad
mujeres
28,7
0
250
Masculino
2
Sexo
Femenino
R = 0,0117 (p= 0.05)
200
Paciente nuevo
Paciente en seguimiento
Fuente: FUCHIA. EPICENTER.
CD4
150
100
50
0
0
1
2
3
enfermedades
4
5
6
1. tuberculosis, 2. Diarrea, 3. Neumonía, 4. Micosis,
5. criptococosis
Asociación entre valores de CD4 y enfermedades de mayor
prevalencia
Fuente: FUCHIA. EPICENTER
Discusión
Como parte de una estrategia para mejorar los
servicios sanitarios en el mundo y establecer
programas de prevención y promoción exitosos,
hoy se diseñan estudios analíticos que proveen
información acerca de la situación del problema y
sus características antes de llevar a cabo
intervenciones que pudieran resultar útiles, pero
también para evaluar cuán distantes estamos de
alcanzar un método que nos permita adelantarnos
al desarrollo de una patología en un paciente con
SIDA10,12,22.
Si bien se buscaba una asociación pronóstica, casi
la totalidad de los pacientes fueron referidos de
hospitales en especial el de Infectología, donde
muchas veces se acude ya con la enfermedad. Un
dato importante es el hecho de que se confirma
que cada día es más importante el que las mujeres
infectadas de parejas heterosexuales aumentan su
incidencia y actualmente la relación es cercana a
1=1.
Si bien la media de edad es la que se considera
común, nos llama la atención el hallazgo de casos
en ancianos como lo demuestra el gráfico 2.
46
98 pacientes tuvieron menos de 200 CD4+ por
mm3. Lo que finalmente podemos ver es que si
bien la disminución de CD4+ es un señalamiento
para desarrollar SIDA, no se puede prever el tipo
de infección; las asociaciones entre los valores no
alcanzan índices de asociación alto, realmente son
muy malos y ni siquiera son significativos11,15,21.
Es posible que el desarrollo de patologías sea
consecuencia de la influencia de la prevalencia de
enfermedades en los diferentes sectores
geográficos, o por factores ambientales y no de
niveles específicos de CD4+. A pesar de que no se
ha dado una recomendación tajante, la OMS
recomienda que no se incluya este examen con tal
propósito, porque las pruebas no brindan
resultados confiables y el presente estudio apoya
tal decisión. En base a estas conclusiones
podemos recomendar mantener el uso de la
medición de CD4+ en las aplicaciones hasta ahora
conocidas9,20,23 (seguimiento del tratamiento
antirretroviral y riesgo de infección oportunista).
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Dr. Daniel Rodríguez
Teléfonos: 593-04-2411185; 099972173
Correo electrónico:[email protected]
Fecha de presentación: 19 de noviembre de 2007
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
47
P
revalencia y evaluación de función eréctil, satisfacción
sexual y función orgásmica en varones.
Prevalence and evaluation of erectile function, sexual satisfaction and
orgasmic function in men.
Vicente Gonzaga Gonzaga *
Hamilton Lama Tapia **
RESUMEN
Objetivo: determinar la prevalencia y factores de riesgo asociados a la disfunción eréctil (DE) en una
población ecuatoriana masculina. Métodos: se realizó un estudio seccional, con todos los empleados >18
años que laboren en el hospital Naval Guayaquil (HOSNAG), para el efecto se utilizó el índice
Internacional de Función Eréctil (IIEF) y un cuestionario adjunto. Resultados: de 272 sujetos la
prevalencia total de disfunción eréctil (DE) fue 29,8%. El estado civil casado mostró disminuición del
riesgo (Odds Ratio (OR) 0.3, Intervalo de Confianza (CI) 0,2-0,6, p 0,001. El ingreso económico bajo
elevó el riesgo (OR 3.6, IC 1.7-7.4, p 0.001). El nivel educativo bajo y antecedentes de enfermedades,
aumentó el riesgo (p 0.004 y p 0.006 respectivamente); el alcoholismo de leve a moderado disminuyó
el riesgo (OR 0.4; IC 0.24-0.8; p 0.009). La prevalencia de DE estuvo altamente relacionada con la
edad; sin embargo, esta variable tuvo dos picos de frecuencia: < 19 - 29 años y > 50 años.
Conclusiones: existe una elevada prevalencia de DE en la población estudiada, y entre los varones no
casados, con ingreso económico bajo y nivel educativo bajo. Un screening para DE debería hacerse en
estos grupos de riesgo.
Palabras clave: Disfunción eréctil. Prevalencia. Factores de riesgo.
SUMMARY
Objective: To determine the prevalence and risk factors associated with the erectile dysfunction “ED” in a
crowd of male Ecuadorians Methods: A sectional study with all employees >18 who worked at “Naval
Guayaquil” hospital (HOSNAG) was carried out. For such study the International Index of Erectile Function
“IIEF” and an attached questionnaire were used. Results: Out of 272 individuals the total erectile dysfunction
prevalence was 29,8% The married showed risk decrease (Odds Ratio “OR”) 0.3, Confidence Interval (CI) 0,20,6, p 0,001. The low income increased the risk (OR 3.6, IC 1.7-7.4, p 0.001.) The low educational level and
illness precedents increased the risk (p 0.004 y p 0.006 respectively); the alcoholism from slight to moderate
diminished the risk (OR 0.4; IC 0.24-0.8; p 0.009). The prevalence of DE was highly related to the age;
however, this variable had two frequency peaks: <19 – 29 years old and > 50 years old. Conclusions: There is
an elevated prevalence of DE in the studied population, and among the unmarried men, with low income and
low educational level. A screening for DE should be made to these risk groups.
Key words: Erectile dysfunction. Prevalence. Risk factors.
Introducción
La disfunción eréctil (DE) ha sido definida como
la incapacidad de alcanzar y mantener una
erección peneana suficiente para lograr un
desempeño sexual satisfactorio (Johannes et al,
1988; NIH, JAMA, 1993)1.
Este desorden sexual es un problema común que
afecta el bienestar del 30 al 56% de varones
comprendidos entre 40 y 70 años (Anson et al,
2000).
48 * Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
** Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil y Médico Residente, hospital
Clínica “Kennedy”, Guayaquil, Ecuador.
Prevalencia y evaluación de función eréctil, satisfacción sexual y función orgásmica en varones.
Aunque no es una amenaza para la vida, la
disfunción eréctil no debería ser considerada como
un desorden benigno puesto que puede tener un
fuerte efecto negativo sobre las relaciones
interpersonales, el bienestar y la calidad de vida3,4.
Enfermedades tales como la diabetes mellitus,
hipertensión
arterial,
hiperlipidemia,
enfermedades renales crónicas o hepáticas,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple,
enfermedades endócrinas, todas ellas han sido
asociadas con la disfunción eréctil (Johannes et al,
1988; Jensen et al, 1999)2,3.
La edad guarda una relación directa con la
prevalencia de la disfunción eréctil. Johannes et al
(1988) encontró que la incidencia de la disfunción
eréctil fue casi 4 veces más alta para hombres
mayores de 60 años, comparado con aquellos de
edades comprendidas entre 40 a 49 años4,6.
A pesar de los avances del conocimiento de la
fisiología eréctil y de las causas y tratamiento de
la disfunción, existen vacíos en nuestro
conocimiento sobre la prevalencia y factores de
riesgo de dicho problema en términos de
población local.
Por otro lado, se sabe que aspectos psicológicos y
sociales juegan un papel importante en la
concepción de la patología como una enfermedad
susceptible a tratamiento, y a su vez que estas
concepciones varían entre razas y regiones e
incluso dentro de grupos poblacionales de un
mismo país (Laumann et al, 1994), por lo tanto es
de esperar diferencias sustanciales entre los
estudios internacionales y locales2,5.
Estudios de la prevalencia de la disfunción eréctil,
así como sus determinantes y consecuencias en los
diferentes países podrían ser de mucha utilidad, ya
que a medida que las sociedades difieren étnica,
cultural y económicamente, podrían también
diferir con respecto a los factores potenciales de
riesgo de la disfunción eréctil; un buen
conocimiento de estos aspectos es crucial para
planificar estrategias para un efectivo tratamiento
y prevención.
Con el presente trabajo se trata de contribuir a las
investigaciones que llenen estos vacíos, para lo
cual se planteó los objetivos que se describen a
continuación4,7.
Objetivos generales
■
Evaluar la disfunción eréctil en una población
cautiva usando un cuestionario internacional
de evaluación. (IIEF).
Objetivos específicos
■
■
■
■
Identificar la incidencia de DE en este grupo
poblacional.
Comparar los resultados obtenidos con
estadísticas de otros estudios internacionales.
Evaluar el grado de conocimiento y la
aceptación de la disfunción eréctil en la
población estudiada.
Evaluar
la
aceptabilidad
de recibir
tratamiento.
Hipótesis
La prevalencia de DE determinados en esta
población cautiva masculina ecuatoriana son
similares a los reportados en informes
internacionales.
Materiales y métodos
Materiales
Variables
Datos estadísticos y sociodemográficos
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Edad: cualquier edad mayor a 18 años.
Ingreso mensual en dólares: definiéndose
como condición socio-económica baja un
ingreso familiar total < a la mediana de los
valores recibidos por el grupo estudiado.
Dirección del domicilio actual.
Peso en libras.
Talla en centímetros.
Índice de Masa Corporal (IMC) definido
como el peso en kilos dividido para la talla en
metros elevado al cuadrado.
IMC Bajo definido con un valor inferior a 20.
IMC Normal definido con un valor entre 20 y
25.
IMC Elevado definido como un valor superior
a 25.
Nivel Educativo Bajo definido como aquellas
personas que a lo máximo llegaron a un nivel
secundario.
Antecedentes patológicos personales.
Antecedentes de uso de fármacos.
Hábitos: consumo de alcohol y tabaco.
49
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Consumo elevado de alcohol definido como el
consumo de más de un día a la semana; si es
menos, se considera consumo leve o
moderado.
Tabaquismo definido como el consumo de por
lo menos un tabaco diario.
Consumo de drogas ilícitas.
Antecedentes personales quirúrgicos.
Sedentarismo definido como no caminar como
un mínimo de dos veces por semana más de
veinte minutos.
Intento de relación sexual en los últimos seis
meses.
Número de parejas sexuales elevado definido
como aquellos que tienen más de una pareja
sexual en el último año.
Presencia o no de eyaculación precoz
(definida como eyaculación en tres minutos
después de la penetración).
Antecedentes de violencia sexual infantil o
posterior.
Satisfacción sexual con la pareja.
Preguntas que evalúan el nivel de aceptación de
la disfunción eréctil como enfermedad tratable
■
■
■
Satisfacción sexual con la pareja
Predisposición para consultar al médico
Aceptabilidad de algún tipo de tratamiento
Variables estudiadas en el Índice Internacional
de Función Eréctil (IIEF)
Valoración de la función eréctil
La función eréctil se evaluó con el puntaje
obtenido en las preguntas 1 a 5 y 15 del IIEF. Los
puntos de corte proporcionados por el cuestionario
para disfunción grave a valores por debajo de 10,
disfunción moderada a valores entre 11 y 16,
disfunción leve con valores entre 17 y 25, sin
disfunción con valores mayores de 268,9.
Valoración de la
función orgásmica,
satisfacción sexual, deseo y satisfacción global
La función orgásmica se evaluó con las preguntas
9 y 10 del IIEF. No existen puntos de corte por lo
que se consideró como variable dependiente de
riesgo el tener un puntaje inferior a la mediana de
los valores del grupo estudiado.
50
La función orgásmica se evaluó con las preguntas
6,7 y 8 del IIEF; el nivel de deseo con las
preguntas 11 y 12; y, la satisfacción global, con
las preguntas 13 y 14 del IIEF. Para estos valores
el cuestionario no proporciona puntos de corte,
usándose como valor de referencia para evaluar
los factores de riesgo, el tener un puntaje inferior a
la mediana de los valores del grupo9.
Métodos
Tipo de estudio:
La presente investigación se realizó como un
estudio de corte transversal (tipo encuesta).
Universo: fueron incluidos para este estudio
todos los empleados varones que laboran en el
Hospital Naval Guayaquil (HOSNAG), tomando
como muestra aquellos > de 18 años de edad,
militares y civiles, que en los últimos seis meses
mantengan una relación sexual estable o la hayan
intentado y además que consientan llenar el
cuestionario usado para esta investigación.
Los individuos objeto de este estudio se
encuestaron en base al cuestionario del Índice
Internacional de Función Eréctil (IIEF), propuesta
por Rosen et al (1997). Para cumplir con los
objetivos propuestos se incluyó un cuestionario
sobre salud reproductiva. Los cuestionarios se
entregaron en sobre sellado a aquellos varones que
aceptaron participar en el momento de entrada al
hospital cuando los empleados se reúnen a marcar
su entrada. Se les indicó a los participantes que lo
llenen y que serán recogidos en 24 horas posterior
a su entrega, asi mismo en sobre sellado32.
Criterios de exclusión: se excluyó aquellos
varones que no habían tenido un intento de
relación sexual en los últimos seis meses, los
menores de 18 años y aquellos que no llenaron el
cuestionario correctamente.
Se usó una base de datos precisamente diseñada
en Excel que permitió obtener los datos
estadísticos y matemáticos, los que fueron
cuantificados. Otros datos de carácter cualitativo
se los encasilló en pocos rangos específicos para
su tabulación. Se utilizó el programa SPSS para
Windows versión 10.0; se hicieron cálculos de
frecuencia y luego de regresión múltiple según el
caso.
Prevalencia y evaluación de función eréctil, satisfacción sexual y función orgásmica en varones.
Resultados y discusión: de los 299 encuestados,
fueron eliminados 27 por no contestar
correctamente el IIEF quedando un total de 272
para el cálculo final.
La prevalencia general de DE en la muestra se
representa en la tabla 1. Se observan valores
mayores para DE leve (19.9%) de la población,
mayor prevalencia de DE grave (5,5%), moderada
(4.4%). La prevalencia acumulativa de cualquier
tipo de DE fue del 29.8%.
Tabla 1
Prevalencia de cualquier tipo de DE.
Tipo de
Frecuencia
Prevalencia
disfunción
(%)
DE total
81
29.8
DE leve
54
19.9
DE moderada
12
4.4
DE grave
15
5.5
Fuente: autores; hospital Naval de Guayaquil.
Estos resultados están dentro de los rangos
encontrados en otros estudios. Así, Laumann et al
(1994) encontró una prevalencia de DE en un
grupo de 18 a 59 años con valores de 5,6 a 20,2%,
con un promedio de 10.4%. Virag y Beck (1991)
encontraron una incidencia del 39% en un grupo
de edad de 18 a 79 años. Sin embargo, en otros
estudios se encontró una prevalencia menor de
DE, así Ugarte y Barroso encontraron un 9,7% en
varones de 18 a 40 años14,15,35.
Se analizó también la distribución por grupo de
edad de los diferentes niveles de DE, como se
observa en la tabla 1 y en el gráfico.
Gráfico
Distribución por edades de cualquier tipo de DE
70
60
50
40
30
20
10
0
≤19
20-29
30-39
40-49
50-59
de 20 a 29 años con porcentajes de 40% y 32.7%
respectivamente; y el segundo pico es en el grupo
de mayor edad, los comprendidos en edades de 50
a 59 años y los mayores de 60 años con
porcentajes de 41.3% y 64.7% respectivamente21.
El pico de prevalencia encontrado en los grupos
de edades más jóvenes, no concuerda con otros
estudios. La posible causa de esta diferencia es
que el tamaño de la muestra es pequeño en
comparación con las grandes muestras de dichos
estudios; sin embargo, vale la pena averiguar en
profundidad este hallazgo23,25.
En cuanto al grupo de mayor edad, los resultados
fueron similares a otros estudios; así, Moreira et
al, (2002) encontró una prevalencia de 45.9% en
edades mayores de 40 años, Morillo en el estudio
DENSA que incluyó Colombia, Ecuador y
Venezuela encontró una prevalencia de 53.4% en
mayores de 40 años.; un estudio hecho en Brasil
en el 2000 encontró una prevalencia de 48.8% en
1284 varones de 40 a 70 años25,26.
Análisis de los resultados de regresión múltiple
de las variables asociadas con Disfunción
Eréctil de cualquier tipo
En la tabla 2 se presentan los resultados
encontrados en el análisis de regresión con las
variables asociadas con la disfunción eréctil.
Cuando se analizó cualquier tipo de disfunción
eréctil, se encontró que el estar casado disminuía
el riesgo de padecerla (OR = 0.3; IC = 0.2-0.6; p
=0.001). De la misma manera el ingreso bajo fue
fuertemente correlacionado a elevar el riesgo de
disfunción eréctil de cualquier tipo (OR = 3.6, IC
= 1.7-7.4); p = 0.001). El nivel educativo bajo y el
presentar antecedentes de enfermedades (diabetes
e hipertensión arterial como las principales),
aumentó el riesgo (p = 0.004 y 0.006
respectivamente); por lo contrario el alcoholismo
de leve a moderado disminuyó el riesgo (OR =
0.4; IC = 0.24-0.8; p = 0.009)12,14,35.
≥60
Fuente: autores; hospital Naval de Guayaquil.
En el gráfico se observa la distribución etaria de
cualquier tipo de DE. Se encontró en el 30.1% de
la muestra, observándose dos picos de
prevalencia, uno en el grupo etario más joven, los
comprendidos en edades menores de 18 años y los
El estado civil no ha sido considerado como
variable asociada a DE en los reportes
internacionales. En el presente estudio se encontró
una asociación de la condición de ser casado con
el riesgo de DE, disminuyendo al mismo. Esto
posiblemente se explique por el hecho que los
51
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
varones casados
estable13,28,29.
tienen
una
vida
sexual
El ingreso económico bajo y el nivel educativo
bajo encontrados en este estudio como factores de
riesgo asociados con la DE, también han sido
reportados en otros estudios. Así Johannes et al
(1998) encontró que la incidencia de disfunción
eréctil fue inversamente relacionada con el nivel
de educación y con la economía de los
pacientes2,10,11,14.
Tabla 2
Regresión múltiple de las diferentes variables
asociadas a DE
Variables
Intervalo
Odds
de
Significancia
Ratio
Confianza
(p)
(OR)
(IC)
Factores asociados a cualquier grado de DE
Casado
0.3
0.2-0.6
0.001
Ingreso bajo
3.6
1.7-7.4
0.001
Nivel educativo
bajo
2.4
1.3-4.4
0.004
Enfermedad
2.5
1.3-4.9
0.006
Alcoholismo
leve a moderado
0.4
0.24-0.8
0.009
Factores asociados a DE Grave
10.7
1.4-83.4
0.02
Ingreso bajo
Alcoholismo
0.3
0.1-0.9
0.04
leve a moderado
Factores
asociados a DE
moderada
5.2
0.6-42.5
NS
Ingreso bajo
Nivel educativo
4.4
0.9-21.2
NS
bajo
Factores asociados a DE leve
0.3
0.1-0.6
0.002
Casado
1.9
0.8-4.1
NS
Ingreso bajo
Nivel educativo
2
01-Abr
0.03
bajo
2.5
1.3-5
0.007
Enfermedad
Factores asociados a función orgásmica por
debajo de la mediana
Edad por encima
1.7
0.9-3.2
0.06
de la mediana
0.3
0.1-0.5
0.0001
Casado
3.3
1.7-6.4
0.0001
Ingreso bajo
Nivel educativo
2.7
1.5-4.8
0.0001
bajo
Alcoholismo
0.4
0.2-0.8
0.01
leve a moderado
52
Factores asociados a satisfacción sexual por
debajo de la mediana
Edad
1.7
0.9-3.2
0.06
por encima de la
mediana
0.3
0.1-0.5
0.0001
Casado
3.3
1.7-6.4
0.0001
Ingreso bajo
Nivel educativo
2.7
1.5-4.8
0.0001
bajo
Alcoholismo
0.4
0.2-0.8
0.01
leve a moderado
Factores asociados a nivel de deseo por debajo de
la mediana
Edad por encima
1.8
1-3.1
0.03
de la mediana
2
1.1-3.7
0.02
Ingreso bajo
Nivel educativo
2.1
1.2-3.7
0.01
bajo
Factores asociados a satisfacción global por
debajo de la mediana
Edad por encima
2.3
1.2-4.4
0.008
de la mediana
0.4
0.2-0.8
0.008
Casado
3.6
1.7-7.4
0.0001
Ingreso bajo
Nivel educativo
2.5
1.4-4.6
0.003
bajo
Alcoholismo
0.6
0.3-1.08
0.084
moderado
Fuente: hospital Naval de Guayaquil.
Varias enfermedades se asocian con DE, entre
ellas las más comunes son la diabetes mellitus,
HTA,
hiperprolactinemia,
aterosclerosis,
insuficiencia renal y otras enfermedades crónicas.
En este estudio, también se encontró una
asociación de hecho el presentar cualquier
enfermedad y la DE. Las enfermedades reportadas
fueron en su mayoría diabetes, hipertensión,
ansiedad, coincidiendo con lo esperado; sin
embargo algunos refirieron enfermedades que no
se asocian a DE, como cirrosis, sinusitis, artritis,
entre otras30,31.
En cuanto al consumo de alcohol, los resultados
coinciden con lo encontrado por Rimm et al
(2000) que reportó que el consumo moderado de
alcohol (una o dos bebidas por día) daba menor
prevalencia de disfunción eréctil que el consumo
elevado o que aquellos que no consumían alcohol.
Asi mismo, son comparables con los reportados
por Moreira et al (2002), que encontraron que el
consumo de tres bebidas o menos por día estaba
inversamente relacionado a la disfunción
eréctil16,18,26,32.
Prevalencia y evaluación de función eréctil, satisfacción sexual y función orgásmica en varones.
No se encontró una relación entre la DE y
obesidad (Índice de Masa corporal Alto, definido
como aquellos valores por encima de 30 Kg. /m2)
y tabaquismo. Estos resultados coinciden
parcialmente con lo encontrado por Moreira et al
(2002), que no encontró relación entre obesidad y
DE en el análisis multivariado pero si en el
bivariado; pero encontró una relación dosis
dependiente entre el número de cigarrillos por día
y DE17,24.
Otras variables tales como uso de fármacos,
antecedentes
quirúrgicos,
sedentarismo,
eyaculación precoz, el poseer más de una pareja
sexual, uso de drogas ilícitas; no estuvieron
relacionadas con la DE bajo las condiciones en
que se realizó el presente trabajo19,34.
Contrario a lo esperado y a lo reportado de
investigaciones similares, la variable edad en este
estudio no presentó relación con la disfunción
eréctil. Esto se explica porque se encontró dos
picos en la frecuencia de DE el grupo uno en la
clase joven (menores de 19 a 29 años) y otro en el
grupo de mayor edad (mayores de 50 años).
Normalmente la vejez se asocia con DE tal como
se encontró en el estudio pero no se esperaba una
incidencia tan alta en el grupo joven. Las posibles
causas de este hallazgo podrían tener relación con
el tamaño de la muestra; sin embargo como se
analizará más adelante, en este estudio se encontró
que el aumento de edad estaba relacionado con
otras anomalías sexuales que también son
valoradas por el IIEF lo que incita a estudiar un
poco más la incidencia de DE en los jóvenes e
identificar sus causas20,22,27.
Análisis de los resultados de regresión múltiple de
las variables asociadas con Función Orgásmica,
Satisfacción Sexual, Nivel de deseo y Satisfacción
Global por debajo de la mediana.
La condición de ser casado disminuyó el riesgo de
tener una función orgásmica y satisfacción sexual
por debajo de la mediana pero no influyó en el
nivel de deseo. La presencia de enfermedades fue
factor de riesgo con alto grado de asociación (OR
= 2.5, p = 0.005) para satisfacción sexual por
debajo de la mediana y no repercutió en las otras
variables.
En el análisis de la satisfacción global, la edad, el
ingreso económico bajo y el nivel educativo bajo
nuevamente
aparecen
como
factores
predisponentes con un alto índice de confianza
(valores de p entre 0.003 y 0.0001). Por el
contrario, la condición de ser casado y el
alcoholismo moderado disminuyó el riesgo, que se
evidencia en los valores de OR = 0.4 y 0.6
respectivamente. Estos resultados también son
similares a los encontrados cuando se analizó la
función eréctil29,33.
Conclusiones
Existe una incidencia elevada de DE en la
población estudiada, con una mayor prevalencia
en los grupos de edad más jóvenes y los mayores;
lo que parcialmente coincide con lo esperado. Los
factores de riesgo más importantes en la muestra
estudiada, como causantes de DE son el ingreso
económico bajo y el nivel educativo bajo,
coincidiendo con otros estudios que también
identifican estos factores; pero en nuestro medio
no son tan importantes otros factores que si lo son
en otros países, como la obesidad, el tabaquismo o
el consumo de alcohol2,5,8.
El consumo moderado y leve de alcohol junto con
el estado civil casado, fueron factores que
disminuyó el riesgo de DE; estos resultados
coinciden con lo encontrado en otros estudios, con
la diferencia que en éstos, no se tomó en cuenta el
estado civil como una variable de estudio12,17,22.
En el análisis de regresión la edad tuvo una
pequeña asociación, con valores OR que variaron
desde 1.7 a 1.9 para satisfacción orgásmica,
satisfacción sexual y nivel de deseo; y con valores
de p comprendidos entre 0.06 y 0.03.
Muy pocos la asociaron a diabetes mellitus o
vejez, o a alguna enfermedad o condición que sea
relacionada con la DE.
El nivel educativo bajo y el ingreso económico
bajo tal como ocurrió con el análisis de la función
eréctil, también tuvo una intensa asociación para
las diferentes variables28,32.
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Hamilton Lama Tapia
Teléfonos: 593-04-2364983; 099898442
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 26 de marzo de 2007
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
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55
E
mbarazo ectópico esplénico primario de 12 semanas.
Primer reporte internacional.
Primary splenic ectopic pregnancy of 12 weeks. First international report.
Gustavo Rubio Coronel *
Carlos Miranda Zavala **
RESUMEN
El embarazo esplénico primario logró desarrollarse hasta la doceava semana, momento en que se
produjo la ruptura esplénica y del saco amniótico, en una paciente de 36 años de edad, que había sido
sometida a salpingectomía. Materiales y métodos: Del bazo con el saco gestacional y el feto de 12
semanas, se tomaron muestras del sitio de implantación de la placenta en el polo inferior esplénico.
Estas muestras fueron procesadas de manera convencional con formaldehido al 10%, deshidratada en
alcohol etílico, en xilol e incluidas en bloques de parafina, cortado con el micrótomo y teñido con
Hematoxilina y Eosina. Resultados: las características histopatológicas demostraron múltiples
vellosidades placentarias cubiertas por células trofoblásticas, que invaden el parénquima esplénico
rodeada de zonas de hemorragia, infiltrado leucocitario, una capa decidual delgada, depósitos de fibrina.
Trofoblastos implantados y penetrando en los vasos lacunares. Hay áreas de necrosis residual y
hemorragia reciente y antigua. Morfológicamente la constitución orgánica del feto presentó un desarrollo
normal para el tiempo de gestación, el marcado edema en la región cefálica que correspondió a un
Higroma fetal. Conclusiones: Este embarazo ectópico esplénico pudo desarrollarse hasta las 12 semanas
de gestación por haberse implantado en un órgano hematopoyético del cual adquirió los nutrientes y por
el reposo prolongado de la paciente. El higroma quístico puede haberse presentado como probable
incompatibilidad de grupo sanguíneo.
Palabras clave: Embarazo ectópico esplénico. 12 semanas de gestación. Vellosidades placentarias. Invasión
trofoblástica esplénica. Salpingectomía. Laparoscopía.
SUMMARY
The primary splenic pregnancy was developing until the twelfth week, when the splenic and the amniotic sac
broke, in a 36 years old patient, who had undergone salpingectomy. Materials and methods: samples of the
implantation place of the placenta were taken from the spleen with the gestational sac and the 12-week-old
fetus. These samples were taken from the lower spleen pole. These samples were processed in a conventional
way with formaldehyde 10% solution, dehydrated in ethyl alcohol, xilol and included in paraffin blocks, cut
with the microtome and stained with Hematoxylin and Eosin. Results: The histopathologic features showed
multiple placental hairiness covered with trophoblastic cells, which invade the splenic parenchyma surrounded
by bleeding areas, leukocytal infiltration, a thin decidual layer, fibrin deposits, implanted trophoblasts
penetrating lacunal vessels. There are residual necrosis areas and recent and former hemorrhages.
Morphologically the organic constitution of the fetus showed a normal development for the gestation period, the
marked edema in the cephalic region that corresponded to a fetal Hygroma. Conclusions: This splenic ectopic
pregnancy was able to develop for 12 weeks of gestation because it was implanted in a hematopoietic organ
from which it acquired nutrients and because of the patient's prolonged rest. The cystic hygroma could have
come up because of a probable blood incompatibility.
Key words: Splenic Ectopic Pregnancy. 12 weeks of gestation. Placental hairiness. Splenic trophoblastic
invasion. Salpingectomy. Laparoscopy.
56
* Médico Patólogo, Jefe del Laboratorio de Microscopía Electrónica, Instituto Nacional de Higiene “Leopoldo
Izquieta Pérez” y MT. Catedrático de Anatomía Patológica – Facultad de Ciencias Médicas y Patología
General – Carrera de Odontología – Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
** Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina René
Descartes, Universidad de La Sorbonne, París, Francia. Ex Jefe de Clínica de la Cátedra de Obstetricia de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil.
Embarazo ectópico esplénico primario de 12 semanas. Primer reporte internacional..
Introducción
El embarazo ectópico consiste en la implantación
de la placenta en una localización distinta a la
cavidad endometrial. La mayoría de los casos
ocurre en las trompas de Falopio (85%). Sin
embargo, se puede ubicar en otros lugares
anatómicos. Su frecuencia es de 1 de 150
embarazos1,6.
Existen factores de riesgo, el más importante es la
enfermedad inflamatoria pélvica que va de la
mano con las enfermedades de transmisión sexual
(ETS), la más importante de las cuales por su
frecuencia de asociación es la chlamydiasis. Otros
factores son la infertilidad, endometriosis, tumores
uterinos,
salpingitis
crónica,
adherencias
peritubáricas, cirugía previa, salpingectomías
(18%), uso de dispositivo intrauterino (DIU),
duchas vaginales inadecuadas, promiscuidad
sexual. Las alteraciones hormonales con fase lútea
corta alteran la motilidad tubaria e incrementan la
incidencia de embarazo ectópico. Sea cual fuere
su ubicación, su desarrollo es normal, con la
formación de tejido placentario, saco amniótico y
feto, y en el sitio de implantación se desarrollaron
cambios deciduales, así como en el endometrio,
pese a no ser el sitio de implantación1,2,3,7,8,13.
En el caso de embarazo tubárico, la placenta se
halla mal insertada en dicha pared, pudiendo
crecer tanto hasta generar una ruptura, hemorragia
intraperitoneal y shock. El tratamiento consiste en
salpingectomía; laparoscopía o laparotomía
exploradora en implantaciones no tubarias,
existiendo la alternativa del tratamiento con
metrotexate.
La sintomatología incluye dolor abdominal
intenso, varias semanas luego de un período
menstrual; a veces hay sangrado irregular,
elevación de la gonadotropina coriónica humana
(HCG), velocidad de sedimentación, PCR,
leucocitosis con neutrofilia, elevación del Ca125.
El nivel de corte es de 2000 IU de HCG sin
presencia de saco gestacional intrauterino
demostrable por ultrasonido4,5,9,11.
Si bien es posible el diagnóstico por examen
físico, la ecografía transvaginal en particular en
modo Doppler es la regla de oro en estos casos. La
punción transvaginal evidencia hemoperitoneo
con sangre que característicamente no coagula14,15.
De los casos estudiados, Dalter et al demostró que
el 80-90% de los casos fueron a nivel ampular, 510% en el itsmo, 5% en las fimbrias, 1-2% en la
zona cornual, 1-2% abdominal, menos del 1% en
ovario y menos de 1% en cérvix.
El objetivo del presente caso es demostrar la
formación de tejido placentario con saco
amniótico y feto implantado y que invade el tejido
esplénico, desde el aspecto histopatológico y la
correlación clínico-ginecológica y quirúrgica.
Materiales y métodos
El presente trabajo se basa en el estudio
Histopatológico del tejido esplénico con la
implantación ectópica de un feto de 12 semanas de
evolución gestacional y su correlación clínico
ginecológico de una paciente de 36 años sexo
femenino, que presentó un cuadro clínico de dolor
abdominal de tres semanas de evolución e
intensidad creciente, con anemia, dispepsia,
náusea, vómito. Inicialmente tratada por el
gastroenterólogo con el diagnóstico de gastritis,
fue sometida a endoscopía sin resultados
concluyentes.
Al ser derivada al ginecólogo se diagnosticó
abdomen agudo tomándose la decisión de
abordaje quirúrgico inmediato (laparoscopía),
observándose hemorragia masiva originada en
hemiabdomen superior, por lo que se efectúa
laparotomía con el hallazgo de estallido del bazo
por embarazo de implantación esplénica,
recuperándose feto de 12 semanas de evolución y
efectuándose esplenectomía y limpieza quirúrgica
de la cavidad abdominal. La paciente evolucionó
de manera favorable. Se efectúa estudio
histológico del bazo, feto, placenta y vellosidades
coriales.
Resultados
Se analizó el bazo con el embarazo ectópico para
lo cual se practicaron las biopsias del sitio de
inserción placentaria y de la autopsia del feto se
obtuvieron muestras para el posterior estudio
histopatológico del mismo.
Desde el punto de vista macroscópico, se observó
al bazo con implantación en el polo inferior de
placenta con feto de 12 semanas el bazo mide 11 x
6,5 x 3 cm. Foto 1.
57
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Foto 1
Y está unido a un feto de 12 semanas. El feto mide
9 cm. Desde la región cefálica a la sacrococcígea
y 11,5 cm.de longitud (ponto pedálico) de la
región cefálica a la región del talón. El diámetro
cefálico mide: 4,3 cm. El diámetro del cuello es de
2,5 cm. Presenta una lesión ampollosa por
acumulación de liquido especialmente prominente
en la parte blanda del cuello o posnucal. Foto 4.
Foto 4
Bazo de 11 x 6.5 x 3 cm, en cuyo polo inferior se encuentra
implantado un feto de 12 semanas. Fijado con formol.
Fuente: Gustavo Rubio Coronel / Dr. Carlos Miranda,
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
En el polo inferior presenta la implantación de una
placenta cuyo disco placentario mide 5 cm de
diámetro y un espesor de 1,7 cm. Las vellosidades
coriónicas están alargadas de color rosado pálido,
la misma que recubren una membrana en la que se
observa una implantación excéntrica de un cordón
umbilical que mide 8,5 x 0,5 cm. Foto 2 y 3.
El feto mide 9 cm (de la región cefálica a la sacrococcígea), y
11.5 cm (ponto-podálico), 2.5 cm. (diámetro del cuello).
Nótese acumulación de líquido, que genera una lesión
ampollosa en la zona posnucal. Dr. Gustavo Rubio Coronel /
Dr. Carlos Miranda, Universidad Católica de Santiago de
Guayaquil
El diámetro torácico es de 3,5 cm.; el diámetro
abdominal es de 2,6 cm. El pabellón auricular no
está bien desarrollado, ojos, nariz y boca de
aspecto normal, lengua, paladar y mandíbula de
aspecto normal. El feto peso 42g.
Al examen histopatológico del parénquima
esplénico en la región de implantación del feto, se
observo la presencia de múltiples vellosidades
coriónicas cubierto de células del cito y
sincitiotrofoblastos penetrando al tejido esplénico.
La invasión de algunas vellosidades coriónicas
que están distendidas por líquidos y ciertas de
ellas carecen de vasos sanguíneos a manera de
degeneración hidrópica. Figura 1.
Figura 1
Nótese la implantación de la placenta en el polo inferior
esplénico, con su disco placentario (5 cm). Además se
observa las vellosidades coriónicas alargadas, color rosa
pálido, recubriendo una membrana donde se implanta el
cordón de 8,5 x 0,5 cm.
Fuente: Dr. Gustavo Rubio Coronel / Dr. Carlos Miranda,
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
58
Embarazo ectópico esplénico primario de 12 semanas. Primer reporte internacional..
Junto a reacciones mesoteliales quísticas o
seudopapilares; se observan vasos lacunares
rellenos de sangre hemolizada con una red fibrilar
de revestimiento. Y áreas de necrosis residual con
infiltrado de neutrófilos, trombosis de los vasos
sanguíneos deciduales y abundante hemorragia
reciente y antigua en la decidua necrótica. Figura
3. La placenta tuvo su invasión y zona de
inserción del saco gestacional a manera de zócalo
en los capilar de la serosa en la cápsula esplénica
Figura 1 y 5.
Nótese infiltración de las vellosidades coriónicas en el tejido
esplénico, células del cito y sincitiotrofoblástico. Las
vellosidades están distendidas (degeneración hidrópica).
250x. Dr. Gustavo Rubio Coronel, Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil.
El parénquima esplénico congestivo tiene áreas de
hemorragia. En la zona de inserción del saco está
constituida por un zócalo conjuntivo infiltrado de
células inflamatorias. La capa decidual es muy
delgada. Figura 2 y 3; la mayor parte de ella
ausente dislacerada con hemorragia y deposito de
fibrina y vellosidades coriónicas inmaduras. Hay
elementos trofoblásticos penetrando en los vasos
lacunares. Además presenta vesícula umbilical y
un corion velloso.
Figura 2
Figura 4
Nótese vasos lacunares llenos de sangre hemolizada y red
fibrilar de revestimiento, necrosis decidual, infiltrado con
neutrófilos, trombosis de vasos deciduales, hemorragia
antigua y reciente. Invasión a la placenta y saco gestacional
insertado en la serosa esplénica. 400x. Dr. Gustavo Rubio
Coronel, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
Características clínicas de la paciente y
diagnóstico
Nódulos linfoides esplénicos con transformación decidual de
las células linfáticas y retículoendoteliales. 400x. Dr. Gustavo
Rubio Coronel, Universidad Católica de Santiago de
Guayaquil.
Figura 3
Se observa invasión de las vellosidades coriónicas en el
parénquima esplénico a nivel de los sinusoides. 250x. Dr.
Gustavo Rubio Coronel, Universidad Católica de Santiago de
Guayaquil.
La paciente tiene 36 años de edad, casada, nivel
socioeconómico y cultural altos.
Entre sus antecedentes consta cistectomía por
Quiste de ovario a los 19 años de edad.
Gesta tres, para 0, tres cesáreas: la primera a los
23 años, por circular de cordón; la segunda,
iterativa, a la semana 36 (motivos de prematuridad
no establecidos) a los 27 años y la última a los 28
años de edad, también iterativa, y durante la cual
se efectúa una plastia vesical (ectopia iatrogénica)
y de pared abdominal.
A los 34 años de edad se efectúa cistectomía de
ovario, miomectomía (tumoraciones subserosas de
pequeño diámetro) y SALPINGECTOMÍA
SEGÚN TÉCNICA DE LIPMANN-ERBHARDT.
Previamente la paciente tomaba anticonceptivos
orales.
Tiene antecedentes de déficit nutricional por
trastorno no específico de la conducta alimentaria.
El cuadro clínico se inicia tres semanas antes del
episodio agudo tema de este trabajo, debutando
con meteorismo, náusea, malestar general, dolor
59
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
generalizado en abdomen que crece rápidamente
en intensidad hasta llegar a ser muy severo a nivel
de epigastrio e hipocondrio izquierdo, pero sin
ceder en el resto del abdomen. Igualmente, el
meteorismo se intensifica hasta producir un
moderado balonamiento abdominal. Presentaba
además discreta hipertermia y anemia.
La paciente estaba bajo tratamiento por el
gastroenterólogo con el diagnóstico presuntivo de
gastritis durante estas dos semanas.
En este punto de la evolución de su enfermedad,
se efectúa la consulta con el ginecólogo, cuatro
horas antes de su intervención quirúrgica,
observándose un evidente abdomen agudo, con
dolor muy intenso, marcada resistencia peritoneal,
palidez, lipotimia. Se indica intervención
quirúrgica inmediata bajo el diagnóstico tentativo
de apendicitis aguda perforada. El hemograma
preoperatorio demuestra leucocitosis (16000
leucocitos) y neutrofilia.
Intervención Quirúrgica
La paciente fue intervenida en el área de Cirugía,
de la Clínica Kennedy Policentro de la ciudad de
Guayaquil.
Bajo anestesia general se efectuó laparascopía a
través de trocar periumbilical de 10mm., en la cual
se observó:
Hemoperitoneo importante, con sangre roja
rutilante y coágulos negruzcos entremezclados,
evidenciando hemorragia prelaparoscópica.
La serosa uterina y tubárica así como el peritoneo
pélvico
son
marcadamente
congestivas,
inflamatorias, se observó salpingectomía bilateral.
No se observó signo de embarazo en útero o
anexos.
La exploración laparoscópica no permite el
diagnostico preciso del origen de la hemorragia,
excepto que proviene de hemiabdomen superior,
por lo que se efectuó laparatomía inmediata por
incisión media, en el curso de la cual se explora
toda la cavidad abdominal, y se descarta ruptura
hepática por trauma. Al explorar el bazo se
observa ruptura de su polo inferior con abundante
hemorragia.
Al traccionar el bazo para perfeccionar su
exploración se produce el estallido del mismo, con
salida de un feto normalmente desarrollado, de 12
60
semanas de evolución, cordón umbilical y
placenta con sus respectivas vellosidades coriales.
Se efectúa disección de la cápsula esplénica, de
los vasos y ligamentos esplénicos, los cuales son
seccionados y ligados individualmente con sutura
transfictiva (catgut crómico 0), y se extrae el bazo.
Se instala dren tipo Blake, se efectúa limpieza e
irrigación de cavidad con solución de
cefalosporina, control de compresas, y se cierra la
incisión por planos. Se efectuó transfusión
sanguínea per y post operatoria.
La evolución post operatoria tanto inmediata
como a distancia fue excelente.
Discusión
De los reportes analizados a nivel internacional se
encuentra que Kalof A. et al (Universidad de
Stanford, Burlington), reporta 9 embarazos
ectópicos esplénicos del año 1977 al 2003, cuyo
tiempo de gestación es de 6 a 8 semanas.
Lo interesante en el caso analizado es que el
tiempo de gestación sobrepasó las 12 semanas,
algo inédito hasta la actualidad. Se podría deducir
que debido a la implantación en el bazo, órgano
hematopoyético rico en capilares, la nutrición del
feto fue adecuada para su desarrollo.
Los antecedentes de la paciente son de
importancia en los siguientes aspectos:
La paciente tiene antecedentes de salpingectomía,
y no manifestó alteraciones menstruales, por lo
que el nivel de sospecha para embarazo fue muy
bajo. Por este motivo, no se practicaron pruebas
de embarazo (HCG, progesterona, etc.) ni
ecografía, aunque ante el cuadro abdominal sin
diagnóstico
preciso
una
ecografía
de
hemiabdomen superior debió practicarse durante
las semanas de evolución de su cuadro clínico.
Existen antecedentes de déficit nutricional crónico
por desorden alimentario inespecífico, por lo que
la anemia y la lipotimia no jugaron el papel que
debieron
tener
en
las
consideraciones
diagnósticas.
Incluso durante la laparoscopía no se observó el
aparato reproductor (ovarios) cuerpo lúteo ni otro
signo de embarazo, pero sí evidencia de
enfermedad inflamatoria pélvica.
Se sospecha que existe involucrado en los
embarazos ectópicos una patología sobreañadida
importante como podría ser la presencia de una
Embarazo ectópico esplénico primario de 12 semanas. Primer reporte internacional..
inmotilidad ciliar o una disfunción del
peristaltismo tubario, de origen inflamatorio o
disfuncional (hormonal) con alteración en el
citoesqueleto de los microtúbulos, que impide el
avance del óvulo fecundado a través de las
trompas de Falopio, ocasionando la implantación
a través de las fimbrias de manera ectópica.
Pueden también estar involucrados factores
inmunológicos, particularmente en los casos de
endometriosis. En este caso, la salpingectomía
probablemente ocasionó fístula, vía probable
seguida por los espermatozoides hasta el óvulo, el
cual salió a la cavidad abdominal, y por la
motilidad intestinal y el ejercicio físico rodó hasta
implantarse en el polo esplénico inferior, tal vez
con intervención de su tropismo intrínseco10,12.15.
Teóricamente, la salpingectomía tipo LipmannErbhardt, como se habría practicado en esta
paciente ofrece nula posibilidad de fistulización,
en contraste con la incidencia mucho mayor
observada después de salpingectomías tipo
Pomeroy, por ejemplo, debido a que el Lipmann
los muñones tubarios se separan ampliamente
desde el inicio mismo de la intervención. La
salpingectomía es un factor de riesgo para
embarazo ectópico, siendo su incidencia del 18%
de todos los embarazos ectópicos. Inclusive en la
literatura mundial se han reportado 30 casos de
embarazo ectópico post histerectomía10,12. No se
obtuvieron datos precisos sobre mortalidad
materna; pero en los casos de ruptura de
aneurisma esplénico durante embarazo, es del
75%.
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Dr. Gustavo Rubio Coronel
Teléfonos: 593-09-9480647
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 04 de diciembre de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
61
E
spondilitis anquilosante: reporte de un caso.
Ankylosing spondylitis: report of a case.
Omar Santiago Chungata Peláez *
Julia Janeth Muñoz Fajardo **
RESUMEN
La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática inflamatoria crónica que afecta
fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral y sacroiliacas, que unen la pelvis a la
columna, las cuales tienden a soldarse entre sí. Aunque generalmente no produce la muerte, la
enfermedad puede disminuir notablemente la calidad de vida de la persona sino es diagnosticada y
tratada oportunamente. Presentamos el caso de un paciente con espondilitis anquilosante con el
antecedente nosológico de dolores articulares remitentes durante 11 años. Se realiza una revisión de la
bibliografía publicada sobre esta patología, en la que se destacan las principales características para
diagnosticar esta artropatía.
Palabras clave: Morbus Bechterew. Sacroiliacas. Rehabilitación física.
SUMMARY
Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory rheumatic disease that fundamentally affects to the spine (and
sacroiliac) articulations that join the pelvis to the spine, which tent to weld among themselves. Although
generally it does not cause death, the illness can notoriously diminish the quality of life in a person if it is not
diagnosed and treated in time. We present the case of a patient with ankylosing spondylitis with nosological
record of remittent articular pain for 11 years. A revision of published bibliography about this pathology is
carried out. In this revision its main characteristics are emphasized to diagnose this arthropathy.
Key words: Morbus Bechterew. Sacroiliac. Physical Rehabilitation.
Introducción
Espondil se refiere a la espina dorsal, itis significa
inflamación. Anquilosante es un término que
significa rígido. La espondilitis anquilosante (EA)
puede volverse una enfermedad crónica (de larga
duración)3. También se la llama enfermedad de
Marie-Strumpell o enfermedad de Bechterew9. La
severidad de los síntomas y la discapacidad varían
de persona a persona. El diagnóstico temprano y
el tratamiento adecuado pueden ayudar a controlar
el dolor y la rigidez asociados con la EA y reducir
o prevenir una mayor deformidad3.
Se considera que la entesis, el lugar de la inserción
de los ligamentos en el hueso, es el lugar
fundamental de las lesiones anatomopatológicas
en la espondilitis anquilosante, en especial de las
62
lesiones cercanas a la pelvis y la columna
vertebral. La entesitis conlleva un llamativo
edema de la médula ósea vecina y con frecuencia
se caracteriza por lesiones erosivas que terminan
por osificarse9.
La enfermedad toma un rumbo diferente en cada
persona y no hay dos casos exactamente iguales.
Los síntomas vienen y se van a lo largo de muchos
años. Sin embargo, a veces la enfermedad remite.
En el caso típico, la columna lumbar puede
volverse rígida, a causa del crecimiento adicional
del hueso, y lo mismo puede pasar en la parte
superior de la columna y del cuello11.
* Residente 3, Postgrado de Cirugía General, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.
** Médico, Universidad de Guayaquil, Ecuador.
Espondilitis anquilosante: reporte de un caso.
Presentación del caso
Foto 2
Paciente masculino de 27 años de edad que
procede y reside en la ciudad de Guayaquil;
presenta cuadro clínico de aproximadamente un
semana de evolución con artralgia intensa,
intermitente, localizada en ambas caderas, la cual
dificulta la marcha y se acompaña de malestar
general.
Luego de seis días presenta mialgias generalizadas
que se intensifican con el movimiento y se
acompañan de rigidez, febrícula e hiporexia.
Refiere que desde los 16 años de edad presenta
artralgia leve, intermitente, migratoria, localizada
en ambas rodillas y caderas, la cual remite
espontáneamente y se presenta con una frecuencia
de cinco veces al año. Antecedentes quirúrgicos:
resección de hidrocele a los 15 años de edad.
En la exploración física presenta fascie dolorosa y
limitación de los movimientos de la columna
vertebral. El hemograma mostró glóbulos rojos
4.290.000 (↓), hemoglobina 13.5, y hematocrito
41.1; glóbulos blancos 11.000 ( ), neutrófilos
61.3%, linfocitos 25.5%, monocitos 11.2 % ( ),
eosinófilos 1.4 %. PCR cuantitativa 7.07 mg/dl
( ), factor reumatoideo y antiestreptolisina
normales. La radiografía estándar de tórax deja
ver una cifoescoliosis dorsolumbar derecha. La
radiografía de pelvis y la TAC de sacroiliacas
revelan una sacroileitis bilateral. Fotos 1 y 2.
Foto 1
En la TAC de pelvis se observa una sacroileitis bilateral
marcada con deformidad de las superficies articulares.
Fuente: Centro Radiológico de la Clínica “Kennedy”.
El tratamiento con el que se inicia es etoricoxib
VO (90mg c/día), tetrazepam VO (25mg cada
noche), ácido fólico VO (1 tableta cada día),
rehabilitación física (incluida natación) y medidas
generales: dormir en colchón ortopédico, sin
almohada y evitar malas posturas. Posteriormente
se añade metotrexate 50 mg intradérmico cada
semana. La evolución clínica es favorable.
Resumen de la literatura
En la radiografía de pelvis se observa ligera erosión en las
superficies articulares de la articulación sacroiliaca de ambos
lados.
Fuente: Centro Radiológico de la Clínica “Kennedy”.
Más de 200.000 americanos tienen espondilitis
anquilosante. Esta enfermedad ocurre tres veces
más en caucásicos que en afroamericanos3. La
causa de la espondilitis anquilosante es
desconocida, pero los genes y la herencia juegan
63
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
un papel en su etiología. Los científicos han
descubierto un gen llamado HLA-B27 que se
encuentra en más del 90% de las personas con EA.
El tener el gen HLA-B27 no necesariamente
implica que se padecerá de EA. Aproximadamente
el 8% de los americanos caucásicos sanos y el 23% de los afroamericanos sanos portan este gen.
De hecho, una persona portadora del gen HLAB27 que no tiene familiares con EA tiene
solamente un 2% de riesgo de padecer esta
enfermedad. Para las personas con el gen HLAB27 que tienen un padre o hermano con EA, el
riesgo
de
padecer
la
enfermedad
es
aproximadamente del 20%. Por lo tanto, factores
ajenos al HLA-B27 juegan un papel en el
desarrollo de la enfermedad3. La espondilitis
anquilosante suele aparecer en personas
previamente sanas; otras espondilopatías afectan a
pacientes con Psoriasis, así como en enfermedades
inflamatorias del intestino o del tracto urinario2.
Hay pruebas de que un proceso derivado del
medio ambiente puede ser el responsable del
inicio de la enfermedad y de sus reactivaciones.
Podría ser que un micro-organismo normalmente
inofensivo y contrarrestado por nuestro sistema
inmunológico, desencadenara una reacción
adversa después de entrar en contacto con la
persona que posee el grupo B2711.
El proceso inflamatorio ocurre donde hay una
articulación o donde los tendones y/o ligamentos
se insertan al hueso. También dicho proceso
inflamatorio se produce alrededor de las
articulaciones de las vértebras y áreas de fijación
de los ligamentos, por ejemplo, en el hueso
(isquial) de las nalgas sobre el que se sientan, o en
el esternón, o donde el tendón se inserta en el
talón. Como resultado de la inflamación se
produce una pequeña erosión del hueso. Cuando la
inflamación disminuye, se produce una
cicatrización que ocasiona el crecimiento del
hueso (hueso reactivo). Después de repetidos
ataques, este hueso desarrollado puede llegar a
rodear el disco. Entonces, dos vértebras pueden
convertirse en una, mediante un proceso de
fusión11.
La enfermedad comienza con mucha más
frecuencia entre los 20 y los 40 años de edad, pero
puede ocurrir antes de los 10 años de edad y afecta
más a los hombres que a las mujeres. Los factores
de riesgo tienen que ver con antecedentes
familiares de espondilitis anquilosante y el hecho
64
de pertenecer al género masculino. Cerca del
0,21% de los estadounidenses mayores de 15 años
están afectados13.
Los principales síntomas de la enfermedad son:
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Dolor en la parte baja de la espalda que
empeora en la noche, en la mañana o después
de un período de inactividad
Movimientos limitados y rigidez en la parte
baja de la espalda
Rigidez y dolor en la cadera
Expansión limitada del tórax
Rango
limitado
del
movimiento,
especialmente involucrando la columna y las
caderas
Dolor articular e inflamación articular en los
hombros, rodillas y tobillos
Dolor en el cuello
Dolor en los talones
Encorvamiento crónico para aliviar los
síntomas
Fatiga
Fiebre leve
Pérdida del apetito
Pérdida de peso
Inflamación de los ojos
La enfermedad comienza con un dolor
intermitente en la cadera y/o dolor en la espalda
baja que empeora en la noche, en la mañana o
después de un período de inactividad. El dolor de
espalda comienza en la articulación sacroilíaca
(articulación entre la pelvis y la columna) y puede
progresar hasta involucrar la columna lumbosacra
y la columna torácica (porción torácica de la
columna). El dolor se puede aliviar adoptando una
posición de flexión. La expansión limitada del
tórax se presenta debido al compromiso de las
articulaciones intercostales. Los síntomas pueden
empeorar, disminuir o detenerse en cualquier
etapa13. Durante las fases en las que la enfermedad
remite, el paciente no presenta síntomas de la
enfermedad y puede desempeñar las actividades
que le exige su vida cotidiana4.
Cuando la enfermedad avanza, el deterioro del
hueso y el cartílago pueden llevar a la fusión de la
columna o de las articulaciones periféricas,
comprometiendo la movilidad, lo cual puede ser
extremadamente doloroso y causar invalidez13. En
algunas personas los síntomas de la enfermedad
aparecen con inflamación en las articulaciones
Espondilitis anquilosante: reporte de un caso.
como rodillas, caderas, tobillos e inclusos en los
dedos de los pies. Con relativa frecuencia se
producen inflamaciones en el globo ocular
(uveitis), que se manifiesta con ojos rojos, dolor
del ojo y visión nublada2. También puede afectar
el corazón y los pulmones13.
En el examen físico se pone habitualmente de
manifiesto una expansión limitada del pecho
(provocando menor capacidad de ventilación) y
limitación de los movimientos de la columna
vertebral en flexión, rotación y lateralidad6.
Los análisis de laboratorio de rutina son poco
notables. Por lo común no se produce anemia y si
ocurre, es de bajo grado. Los parámetros químicos
de la sangre y el análisis de orina son normales y
la eritrosedimentación y otros reactivos de fase
aguda o bien son normales o están levemente
aumentados10.
La existencia del HLA-B27 no es necesaria ni
suficiente para establecer el diagnóstico, pero la
valoración del mismo puede ser útil en los
pacientes cuyo cuadro clínico sugiera el trastorno
pero que todavía no tienen sacroileítis
radiográfica9.
Las radiografías muestran mineralización normal
antes del inicio de la anquilosis. Una vez presente,
ésta produce inmovilidad notable y osteoporosis
generalizada subsiguiente. La sacroileítis se pone
de manifiesto por erosiones, esclerosis ileal o
fusión de la porción inferior revestida de sinovia
de la articulación sacroiliaca1.
En la región lumbar, el avance de la enfermedad
produce un enderezamiento secundario a la
desaparición de la lordosis, y existe una esclerosis
reactiva causada por las osteítis del borde anterior
de los cuerpos vertebrales seguida de erosión, lo
que da lugar a una imagen de cuerpos vertebrales
“cuadrados”. La tomografía computarizada y la
resonancia magnética pueden detectar fielmente
las alteraciones en un estadío más temprano de la
enfermedad que la radiografía simple9.
Existen algunos índices como el BASFI (Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index) y el
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) que permite al médico evaluar el
estado funcional del paciente y consiste en
preguntas y pruebas sencillas que se le realizan al
mismo5.
Todavía no hay curación para la espondilitis, por
lo que hay que hacer hincapié en el tratamiento de
la enfermedad11. El mismo se enfoca en la
reducción del dolor y la rigidez, para prevenir
deformaciones y ayudarle a continuar sus
actividades normales3. Para ello se dispone de
tratamiento médico con antiinflamatorios,
fisioterapia y educación sanitaria y la cirugía en
casos seleccionados8. El pilar más importante en
el tratamiento de la espondilitis es la
rehabilitación permanente, es decir la realización
de ejercicios físicos reglados y ejercicios
respiratorios orientados a fortalecer la espalda,
para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad de
la columna vertebral12.
Los fármacos de elección son los AINES. Aunque
se desconoce si modifican la historia natural de la
enfermedad, los síntomas del paciente mejoran
notablemente. Existen muchos AINES que han
demostrado eficacia, aunque los más utilizados
son la fenilbutazona, indometacina y naproxeno.
Los derivados del ácido fenilacético (diclofenaco,
aceclofenaco), otros derivados del ácido
propiónico (ketoprofeno, flurbiprofeno) y
oxicames (piroxicam, tenoxicam) también han
demostrado ser eficaces. Los glucocorticoides
sistémicos no deben utilizarse, salvo en
circunstancias excepcionales, como un brote
articular periférico grave8.
Dado que la espondilitis anquilosante es una
enfermedad que se agrupa en determinadas
familias al existir un manifiesto componente
genético hereditario, se puede plantear la
posibilidad de consejo genético. Como hemos
comentado previamente la presencia de la señal
llamada “antígeno HLA-B27” no significa
padecer la enfermedad, pues sólo una minoría de
las personas que la presentan la desarrollarán. Por
lo tanto no se aconseja realizar a los hijos de las
personas que presentan una espondilitis
anquilosante el análisis de dicho antígeno, debido
a la baja incidencia de la enfermedad12.
En los casos muy avanzados existe también una
solución quirúrgica, en la que las vértebras que
adquirieron rigidez son fracturadas y vueltas a
sujetar en la posición correcta con placas
metálicas. Esta operación es complicada y de
riesgo, pero puede mejorar considerablemente la
calidad de vida del paciente7.
65
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Si el diagnóstico es precoz, el pronóstico es bueno
siempre teniendo en cuenta que es una
enfermedad crónica. La mayoría de las personas
con EA pueden continuar con una vida
productiva14.
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Nosotros
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Dirección:
www.espondilitis.eu/. 20/Julio/2007.
Dr. Omar Santiago Chungata Peláez
Teléfonos: 593-04-2488060; 094083747
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 29 de agosto de 2007
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
R
econstrucción nasal: colgajo nasogeniano. Presentación
de un caso.
Nasal reconstruction: nasolabial flap. Introduction of a case.
Jorge Palacios *
Evelin Moreno Barrera **
RESUMEN
Los colgajos permiten reconstruir defectos restaurando su forma y función. El colgajo nasogeniano tiene
características determinadas en cuanto a localización, tamaño, patrón circulatorio, vascularización,
inervación y función. Algunas de estas propiedades pueden modificarse. Entre los años 1950-1960, se
describen gran número de colgajos regionales de patrón axial, Bakamjian y McGregor desarrollan una
importante variedad de colgajos en el área de cabeza y cuello de manera empírica, entre ellos el colgajo
nasogeniano. Daniel y Williams confirmaron tres componentes en la vascularización del plexo
subdérmico: segmentario, perforantes y vasos directos cutáneos. Millard en 1966, describe las unidades
regionales para la nariz; y luego en 1985 Burget y Menick, definieron con detalle estas unidades y sub
unidades para la reparación de defectos nasales. Se reporta el caso de un paciente, con antecedente de
pérdida de ala nasal derecha, posterior a mordida en una discusión callejera, dando como resultado
exposición de la cavidad nasal.
Palabras clave: Colgajo nasogeniano. Ala nasal. Colgajo fasciocutáneo.
SUMMARY
Flaps allow us reconstruct defects restoring nasal shape and function. Nasolabial flaps have certain
characteristics regarding location, size, circulatory pattern, vascularization, innervation and function. Some of
these properties can be modified. Between 1950 and 1960, a great amount of regional flaps of axial pattern are
described. Bakamjian y McGregor develop an important variety of flaps in an empirical way in the area of the
head and neck, the nasolabial flap is described among them. Daniel and Williams confirmed three components
in the vascularization of the subdermic plexus: segmentary, perforating and direct cutaneous vessels. In 1966
Millard describes the regional units for the nose; and then in 1985 Burget and Menick defined in detail these
units and sub units for the repair of nasal defects. The case of a patient is reported. He had a record of right
nasal ala loss after a bite in a street fight, resulting in a nasal cavity exposition.
Key words: nasolabial flap. Nasal ala. Fasciocutaneous flap.
Introducción
La nariz es un área muy compleja por tratarse de
una estructura en tres dimensiones, que tiene una
cubierta cutánea exterior, un soporte constituido
por hueso y cartílago, y un revestimiento mucoso
interior6, de acuerdo al compromiso de estas
estructuras es la magnitud y la complejidad de la
reparación. Pero los principios generales son los
mismos a los relacionados con otras áreas de la
cara, respetando las unidades y subunidades
estéticas de la nariz12.
Los defectos nasales pueden afectar a la cobertura
cutánea (piel y tejido celular subcutáneo), a la
musculatura, a la estructura ósteocartilaginosa o a
la mucosa y suelen ser provocados por
traumatismos, quemaduras, resección de tumores
o infecciones3.
* Cirujano plástico, Jefe de unidad de quemados de hospital “Luis Vernaza”, Director de postgrado de
cirugía plástica, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
** R1 postgrado de cirugía plástica, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
67
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Figura 2
Colgajo Nasogeniano: se localiza sobre el surco
nasogeniano, se puede diseñar con un tamaño de
2x5cm., corresponde a un patrón fasciocutaneo
tipo C, aunque ciertos autores lo han considerado
axial14.
El pedículo dominante es la arteria angular, rama
terminal de la arteria facial, con una longitud de 1
cm. y unos 0.5mm de diámetro. Se localiza lateral
a la comisura oral, entre los músculos orbiculares
de los labios y el elevador del labio superior10.
La arteria angular forma anastomosis con la
arteria infraorbitaria y ramas de la arteria
oftálmica y nasal dorsal9.
El pedículo menor corresponde a pequeños vasos
perforantes de la arteria labial superior en la
región alar1.
Puede usarse con pedículo distal o proximal.
Cuando se basa en la porción inferior, sirve como
cobertura de la porción distal de la nariz, el labio
superior e inferior, e incluso alcanza la cavidad
intraoral2. Figura 1.
Figura 1
Colgajo Nasogeniano, base superior.
Fuente: Rev. Plast. Reconstr. Surg. 8(4), 2002.
Colgajo con base proximal o superior puede
extenderse hasta por debajo de la comisura oral, la
disección se inicia de abajo hacia arriba, en el
plano suprafascial de los músculos de la cara4,13.
No es necesario dejar un puente de piel en la base
del colgajo ya que los vasos en los que basa su
supervivencia proceden del plano profundo y, así
es más amplio el arco de rotación15.
Colgajo con base distal o inferior, la disección se
inicia a nivel del canto medial del ojo hacia la
comisura oral, está basado en las mismas
perforantes, por lo que puede elevarse con
pedículo subcutáneo sin dejar ningún puente de
piel11.
Colgajo en V-Y: es particularmente útil en los
pequeños defectos de la región alar de la nariz7.
La zona donante se cierra directamente. Si se usa
para la reconstrucción intraoral, puede tunelizarse,
teniendo la precaución de realizar un túnel lo
suficientemente ancho para evitar la compresión
del pedículo5,8.
Caso clínico
Colgajo Nasogeniano, base inferior.
Fuente: Rev. Plast. Reconstr. Surg. 7(6), 2005.
Basado en la porción superior, puede cubrir la
nariz. Su fundamental opción reconstructiva es en
el área nasal. Figura 2.
68
Se describe el caso de un paciente sexo masculino
de 32 años de edad; presenta herida traumática
con pérdida de ala nasal derecha por mordedura
humana grado III dando como resultado
exposición de la fosa nasal, el tiempo de
evolución del traumatismo era de cinco días,
recibió antibioticoterapia previo al procedimiento
quirúrgico. Foto 1, Foto 2, Foto 3.
Reconstrucción nasal: colgajo nasogeniano. Presentación de un caso.
Foto 1
Se realiza desbridamiento del área y se procede a
cubrir la pérdida de tejido a nivel de ala nasal
derecha, con un colgajo nasogeniano con base
superior. Foto 4.
Foto 4
Imagen frontal, se visualiza la pérdida del ala nasal derecha
Fuente: autores.
Foto 2
Diseño del colgajo nasogeniano con base superior.
Fuente: autores.
Imagen lateral, exposición de cavidad nasal derecha.
Fuente: autores.
Foto 3
Se inicia la disección siguiendo una dirección de
abajo hacia arriba, puede extenderse hasta por
debajo de la comisura oral, hasta el plano
suprafascial de los músculos de la cara; es
necesario dejar la base del colgajo con el grosor
suficiente para preservar las perforantes cutáneas.
Se da la forma del ala nasal al extremo distal del
colgajo, una vez que se ha realizado la disección,
se procede a levantar el colgajo y fijarlo a nivel
del área de pérdida en el ala nasal previo
reavivamiento de los bordes. Se suturó el colgajo
a los bordes del defecto. Foto 5.
Foto 5
Imagen basal, evidencia la pérdida de continuidad del ala
nasal
Fuente: autores.
Colgajo nasogeniano.
Fuente: autores.
69
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Después de un período de tres semanas se procede
a liberar el colgajo, se realiza pinzamiento de la
base del colgajo para verificar la vascularización
del mismo. Foto 6.
Foto 6
no se sobrepase las dimensiones de la zona
donante.
El colgajo nasogeniano es uno de los colgajos
locales para la reconstrucción de cabeza y cuello
más usados por su aplicabilidad en múltiples
situaciones y defectos, se ha descrito su utilización
exitosa para cubrir defectos cutáneos del ala nasal
tanto vestibulares como externos, en los defectos
del labio superior, lo de la mejilla e incluso para el
piso de la boca, tunelizados a través de la mejilla.
Actualmente, los colgajos fasciocutáneos suponen
una herramienta muy útil en la reconstrucción, ya
sean pediculados, en isla, de flujo directo o
inverso o libres, aportando tejido fino y bien
vascularizado.
Con el uso del colgajo nasogeniano, como
precaución es necesario dejar la base del colgajo
con el grosor suficiente para preservar las
perforantes cutáneas.
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Liberación del colgajo. Resultados.
Fuente: autores.
Discusión
La nariz constituye una unidad estética facial, a su
vez presenta subunidades nasales; el dorso nasal,
las paredes laterales, alas, punta nasal, triángulos
blandos y unidad de la columela. Esta división es
importante respetarla en la reconstrucción nasal
para conseguir un mejor resultado estético,
debiendo en ocasiones ampliar el defecto para
completar la unidad correspondiente, siempre que
70
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reconstruction.
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Reconstr.
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Dra. Evelin Moreno Barrera
Teléfonos: 593-04-2853718; 099433823
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 11 de febrero de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
71
C
élulas y envejecimiento.
Cells and ageing.
Ricardo Loaiza Cucalón *
Roberto Anchaluisa Guzmán **
Vladimir Chiriboga Navarrete **
María Fernanda Félix Mackliff **
Giovanina Maquilón Lípari **
RESUMEN
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva
de la capacidad de adaptación. Esto se debe a que quizá se trata de un proceso extremadamente
complejo, que involucra distintos tipos de células e interacciones celulares. El envejecimiento en el nivel
molecular, se puede ver como un proceso que resulta de crecientes desórdenes a nivel intracelular e
intercelular. El presente trabajo es una revisión bibliográfica que tiene como objetivo principal,
determinar los motivos, causas, efectos y complicaciones que tiene el envejecimiento celular sobre los
organismos vivos, tratando de entender cómo se produce el envejecimiento precoz, las alteraciones
homeostáticas en todas las células del cuerpo, que originan cambios en el crecimiento, función, división
y muerte de las mismas.
Palabras clave: Envejecimiento. Células. Organismos vivos. Alteraciones homeostáticas.
SUMMARY
Ageing is a continuous universal and irreversible process, which determines a progressive loss of adaptation
capacity. This might be due to an extremely complex process that involves different types of cells and cell
interactions. Ageing at molecular level, can be seen as a process which results from increasing disorders in the
intracellular and intercellular level. The present study is a bibliographical revision whose main objective is to
determine reasons, causes, effects and complications that ageing has upon living organisms, trying to
understand how early ageing is produced, homeostatic alterations in all the body cells, which originate growth
changes, function, their division and death.
Key words: Ageing, Cells. Living organisms. Homeostatic alterations.
Introducción
Biología del envejecimiento celular. El ciclo de la
vida después del nacimiento comprende el
desarrollo del individuo hasta ciertos niveles,
posteriormente viene una declinación que culmina
con la muerte. A este período de declinación se le
llama envejecimiento4.
Un organismo manifiesta envejecimiento cuando
decrece su vitalidad y cuando proporcionalmente
aumenta su vulnerabilidad.
72
El envejecimiento es un proceso que finaliza
cuando sucede la muerte. A nivel molecular, se
puede ver como un proceso que resulta de
crecientes desórdenes en los mecanismos
reguladores intra e intercelulares conlleva a una
reducción de la resistencia del organismo al estrés
y al desarrollo de enfermedades18.
Se modifica significativamente la relación de las
células con su entorno.
* Docente de fisiopatología y nutrición clínica – Carreras de Tecnologías Médicas – Coordinador Académico,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
** Estudiantes de la Carrera de Nutrición, Estética y Dietética, Carrera de Tecnologías Médicas, Universidad
Católica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.
Células y envejecimiento.
En este sentido, el fenómeno más peculiar es la
perdida paulatina del contenido celular y su
sustitución por material conectivo, debido a una
disminución del catabolismo celular. El ADN
sufre importantes daños debidos a la acción de
agentes endógenos y exógenos, disminuyendo la
capacidad de reparación del mismo. La
maquinaria enzimática diseñada para escindir y
reparar los errores presentes en las cadenas de
ADN nuclear y mitocondrial va perdiendo su
eficacia15,17.
Esto, unido a las reacciones inducidas por los
radicales libres, son los responsables de una
peroxidacion lipídica y de cambios en las
membranas celulares, especialmente en organelos
como las mitocondrias y los lisosomas. También,
se producen cambios en el colágeno, la elastina y
el material cromosómico13.
Envejecimiento y muerte celular: Senescencia,
Apoptosis y Necrosis.
La senescencia celular es un proceso irreversible
de declinación de la proliferación en relación con
la edad. Es un proceso activo, genéticamente
programado por el acortamiento telomérico, Los
telómeros son las regiones distales de los
cromosomas,
compuestos
de
secuencias
repetitivas de ADN que no codifican para ningún
gen en particular11. Las funciones de éstos son
proteger al resto de cromosomas de la degradación
y unir los extremos del ADN entre sí por enzimas
reparadoras. La telomerasa es una enzima
altamente específica que se encuentra en células
embrionarias y germinales, la cual se encarga de
restaurar la secuencia de cada telómero9.
El parámetro crítico para que la célula entre en
estado de senescencia es la longitud de los
telómeros6.
La apoptosis es un proceso de muerte celular
activo, controlado genéticamente, que elimina
células no necesarias o dañadas. Constituye un
procedimiento de autodestrucción celular que
ocurre como parte del desarrollo normal y en
respuesta a una amplia variedad de estímulos
fisiológicos y patológicos. Origina cambios
estructurales estereotipados que terminan con la
fragmentación celular y la fagocitosis de los restos
celulares,
sin
ocasionar
una
respuesta
inflamatoria. Figura 1.
Figura 1
Necrosis
Cambios
Ruptura
mitocon-driales membranal
Normal
Dilatación
irreversible
Desin-tegración
Apoptosis
Estructura
mitocondrial
preservada
Normal
Por el contrario la quiescencia es un proceso
reversible que mediante una estimulación
adecuada puede resultar en la continuación de la
proliferación14. En individuos normales disminuye
la longitud telomérica con el avance de la edad,
observándose variaciones en los distintos tipos
celulares. Actualmente, se presentan dos teorías
que tratan de explicar la capacidad replicativa
limitada de las células en los mamíferos. La
primera teoría indica que esta pérdida de
capacidad replicativa es producto de la
acumulación gradual de mutaciones, mientras que
la segunda nos habla de la existencia de un reloj
molecular, el cual controla el número de
divisiones celulares y cuya disfunción daría inicio
a la senescencia.
Dilatación
reversible
Cambios
nucleares
condensación
Membranas
intactas
Fragüentación
Cuerpos
apoptósicos
Necrosis
secundaria
Procesos de muerte celular: Apoptosis y Necrosis
Fuente:
http://retina.umh.es/docencia/confsvivos/temas/
apoptosis/APOP.jpg
La apoptosis ocurre prácticamente en cualquier
tipo de célula en desarrollo normal, o en otras
circunstancias, como la diferenciación celular
terminal, recambio celular anormal en tejidos
adultos, pérdida celular cíclica en tejido maduros,
involución, atrofia patológica en tejidos
dependientes de hormonas, regresión de
hiperplasia, inmunidad celular, neoplasia,
quimioterapia y toxinas.
Participa en la
morfogénesis, en el crecimiento, regresión y
respuesta terapéutica de neoplasias primarias y
metastásicas, en la regulación hormonal de las
73
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
respuestas celulares y en la mediación de
respuestas inmunológicas2.
El número necesario de células en diferentes
etapas de la vida requiere de un balance entre
mitosis, involución, atrofia y destrucción celular.
Por ello, la apoptosis interviene en la regulación
fisiológica de gran cantidad de células. Asimismo
actúa produciendo la eliminación de células que
han sufrido agresiones en su material genético o
mutaciones, llevando a la desaparición de aquellas
que tengan su código genético modificado,
evitando así la transmisión de errores.
La necrosis, figura 1, ocurre exclusivamente en
situaciones patológicas, cuando la célula es
sometida a una lesión que origina un daño intenso
de las membranas. Esto altera la capacidad de
mantener la homeostasis, entran agua e iones
extracelulares al interior de la célula, las
estructuras citoplasmáticas aumentan su volumen
y terminan por romperse, con liberación en el
medio intra y extracelular de enzimas lisosómicas
y de otras sustancias (incluidos virus intracelulares
si la célula estaba infectada). Las enzimas
lisosómicas liberadas completan la lisis de los
componentes celulares y a su vez dañan al tejido
vecino, originando una respuesta inflamatoria y
posterior cicatrización. Figura 2. En general, los
motivos que originan necrosis suelen afectar a
grupos celulares, más que a células aisladas23.
Figura 2
Teorías del envejecimiento celular
Pueden dividirse en dos grupos: Las del primer
grupo son aquéllas que suponen un plan maestro
preexistente, o sea la existencia de un reloj
biológico y las del segundo grupo que se basan en
acontecimientos aleatorios y accidentales no
programados10.
Teoría de la sustancia vital
Consistía en una idea antigua en la que los
animales comienzan su vida con una cantidad
limitada de cierta sustancia vital. A medida que se
va consumiendo esta hipotética sustancia, se
producen con la edad cambios que llevan a una
pérdida del vigor y cuando esa sustancia vital se
agota, el animal se muere7.
Teoría de la mutación genética y del error
catastrófico
En esta se relaciona al envejecimiento con la
evolución. Y afirma que el envejecimiento está
determinado por la expresión de los genes en su
interacción con el entorno. Que las mutaciones o
cambios que ocurren en los genes, pueden o no ser
benéficos, ya que son el motor que impulsa la
evolución y la selección natural. Por ello se
considera a las mutaciones como un factor
importante en los fenómenos del envejecimiento y
la longevidad12.
Telómeros y telomerasa.- Relacionado con el
envejecimiento celular in vitro, los telómeros o
secuencias repetidas de ADN y proteínas
asociadas, presentes en los dos extremos de los
cromosomas, se acortan cada vez que una célula
se divide y este acortamiento cuenta el número de
divisiones que ha experimentado una población
celular. Figura 3.
Gangrena o muerte de tejidos corporales ocasionado por
necrosis.
Fuente: Forbes. Color Atlas and Text of Clinical Medicine
2003.
74
Los telómeros protegen a los cromosomas, apoyan
la trascripción exacta del ADN, y se acortan
durante la división celular. Pero hay células que
previenen el acortamiento de los telómeros debido
a la actividad de una enzima que es la telomerasa,
la misma que se encuentra presente en células
cancerígenas y les da la característica de ser
inmortales porque se encarga de producir
telómeros de manera indefinida3.
Células y envejecimiento.
Figura 3
Teoría del desgaste natural
Establece que los animales envejecen porque sus
sistemas vitales acumulan daños por el desgaste o
estrés del cotidiano vivir, alterándose las
actividades bioquímicas normales que realizan las
células, tejidos y órganos. Este desgaste natural
molecular afecta directamente a las mitocondrias
que aportan la energía para todas las actividades
celulares1,8,25.
Acortamiento de los telómeros de los cromosomas en cada
proceso de división celular.
Fuente: http://www.saval.cl/medios/2006/CienciayMedicina/
rogresosMedicos/8078pi002.jpg
Muerte celular apoptótica
Comprende la muerte de un número significativo
de células en los tejidos animales; se cree que la
apoptosis o muerte celular de forma programada
con fragmentación celular, está inducida por
glucocorticoides, radicales libre y déficit
bioenergético, desempeñando un papel importante
en el envejecimiento12.
La teoría endócrina
Las glándulas endócrinas producen hormonas, que
actúan sobre células blanco en el cuerpo y regulan
muchas de las actividades relacionadas con
metabolismo, reproducción, síntesis de proteínas,
función inmunitaria, desarrollo y conducta. Las
hormonas en grandes cantidades son capaces de
acelerar procesos de envejecimiento y también de
lentificar otros. Estos niveles hormonales declinan
a
medida
que
los
seres
humanos
envejecen.Ejemplo: el climaterio es un fenómeno
relacionado con la edad que afecta a todo el
cuerpo y es producto de un déficit de hormonas
(estrógenos) en la mujer20.
Teorías del envejecimiento
fenómenos aleatorios
basadas
en
Son teorías modernas del envejecimiento, basadas
en fenómenos aleatorios como accidentes
provocados a nivel molecular que afectan
importantes moléculas. Se basan también en el
pensamiento de que el envejecimiento no se
desarrolla de acuerdo a un plan maestro sino como
resultado de acontecimientos casuales. Entre estas
teorías tenemos:
Teoría de la acumulación de productos de
desecho
Afirma que cuando las células acumulan más
toxinas de las que pueden eliminar, se forma una
sustancia llamada lipofuscina o pigmento de la
edad que se va acumulando en muchos tipos de
células a medida que un animal o el hombre
envejecen12.
Teoría del entrecruzamiento
Esta teoría sugiere que el entrecruzamiento
químico que ocurre en proteínas, lípidos y DNA,
como resultado de la exposición a factores del
ambiente y de la dieta, producen cambios en las
características físicas de sustancias como el
colágeno y la elastina. Con el tiempo los enlaces
cruzados aumentan y los tejidos se vuelven menos
plegables y se encogen. Esto trataría de explicar el
fenómeno por el cual la piel en las personas con
los años se va haciendo blanda y plegable19,21.
Teoría de los radicales libres
Se refiere a una reacción química compleja que se
produce cuando ciertas moléculas sensibles a nivel
celular, se unen con el oxígeno y se separan para
formar elementos sumamente reactivos. Los
fragmentos moleculares se llaman radicales libres,
que son inestables e intentan unirse con cualquier
otra molécula que casualmente esté cerca, la cual
podría quedar desactivada u obligada a actuar
defectuosamente. Los radicales libres reactivos
formados dentro de las células pueden oxidar
biomoléculas y conducir a muerte celular y daño
tisular22.
Hay evidencias de que los radicales libres dañan la
función celular y que están relacionados con las
enfermedades asociadas a la edad, como la
aterosclerosis,
artritis,
distrofia
muscular,
cataratas, disfunción pulmonar, desórdenes
75
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
neurológicos, declinación del sistema inmune e
incluso el cáncer. El consumo de sustancias
antioxidantes, presentes en diversos grupos de
alimentos, tienen como efecto disminuir la
producción de radicales libres en nuestro
organismo16,24.
Teoría inmunológica del envejecimiento
El sistema inmunitario es la línea de defensa más
importante contra toda sustancia proveniente del
exterior que pueda entrar en nuestro cuerpo. Las
células blancas de la sangre pueden desactivar y
digerir invasores como las bacterias y los virus.
Otras células blancas producen anticuerpos
circulantes que desactivan sustancias extrañas y
las preparan para ser digeridas por otras células.
Esta teoría descansa sobre la premisa de que con
la edad, disminuye la capacidad del sistema
inmunitario para reproducir anticuerpos en
cantidades adecuadas y de la clase indicada, lo
que conlleva al desarrollo de Enfermedades auto
inmunitarias5.
Conclusión
Por consiguiente, ¿Por qué envejecemos?
Aquí hemos hablado sobre algunas de la teorías
más importantes, que puedan explicar el porqué
envejecemos, pero ¿cuál de ellas pudiera ser la
verdadera? Algunos biogerontólogos sugieren que
cada teoría tiene algo que vale la pena. Otros se
adhieren a una de ellas. Al ser la gerontología o
estudio del envejecimiento, un ámbito científico
joven y prometedor, aún no se dispone de los
conocimientos básicos requeridos para poder dar
una exacta o buena explicación de porqué
envejecemos.
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Dr. Ricardo Loaiza Cucalón
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 09 de octubre de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
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77
E
nvejecimiento del núcleo pulposo: verdadera causa de
hernia discal (m51.8 de la cie-10). Revisión bibliográfica.
Ageing of pulpy nucleus: true cause of slipped disk (m51.8 of the ICD-10).
Bibliographical revision.
Jorge Antonio Tomalá Mateo *
Lorena Sandoya Onofre **
RESUMEN
Una patología frecuente de orígen vertebral precedida por alteraciones bioquímicas propias de la edad
del sujeto, por microtraumatismos de la columna vertebral por cargas mecánicas, por malas posturas
laborales, por un gran esfuerzo físico, o por alteraciones deformantes de la misma, es la hernia discal.
Debido a que los segmentos vertebrales cervical y lumbar son los más móviles, están propensos a sufrir
lesiones, por esto las afecciones más frecuentes son a estos niveles. Aproximadamente entre un 80% 90% de los pacientes que consultan al médico por lumbalgia o lumbociática se debe a esta patología,
siendo el envejecimiento del núcleo pulposo, la verdadera causa de esta discopatía simple, y en donde
el dolor radicular es su principal manifestación, representando un problema de salud de gran
importancia por su repercusión social, económica y laboral. Gracias a la resonancia magnética nuclear
(RMN) se logra detectar la hernia discal, convirtiéndose en la técnica diagnóstica de elección. El
tratamiento va desde el conservador hasta el quirúrgico incluyendo las nuevas técnicas como la
discectomía percutánea, la quimionucleólisis, y la ozonoterapia como terapéutica complementaria de
esta afección. Esta revisión bibliográfica se la ha realizado con el objetivo de adquirir nuevos
conocimientos de patologías de la columna vertebral y la importancia que tiene el profesional en
fisioterapia en la intervención del tratamiento. Además, conocer su respectiva codificación según la
Clasificación Internacional Estadísticas de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su
10º revisión CIE-10.
Palabras clave: M51.8 CIE-10. Núcleo pulposo. Degeneración discal. Dolor radicular. Resonancia magnética
nuclear. Ozonoterapia.
SUMMARY
Slipped disk is a frequent pathology of vertebral origin preceded by biochemical alterations typical of the
person’s age, spine micro traumas caused by mechanical loading, poor body postures at work, great physical
effort, or deforming alterations. Owing to the fact that the cervical and lumbar vertebral segments are the most
mobile, they are prone to suffer injuries, so the most frequent diseases are in these levels. Approximately
between 80% - 90% of patients who go to the doctor with back pain or lumbociatic pain suffer from this
pathology, being this one the pulpy nucleus ageing, the true cause of simple discopathy, and radicular pain is its
main manifestation, representing a health problem of big importance because of its social, economical and
labour repercussion. Thanks to MRI (Magnetic Resonance Imaging) slipped disk is possible to be detected,
becoming the most valuable diagnosis technique. The treatment goes from the conservative to the surgical
including new techniques such as percutaneous discectomy, chemonucleolysis, and the ozonotherapy as
complementary medical treatment of this affection. This bibliographical revision has been carried out in order to
acquire new knowledge of the spine and determine the importance that the physiotherapist has in the treatment
intervention. Besides as well as to get to know the respective codification according to the International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems in its ICD-10 revision
Key words: M51.8 ICD-10. Pulpy nucleus. Slipped disk degeneration. Radicular pain. Nuclear magnetic
resonance. Ozone therapy.
78
* Médico, Universidad de Guayaquil, adscrito a la sala “San José”, hospital “Luis Vernaza”, Guayaquil, Ecuador.
** Médico, Universidad de Guayaquil, médico residente área pensionado, hospital “León Becerra”, Guayaquil,
Ecuador.
Envejecimiento del núcleo pulposo: verdadera causa de hernia discal (m51.8 de la cie-10). Revisión bibliográfica.
Introducción
Disco intervertebral
El disco intervertebral es una estructura
fibrocartilaginosa que une los cuerpos vertebrales
entre sí, haciendo a la articulación intervertebral
una sínfisis; junto con los ligamentos vertebrales
comunes representan los medios de unión de la
articulación de la columna vertebral, y con las
demás estructuras osteoarticulares, hacen a esta,
una verdadera anfiartrosis o articulación
semimóvil25.
En las personas jóvenes, los discos son elásticos y
permiten que los cuerpos vertebrales se muevan
fácilmente uno sobre otro, pero la elasticidad se
pierde con la edad y de manera progresiva, lo que
se conoce como senilidad precoz discal, con la
posterior reducción en la flexibilidad y movilidad
vertebral7.
Constitución del disco intervertebral
Las tres estructuras discales son de gran
importancia ya que cada una de ellas cumplen
funciones importantes. Por tanto, su degeneración
es la responsable de la futura protrusión discal,
figura 1. Si la degeneración discal sigue su curso
se producirá la extrusión o secuestro del disco
intervertebral8,18,19.
Figura 1
1. Láminas cartilaginosas, banda de cartílago
hialino, une los cuerpos vertebrales a nivel de la
periferia discal por medio de fibras colágenas.
Presentan perforaciones con canales vasculares
que permiten la llegada de nutrientes hacia el
interior del disco. Una de las teorías sobre la
degeneración discal se basa en el mal
funcionamiento de estos canales. En el niño, el
platillo cartilaginoso, desempeña la función
osificadora homóloga al cartílago de crecimiento
de los huesos largos.
2. Anillo fibroso, complejo fibrocartilaginoso de
12 a 15 capas concéntricas de tejido colágeno,
distribuido en fibras externa e interna, ricos en
condrocitos y abundante sustancia intercelular. De
esta manera, el ánulo fibroso le proporciona una
consistencia firme y elástica al disco.
3. Núcleo pulposo o gelatinoso, es la porción
central y más importante del disco intervertebral.
Está
constituído
por
proteoglucanos
y
mucopolisacáridos
distribuídos
en
capas
concéntricas, responsables de la turgencia e
hidrofilia discal, por su gran contenido en agua.
Además de mantener al disco bajo tensión, es
pues, un amortiguador de fuerzas mecánicas12.
La discopatía simple se refiere a fenómenos
degenerativos de las estructuras discales que
provocan fisuras de sus fibras constituyentes y el
reblandecimiento de las mismas haciendo que
sobresalgan anormalmente hacia el canal raquídeo
o hacia el agujero de conjunción, con la posterior
neoformación ósea en las plataformas vertebrales
próximas u osteofitos de tracción, características
propias de la artrosis y de la enfermedad
degenerativa discal, que afecta tanto al disco como
a
las
articulaciones
y
ligamentos,
y
secundariamente a las vértebras, como
consecuencia del proceso de envejecimiento7,13.
Cuando se desarrolla precozmente o de forma
acentuada, se origina la protrusión discal,
predispuesto o acelerado por una serie de factores
biomecánicos o psicosomáticos.
Protrusión discal (hernia en poroto) se observa la presión que
ejerce el núcleo pulposo (5) sobre el anillo fibroso (4) quien
comprime la raíz raquídea (2) a nivel del agujero de
conjunción. Lámina cartilaginosa (3), Lig, long poste (1).
Fuente: www.healthbasis.com/ protrusión discal.
La verdadera causa de hernia discal se produce
por pérdida de volumen, de elasticidad del núcleo
pulposo y la susceptibilidad del anillo fibroso y
láminas cartilaginosas que lo contienen, a
traumatismos y compresiones7,12.
79
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
A partir de la tercera década de la vida, se inicia el
proceso involutivo del envejecimiento, el mismo
que está favorecido por factores mecánicos o
funcionales que hacen que el proceso degenerativo
se inicie, incluso, a edades más tempranas.
Alteraciones bioquímicas del disco por el
envejecimiento
Como sabemos, con la edad del sujeto, el estado
hídrico discal decrece.
Para que un disco funcione adecuadamente, las
capas de mucopolisacáridos y de proteoglucanos
como los sulfatos 4 y 6 de condroitinas y sulfato
de queratán del núcleo pulposo, deben distribuir
presiones y brindar una mayor resistencia tensil al
ánulo fibroso. Por lo tanto, el proceso de
deshidratación o envejecimiento, provoca una
alteración
en
el
complejo
mucopolisacárido/colágena del núcleo gelatinoso,
y con esto una disminución en la capacidad de
imbibición o retención hídrica, alterándose el
equilibrio tensión/compresión del ánulo, con
ruptura de sus fibras, perdiendo la fuerza tensil
por la colágena mal distribuída, dando como
consecuencia incapacidad de absorber fatiga de
compresión sobre la columna vertebral6.
La gran pérdida de condroitín sulfatos, el aumento
de las proteínas no colágenas mal distribuídas, la
liberación de lisoenzimas y de radicales libres,
uno de ellos, el F2 isoprostanos, son los
responsables del proceso de envejecimiento del
disco, debilitándolo y predisponiéndo a la
herniación.
Alrededor de los 50 años de edad, el núcleo pierde
turgencia, sus características hidrofílicas se tornan
secas, fibrosas, friables, el disco se degenera y los
ligamentos vertebrales comunes se adelgazan, lo
que explicaría la herniación posterior del disco
intervertebral.
La talla del sujeto, varones > 180 cms y mujeres
> 170cms, probablemente se deba a dos teorías: a)
Con estas tallas, se necesitaría adoptar posturas
más forzadas para efectuar movimientos y
actividades de la vida cotidiana, que sería normal
para una persona de talla estándar. b) La talla alta,
generaría problemas de difusión de nutrientes en
los cuerpos vertebrales y en los discos
intervertebrales por alteración de los canales
vasculares.
2- Factores intrínsecos
Se están realizando investigaciones acerca de una
posible predisposición genética.
Factores biomecánicos como
Los microtraumatismos frecuentes o repetidos
sobre la columna vertebral, por cargas mecánicas,
por excesivo trabajo físico, por deportes extremos
o por accidentes8,11.
Atrofia de la musculatura paravertebral, por
falta de ejercicios físicos, o debilidad de la misma
debido a procesos degenerativos crónicos locales
de orígen infeccioso como la espondilodiscitis del
mal de Pott8,14.
Alteraciones deformantes de la columna por la
obesidad, que incrementa la curvatura lumbar y la
presión sobre los discos, o por malformaciones
espinales.
De aquí la importancia de la bipedestación3,7,
que determina que el centro de la gravedad está
por delante de la columna y que para mantener
esta posición es necesaria la contracción de la
musculatura paravertebral, comprometiendo en
cierto grado, a los discos intervertebrales y a las
superficies articulares de carga Figura 2.
Figura 2
Factores predisponentes de la herniación discal
1. Entre los factores extrínsecos están:
El sedentarismo, las malas posturas laborales,
aumentan la presión intradiscal. Por esto se han
diseñado sillas ergonómicas para disminuir esta
incidencia.
Conducir varias horas al día, sobretodo
vehículos pesados, lo que generan sacudidas y
vibraciones de 4,5 a 6 Hz sobre la columna.
80
Bipedestación y columna vertebral. La escoliosis cervical y
lumbar (propia del ser humano) son las curvaturas
compensadoras de la columna vertebral, siendo la lordosis
vertebral equilibrada por estas dos.
Fuente: www.medlineplus.com/ columna vertebral.com
Envejecimiento del núcleo pulposo: verdadera causa de hernia discal (m51.8 de la cie-10). Revisión bibliográfica.
Fisiopatología del proceso de envejecimiento
discal
Los fenómenos degenerativos discales, sean por el
envejecimiento o por factores biomecánicos,
provocan fisuras, grietas, reblandecimiento de las
estructuras del disco intervertebral, con su
posterior herniación, por un aumento brusco de la
presión intradiscal, que se produce de manera
aguda, afectando la raíz raquídea o la médula
espinal, en caso de que sea central, dando como
consecuencia DOLOR, el mismo que repercute
sobre la musculatura contigua originando espasmo
muscular reactivo o síndrome miálgico, que se
traduce como cervicalgia, cérvicobraquialgia,
lumbalgia o ciatalgia, dependiendo del sitio de
herniación2. Con el tiempo se produce una
reacción ósea neoformativa a nivel de las
plataformas vertebrales próximas y en las
articulaciones uncovertebrales (osteofitos de
tracción) reduciendo el agujero de conjunción o el
conducto raquídeo. En fases más avanzadas se
producen los fenómenos propios de la artrosis
como la esclerosis subcondral, alteraciones
osteoligamentosas, desplazamientos articulares y
la inestabilidad del segmento vertebral móvil y de
la columna de Dennis, produciendo dolor
radicular crónico11,14.
Cuando la herniación es central, se produce un
síndrome
compresivo
medular,
con
manifestaciones bilaterales, alteraciones en las
funciones vesical, intestinal o de la erección,
excepto cuando ocurre en el cono medular o en la
cola de caballo.
El diagnóstico de elección es la RMN14,16,17, 23, ya
que permite observar las características del disco,
las estructuras nerviosas y la dirección de la
herniación. Nos permite pues, definir y localizar el
tipo de hernia. Figura 4.
Figura 4
La principal manifestación clínica es el
dolor9,16,24, el mismo que se irradia siguiendo la
distribución radicular de los dermatomas
correspondientes, acompañándose de alteraciones
de la sensibilidad, del tono muscular y de los
reflejos osteotendinosos profundos, en las
regiones inervadas por la raíz afecta. Figura 3.
Figura 3
RMN.- Se visualiza hernia discal extruída o no contenida en
L5 – S1. Hernia lumbosacra.
Fuente: www2.scielo.org.ve/…/gmc/v112n2/Image 230.gif
Distribución radicular dermatómica por hernia discal. La
afectación del territorio del nervio ciático mayor es lo más
frecuente por hernia discal (80%).
Fuente: www.medlineplus.com/ hernia discal.
La primera manifestación de la degeneración/
protrusión discal se caracteriza por:
Hiposeñal en T2, por su gran contenido de
colágena.
81
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Hiposeñal en T1 y T2 de las fibras externas del
ánulo por la poca cantidad de sustancia
intercelular.
Hiperseñal en T2 de las fibras internas anulares y
el núcleo pulposo por su gran contenido de
sustancia intercelular.
Figura 5
Otras técnicas diagnósticas son:
La mielotomografía computada, nos proporciona
una imagen óptima, determina el tamaño y
localiza la hernia discal, además descarta la
presencia o no de otros procesos degenerativos y
neoplasias.
La discografía, permite observar las características
de las estructuras del disco.
EMG, nos ayuda a valorar la radiculopatìa y la
raíz afecta.
Rx AP – Lateral y Oblícua, está indicada para
descartar el orígen mecánico o traumático de la
hernia discal.
El tratamiento de esta discopatía simple2,5,16, va
desde el conservador hasta el quirúrgico.
El tratamiento conservador comprende las
medidas higiénico – posturales, con reposo en
cama, cambios en el estilo de vida, incluídos en el
programa de flexibilidad de la columna y de las
piernas. La profilaxis de la trombosis venosa
profunda, rehabilitación y fisioterapia con el
objetivo de mejorar la estimulación nerviosa, el
riego sanguíneo, el tono muscular y la
desaparición del dolor. Y la administración de
fármacos analgésicos y antiinflamatorios no
esteroides (o esteroides cuando el caso lo amerita)
y relajantes musculares.
El tratamiento quirúrgico5,22 de la hernia discal
está indicado ante el fracaso del tratamiento
conservador durante 3 meses, un déficit motor
progresivo, síndrome compresivo medular o
síndrome de cola de caballo. El objetivo de la
cirugía es la liberación de la raíz o raíces
raquídeas y/o de la médula espinal, con la
estabilización del segmento vertebral móvil.
Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son la
discectomía percutánea convencional o abierta,
con laminectomía e injertos vertebrales6,20,23.
Las nuevas técnicas quirúrgicas comprenden:
■
La discectomía percutánea endoscópica.
Figura 5.
■
La discectomía percutánea endoscópica con
láser y por aspiración.
82
a)
b)
a) Discectomía Percutánea Endoscópica, b) Se visualiza por
imagen resección del disco herniado.
Fuente: www.discectomía.com/ hernia discal.
Las modalidades de la discectomía por aspiración
automatizada y semiautomatizada.
Estas técnicas son mínimamente invasivas y el
postoperatorio inmediato con alta del paciente en
24 horas; son utilizadas en caso de hernias
contenidas o incipientes.
En las grandes hernias o no incipientes, es eficaz
la neuroestimulación con implantes epidurales,
que actualmente se utiliza para el tratamiento del
dolor vascular.
Otras técnicas quirúrgicas:
La quimionucleólisis con quimiopapaína, la
nucleotomía percutánea o discoscopía, también
llamada artroscopía discal.
Envejecimiento del núcleo pulposo: verdadera causa de hernia discal (m51.8 de la cie-10). Revisión bibliográfica.
Actualmente, se ha establecido la primera
Unidad de Tratamiento Percutáneo de la
hernia discal, como terapéutica complementaria,
más no alternativa, la misma que comprende:
La Ozonoterapia o discólisis, la nucleoplastia o
coblación y la microdiscectomía asistida por
coblación1,4,15.
La importancia del ozono medicinal en el
tratamiento complementario del envejecimiento
discal es llamativo, debido a que actúa como un
potente antioxidante, analgésico, antiinflamatorio,
oncosupresor, germicida, regulador de funciones
celulares y de la circulación sanguínea, etc.. De
esta manera, el ozono introducido de manera
ambulatoria en el disco intervertebral,degrada la
capa de proteoglucanos y de esta manera
deshidrata al núcleo pulposo herniado, y a nivel
del ganglio y raíz raquídeas produce una serie de
reacciones bioquímicas para neutralizar la
excesiva producción y actividad de los radicales
libres causantes del dolor y la inflamación.
Figura 6.
Figura 6
liberación de endorfinas que actúan sobre los
receptores de neuropéptidos relacionados con el
gen de la calcitonina o amilina PRGC,
produciendo un efecto analgésico central16.
Otra técnica terapéutica complementaria, es la
terapia acuática integral o Método Sakengua,
además de ser una técnica preventiva para esta
afección10.
Conclusión
La incidencia de la degeneración discal es
proporcional al grado de deshidratación del núcleo
pulposo, el mismo que es del 88% en jóvenes, por
su mayor actividad laboral y física, y del 69%
luego de los 50 años de edad16.
La repercusión económica por esta discopatía
simple es enorme.
Alrededor de 255 millones de personas a nivel
mundial consultan al médico por esta afección. 1.8
millones son sometidos a exploraciones por
imágenes y 271 mil son intervenidos
quirúrgicamente, según las estadísticas mundiales.
El 88% de la población occidental sufrirá de
lumbalgia o ciática, por hernia discal, alguna vez
en su vida, ya que es el responsable de la cuarta
parte de las bajas laborales, y supone entre el 10 y
el 15% de las tramitaciones por invalidez9,11.
La CIE – 10 lo identifica con un código
alfanumérico (M51.8) con la finalidad de ser
interpretado como un solo idioma a nivel mundial
y de esta manera contribuir con el conocimiento
médico en las estadísticas internacionales3.
Referencias bibliográficas
Ozonoterapia o discólisis, técnica
ambulatoria
mínimamente invasiva como complemento en el
tratamiento de las discopatías
Fuente:
www.ozonoterpia.com/
Unidad
de
ozonoterapia/discólisis con ozono.
Esta técnica es eficaz en las grandes hernias,
extrudas, secuestradas o no contenidas.
En un futuro se lo incorporará en las unidades de
dolor de los servicios de urgencias y emergencia
hospitalarias.
Por otro lado, la acupuntura, es una técnica
alternativa. Posiblemente mediante ésta, se
produce la estimulación hipotalámica con la
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84
Dr. Jorge Tomalá Mateo
Teléfonos: 593-04-2340309; 088185139
Correo electrónico: tom_ [email protected]
Fecha de presentación: 31 de marzo de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
S
índrome de Desgaste Profesional en personal médico.
Professional burnout syndrome in medical staff.
Patricio Echanique Arbaiza *
Johana Pontón Zambrano **
RESUMEN
El Síndrome de Desgaste Profesional es un trastorno adaptativo crónico caracterizado por una respuesta
inapropiada a un estrés emocional que se presenta en diferentes campos laborales. Fue descrito por
primera vez por Herbert Freudenberger en 1974, como un conjunto de síntomas inespecíficos que
pueden aparecer en el trabajo producto de una exigencia laboral excesiva o de un afrontamiento
inadecuado de las demandas sicológicas del trabajo, lo cual altera la calidad de vida de la persona,
genera un deterioro físico y síquico, produciendo un efecto negativo en la calidad de la prestación de los
servicios. El interés y difusión en el Síndrome de Desgaste Profesional, en el campo médico, surgió en la
Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia, entre 1999 – 2002, al saber que el estrés físico y
emocional es la segunda causa de abandono de la carrera entre los médicos especialistas en medicina
de urgencia. El conocer y aceptar este síndrome permite mejorar las condiciones laborales de manera
que el personal de salud se sienta a gusto en su trabajo mejorando su rendimiento y relaciones
interpersonales con los pacientes, optimizando la calidad de atención.
Palabras clave: Síndrome de desgaste profesional. Agotamiento emocional. Deshumanización. Maslach
Burnout Inventory.
SUMMARY
The Professional Burnout Syndrome is a chronicle adaptive disorder characterized by an inappropriate answer
to emotional stress which occurs in different working environments. It was described at first by Herbert
Freudenberger in 1974, as a set of unspecified systems that can appear at work as a result of excessive work
demand or inadequate confrontation of work psychological demands at work, which alter the quality of life of
the person, generating a psychical and physical deterioration, producing a negative effect in the quality of the
services provided. The Burnout Syndrome interest and diffusion in the medical field, came up in the Mexican
Society of Emergency Medicine, between 1999 – 2002, when it was known that emotional and physical stress is
are the second cause of career drop out among specialists in emergency medicine. The knowledge and
acceptance of this syndrome leads to the improvement of working conditions so as the health staff would feel
comfortable in their job improving their performance and interpersonal relationships with patients, optimizing
the quality of attention.
Key words: Burnout syndrome. Emotional exhaustion. Dehumanization. Maslach Burnout Inventory.
Introducción
En el campo médico varios son los factores que
condicionan la aparición del Síndrome de
Desgaste
Profesional
(SDP)
como
la
confrontación con el sufrimiento humano, la
enfermedad, la invalidez, la muerte, además de la
responsabilidad en el momento de tomar
decisiones relacionadas con la vida de las
personas y el trato con pacientes difíciles y poco
colaboradores20.
Este tipo de factores son denominados estresores
los cuales cumplen las siguientes características:
a) El estresor debe implicar demanda o amenaza.
b) El estresor constituye una fuerza con capacidad
de alterar la integridad del organismo si sobrepasa
el límite de elasticidad de dicho organismo.
c) El estresor requiere enfrentarse de manera
efectiva ya que de mantenerse indefinidamente
produciría daño en el individuo.
* Doctor en Medicina y Cirugía, Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Residente,
hospital clínica “Alcívar” Guayaquil – Ecuador.
** Médico, Universidad de Guayaquil, Médico Residente, hospital clínica “Kennedy” Guayaquil – Ecuador.
85
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
d) Ser consciente del daño potencial del estresor
no es condición necesaria para que el mismo
posea consecuencias negativas.
e) Un estresor puede ser tanto porque induzca una
demanda excesiva para el organismo como
también por lo contrario12,15,22.
Estos procesos cognoscitivos, emocionales y
conductuales influyen en la forma de cómo se
enfrenta o maneja un evento estresante generando
un trabajo emocional que se añade al trabajo
técnico; siendo el médico de emergencia el más
expuesto a estas situaciones8,17,23,25.
Entre la epidemiología del SDP se anotan las
personas jóvenes, de sexo femenino, solteros o sin
pareja estable, mayores turnos laborales, sueldos
bajos, sobrecarga de trabajo, personalidad
idealista, optimistas con expectativas altruistas,
deseo de prestigio y mayores ingresos
económicos1,4,5,7,21.
El SDP tiene tres componentes esenciales: el
agotamiento
emocional
caracterizado
por
disminución de los recursos emocionales;
despersonalización (deshumanización)
que
conlleva el desarrollo de actitudes negativas e
insensibilidad hacia el sufrimiento humano; falta
de realización personal que se asocia con la
ausencia de posibilidades de promoción
disminuyendo las expectativas personales y
provocando una evaluación negativa de uno
mismo con sentimientos de fracaso donde los
afectados se reprochan no haber alcanzado los
objetivos propuestos12,15,16,28.
Un estudio realizado en residentes de medicina
interna de la Universidad de Washington encontró
una prevalecía de 76% de SDP con componentes
elevados
de
agotamiento
emocional,
despersonalización y falta de realización
personal8,12,23,27.
La Sociedad Mexicana de Medicina de
Emergencia reportó que el estrés físico y
emocional es la segunda causa de abandono de la
carrera entre los especialistas de medicina de
urgencias12,13,14,24.
Las consecuencias del SDP son múltiples, tanto en
el
ámbito
personal
como
profesional,
encontrándose
mayor
riesgo
de
sufrir
enfermedades siquiátricas tales como depresión y
ansiedad, alcoholismo, fármaco dependencia,
ausentismo laboral, dificultad para trabajar en
86
grupo, disminución en el nivel de satisfacción, alta
movilidad laboral, ausentismo laboral y
desensibilización9,11,15. En el plano personal los
requerimientos académicos limitan la vida de
pareja, el desempeño del papel de padre o
madre2,5,21.
Los estudios actuales buscan determinar la
prevalencia y profundidad de este síndrome en los
prestadores de salud, investigar cual de sus
componentes
(desgaste
emocional,
despersonalización, realización personal) se
presenta con mayor intensidad; establecer los
factores asociados y promotores de la presentación
de este síndrome, comprobar la posible asociación
entre el SDP con el número de horas trabajadas a
la semana y el número de turnos nocturnos
trabajados a la semana26; de esta manera crear
estrategias de prevención y tratamiento para
combatir este problema; aunque hay que recalcar
que el SDP no es un proceso exclusivamente
asociado a la fatiga laboral, sino también con la
desmotivación emocional y cognitiva que sigue al
abandono del interés de aquellos objetivos que
alguna vez, en el pasado, fueron importantes para
el individuo6,15,22,28.
La presencia y profundidad de SDP se determina
mediante encuesta anónima usando el cuestionario
de Maslach Bournout Inventory3 (que consiste en
22 ítems) y en el se diferencian 3 subescalas
donde se valoran los tres componentes el
agotamiento emocional con el ítem 1, 2, 3, 6, 8,
13, 14, 16, 20; la despersonalización con el ítem 5,
10, 11, 15, 22; y falta de realización personal con
el ítem 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 2118.
1. Me siento emocionalmente agotado por mi
trabajo.
2. Me siento cansado al final de la jornada de
trabajo.
3. Me siento fatigado cuando me levanto de la
cama y tengo que ir a trabajar.
4. Comprendo fácilmente como se sienten los
pacientes.
5. Creo que trato a algunos pacientes como si
fueran objetos impersonales.
6. Trabajar todo el día con mucha gente es un
esfuerzo.
7. Trato muy eficazmente los problemas de mis
pacientes.
8. Me siento < quemado > por mi trabajo.
Síndrome de Desgaste Profesional en personal medico.
9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo
en la vida de los pacientes.
10. Me he vuelto más insensible con la gente
desde que ejerzo esta profesión.
11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me
endurezca emocionalmente.
12. Me siento muy activo.
13. Me siento frustrado en mi trabajo.
14. Creo que estoy trabajando demasiado.
15. Realmente no me preocupa lo que le ocurra a
mis pacientes.
16. Trabajar directamente con personas me
produce estrés.
17. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada
con mis pacientes.
18. Me siento estimulado después de trabajar con
mis pacientes.
19. He conseguido muchas cosas útiles en mi
profesión.
20. Me siento acabado.
21. En mi trabajo trato los problemas emocionales
con mucha calma.
22. Siento que los pacientes me culpan por
algunos de sus problemas.
Bajo
Para contestar se utiliza un sistema de respuesta
que puntúa la frecuencia con la que el sujeto
experimenta los sentimientos enunciados en cada
ítem.
Referencias bibliográficas
0= nunca
1= poca veces al año, o menos
2= una vez al mes o menos
3= poca veces al mes
4= una vez a la semana
5= varias veces a la semana
6= diariamente
A estas preguntas se suman datos como edad,
sexo, estado civil, profesión, cuantos trabajos
tiene, carga laboral semanal, turnos nocturnos
semanales, cuantos años lleva trabajando, área en
el que labora, cargo que desempeña y último
ascenso; los cuales se asociarán con los grados de
profundidad de SDP.
No existe un punto de corte que indique si existe o
no SDP, lo que se hace es distribuir los rangos de
puntuación de cada subescala, lo que determinará
un grado de profundidad de SDP (bajo medio y
alto)10,19.
Desgaste emocional 0 < 18
Despersonalización: 0 < 5
Realización personal: 0 > 40
Medio
Desgaste emocional 19 – 26
Despersonalización: 6 – 9
Realización personal: 34 – 39
Alto
Desgaste emocional: 0 > 27
Despersonalización: 0 > 10
Realización personal: < 33
El conocimiento y dominio de este síndrome nos
permitirá crear mejores ambientes laborales
respecto
a
horarios,
turnos
laborables,
posibilidades de promoción y de esa manera el
personal de salud se sentirá cien por ciento a gusto
en su trabajo y tendrá un mejor rendimiento en sus
relaciones interpersonales con los pacientes
optimizando la calidad de la atención.
1. Álvarez – Ledezma ML: Síndrome de Burnout y
su relación con síntomas emocionales en el
personal de enfermería. Calimed, 9 (1): 17 – 18,
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burnout y manifestaciones clínicas, en los
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737 – 744, 2001.
Dr. Patricio Echanique Arbaiza
Teléfonos: 593-04-2340731; 097861183
Correo electrónico: [email protected]
Md. Johana Pontón Zambrano
Teléfonos: 593-04-884861; 094861177
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de presentación: 14 de abril de 2008
Fecha de publicación: 30 de diciembre de 2008
Traducido por: Instituto de Cultura, Arte, Idioma
y Multimedia. Responsable: Estefanía Padilla V.
CARTAS AL DIRECTOR
Señor Decano
Respetado doctor Aguilar
De mi consideración:
Recibimos y agradecemos el envío de la:
En atención a su oficio RM-0798-08 del 08 de
septiembre/2008, me permito agradecer el
ejemplar de la Revista MEDICINA, Nº 3 del
volumen 13, año 2007, considerando que es un
interesante medio informativo publicado por la
Unidad Académica que usted dirige; con el
objetivo fundamental que es mantener
informada a la colectividad sobre los logros y
avances alcanzados por la ciencia y la medicina
moderna.
• REVISTA MEDICINA VOL. 13, Nº 3,
(2007).
Será grato para nosotros seguir contando
periódicamente con los ejemplares de la Revista
MEDICINA, en la que se publican artículos
médicos de alta importancia y de fácil
comprensión para todo el que tiene la
oportunidad de leerla.
Aprovecho la oportunidad, para manifestarle
mis sentimientos de consideración, estima y los
mejores augurios en su gestión.
Atentamente,
MBA. ECON. HORACIO PAZ PÉREZ
DIRECTOR
Escuela de Ciencias Contables
Universidad Laica “Vicente Rocafuerte” de
Guayaquil
Guayaquil – Ecuador.
Nos gustaría seguir contando con sus
publicaciones, las cuales son de gran interés
para nuestros usuarios.
Cordial saludo,
MARÍA ELIA MONGUI GARRIDO
Directora Politeca
Universidad de Boyacá
Tunja – Colombia.
Señor Decano
De mi consideración:
Acusamos recibo de su comunicación Nº RM079-08 de fecha 6 de octubre de 2008, adjunto a
la cual remite la Revista titulada MEDICINA Nº
3 del volumen 13, año 2007.
A nombre de la señora Ministra de Salud
Pública, agradezco a usted, el gentil envío de la
Revista y me suscribo con el testimonio de mi
consideración.
Atentamente,
Señor Director
De mi consideración:
Reciba un cordial saludo y me permito
agradecer a nombre de la señora Ministra de
Turismo, la gentileza de remitirnos el ejemplar
Nº 3 del volumen 13, año 2007 de la Revista
MEDICINA.
Felicito a usted por el impulso a la investigación
en los diferentes campos de la medicina y por la
presentación de valioso material gráfico en
lamisca.
Aprovecho la oportunidad para reiterarle las
seguridades de mi distinguida consideración.
Tatiana Neira A.
COORDINADORA DESPACHO MINISTERIAL
Guayaquil – Ecuador.
Señor Decano
De mi consideración
Agradezco su gentiliza de un ejemplar de la
revista Institucional “Medicina”, a la vez
felicito por la importante información que en
ésta se socializa, cuyas gestiones ratifican el
compromiso de quienes conforman la
Universidad católica de Santiago de Guayaquil.
Con sentimientos de la más alta consideración.
Atentamente,
Atentamente,
Anabolena Ramírez de Daste
Coordinadora Despacho Ministerial
Ministerio de Turismo
Quito – Ecuador.
M.Sc. Ing. Luis Amoroso Mora
Rector
Universidad Técnica de Ambato
Ambato – Ecuador.
89
Rev. “Medicina” Vol. 14 Nº 1. Año 2008
Señor Decano
Señor Decano
De mi consideración:
De mi consideración:
Por la presente, me es grato dirigirme a usted, a fin de
expresar mi agradecimiento, por su gentiliza al
hacernos partícipe de la Revista “MEDICINA” N 3º,
volumen 13, año 2007, que contiene investigación
actualizada de la medicina, que será incorporada a
nuestra biblioteca, y servirá de consulta a estudiantes,
docente, y público en general.
A nombre de la titular de esta Cartera de Estado,
cúmpleme informar la recepción del oficio Nº RM079-08 de 6 de octubre de 2008, mediante el cual
ha tenido la gentileza de remitir a publicación Nº
3 de volumen 13 de la Revista MEDICINA:
cortesía por la que expreso mi agradecimiento.
Con un cordial saludo, me suscribo de usted.
Hago propicia la ocasión para expresarle mi
testimonio de consideración más distinguida.
Muy Atentamente,
Atentamente,
Ing. Betto Vernaza Castillo
VICERRECTOR ACADÉMICO
Universidad Técnica Luis Vargas Torres
Esmeraldas - Ecuador
Luis Dávila
ASESOR MINISTERIAL
Ministerio de Inclusión Económica y Social
Señor Decano
De mi consideración:
Agradezco el gentil envío del Nº 3 de la revista
MEDICINA. Estoy seguro del éxito que tendrá tan
importante medio de difusión académico, el
mismo que es de gran beneficio para la
comunidad universitaria y el avance de la ciencia.
Hago propicia la ocasión para reiterarle mi
consideración y estima.
Atentamente,
Ing. Adolfo Bucaram Ortiz
Decano Facultad de Ingeniería Industrial
Universidad de Guayaquil
Guayaquil - Ecuador
Señor Decano
De mi consideración:
Por medio del presente reciba un cordial saludo a
nombre del Señor Ministro de Transporte y Obras
Públicas, agradeciéndole por la entrega de la
Revista Medicina Nº 3 del volumen 13, año 2007,
en la cual se refleja todas las actividades
académicas desarrolladas en la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil.
Deseándole éxitos en sus funciones y por su digno
intermedio a los directivos de tan prestigiosa
Institución.
Atentamente,
Lic. Carlos Iván Yánez
DIRECTOR DE COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL
Señor Rector
Quito - Ecuador
Apreciado Señor Doumet:
Señor Decano
Tengo el agrado de dirigirme a usted a fin de
acusar recibo conforme de la Revista MEDICINA
Nº 3 del volumen 13, año 2007, remitida a este
Consulado General en la presente fecha. En tal
sentido quedo muy reconocido por el gentil envío.
90
De mi consideración:
Aprovecho la ocasión para reiterarte los
sentimientos de mi más alta consideración y
estima.
Expreso un saludo cordial y afectuoso, a la vez
agradezco el envío de un ejemplar de la Revista
MEDICINA, instrumento de mucha valía para
nosotros y de manera especial para la Facultad
de Ciencias de la Salud, en donde se evidencia
artículos médicos importantes para la comunidad.
Atentamente,
Atentamente.
Jorge A. Raffo Carbajal
Ministro Consejero
Cónsul General del Perú, Guayaquil
Guayaquil – Ecuador.
Ing. Carlos Aguirre Castillo, Msc.
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE
Ibarra – Ecuador
CARTAS AL DIRECTOR
Señor Decano
Señor Decano
De mi consideración:
De mi consideración:
Acuso recibo, de la donación de la publicación de
la Revista MEDICINA Nº3 del volumen 13, año
2008, que tan gentilmente nos hizo llegar el
mismo será incorporado a la Biblioteca de la
Facultad y servirá de consulta de los docentes y
estudiantes de la Facultad de Medicina.
Recibí su oficio RM-079 de fecha de 8 de
septiembre de 2008, a la que adjunta un ejemplar:
Reitero mi agradecimiento y hago llegar mis
consideraciones de mi estima personal.
Agradezco su gentileza, puede estar seguro de que
constituye un gran medio de información y gran
interés.
Dr. Heriberto Cuevas Lizarraga
DECANO
Facultad de Medicina, Enfermería, Nutrición y
Tecnología Médica.
Universidad Mayor de San Andrés
La Paz – Bolivia.
• Revista MEDICINA Nº 3 del volumen 13, año
2007.
Atentamente,
Dra. Elsa Alarcón Soto
RECTORA
Universidad Laica “Vicente Rocafuerte” de
Guayaquil.
Guayaquil – Ecuador.
Señor Decano
De mi consideración:
Acuso recibo si oficio RM-079-08 de octubre 6/08,
y a la vez agradezco por el envío de la Revista
Medicina.
Atentamente,
Arq. María de los Ángeles Duarte Pesantes
MINISTRA DE DESARROLLO URBANO Y
VIVIENDA
Ministerio de Desarrollo Urbano y Vivienda
Quito – Ecuador.
Señor Director
Señor Decano
De mi consideración:
Reciba un cordial saludo a nombre de la Escuela
Politécnica Nacional, por la presente agradezco a
usted el envío de la revista Medicina, la misma
que estaremos enviando al área médica donde
seguramente será de mucho interés.
Atentamente,
Ing. Jaime Calderón Segovia
DIRECTOR
Relaciones Exteriores
Escuela Politécnica Nacional
Quito – Ecuador.
De mis consideraciones:
Acuso recibo a la vez que agradezco por el envío
de los ejemplares de las publicaciones de la
Revista Medicina, No.4 del volumen 13, año 2007;
pues constituyen un valioso aporte que enriquece
la colección del Centro de Información Científica
de nuestra entidad, en beneficio de los usuarios
especializados del país.
Señor Director
De mi consideración:
Aprovecho la oportunidad para expresarle mis
sentimientos de consideración y estima.
En nombre del señor Rector de la Universidad
Nacional de Chimborazo y el mío, le ruego
aceptar nuestro sincero agradecimiento, por la
gentileza en proporcionarnos la Revista
“MEDICINA”.
Atentamente,
Me es grato suscribirme
Juan Carlos Parra
DIRECTOR GENERAL
SENACYT
Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología
Quito – Ecuador.
Dr. Arturo Guerrero H.
SECRETARIO GENERAL
Universidad Nacional de Chimborazo
Riobamba – Chimborazo – Ecuador.
91
Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Nombre del Artículo
Volumen
Número
Año
Páginas
A propósito de un portador de HIV con alteraciones musculoesqueléticas y ano anterior
Abdomen agudo y toxoplasmosis en paciente con 13 semanas de gestación
Aborto séptico
Absceso anorrectal: descripción y su manejo con la técnica de drenaje de catéter
Absceso de tronco cerebral asociado a tetralogía de Fallot
Absceso subfrénico piógeno intraabdominal
Abscesos hepáticos piógenos en anastomosis biliodigestiva
Abscesos perirrenales: Presentación de un caso
Ácidos grasos esenciales y antioxidantes
Acretismo Placentae: placenta percreta con invasión vesical
Actualidad en el tratamiento contra la candidiasis en pacientes con SIDA
Adenocarcinoma pobremente diferenciado de apéndice cecal: presentación de un caso clínico y revisión de
literatura
Adenocarcinoma tubular en colon. A propósito de un caso.
Adenomiosis: Ayer y Hoy
Adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes del hospital clínica Kennedy. Guayaquil –
Ecuador. Marzo a diciembre 2004.
Alteraciones hepáticas relacionadas al embarazo
Amenaza de parto pretérmino
Amenaza de parto pretérmino por infección intraamniótica con membranas íntegras
Amnioinfusión transcervical intraparto en oligohidramnios severo y meconio
Amnioinfusión transcervical: metodología y ventajas de su uso
Amplicor HIV-1 monitor como standard predictivo en el tratamiento de pacientes HIV-1 positivos
Ampuloma
Amputación transmetatarsiana en paciente con pie diabético, a propósito de un caso
Analgesia con peridural continua para parto sin dolor
Análisis comparativo entre la colecistectomía convencional y la colecistectomía laparoscópica
Análisis de ADN Mitocondrial en restos de hijo putativo de Luis XVI, Rey de Francia y María Antonieta
Análisis de asociación genética
Análisis descriptivo del hueso astrólogo o talus
Análisis retrospectivo de niños operados de hidrocefalia
Anastomosis bilio - digestiva
Anemia fanconi: evidencias de un caso.
Anestesia general en cirugía laparoscópica
Aneurisma de aorta abdominal: A propósito de un caso
Aneurisma de arteria esplénica como causa de hemorragia digestiva alta. Presentación de un caso
Anorexia nerviosa: Revisión bibliográfica
Anorrectoplastia sagital posterior y colgajo rectal
Anticoncepción de emergencia
Anticuerpo monoclonal KI-67. Sobreexpresión en carcinomas mamarios
Apendicitis y embarazo: Revisión bibliográfica
Aplicación del programa de atención integral a las enfermedades prevalentes en la infancia (AIEPI) del
Ministerio de Salud Pública, en niños menores de 4 años. Cantón Ventanas: Provincia Los Ríos. Enero –
junio 2003
Aplicación del sistema possum en la valoración del abdomen agudo
Apoyo nutricional enteral: indicaciones y cálculo del aporte calórico elemental
Artritis séptica: a propósito de un caso
Artrogriposis multiplex congénita
Artroplastia total de rodilla: técnica quirúrgica para colocación de prótesis con sacrificio del ligamento
cruzado posterior
Ascaridiasis complicada: presentación de caso
Asfixia infantil en el Hospital de Niños Alejandro Mann
Asma bronquial: IgE factor de riesgo en niños sanos
Asociación homocisteina sérica y riesgo cardiovascular en enfermedad coronaria aguda
Aspectos epidemiológicos y obstétricos de la ruptura prematura de membranas
Aspectos hematimétricos y del metabolismo del hierro vinculados a la anemia en mujeres gestantes con
amenaza de parto pretérmino
Atención del parto en adolescentes precoces: consideraciones obstétricas y perinatales. Hospital Maternidad
Enrique C. Sotomayor
Atresia duodenal: consideraciones clínicas y tratamiento
Atrofia olivo - ponto - cerebelosa. A propósito de un caso
Autotransfusión – Autocoagulación in situ: presentación de un caso
Autotransfusión de salvamento: revisión bibliográfica
Balanitis xerótica obliterante en pediatría.
1
4
3
7
1
5
2
4
3
6
9
2
1
4
3
2
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2
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2006
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2006
2006
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199-202
182-185
19-26
172-175
191-197
156-161
53-58
117-119
91-95
175-186
104-109
253-260
221-225
203-208
151-155
183-190
274-277
38-40
245-253
4-7
246-250
269-274
278-283
9
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2003
115-120
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254-256
136-138
40-41
6
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149-151
9
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9
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2
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1997
2004
2003
1998
321-323
78-81
261-266
121-129
209-212
9
1
2003
13-19
7
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2001
32-41
1
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4
2
3
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1995
1996
2001
2003
2005
206-207
83-85
241-243
331-334
181-184
92
ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
Beneficios del parto por vía vaginal frente a la cesárea en relación con el bienestar fetal
Bocio multinodular
Bronquiectasias congénitas en el adulto. Reporte de dos casos y Revisión Bibliográfica
Calcio sérico: Relación etiopatogénica con la eclampsia
Calidad de vida después de cirugía cardíaca
Cáncer de colon: epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento 1990-1997
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de hígado y virus de las hepatitis ByC
Cáncer de lengua
Cáncer de mama en mujeres de edad avanzada: reporte de un caso
Cáncer de mama localmente avanzado: Epidemiología, diagnóstico y tratamiento 1994 – 1996. (Mejor Tesis
Doctoral XIII Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1997-1998)
Cáncer de Mama y Genes BCRA1 y BCRA2
Cáncer de pene: reporte de un caso
Cáncer de tiroides en SOLCA 1991-2000: Estudio de resultados terapéuticos
Cáncer de Vesícula Biliar
Cáncer de vulva: reporte de un caso
Cáncer de vulva: Reporte de un caso clínico y revisión bibliográfica
Cáncer gástrico: revisión de 12 años y sobrevida en 5 años en el hospital Naval de Guayaquil
Cáncer prostático: incidencia 1996-2000 en el hospital oncológico “Dr. Juan Tanca Marengo” SOLCAGuayaquil
Características epidemiológicas y clínicas de las quemaduras eléctricas en la Unidad de Quemados, hospital
“Luis Vernaza”.
Caracterización de mutaciones en el gen de la Adenilosuccinato Liasa (ASL) en un paciente con epilepsia,
retardo psicomotor y autismo
Cardiopatías congénitas en el adulto: Tetralogía de Fallot
Causas de parto prematuro en el Hospital General Docente Riobamba
Causas más frecuentes de anemia hemolítica en menores de catorce años. Hospital Roberto Gilbert de
Guayaquil
Causas y consecuencias de la parálisis cerebral en los niños del INFA, Portoviejo 2000
Cefalea postbloqueo subaracnoideo: Presentación de caso clínico
Células fetales en sangre materna para diagnóstico genético prenatal
Cirugía convencional y stentor en aneurisma de aorta abdominal gigante: presentación de caso clínico y
revisión bibliográfica
Cirugía laparoscópica en quiste mesentérico
Cisticercosis cerebral: Hallazgos radiológicos comparativos en tomografía computada y resonancia
magnética nuclear
Cisticercosis cerebral: Estudio de prevalencia, período 1995 – 1999, hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
Cistosarcoma filoide en premenopáusica: Presentación de caso y revisión bibliográfica
Clonación humana y salud mental
Cloranfenicol: un aliado olvidado, revisión bibliográfica.
Coagulopatía asociada a trauma
Cobertura fasciocutánea en trauma de mano con colgajo inguinal. Presentación de un caso. Hospital “Luis
Vernaza”, Guayaquil
Coberturas cutáneas a expensas de injertos libres tempranos en quemaduras. Hospital del Niño “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”. Guayaquil
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa a la colecistectomía laparoscópica. (Mejor Tesis
Doctoral XXII Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1996-1997)
Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda
Colecistitis litiásica en paciente de diez años de edad: reporte de caso
Colédocolitiasis: Manejo clínico quirúrgico, reporte de un caso
Cólera en un paciente insuficiente renal crónico terminal
Cómo alimentar mejor a nuestros hijos
Complicaciones infecciosas por la colocación de catéter venoso central. Casuística de la unidad de cuidados
intensivos del hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, IESS, 2004 – 2005.
Complicaciones postoperatorias en colecistectomía abierta, hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, enero a
junio de 2003.
Comportamiento de la microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 2 y su respuesta al tratamiento
Comportamiento de la proteína c-reactiva como marcador indirecto de isquemia cardiaca aguda
Comportamiento de la rabia humana en la Provincia del Guayas en el período 1990 a 1997
Comunicación interauricular y embarazo: Reporte de un caso
Consideraciones epidemiológicas en la infección por Neisseria gonorrhoeae en el Ecuador; 1996-1997
Controversias y perspectivas en el manejo de prematuros de menos de 1500 gr.
Convulsiones febriles en pediatría
Coriocarcinoma de testículo
Coriocarcinoma: Evolución y pronóstico
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Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Coriocarcinoma: guías para el diagnóstico y tratamiento
Correlación citocolpohistológica en lesiones intraepiteliales de cuello uterino.
Correlación clínica – histopatológica en apendicitis aguda
Correlación clínico–quirúrgica del Síndrome doloroso en fosa ilíaca derecha. Hospital Luis Vernaza
Correlación colpocitológica e histológica de la neoplasia intraepitelial cervical. Hospital Materno Infantil
“Mariana de Jesús”
Correlación endoscópica e histopatológica en el diagnóstico de pólipos de colon
Correlación entre el protocolo preoperatorio y los hallazgos quirúrgicos en pacientes programados para
colecistectomía por colelitiasis. Estudio realizado en el hospital “Luis Vernaza”, de la ciudad de guayaquil
en el período entre mayo de 2005 a enero de 2006.
Criterios diagnósticos y tratamiento de hepatitis autoinmune.
Criterios electrocardiográficos de reperfusión coronaria con Streptokinasa en el infarto agudo de miocardio
Cuerpo extraño en esófago: Presentación de un caso
Curso de Postgrado de Neurología
Decisiones éticas, legales y religiosas ante el paciente crítico
Deformidades del pabellón auricular, oreja contraída u oreja en copa
Dermatomiositis juvenil: Presentación de un caso
Derrame pleural fetal: drenaje tóraco-amniótico mediante ultrasonido
Desnutrición infantil: malos hábitos alimenticios.
Detección de anticuerpos de entamoeba histolytica por el método de Elisa en la costa ecuatoriana: 1999
Detección de micrometástasis de carcinomas en ganglios linfáticos usando anticitoqueratina AE1-AE3
Detección molecular y genotipificación del virus del papiloma humano en el Instituto Oncológico Nacional
ION Solca del Ecuador.
Determinación de la calidad de vida de pacientes en hemodiálisis que reciben eritropoyetina
Determinación de las mutaciones más frecuentes en pacientes con fibrosis quística, Ecuador. Análisis de
mutaciones en el gen CFTR por técnica de hibridación reversa in situ y heterodúplex: junio 1996 – enero
2004.
Determinación de resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo 2.
Dexametasona: inductor de maduración pulmonar fetal
Día mundial de la visión: campaña contra la ceguera por retinopatía diabética. Octubre de 2004, Guayaquil
– Ecuador
Diabetes gestacional. Estudio prospectivo en Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Diagnóstico de enfermedades oportunistas en estudios de necropsias de pacientes con SIDA
Diarrea: Agentes etiológicos en pacientes con SIDA
Dimensiones, objetivos y acciones de la Nueva Pediatría
Disección aórtica, urgencia cardiológica y su relación con hiperhomocistinemia, marcador sérico. Hospital
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil 1999-2000
Diseminación intracardíaca de Leiomiomatosis intravenosa: relato de un caso
Displasia de cadera en los niños del altiplano andino ecuatoriano
Displasia de cadera infantil: valoración ecosonográfica; revisión bibliográfica, a propósito de un caso
Distrofia miotónica (Enfermedad de Steinert)
Divertículo de Meckel: revisión estadística en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante entre octubre
1985 a diciembre 1993: Actualización bibliográfica
Divertículo perforado de colon: Tratamiento y complicaciones
Donantes VIH reactivos mediante pruebas serológicas (Microelisa) que asistieron al banco de sangre de la
Cruz Roja del Guayas de enero a diciembre del 2002
Efectos de la guardia de 24 horas sobre el desempeño del personal médico y la calidad de atención al
paciente
Efectos del estradiol; estradiol más noretisterona y tibolona sobre glándula mamaria de ratas e impacto de
los mismos preparados en mujeres adultas ooforectomizadas evaluadas por mamografía
Efectos postoperatorios del colgajo retrofaríngeo en pacientes con insuficiencia velofaríngea
Eficacia analgésica de ketoprofenomas tramal en cirugía abdominal
Eficacia de la ciprofloxacina en el tratamiento de la gonorrea aguda no complicada en varones
Eficacia de la Tibolona en pacientes sometidas a histerectomía con salpingooforectomía
Eficacia de los análogos de la GnRH en Miomatosis uterina: Presentación de un caso
Eficacia de los métodos de obtención de PAP: estudio prospectivo durante un año
El correcto apoyo nutricional del niño diabético
El futuro del hospital psiquiátrico
El gran simulador del cáncer de ovario estadío III: tuberculosis peritoneal
El niño de bajo peso al nacer: Estudio retrospectivo 1986-1990 Hospital del Niño
El procedimiento de Ross para reemplazo valvular aórtico
El tabaco: Factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares
Elaboración de la historia clínica mediante el programa Sistema de Información Médica (MIS) en la
consulta externa de pediatría clínica del hospital Roberto Gilbert Elizalde
Embarazo Ectópico: Incidencia durante el año de 1996 en el Hospital Abel Gilbert Pontón
Embarazo ectópico: diagnóstico y tratamiento
Embarazo en la adolescencia: estudio analítico en el centro de salud hospital Mariana de Jesús. Junio a
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ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
diciembre 1997
Embarazo gemelar: Influencia en la morbimortalidad neonatal
Embarazo Múltiple: Estudio retrospectivo en el Hospital Enrique C. Sotomayor
Embarazo posterior a transplante renal
Embarazo y VIH: estudio retrospectivo en el hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”.
Embolia por líquido amniótico: Revisión bibliográfica
Empiema pleural. Estudio retrospectivo 1995-1998 Hospital León Becerra de Guayaquil
Endocarditis infecciosa: caso clínico
Endometriosis como causa de obstrucción intestinal
Endometriosis intestinal: a propósito de un caso
Endometriosis: Tratamiento con Danazol y análogos de la GnRH
Enfermedad cerebrovascular y trombosis de miembros superiores como manifestación de síndrome
antifosfolipídico primario, presentación de caso
Enfermedad de Chagas: Incidencia en los donantes de sangre. Hospital Teodoro Maldonado Carbo: Junio
1996 - Julio 1997
Enfermedad de Hailey - Hailey
Enfermedad de Lyme: consideraciones y revisión a propósito de un caso clínico
Enfermedad de Pott como síndrome de compresión medular: Reporte de un caso
Enfermedad de Takayasu y gestación: a propósito de un caso
Enfermedad renal poliquística
Enfermedades del Trofoblasto
Enfermedades hipertensivas en el embarazo
Enfermedades prion
Enfoque actual de las técnicas de radiación en cáncer de mama temprano.
Enfoque clínico patológico de las enfermedades cardiovasculares degenerativas, no ateroescleróticas
Enfoque terapéutico de la Cetoacidosis diabética en la Unidad de Cuidados Intensivos
Ensayo clínico controlado aleatorizado en niños asmáticos con enuresis nocturna utilizando la inducción de
propósitos
Entamoeba histolytica durante el embarazo: patogenia y tratamiento
Enterorragia por Salmonella
Epidemiología de la hipertensión arterial
Epidemiología del parto pretérmino y su repercusión en la morbi-mortalidad neonatal registrados en el
hospital “Dr. Verdi Cevallos Balda”. Enero – mayo 2002
Epidermolisis ampollosa: reporte de un caso
Epilepsia: Estudio retrospectivo
Epilepsias parciales benignas de la infancia: Correlación entre factores de riesgo con la evolución clínica y
hallazgos electroencefalográficos y su aplicación en el establecimiento de criterios terapéuticos.
Eritema nodoso secundario a faringoamigdalitis post-estreptocócica
Errores innatos del metabolismo lisosomal, Mucopolisacaridosis
Escabiosis nodular impetiginizada complicada con una fascitis necrotizante.
Esclerodermia infantil
Esclerodermia y sus consecuencias letales, a propósito de un caso
Esclerosis endoscópica de várices esofágicas. Estudio retrospectivo en pacientes del servicio de
gastroenterología Hospital Luis Vernaza 1995-1998
Esclerosis tuberosa
Esclerosis tuberosa
Esófago de Barrett
Esplenectomía por trauma cerrado de abdomen más paludismo vivax. A propósito de un caso
Estenosis de colédoco: reporte de caso.
Estenosis esofágica por esofagitis por reflujo
Estimulación temprana en niños con minusvalías
Estimulación vibroacústica como test alternativo en pruebas sin estrés no reactivas
Estudio bacteriológico de sepsis neonatal temprana en el hospital ginecoobstétrico Enrique C. Sotomayor
Estudio clínico – terapéutico para evaluar la eficacia del tratamiento con Albendazol, de las infecciones
intestinales por Giardia lamblia, en escolares de 2 a 15 años
Estudio comparativo de la resistencia bacteriana a 6 antimicrobianos en infecciones respiratorias
Estudio comparativo de los índices de gravedad en trauma abdominal penetrante, mediante el empleo del
TRISS vs APACHE II. (Mejor Tesis Doctoral XXV Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 19992000)
Estudio comparativo del uso de Misoprostol vs Oxitocina en la inducción del trabajo de parto en embarazo a
término más rotura prematura de membrana
Estudio comparativo entre anestesia raquídea y peridural en pacientes obstétricos
Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacaina sola por vía peridural para el control del
dolor obstétrico
Estudio comparativo entre somatostatina sintética (Octreótide) y escleroterapia en el tratamiento de várices
esofágicas sangrantes en pacientes cirróticos
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Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Estudio de la incidencia y evaluación de los métodos de prevención de la transmisión vertical del VIH,
hospital materno infantil “Mariana de Jesús”, Guayaquil – Ecuador
Estudio de la malposición cardíaca en la población infantil
Estudio de la regresión de la masa del ventrículo izquierdo en la hipertensión arterial: eficacia de cuatro
tipos de medicamentos. (Mejor tesis doctoral 1994)
Estudio de tiempos de espera para cirugía en el servicio de traumatología y ortopedia del Hospital del Niño
Francisco de Icaza Bustamante
Estudio doble ciego comparando Zeolitas y placebo en pacientes asmáticos
Estudio ecográfico de cáncer de vesícula biliar. Correlación con casos clínicos. Revisión de la literatura
Estudio epidemiológico sobre la presencia de Triatoma dimidiata infectado con T. cruzi
Estudio retrospectivo anatomopatológico del cáncer gástrico
Estudio retrospectivo de infecciones respiratorias agudas con neumonía en niños menores de 5 años
Estudio retrospectivo de la incidencia de malformaciones congénitas en el Hospital Naval de Guayaquil.
Período 1997-2000
Estudio retrospectivo de la resistencia bacteriana en la tuberculosis pulmonar
Estudio retrospectivo de Leiomiomatosis Uterina
Estudio retrospectivo de nefrocalcinosis en 10 años (1991-2000) en el hospital del Niño “Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante”. Guayaquil
Estudio retrospectivo de Sífilis
Estudio retrospectivo de tartamudeo
Estudios citogénicos en médula ósea en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda en el hospital
“Dr. Juan Tanca marengo” ION-SOLCA durante septiembre de 2000 a diciembre de 2001
Ética de los transplantes
Etiología de la sepsis en recién nacidos con menos de 2000g de peso
Etiología del empiema infantil
Etiología, complicaciones y mortalidad en cirrosis hepática, hospital “Carlos Andrade Marín”, evaluación
retrospectiva de 15 años, 1989 – 2003.
Eutanasia
Evaluación de la actividad antileishmaniásica del antimoniato de meglumine
Evaluación de la tensión arterial de pacientes preeclámpticas, que reciben anestesia epidural: Lidocaína mas
Epinefrina
Evaluación de las aplicaciones locales de una solución limpiadora suave con Dinafitol de Bardana y pH8.
Estudio realizado en consulta privada
Evaluación de los métodos quirúrgicos de anticoncepción
Evaluación de los niveles de ansiedad en mujeres gestantes sometidas a monitoreo fetal anteparto, hospital
gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”, área de alto riesgo y admisión, durante el período de abril –
junio de 2006.
Evaluación de los regímenes inmunosupresores utilizados en pacientes con trasplante renal y
glomerulopatías primarias: servicio de nefrología del hospital regional “Teodoro Maldonado Carbo”.
Evaluación nutricional en un grupo escolar
Eventración diafragmática derecha. Reporte de un caso. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, hospital
pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”
Evidencias de caso: intoxicación por benzodiazepinas
Evolución del paludismo en la Provincia de Manabí y su relación con dos fenómenos de “El Niño”. Análisis
desde 1991-2000 (Mejor tesis doctoral XXVI Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 2000-2001)
Excisión quirúrgica del nidus de osteoma osteoide
Experiencia clínica sobre la eficacia y la seguridad de GLICLAZIDA MR en el tratamiento de Diabetes
Mellitus Tipo 2
Factor Rh d/Du positivo: diagnóstico, consideraciones y manejo en el embarazo
Factores de riesgo y complicaciones más frecuentes del puerperio: estudio realizado en el hospital materno
infantil Mariana de Jesús
Factores etiológicos más frecuentes de epilepsia tardía
Faringitis estreptocócica
Farmacología de las nuevas fluoroquinolonas y su utilidad en el manejo de infecciones
Fascioliasis hepática a propósito de un caso
Fibrosis hepática congénita: Reporte de dos casos y Revisión bibliográfica
Fibrosis quística del páncreas, enfoque clínico terapéutico a propósito de 2 casos
Fiebre de origen desconocido: descripción de un caso
Fiebre reumática: revisión bibliográfica
Fiebre: Uso y abuso de los antipiréticos. Revisión bibliográfica
Fimosis fisiológica: circuncisión ¿Si o No?
Fístula biliar: reporte de caso
Fístula carotídeo cavernosa de bajo gasto: a propósito de un caso
Fístula umbilicovesical u onfalovesical. Reporte de un caso.
Formas de presentación de dengue clásico en lactantes preescolares y escolares: Hospital León Becerra 2001
Fórmula trigo soya sacarosa: En síndrome diarreíco de evolución prolongada por intolerancia a la lactosa
Fractura aislada de la cúpula radial vs fractura asociada a otras lesiones del codo: Manejo y evaluación
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ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
funcional
Fractura de mandíbula por trauma facial: incidencia, clasificación y tratamiento en el servicio de maxilo
facial del hospital “Luis Vernaza” de Guayaquil, enero 2003 – diciembre 2004
Fragmentación plaquetaria durante la cirugía de Bypass coronario
Frecuencia de las lesiones traumáticas de colon, valoradas según el método A.T.I.
Gangrena de Baurienne-Fournier : experiencia con 23 casos
Gangrena de Fournier
Gangrena sinergística de órganos genitales en el hospital Teodoro Maldonado Carbo. Enero 1998 a
noviembre 1998
Gastritis: relación directa en la producción del cáncer gástrico
Gastrostomía endoscópica percutánea hospital Naval de Guayaquil
Genética. Ciencia del presente y futuro
Glioblastoma multiforme. Reporte de evidencias
Goretex su uso en rinoplastias
Granuloma amebiásico
Gripe aviar h5n1 h?n? ¿la nueva pandemia del siglo?
Hamartoma mesenquimal hepático
Helicobacter pylori en patología gastroduodenal. (Mejor tesis doctoral promoción 1992-1993)
Helicobacter Pylori, enfoque clínico quirúrgico
Helicobacter pylori: un tema de revisión
Hemangiomas, nuevos enfoques terapéuticos
Hemocultivo, Coprocultivo y reacción de Widal en la detección de Salmonella Entérica en pacientes con
Salmonelosis
Hemoglobina paroxística. Revisión de la literatura
Hemorragia digestiva alta: revisión bibliográfica
Hemorragia intracraneana asociada a trombocitopenia y embarazo: Reporte de un caso
Hemorragia posparto inmediata en gestantes adolescentes: etiología, factores de riesgos y complicaciones.
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragias transvaginales durante el tercer trimestre del embarazo
Hemorroides: manejo clínico y quirúrgico
Heparinas de bajo peso molecular: usos clínicos
Hepatitis autoinmune, revisión a propósito de un caso
Hepatoblastoma. Estudio estadístico y revisión bibliográfica
Heridas penetrantes de miocardio
Hernia hiatal por deslizamiento: revisión bibliográfica y caso clínico
Hernia hiatal: reporte de un caso clínico
Hernia inguinal y laparoscopía
Hernioplastia laparoscópica en el Hospital Luis Vernaza
Hidronefrosis por obstrucción vesical en paciente pediátrico
Higroma quístico en el cuello
Hiperparatiroidismo secundario en diálisis.
Hipertensión arterial: Respuesta inadecuada al tratamiento médico vs. paciente
Hipertensión inducida por el embarazo: Preeclampsia y Eclampsia
Hipertensión portal
Hipoplasia metatarsiana: Técnica de Jinnaka Modificada
Hipotiroidismo congénito: Manifestaciones clínicas. Presentación de un caso
Hipotiroidismo y esteatosis hepáticas
Histiocitoma fibroso maligno de vesícula biliar
Histiocitosis: reporte de un caso
Histoplamosis intestinal
Histoplasmosis diseminada y VIH: correlación clínico - diagnóstica de cinco casos
Histoplasmosis: Presentación de un caso clínico
Historia de la apendicitis
Identificación clínica y de laboratorio de daño hepático en pacientes que reciben inhibidores de la E.C.A.
Hospital Teodoro Maldonado Carbo 1994
Identificación de enfermedad carotídea y cardioembolismo en infarto cerebral. Hospital “Teodoro
Maldonado Carbo”, período 1998-2001
Imagenología de la neurocisticercosis
Importancia de la ecografía doppler color en el síndrome de eclampsia, proteinuria, hipertensión
Incidencia de alteraciones hepáticas en el Dengue. Guayaquil Marzo 1 de 2000 a enero 31 de 2001
Incidencia de anticuerpos antifosfolipídicos y síndrome antifosfolipídico en pacientes con Lupus
Eritematoso Sistémico. Hospital Luis Vernaza. Enero a diciembre 2001
Incidencia de diabetes gestacional
Incidencia de enfermedades crónicas y factores de riesgo en la comunidad de la Isla Floreana (Galápagos).
Incidencia de la comunicación interventricular en niños de 0-5 años: manifestaciones clínicas y métodos
diagnósticos, hospital pediátrico “Roberto Gilbert, 2003”.
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Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Incidencia de meningitis y neumonías bacterianas agudas en menores de cinco años. Provincia del Guayas –
Ecuador, años 2002 – 2005.
Incidencia de pacientes con asma en una Institución Pediátrica
Incidencia de trauma cráneo encefálico en el centro de salud hospital de Guamaní
Incidencia de traumatismo cráneo encefálico agudo en el hospital Roberto Gilbert Elizalde. Período junio de
1997 a mayo de 2002
Incidencia de trombosis del seno cavernoso en un Hospital Pediátrico
Incidencia del cáncer de cerviz y su relación con diversos factores de riesgo. Hospital de la Sociedad
Oncológica de la lucha contra el Cáncer. Guayaquil, Ecuador año 2002
Incidencia del cáncer de vesícula biliar, en hospital “Luis Vernaza”.
Incidencia del Helicobacter Pylori en la población pediátrica en la consulta externa de Gastroenterología del
Hospital Alejandro Mann
Incidencia del pie diabético en los ingresos al servicio de emergencia del Hospital Luis Vernaza en el año
1997
Incidencia del VIH/SIDA en la Provincia de Guayas desde 1984-1998
Incidencia y complicaciones de cardiopatías congénitas cianosantes
Incidencia y prevalencia del VIH
Incidentes de secuelas neurológicas en recién nacidos a término con encefalopatía hipóxica isquémica
Indicaciones, complicaciones y factores asociados de la histerectomía posparto. Maternidad “Enrique C.
Sotomayor”
Inducción inhalatoria con sevofluorano en adultos
Insuficiencia istmo-cervical: resultado del tratamiento en gestantes sometidas a cerclaje cervical tipo Mc
Donald
Insuficiencia renal aguda como complicación del paludismo por Plasmodium falciparum: Presentación de
un caso
Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis y complicaciones
Insulinorresistencia
Intoxicación Atropínica: Estudio retrospectivo 1993 - 1995
Intoxicación por anís estrellado en niño de 19 días de vida
Intoxicación por caústico: revisión
Intoxicación por etanol: Hospital del Niño Francisco de Ycaza Bustamante 1992-2000
Intoxicación por nitratos y notritos en pediatría: presentación de un caso y revisión
Intoxicaciones
Intubación precoz con el uso del bromuro de rocuronio
Investigación de portadores de Neisseria Meningitidis en niños relacionados con el Centro de Rehabilitación
Social del Litoral
Isquemia silente
Ketorolaco y anestesia regional endovenosa
La anestesia de la embarazada cardiópata: presentación de un caso
La Morbilidad y su relación con la situación socioeconómica. Estudio realizado en el sector de la Perimetral
noroeste de la ciudad de Guayaquil. Enero – diciembre 2005
La ozonoterapia: revisión bibliográfica.
La Psicosis: desde el punto de vista cognitivo - conductual
La Psiquiatría y su mañana
La retención placentaria como causa de tercer período de labor prolongado
La Revista Medicina como instrumento de formación en la Facultad de Ciencias Médicas
Lactancia en tiempos de SIDA
Lactancia materna vs. alimentación con fórmulas lácteas.
Estudio comparativo de sus efectos en el
desarrollo psicomotríz en niños entre 6 y 24 meses de edad, realizado en hospital Guayaquil “Abel Gilbert
Pontón”, octubre 2004 – marzo 2005.
Laparoscopía diagnóstica en trauma de abdomen por arma de fuego
Laparoscopía en trauma abdominal
Laparoscopía vs Laparotomía en el manejo conservador del embarazo extrauterino no roto
Las infecciones vaginales: estudio prospectivo en el hospital Teodoro Maldonado Carbo (IESS)
Lavado peritoneal diagnóstico en traumatismo abierto y cerrado de abdomen
Leiomiosarcoma: Reporte de caso clínico
Leishmaniasis cutánea y mucocutánea
Lesiones de colon en traumatismo abdominal
Lesiones en esófago distal por reflujo gastroesofágico
Lesiones retroperitoneales en trauma abdominal
Lesiones uréterovaginales en cirugía ginecológica
Linfoma No Hodgkin de tipo mixto: Reporte de un caso y revisión bibliográfica
Linfoma No Hodgkin y embarazo: revisión
Litiasis biliar: litiasis biliar en pacientes de 6 años
Lo fundamental en la enseñanza de enfermería profesional
Los probióticos: aliados milenarios
Luxación acromioclavicular experiencia en el Hospital Naval
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229-233
ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
Macrólidos e infecciones respiratorias. Ensayo clínico con miocamicina
Malformaciones congénitas
Malformaciones congénitas como factor etiopatogénico en la infección de vías urinarias del lactante
Maltrato infantil: casos identificados en el hospital Ambato, año 2005
Mamas supernumerarias: presentación de caso y revisión bibliográfica
Manejo de la hemorragia subaracnoidea en pacientes ingresados en el área de Neurocirugía del hospital “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”, 01 de enero al 31 de julio de 2002
Manejo de zona donante de injertos cutáneos con polvo de quemados
Manejo del derrame pleural, servicio de cirugía, hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. Guayaquil –
Ecuador. Enero de 2001 – diciembre de 2003.
Manejo del infarto agudo del miocardio: estudio comparativo de experiencias en el Hospital Jackson
Memorial de Miami y Hospital Luis Vernaza de Guayaquil
Manejo del ingreso de niños macrosómicos al Hospital de Niños Francisco de Icaza Bustamante
Manejo y evaluación de la vía aérea en emergencia
MEBO, nueva alternativa en quemaduras
Mecanismos de implantación de la hipertrofia y de la apoptosis en el cardiomiocito; progresión hacia la
remodelación
Medición de la longitud cervical por ecografía trasvaginal en la predicción de parto pretérmino
Megacolon Chagásico: a propósito de un caso.
Meningioma craneal en adolescente: reporte de un caso
Meningioma transicional
Meningioma: presentación de un caso.
Meningiomas intracraneales en infancia y adolescencia. Presentación de 6 casos clínicos
Meningitis por criptococcus neoformans
Meningoencefalitis por cryptococus neoformans. Presentación de um caso en un paciente ecuatoriano HIV
positivo y revisión de la literatura
Miasis intestinal causado por Callitroga Americana
Miastenia Gravis. Presentación de un caso enmascarado por proceso respiratorio agudo
Microalbuminuria, factor predictivo de nefropatía diabética.
Mielinolisis Central Pontina: Consideraciones al respecto de un caso
Miocardiopatía peripartum. Descripción de un caso clínico
Miocardiopatía restrictiva: presentación de un caso y revisión bibliográfica.
Mioma y embarazo
Modelo de aplicación del test de valoración hemodinámica del abdomen en pacientes pediátricos en el
hospital de niños Alejandro Mann, junio 1998 – mayo 1999
Mola hidatidiforme: Guía para diagnóstico y tratamiento
Mola Hidatiforme en el Hospital Israel Quintero Paredes
Morbilidad en pacientes politraumatizados con fracturas de huesos largos: estudio prospectivo de casos en
el hospital docente de la Policía Nacional Guayaquil - 2
Morbilidad y mortalidad intrahospitalaria en el departamento de pediatría del hospital General docente
Riobamba
Mordeduras de serpiente
Mortalidad por cardiopatías de gestantes
Mucormicosis rinocerebral: descripción de un caso clínico
Nadroparina cálcica vs. heparina sódica en el síndrome coronario agudo. Unidad de Cuidados Coronarios
del hospital “Luis Vernaza”.
Narcolepsia: reporte de evidencias.
Nefroblastoma extrarrenal
Nefropatía congénita como causa poco frecuente de I.V.U.: Reporte de un caso
Neisseria Gonorrhoeae cepas productoras de B - Lactamasa y resistentes a la penicilina
Neumonía atípica-síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
Neumopatías y enteropatías infecciosas como factores predisponentes y/o de riesgo de meningoencefalitis
en pacientes desnutridos
Neuritis óptica y embarazo
Neurobiología del desarrollo emocional y el Concepto de Espectrum de los Desórdenes Obsesivos Compulsivos
Neuropatía óptica traumática. Violencia social
Neurotoxoplasmosis en enfermos con VIH / SIDA: revisión bibliográfica
Nevo melanocítico congénito gigante: presentación de un caso
Nevo piloso gigante congénito
Niveles de fibrinógeno, lípidos y lipoproteínas en relación con la enfermedad arterial coronaria, en sujetos
con diabetes mellitus no insulino dependiente
Nódulo tiroideo: reporte de caso clínico hospital Teodoro Maldonado Carbo
Nutrición clínica: su futuro
Nutrición enteral temprana en cirugía digestiva de alta complejidad
Nutrición parenteral. Un nuevo sistema para calcular su administración
Obito fetal: estudio retrospectivo
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23-28
27-31
99
Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Obstrucción adherencial del intestino delgado, posterior a histerectomía. A propósito de un caso
Obstrucción arterial aguda
Obstrucción de vena cava superior
Obstrucción intestinal: presentación de un caso
Ofidismo: incidencia y complicaciones, estudio realizado en el hospital “Dr. Verdi Cevallos Balda”, de
Portoviejo, Provincia de Manabí
Operación de Burch en tratamiento de incontinencia urinaria de esfuerzo
Orientación clínica ante una adenopatía cervical a propósito de un caso
Osteogénesis imperfecta congénita
Osteogénesis imperfecta tipo II. Caso clínico. Revisión de la literatura y análisis crítico de los criterios
diagnósticos.
Osteopetrosis: Reporte de un caso
Oximetría de pulso como método de rastreo para macroangiopatía en diabéticos tipo 2. Estudio prospectivo
realizado en el hospital “Luis Vernaza”, de abril a septiembre de 2005.
Paludismo y embarazo
Pancreatitis aguda grave; necrosis pancreática manejo clínico–quirúrgico; presentación de caso y revisión
bibliográfica.
Pancreatitis aguda: Revisión y conceptos nuevos
Pancreatoblastoma en pediatría. Primer caso en la literatura nacional
Panhipopituitarismo: presentación de un caso clínico.
Papel diagnóstico de la tomografía en un caso de trauma cerrado de abdomen
Papiloma virus humano y neoplasia cervical: relación histopatológica. Hospital Regional Teodoro
Maldonado Carbo, 1999-2000
Parálisis del plexo braquial: reporte de casos
Pasado, presente y futuro del Postgrado de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Católica de Santiago
de Guayaquil
Patalogías de origen laboral
Patologías infecciosas en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital docente de la Policía Nacional.
Estudio prospectivo de enero a diciembre de 2000
Percentiles peso, talla y perímetro cefálico en recién nacidos a término, obtenidos por parto y cesárea, en el
hospital Materno Infantil del Guasmo; 1 de enero al 31 de mayo de 2002
Perforación de esófago por ingestión de cuerpo extraño
Perforación esofágica por ingestión de espina de pescado: a propósito de un caso
Pericarditis tuberculosa: Reporte de un caso
Peritonitis bacteriana espontánea
Pie diabético: enfoque general del tema
Pie diabético: estudio clínico, epidemiológico y estadístico de casos en el Hospital Docente de la Policía
Nacional Guayaquil-2
Pie diabético: estudio comparativo de tratamiento antibiótico: Clindamicina vs Metronidazol
Pielonefritis enfisematosa abordaje y manejo actual
Piometra: a propósito de un caso
Pneumocystis Carinii, presentación de caso clínico y revisión de la bibliografía principal
Pólipos intestinales en pediatría
Poliquimioterapia en el tratamiento del cáncer de pene
Presentación clínica e incidencia de malformaciones congénitas asociadas en la infección urinaria del
lactante
Prevalencia de anticuerpos para el sarampión en escolares de diferentes edades
Prevalencia de malformaciones congénitas gastrointestinales en el hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante”, período junio de 2002 a mayo de 2004.
Prevalencia y factores de riesgo de osteoporosis en hemodiálisis
Principales factores etiológicos de la hemorragia posparto inmediata
Principales patologías encontradas en la atención de los afiliados al seguro social campesino. Árrea de
emergencia hospital IESS, Milagro
Proceso hipertensivo provocado por el embarazo. Preeclampsia. Presentación de 2 casos y revisión de
literatura
Procesos malignos de glándulas salivales. Revisión bibliográfica
Proctítis Actínica: Incidencia, diagnóstico, tratamiento y prevención durante la radioterapia de neoplasias
pélvicas
Prolapso de válvula mitral
Prolapso genital incidencia y casuística: Hospital Naval de Guayaquil 1995-2000
Protocolo Cask en pacientes con infarto agudo de miocardio, estudio descriptivo de un grupo de pacientes
Protocolo de manejo de hernia inguinal en el servicio de cirugía general del hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo, Guayaquil
Protocolo de manejo quirúrgico de ptosis palpebral congénita: hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza
Bustamante”, junio-julio 2004.
Protocolo para el manejo de nódulo mamario
Pruebas de agitación para determinar surfactante pulmonar en aspirado gástrico del recién nacido
100
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9
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2003
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314-320
ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
Pruebas para determinar surfactante pulmonar en aspirado gástrico
Psoriasis: actualidades terapéuticas
Puntuación de Apgar: Precisión y exactitud en el diagnóstico de asfixia perinatal en alto riesgo
Púrpura vascular anafilactoide
Quemadura por explosión de líquido inflamable, a propósito de un caso en pediatría
Quiste del Colédoco. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Quiste hidatídico
Quiste paraovárico a pedículo torcido
Quiste subaracnoideo de médula espinal: a propósito de un caso. Hospital “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”.
Quiste tirogloso. Reporte de casos y revisión bibliográfica
Radiología intervencionista: indicaciones y contraindicaciones
Recién nacido de bajo peso: incidencia y entidades clínicas asociadas unidad materno infantil hospital “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” IESS
Reconstrucción del pene post circuncisión: evidencias de un caso
Reducción del período de alumbramiento, mediante la técnica de tracción controlada y sostenida del cordón
umbilical. Estudio comparativo realizado en el hospital Materno-Infantil del Guasmo, en el período del 15
de marzo al 15 de junio de 2002
Reflexiones sobre absceso retroperitoneal, a propósito de un caso. Hospital Luis Vernaza
Reforma Curricular 1995 de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica
Registro reproductivo en período climatérico
Reparación de vena iliaca primitiva con segmento de ligamento falciforme
Reporte de un caso de leptospirosis y embarazo
Resección abdominoperineal por cáncer de recto: presentación de caso y revisión bibliográfica
Reseña de la reforma del diseño curricular de la licenciatura de Enfermería en la Universidad Católica de
Santiago de Guayaquil
Reseña histórica de la cirugía laparoscópica
Resultados de la Queratoplastia perforante en el edema corneal pseudoafáquico
Retinopatía del prematuro: principales factores de riesgo
Revisión del tratamiento quirúrgico de las luxaciones acromioclaviculares
Riesgo reproductivo en mujeres mayores de 35 años de edad, año 1996
Riesgos coronarios en las personalidades Tipo A
Rinosporidiosis: A propósito de un caso
Rol de la N-acetilcisteína como barredor de radicales libres en la intoxicación por Paraquat. A propósito de
un caso
Rubéola congénita
Sarcoma de partes blandas
Sarcoma granulocítico: presentación de caso y revisión bibliográfica
Saturación de oxígeno en neonatos de alto riesgo. Estudio comparativo entre mediciones por oxímetro de
pulso y gases arteriales
Screening para Diabetes Mellitas Gestacional en la consulta externa del hospital maternidad Enrique C.
Sotomayor: junio-septiembre 2003. Uso de la curva de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) vs. método
HOMAir
Schwannoma maligno: Reporte y revisión de un caso
Secuestro pulmonar diagnosticado in útero: Presentación de un caso
Sensibilidad y especificidad de la punción por aspiración con aguja fina en la evaluación del nódulo tiroideo
solitario, hospital regional “Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil
Sepsis biliar por colédocolitiasis
Sepsis neonatal
Serie de 50 casos de hiponatremia en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marín de
1990 a 1999
Seudoquiste abscedado de páncreas: presentación de caso y revisión bibliográfica
Seudoquiste pancreático: Presentación de un caso, revisión bibliográfica y estadística
Sexualidad y actitudes frente al aborto
Sida en la infancia
Sífilis materna: evitando la sífilis congénita a propósito de un caso
Silla turca vacia primaria. A propósito de un caso
Simposio sobre responsabilidad ética y jurídica del Neurocirujano en América
Síncope: una visión para el médico internista
Síndrome antifosfolipídico: revisión de caso
Síndrome Antifosfolípido
Síndrome bilateral del seno cavernoso
Síndrome de aspiración meconial.
Síndrome de body-packer (mulas)
Síndrome de Burnout y calidad de atención en el área de emergencia del hospital regional “Teodoro
Maldonado Carbo” del IESS
Síndrome de compresión del desfiladero torácico superior, relato de un caso de obliteración de la arteria
subclavia
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1999
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101
Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Síndrome de Crouzon: Reporte de un caso
Síndrome de Cushing
Síndrome de Eaton Lambert
Síndrome de Evans asociado a lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Evans: Nuevo enfoque clínico
Síndrome de intestino irritable
Síndrome de Klippel Trenaunay Weber: presentación de caso clínico
Síndrome de Larsen. Presentación de un caso
Síndrome de Neu-Laxova
Síndrome de Ogilvie en Gineco - Obstetricia
Síndrome de Ogilvie poscesárea: a propósito de um caso y revisión bibliográfica
Síndrome de Ovarios Poliquísticos
Síndrome de Reye: Presentación de un caso
Síndrome de Reye: Presentación de un caso
Síndrome de Sneddon, estenosis pulmonar, como manifestación de síndrome antifosfolipídico primario,
válvuloplastia: presentación de caso clínico
Síndrome de Wolf-Parkinson-White, compromiso hemodinámico severo en un paciente con enfermedad de
Ebstein
Síndrome del niño maltratado. Su incidencia en el Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante
durante los años 1986 - 1995
Síndrome del opérculo torácico. Revisión bibliográfica.
Síndrome Oro - facio - digital, asociado a pubertad precoz
Síndrome premenstrual en adolescentes
Situación de Salud en el Ecuador 1995
Situs Inversus. Redefinición de un antiguo concepto
Soporte nutricional en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Stress en los profesionales de la salud
Sufrimiento fetal: Dopplerfluxometría de arteria umbilical como factor predictivo
Susceptibilidad y resistencia de los antimicrobianos en pacientes ambulatorios del hospital Abel Gilbert
Pontón
Técnica combinada espinal epidural para analgesia del parto
Técnica hemostática extracapsular en adenomectomía prostática
Técnica Krogius - Lecene modificada como tratamiento definitivo de la luxación habitual de rótula
Técnicas de calidad total triplican atención de pacientes
Terapia de reemplazo hormonal y cáncer de mama
Terapia de reemplazo hormonal y riesgo de CA no ginecológico
Teratoma quístico de ovario bilateral.
Tetralogía de Fallot y embarazo
Toxicología: Enfoque a los hidrocarburos
Toxoplasmosis congénita adquirida
Toxoplasmosis en pacientes con VIH
Transmisión intradomiciliaria de Trypanosoma Cruzi por Rhodnius Ecuadoriensis
Transplante Cardíaco
Transplante de células hematopoyéticas
Transplante de córnea binocular. Factores de importancia para cirugía del segundo ojo
Transplante hepático experimental en cerdos: Rescate de sangre
Trastorno de deficiencia de atención e hiperactividad
Trastorno de migración neuronal: a propósito de un caso.
Tratamiento actual del cáncer cérvico uterino
Tratamiento conservador de las estenosis cáusticas del esófago
Tratamiento de fracturas intertrocantéricas
Tratamiento de la luxación congénita de cadera mediante la técnica de Klisic
Tratamiento del dolor postoperatorio con el uso de la clonidina
Tratamiento hormonal de la endometriosis
Tratamiento médico de la incontinencia urinaria
Tratamiento oral de la Leishmaniasis Americana en el Ecuador: Primer reporte. (Segunda Mejor Tesis
Doctoral XXI Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1995-1996)
Tratamiento quirúrgico vs tratamiento clínico de la pancreatitis necrotizante
Trauma abdominal con lesión de víscera sólida
Trauma abdominal penetrante por arma cortopunzante: ¿colostomía o anastomosis primaria?
Trauma de aorta abdominal, presentación de caso y revisión bibliográfica.
Trauma hepático: tratamientos realizados en el servicio de urgencias del hospital Luis Vernaza
Trauma penetrante de abdomen por arma cortopunzante, y órganos más frecuentemente lesionados.
Emergencia del hospital Luis Vernaza, Guayaquil. Enero-junio 2002
Trauma toraco-abdominal y de cara por arma de fuego
Traumatismo de abdomen: Diagnóstico y Manejo en el Servicio de Urgencias del Hospital Teodoro
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ÍNDICE ACUMULADO DE LA REVISTA MEDICINA: VOLÚMENES 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13
Maldonado Carbo
Traumatismo facial: aplicación de mini placas de titanio como tratamiento
Traumatismos por accidentes de tránsito revisión retrospectiva de 550 casos
Triada mortal en pacientes politraumatizados
Tromboembolismo pulmonar en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Tromboembolismo pulmonar: Presentación de un caso
Tromboembolismo pulmonar: revisión bibliográfica
Trombolisis con estreptoquinasa en disfunción protésica mitral por trombo; presentación de caso clínico
Trombosis de arteria axilar
Tuberculosis gastrointestinal: Revisión y actualización
Tuberculosis hepática pseudotumoral: a propósito de un caso.
Tuberculosis miliar: enfoque clínico terapéutico de 61 casos atendidos en el Hospital Francisco de Icaza
Bustamante
Tumor carcinoide del ileon: descripción de caso y revisión bibliográfica
Tumor cerebral de origen no definido inoperable: presentación de caso y revisión bibliográfica
Tumor de Klatskin: Breve revisión con motivo de un caso clínico
Tumor de Krukemberg
Tumor de ovario (cistoadenoma mucoso): screening en mujeres postmenopáusicas
Tumor del glomus yugular, presentación de un caso clínico y revisión de literatura.
Tumor filoides de evolución fatal
Tumoración intraabdominal infrecuente
Úlcera de Marjolin
Úlcera de Mooren post quirúrgica
Un estudio básico sobre la enfermedad vascular hipertensiva
Urografía intravenosa en el diagnóstico de enfermedades del tracto urinario superior
Urotomografía multicorte: aplicaciones clínicas
Uso de agonistas de los receptores opiáceos en anestesia epidural
Uso de antinflamatorios no esteroides por vía oral vs por iontoforesis
Uso de endoprótesis en Urología
Uso de la nifedipina en el manejo de la amenaza de parto pretérmino
Uso de octreotide en el sangrado digestivo varicela en el Hospital Naval Guayaquil
Uso del flumazenil en encefalopatía hepática: reporte de un caso
Uso del metotrexate oral en pacientes con Artritis Reumatoidea
Uso del monitoreo ambulatorio de la presión arterial en la evaluación clínica de la hipertensión arterial
Uso la determinación de carga viral en pacientes con infección por VIH
Útero bicorne en el embarazo. Reporte de un caso y revisión bibliográfica radiológica.
Utilidad de la velocimetría Flujo Doppler en el manejo de fetos con sospecha de retardo del crecimiento
intrauterino
Utilidad de los métodos de diagnóstico en el manejo de paciente con fallo multiorgánico
Utilización terapéutica de la criocirugía en el melanoma extensivo superficial (spreading)
Utilización de la adenosin desaminasa (ADA) como parámetro en el diagnóstico de pacientes con
tuberculosis extrapulmonar: pleural, peritoneal y del SNC
Valor del alcohol absoluto en el tratamiento de los hemangiomas capilares infantiles. Hospital “Dr.
Francisco de Ycaza Bustamante”, Guayaquil
Valor nutritivo y efectos metabólicos de la reutilización de aceites comestibles calentados y oxidados
Valoración de riesgo reproductivo en mujeres no embarazadas en edad fértil
Valoración electromiográfica de la funcionalidad de los pilares posteriores en la faringoplastia de Jackson
Valoración epidemiológica de riesgos al nacimiento en el Centro de Salud Materno – Infantil N°19
Guamaní. Enero a Mayo 1998
Valoración histológica testicular en pacientes prepúberes con Criptorquidia. (Mejor tesis doctoral XXI
Promoción de Doctores en Medicina y Cirugía 1995-1996)
Valoración neonatal por la puntuación apgar de productos nacidos por parto vaginal y cesárea y su impacto
en la morbilidad perinatal
Varicela neonatal complicada. A propósito de un caso
Varicela Neonatal: Revisión patogénica, clínica, terapéutica, a propósito de 3 casos
Varicela perinatal: presentación de un caso
Varicela: Enfoque clínico y terapéutico
Vigilancia centinela de la transmisión de VIH en trabajadoras sexuales de Guayaquil
Caracterización clínica y citogenética del retraso mental y del desarrollo psicomotor en pacientes atendidos
en el servicio de consulta externa de genética médica del hospital “Roberto Gilbert Elizalde”, Guayaquil –
Ecuador.
Estudio comparativo de variables angiográficas, género y morbilidad en la cardiopatía isquémica aguda,
realizado en el hospital militar de las “Fuerzas Armadas” (HMFFA), Quito –Ecuador.
Correlación entre los niveles sanguíneos de lipoproteína(a) y las lipoproteínas trasportadoras de colesterol
en un grupo de expedicionarios, durante la IX Expedición Antártica Ecuatoriana, 2004.
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Rev. “Medicina” Vol.14 Nº 1. Año 2008
Normalización de glicemia en ayunas en pacientes obesos y con diabetes mellitus tipo 2 post – cirugía
bariátrica.
Eventración diafragmática congénita, hospital “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
Nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL). A propósito de un caso.
Síndrome de behçet: reporte de un caso.
Beneficios del pinzamiento umbilical tardío desde el punto de vista fisiológico adaptativo neonatal.
Herpes genital: revisión bibliográfica.
Terapia farmacológica: insulinas.
Eficacia del uso de la nevirapina asociado a zidovudina/lamivudina en la transmisión perinatal del VIH.
Estudio de la morbi-mortalidad entre las colecistectomías convencionales y laparoscópicas, hospital de la
Policía Nacional del Guayas.
Incidencia de bronquiolitis en el hospital pediátrico “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”, años 2004 –
2005.
Incidencia de cepas de bacterias gram negativas productoras de betalactamasas de espectro extendido en las
Unidades de Cuidados Intensivos, hospital regional “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2004 – 2005.
Intoxicaciones en pediatría, hospital de niños “León Becerra” 2002 – 2004.
Abdomen agudo por quiste ovárico en recién nacido. Caso reportado en el hospital pediátrico “Dr. Roberto
Gilbert Elizalde”.
Adenoma microquístico pancreático. Reporte de caso.
Carcinoma epidermoide de lengua. Reporte de caso.
Endometriosis cutánea: a propósito de un caso.
Déficit de Tiamina: Beriberi y síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Enfermedad de Legg-calvé-perthes: revisión bibliográfica.
Nuevos criterios diagnósticos y tratamiento actual de la pre-diabetes.
Impresión mnémica subliminal, el negativo de energías, en el aparato psíquico.
Comparación de cribado combinado (ecográfico y bioquímico) de cromosomopatías en el primer y segundo
trimestre de gestación en el hospital “Teodoro Maldonado Carbo”, Guayaquil – Ecuador.
Morbilidad materna y perinatal en embarazadas adolescentes que culminaron su embarazo en la Maternidad
“Enrique C. Sotomayor”, Guayaquil – Ecuador.
Repercusión de los malos hábitos alimentarios en la salud de los niños; hospital del niño “Dr. Francisco de
Ycaza Bustamante”, abril-junio de 2007.
Frecuencia y distribución de las infecciones oportunistas en pacientes adultos con VIH/sida en el hospital de
infectología de Guayaquil, enero a junio de 2005.
Hallazgos histológico estructurales característicos de las células madres (stem cell embriónico fetales).
Primer reporte internacional.
Histerectomía abdominal por fibromiomatosis uterina en el hospital naval de Guayaquil, 2001-2005.
Uso del colgajo del músculo recto anterior del abdomen (tram) en reconstrucción mamaria inmediata.
Acidosis tubular renal. A propósito de un caso.
Pseudoaneurisma postraumático de aorta torácica descendente. Caso clínico.
Tumores infrecuentes de vejiga: leiomioma de vejiga a propósito de 2 casos.
Estado actual de la cardiología intervencionista pediátrica (revisión).
Neurofibromatosis: reporte de un caso y revisión bibliográfica.
Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil”.
Empleo profiláctico de benzodiazepínicos en pacientes con hipertensión candidatos a cirugía dentomaxilar:
un estudio doble ciego.
Estados hipertensivos del embarazo en adolescentes, hospital-maternidad “Enrique C. Sotomayor”, año
2004.
Helicobacter pylori asociado a enfermedad úlcero péptica, hospital de la Policia Nacional Guayaquil Nº 2.
Incidencia de depresión en pacientes hospitalizados, período 15 de noviembre de 2006 al 15 de marzo de
2007, hospital Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.
Reconstrucción auricular primer tiempo utilizando cartílago costal antólogo. Hospital de niños “León
Becerra”, hospital del niño “Dr. Francisco de Ycaza Bustamante”.
Resección tumoral ósea en bloque y sustitución del defecto óseo creado en pacientes del hospital “Teodoro
Maldonado Carbo”. Análisis 1993 – 2003.
Chilaiditi: a propósito de un caso.
Hernia diafragmática congénita o hernia de morgagni. Reporte de un caso.
Mal de pott en niños: revisión de un caso.
Meningitis eosinofílica por angiostrongylus cantonensis. Reporte de caso de autopsia.
Toxoplasmosis congénita, hospital gineco-obstétrico “Enrique C. Sotomayor”.
Embolia de líquido amniótico
Estenosis de la arteria renal: implicaciones clínicas y tratamiento.
Tratamiento nutricional en pacientes adultos obesos complicados con esteatohepatitis no alcohólica.
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1. Se aceptarán los trabajos originales de investigación
científica, reporte de casos, de revisión estadística,
bibliográfica y artículos especiales.
h) Los reportes de casos y artículos especiales no se regirán por
2. La REVISTA MEDICINA de la Facultad de Ciencias
Médicas no se responsabiliza por los criterios emitidos por
los autores.
bibliográficas hasta un límite de 30, en orden alfabético y
acotado en el texto (Introducción y Discusión) hasta 20 para
trabajos de investigación, hasta 25 para trabajos de revisión y
hasta 15 para reporte de casos.
3. El Consejo Editorial de la Revista se reserva el derecho de
efectuar correcciones de forma con el propósito de asegurar
una presentación uniforme.
4. Los trabajos deberán presentarse impresos en papel bond
blanco, tamaño standard, no manuscritos, a doble espacio;
las páginas deben ir numeradas en la esquina superior
derecha y guardados en diskette o CD (en Word y Excel
compatible para Windows XP).
5. Las tablas, diagramas, fotografías, no deben incluirse con el
texto sino adjuntarse al final y de acuerdo a las normas que
luego detallaremos.
6. Los trabajos deberán contener:
a) Título: debe ser en página independiente corto e
informativo traducido al inglés, en esta página deberán
constar los nombres completos de los autores,
acompañados de los nombres de los departamentos o
instituciones en las que efectuó el trabajo al que pertenecen
él o los autores. En caso de existir, se mencionarán las
fuentes de ayuda que incluyan equipos, drogas, etc.
b) Resumen: debe ser claro e informativo, constará de no más
de 150 palabras. Se mencionarán (esquema) la clase de
estudio, el objetivo principal del estudio, materiales y
métodos utilizados, resultados más relevantes y
conclusiones principales. Será presentado en idiomas inglés
y español.
b.1. Palabras clave: se debe incluir 3 términos como mínimo y
6 máximo, de acuerdo a las palabras descritas por el
Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus o al
IMLA, traducción de este al español realizada por Bireme.
c) Introducción: la extensión deberá ser de hasta 250
palabras. Se mencionarán los antecedentes y objetivos del
trabajo. Se efectuarán citas de los documentos más idóneos
con respecto al problema presentado. Señalar la hipótesis
en caso de requerir.
d) Materiales y métodos: se explicará en forma clara pero
breve los procedimientos clínicos (criterios de inclusión,
exclusión y no inclusión), técnicos, experimentales,
estadísticos, etc. Los datos mencionados en esta sección
deberán posibilitar la repetición del estudio en condiciones
similares.
e) Resultados: describir los hallazgos con una descripción
este formato.
i) Referencias bibliográficas: se numerarán las referencias
Citas de libros: apellido paterno e inicial del primer nombre
del autor (es), dos puntos; título del libro, punto, número de
edición, coma, nombre de editorial, coma, ciudad, con una
raya intermedia, país, coma, páginas consultadas con una raya
intermedia, año.
1. Sehirre C: Andrología Práctica. 1ª Ed, Editorial
Alphsmbra, Madrid - España 47-49, 1972.
Citas de revistas: apellido paterno e inicial del primer
nombre del autor (es), dos puntos; título del artículo
consultado, punto, nombre de la revista, coma, ciudad, con
una raya intermedia, país, volumen de la revista, número de la
revista (entreparéntesis), dos puntos, páginas consultadas con
una raya intermedia, año.
1. Papaelli, H: Angisdisplastia venosa. Rev. Med. INISS,
Pensylvania - USA, 12: 112-104, 1973.
Citas de internet: apellido paterno e inicial del primer
nombre del autor (es), dos puntos; título del texto consultado
entre comillas, punto, título de la página principal en cursiva,
punto, la palabra dirección, dos puntos, la dirección exacta
donde se puede encontrar el artículo dentro de la página
principal, una coma, fecha exacta de la aparición del texto.
1.
Ramírez R: “Fístula biliar”. Publicaciones UCSG.
Dirección:www.ucsg.edu.ec/publicaciones/medicina, 20
enero 2005
7. Ilustraciones
a) Tablas: deben presentarse en hojas aparte con un título breve
e identificado en números romanos. De ser necesario
contendrá un pie de tabla, suficientemente explicativo.
b) Figuras: deben adjuntarse aparte del artículo. El autor señalará
adecuadamente su ubicación y contenido de pié de figura.
8. Material fotográfico a color.
a) Todo material fotográfico a color se publicará cuando su
inclusión sea relevante para la demostración de los resultados
del estudio.
9. Los trabajos serán publicados de acuerdo al criterio del
Consejo Editorial.
10. Toda correspondencia relacionada con las publicaciones serán
dirigidas al Director de la Revista: MEDICINA.
concisa de los cuadros, diagramas y figuras. En caso de existir
resultados deberán someterse a análisis estadísticos.
f) Discusión: se comentará los resultados obtenidos y se
relacionarán con los de otros autores, en caso de existir.
g) Se definirán los resultados y su significación en la
investigación experimental o clínica.
Casilla Postal Nº 09-01-4671 Guayaquil - Ecuador
Teléfonos: 593-04-2209210-2200804 Ext. 2634-2635
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