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Avanzamos juntos contra
el Dolor Lumbar Crónico,
UN RETO
ALCANZABLE
¿Hacia dónde vamos? Nueva visión de los mecanismos
del dolor en la lumbalgia: medicina traslacional.
• ¿Es posible la identificación clínica?
Víctor Doménech García
Docente de Biología del Dolor Musculoesquelético.
Universidad San Jorge. Zaragoza.
1. ¿Cómo diagnosticamos la sensibilización del dolor en un paciente?
Debido a que la sensibilización central (SC) no es una patología (representa una situación adaptativa o
maladaptativa de hiperexcitabilidad del sistema somatosensorial) y que no disponemos de un gold standard
para su clasificación, es preferible hablar de “detectar” o “valorar” la presencia de sensibilización. Además,
suele presentar comorbilidades de distinta naturaleza por lo que su detección no depende de una sola prueba diagnóstica. Por lo tanto, si hablamos de un contexto clínico y no de investigación, su proceso de detección debe basarse en dos partes: la historia clínica y el examen físico. En el primero, deberán estar incluidas
preguntas relacionadas con la hipersensibilidad a estímulos (respuesta al movimiento y la actividad física,
luz, sonidos, etc), el curso del problema (cronicidad) y la presencia de comorbilidades como alteraciones del
sueño o fatiga. En este sentido ya se han presentado formas ordenadas para realizar esta parte como por
ejemplo el Central Sensitization Inventory o algoritmos de detección clínica.
En la segunda parte, existen modalidades cuantitativas sensoriales válidas si se interpretan conjuntamente
con el resto de hallazgos. Hablamos de detectar umbrales de dolor a la presión anormalmente bajos en zonas distales al área de dolor, falta de capacidad de un estímulo doloroso para inhibir a otro estímulo menor,
la presencia de hiperalgesia al frío o el bajo o nulo efecto inhibitorio del ejercicio sobre el dolor, entre otros.
2. ¿La sensibilización se ve influenciada por un acto quirúrgico?
Sí. Cuando hablamos de SC y cirugía, resulta necesario detectar su presencia previamente al acto quirúrgico, puesto que aquellos pacientes que presenten SC, tienen una alta probabilidad de desarrollar dolor crónico tras algunos tipos de cirugía como por ejemplo la realizada en una pancreatitis crónica. Por otro lado,
si se trata de intervenciones traumatológicas, la SC puede ser un predictor de la respuesta al tratamiento.
Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con artrosis de rodilla responden peor al reemplazo por
prótesis si tienen SC. En este sentido, una revisión sistemática reciente de Baert IA. (2016) concluye que una
alteración de la modulación del dolor antes de una cirugía de reemplazo total de rodilla, puede pronosticar
un resultado desfavorable.
3. Proporcionalidad como diagnóstico de sensibilización central e incluso previsión de cronificación.
Como se ha nombrado anteriormente, hay investigadores que han propuesto diferentes métodos para detectar clínicamente la SC. Nijs, en el 2014 propone el primer algoritmo para su clasificación clínica. En este
algoritmo, el primer criterio y más importante para determinar la presencia de SC es la desproporcionalidad
del dolor a la lesión original. Por ejemplo, si en un caso de latigazo cervical no asociado a lesión severa, el
paciente presenta dolor referido e intenso hacia los brazos de manera crónica, podemos pensar en un dolor
desproporcionado. Lo mismo ocurre en el caso de pacientes con artrosis de rodilla que presentan dolor que
excede la región anatómica de la rodilla y que aparece en reposo sin necesidad de estímulo.
En cuanto a la previsión de cronificación, depende de muchos factores, pero una SC fisiológica inicial, tras una
lesión severa, en tanto que está asociada a un daño importante, podemos deducir que el riesgo de cronificación del dolor es mayor. Por otro lado, aunque no sea exclusiva y no siempre ocurra así, la SC está típicamente
asociada al proceso de cronificación del dolor.
4. El hecho que aparezca hiperalgesia en zonas muy distantes ¿apuntaría a qué
más importante el fallo inhibición descendente?
En tanto que una de las características típicas de la SC es la tendencia hacia una actividad pro-nociceptiva
de los sistemas moduladores, podemos decir que sí. Salvo casos debidos a enfermedades concretas (artritis
reumatoide), la evidencia actual nos permite atribuir la hiperalgesia generalizada y extendida a la disminución
del rendimiento de la actividad moduladora descendente, entre otros factores.
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