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CHAPARRAL MEDICAL GROUP, INC.
DATE (FECHA)
ACCT. #
□ NEW
□ UPDATE
PLEASE PRINT CLEARLY
FAVOR DE IMPRIMIR
PATIENT (PACIENTE)
PATIENT LAST NAME (APELLIDO)
FIRST NAME (NOMBRE DE PILA)
STREET ADDRESS (DOMICILIO)
CITY (CIUDAD)
HOME TELEPHONE (TELEFONO DE LA CASA)
MESSAGE TELEPHONE (TELEFONO PARA DEJAR RECADO)
(
(
)
SEX (SEXO)
□M
BIRTH DATE (FECHA DE NAC.)
STATE (ESTADO)
PREVIOUS NAME (MAIDEN)
(APELLIDO DE SOLTERA)
ZIP (CÓDIGO POSTAL)
BIRTHPLACE (LUGAR DE NACIMIENTO)
)
DRIVER’S LICENSE NUMBER (No. DE LICENCIA PARA MANEJAR)
SS # (LAST 4 DIGITS) # SS (LOS ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS)
OCCUPATION (OCUPACION)
DATE EMPLOYMENT BEGAN (FECHA EN QUE EMPEŹOA TRABAJAR)
□F
MARITAL STATUS (ESTADO CIVIL)
□S
INITIAL
(INICIAL)
□M
□W
□D
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EMPLEADOR)
EMPLOYER TELEPHONE (TELEFONO DEL TRABAJO)
(
STREET ADDRESS (DOMICILIO DEL TRABAJO)
CITY (CIUDAD)
STATE (ESTADO)
)
ZIP (CÓDIGO POSTAL)
RESPONSIBLE PARTY (MAIN INS. CARDHOLDER) (NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA)
LAST NAME (APELLIDO)
FIRST NAME (NOMBRE DE PILA)
STREET ADDRESS (DOMICILIO)
CITY (CIUDAD)
INITIAL
(INICIAL)
STATE (ESTADO)
ZIP (CÓDIGO POSTAL)
HOME TELEPHONE (TELEFONO DE LA CASA)
MESSAGE TELEPHONE (TELEFONO PARA DEJAR RECADO)
(
(
)
SEX (SEXO)
□M
BIRTH DATE (FECHA DE NAC.)
BIRTHPLACE (LUGAR DE NACIMIENTO)
)
DRIVER’S LICENSE NUMBER (No. DE LICENCIA PARA MANEJAR)
SS # (LAST 4 DIGITS) # SS (LOS ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS)
OCCUPATION (OCUPACION)
DATE EMPLOYMENT BEGAN (FECHA EN QUE EMPEŹOA TRABAJAR)
□F
MARITAL STATUS (ESTADO CIVIL)
□S
RELATIONSHIP (PARENTESCO)
□M
□W
□D
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EMPLEADOR)
EMPLOYER TELEPHONE (TELEFONO DEL TRABAJO)
(
STREET ADDRESS (DOMICILIO DEL TRABAJO)
CITY (CIUDAD)
STATE (ESTADO)
)
ZIP (CÓDIGO POSTAL)
EMERGENCY CONTACT
RELATIVE / FRIEND (Not living at same address)
(REFERENCIA PERSONAL (Que no viva en su mismo domicilio))
LAST NAME (APELLIDO)
FIRST NAME (NOMBRE DE PILA)
STREET ADDRESS (DOMICILIO)
CITY (CIUDAD)
EMPLOYER NAME (NOMBRE DEL EMPLEADOR)
ADDRESS (DOMICILIO)
INITIAL
(INICIAL)
STATE (ESTADO)
RELATIONSHIP (PARENTESCO)
ZIP (CÓDIGO POSTAL) HOME TELEPHONE (TELEFONO DE LA CASA)
(
)
EMPLOYER TELEPHONE (TELEFONO DEL EMPLEADOR)
PLEASE COMPLETE INFORMATION ON REVERSE SIDE
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
Número de historial médico
Nombre del paciente
Cirujanos Ortopedistas
D.O.B.
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS
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Estas preguntas generales para hacer un diagnóstico sistemático fueron diseñadas para identificar las áreas que
pudieran requerir atención adicional. Gracias.
Fecha ______/______/______ Nombre de la persona que llenó el formulario:________________________________
Nombre del paciente:_______________________________________ Estatura:_______ Peso:________ Edad:____
Médico primario/ Médico que refiere al paciente:_______________________________________________________
Ocupación actual: _______________________________________________________________________________
Razón para la consulta de hoy: ____________________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO PASADO
Conteste SÍ o NO por cada trastorno importante que sea aplicable.
SÍ
Anemia ....................................................
Asma/bronquitis/enfisema........................
Artritis.......................................................
Hemorragias/moretes/trastornos sanguíneos
Cáncer (tipo) _____________________
Depresión ...............................................
Diabetes
Insulinodependiente...........................
No insulinodependiente.....................
Drogadicción/alcoholismo......................
Epilepsia/ataques epilépticos.................
NO
SÍ
NO
Fiebre de heno/sinusitis............................
Problemas cardiacos................................
Hepatitis ...................................................
Hipertensión.............................................
Trastorno inmunológico............................
Trastorno renal.........................................
Enfermedad hepática...............................
Derrame cerebral......................................
Enfermedad de la tiroides.........................
Tuberculosis (TB) .....................................
Úlceras estomacales................................
Otras enfermedades: ______________________________________________________________________
Liste su historial quirúrgico, hospitalizaciones anteriores, intervenciones quirúrgicas importantes, lesiones
graves y las fechas aproximadas en que se presentaron:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Medicamentos - Liste todos los medicamentos que está tomando y la dosis (sean medicamentos recetados o de
venta
libres):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Alergias - lista de alergias a medicamentos, alimentos, látex y ambientales y describir las reacciones:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
Número de historial médico
Nombre del paciente
Cirujanos Ortopedistas
D.O.B.
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS
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Historial Familiar
Problemas de salud en su familia:
Edad
Problemas médicos
Si ya fallecieron, causa de la muerte
Padre
_______
_____________________________________
______________________________
Madre
_______
_____________________________________
______________________________
Hermanos
_______
_____________________________________
______________________________
_______
_____________________________________
______________________________
_______
_____________________________________
______________________________
_______
_____________________________________
______________________________
Cónyuge
_______
_____________________________________
______________________________
Hijos
_______
_____________________________________
______________________________
_______
_____________________________________
______________________________
_______
_______
_____________________________________
_____________________________________
______________________________
______________________________
_______
_____________________________________
______________________________
Abuelos
HISTORIAL SOCIAL
Fuma:
SÍ
Cigarros:
NO
Cajetillas al día:______
Cuantos años:______
Otros productos de tabaco: Cantidad al día:______
Si dejó de fumar, ¿en qué fecha?_____
Cuantos años:______
Si dejó de usarlos, ¿ en qué
fecha? _________
Consume bebidas alcohólicas:
SÍ
NO Si su respuesta fue afirmativa, ¿con qué frecuencia y que
cantidad?________________________________________
¿Consume algún otro tipo de drogas aparte de los medicamentos recetados o de venta libre?
SÍ
NO
Si su respuesta fue afirmativa, haga favor de listarlas: __________________________________________________
Indique cualquier otra información que deba saber el médico: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento:____________________________________________________________________________
Estado civil/relación: ___________________________________________________________________________
¿Quién vive con usted? _________________________________________________________________________
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
Número de historial médico
Nombre del paciente
Cirujanos Ortopedistas
D.O.B.
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS
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REVISIÓN EXTENSA DE LOS SISTEMAS
¿Tiene actualmente algún problema o síntoma en las áreas siguientes? Si su respuesta es afirmativa, proporcione
una explicación.
Constitución
buena salud..............................................
cambios recientes en su peso..................
fiebres recurrentes, escalofríos, sudoriación
fatiga........................................................
Ojos
usa lentes o lentes de contacto................
vista borrosa o visión doble......................
cambios en la visión.................................
glaucoma..................................................
Oídos/nariz/boca/garganta
cambios auditivos.....................................
zumbido en los oídos................................
hemorragias nasales recientes.................
sinusitis crónica........................................
úlceras bucales.........................................
dolores de garganta frecuentes................
cambios de voz.........................................
Sistema respiratorio
asma o respiración jadeante.....................
problema para respirar..............................
tos con sangre...........................................
tos crónica.................................................
pulmonía...................................................
Sistema cardiovascular
problemas cardiacos o ataque al corazón
dolores de pecho o angina.......................
respiración entrecortada...........................
palpitaciones.............................................
hinchazón de pies, tobillos o manos.........
coágulos de sangre...................................
venas varicosas........................................
Sistema gastrointestinal
cambios en el apetito................................
acidez gástrica severa..............................
ulceras hemorrágicas...............................
nausea o vómito frecuente.......................
vómito con sangre....................................
diarrea frecuente......................................
estreñimiento o evacuación dolorosa......
excremento de color negro o con sangre
sangrado rectal.........................................
dolor abdominal........................................
Sistema genitourinario
sangre en la orina.....................................
ardor al orinar...........................................
aumento o disminución en la cantidad de
orina.........................................................
SÍ NO
Explicación del paciente:
Comentarios del proveedor:
Albert Chong, M.D.
Gregory Lercel, M.D.
Neeraj Gupta, M.D.
Daniel Lee, M.D.
Número de historial médico
Nombre del paciente
Cirujanos Ortopedistas
D.O.B.
CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS
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Sistema genitourinario (continuación)
enfermedad de transmisión sexual...........
cambios en la función o el interés sexual.
Hombres:
problemas de la próstata.......................
masas escrotales...................................
Mujeres:
dolor menstrual/problemas con la
mestruación...........................................
sangrado uterino anormal.....................
tumores uterinos....................................
Sistema neurológico
dolores de cabeza....................................
entumecimiento u hormigueo...................
debilidad o parálisis..................................
convulsiones o ataques............................
cambios de la mamoria o concentración..
Sistema tegumentario (piel y senos)
marcas de nacimiento...............................
sarpullido frecuente...................................
lunares cambiantes...................................
cáncer de la piel o melanoma...................
heridas que no sanan................................
cambios en el cabello o las uñas..............
dolor o masa en los senos........................
Sistema psiquiátrico
pérdida de memoria o confusión..............
nerviosismo..............................................
depresión.................................................
cambio en los patrones del sueño...........
Sistema músculo esquelético
rigidez o dolor en las articulaciones..........
dolores o calambres musculares..............
debilidad en los músculos o las
articulaciones............................................
dificultad para caminar..............................
dolores de espalda....................................
Sistema endocrino
intolerancia al frío o al calor......................
tiene sed u orina de manera excesiva......
trastornos de la tiroides.............................
Alergias/sistema inmunológico
poca resistencia a las infecciones............
resfriado o gripa recientes........................
alergias ambientales.................................
reacción a medicamentos.........................
refuerzo de vacuna antitetánica en los
último 10 años..........................................
otras vacunas recientes...........................
Sistema hematológico/linfático
aparecen moretones con facilidad............
sangrado frecuente...................................
ganglios linfaticos agrandados..................
SÍ NO
_____________________________________________
Firma de la persona que llenó este formulario
Explicación del paciente:
Comentarios del proveedor:
____________________________________________________
Parentesco (si no es el paciente)
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Fecha de vigencia: 14 de abril de 2003
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÁ USARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y LA MANERA EN QUE PUEDE OBTENER ACCESO A
ESTA INFORMACIÓN. Lea este aviso con mucho cuidado.
La Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés), es un programa federal que requiere
que todos los historiales médicos y otra información médica que le identifiquen que nosotros usemos o divulguemos de alguna manera, sea
electrónica, impresa o verbal, se mantengan como confidenciales. Esta ley le da a usted, el paciente, nuevos derechos importantes para entender y
controlar como se usa la información de su salud. “HIPAA” establece sanciones para las entidades cubiertas que hagan mal uso de la información
médica personal.
Tal como lo requiere “HIPAA”, preparamos esta explicación de cómo se requiere que mantengamos la privacidad de la información sobre su salud, así
como de la manera en que podemos usarla y divulgarla.
QUIÉNES DEBERÁN CUMPLIR CON ESTE AVISO:
Este aviso describe las prácticas de privacidad de:
Chaparral Medical Group, Inc. / Internal Medicine Medical Group
Todas estas entidades, sitios y localidades cumplirán con los términos de este aviso. Además, estas entidades, sitios y localidades pudieran compartir
información médica entre ellos para el tratamiento, pago o para sus propios objetivos operativos limitados y del consultorio médico descritos en este
aviso.
Pudiéramos usar y divulgar su historial médico únicamente para cada uno de los siguientes fines: el tratamiento, pago y las operaciones para la
atención médica.
• EL TRATAMIENTO significa proporcionar, coordinar o administrar la atención médica y servicios relacionados por uno o varios proveedores
de servicios médicos. Un ejemplo de esto incluiría un examen médico.
• EL PAGO significa tales actividades como obtener reembolso por servicios, confirmar la cobertura de la facturación o actividades de cobro
y la revisión de utilización. Un ejemplo de esto sería enviar la cuenta de su consulta a su compañía de seguros para que la pague.
• LAS OPERACIONES DEL CUIDADO DE LA SALUD incluyen los aspectos comerciales de operar nuestra práctica, tal como conducir
evaluaciones de calidad y actividades para introducir mejoras, funciones de auditoría, análisis de la administración de costos y servicios al
cliente. Un ejemplo de lo anterior sería una revisión de la evaluación de calidad interna.
También pudiéramos crear y distribuir información médica no identificable que no haga referencia a la información que le identifique.
Pudiéramos ponernos en contacto con usted para recordarle una cita o informarle sobre alternativas de algún tratamiento u otros beneficios y
servicios relacionados con la salud que pudieran interesarle.
Cualquier otro uso o divulgación la haremos únicamente con su autorización por escrito. Puede revocar dicha autorización por escrito y se requiere
que la respetemos y nos guiemos por esa petición por escrito, excepto hasta el punto que ya hayamos procedido basándonos en su autorización
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la información protegida de su salud, los cuales puede ejercer si presenta una petición por escrito
al director de privacidad:
• El derecho de solicitar que se restrinjan ciertos usos y revelaciones de la información protegida sobre su salud, que incluye entre otros
aquellos relacionados con la divulgación a los miembros de su familia, a otros parientes, a amigos cercanos o cualquier otra persona
indicada por usted. Sin embargo, no se requiere que aceptemos la restricción solicitada. Si aceptamos la restricción, debemos acatarla a
menos que usted acepte revocarla por escrito.
• El derecho de hacer peticiones razonables de recibir comunicaciones confidenciales de información médica protegida de nuestra parte por
otros medios o en otros lugares.
• El derecho de revisar y copiar su información médica protegida.
• El derecho de enmendar su información médica protegida.
• El derecho de recibir una relación de las veces que su información médica protegida se ha divulgado.
• El derecho de obtener de nosotros una copia impresa de este aviso cuando la solicite.
La ley requiere que mantengamos la privacidad de su información médica protegida y de entregarle el aviso de nuestros deberes y prácticas de
privacidad con respecto a la información médica protegida.
La fecha de vigencia de este aviso es el 14 de abril de 2003 y se requiere que acatemos los términos del Aviso de Prácticas de Privacidad que están
vigentes en la actualidad.
Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad y de poner en vigor las disposiciones del nuevo aviso
para toda la información médica protegida que mantenemos. Colocaremos en un lugar visible una copia actualizada del Aviso de Prácticas de
Privacidad de esta oficina y usted puede solicitar una copia impresa.
Si cree que se violaron sus protecciones de privacidad, cuenta con recursos. Tiene derecho de presentar una queja por escrito en nuestra oficina o en
el Departamento de Salud y Servicios Humanos, en la oficina de Derechos Civiles, sobre las violaciones de las estipulaciones de este aviso o de las
políticas o los procedimientos de nuestra oficina. No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja.
Si desea mayor información sobre HIPAA o para presentar una queja:
• LLAME O ESCRIBA AL CONSULTORIO DE SU DOCTOR
ATENCIÓN: DIRECTOR DE PRIVACIDAD
ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE
Entiendo que bajo la Ley de Transportabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996
(HIPAA, por sus siglas en inglés), tengo ciertos derechos a la privacidad en lo que se refiere a la
información protegida de mi salud. Entiendo que esta información puede usarse y se usará para:
• Coordinar, planear y dirigir mi tratamiento y seguimiento entre los diferentes
proveedores de atención médica que pudieran estar involucrados en ese tratamiento de
manera directa e indirecta.
• Obtener pago de parte de los terceros pagadores.
• Coordinar operaciones normales para la atención médica tales como evaluaciones de
calidad y certificaciones de los doctores.
Me informaron acerca de su AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD que contiene una descripción
más completa de los usos y las divulgaciones de mi información de salud. Antes de firmar este
consentimiento, se me dio la oportunidad de revisar el AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.
Entiendo que esta organización tiene el derecho de cambiar su AVISO DE PRÁCTICAS DE
PRIVACIDAD de cuando en cuando y que puedo comunicarme con esta organización en cualquier
momento en la dirección que aparece a continuación para obtener una copia actualizada del AVISO
DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.
Entiendo que puedo solicitar por escrito que restrinjan la manera en que se usa o se divulga mi
información privada para hacer el pago de un tratamiento u operaciones de atención médica.
También entiendo que no se requiere que ustedes acepten las restricciones que solicite, pero que
si las aceptan, están obligados a acatar dichas restricciones.
Entiendo que en cualquier momento puedo revocar este acuse de recibo por escrito, excepto hasta
el punto en que ya hayan procedido basándose en este acuse de recibo.
Nombre del paciente:_____________________________________________________________
Firma: ________________________________________________________________________
Representante autorizado: ________________________________________________________
Fecha:_______/_______/_______
Southern California Orthopaedic Center
CONSENTIMIENTO GENERAL
Por este medio solicito y doy mi consentimiento para que se me practiquen procedimientos diagnósticos tales como radiografías,
análisis de sangre, inyecciones, e incluso el tratamiento médico que considere recomendable el personal de Southern California
Orthopaedic Center. Certifico que leí este formulario de consentimiento y que entendí su contenido. Se me dio la oportunidad
de discutir este formulario, y de que todas las preguntas que tuve me fueran contestadas a mi entera satisfacción.
TESTIGO
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
FIRMA DEL PADRE O TUTOR LEGAL
NO APLICACIÓN DE LA ELEGIBILIDAD DEL MIEMBRO
Por el momento no podemos verificar la cobertura de sus beneficios de seguro médico, sin embargo se le proporcionarán
los servicios necesarios durante esta visita, pero si su cobertura no estuviera vigente, usted será el responsable de hacer
el pago correspondiente.
Nombre del/la paciente:
# SS (los últimos cuatro dígitos):
Nombre del titular de la póliza:
# SS (los últimos cuatro dígitos):
Dirección:
Cuidad:
Estado:
Teléfono del titular de la póliza (día):
No. de Medicare:
Código Postal:
(noche):
Fecha de nacimiento:
Empleador del titular de la póliza:
Teléfono:
Firma del/la paciente:
CARGO POR FALTAR A UNA CITA
Por este medio se le notifica que por cada cita que tenga programada que no cancele o cambie con al menos 24 horas de
anticipación se le hará un cargo de $50.00. Esto es considerado como “faltar a una cita”. Favor de firmar en la parte siguiente
para indicar que leyó nuestra política de faltar a las citas y que entendió esta notificación.
FIRMA DE PACIENTE/PADRE O TUTOR LEGAL
FECHA
FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DEL CENTRO QUIRÚRGICO PARA PACIENTES EXTERNOS
Como muchas cirugías ortopédicas son realizadas en un centro quirúrgico, es posible que sea referido al Four Seasons
Surgery Center-Ontario, LLC (FSSCC-LLC, por sus siglas en inglés). El FSSC-LLC es una corporación de California en la
que los doctores Albert K. Chong, M.D.; Neeraj Gupta, M.D.; y Gregorio R. Lercel, M.D. tienen intereses con beneficios.
Los doctores Chong, Gupta y Lercel creen que los servicios médicos y los procedimientos que son proporcionados en este
centro quirúrgico son muy competentes y profesionales. Sin embargo, usted tiene todo el derecho de utilizar los servicios
de otro centro quirúrgico de su elección, no está obligado a utilizar este centro, y su médico estará dispuesto a hablar sobre
otros centros que ofrecen los mismos servicios y procedimientos.
Certifico que leí y entendí la declaración anterior y que me dieron respuesta a todas las preguntas que hice sobre este asunto.
NOMBRE DE PACIENTE
FECHA
FIRMA DE PACIENTE
ADVANCE HEALTH CARE DIRECTIVE
(California Probate Code Section 4701)
DIRECTIVA DE ATENCIÓN MEDÍCA ANTICIPADA
(Códiga Antenticado Sección 4701 de California)
Dear Patient:
As your physician, we are required to ask any patient over the age of 18 if they have an existing Advance Health Care
Directive so that we can incorporate the information into your medical record. You are not required to give us this
information, but we are required to ask. Please complete this form and return it to the receptionist.
Thank You.
Estimado(a) Paciente:
Como su médico, es necesario que yo le pregunte a cualquier paciente mayor de 18 años de edad si tiene una
Directiva de Atención Médica Anticipada para que podamos incorporar la información a nuestro expediente médico. No
es necesario que Ud. nos proporcione esta información, pero es necesario que yo se lo pregunte. Por favor llene este
formulario y regréselo a la recepcionista.
Gracias
PATIENT NAME:____________________________________________________________ SS #:
(last 4 digits)
NOMBRE DE(L)(LA) PACIENTE:_______________________________________________ # SS:
(los últimos cuatro dígitos)
PATIENT SIGNATURE: ______________________________________________ DATE:
FIRMA DE(L)(LA) PACIENTE: ________________________________________ FECHA:
• I decline to answer these questions
• Me rehúso a contestar estas preguntas
□ Yes
□ Sí
□ No
□ No
• Do you have an Advance Health Directive?
• ¿Tiene una Directiva Médica Anticipada?
□ Yes
□ Sí
□ No
□ No
If yes, please indicate which type of Directive:
De ser así, indique que tipo de Directiva:
□ Durable Power of Attorney for Healthcare
□ Poder Notarial Duradero para Atención Médica
□ California Natural Death Act
□ Decreto de Muerte Natural de California
□ Living Health Care Will
□ Testamento (para que no se le prolongue la vida en caso de peligro de muerte) de Atención Médica
□ Other:__________________________________________________________________________________
□ Otro: ___________________________________________________________________________________
• Will you bring us a copy of your Directive?
• ¿Nos traerá Ud. una copia de su Directiva?
INTERNAL OFFICE USE ONLY
□ Yes
□ Sî
□ No
□ No
PARA USO INTERNO SOLAMENTE
TYPE OF HEALTH CARE DIRECTIVE RECEIVED:
DATE RECEIVED
TIPO DE DIRECTIVA DE ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA:
Durable Power of Attorney for Health Care
____________
Poder Notarial Duradero para Atención Médica
California Natural Death Act
____________
Living Health Care Will
____________
Decreto de Muerte Natural de California
___________
Testamente (para que no se le prolongue la vida en
caso de peligro de muerte) de Atención Médica)
___________
Other:________________________________
____________
Otro:_________________________________
CMG 104
FECHA RECIBIDA
___________
___________