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Gastroenterology
232SE7thAvenue*Hillsboro,OR*97123
(503)640-1614
CharlesR.Rosenblatt,M.D.
CurtisJ.Larson,M.D.
RandyD.Watson,M.D.
JeremyM.Lake,M.D.
JohnA.Schaer,M.D.
BarryA.Ross,M.D.
AUTHORIZACIÓNPARAREVELARINFORMACIÓNPARAELTRATAMIENTO,
ELPAGOYLASOPERACIONESELLAATENCIÓNDESALUD
Pormediodelapresente,yo,______________________________________,autorizoalaoficina
revelarlainformaciónconcernienteamiestadodesalud,informaciónquemeatañe
específicamenteoquepodráserülitizaderegularmenteparaindetificarmeyasillevaracaboel
tratamiento,elpagoylasoperacionesenlaatencióndesalud.Entiendoquecomoesta
autorizaciónesavoluntad,simeniegoafirmarla,losmedicospuedenrehusarseaatenderme.
Mehaninformadoquelaoficinahapreparadounaviso(“Aviso”)quedetallalosusosyla
divulgacióndeinformacióndemiestadodesaludconrelaciónamitratamiento,pagoyalas
operacionesenlaatencióndesalud.EntiendoquetengoelderechoderepasardichoAvisoantes
defirmarlapresenteautorización.
Entiendoquepuedorevocarlapresenteautorizacíonencualquiermomentodandoprevioavisoa
losmedicosporescrito,perosilarevoco,dichaauthorizaciónnoafectaráningunaacciónquehaya
tomadolaoficinaantesderecibirmirevocación.
Entiendoquelaoficinasereservanelderechodecambiarsuspracticasrelacionadasconla
privacidadyquepuedoobtenerelavisocondichoscambiossonsólosolicitarlo.
Entiendoquetengoelderechodesolicitarquelaoficinarestrinjanelusoyladivulgacióndemi
estadodesaludparallevaracaboeltratamiento,elpagoolasoperacionesenlaatencióndesalud.
Entiendoquelosmedicosnotienenqueestardeacuerdocondichasrestricciones,peroqueunavez
acordadaslaoficinadeberáacatarlas.
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Firmadelpaciente/aodelrepresentantedelpaciente/a __________________________________________________________________
Nombreenletraimprentadelpaciente/aodelrepresentante
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Vinculoconelpaciente
Fecha