Download en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación

en Traumatología, Cirugía Ortopédica, Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
2003 - Vol. 33 · nº 2
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AVANCES - Volumen 33/2 - 2do Trimestre 2003
116
EL ENCLAVADO INTRAMEDULAR DEL HÚMERO POR VÍA PROXIMAL
VALORACIÓN DEL SOPORTE ARTROSCÓPICO EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
OSTEOTOMÍA RADIAL DE SUSTRACCIÓN EN LA ENFERMEDAD DE KIEMBÖCK:
RESULTADOS A MEDIO Y LARGO PLAZO
HALLAZGO DE UN PLASTOCITOMA EN UNA INTERVENCIÓN
DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA
BURSITIS SUBESCAPULAR SECUNDARIA A EXOSTOSIS OSTEOCARTILAGINOSA
DE LA ESCÁPULA
119
LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO EN NIÑOS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
122
SÍNDROME DE WARTENBERG: A PROPÓSITO DE UN CASO
125
LA MANO COMO LOCALIZACIÓN ATÍPICA DE LOS LIPOMAS.
A PROPÓSITO DE UN CASO
VOL. 33, nº 2
2003
SUMARIO
Nuestros
Clásicos
EL ENCLAVADO INTRAMEDULAR DEL
HÚMERO POR VÍA PROXIMAL
José Luis Bordas Sales
Enrique Castells Tejón
Andrés Henríquez Lluch †
80
Revisión
VALORACIÓN DEL SOPORTE
ARTROSCÓPICO EN EL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE MESETA
TIBIAL
R. Bausa Peris
L. Roger Berenguer y la
Unidad de Rodilla Hospital
ASEPEYO San Cugat
95
OSTEOTOMÍA RADIAL DE
SUSTRACCIÓN EN LA ENFERMEDAD
DE KIEMBÖCK: RESULTADOS A MEDIO
Y LARGO PLAZO
D. Montaner
J.A. Blas
S. Muñoz
M. Morales
102
Caso
Clínico
HALLAZGO DE UN PLASTOCITOMA EN
UNA INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS
TOTAL DE RODILLA
J.M. García Pesquera
A.R. Fuester Ledesma
E. González García
R. Cermeño Pedrosa
V.M. Teruel González
A. Blanco Pozo
112
Caso
Clínico
BURSITIS SUBESCAPULAR
SECUNDARIA A EXOSTOSIS
OSTEOCARTILAGINOSA DE LA
ESCÁPULA
J. Colomer Gómez
S. Suso Vergara
L. Peidró Garcés
P. Camacho Carrasco
116
LUXACIÓN ANTERIOR DE HOMBRO EN
NIÑOS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS
J. Bento Gérard
A. Galián Cánovas
J. Valverde García
119
Caso
Clínico
SÍNDROME DE WARTENBERG: A
PROPÓSITO DE UN CASO
G.J. Gómez Bajo
J. Valencia González
F. Leyva Rodríguez
D. Bernabéu
122
Caso
Clínico
LA MANO COMO LOCALIZACIÓN
ATÍPICA DE LOS LIPOMAS. A
PROPÓSITO DE UN CASO
P. Bernáldez Domínguez
S. Navarro Herreros
M. Cintado Avilés
J. Carrasco Ruíz
G. Fernández Moreno
M. Benito Caparrós
125
Revisión
Caso
Clínico
EDITORIAL
El reto de la integración de la asistencia sanitaria
La integración de la asistencia sanitaria primaria y hospitalaria en una entidad de ámbito nacional, es decir con una extensión geográfica amplia,
como es nuestra mutua, significa un reto profesional y estructural importante, teniendo en cuenta
además que se pretende mantener la máxima calidad asistencial durante todos los episodios del
proceso y que esta asistencia sea homogénea por
parte de todos los profesionales que intervengan
en el proceso.
En el interés de satisfacer las demandas y dar
todo el apoyo médico y quirúrgico que necesiten
los distintos Centros Asistenciales que la mutua
ASEPEYO tiene repartidos por la geografía de
Catalunya así como en el resto de España, el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat ha ido avanzando
en criterios de mejora continua de sus prestaciones, remodelando su estrategia de trabajo para
así dar mejor y más rápida respuesta a las necesidades de la asistencia primaria, siendo esta la
misión primordial del hospital.
Desde sus inicios en el año 1996, el hospital ha
ido englobando en su quehacer diario el trabajo
que sobrepasa las posibilidades asistenciales y/o
técnicas de los Centros Asistenciales, hasta desembocar en lo que es hoy su oferta de servicios,
entendiendo como tal, el conjunto de prestaciones y servicios de calidad, que ofrece el hospital a
toda la organización. Esta oferta de servicios tiene como base fundamental los Equipos Médicos
que engloban a las distintas Unidades Funcionales de sobreespecialización, y que con su alta capacitación y cualificación dan el máximo nivel de
calidad asistencial a toda la organización, dando
así respuesta rápida a las necesidades de diagnóstico y tratamiento ya sea este, médico, quirúrgico y/o rehabilitador.
Estos equipos médicos están liderados por sus
jefes de equipo, que con su compromiso y responsabilidad potencian las iniciativas de formación
e investigación de los integrantes de su equipo,
siendo la base para la constante mejora del trabajo diario.
78
Pero el hospital, no solamente debe dar respuesta a las necesidades, sino que debe dar un paso
más y esforzarse por conocer las expectativas que
tienen los Centros Asistenciales, para ello es necesario e indispensable mantener una comunicación ágil y fluida y para conseguirlo nada mejor
que integrar en el trabajo diario del hospital, ya
sea participando de forma activa en el servicio de
urgencias, en quirófano o formando parte de las
distintas Unidades Funcionales del hospital, a los
distintos traumatólogos directores médicos de
estos Centros Asistenciales que estando ya englobados en los equipos traumatológicos de la red
primaria, establecen de esta manera, el nexo de
unión y continuidad en la asistencia tanto extra
como intrahospitalaria, lográndose además del
conocimiento de las expectativas de los unos, un
acercamiento global de las personas entre sí. De
todo esto nace un entramado de interrelaciones
que potencian el trabajo en equipo, mejorando
así las capacidades profesionales y humanas del
personal.
Con esta manera de hacer, que no es fruto de la
improvisación, sino de una filosofía, que prima el
trabajo en equipo por encima de las individualidades, se ha conseguido realizar año tras
año, más intervenciones quirúrgicas y con mayor
grado de complejidad, mayor numero de consultas externas para las unidades funcionales, mayor numero de visitas e ingresos urgentes, más
ingresos anuales en la Unidad de Vigilancia Intensiva y todo ello disminuyendo la estancia media y
los tiempos de espera, en suma no sólo aumentar
la eficacia y eficiencia del hospital sino también
mejorar de forma continuada la asistencia orientada a nuestros lesionados.
Dr. Josep Barrachina Pérez
Subdirector Médico
Hospital ASEPEYO Sant Cugat
El enclavado intramedular
del húmero por vía proximal*
NUESTROS CLÁSICOS
Revalorización de esta técnica
José Luis Bordas Sales
Enrique Castells Tejón
Andrés Henríquez Lluch †
Trabajo realizado conjuntamente en la Residencia de Trumatología y Rehabilitación “Francisco Franco”, de la SS de Barcelona y en el Centro de Cirugía,
Trumatología y Rehabilitación de ASEPEYO de Barcelona
*Artículo publicado en el volumen 6 número 3, 3er trimestre de 1976
003290
000787
Problemática
seudoartrosis es excepcional y la
consolidación ósea la regla.
La osteosíntesis de las fracturas
diafisarias del húmero no se ha impuesto de una manera general por
una serie de razones:
• Colocar una placa atornillada en
la diáfisis humeral es siempre empresa difícil y no exenta de peligros
(¡lesión del nervio radial!).
• Por otra parte, los tornillos de la
placa hacen poca presa sobre un
hueso que se caracteriza por su
ancho conducto medular y sus finas corticales.
• Con más motivo aún, el simple
atornillado de una fractura no conseguirá nunca una osteosíntesis
estable (sustitutiva).
• También el enclavado intramedular
por vía proximal tiene fama de lesionar la articulación escapulohumeral y causar rigideces y dolores
residuales; utilizar la vía distal (enclavado por la cara posterior de la
paleta humeral) es técnicamente
difícil y se corre el peligro de provocar una fractura supracondílea e incluso una lesión vasculonerviosa.
• Por otra parte, es cierto que con
el tratamiento conservador la
80
Por tanto, aún hoy en día, en pleno
apogeo de la osteosíntesis, está
muy en boga el tratamiento conservador de estas fracturas.
Nuestra opinión
Pero nosotros discrepamos de este
general criterio por los siguientes
motivos:
• Colocar un yeso toracobraquial es
siempre engorroso (para el que lo
ha de poner y, sobre todo, para el
que lo ha de llevar); las reducciones no siempre son óptimas y, aunque lo sean, es muy frecuente el
desplazamiento secundario. Aunque sabemos que no hay
disfuncionalismo aun cuando la
fractura consolide con alguna discreta angulación o acortamiento, el
resultado estético es muy malo y,
hoy, el paciente tiene derecho a
exigir que su brazo no le quede torcido o acortado. Por otra parte, hay
multitud de pacientes a los que no
se les puede aplicar el tratamiento
33/2 2003 - Págs. 80 a 92
con yeso toracobraquial: politraumáticos, viejos, mujeres obesas, bronquíticos, ...
•Las férulas tipo Pouliquen están
desacreditadas para este tipo de
fracturas; con todas las desventajas del yeso toracobraquial, mantienen peor los fragmentos.
• Las espicas de yeso hombro-codo
pueden ser útiles en algunos casos,
pero no pueden generalizarse.
• Los vendajes tipo Velpeau y similares comprometen seriamente en
muchos pacientes el funcionalismo
del hombro; en todo caso las recuperaciones funcionales son siempre
lentas y dolorosas.
• El yeso colgante tipo Caldwell tiene pocas aplicaciones en las fracturas diafisarias del húmero.
• Además, con el desarrollo actual
de las técnicas de reparación plástica de los huesos, podemos y debemos utilizar métodos que le aseguren al paciente una curación rápida y exenta de incomodidades e
incertidumbres; ello es un motivo
más para utilizar las modernas técnicas de osteosíntesis.
Por tanto, como veremos en el siguiente capítulo sobre -Indicacio-
J.L. Bordas Sales, et al
nes-, nosotros somos partidarios en
muchos casos del tratamiento quirúrgico de estas fracturas.
Material de osteosíntesis
Rechazamos en principio el simple
atornillado y la fijación con haz de
alambres de Kirschner a lo
Haeckentahl por no tratarse de
osteosíntesis estables y las utilizamos sólo en ocasiones como métodos de recurso.
Evitamos en lo posible la placa
atornillada, por los siguientes motivos:
• Necesita una vía de abordaje grande y agresiva.
•Hay que efectuar una gran
desperiostización fragmentaria, lo
que nos puede conducir al retardo
de consolidación.
• Los tornillos consiguen poco agarre sobre las delgadas corticales del
húmero lo que, unido al posible retardo de consolidación, nos puede
llevar a un fracaso de la osteosíntesis. En estas fracturas, la
frase “¡respetad al máximo el
periostio!” (Küntscher) sigue teniendo hoy plena vigencia.
• La posible necesidad de tener que
retirar la placa es empresa quirúrgica mucho más difícil que el colocarla.
Por ello, siempre que podemos utilizamos el método del enclavado
intramedular con clavos de
Küntscher de sección en trébol y
doblados ligeramente en la unión de
su tercio medio con su tercio
proximal (modificación hecha por
Herzog para poder adaptar el clavo
de fémur a la tibia).
Prácticamente, hemos conseguido
siempre enclavar el húmero a cielo
cerrado, incluso en fracturas que
llevaban un mes de evolución en las
que ya se veía un inicio de callo
radiológico (ver iconografía) y la
agresión quirúrgica es, por tanto,
mínima; la osteosíntesis es estable y la recuperación funcional inmediata.
VANCES
ATraum
Indicaciones del enclavado
intramedular
A) Según la localización y tipo de la
fractura: las indicaciones nos las
dan prácticamente el trazo y el nivel de la fractura. Enclavamos las
fracturas transversales, oblicuas
cortas o con un tercer fragmento
que asientan en los 2/4 centrales
de la diáfisis humeral.
B) Según las características del
paciente: además, como indicaciones específicas, creemos también
que deben enclavarse; las fracturas
diafisarias de húmero en pacientes
que deban permanecer encamados
(politraumáticos, neoplásicos, enfermos...); en pacientes seniles que
deben restaurar precozmente el
funcionalismo de su hombro; en
traumatizados torácicos, para que
ningún vendaje ni dolor les recorte
la excursión respiratoria ni los ejercicios profilácticos; en fracturas
patológicas por metástasis; en enfermas obesas de mediana edad; en
pacientes psiquiátricos y en cualquier otro caso particular que no
pueda o no deba ser inmovilizado.
Queremos tocar aquí también el problema de la osteosíntesis en las
fracturas abiertas. En el caso concreto del húmero, las fracturas
abiertas en grado I de Cauchoix las
tratamos quirúrgicamente, igual que
si fuesen cerradas, sólo que, en vez
de operarlas inmediatamente, esperamos ocho días, para controlar la
evolución de la herida.
En las fracturas abiertas de grado
III de Cauchoix, con amplia dislaceración de tejidos blandos y
muchas veces con lesiones de elementos nobles (vasos y/o nervios)
que hay que reparar quirúrgicamente, debemos efectuar simultáneamente un enclavado intramedular del hueso que nos proporcionará una estabilización férrea del
foco de la fractura, hecho tan beneficioso para la curación de las heridas como para la evolución de las
suturas, nerviosas o vasculares. Los
cirujanos vasculares que trabajan
con nosotros en los equipos quirúr-
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
gicos de urgencias se niegan a efectuar suturas o injertos vasculares
si previamente nosotros no fijamos
los focos fracturarios. Con la antisepsia quirúrgica actual (Friedrich)
y la antibioterapia de que disponemos el índice de infecciones al introducir un material metálico en un
foco contaminado ha disminuido
mucho y en el caso del enclavado
aún más que con cualquier otro sistema y este pequeño riesgo se compensa con las ventajas del método
en este tipo de fracturas, comparado con cualquier otro método de inmovilización; en efecto:
• Las placas, aquí, se intoleran
siempre
• El fijador externo de Hoffmann no
puede ser transfixiante y no acaba
de estabilizar por completo, con sus
clavos apoyados sobre las delgadas corticales del húmero.
• La tracción-suspensión es quizá
el mejor método de los ortopédicos.
• El yeso toracobraquial con ventana es muy molesto para el paciente, no permite visualizar bien las heridas, no da una inmovilización férrea y hace difíciles las curas.
Técnica general del enclavado
Para el enclavado intramedular del
húmero seguimos las directrices generales dadas por el Pr. Küntscher,
de las que destacamos que:
1) Operamos inmediatamente, a las
pocas horas de recibir al paciente,
si su estado general lo permite,
hecho actualmente posible en los
modernos Servicios de Urgencias
Quirúrgicas. Küntscher recomendaba también la operación inmediata,
pero a las 24 horas (en 1950) debido a que entonces había que “preparar” la intervención con unos Servicios auxiliares que había que poner en marcha (análisis clínicos,
anestesiología, material,...) y que
hoy funcionan ya simultáneamente
con el Servicio de Urgencias.
No encontramos ninguna ventaja en
esperar nueve días (Hohr Gómez)
81
y sí inconvenientes: se recargan aún
más las camas de nuestros hospitales, las estancias se alargan y la
recuperación funcional inmediata
después de la intervención se dificulta por los nueve días de inmovilización.
2) El fresado de la cavidad medular
debe ser hecho con fresas de hasta
10 mm de diámetro como mínimo,
para poder colocar al menos un clavo del nº 9; “los diámetros menores
de clavos son insuficientes”
(Küntscher, pág. 147, apartado b).
Ello explica que en los casos en
que se han utilizado clavos de menor diámetro se haya tenido que
completar el tratamiento en muchas
ocasiones con una inmovilización
enyesada complementaria (en la
estadística más reciente presentada en nuestro país, la de Hohr
Gómez, se habían colocado clavos
menores de 9 mm en el 45% de los
casos y habían necesitado inmovilización enyesada complementaria
el 33% de los casos, durante un
período de 6-8 semanas).
Debemos tener siempre presente el
aforismo de Küntscher: “la osteosíntesis metálica no tiene sentido si no evita la inmovilización
enyesada”.
Y aún en el caso de tener que complementarla con un yeso, éste debe
ser de tipo toracobraquial, ya que
el yeso exclusivamente braquial no
evita en absoluto las rotaciones a
nivel del foco de la fractura. “El yeso
debe inmovilizar una articulación por
encima y otra por debajo del foco
de la fractura” (Böhler).
3) En cuanto al enclavado, hemos
conseguido efectuarlo en la casi
totalidad de los casos a cielo cerrado. Muy excepcionalmente se ha
tenido que abrir el foco de fractura
en nuestros Servicios y en estos,
pocos casos, se han encontrado
grandes interposiciones musculares, ojales en los tabiques aponeuróticos, perforados por un fragmento e incluso, en un caso, una
verdadera trasposición traumática
del nervio radial en un paciente con
un síndrome neurológico radial concomitante.
82
4) ¿Enclavado por
vía proximal o por vía
distal? Küntscher
nunca ha dicho que
la vía proximal deba
utilizarse en las fracturas del tercio superior y la vía distal en
las fracturas de los
tercios medio e inferior (Hohr Gómez),
sino que señaló
exactamente lo contrario (Küntscher,
pág. 146, apartado
B); es decir, que las
fracturas del tercio
superior hay que enclavarlas por vía
distal y que las fracturas de los tercios
medio e inferior hay Fig. 1. Perforación y enclavado supratroquiterianos, según
que enclavarlas por Küntscher.
vía proximal, lo cual
es lógico, porque así, en las fractu- Küntscher preconiza una incisión
ras del tercio proximal enclavadas pequeña junto al borde externo del
por vía distal podemos introducir la acromion, paralela a él. Luego, con
punta del clavo hasta el centro de el punzón, labra un agujero entre el
la cabeza humeral con lo que ga- troquiter y el cuello anatómico, lo
namos unos centímetros de longi- agranda, pasa la guía y comienza
tud de osteosíntesis en el fragmen- el fresado (fig. 1).
to proximal comparado con los cen- Esta técnica ha producido tantos
tímetros de osteosíntesis que ten- problemas que muchos AA la han
dríamos en este fragmento proximal abandonado. Ello es debido a que
si hiciésemos el enclavado por vía la perforación del hueso se hace
proximal.
prácticamente en zona intracapsuPara el tercio inferior recomienda en lar, lo que provoca hemartrosis
cambio la vía proximal par el mis- posquirúrgica (figs. 2-3), dolores y
mo motivo, y, para el tercio medio posteriormente incluso adherentambién la vía proximal por ser téc- cias, fibrosis y limitación de la movinicamente más fácil.
lidad. Por otra parte, la cabeza del
Nosotros seguimos fieles a este clavo, que queda también prácticaprincipio de Küntscher y sólo en- mente intraarticular, en los movimienclavamos por vía distal las fractu- tos de abducción tiene que pasar por
ras muy altas.
debajo del acromion y, por poco que
sobresalga también creará problemas de roce o tope mecánico.
Técnica del enclavado por vía
Es por esto que nosotros hemos
proximal
variado la vía de abordaje proximal
después de efectuar un estudio anaColocamos al paciente en la posi- tómico de la región.
ción descrita por Küntscher: en de- Recordemos que:
cúbito supino, con el tórax algo elevado (en ángulo de 300 con la hori- a) La cápsula articular que recubre
zontal) y el miembro afecto en la cabeza humeral rebasa en muy
aducción máxima, con la mano en poco el cuello anatómico del
húmero, excepto la prolongación
el hombro opuesto.
J.L. Bordas Sales, et al
Fig. 2.
Enclavado
intramedular por
vía supratroquiteriana.
Fig. 3.
Artrografía
glenohumeral.
Ruptura de la
cofia de los
rotadores por
enclavamiento
supratroquiteriano.
Paso de
contraste a la
bolsa serosa
subacromial,
retractil y
fibrosa.
Fig. 4. a) Eje del cuello anatómico; corresponde al límite
de inserción de la cápsula. b) Eje del cuello quirúrgico,
corresponde al nivel del nervio circunflejo.
dirección dorsal y pasa
a través del cuadrilátero
humerotricipital; cubierto por el músculo deltoides, se inclina luego
hacia fuera abrazando el
cuello quirúrgico del
húmero (Spalteholz, T.
III, pág. 862) (fig. 4).
c) En esta zona, limitada por la cápsula y el
cuello anatómico por
arriba y por el nervio circunflejo y el cuello quirúrgico por abajo, encontramos el macizo
troquiteriano, externo, limitado por delante por
anteroexterna que da para formar la
vaina de deslizamiento del tendón
de la porción larga del bíceps, alojada en el fondo de la corredera
bicipital y cubierta (en la parte inferior de la corredera) por el tendón
del pectoral mayor (Fumagalli, T II;
págs. 324 y sig.).
b) El nervio circunflejo, que procede de (C5-C6-[C7]), es un cordón
grueso que nace en la cavidad axilar
a expensas del tronco dorsal de la
pars infraclavicularis; situado detrás
de la arteria axilar y de la arteria
circunfleja posterior, se extiende en
VANCES
ATraum
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
la inserción del músculo supraspinoso y, más abajo, a nivel del
troquín, por la ancha inserción del
músculo subescapular; por detrás,
esta limitado por las inserciones del
músculo infraespinoso por arriba y
del músculo redondo menor un poco
más abajo (fig. 5).
Es en la zona externa de este macizo troquiteriano, un poco por debajo de su vértice, donde debemos
perforar el hueso para proceder a
un enclavado. Esta zona esta limitada pues por:
• La cápsula y vértice del troquiter,
por arriba.
Fig. 5. A)
Músculo
supraespinoso;
B) músculo
subescapular;
C) Músculo
gran dorsal; D)
Músculo
pectoral mayor;
E) músculo
infraspinoso;
F) Músculo
redondo menor.
83
• El nervio circunflejo y cuelllo quirúrgico, por abajo.
• Las inserciones del supraespinoso
y subescapular, por delante.
• Las inserciones del infraespinoso
y redondo menor, por detrás.
En esta zona el enclavado no producirá hemartrosis, no lesionará el
manguito de los rotadores (figs. 6 y
7) y la cabeza del clavo no tendrá
que introducirse bajo el acromion en
el movimiento de abducción.
En síntesis, la variación técnica consiste en que, en vez de perforar el hueso por encima del troquiter (fig. 3), lo
hacemos por debajo de su vértice,
en su ladera externa (fig. 8).
Fig. 7. Artrografía que muestra la integridad de la cápsula y el manguito de
los rotadores tras el enclavamiento por vía subtroquiteriana. Integridad del
tendón largo del bíceps.
Fig. 8. Perforación y enclavado infratroquiterianos.
Fig. 6.
Enclavamiento
por vía
subtroquiteriana.
Conclusiones
En el enclavado por vía proximal del
húmero, cambiando la zona de penetración supratroquiteriana, clásica, por la zona subtroquiteriana,
externa, evitamos los problemas
articulares que habían hecho que
esta técnica se desechase, con lo
que el método del enclavado
intramedular se sitúa también en la
zona diafisaria humeral como el
84
método más seguro, eficaz e inocuo, en los casos en los que está
indicada su utilización.
Casos clínicos
Caso nº 1: Francisca V. M. 70 años.
El 18 de enero de 1974: fractura
patológica de la diáfisis del húmero
izquierdo, por metástasis de
tumoración renal Se procede inme-
diatamente a un enclavado
intramedular a cielo cerrado, con un
clavo de Küntscher de 9 X 23. Al
día siguiente comienza la recuperación funcional.
a) y b) Radiografías preoperatorias
c) y d) Controles radiológicos
postoperatorios
e) y f) Control radiológico a los dos
meses. La paciente utiliza con normalidad su brazo para la vida cotidiana.
J.L. Bordas Sales, et al
a)
b)
c)
d)
e)
VANCES
ATraum
f)
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
85
Caso nº 2: Eusebio M.Q. 18 años.
Accidente de tráfico el 24 de mayo
de 1974: fractura abierta del
húmero izquierdo, con lesión por
arrancamiento del plexo braquial
(pars supraclavicularis). Se proce-
86
de a un enclavado inmediato del
húmero, con un clavo de Küntscher
de 10 x 26. A los 12 días las heridas están curadas y comienza la
recuperación funcional (movilizaciones pasivas).
a) Radiografías preopreatorias (fractura abierta en grado II de Cauchoix).
b)Control radiológico postoperatorio.
Las heridas curaron por primera intención en 12 días
c) y d) Radiografía de control a los
3 meses.
a)
b)
c)
d)
J.L. Bordas Sales, et al
a)
b)
Caso nº 3: Araceli N.C. 15 años;
atropellada por un tren el 4 de enero de 1974. Polifractura y conmocionada. Lesión en la arteria
poplitea, que obliga a una intervención de urgencia. Se aprovecha la
anestesia general para fijar su fractura del húmero derecho con un clavo de Küntscher de 8 x 23; enclavado a cielo cerrado. La paciente portaba un fijador externo de Hoffmann
en la pierna izquierda, y, a la semana de la intervención, utilizaba
su brazo fracturado para incorporarse en la cama agarrándose al
trapecio.
c)
a) Radiografías preoperatorias.
b) Radiografías postoperatorias
inmediatas.
c) Radiografías a los tres meses
VANCES
ATraum
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
87
Caso nº 4: Francisco de Paula D.T.
27 años. ATS. Accidente de tráfico
el 26 de noviembre de 1975. Fractura transversal abierta (puntiforme) del
tercio medio del húmero derecho. A
los ocho días intervención: enclavado a cielo cerrado del húmero con
un clavo de Küntscher de 9 x 25.
Dos semanas más tarde, reanudaba su ejercicio profesional.
a) Radiografía preoperatoria (grado I
de Cauchoix).
b) Radiografía postoperatoria inmediata.
c) y d) Radiografías a los 40 días.
¡Consolidado!
88
a)
b)
c)
d)
J.L. Bordas Sales, et al
a)
b)
Caso nº 5: Eusebio M.G. 52 años.
El 22 de febrero de 1976 sufre un
accidente de trabajo que comporta
fractura del tercio medio del húmero
derecho, fractura de la rótula derecha, fractura del cúbito izquierdo,
fractura calcáneo izquierdo. Dado su
estado general es intervenido el 11
de marzo de 1976. Se practica enclavado intramedular del húmero a
cielo cerrado con un clavo de
Küntscher de 9 x 25.
c)
a) Radiografía preoperatoria.
b) y c) Controles postoperatorios.
VANCES
ATraum
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
89
a)
b)
Caso nº 6: Diego C.C. 41 años. El
5 de enero de 1976 sufre un accidente de circulación con fractura del
tercio medio del húmero derecho y
contusión renal con importante
hematuria. Solucionado su problema renal es intervenido el 28 de enero de 1976 apreciándose ya radiológicamente un inicio de callo. Se
practica enclavado intramedular del
húmero a cielo cerrado con clavo
de Küntscher 11 x 26.
a) Radiografías preoperatorios donde se aprecia el inicio del callo.
b) Radiografías postoperatorias de
control.
c) Radiografías de control al cabo
de 30 días.
c)
Bibliografía
- Böhler. Técnica del tratamiento de las
fracturas. Ed. Labor.
- Fumagalli Z. Anatomía Macroscópica
Humana. Ed. Científico-Médica; Barcelona.
90
- Herzog. Cit. por Collado. (Tesis doctoral).
Fracturas diafisarias de tibia. 1974.
- Hohr Cómez C. El enclavado intramedular de
Küntscher en las fracturas diafisarias del
húmero. Rev Ortop Traum 1975;19-IB:585-597.
- Küntscherl G. El enclavado intramedular.
Fundamentos, indicaciones y técnica. Ed.
Científico-Médica. Barcelona. 1965.
- Spalteholz W. Atlas de Anatomía Humana.
Ed. Labor. S. A. Barcelona. 1963.
- Ballester I. Henríquez A, Borrell I. La
Cirugía en la patología traumática
periarticular del hombro. Traum Cir Rehab
1972;2(1).
J.L. Bordas Sales, et al
NUESTROS CLÁSICOS
Comentario al artículo:“El enclavado intramedular del
húmero por vía proximal. Revalorización de esta técnica
Trabajo de los Dres. Jose Luis Bordas Sales, Enrique Castells Tejón y Andrés Henríquez
Lluch†, publicado en la Revista “Traumatología, Cirugía y Rehabilitación” de ASEPEYO en el
volumen 6 nº 3 del tercer trimestre de 1976
Las fracturas diafisarias del húmero oscilan entre
el 2 y el 7% del total de las fracturas y en pacientes jóvenes se producen por mecanismos de alta
energía y asociadas a otras lesiones.
En el año 1976 en que los Dres. Bordas, Castells y
Henriquez escribieron este artículo el tratamiento
más utilizado en estas fracturas era el ortopédico o
el enclavado quirúrgico tipo Hackhettal. Aún habiendo sido descrito por Gerhard Küntscher en su tratado sobre “El enclavado intramedular” publicado en
el año 1962, el método no está generalizado, estando prácticamente en desuso. El Dr. Luis Bordas, conjuntamente con los doctores Castells y
Henríquez, revalorizan esta técnica, como bien
apuntan en el título del artículo. Realizan una serie
de casos, con un análisis poco protocolizado, pero
con unas indicaciones técnicas muy precisas.
En los tiempos actuales, cuando el enclavado de
las fracturas del húmero empieza a ser una técnica
habitual, aunque con conceptos distintos a los de
Küntscher, sorprende que los problemas que se plantean 27 años después siguen siendo los mismos
que tenemos en la actualidad:
a) La entrada del clavo
La entrada por vía proximal a nivel del troquiter y a
través del tendón del supraespinoso tiene consecuencias adversas y complicaciones y así lo comunican los autores y la literatura sobre el tema. También se desprende de la literatura que el hábito en
la práctica del método y la mejora técnica minimiza
estos problemas.
Los autores para evitar estas complicaciones realizan unos cambios técnicos en la entrada del clavo
situándola entre el vértice del troquiter y la cápsula por arriba y el nervio circunflejo y el cuello
quirúrgico por debajo y entre las inserciones musculares anteriores y posteriores.
La entrada distal puede tener como consecuencia
la fractura supracondílea, pero hay que tener en
VANCES
ATraum
cuenta que estamos hablando de clavos de
Küntscher y con un diámetro mínimo de 9 mm de
calibre y precisando un fresado de un calibre de 10
mm. Todo ello incrementa el riesgo de fracturas.
Con los sistemas de enclavados actuales, con los
diseños y calibres que hay en el mercado que permiten el encerrojado proximal y distal y la compresión, creo que el enclavado retrógrado es el idóneo,
sobre todo en personas jóvenes con menor riesgo
de fracturas por la osteoporosis. Con estos sistemas es muy importante la colocación del paciente
y el labrado del orificio de entrada, que permitan la
colocación del clavo fácilmente y sin maniobras violentas.
A diferencia de lo que preconizaba Kuntscher, con
su sistema, en que para las fracturas proximales
hay que usar la vía distal y para las de 1/3 medio y
distal la proximal. El enclavado proximal, con los
nuevos sistemas, hay que restringirlo a las fracturas proximales o en presencia de osteoporosis importante.
b) Fresado
El enclavado de Küntscher obliga al fresado y no
menos de un calibre de 10 mm para colocar un clavo de 9 mm, ya que calibres inferiores no hacen
presa en las paredes del canal medular obligando
al uso engorroso de sistemas añadidos de estabilización como son los vendajes enyesados.
Los sistemas actuales de enclavado no precisan el
fresado, ya que la estabilidad del montaje lo ofrece
el encerrojado proximal y distal, permitiendo además la compresión del foco de fractura que facilita
la biomecánica de la consolidación.
c) Fracturas abiertas
En las fracturas abiertas los autores abogan por el
sistema de enclavado, que facilita la curación de
las heridas y la sutura de nervios y vasos, incluso
en grados altos dentro de la clasificación de las
Enclavado intramedular del húmero por vía proximal
91
NUESTROS CLÁSICOS
fracturas abiertas, confiando en que las ventajas van
a compensar los riesgos controlados por la antisepsia.
Veintisiete años después mantenemos las dudas
en cuanto en que grado de las fracturas abiertas
debemos o no enclavar. El húmero y su cobertura
muscular nos permite ser más agresivos en cuanto
a la utilización del enclavado que en otras áreas
anatómicas, pudiéndose enclavar fracturas del tipo
IIIA o IIIB de Gustilo, teniendo en cuenta que no es
preciso el fresado.
El enclavado del húmero es un método de
osteosíntesis que va ampliando sus indicaciones
con el paso del tiempo y que manteniendo el espíritu de su creador Gerhard Küntscher, de evitar el
92
acceso al foco de fractura sin destruir el hematoma
fracturario, ha ido variando técnicamente, llegando
a los enclavados que no precisan fresado, estabilizan
por el encerrojado proximal y distal y que permiten
la compresión en el foco de fractura.
Dr. F. Granell Escobar
Dr. A. Montiel Giménez
Unidad de Osteosíntesis Hospital ASEPEYO
Sant Cugat
J.L. Bordas Sales, et al
Valoración del soporte artroscópico en el
tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
*
R. Bausà Peris
Ll. Roger Berenguer, y la
Unidad Rodilla Hospital ASEPEYO Sant Cugat
**
Resumen
El objetivo de este trabajo es valorar las ventajas del soporte
artroscópico en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
frente a la cirugía abierta convencional. Se ha realizado el estudio
en una población de 125 lesionados con fracturas del extremo
proximal de tibia, tratados quirúrgicamente entre los años 1995 y
2000 en el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat. Se seleccionaron 35
casos que correspondían a fracturas de la meseta tibial tipo I-II y III
de Schatzker sin lesiones asociadas que pudiesen modificar los
resultados finales.
Palabras clave
Fractura. Meseta tibial. Artroscopia.
004627 004552
Introducción
Correspondencia
R. Bausa Peris
Unidad Rodilla
Hospital ASEPEYO
Av. Alcalde Barnils, s/n
08190 Sant Cugat (Barcelona)
Tel.: 935 653 900
Fax: 935 896 368
VANCES
ATraum
Las fracturas de la meseta tibial son
complejas de tratar por afectar tanto a hueso esponjoso como fragmentos osteocondrales, estructuras intraarticulares (meniscales y
ligamentarias) y periarticulares,
siendo además graves por tratarse
de una articulación de carga.
Se producen por traumatismos de
alta intensidad como accidentes de
tráfico (66%) y precipitaciones
(21%); predominando en el sexo
masculino en un 81%, con edades
comprendidas entre 17 y 58 años
siendo la edad media de 36 años,
en el sexo femenino el rango de
edad fue entre 21 y 54 años, con
una edad media de 33 años (según
nuestra casuística).
El diagnóstico de estas fracturas
puede ser difícil de realizar, si no
conllevan un gran desplazamiento
o hundimiento claro de la fractura,
por ello y de manera protocolizada,
ante una clínica sugestiva y un estudio radiológico de rodilla dudoso,
se realiza una tomografía axial para
realizar un correcto diagnóstico y
conocer lo más exactamente posi-
Soporte artrscópico en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
33/2 2003 - Págs. 95 a 100
95
el paciente, con disecciones quirúrgicas reducidas y tiempo de descarga más corto.
Material y métodos
Fig. 1. Tipos de fractura de la meseta tibial, según clasificación de Schatzker.
ble la anatomía patológica y tipo de
fractura.
Se han descrito muchas clasificaciones de este tipo de lesiones,
basadas en la forma y el trayecto
fracturario, pero las más utilizadas
y aceptadas actualmente son la de
Schatzker, utilizada por nosotros
(fig. 1) y la de Hohl, por ajustarse
ambas a los principios de sencillez,
comprensión y valor pronóstico.
El objetivo básico del tratamiento
de estas fracturas es el que con-
templa restaurar la congruencia articular, su alineación y estabilidad;
ya que además de permitir un retorno a las actividades profesionales y
deportivas habituales, también evitará el desarrollo precoz de procesos degenerativos osteoartrósicos.
El uso de la técnica artroscópica,
se ha introducido y potenciado durante la última década, en el tratamiento de estas fracturas por la
buena visualización intraarticular
que ofrece y la poca morbilidad para
Hemos realizado un estudio retrospectivo comparando la reducción
bajo control artroscópico y estabilización percutánea, con la cirugía
abierta convencional, para el tratamiento de los tipos I, II y III, según
la clasificación de Schatzker para
las fracturas de meseta tibial
(fig. 2).
Se han evaluado 125 lesionados
con fracturas del extremo proximal
de la tibia, tratados en nuestro hospital y dados de alta entre los años
1995 y 2000. Se seleccionaron 76
casos clasificados como fracturas
de meseta tibial tipo I,II y III de
Schatzker (figs. 3a, 3b y 3c), fueron rechazados aquellos casos que
presentaban lesiones asociadas y
que pudieran influir en los resultados finales, quedando incluidos en
el trabajo sólo 35 casos.
De estos 35 casos incluidos en el
estudio, 19 (54%) habían sido tratados mediante reducción con soporte artroscópico y fijación con tornillos canulados (grupo A) y los restantes 16 (46%), fueron tratados
con cirugía abierta convencional y
fijación interna con placas y tornillos (grupo B), los sujetos de este
grupo, representan el análisis retrospectivo de los pacientes tratados antes de la implantación del soporte artroscópico en este tipo de
fracturas. La distribución según tipo
de fractura, en los dos grupos fue
la siguiente (tabla I):
Grupo A (soporte artroscópico):
Fig. 2. Tipos I, II y III de la clasificación de Schatzker.
• Tipo I de Schatzker, 2 casos (10,5%).
• Tipo II, 15 casos (79%).
• Tipo III, 2 casos (10,5%); total 19 casos.
Tabla I. Tabla comparativa de los dos grupos estudiados
Grupo B (cirugía abierta):
Clasificación Schatzker
Tipo
Tipo II
Tipo III
Total
Grupo A (soporte artroscópico
2
15
2
19
Grupo B (cirugía abierta
2
12
2
16
96
• Tipo I, 2 casos (12,5%).
• Tipo II, 12 casos (75%).
• Tipo III, 2 casos (12,5%); total 16 casos.
R. Bausá Peris, et al
Fig. 3a. Tipo I de Schatzker. Cizallamiento puro. Esquema, Rx y TC.
queña incisión (fig. 4a), se realiza
una ventana ósea en la metáfisis
tibial externa; a través de esta y con
un impactador se elevan los fragmentos osteocondrales hundidos
bajo control artroscópico, hasta
conseguir una reducción de dichos
fragmentos y con tendencia a la
hipercorrección (fig. 4b). El déficit
óseo creado se rellena con un injerto tricortical de cresta ilíaca
(fig. 4c), estabilizándose, por último,
con dos tornillos canulados (fig. 4d)
bajo control fluoroscópico (fig. 4e).
Postoperatorio
Fig. 3b. Tipo II de Schatzker. Cizallamiento y depresión. Esquema, Rx y TC.
Se inicia la rehabilitación al día
siguiente de la intervención con
movilización pasiva entre 0º y 60º
de flexoextensión, aumentando
cada día 10-20º la flexión (fig. 5).
Al sexto día se inician ejercicios
activos sobre plano deslizante.
No se permite apoyo de la extremidad afecta hasta los tres meses postintervención.
El grupo B, había sido tratado con
los mismos protocolos prequirúrgicos del grupo A, siendo además
intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y con la técnica habitual:
artrotomía amplia, desinserción cuidadosa del menisco externo (en caso
de estar intacto) para rechazarlo y
permitir visualizar el platillo tibial, elevación del fragmento hundido, fijación
con placas y tornillos y sutura de las
estructuras diseccionadas.
Resultados
Grupo A
Fig. 3c. Tipo III de Schatzker. Depresión pura. Esquema, Rx y TC.
A todos los casos del grupo A, se les
aplicó los mismos protocolos prequirúrgicos y la misma técnica quirúrgica, realizada además por el mismo
equipo de artroscopistas, para evitar
dispersiones, así como los mismos
cuidados postoperatorios y tratamiento
de rehabilitación posterior.
VANCES
ATraum
Técnica quirúrgica
El grupo A, tras visualización y valoración artroscópica de la superficie articular se procede a la reparación de las lesiones meniscales
asociadas (resección parcial o sutura), posteriormente, con una pe-
Los tiempos medios fueron de 18,1
días de hospitalización, el tiempo
de descarga de la extremidad 86,1
días y el tiempo de rehabilitación
de 136 días, reintegrándose a sus
ocupaciones laborales habituales
en un plazo medio de 149,3 días.
El 97% de los lesionados presentaron al alta laboral una movilidad
articular total, un 3% presentaban
secuelas que fueron valoradas.
Soporte artrscópico en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
97
Fig. 4b. Ventana ósea a través de la cual se elevan los
fragmentos osteocondrales.
Fig. 4a. Incisión cutánea metáfisis proximal externa tibial
Fig. 4c. Injerto
tricortical de
cresta ilíaca.
Fig. 4d.
Estabilización con
tornillos
canulados.
Grupo B
Fig. 4e. Control de la
reducción mediante fluoroscopio.
98
El tiempo medio de hospitalización
fue de 27,1 días, el tiempo de descarga de la extremidad 105,9 días y
el de rehabilitación 205,3 días la reincorporación a su actividad laboral fue
a los 223,6 días de media. El 44% de
los lesionados presentaron un déficit
en el balance articular que supuso una
secuela recogida por baremo e indemnizada.
R. Bausá Peris, et al
Fig. 5. Evolución postoperatoria de la movilidad articular.
Discusión
En esta revisión, observamos grandes ventajas del tratamiento con
soporte artroscópico sobre la cirugía abierta convencional en el tratamiento de estos tipos de fracturas
de meseta tibial.
Es sabido que la reducción anatómica de la superficie articular es un
factor importante para prevenir los
cambios degenerativos en las fracturas intraarticulares. En nuestro estudio la reducción obtenida usando
el soporte artroscópico y fijación
percutánea es subjetivamente y a
tenor de los controles radiográficos
valorados, superior a la conseguida
con la cirugía abierta y fijación interna. Atribuimos esto, a la mejor
visualización y manipulación de la
fractura con el soporte artroscópico
que con la cirugía abierta (fig. 6). Esta
reducción anatómica, necesaria en
todos los casos, es mucho más importante conseguirla en los pacientes jóvenes, la edad media de nuestros pacientes fue de 36 años en el
sexo masculino y 33 años el femenino, tanto por las mayores solicitudes
que demandaran realizar sobre la
articulación de la rodilla, como por el
mayor tiempo que tienen para desarrollar procesos degenerativos.
Por otro lado la fijación de la reducción
con dos tornillos canulados es, a tenor
de la revisión de las radiografías de
control realizadas, suficiente para mantener la estabilidad en este tipo de fracturas de la meseta tibial hasta conseguir su consolidación.
La mayor agresión quirúrgica, con
grandes incisiones, artrotomía amplia de la articulación de la rodilla,
desinserción, movilización y posterior
sutura meniscal; comportará un mayor tiempo de descarga (105,9 días),
siendo de 86,1 días en los tratados
con soporte artroscópico, ello conlleva además complicaciones postoperatorias, derivadas tanto de la mayor
agresión quirúrgica como de la prolongada descarga.
Otra de las ventajas asociadas a
esta técnica, son las derivadas del
menor tiempo de hospitalización,
18,1 días los tratados con soporte
artroscópico por 27,1 días los tratados por cirugía convencional, menor tiempo de tratamiento rehabilitador (69 días menos) y mejores
resultados finales.
Subjetivamente los pacientes exteriorizan una mayor satisfacción, con
menos dolor y molestias en los cuidados postoperatorios, disminución
de los días de ingreso hospitalario,
mejor confort en el tratamiento
rehabilitador y en general menor
tiempo de incapacidad temporal que
representará una reinserción
sociofamiliar más rápida.
Conclusiones
El soporte artroscópico, tanto por
su visión directa sobre la superficie
articular lesionada, facilidad de reparación de las lesiones meniscales
asociadas, mínima agresión a las
estructuras articulares y periarticulares, así como por la disminución
de la estancia hospitalaria, disminución del tiempo total de curación,
Fig. 6. Control TC de la reducción de los fragmentos osteocondrales, a los 15 días de la intervención.
VANCES
ATraum
Soporte artrscópico en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
99
Fig. 7. Gráfico comparativo entre el
grupo A (soporte
artroscópico) y el
grupo B (cirugía
convencional).
y los buenos resultados finales con
una reincorporación a las ocupaciones habituales sin secuelas (fig. 7),
es la técnica de elección en el tratamiento de este tipo de fracturas
de la meseta tibial.
100
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R. Bausá Peris, et al
Osteotomía radial de sustracción en la
enfermedad de Kiemböck
Resultados a medio y largo plazo
D. Montaner*, J. A. Blas*, S. Muñoz*, M. Morales**
*Servicio COT Hospital Dr. Peset. Valencia
**Unidad de Investigación, Universidad de Valencia
Resumen
Se ha realizado un estudio retrospectivo, para valorar la efectividad a medio y largo plazo, de la osteotomía radial con efecto
valguizante, como tratamiento en los estadios II a III-A de Lichtman, para ello se han revisado a los pacientes, intervenidos entre
los años 1995 y 1997, en los que se han medido parámetros
objetivos previos y actuales como el índice radiocubital, altura del
carpo, ángulo de la fosa semilunar, ángulo de inclinación radial, la
movilidad actual, y parámetros subjetivos como son el grado de
dolor residual, y grado de satisfacción con respecto a la intervención quirúrgica. La técnica quirúrgica empleada fue en todos los
casos osteotomía metafisaria con cuña de sustracción externa,
y osteosíntesis con placa de neutralización en L por vía dorsal,
seguidamente se colocó vendaje enyesado. Del mismo modo y
con objeto de comparar los resultados se han estudiado pacientes intervenidos en el mismo periodo de tiempo, en los que por
presentar estadios más avanzados se realizó la técnica de Granner (estadio III-B) y carpectomía de la fila proximal (estadio IV). La
evolución de los pacientes sometidos a osteotomía de sustracción
radial ha sido en todos los casos catalogada como buen resultado,
en comparación con los resultados obtenidos con las otras técnicas empleadas, que lo fueron de regular. Si bien la evolución de la
deformidad se aprecia en algunos casos, la mejoría de la clínica
es tangible, lo que estaría en correlación con la disminución de las
cargas a la fosa semilunar, proporcionalmente a la disminución del
ángulo radiolunar.
Palabras clave
Kiemböck. Necrosis. Osteotomía. Semilunar.
003839 003841 003604
Correspondencia
Daniel Montaner Alonso
P/ San Agustín 3-c-43
46002 Valencia
Tel.: 963 940 161
[email protected]
102
33/2 2003 - Págs. 102 a 110
Introducción
La enfermedad de Kiemböck, malacia o necrosis del semilunar, es
una patología, con una incidencia
relativamente baja, casualmente no
reflejada en términos estadísticos
según la bibliografía consultada, y
que únicamente refiere Alexander
en su tratado de la enfermedad que
un cirujano ortopeda no especialista
en la mano puede ver no más de
1 o 2 casos al año1. Afecta fundamentalmente a la población joven
adulta, entre los 15 y los 40 años
de edad, y sobre todo a varones
en una proporción de dos a uno, si
bien en los casos de edades tardías
parece existir mayor predilección por
las mujeres38,43.
La sintomatología, está protagonizada por el dolor, que aparece con
carácter insidioso, asociado a una
pérdida de la flexión fundamentalmente palmar y una pérdida de la
fuerza de empuñadura.
Su etiología es desconocida, barajándose, diversas teorías, que tratan
de explicar su patogenia, si bien ninguna de ellas está universalmente
aceptada; de ellas destacamos
algunas como las de:
D. Montaner, et al
• Hulten (1928), que asociaba la
enfermedad a la existencia de una
variante cubital corta (cubito minus)
que aparecía hasta en el 78% de
los casos.
• Beckenbaugh (1980), implicó la
existencia de un factor traumático,
como causa de esta patología, atendiendo a que en la mayoría de los
casos afecta a la mano dominante,
de hecho la afectación bilateral es
infrecuente, existía una relación con
traumatismos previos en el 72% de
los casos, y llegaron a referir la
existencia de líneas de fractura en
el semilunar hasta en un 82% de
sus pacientes, si bien no se pudo
demostrar si éstas eran previas o
consecuencia de la necrosis avascular.
• Gelberman (1980), describió el
abastecimiento vascular del semilunar, existiendo tres modelos según
las arterias perforantes procedieran
de una o más de las arterias radial,
cubital e interósea. Existía un 7%
de los casos en los que el aporte
vascular era escaso y únicamente
penetraba por la cara volar procedente de la arteria interósea anterior,
estos semilunares serían los que
tendrían una mayor predisposición
en caso de traumatismo a padecer
una necrosis avascular.
• Linscheid (1992), al no encontrar
antecedentes traumáticos en más
del 40% de sus pacientes, indicó
que las presiones ejercidas sobre
las caras articulares, podían alterar
el aporte vascular, esta insuficiencia
arterial secundaria a un estasis
venoso, por el incremento de presión también era compartido por
Jensen17. A este respecto Schiltenwolf et al, publicaron en 1996 un
estudio de investigación sobre las
variaciones de la presión intraósea
del semilunar en determinados rangos de movimiento, observando que
esta era superior a la arterial durante
el movimiento forzado de extensión,
pero especialmente en los semilunares afectos de necrosis, lo que habría
originado un estasis venoso que desencadenó la enfermedad31.
• Antuña Zapico (1993), describe la
existencia de tres variantes morfo-
VANCES
ATraum
lógicas del semilunar, en función
del ángulo formado por sus carillas
articulares radiocubitales3.
• Werner (1993) refiere que la existencia de un cubito corto, favorece
que las fuerzas de compresión
y cizallamiento de la muñeca se
transmitan fundamentalmente por la
articulación radiolunar42. Ledoux en
1995 y posteriormente Iwasaki, realiza un modelo matemático sobre la
transmisión de la fuerzas de presión
del carpo, en los pacientes afectos
de necrosis semilunar y su variación
tras la osteotomía radial16,19.
En resumen, aún no teniendo clara
cual sería la etiología, sabemos que
la existencia de un traumatismo agudo o bien de traumatismos repetidos
de baja intensidad, en particular sobre una muñeca con varianza cubital
negativa, podrían originar un aumento de la presión intraósea, y esto a
su vez alteraría el aporte vascular al
semilunar, que si es anatómicamente
escaso, desencadenará una necrosis avascular.
En esta patogénesis, la osteopenia
resultante de los déficits de perfusión
en una determinada zona, serían
las responsables de la producción
de líneas de fractura, que al formar
posteriormente tejido fibroso de reparación sin un buen aporte vascular,
este sería incapaz de la regeneración
osteogénica, formándose cavidades
quísticas que facilitan el colapso del
semilunar y la consiguiente inestabilidad de la fila proximal del carpo,
con tendencia a la artrosis radiocarpiana10,11.
Esta evolución, queda bien reflejada
en los estadios propuestos por Lichtman 20:
Estadio I: Es una etapa inicial, con
sintomatología positiva pero sin alteraciones radiográficas. Si es posible
el diagnostico por medio de resonancia magnética, o bien mediante un
rastreo con 99Tc.
Estadio II: Se aprecian cambios
en la densidad radiológica del semilunar, como esclerosis subcondral y cavidades quísticas, pero sin
que exista colapso del mismo.
Osteotomía radial de sustracción en el E. de Kiemböck
Estadio III-a: Se produce un colapso
del semilunar, que se asocia a un
ensanchamiento de la primera fila,
y una migración proximal del hueso
grande, pero no existen alteraciones
en la articulación escafolunar.
Estadio III-b: Se produce una inestabilidad escafolunar, que origina una
subluxación rotatoria del escafoides,
que en el plano radiográfico anteroposterior da origen al denominado
“signo del anillo”, y en la de perfil a
una dorsiflexión del semilunar que
conocemos como DISI (dorsiflexed
intercalary segment instability).
Estadio IV: existe una artrosis radiocarpiana, originando lo que conocemos como muñeca SLAC.
Los tratamientos propuestos para
esta enfermedad son múltiples. En
el presente trabajo tiene como propósito el análisis de la osteotomía
radial en cuña externa, propuesto a
los pacientes en estadio II y IIIa, en
comparación con pacientes intervenidos mediante técnica de Granner, y resección de la primera fila en
los estadios IIIb y IV de Litchman.
Material y método
Se ha realizado un estudio retrospectivo, en 9 pacientes, de ellos 6
hombres y 3 mujeres, con edades
comprendidas entre los 20 y 61 años
con una media global de 35 años, y
todos ellos tratados entre los años
1992 y 1997. El trabajo al que se
dedicaban se ha catalogado como
de gran esfuerzo (agricultores, albañiles) en el 22%, de esfuerzo
moderado (amas de casa, camareros, etc.) en el 66%, y esfuerzo leve
(oficinistas, estudiantes) en el 22%
de los casos. No hemos tenido casos
de afectación bilateral, apareciendo
la enfermedad en el lado dominante
en el 66,6% de los casos (tabla I).
El estudio radiológico, practicado
con proyecciones en sentido anteroposterior y perfil, permitió clasificar el estadio de la enfermedad,
según los criterios de Lichtmann
(fig. 1), encontrándose: 1 paciente
103
Tabla I. Número de caso, se relaciona el sexo, la edad,
la profesión, el año de la intervención y el lado afecto
Número
de caso
Sexo
Edad
Trabajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Varón
Mujer
Varón
Varón
Varón
Mujer
Varón
Mujer
Varón
54
35
34
27
36
24
20
61
29
Construcción
Secretaria
Conductor
Camarero
Agricultor
Dependienta
Estudiante
Ama de casa
Almacén
Año de la
intervención
1992
1996
1997
1997
1995
1997
1997
1992
1994
Lado
Derecho
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho
a)
b) estadio III-a
c)
104
en estadio II, 4 pacientes en estadio
III-A, 3 pacientes en estadio III-B, y
1 paciente en estadio IV.
Los pacientes en estadio II y III-A
fueron intervenidos mediante técnica de osteotomía radial en cuña,
(fig. 2), a 2 pacientes en estadio III-B
se les realizó la técnica de Granner,
(fig. 3) y a los otros 2 pacientes en
estadio III-B y IV se les realizó una
resección de la primera fila del carpo,
atendiendo a la necesidad de mejorar
su movilidad a expensas de un déficit
de fuerza (fig. 4).
La técnica de osteotomía, se realizó
por abordaje dorsal en 4 casos y 1
por abordaje volar, al que se asoció
el gesto de apertura del túnel del
carpo, (por compresión del nervio
mediano con estudio EMG +), tras la
extracción de una cuña metafisaria,
de base radial de 1⁄2 cm aproximado,
se solidarizaba con una placa en L,
AO de pequeños fragmentos, que
al ser insuficiente para el soporte
de cargas de presión se mantenía
al paciente con vendaje enyesado
durante 8 semanas, a excepción de
un caso en el que se mantuvo 12.
b) estadio III-b
Fig. 1. Estadios de Lichtman. Estadio I: No existen cambios
visibles en la radiología. A) Estadio II: cambios en la densidad
radiológica: 1 caso. B) Estadio III: colapso del semilunar: III-a
deformidad reductible: cuatro casos; III-B signo del anillo del escafoides por inestabilidad residual: 3 casos. C) Estadio IV: artrosis
radiocarpiana: un caso
D. Montaner, et al
Dado que los resultados obtenidos
con las diferentes técnicas empleadas no pueden ser superponibles, ya que se trata de pacientes
con distintos grados de evolución,
se han analizado por separado a
los pacientes tratados mediante
osteotomía según los criterios,
que la literatura considera objetivables 12,22,28,35 , tanto en el estado
preoperatorio, como en la actualidad. Los criterios analizados son
(tabla II):
Fig. 2. Técnica de osteotomía radial con
efecto valguizante.
• Índice de Youm: que mide el grado
de colapso del carpo, refiriéndose
a la distancia existente entre la
base del tercer metacarpiano y la
cara articular del radio, en relación a la longitud del tercer metacarpiano, y oscila con un valor promedio de 0,54+/- 0,03 cm.
• Índice radiocubital: que mide
la longitud del cúbito respecto al
radio. Existen tres variantes, el
cúbito minus, que se relaciona con
el mayor número de casos de la
enfermedad, en nuestro estudio representan el 89% de los casos; cúbitos zeros en los que la longitud
de las caras articulares
distales del radio y el
cúbito son similares, y
que ha representado el
11% de los casos registrados (1 caso), y cubito
plus, que aunque en la
literatura se describen
hasta un 8% de casos
relacionados con la enfermedad, nosotros no
hemos encontrado en el
estudio.
• Ángulo radiolunar: que
es el formado entre la
carilla para el semilunar
del radio y la perpendicular al eje del mismo
en la radiografía anteroposterior.
• Estadio de Lichtman
(fig. 1).
• Tiempo de inmovilización con yeso.
Fig. 3. Técnica de Granner: Seudoartrosis del hueso
grande.
VANCES
ATraum
Para el estudio comparativo de resultados
Osteotomía radial de sustracción en el E. de Kiemböck
globales entre las tres técnicas
empleadas, se han analizado los
siguientes criterios (tabla III):
• Tiempo de baja laboral.
• Movilidad radiocarpiana (diferencia
en el preoperatorio y la actualidad).
• Reincorporación al trabajo previo.
• Dolor residual (según escala analógica de 0 a 10).
• Grado de satisfacción (como criterio subjetivo del propio paciente).
Todos los pacientes fueron seguidos
en el mismo centro hospitalario, y
revisados actualmente, obteniendo
los siguientes resultados.
Fig. 4. Resección de la primera fila del
carpo.
105
Tabla II. Datos relacionados con los pacientes intervenidos mediante osteotomía radial con efecto valguizante: índice
de Youm, índice radiocubital, ángulo radiolunar, estadio de Lichtman, tiempo de inmovilización con yeso, incidencias
y resultados obtenidos según los criterios de Michon
Nº
Y pre
Y pcs
Ind rc pre
Ind rc pcst
>preop
>pcstop
Est pre
Est act
Yeso
Incidencias
Michon
3
3,5
3,5
Minus
Zero
28
22
III-A
III-A
6
EMO A 6M
3=bueno
4
3,8
3,8
Minus
Plus
28
8
II
II
6
EMO A 9M
3=bueno
5
3,9
3,9
Minus
Zero
30
18
III-A
II
12
Yeso3 meses
4=excel.
6
3,1
3,1
Minus
Zero
28
20
III-A
III-A
6
4=excel.
7
3,5
3,5
Minus
Zero
19
9
III-A
III-A
6
4=excel.
Tabla III. Datos obtenidos para el estudio comparativo de las tres técnicas quirúrgicas empleadas: tiempo de inmovilización, movilidad preoperatoria (flexión dorsal, palmar, inclinación cubital y radial), tiempo en que se dio el alta laboral,
incorporación posterior a su trabajo habitual. Movilidad actual de la muñeca, tiempo de seguimiento, dolor residual,
grado de satisfacción del paciente, y resultados según criterios de Michon
Nº
Técnica
Yeso
sem
F dors
pr
F pal
pr
In cub
pr
In rad
pr
Alta
Trabajo
F
dors
F
pal
In
cub
In
rad
Folow
up
Dolor
(1-10)
Satisfacción
Michon
1
Granner
12
40
15
?
?
8M
No
35
15
10
5
8a
7
Malo
1=mediocre
2
Granner
12
20
5
5
0
6M
Sí
20
5
5
0
5a
6
Regular
2=regular
3
Naka
6
40
20
20
5
8M
Sí
40
25
30
15
4a
6
Bien
3=bueno
4
Naka
6
60
70
15
10
10
Sí
70
60
30
15
4a
2
Bien
3=bueno
5
Naka
12
40
45
15
15
5M
Sí
45
45
25
20
5a
0
Excelente
4=excelente
6
Naka
6
60
70
25
15
5M
Sí
60
90
30
20
4a
0
Excelente
4=excelente
7
Naka
6
60
45
20
15
5M
Sí
70
45
20
15
4a
4
Excelente
4=excelente
8
Resec
No
30
15
15
0
6M
Sí
30
25
15
15
8a
0
Bien
3=bueno
9
Resec
No
5
5
5
0
8M
Sí
5
5
0
5
6a
5
Regular
2=regular
Resultados
Los resultados obtenidos se han cotejado según los criterios de Michon
(tabla IV).
El índice de Youm, en los resultados
obtenidos, no existen diferencias en
la altura del carpo entre el periodo
preoperatorio y la actualidad. Por
tanto este criterio, en el estudio
actual, no influye en la obtención
de resultados según los criterios de
Michon ni en el grado de satisfacción
del paciente.
El índice radiocubital, en los 9
pacientes estudiados era minus,
a excepción de una paciente que
fue tratada mediante resección de
la primera fila del carpo, en que era
zero; Los cinco pacientes tratados
106
Tabla IV. Criterios de Michon. Criterios tomados para la evaluación
de resultados
Resultado
Movilidad
Fuerza
Dolor
Excelente
Normal
Normal
Nulo
Bueno
Pérdida de <l5
Pérdida de 1/4
Discreto
Medio
Pérdida de 15 o -25 o
Pérdida de 1/2
Limita la actividad
Mediocre
Pérdida de >25 o
Pérdida de >1/2
Limita toda actividad
Malo
Nula o empeoramiento
Nula o empeoramiento
Mayor que antes
o
con osteotomía en cuña, presentaban un cubito minus, variando
en la actualidad 4 a cúbito zero, y
1 a plus.
Tres pacientes con cúbito zero obtuvieron un resultado según los criterios de Michon catalogados como
excelente, y uno bueno, el paciente
con cúbito plus obtuvo un resultado
considerado bueno.
El ángulo radiolunar, en nuestra
casuística hemos obtenido una
corrección insuficiente de 6º, y otra
extralimitada de 20º (el mismo paD. Montaner, et al
ciente que presentaba evolución a
cúbito plus), en ambos casos el resultado según los criterios de Michon
han sido catalogados como buenos,
en los demás pacientes en los que
la diferencia se encuentra entre los
8º y los 12º los resultados han sido
excelentes.
El análisis el grado de satisfacción
del paciente, con respecto a la corrección del ángulo se corresponde
con los resultados obtenidos.
El estadio de Lichtman, en todos
los casos se ha mantenido el mismo estadio, que presentaba el paciente antes de la intervención, es
decir a diferencia de otros autores
que refieren que no existe relación
entre la evolución clínica y radiológica, (aunque no estadísticamente
demostrativa por el escaso número
de casos), pero resaltamos que un
paciente, parece haber mejorado
su estadio pasando de III-A a II, y
obteniendo un resultado excelente
según Michon.
Para comparar los resultados obtenidos con las otras dos técnicas
empleadas, hemos utilizado los
siguientes criterios:
• El tiempo de baja laboral, es similar
con las tres técnicas, pero con este
parámetro los mejores resultados
se obtienen para la osteotomía, con
tiempo de baja laboral entre los 5 y
9 meses, seguidos de la resección
de la primera fila del carpo con
periodos de baja entre los 6 y 8 meses, y finalmente el Granner, en los
que se obtienen peores resultados
manteniendo el mismo periodo de
baja laboral.
• La movilidad radiocarpiana, mejora
considerablemente con la técnica
de la osteotomía, con una ganancia
media de 11,67º en los casos considerados como excelentes, y tan solo
de 2,5º en los considerados como
buenos; con respecto a la técnica de
Granner, se ha mantenido la misma
movilidad que antes de la intervención en el resultado considerado
regular y ha obtenido una pérdida
de 5º de movilidad en el resultado
considerado malo; la resección de
primera fila mejora la movilidad en
VANCES
ATraum
10º en el resultado considerado
como bueno y no hay ganancias en
el regular.
• La reincorporación al trabajo previo, se ha producido en todos los
casos menos en uno, mal resultado
obtenido con técnica de Granner.
• El dolor residual, según la escala
analógica ha sido en términos globales de 2,4 para la osteotomía, 2,5
para la resección de la primera fila, y
de 6,5 para la técnica de Granner.
• El grado de satisfacción del paciente, también ha sido superior
en los casos de osteotomía, siendo
peor en los casos tratados con la
técnica de Granner.
Discusión
El tratamiento conservador presumiblemente es ineficaz, si bien en
muchos estudios éste siempre se
tiene en cuenta. Mikkelsen publicó
en 1987 una serie de 25 pacientes
tratados conservadoramente, de
ellos sólo seis a los cinco años se encontraban libres de dolor, y siete se
vieron forzados a cambiar su puesto
de trabajo. Por el contrario, Delaere
en 1998, publica un trabajo retrospectivo, comparando diversas técnicas quirúrgicas con el tratamiento
conservador, con un seguimiento
mayor de 65 meses, concluyendo
que la cirugía se asociaba a un 24%
de morvilidad, y cambios en la actividad social de los pacientes en el
25% de los casos, y por tanto no se
muestra superior el tratamiento quirúrgico al conservador7. En la serie
publicada por Herradon et al, en el
año 2000, se indica la realización de
tratamiento quirúrgico, tras un periodo de inmovilización previo de cuatro
meses, que no mejore el proceso15;
posiblemente esta actitud sea la más
prudente y aceptada, independientemente del tratamiento quirúrgico
aplicado posteriormente30.
Atendiendo a que en la mayoría
de los casos de Kiemböck existe
una varianza cubital negativa, se
han propuesto las denominadas
“intervenciones niveladoras”, bien
por acortamiento de radio o por
Osteotomía radial de sustracción en el E. de Kiemböck
alargamiento del cúbito: el principal problema que presentaban los
alargamientos de cúbito, era un
índice de seudoartrosis del foco
en aproximadamente el 15% de
los pacientes tratados con este
método3. El acortamiento de radio
era por tanto más fácil de desempeñar, ya que no requería injerto
óseo u osteotomías en Z como la
técnica anterior, y se convirtió en
un excelente método para tratar a
los pacientes en estadios II y hasta
IIIa, publicándose series con buenos
resultados2,8,14,18,32,34,41: Quenzer en
1997, publica un seguimiento a 52
meses con 68 pacientes tratados
por esta técnica, consiguiendo una
disminución del dolor en el 93% de
casos, con aumento de la fuerza, y
la movilidad26; Watanabe en 1998
realiza una evaluación artroscópica
de muñeca a los pacientes sometidos
a osteotomía radial de acortamiento,
al tiempo que se retiraba el material
de osteosintesis a 21 meses de la
primera intervención, observando
que existía una progresión hacia la
artrosis de muñeca, si bien no se
correlacionaba con los hallazgos clínicos y radiológicos40. De Smet en un
estudio realizado a 17 meses indicaba que todos los pacientes sometidos
a acortamiento de radio mejoraban,
pero ninguno estaba exento de dolor
con una movilidad y fuerza restringidas a aproximadamente el 70% de la
inicial, y la enfermedad no cesaba en
su evolución6; trabajos como los de
Condit5 también indicaban, la persistencia del proceso hacia el colapso
del semilunar tras la osteotomía
radial, indicando que sería el ángulo
radioescafoideo el determinante.
Fue en 1991 cuando Nakamura24,
publica los resultados obtenidos con
una osteotomía de acortamiento e
inclinación radial, indicando buenos
resultados, con mejoría del dolor y
de la movilidad, en todos aquellos
pacientes tratados con una variante
cubital zero o minus. Posteriormente
autores como Miura22, Garbuio12,
avalan estos resultados con sus
respectivas series.
El presente estudio, trata de valorar
el resultado a medio y largo plazo
107
de las osteotomías radiales de
cuña externa, realizadas según un
método propio, basado en la técnica
difundida por Nakamura, y similar en
su concepto a las técnicas de osteotomía publicadas posteriormente.
Analicemos por tanto los resultados
obtenidos:
• El índice de Youm, iría prácticamente parejo al estadío de Litctmann, de hecho en los pacientes
intervenidos mediante la técnica de
osteotomía varizante, el estadio de
Litchman se ha mantenido invariable, y por tanto, si no hay un mayor
colapso del semilunar, la altura del
carpo se mantendrá con el mismo
índice preoperatorio. Lo que sí varía
es una mayor cobertura del semilunar por el radio, por tanto una mejor
alineación grande-lunar, y mejor reparto de las fuerzas de transmisión
del carpo37. La valoración posterior
radiográfica, y el empleo de la resonancia magnética, nos hace pensar
que uno de los casos tratados con
una posterior evolución clínica favorable, incluso mejoró de un estadio
IIIa a un estadio II (fig. 5), que podría
ser secundario a una cierta revascularización por la mejor disposición
de fuerzas19,25, si bien en la mayoría
de los casos no existe relación entre
la evolución clínica y radiológica39;
en el caso comentado el índice de
Youm permanece invariable, ya que
en ambos estadios la altura del carpo
debe ser similar.
• El índice radiocubital distal, de
los pacientes tratados mediante
osteotomía era minus, y tras la intervención todos menos uno (fig.
6) variaron a zero obteniendo un
excelente resultado. La osteotomía
superior a los 4 mm24 puede originar
un cúbito plus, dando lugar a un síndrome de impactación cubital distal
que clínicamente se traduce en dolor
a la inclinación cubital12 e incluso en
la pronosupinación15.
• El ángulo radiolunar, según distintos trabajos los mejores resultados
se obtienen con una corrección entre
los 5º y los 15º12,13,24. De igual forma
en nuestra serie los pacientes que
han quedado con un ángulo entre
108
8º y 12º, son los que
han obtenido un mejor resultado objetivo
según los criterios
analizados.
• Dado que en la técnica empleada, hemos
realizado inmovilización con yeso, ésto
podía alterar los resultados en función del
tiempo de la misma,
no obstante en todos
los casos se ha obtenido una mejoría de la
movilidad radiocarpiana, y el único paciente
que precisó un mayor
tiempo de inmovilización (12 semanas), ha
obtenido un resultado
excelente, al igual
que el grado subjetivo
de satisfacción del
paciente, si bien la
inmovilización si ha
influido negativamente en la mejora de la
movilidad ya que este
paciente sólo ha obtenido una ganancia global de 5º frente a una
media de 15º de movilidad radiocarpiana
obtenida por el resto
de los pacientes.
La técnica de osteotomía varizante la hemos
comparado con otras
dos técnicas realizadas en estadios más
avanzados, como son
la técnica de Granner
y la carpectomía de la
primera fila.
Los malos resultados obtenidos con la
técnica de Granner,
coinciden con los de
otros autores como
Bartelmann 4 , quien
informó de un índice
de seudoartrosis cercano al 25%, necrosis
del fragmento proximal
en el 12%, evolución a
Fig. 5. Estudio preoperatorio (Rx) apreciándose estadio III-a
con colapso parcial del semilunar, y estudio con resonancia
magnética a los dos años, en el que se aprecia una mejoría
en el estado y estructura del semilunar. El paciente se ha
considerado como un excelente resultado, coincidiendo con
un grado de satisfacción también excelente.
D. Montaner, et al
Conclusiones
1. La osteotomía radial en cuña con
efecto valguizante, es una buena
técnica para el tratamiento de la
enfermedad de Kiemböck en los
estadios II y III-A.
2. Sus resultados son mejores, cuando se consigue un ángulo radiolunar
residual entre los 8º y los 12º, con cúbito zero, pudiendo entonces incluso
mejorar el estadio de involución de
la enfermedad.
3. Para estadios más evolucionados
de la enfermedad, hemos obtenido
mejores resultados, con la resección
de la primera fila del carpo.
Bibliografía
Fig. 6. Exceso de
corrección, tras la osteotomía, con ángulo
de aproximadamente
20o, y originando un
cúbito plus.
la artrosis radiocarpiana en el 30%,
y persistencia o empeoramiento del
dolor en el 25% de los casos, por lo
que concluía que no existen indicaciones para mantener esta técnica.
También Renner27 realizó una técnica de Granner asociada a revascularización del fragmento proximal
con segunda arteria retinacular sin
injerto óseo según técnica de Lichmann21, indicando que los pacientes
tratados en la etapas tempranas de
la enfermedad obtenían mejoría,
pero en los tratados en estadio III el
15% evolucionó a seudoartrosis y el
50% precisó cambios en el puesto
de trabajo.
En cuanto a la carpectomía de la
primera fila, coincidimos con autores como Rhee28, de forma que
dependiendo de la edad, sexo,
tipo de trabajo y etapa de la enfermedad, puede ser preferible la
resección de la primera fila, a otros
procedimientos, si bien aunque en
nuestra casuística no hemos realizado ningún ipo de artrodesis limitada
VANCES
ATraum
o total de la muñeca (a excepción
de los casos tratados con la técnica
de Granner), no descartamos la necesidad de su empleo dependiendo
de las necesidades y características
del paciente.
Hoy en día, una atención más temprana de los pacientes, nos permite
su tratamiento en estadios menos
avanzados de la enfermedad, por
lo que las técnicas de revascularización 23,29,33,36, pueden suplir a
las técnicas que hemos analizado,
si bien existen estudios que las
combinan, que todavía están por
avalar respecto a qué técnica sería
más fructífera si la osteotomía o la
revascularización. Nosotros hemos
adoptado la técnica de transposición
de injerto óseo vascularizado por la
cuarta arteria retinacular a través
de un colgajo de la quinta arteria,
según técnica de Shin et al33, con
resultados esperanzadores no
obstante carecemos del suficiente
seguimiento de los mismos para su
presentación.
Osteotomía radial de sustracción en el E. de Kiemböck
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D. Montaner, et al
Bursitis subescapular secundaria a exostosis
osteocartilaginosa de la escápula
CASO CLÍNICO
J. Colomer Gómez, S. Suso Vergara, L. Peidro Garcés,
P. Camacho Carrasco
Institut Clínic del Aparato Locomotor
Hospital Clínic. Barcelona
Resumen
Se presenta un caso de bursitis subescapular secundaria a un osteocondroma de la escápula en una paciente de 16 años,
cuyo rápido desarrollo simulaba una tumoración de partes blandas sugestiva de degeneración sarcomatosa. La exéresis
quirúrgica del osteocondroma y la bursa llevó a una completa resolución del proceso. Se revisa la bibliografía y se discute
el diagnóstico diferencial.
Palabras clave
Bursitis subescapular. Osteocondroma. Tumoración de partes blandas
001037 003240 003252
Introducción
Los osteocondromas son tumores óseos benignos relativamente frecuentes. Se estima que su degeneración sarcomatosa
ocurre en un 1-2%. La aparición de una bursitis asociada a una
exostosis osteocartilaginosa en la cara anterior de la escápula
es excepcional. De los 13 casos publicados en la literatura, tan
solo uno de ellos se manifestó inicialmente como una tumoración
de rápido crecimiento similar a nuestro caso, asociándose el
resto a dolor y crujidos periescapulares o bien a una tumefacción de muy lento desarrollo.
Caso clínico
Presentamos el caso de una joven de 16 años que acude
a nuestro centro presentando una tumoración que ocupaba
el borde medial de la escápula derecha, de consistencia
blanda, y que se había desarrollado en pocas semanas tras
un traumatismo menor. El examen radiográfico (fig. 1) mostró la existencia de una exostosis en la cara anterior de la
escápula. En la RM se apreciaba que la exostosis se asociaba a una gran tumoración quística que se situaba entre la
Correspondencia:
Dr. L. Peidro
ICAL. Hospital Clínic Barcelona
C/ Villarroel 170
08036 Barcelona
[email protected]
116
33/2 2003 - Págs. 116 a 118
Fig.1. Exploración radiográfica donde se muestra la exostosis en la
cara anterior escapular.
J. Colomer Gómez, et al
Fig.2. RM donde se aprecia la imagen quística de gran tamaño, entre la escápula y la pared costal.
Fig.3. Punción-biopsia guiada por TC de la masa quística.
VANCES
ATraum
Bursitis subescapular
Fig.4. Intervención quirúrgica: resección de la exostosis
osteocartilaginosa.
117
Fig.5. Tamaño de la exostosis: 3 x 3 x 2 cm.
escápula y la pared costal (fig. 2). Se realizó una punción-biopsia guiada por TC (fig. 3), no evidenciándose signos de malignidad en el examen citológico.
Fue intervenida quirúrgicamente a través de un abordaje
infraescapular, realizándose una incisión cutánea en el borde inferomedial de la escápula siguiendo las líneas de Langer.
Se disecó la superficie quística y se resecó la exostosis con
su birrete cartilaginoso tras la exéresis de aquella. El
osteocondroma fue extirpado completamente desde su base
a escoplo y medía 3 x 3 x 2 cm (figs. 4 y 5). El examen
anatomopatológico confirmó el diagnóstico de osteocondroma con una bursitis asociada, sin apreciar ningún
signo de malignidad.
Tras permanecer con el hombro inmovilizado en cabestrillo
tres semanas, inició la movilización progresiva de la extremidad. Tres meses después de la intervención la movilidad del
hombro era completa. Reexplorada la paciente a los dos años
de la intervención, no presentaba complicaciones cicatriciales,
dolor ni limitación funcional, no se apreciaba tampoco recidiva
de la tumoración.
Discusión
El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente
(24-40%)2. Sin embargo, la bursitis secundaria a éstos es
rara. En 1914 MacWilliams describió por primera vez una
exostosis escapular asociada a una bursitis5 y desde entonces se han descrito otros 13 casos4.
118
Se estima que la inflamación de la bursa subescapular es
producida por el roce repetido con la exostosis durante la
movilización activa del hombro7. En la mayoría de los pacientes se manifestaba con molestias vagas y crujidos a la movilización, apreciando en algunos casos el desarrollo lento de
una tumefacción periescapular. La rápida formación de una
tumoración sin otra sintomatología previa, tal como se ha
producido en nuestro caso, sólo tiene un antecedente en la
literatura3,4.
Se estima que la degeneración maligna del osteocondroma
solitario es de un 1-2%2, pero no ha sido descrito ningún
caso de degeneración sarcomatosa de un osteocondroma
de la escápula en la infancia ni en la adolescencia. El examen complementario con TC o RM es muy útil ya que permite
diferenciar una posible infiltración tumoral de la presencia de
líquido en la bursa3, pero un examen anatomopatológico adicional nos permitirá identificar una degeneración maligna con
mayor seguridad.
El tratamiento de la bursitis subescapular simple es inicialmente conservador pero si éste no es satisfactorio puede
considerarse la exéresis quirúrgica de la bursa, ya sea mediante cirugía abierta o incluso artroscópica6,1. Cuando la bursitis
está causada por una exostosis, la resección completa de
ésta y su examen anatomopatológico son el tratamiento de
elección.
Bibliografía
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J. Colomer Gómez, et al
Luxación anterior de hombro en niños
CASO CLÍNICO
A propósito de dos casos
J. Bento Gérard,* A. Galián Cánovas,* J. Valverde Garcia**
*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
**Servicio de Pediatría.
Hospital “Los Arcos”, Santiago de la Ribera. Murcia
Resumen
Presentamos dos casos de luxación anterior de hombro en niños de 4 y 14 años, uno de ellos bilateral, que no tenían
patología previa asociada como hiperlaxitud ligamentosa, inestabilidad multidireccional, lesión ósea displásica, ni afectación neurológica. Es una lesión muy rara en la edad infantil. Fueron tratados mediante reducción ortopédica e inmovilización durante tres semanas y posterior programa de rehabilitación domiciliaria con resultado funcional satisfactorio.
Palabras clave:
Luxación. Anterior. Hombro. Niños.
003222
Introducción
Casos clínicos
La luxación escapulohumeral es una patología poco frecuente en los niños15. Es más frecuente, en esta articulación
y en estas edades, que se produzcan fracturas de la extremidad proximal del húmero como son las epifisiólisis o fracturas
metafisarias. Por ello hemos decidido realizar esta publicación
y efectuar una revisión bibliográfica sobre este tema.
Caso 1
Recuerdo anatómico
En la articulación escapulohumeral, la inserción de la cápsula en la escápula se realiza a lo largo del reborde óseo de la
cavidad glenoidea y del labrum, y la inserción humeral está
situada a nivel del cuello anatómico cerca de la epífisis, salvo
en la cara interna, donde su inserción baja por la metáfisis
humeral alrededor de un centímetro.
Esto explicaría que, en caso de producirse una epifisiólisis,
suela existir un fragmento metafisario interno unido a la epífisis.
Por otro lado, las uniones capsuloligamentosas poseen una
mayor resistencia en los niños y jóvenes, lo cual explicaría la
menor frecuencia de luxaciones a estas edades.
Correspondencia
Dr. Bento Gérard
Servicio de C. Ortopédica y Traumatología
Hospital “Los Arcos”
Paseo Colón, 54
30720-Santiago de la Ribera. Murcia
VANCES
ATraum
Luxación
de ahombro
33/2
2003 -anterior
Págs. 119
121 en niños
Varón de 4 años, sin antecedentes de interés, que presenta dolor e impotencia funcional de hombro derecho tras una
caída de bicicleta. A la exploración clínica se observa edema
y deformidad del hombro con limitación de la movilidad activa y
pasiva de la articulación escapulohumeral. No presentaba alteraciones neurovasculares del miembro superior, con EMG
posterior normal. En la radiografía simple (fig. 1) se aprecia
una luxación anterior del hombro. Bajo anestesia general, se
efectúa la reducción (fig. 2) e inmovilización de la articulación
durante tres semanas. Posteriormente, tras retirar dicha inmovilización, se realiza programa de rehabilitación domiciliaria
con un resultado satisfactorio a los dos años y sin presentar
recidiva de la luxación.
Caso 2
Mujer de 14 años, con antecedente de escoliosis lumbar,
que durante una sesión de rehabilitación y realizando un ejercicio de reptación (abducción y rotación externa de hombros
con el peso del tórax sobre las manos), presenta dolor brusco
e intenso con impotencia funcional de ambos hombros. En la
exploración clínica se aprecia deformidad escapulohumeral
bilateral con limitación a la movilización activa y pasiva. No
presentaba alteraciones neurovasculares del miembro superior, con EMG posterior normal. En la radiología simple (fig. 3)
119
Fig. 3. Luxación anterior bilateral: caso 2.
Fig. 1. Luxación anterior: caso 1.
Fig. 4. Control posrreducción: caso 2.
Fig. 2. Control posrreducción: caso 1.
se observa luxación escapulohumeral anteroinferior bilateral.
Se reducen sin dificultad (fig. 4) e inmovilizan con Sling durante tres semanas. El tratamiento rehabilitador posterior fue domiciliario e insistiendo en el fortalecimiento de la musculatura
anterior y rotadores internos, no presentado recidivas posterior ni limitación funcional.
Discusión
La luxación de la articulación escapulohumeral es muy poco
frecuente en niños, encontrando un solo artículo en la revisión bibliográfica5 que mencione la luxación anterior en estas
120
edades. Kawan11 comunica la presencia de luxaciones posteriores de hombro en niños. Existen diversas referencias a
luxaciones en adolescentes con series largas9,10,13,17, así como
varios trabajos donde se mencionan casos de luxación bilateral por descargas eléctricas, anomalías congénitas, asociado
a fracturas de cabeza de húmero 3,6,12,14,16,24.
La mayoría de los autores citan un índice de luxaciones
recidivantes muy elevado en sus series, que oscilan entre el 49
y el 100% de los casos1,4,9,13,20-23; preconizando que, en adolescentes y adultos jóvenes, si tras un primer episodio tratado con
inmovilización de tres semanas, hay una reluxación, se debe
realizar tratamiento quirúrgico, observando que en estos pacientes la lesión más frecuente fue la de Bankart17, 20. Hoelen8 y
Rowe19 opinan que un factor importante para la reluxación fue
la edad del paciente en el primer episodio, incluso Rowe aporta
unas tasas de reluxaciones que van del 100% en pacientes
menores de 10 años, 94% entre 10 y 20 años, 71% entre 21 y
30 años hasta 14% en mayores de 30 años. Carlier 2 y
Rockwood18 afirman que el índice de reluxaciones puede disminuir mucho (hasta un 50%), si se somete al enfermo en su
primer episodio a un programa apropiado de rehabilitación de
seis semanas. Lo que no parece influir en las reluxaciones de
hombro es el tiempo de inmovilización9.
Por ello creemos, que ante un nuevo episodio de luxación
de hombro, se debe efectuar una exploración clínica para
J. Bento Gérard, et al
descartar una laxitud multidireccional y una RM para descartar la lesión de Bankart.
En nuestro caso, tras dos años de seguimiento de ambos
pacientes, no han presentado nuevo episodio de luxación
haciendo una actividad diaria y deportiva normal.
Pensamos que, por la edad de los pacientes, para facilitar
la reducción ortopédica y evitar lesiones yatrogénicas, se
debe hacer bajo anestesia general, así como realizar un programa de rehabilitación adecuado durante un tiempo mínimo
de seis semanas.
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121
Síndrome de Wartenberg
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
*
GJ. Gómez Bajo, *J. Valencia González,
*
F. Leyva Rodríguez, **D. Bernabéu
*
Médico Adjunto Servicio Cirugía Plástica.
Médico Adjunto Servicio Radiodiagnóstico
Hospital Universitario La Paz. Madrid
**
Resumen
El síndrome de Wartenberg es un cuadro clínico descrito por el autor del mismo nombre en 1932 como “queiralgia
parestésica” y que presentaba clínicamente dolor en la superficie radial dorsal del antebrazo con irradiación al dorso de
la mano, el pulgar y el segundo y tercer dedos. La causa más comúnmente relacionada con este cuadro ha sido la
aparición de anomalías musculares a lo largo del trayecto de la rama superficial del nervio radial, especialmente la
formación de bandas fasciales a lo largo del nervio produciendo un atrapamiento. El caso referido en este artículo es un
paciente con clínica compatible con síndrome de Wartenberg, de siete años de evolución, diagnosticado previamente de
síndrome de De Quervain e intervenido quirúrgicamente mediante apertura de primera corredera dorsal sin respuesta
terapéutica alguna. La realización de un estudio de RM proporcionó el diagnóstico de síndrome de Wartenberg. La
intervención quirúrgica consistente en la liberación de la compresión de las ramas sensitivas del nervio radial produjo un
beneficio terapéutico inmediato tras siete años de sintomatología álgica invalidante
Palabras clave
Wartenberg. De Quervain. Ramas sensitivas nervio radial. Atrapamiento.
002038 003024
Introducción
El síndrome de Wartenberg es un cuadro clínico descrito
por el autor del mismo nombre en 19324 como “queiralgia
parestésica” sobre cinco pacientes que presentaban
clínicamente dolor en la superficie radial dorsal del antebrazo
con irradiación al dorso de la mano, el pulgar y el segundo y
tercer dedos. Además del dolor irradiado era frecuente la
asociación de hipoestesia. En conjunto, la etiología de este
proceso se ha asociado, tal y como refiere Eversmann1 a
multitud de cuadros entre los que se han descrito hemorragias, traumatismos, procesos de origen yatrogénico, tumores
del nervio radial, etc. Pero la causa más comúnmente relacionada con este cuadro ha sido la aparición de anomalías musculares a lo largo del trayecto de la rama superficial del nervio
Correspondencia
Gregorio J. Gómez Bajo
Calle Albarracín 4
28224 Pozuelo de Alarcón. Madrid
Tel.: 913 524 319
658 821 038
Fax: 913 524 319
122
33/2 2003 - Págs. 122 a 124
radial, especialmente la formación de bandas fasciales a lo
largo del nervio produciendo un atrapamiento. Este
atrapamiento es más frecuente a nivel del músculo supinador
largo, en el momento en que el nervio se hace dorsal bordeando el tendón del citado músculo.
Descripción del caso
El paciente al cual se refiere la presente revisión era un
varón de 28 años de edad, trabajador manual, que fue diagnosticado a los 21 años de edad de síndrome de De
Quervain en otro centro asistencial siendo intervenido
quirúrgicamente mediante liberación de la primera corredera dorsal. Año y medio más tarde y ante la persistencia de
la clínica fue intervenido en otro servicio del mismo centro
asistencial realizándose revisión quirúrgica de la cirugía
previa y nueva apertura de la primera corredera dorsal. La
persistencia de la clínica hizo que durante años siguiera
todo tipo de tratamiento conservador sin que se consiguiese mejoría. Tras solicitar traslado de centro fue remitido a
nuestro servicio solicitándose de modo previo a cualquier
actuación quirúrgica la realización de una resonancia magnética (RM) ante la aparición de una clínica sugestiva de
afectación neuropática.
GJ. Gómez Bajo, et al
Resultados
El estudio RM evidencia una zona de hiperrefringencia de la
rama sensitiva del nervio radial a nivel de epífisis distal y tercio
distal del radio, subcutánea sin relación con otra estructura
musculoesquelética (figs. 1 y 2).
Intervenido quirúrgicamente bajo anestesia axilar se realizó
una incisión sobre la cicatriz previa con prolongación en ángulo
de 120º sobre el borde radial del antebrazo. (fig. 3)
Se realizó disección de la rama sensitiva del radial apreciándose adherencias y tabiques fibrosos subcutáneos con
aparición de una trifurcación confluente. Se disecó y liberó la
rama nerviosa (figs. 4 a 9).
La evolución postoperatoria del paciente fue normal describiendo la desaparición de la sintomatología álgica de modo
postoperatorio inmediato. Fue dado de alta para su trabajo a
los 19 días de la intervención. Revisado al año de la intervención, el paciente permanece asintomático.
Fig. 3. Incisión: nótese cicatriz de cirugías previas.
Fig. 1. Resonancia magnética de la muñeca derecha:
se aprecia el área de hiperrefringencia
a nivel de la epífisis distal del radio.
Fig. 4. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
Fig. 2. Resonancia magnética de la muñeca
derecha: se aprecia el área de hiperrefringencia
a nivel del tercio distal del radio.
VANCES
ATraum
Síndrome de Wartenberg
Fig. 5. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
123
Fig. 9. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
Fig. 6. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
Discusión
Fig. 7. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
Dos son las peculiaridades diagnósticas de este cuadro:
uno la posible confusión inicial en su diagnóstico con una
enfermedad de De Quervain y dos, la indiscutible ayuda
diagnóstica que la técnica de RM ha introducido en este tipo
de patología.
En relación con lo primero la posible asociación de enfermedad de De Quervain y síndrome de Wartenberg ha sido
descrita en repetidas ocasiones en la literatura2,3, habiéndose
indicado que la citada asociación puede llegar a acontecer
hasta en el 50% de los cuadros de enfermedad de De Quervain.
Ello justifica la dificultad, en muchas ocasiones, de establecer
un adecuado diagnóstico diferencial. No obstante el conocimiento adecuado del cuadro resulta fundamental para llegar a
su diagnóstico y evitar orientaciones terapéuticas inadecuadas que prolongan la sintomatología y que no ofrecen una
solución quirúrgica satisfactoria para el paciente. En segundo
lugar la ayuda que proporciona la realización de una RM se
antoja fundamental para establecer un adecuado enfoque
diagnóstico y terapéutico.
Bibliografía
Fig. 8. Disección de la rama sensitiva del radial y su trifurcación.
124
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GJ. Gómez Bajo, et al
La mano como localización
atípica de los lipomas
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso clínico
*
P. Bernáldez Domínguez,
S. Navarro Herrero, *M. Cintado Avilés,
*
J. Carrasco Ruiz, *G. Fernández Moreno,
*
M. Benito Caparrós
**
*
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Jefe de Servicio: Dr. Julio Gómez Vázquez
Hospital Infanta Elena. Huelva
**
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Resumen
La mano es un lugar muy infrecuente como localización de los lipomas (1-5%). Estos suelen evolucionar lentamente,
presentándose como una tumoración bien delimitada, indolora y que en algunas ocasiones presentan manifestaciones de
compromiso neurológico. Raramente el diagnóstico se hace antes de la cirugía. Presentamos el caso clínico de un
paciente varón de 53 años que presenta una gran tumoración en la palma de la mano derecha de más de cuatro años de
evolución que tras pruebas de imagen y según su anatomía patológica fue informado como un lipoma de 7 x 5,5 x 3 cm de
tamaño. Tras año y medio de seguimiento el paciente se encuentra bien y no existen signos de recidiva.
Palabras clave
Mano. Tumoración benigna. Lipoma. Extirpación quirúrgica.
000503 003552
Introducción
Material y método
Los lipomas de la mano no tienen una diferenciación especial
de los encontrados en el resto del organismo2. La mano es un
lugar muy infrecuente como localización de los lipomas (1-5%)3,6,8.
Pueden ser superficiales o profundos (subaponeuróticos,
intramusculares o periostales) y son más frecuentes en la cara
palmar -túnel carpiano, canal de Guyón, espacio palmar profundo- que en la dorsal4.
Son lesiones frecuentemente presentadas durante años
de evolución que pueden crecer lentamente. Los signos clínicos son inespecíficos y dependen sobre todo de su localización y tamaño8. El diagnóstico raramente se realiza antes de la
cirugía.
Desde el punto de vista radiológico se presenta como una
lesión bien circunscrita con densidad grasa. La resonancia
magnética (RM) es particularmente útil para demostrar la señal característica de la grasa.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 53
años de edad, trabajador del campo y analfabeto que acude a
nuestras consultas con un enorme bultoma en la cara palmar
de su mano derecha de más de cuatro años de evolución. El
tamaño era de un «huevo de gallina» y su localización entre el
segundo y tercer radio (figs. 1 y 2).
No refería clínica de compromiso neurológico ni atrofias
musculares así como tampoco presentaba más tumoraciones
en el resto del cuerpo.
En el estudio radiográfico observamos una imagen de gran
tamaño, bien delimitada y con densidad de partes blandas
(figs. 3 y 4) y en la RM se observa la lesión hiperintensa en TI
y moderada en T2 (figs. 5, 6 y 7). Se procedió a su exéresis
quirúrgica realizando un plexo braquial (fig. 8) y un abordaje
palmar centrado en la lesión (figs. 9 y 10). Tras su extirpación
completa (figs. 11 y 12) confirmamos entonces el diagnóstico
de sospecha de forma macroscópica (fig. 13) y por su anatomía patológica: lipoma de 7 x 5,5 x 3 cm de tamaño.
Correspondencia
Dr. Pedro Bernáldez Domínguez
Castilleja de Guzmán
41908 Sevilla
[email protected]
Resultados
VANCES
ATraum
En el postoperatorio no existieron complicaciones
neurovasculares de interés y su evolución ha sido satisfactoria en todo momento. El paciente presenta una funcionalidad
La mano
33/2
2003 -como
Págs.localización
125 a 128 atípica de los lipomas
125
1
2
Figs. 1 y 2. Aspecto de la mano. Gran tumoración palmar entre el 2° y 3° radio.
3
4
Figs. 3 y 4. Estudio radiográfico. Tumoración bien delimitada con densidad de partes blandas.
5
7
126
6
Figs. 5, 6 y 7. Resonancia magnética de la lesión: Señal
hiperintensa en T1 y moderada a intensa en T2.
P. Bernáldez Domínguez, et al
normal de la mano, con fuerza y sensibilidad conservada y un
balance articular completo. Tras año y medio de seguimiento
no ha vuelto a recidivar (figs. 14 y 15).
Discusión
Los lipomas son tumores benignos de localización atípica
en la mano. La extirpación quirúrgica -simple para los casos
superficiales ya que están bien delimitados- puede ser dificultosa en los profundos que se localizan cerca de estructuras
neurovasculares, pudiendo incluso necesitar un doble abordaje4.
La cara palmar de la mano es más frecuente que la dorsal2,11. En ocasiones puede existir un compromiso neurológico
por compresión del nervio mediano debutando con clínica del
síndrome del seno del carpo8 y de forma más inusual comprimiendo el nervio cubital en el canal de Guyón6. Cuando esto
ocurre los déficit suelen ser más sensitivos que motores7.
Según Paarlberg et al, de la clínica Mayo, esta sintomatología
de por sí sería una clara indicación para realizar una exploración quirúrgica y extirpación de la lesión3.
Las radiografías revelan una sombra de tejidos blandos y
pueden mostrar alguna erosión en el hueso adyacente4.
Fig. 8. Técnica anestésica: Plexo braquial e isquemia preventiva.
9
10
Figs. 9 y 10. Detalle de la intervención: Abordaje palmar centrado en la lesión.
11
12.
Figs. 11 y 12. Detalle de la intervención: Delimitación y resección completa de la lesión .
VANCES
ATraum
La mano como localización atípica de los lipomas
127
El lipoma es un tumor que muestra una señal muy característica en la RM que en muchos casos nos pueden dar casi el
diagnóstico de certeza: hiperintenso en T1 y de moderado a
hiperintenso en T210.
En la revisión que hace Leffert1 del Hospital Joint Diseases
de Nueva York durante los años 1961-1971, registró 141
lipomas de la extremidad superior de los cuales tan solo ocho
se localizaban en la palma de la mano (5,67%).
La recidiva suele ser rara y ocurre como resultado de una
escisión incompleta. Algunos lipomas de la mano se han asociado con nuerofibromatosis y macrodactilias (Werthemann
1952)11.
Los liposarcomas son aun más raros (0,5%) y la mayoría
de los autores proponen la teoría de una transformación maligna de un viejo lipoma.
Conclusiones
Fig. 13. Aspecto macroscópico de la lesión. Lipoma de 7 x
5,5 x 3 cm de tamaño.
14
15
Figs. 14 y 15. Resultado clínico tras 18 meses de la cirugía.
El uso de TC y la RM nos es muy útil para describir la
localización y extensión del tumor, establecer un posible diagnóstico preoperatorio e incluso planificar la vía de abordaje
quirúrgico9.
128
Los lipomas localizados en la mano son tumoraciones bastante infrecuentes, que suelen evolucionar lentamente y que
en algunas ocasiones presentan manifestaciones de compromiso neurológico. En nuestro caso llegó a adquirir un tamaño importante debido a la tardanza del paciente en acudir a
nuestras consultas.
Tras un estudio radiográfico y de resonancia magnética
podemos llegar a un diagnóstico muy fiable aunque a este
último sólo lo alcanzaremos tras un estudio histológico de la
lesión. La resección quirúrgica suele ser el tratamiento de
elección, con muy buenos resultados y siendo rarísima la
recidiva.
Actualmente nuestro paciente se encuentra asintomático
realizando una vida completamente normal después de un
año y medio de la intervención quirúrgica.
Bibliografía
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W.B. Saunders Company, 1995, pp. 125-150.
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esqueléticos. 3ª ed. Editorial Mosby, 2000, pp. 930-975.
11. Yeoman PM. Fatty infiltration of the median nerve. J Bone
Joint Surg 1964;46-B(4):737-739.
P. Bernáldez Domínguez, et al