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memoria de fijación; esta se recupera gradualmente en las
semanas o primeros meses posteriores al tratamiento.
La única consecuencia definitiva posible es una amnesia
circunscripta al período en que recibió tratamiento. El
resto de las funciones intelectuales tampoco sufren alteraciones definitivas. Los estudios post mortem no han
encontrado ninguna alteración celular o histológica en
los pacientes que han recibido ECT.
Por último, como procedimiento heroico en pacientes con
auto o hetero agresividad inmanejable, muy ocasionalmente se recurre a la psicocirugía (procedimientos neuroquirúrgicos cuyo objetivo es el control de un síntoma
psíquico) – en este caso, los impulsos violentos.
En cuadro adjunto, se sintetizan las opciones de terapéutica biológica en distintas situaciones. (Ver Tabla 2)
Aporte de los médicos no psiquiatras
en la asistencia de la esquizofrenia
El médico de cabecera, el médico de la familia, el pediatra
que trató o trata al joven que en la adolescencia comienza
una psicosis, el especialista no psiquiatra que ha recibido
la confianza de este en ocasión de una consulta, todos
son, en tanto miembros del personal de salud general,
miembros implícitos del equipo de salud mental. Ellos
pueden ser los primeros que reciben la consulta de los
padres, o del propio paciente, cuando este siente su ser
invadido por un proceso extraño, y lo refiere a cambios
corporales (vivencias de transformación, preocupaciones obsesivas por un síntoma mínimo, francos delirios
hipocondríacos).
La perspicacia del médico al no minimizar el cuadro, y
al sospechar un proceso psicopatológico a bajo ruido;
su ascendiente sobre el paciente y la familia para que
se realice la necesaria consulta con el psiquiatra, tantas
veces temida o rechazada; el apoyo dado luego para que
aquellos se comprometan con un tratamiento, son todos
aportes de alto valor para que el daño de la enfermedad
se reduzca al mínimo inevitable. Alertar al psiquiatra si se
detectan efectos secundarios del tratamiento; tomar decisiones acertadas para combatirlos sin avivar la exagerada
antipatía que el enfermo le tenga a sus medicamentos;
ayudarlo a ponderar los beneficios y no sólo las molestias,
son también acciones de alta medicina y compromiso
profesional. A diario los psiquiatras sentimos el respaldo
de los colegas que así actúan, los cuales afortunadamente
son amplia mayoría.
Acúfenos
– Manejo terapéutico actualizado –
• El acúfeno es una enfermedad extremadamente
frecuente, afecta al 10% de la población general
y puede alterar en forma importante la calidad
de vida del paciente.
• Las herramientas terapéuticas buscan normalizar
los inputs sensoriales, controlar los factores emocionales
y revertir los fenómenos de neuroplasticidad a nivel
del sistema nervioso central.
Palabras clave: Sonido, acúfeno, prevención.
Introducción
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KLINOS
INSTITUCIONAL
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en Medicina
Los acúfenos o tinnitus son un síntoma consistente en
percibir sonidos en el oído, que no proceden de ninguna
fuente externa.
Los acúfenos clásicamente se clasifican en objetivos y
subjetivos.
El acúfeno objetivo o somatosonido, es poco frecuente,
puede ser objetivable por un observador y es causado por
sonidos generados en el cuerpo y conducidos al oído; es
provocado por causas vasculares, por ejemplo un flujo
sanguíneo turbulento vinculado a una estenosis de la
arteria carótida, o musculares.(17) Clínicamente cursa sin
afectación auditiva, suele ser pulsátil y sincrónico con el
latido cardíaco. Hay que tener en cuenta que tanto la arteria carótida interna, como la vena yugular interna pasan a
pocos milímetros de la cóclea.
El acúfeno subjetivo, por lejos el más frecuente, es
causado por una actividad neural anómala en el sistema
nervioso central, sin un sonido externo que lo produzca.
En este artículo nos referiremos al acúfeno subjetivo
idiopático, por lejos el tipo de acúfeno más frecuente en
la práctica clínica diaria.
El acúfeno subjetivo constituye una disfunción del procesamiento de la información auditiva a nivel del sistema
nervioso central, con reacciones emocionales individuales
de mayor o menor cuantía. Uno de cada 10 adultos padece
acúfeno subjetivo y en uno de cada 100, el acúfeno afecta
severamente la calidad de vida de la persona.
Según la repercusión que generan los acúfenos en la
calidad de vida del paciente se pueden clasificar en compensados y descompensados. Decimos que el acúfeno
está compensado cuando es aceptado, bien tolerado y no
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en Medicina
Dr. Matías López Paullier*,
Dr. Andrés Munyo**
*Médico Otorrinolaringólogo, Asistente Grado 2
Cátedra de Otorrinolaringología.
** Médico Otorrinolaringólogo
Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.
altera su vida cotidiana. El paciente no necesita ningún
tipo de tratamiento porque está habituado.
Cuando el acúfeno no es tolerado, ni aceptado y altera la
vida cotidiana del paciente, decimos que está descompensado.
El acúfeno es capaz de modificar la conducta del paciente,
alterar las relaciones familiares y sociales y desencadenar
irritabilidad, angustia, ansiedad y/o depresión.
Acúfeno objetivo = SOMATOSONIDO
Causado por sonidos generados en el cuerpo
Acúfeno subjetivo = ACUFENO
Causado por actividad neural anormal no evocada por sonidos
Figura 1
Imágenes de acúfenos en el sistema nervioso central mediante PET
(Tomado de Mirz et al., 1999)
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Como se señaló, el acúfeno constituye un síntoma que
puede corresponder a múltiples patologías subyacentes,
por lo tanto un solo tratamiento nunca será suficiente para
satisfacer a todos los pacientes.
Acúfeno subjetivo
El acúfeno subjetivo es una percepción auditiva fantasma, es decir percepción de sonido o ruido, en ausencia
de un sonido externo que estimula la cóclea.
Por mucho tiempo se creyó que la localización anatómica
de este fenómeno era el oído; sin embargo, hoy sabemos
que la mayoría de los acúfenos se generan por afectación
del sistema nervioso central, y son expresión de fenómenos de neuroplasticidad erróneos.(2)
La causa central del acúfeno está avalada por estudios
imagenológicos funcionales. Se ha demostrado actividad
a nivel de áreas auditivas, así como de áreas no auditivas,
como ser el sistema límbico. Mirz y col. (1999) utilizaron el PET (tomografía por emisión de positrones) para
visualizar y objetivar los acúfenos en el sistema nervioso
central.(16) (Ver Figura 1)
Prevalencia
El acúfeno es una patología extremadamente frecuente
que afecta al 10% de la población general. La décima
parte de los pacientes en algún momento precisará atención médica especializada.
Acúfenos
La incidencia de los acúfenos aumenta con la edad, registrándose desde menos de un 1% en menores de 45 años,
hasta más del 30% en mayores de 70 años.(1)
Etiopatogenia
La principal causa del acúfeno subjetivo es la deprivación
sensorial. La disminución del input auditivo dispara una
serie de fenómenos funcionales en el sistema nervioso
central, resultando en acúfeno.(3-4)
La hipoacusia, de cualquier etiología, causa disminución
del input a nivel del sistema auditivo. Esta disminución
en la entrada de información al sistema nervioso central
desencadena fenómenos de neuroplasticidad y alteraciones en el balance entre inhibición y excitación, generando
un estado de hiperactividad que explica el acúfeno.(5)
Se impone una analogía entre el acúfeno y el dolor neuropático, ya que ambos son típicos ejemplos de fenómenos
de neuroplasticidad erróneos a nivel del sistema nervioso
central que no son beneficiosos para la persona.(6)
El acúfeno es un fenómeno complejo y multimodal.
La actividad neural anómala puede ser influenciada y
exacerbada por diferentes estímulos no auditivos, como
ser:
• modulación somatosensorial; por ejemplo, una
contractura muscular, o patología de la articulación
temporomandibular, pueden desencadenar o exacerbar
un acúfeno preexistente,(7)
• patología orgánica de tipo metabólico, vascular,
articular o neurológico,
• componente biopsicosocial de estrés.
Teniendo presente estos factores tendremos que considerar en el diagnóstico y en el tratamiento los aspectos
auditivo, somatosensorial, neural y emocional.
Aspectos clínicos y diagnósticos
En un algoritmo diagnóstico la primera gran diferenciación jerárquica que debemos realizar es entre:
• acúfeno pulsátil (objetivo)
• acúfeno no pulsátil (subjetivo);
Debe saberse que por encima del 95% va a corresponder
a acúfeno no pulsátil.
Cuando nos enfrentamos a un acúfeno pulsátil, en función del paciente y la orientación diagnóstica debemos
solicitar:
• tomografía de oídos,
• angiorresonancia de cráneo,
• fondo de ojo
En casos especiales solicitaremos una angiografía carotídea.
Frente a un acúfeno subjetivo idiopático, el diagnóstico
básico debe incluir:
• una historia clínica completa,
• cuestionarios para cuantificar la repercusión sobre la
calidad de vida del paciente,
• examen otológico y
• evaluación auditiva básica (audiograma, logoaudiometría, acufenometría).
Completando la batería diagnóstica auditiva, en algunos
pacientes podemos solicitar: ,
• emisiones otoacústicas, así como
• potenciales evocados auditivos de corta y larga latencia.
Los siguientes pasos diagnósticos dependerán de cada
paciente.
A pesar de que el acúfeno por sí mismo no es grave, puede ser el primer síntoma de un neurinoma del acústico,
que siempre debemos sospechar frente a la aparición
de asimetrías auditivas y/o vestibulares y solicitar una
Resonancia Magnética de cráneo.(8)
Tratamiento
Frente a la pregunta: ¿Cuál es el tratamiento curativo
para los pacientes con acúfenos? La respuesta es al día
de hoy, noviembre de 2011, todavía no se ha encontrado,
ya que ninguno ha demostrado eliminar el acúfeno en
forma permanente en el 100% de los pacientes.
Sin embargo, existen múltiples terapéuticas que han
mostrado beneficio en determinado grupo de pacientes,
por lo cual es fundamental trabajar en equipos multidisciplinarios
Los objetivos de las diferentes terapéuticas son:
• normalizar los inputs sensoriales,
• controlar los factores emocionales,
• lograr una aproximación directa al sistema nervioso
central mediante cambios en la plasticidad neuronal.
Consejo
El tratamiento del acúfeno subjetivo se debe focalizar
no solamente en el propio zumbido, sino también en las
reacciones negativas que este genera, es por esto que la
primer medida es el consejo.
Las sugerencias pueden ir desde educar, explicar y
desmitificar qué es el acúfeno, hasta diferentes terapias
psicológicas de relajación y/o cognitivo conductuales.(9)
La fuerte relación existente entre el acúfeno y los trastornos psicológicos, como ansiedad y depresión, significa
que el aspecto psicológico siempre debe ser incluido en
el tratamiento.
Estimulación sonora
La estimulación auditiva mediante diferentes dispositivos
es uno de los métodos terapéuticos más utilizados, y uno
de los más beneficiosos.(10) Dicho beneficio se obtiene mediante activación de fenómenos de neuroplasticidad, que
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pueden llevar entre 6 y 8 meses de tratamiento. En nuestro
país el Dr. Daniel Drexler ha implementado con éxito la
estimulación sonora durante el sueño, mimetizando las
características del acúfeno y aplicando la estimulación
durante la noche.(18)
Audífonos
En todo paciente con una hipoacusia neurosensorial leve
a moderada con acúfeno, una de las primeras medidas es
la colocación de un audífono.
Aproximadamente la mitad de los pacientes equipados
reportan mejoría parcial de su acúfeno.(11)
actualmente un tratamiento lo suficientemente validado
que demuestre una efectividad absoluta en el manejo de
todos los pacientes que padecen este síntoma. Es así que
han surgido diferentes tipos de terapias, en ocasiones en
una vertiente más experimental que terapéutica, como
ser: estimulación eléctrica transtimpánica, estimulación
magnética transcraneal, estimulación transmeatal con láser,
homeopatía, acupuntura.
Actualmente, todas estas herramientas terapéuticas están
siendo evaluadas y sus efectos beneficiosos son controvertidos, no pudiendo demostrar aún su utilidad en el
tratamiento de los acúfenos
Fármacos
En la actualidad ningún fármaco ha sido aprobado por la
FDA para el tratamiento del acúfeno.(12)
Drogas mágicas no existen, pero en determinados subgrupos podemos y debemos probar las disponibles. En la
mayoría de los casos dicho beneficio se explicaría por el
efecto placebo -gingko biloba- o por su efecto sobre otros
aspectos desencadenados por el acúfeno, como ser, la ansiedad -benzodiacepinas-, depresión -antidepresivos- y/o
el insomnio -melatonina-.
Implante Coclear
En individuos con hipoacusia neurosensorial severa o profunda y acúfeno, la colocación de un implante coclear lo
suprime en la mayoría de los casos.(13) En la actualidad, la
presencia de una sordera súbita unilateral y la presencia de
un acúfeno incapacitante, constituye una nueva indicación
para la colocación de un implante coclear.(14)
Otras terapias
Como hemos visto las terapias utilizadas para el tratamiento de los acúfenos son numerosas, sin embargo no existe
Prevención
Debido a que la hipoacusia es un factor de riesgo mayor
para el acúfeno y la exposición a ruido excesiva es causa
de hipoacusia, la prevención del trauma acústico en los
jóvenes y en los trabajadores es una de las medidas más
eficaces para prevenir esta patología.(15)
Especialmente en los jóvenes el factor más importante que
dispara o exacerba un acúfeno es la exposición al ruido,
por lo cual, la mayoría de los acúfenos en los jóvenes son
fácilmente prevenibles con educación.
Conclusiones
El acúfeno ha dejado de considerarse un fenómeno
puramente coclear, pasando a ser admitido como una
alteración de las vías auditivas centrales.
Desafortunadamente, hoy día no contamos con un tratamiento mágico que haga desaparecer los acúfenos como
lo hacen los antitérmicos con la fiebre; sin embargo existen múltiples herramientas terapéuticas que han mostrado
beneficio en el tratamiento de este tipo de pacientes.
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