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Tratamiento de las lesione
lesiones
es
de miembros superiores
superiore
es
en el politraumatizad
politraumatizado
do
David Cecilia López
Unidad de Miembro Superior
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento de las lesiones del miem-
decisión depende más del estado fisiológico
del paciente que del tipo de lesión.
bro superior aunque puede ser igual al de las
En el miembro superior el CDO va enca-
lesiones en pacientes no politraumatizados,
minado a estabilizar las fracturas mayores y
exige conocer unos principios que solo se
abiertas, fijación externa (FE) de las fractu-
dan en el contexto de estos pacientes. Tras
ras de huesos largos y fracturas periarticula-
el primer impacto traumático, cuyo resulta-
res, control de la hemorragia, desbridamiento
do depende básicamente de la edad, estado
de heridas y fasciotomías. EL CDO nos per-
de salud previo y de factores genéticos, nos
mite mantener la alineación y longitud de los
planteamos como abordar el segundo impac-
huesos, la movilización precoz del paciente,
to, que será el que hagamos nosotros con el
así como el control y las curas de las heridas.
tratamiento médico-quirúrgico, al que se su-
En general,la mayoría de los pacientes pue-
mará el estímulo inflamatorio añadido. La de-
den tratarse con una cirugía tipo ETC, que no
cisión más importante consistirá en si reali-
difiere demasiado de la que se practica en el
zamos una técnica de control de daños (CDO,
paciente “normal” .
control damage orthpaedics) o una fijación
En los miembros superiores (MMSS) es
interna precoz (ETC, early total care). Esta
mandatorio que el estudio radiológico sea el
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ESTRATEGIAS D
DE TRATAMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO
adecuado incluyendo articulaciones proxi-
En el caso de usar una placa el aborda-
males y distales a la lesión. Las lesiones
je anterior puede ser útil cuando la fractura
importantes de partes blandas precisan la
afecte al tercio proximal y también porque en
necesidad de realizar profilaxis antibiótica,
el paciente politraumatizado es más cómodo
antitetánica y desbridamientos y limpieza
al permitir mantener la posición supina de
de tejidos en mal estado, incluso valorar la
cara a otros procedimientos que se realicen
posibilidad de amputación del miembro o su
simultáneamente o mantener con más faci-
reimplante. Siempre hay que tener en mente
lidad la vía aérea. La principal dificultad del
cuales son las incisiones que se realizarán
abordaje anterior es que nos compromete
para el tratamiento definitivo por lo que las
más el acceso adecuado al nervio radial. La
cirugías primarias no deberían comprome-
FI estándar se considera una placa DCP con
ter las cirugías secundarias por este motivo.
un mínimo de 6 corticales, mejor 8, alrededor
La circunstancia de que el paciente sea un
del foco de fractura.
politraumatizado, puede ser por sí sola una
La FE no suele emplearse como método
indicación para que una fractura sea quirúr-
de tratamiento definitivo, sino para la estabi-
gica.
lización rápida de la fractura. La inserción de
En general, que las lesiones se den en
los pines distales puede hacerse a través de
un paciente politraumatizado no nos cambia
un miniabordaje para proteger el nervio ra-
nuestros dispositivos de osteosíntesis y habrá
dial.
que usar cada cual en función de la situación
Respecto al nervio radial hay controver-
incluyendo dispositivos de fijación externa,
sia sobre que actuación es la más correcta en
interna (FI) o clavos intramedulares (CIM).
caso de coexistir una lesión del mismo. En
Hay que conocer la anatomía y las estructu-
general, se acepta un postura conservadora,
ras neurovasculares en riesgo, para así poder
esperando que la mayoría se resuelva espon-
colocar los pines de los fijadores sin peligro.
táneamente. Si por la lesión se piensa que hay
Las zonas de colocación de los pines están
riesgo claro de lesión del nervio debe hacerse
perfectamente delimitadas y cambian en fun-
una exploración del mismo y se confirma rea-
ción del nivel de la lesión y donde queramos
lizar una reparación microquirúrgica.
colocar los pines (Fig. 1).
2. FRACTURAS DIAFISARIAS
DE HÚMERO
122
3. FRACTURAS DE HÚMERO
DISTAL
Estas lesiones frecuentemente son muy
Corresponden al 1-3% de todas las frac-
complejas, y más en pacientes politraumatiza-
turas1,2. El sistema de osteosíntesis puede ser
dos, donde la alta energía se traduce en múlti-
un CIM o una placa. El uso del CIM es una
ples trazos y conminución del patrón de frac-
opción muy utilizada en pacientes politrau-
tura. Por este motivo, como en otras fracturas
matizados por su mayor rapidez a la hora de
articulares es muy recomendable tener un
la estabilización precoz de la fractura, aunque
buen diagnóstico por imagen incluyendo to-
tiene mayor tasa de complicaciones inheren-
mografía axial computerizada (TAC) (Fig. 2).
tes a la técnica como la pseudoartrosis, dolor
La situación ideal sería la reducción y FI
en el hombro (inserción anterógrada) y le-
rígida estable dentro de las primeras 72 horas
sión del nervio radial
para poder hacer una movilización precoz. La
Tratamiento de las lesiones de miembros superiores en el politraumatizado
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matizado
FIGURA 1A
FIGURA 1B
Figura 1: Lugares de colocación de los pines de fijación externa evitando las estructuras neurovasculares
en brazo (Fig. 1 A) y antebrazo (Fig. 1B).
A
B
Figura 2: La TAC nos aporta una información precisa sobre la morfología de la fractura y es de gran ayuda en la
planificación preoperatoria tanto en los cortes simples (2A) como en la reconstrucción tridimensional (2B).
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ESTRATEGIAS D
DE TRATAMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO
FI puede ser con placas en configuración or-
teggia y lesiones posteromediales en varo. Si
togonal o paralelas (Fig. 3)3,4. En caso contra-
no se hace un diagnóstico y tratamiento ade-
rio se opta por la colocación de un FE para la
cuado con frecuencia la fractura luxación de
estabilización del miembro y facilitar el trans-
codo evoluciona a la inestabilidad crónica,
porte, higiene y cuidados de la herida, colo-
artrosis postraumática o rigidez2,7.
cando los pines del FE lo más lejos posible de
donde se planee hacer la incisión definitiva.
En las triadas de codo el tratamiento inicial siempre debe ser la reducción cerrada, que
En fracturas muy conminutas de pacien-
nos reducirá el edema y nos permitirá valorar
tes ancianos, con osteoporosis importante, o
mejor las pruebas de imagen, donde muchas
con lesiones previas como artritis reumatoi-
veces es necesario recurrir a la TAC (Fig. 4), así
de puede que la FI rígida no sea una opción
como la exploración neurovascular adecuada.
viable, por lo que en estos casos podría consi-
El tratamiento definitivo de estas lesiones
derarse la prótesis total de codo como opción
precisa de un conocimiento de la biomecánica
de tratamiento5,6.
del codo, sus estabilizadores primarios y secundarios para poder reparar adecuadamente
la lesión. Hoy día, en el contexto de inestabi-
4. FRACTURA LUXACIÓN
DE CODO
lidad, hay acuerdo en realizar una reparación
integral de todas las lesiones; es decir fijar o
Se trata de una entidad compleja, que
sustituir la cabeza radial, reducción, FI o sutu-
comprende un amplio abanico de lesiones,
ra de la apófisis coronoides en función de su
aunque sintetizando se pueden resumir en 3
tamaño, así como reparación de los comple-
categorías: triadas de codo, lesiones de Mon-
jos laterales ligamentosos (Fig. 4)
7,8
. A pesar
Figura 3: La fractura de la figura 1 es sintetizada con 2 placas aplicadas en ambas columnas del húmero.
La osteotomía de olecranon se ha fijado con una placa preconformada específica para el olecranon.
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Tratamiento de las lesiones de miembros superiores en el politraumatizado
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B
A
B
Figura 4: Triada de codo. Imagen de la lesión en el TAC 3D (Fig. 4A) y el tratamiento realizado (Fig. 4B) con
sustitución de la cabeza radial, osteosíntesis de la apófisis coronoides y reparación ligamentosa de ambos
complejos ligamentosos laterales con arpones óseos.
de todo es posible que la inestabilidad aguda
persista y se deba colocar después de la reparación un FE.
5. FRACTURAS DE
ANTEBRAZO EN ADULTOS
El tratamiento aceptado de estas fractu-
La lesión de Monteggia se trata con FI del
ras es el quirúrgico; quizás la única fractura
cúbito, lo cual estabiliza la articulación radio-
que se puede manejarse conservadoramente
capitelar. Si coexiste con una fractura de la
es la fractura no desplazada de tercio medio
cabeza radial, ésta se trata con FI o sustitu-
distal de cúbito9.
ción protésica.
Cuando la fractura es de ambos huesos
La inestabilidad en varo posteromedial se
deben abordarse por incisiones independien-
debe a la fractura de la corónoides con avul-
tes para así minimizar el riesgo de sinóstosis
sión del complejo lateral ligamentoso, por
radiocubital. La fijación externa puede con-
lo que suelen precisar de un doble abordaje,
templarse en los casos en los que las fractu-
medial y lateral o uno posterior medio amplio
ras sean abiertas, la herida esté contaminada
que nos permita abordar ambos lados, para
o haya gran lesión de partes blandas.
realizar la reparación ligamentosa y la osteosíntesis de la fractura de la coronoides.
El abordaje volar de Henry es el habitual
para las fracturas del radio, nos permite ac-
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ESTRATEGIAS D
DE TRATAMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO
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ceder fácilmente a su superficie volar plana.
blandas ya sea por el propio traumatismo,
El abordaje dorsal de Thompson también
por irradiación previa o infección deben con-
puede contemplarse, sobre todo en los casos
templarse el uso de injertos corticales vascu-
de fracturas más proximales pero presenta
larizados11. La sinostosis radiocubital es un
mayor riesgo de lesión del nervio interóseo
riesgo que existe cuando se usa injerto óseo
posterior. El cúbito se aborda fácilmente al
por lo que el injerto debe mantenerse siem-
estar casi subcutáneo en el intervalo entre el
pre lejos de la membrana interósea para mi-
extensor carpi ulnaris y el flexor carpi ulna-
nimizar este riesgo. En los casos en los que
ris.
la lesión es tan severa por la isquemia o por
La reducción de las fracturas debe reali-
el propio traumatismo que el cirujano pue-
zarse restaurando la longitud de ambos hue-
da plantearse la amputación del miembro y
sos y las relaciones entre ambos a nivel de
no sea posible el reimplante debe intentarse
las articulaciones radiocubitales proximal
siempre mantener la articulación del codo y
y distal, así como las curvaduras radial de
tanta longitud de antebrazo como sea posi-
unos 12º y la cubital proximal de unos 9º2,10.
ble para así facilitar el uso y adaptación de
Debe valorarse que la rotación sea la correc-
la ortesis.
ta antes de proceder a la fijación definitiva.
La estabilidad de la ARCD debe eva-
El tratamiento estándar más empleado es la
luarse siempre en toda fractura que afecte
reducción abierta y fijación interna mediante
al radio y/o cúbito una vez que las fracturas
osteosíntesis con LC-DCP de 3,5 mm dejan-
se han reducido13. Cuando persiste inestabi-
do 3 tornillos bicorticales a ambos lados de
lidad de la ARCD existen varias alternativas,
la fractura. El empleo de placas bloqueadas
como la fijación con dos agujas de Kirschner
(LCP) se recomienda en los casos de hue-
inmediatamente proximales a la articulación
so osteoporótico, fracturas perarticulares y
o el reanclaje en la fóvea de los ligamentos
fracturas con pérdidas óseas segmentarias.
radiocubitales distales y la reparación del
Debe evitarse el uso de placas de reconstruc-
complejo del fibrocartílago triangular. Las
ción y placas tubulares de soporte pues es
fracturas de la estiloides cubital generalmen-
una síntesis menos rígida y pueden romper-
te no precisan de fijación a no ser que haya
se. El hueso que debe fijarse primero es un
una inestabilidad asociada por desinserción
tema recurrente de debate; hay quien piensa
foveal de los ligamentos. Las fracturas in-
que debe empezarse por el cúbito al ser más
trarticulares de radio distal pueden provocar
accesible y fácil de reducir, y otros que pre-
inestabilidad de la ARCD que muchas veces
fieren empezar por el radio. Personalmente
se soluciona al fijar las carillas semilunares
creo que es tema de preferencias personales
volares y dorsales donde se insertan las por-
del cirujano y no importa demasiado siempre
ciones radiales de los complejos ligamen-
y cuando se hagan las cosas bien, siguiendo
tosos radiocubitales distales tanto el volar
los principios básicos de osteosíntesis.
como el dorsal.
Los defectos óseos menores de 6 cm pue-
La incarceración de alguna estructura
den tratarse con injerto corticoesponjoso de
puede provocar dificultades de reducción de
cresta iliaca siempre y cuando el lecho esté
la ARCD y las más frecuentemente afectadas
limpio y bien vascularizado. Los defectos
son el extensor carpi ulnaris, el complejo del
mayores deben tratarse con injerto de ban-
fibrocartílago triangular, los tendones exten-
co y si además hay compromiso de las partes
sores y la estiloides cubital2.
Tratamiento de las lesiones de miembros superiores en el politraumatizado
m
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6. FRACTURAS DE RADIO
DISTAL
Es importante asegurar en primer lugar la
reducción del fragmento del radio volar y
Los criterios clásicos para tomar una
cubital muchas veces afectado y que es la
decisión quirúrgica sobre estas fracturas in-
clave para el correcto funcionamiento de la
cluían acortamientos de hasta 5 mm y esca-
ARCD, para posteriormente reducir la cari-
lones articulares de 2 mm, pero actualmente
lla dorsal semilunar y la estiloides radial.
se es más restrictivo y en pacientes jóvenes
El abordaje volar también presenta algunas
y activos la reducción aceptada es de menos
limitaciones como es la incapacidad para
de 2 mm, un acortamiento radial menor de
acceder a las lesiones interóseas dorsales
2-3 mm y una báscula neutral . El uso de la
asociadas. Hay algunos patrones de fractu-
TAC como método de imagen para el estudio
ras que también son complicados de tratar
y planificación preoperatoria, sobre todo en
con placas volares, como aquellas fractu-
fracturas complejas nos ayuda bastante en
ras marginales volares distales que son im-
esta toma de decisiones.
posibles de fijar con la placa. Los ligamen-
2
Hay diversos métodos para el trata-
tos radiocarpianos volares con frecuencia
miento quirúrgico de estas fracturas pero es
van unidos al fragmento y como la fractura
complicado decidir cuál es el mejor desde el
es inherentemente inestable el semilunar
punto de vista de la Medicina Basada en la
tiende a subluxarse a volar siguiendo al
evidencia. El método actualmente más em-
fragmento radial. Este tipo de fracturas
pleado son las placas bloqueadas que propor-
pueden tratarse con sistemas de fijación
cionan unos resultados anatómicos mejores
específica de fragmentos, que nos permitir
y una movilidad más precoz, pero no esta tan
reducir y fijarlas pero son sistemas que no
claro que los resultados a largo plazo sean
proporcionan una estabilidad absoluta y el
superiores a otros métodos
14-16
. Este sistema
de fijación tiene complicaciones potenciales
manejo postoperatorio debe ser cuidadoso
(Fig. 5)17.
intrínsecas, como la lesión de tendones ex-
La FE es un método que sigue vigente,
tensores y flexores, y penetración intraarti-
especialmente en aquellos casos con lesio-
cular de tornillos, si bien esta complicación
nes abiertas, heridas contaminadas o en
disminuye si se combina con una reducción
fracturas muy conminutas y de alta energía
asistida por artroscopia.
como método complementario a la fijación
El empleo de placas volares bloquea-
interna (Fig. 6). Otra opción para fracturas
das tienen la ventaja de que nos permite
muy conminutas es el empleo de una placa
tratar fracturas con conminución dorsal
larga de 3,5 mm usada como fijador exter-
(que son la mayoría) a través de un abor-
no “interno” para estabilizar la muñeca con
daje volar, minimizando de esta forma las
una fusión de muñeca transitoria y se retira
complicaciones de tendones extensores.
tras la consolidación de la fractura a los 3-4
Es muy útil en las maniobras de reducción
meses. En casos desesperados con lesiones
de estas fracturas la liberación del brachio-
de alta energía, gran afectación de partes
radialis y los tendones del primer compar-
blandas y a falta de mejores opciones pue-
timento extensor, abductor pollicis lon-
den emplearse métodos como la artrodesis
gus y extensor pollicis brevis que actúan
total de muñeca de entrada o la resección
como fuerzas deformantes de la fractura.
de primera fila 18.
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ESTRATEGIAS D
DE TRATAMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO
A
C
D
B
Figura 5: Fractura marginal volar de radio distal. A veces se minimiza su importancia en las radiografías
simples (Fig.5A), pero la TAC nos muestra como el carpo está subluxado (fig. 5B). En estas situaciones
nos pueden ser de bastante utilidad los sistemas de fijación de fragmentos específicos (Figs. 5C y 5D).
Figura 6: En fracturas complejas de alta energía puede ser necesario la aplicación de un sistema
combinado de fijación externa e interna para mantener la reducción.
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Tratamiento de las lesiones de miembros superiores en el politraumatizado
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7. FRACTURAS-LUXACIONES
DEL CARPO
capsular dorsal20 y hay quien recomienda un
abordaje combinado volar y dorsal21.
Las fracturas luxaciones del carpo gene-
Las fracturas luxaciones axiales del car-
ralmente son debidas a traumatismos de alta
po son secundarias a traumatismos de alta
energía. Por este motivo con frecuencia hay
energía que transmiten su fuerza a través del
presentes lesiones condrales y las secuelas
carpo dividiéndolo en una columna radial y
de rigidez, dolor y cambios artrósicos no son
otra cubital. Son lesiones que se acompañan
raras.Las fracturas luxaciones perilunares
de importante compromiso de partes blandas
muchas veces precisan de un alto índice de
por lo que se requieren diversas intervencio-
sospecha y comprenden un amplio abanico
nes con un desbridamiento amplio inicial y
de lesiones óseas y ligamentosas con diver-
una estabilización precoz con agujas de Kirs-
sos subtipos incluidos dentro de la clasifica-
chner y /o FE hasta que las partes blandas
ción de Mayfield . Estas lesiones siguen un
nos permiten de forma diferida realizar una
patrón predecible desde el lado radial de la
reconstrucción definitiva22.
22
muñeca desde el escafoides o el ligamento
Las luxaciones radiocarpianas son lesio-
escafolunar progresando en dirección cubi-
nes poco frecuentes que cuando se presentan
tal a través de un arco menor (ligamentoso),
casi por norma se asocian con lesiones de
mayor (óseo) o combinaciones entre ambos
alta energía. La presencia o no de fractura
para acabar en un estadio IV de Mayfield con-
asociada de la estiloides radial y su tamaño
sistente en la luxación volar del semilunar.
las subdivide en 2 tipos. La luxación debe re-
Las fracturas luxaciones del carpo precisan
ducirse de urgencia y el tratamiento definiti-
de reducción urgente ya sea abierta si se le
vo puede hacerse dentro de los 3-5 primeros
va a dar un tratamiento definitivo o cerrada
días y comprende la reparación de las lesio-
por el riesgo de producir un síndrome del tú-
nes capsulares y ligamentosas y la fijación de
nel del carpo (STC) agudo por compresión
las fracturas asociadas23.
directa del nervio. La reducción cerrada de
estas lesiones se realiza mediante tracción
continua manual seguida de dorsiflexión de
muñeca mientras el explorador mantiene la
presión sobre el semilunar seguida de una
8. FRACTURAS LUXACIONES,
CARPOMETACARPIANAS Y
METACARPOFALANGICAS
flexión volar de la muñeca para que el hueso
Las fracturas luxaciones carpometacar-
grande se reduzca con el semilunar. Cuando
pianas hay que estudiarlas según afecten al
se consigue generalmente se oye y palpa la
primer radio o a los otros cuatro. En el primer
reducción. Una vez reducida la luxación pue-
radio la fractura luxación de Bennett es la
de hacerse el tratamiento definitivo de estas
más frecuente y puede tratarse en función del
lesiones de forma diferida en 3-5 días, salvo
tamaño del fragmento. Si es pequeño la op-
que exista un STC agudo. Este tratamiento
ción más empleada es la fijación con agujas y
comprende la reparación integral de todas
si tiene suficiente tamaño puede contemplar-
las estructuras lesionadas, tanto óseas como
se la posibilidad de sintetizarlo con tornillos
ligamentosas. Hay cierta controversia sobre
para fijar el fragmento volar y cubital al resto
que abordaje debe emplearse pues hay quien
de la diáfisis del metacarpiano24.
prefiere un abordaje dorsal con reparación
Las fracturas luxaciones de las otras ar-
del ligamento escafolunar, lunopiramidal y
ticulaciones carpometarpianas son más fre-
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ESTRATEGIAS D
DE TRATAMIENTO EN EL POLITRAUMATIZADO
cuentes en los radio cuarto y quinto cuyas
encontrar escapa del objetivo de este capítu-
articulaciones son menos estables intrínsica-
lo, pero sí que existen unas reglas básicas de
mente que en el segundo y tercero. La direc-
tratamiento comunes a todas las lesiones de
ción de la luxación habitualmente es dorsal y
partes blandas en el miembro superior en es-
puede existir una fractura acompañante de la
tos pacientes que nos pueden servir de guía2.
base del metacarpiano. En caso de sospecha
REGLA1: Debe prevenirse más daño del
hay que realizar una radiografía oblicua pues
que ya está hecho y es importante determi-
a veces en las proyecciones laterales puras
nar el mecanismo lesional y tener en mente la
se superponen las estructuras y las pequeñas
posibilidad de un síndrome compartimental o
subluxaciones pueden pasar desapercibidas.
la evolución que la lesión puede tener en las
La reducción en el momento agudo puede
proximas horas. Por ejemplo si ha sido pro-
ser un tratamiento suficiente pero si ya han
ducida por un agente químico y éste puede
transcurrido más días se deben añadir agujas
neutralizarse.
o minitornillos para mantener la reducción.
REGLA 2: El desbridamiento inicial de
Las fracturas luxaciones metacarpofalán-
todo tejido necrótico o no viable es funda-
gicas se dan sobre todo en el segundo dedo.
mental y quizás el punto más importante en el
No siempre pueden reducirse de forma cerra-
manejo de las lesiones de partes blandas trau-
da y a veces precisan de reducción abierta
máticas. Deben tomarse muestras para culti-
ya que la placa volar puede estar interpuesta
vo y aplicar una antibioterapia adecuada. Los
entre la falange y el metacarpiano. Un abor-
desbridamientos deben repetirse cada 24-48
daje dorsal a través del aparato extensor nos
horas si es necesario y la condición médica
permite la liberación de la placa volar y la
del paciente lo permite.
reducción de la luxación. En caso de existir
REGLA3: Cuando el desbridamiento ha
fractura acompañante (es frecuente la exis-
sido el adecuado debe realizarse la estabiliza-
tencia de algún fragmento osteoarticular)
ción ósea ya sea mediante FE o FI. En los ca-
puede valorarse su fijación.
sos con heridas contaminadas o mala cobertura de partes blandas es preferible emplear
la FE. La FI debe usarse únicamente si no hay
9. TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DE PARTES
BLANDAS EN EL MIEMBRO
SUPERIOR
130
datos de contaminación y existe una buena
cobertura ósea de partes blandas.
REGLA 4: La cobertura de partes blandas puede hacerse una vez estabilizado el
El abanico de lesiones de partes blandas
hueso. Existen diversos métodos y de com-
en el miembro superior que nos podemos
plejidad diversa para realizar esta cobertura.
encontrar en el paciente politraumatizado
La llamada escalera reconstructiva de Le-
es muy amplio y va desde lesiones cerradas
vin25,26 es una guía de procedimientos que nos
(como un síndrome compartimental) a le-
indica desde el escalón más bajo y simple (ci-
siones complejas óseas y de partes blandas
catrización por segunda intención) hasta el
con defectos óseos (amputaciones y defectos
más alto y complejo (transferencia de tejidos
segmentarios) o lesiones que solo afecten a
libres) las opciones de cobertura que tene-
partes blandas (lesiones por avulsión y des-
mos y una vez valorado el caso, las opciones
guantamiento). El abarcar el tratamiento de
de cobertura, las características del paciente,
todo el espectro lesional que nos podemos
la causa del defecto, su localización, tama-
Tratamiento de las lesiones de miembros superiores en el politraumatizado
m
matizado
ño y profundidad, grado de contaminación y
nal malo y con secuelas psicológicas y labo-
calidad de los tejidos adyacentes podremos
rales.
tomar una determinación adecuada sobre el
REGLA 8: Muchas veces es necesario el
tratamiento multidisciplinar entre distintos
procedimiento a aplicar.
REGLA 5: Hay que planificar cuidadosa-
especialistas. Esto es una obviedad pero pue-
mente la cirugía reconstructiva secundaria,
de convertirse en el más importante de todos
si se van a usar injertos nerviosos, colgajos
los principios.
libres, injerto óseo vascularizados o conven-
En resumen, el tratamiento de las lesio-
cionales o reconstrucciones tendinosas, por
nes del miembro superior en el paciente po-
donde van a discurrir las estructuras y por
litraumatizado tienen la dificultad añadida a
donde van a ir los pedículos.
la propia de la fractura, de desarrollarse en
REGLA 6: Cuando hay pérdida de partes
un escenario en el que hay que tomar las de-
blandas hay que considerar reconstrucciones
cisiones en función del estado general del pa-
complejas con injertos compuestos como por
ciente. El momento y la forma de reducción
ejemplo una transferencia de dedo de pie a
y estabilización ósea ya sea provisional o
pulgar.
definitiva depende del estado fisiológico del
REGLA 7: Hay veces que una amputa-
paciente y de las partes blandas, en las cua-
ción es mejor que una cirugía preservación del
les es fundamental el tratamiento adecuado
miembro, sobre todo en pacientes con ampu-
con desbridamientos y fasciotomías según su
taciones altas, en los cuales el reimplante se
estado y calidad. Además, para garantizar el
asocia potencialmente con mioglobinuria, le-
mejor de los resultados muchas veces es ne-
siones por reperfusión y secuelas sistémicas.
cesario el integrar el manejo de estos pacien-
Hay veces que el paciente entra en una espiral
tes dentro de un entorno multidisciplinario
de múltiples cirugías con un resultado funcio-
entre diversos especialistas.
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