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24 ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN
Dr. José M. Solla Camino
Dr. José M. Solla Camino
Licenciado medicina y cirugía año 1979 Santiago Compostela.
Médico Titular por Oposición en Allariz (Ourense)
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria año 1996
Ex Presidente SEMG (Sociedad Española de Medicina General y de Familia)
Vocal de la Comisión Central de Deontología de la OMC
Experto en Salud Mental ( Co autor 6 libros publicados)
Fundador y Director Escuela Española Ecografía.
Fundador y Ex Director Escola Galega de Ultrasonido y Clínica.
Numerosas ponencias en congresos Nacionales e Internacionales sobre todo en los
campos de ecografía y psiquiatría.
Fundador y Co-director de la Productora Tamagaz Films.
1º Premio Festival de Cine médico de Cascais por la película "El médico enfermo" en la
categoría MedHelp.
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índice
LA RESPONSABILIDAD,TIENE QUE VER CON LA CALIDAD
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EL PAPEL DE LA ADMINISTRACIÓN SANITARIA
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El principio de la JUSTICIA DISTRIBUTIVA
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DIMENSIÓN SOCIAL DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA
8
EL PAPEL DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
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EL PAPEL DEL PACIENTE
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Bibliografía
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Documentos de referencia
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Referencias legales
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Prescribir es “algo más que rellenar una receta”, sin lugar a dudas detrás de una
prescripción, necesariamente existe un trabajo “intelectual” que realiza un profesional
médico legalmente reconocido.
Para ello, después de la realización de una correcta historia clínica, una exploración
física y una serie de pruebas complementarias si fuera preciso, establece un diagnostico
diferencial y toma conciencia de una impresión diagnostica para finalmente realizar una
prescripción que puede ser o no farmacológica.
Distinguiremos por lo tanto según el diccionario de la RAE entre:
- Prescribir: Ordenar, determinar una cosa.
- Recetar: Prescribir un medicamento con expresión de su dosis, preparación y uso.
- Receta: Prescripción facultativa/ nota escrita de esa prescripción.
Pero el acto de recetar debería de cumplir las premisas de libertad y responsabilidad.
A la hora de abordar el concepto de Libertad de prescripción (*), el médico esta
netamente condicionado por al menos otros tres actores que son decisivos: La
administración sanitaria, La industria farmacéutica y los pacientes.
En nuestro País se viene produciendo un debate prácticamente en todas las
Comunidades Autónomas que van adoptando medidas tendentes a la reducción del
gasto farmacéutico y que para algunos constituyen un atentado contra la libertad de
la prescripción del médico; por ello la Comisión Central de Deontología de la OMC
ha emitido un comunicado en Marzo del año 2011, donde se hace hincapié en los
siguientes criterios deontológicos:
La libertad de prescripción no debe considerarse como un bien absoluto sin
barreras ni límites. La Organización Mundial de la Salud indica que “un enfermo
debe recibir el medicamento más indicado para su situación clínica, con la pauta
terapéutica más adecuada, durante el tiempo necesario y de forma que suponga el
menor costo posible para el paciente y la comunidad”. No hay que olvidar que en la
medicina actual, libertad, responsabilidad y competencia están muy estrechamente
imbricadas y son inseparables de las cuestiones científicas, socio-laborales y
económicas que son ineludibles en la toma de decisiones.
La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos
económicos de las decisiones médicas. El médico no puede olvidar que los recursos
con que se pagan las prescripciones pertenecen a toda la sociedad. Está por ello
particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico.
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Es deontológicamente inaceptable la prescripción de fármacos de precio más
elevado cuando su eficacia sea idéntica a la de otros de costo inferior.
Hay que saber conjugar la libertad de prescripción y los derechos de los
pacientes con la responsabilidad de administrar adecuadamente los recursos
económicos que la sociedad pone en manos del médico. Existe el deber
deontológico de prescribir con responsabilidad y moderación.
La administración sanitaria, cualquiera que sea el ámbito de su competencia,
tiene el deber de asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario público y por tanto
de racionalizar el gasto. Para ello, entre otras cosas, debe cumplir con su deber de
vigilancia, supervisión, optimización y control del gasto farmacéutico. Esto ha de
hacerse siempre sin que suponga ningún ataque a la calidad y seguridad del
sistema sanitario público, para que se considere un acto de responsabilidad
necesario e ineludible.
El ámbito en el que se desarrolla la relación médico paciente hace que las reglas del
juego sean cambiantes de manera que cuando un paciente acude a una consulta privada,
el médico prescribe un medicamento y el paciente decide si lo compra o no según sus
posibilidades económicas y lo convencido que quede de la necesidad de tomar dicho
fármaco, de tal manera que el paciente financia dicho fármaco.
En el caso de la sanidad pública, es el médico el que decide, pero no paga de forma
directa el enfermo, sino que lo hace la entidad gestora, esto pone en manos del médico
una gran responsabilidad que tiene que ir íntimamente ligada al concepto de Justicia
social.
Se ha dicho que una buena prescripción debe perseguir cuatro objetivos:
La máxima efectividad, los mínimos riesgos, el coste mínimo y el respeto a la
elección del paciente
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LA RESPONSABILIDAD,
TIENE QUE VER CON LA CALIDAD
La calidad de la prescripción se vincula, sin lugar a dudas, con la formación y el
desarrollo profesional permanente, con la información que recibe el médico y con las
condiciones y el medio en que desarrolla su trabajo.
FORMACION. El médico tiene que adquirir una formación adecuada en terapéutica
médica, iniciada en el periodo de formación de pregrado, continuada en el
postgrado, y actualizada a lo largo de toda su vida profesional. La formación es
capital para tomar decisiones terapéuticas en base a la mejor evidencia
disponible.
INFORMACION. El médico debe de preocuparse durante su vida profesional de
tener acceso a una información actualizada, independiente y verídica que le
permita conservar la máxima autonomía en sus decisiones y evitar las presiones
de otros agentes que puedan influir o interferir en el proceso de prescripción.
CONDICIONES DE TRABAJO. El acto de la prescripción exige un tiempo
suficiente y un entorno adecuado que permita la comunicación entre el médico
y el enfermo. La presión asistencial excesiva.
Datos de la OCDE.
y la falta de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales influyen
negativamente en la calidad de la prescripción.
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EL PAPEL DE LA ADMINISTRACIÓN
SANITARIA
Es responsabilidad de las autoridades sanitarias el control de la calidad de los
medicamentos, independientemente de su condición de genérico o de marca registrada.
Pero es evidente que el objetivo prioritario de la administración sanitaria y de las empresas
de este sector es contener un gasto farmacéutico sostenidamente creciente, que representa
una parte muy importante del gasto farmacéutico global. Los médicos no podemos aceptar
que la responsabilidad del crecimiento del gasto farmacéutico se nos atribuya en exclusiva,
pero es razonable que participemos responsable y activamente en el debate sobre las
medidas que pueden contribuir a una mejor gestión de la prescripción.
El papel de la administración sanitaria en relación a la libertad de prescripción del médico
ha ido variando en los últimos años para terminar centrándose de manera casi exclusiva en
el impacto económico de sus decisiones, quiere poner límites, restricciones y orientaciones
a la labor del médico, con el fin de disminuir el gasto en medicamentos y el sanitario en su
conjunto. Lo cual no solamente es licito sino que además en las actuales circunstancias se
podría decir que es totalmente necesario.
Ahora bien, el médico actuaría como un doble agente, por un lado tiene deberes para con
el paciente, buscando siempre lo más adecuado para el mismo y por otra parte tiene
obligaciones de lealtad hacia la empresa para la que trabaja, lo puede generar conflictos de
interés en el caso de haber incentivos económicos al ahorro de recursos.
Este debate nos introduce de lleno en uno de los principios éticos que centran la reflexión
sobre la prescripción:
El principio de la JUSTICIA DISTRIBUTIVA
Cuando es la Administración la que propone incentivos al ahorro farmacéutico , o
actúa de manera punitiva sobre los médicos que prescriben determinados fármacos,
se produce en la mayoría de las ocasiones un caso de doble moral por parte de la
misma, que es capaz de aprobar e incluir en su catalogo de productos financiables
una serie de fármacos, que posteriormente tilda como «de baja utilidad terapéutica» o
de <<novedades terapéuticas>> incentivando en ocasiones a aquellos médicos que
no los utilizan o bien castigando a aquellos que los recetan.
Es indudable que ante dos productos iguales el deber del médico es recetar el más
económico por razones de justicia distributiva. Aceptar la incentivación económica
para lo que es un deber se debería de considerar cuando menos inadecuado e
introducir criterios de beneficio para el médico parece peligroso.
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Dimensión social de la prescripción médica
Los médicos no podemos eludir la dimensión económica de nuestras decisiones, pero
nuestro deber ético es procurar la máxima calidad de los actos médicos, por ello creemos
que tenemos que centrarnos en mejorar la calidad de la prescripción y en cómo hacerla
más efectiva, mejorando la eficacia de nuestras actuaciones profesionales, de modo que
previsiblemente contribuiríamos a disminuir el gasto.
La buena prescripción es la que mejor combina eficacia, seguridad, conveniencia para
el paciente y también el coste. Actualmente hay opiniones que insisten en que el balance
beneficio-riesgo ya no depende exclusivamente del medicamento si no que está
condicionado especialmente por el médico prescriptor y la calidad de su actuación
profesional. El debate sobre la sostenibilidad económica de ese permanente aumento del
gasto farmacéutico debe contar necesariamente con la participación de los médicos
Para evaluar la calidad de la prescripción es conveniente distinguir entre aspectos de
racionalidad farmacológica (eficacia del medicamento) y racionalidad económica
(eficiencia del fármaco), teniendo en cuenta los datos clínicos y las pruebas diagnósticas
realizadas en cada paciente. Es decir, la calidad de la prescripción implica que desde un
punto de vista clínico el tratamiento farmacológico sea efectivo al menor costo posible.
El mal uso de fármacos tiene un elevado coste económico, social y sanitario. En los
últimos años, la incidencia de los problemas relacionados con la medicación en los
sistemas sanitarios de los países desarrollados está aumentando considerablemente,
debido a numerosos factores de organización de los sistemas sanitarios, complejidad
tecnológica, organización del trabajo y desfases en la gestión terapéutica.
Además es necesaria la implantación y desarrollo de una cultura de seguridad dentro
de las organizaciones sanitarias, donde iniciativas como el Sistema de registro y
notificación de incidentes y eventos adversos merecen el respaldo de la profesión y una
mayor implantación precisamente para disminuir el impacto de este tipo de problemas.
¿Cuál es el impacto social de las recetas que todos los médicos extendemos día a día?
Desde el comienzo de la crisis en España, mermó la calidad y cantidad del trabajo, lo
cual implicó la pérdida de bienestar y calidad de vida de muchas familias que se vieron
afectadas en las prestaciones básicas: salud, educación, alimentación y vivienda.
En este contexto cobra más fuerza si cabe el principio de Justicia Distributiva:
Por un lado, nunca hubo menos dinero, y, por el otro, nunca hubo medicamentos
tan caros.
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¿Es razonable gastar una cantidad elevada de dinero en un tratamiento eficaz, pero de costebeneficio alto, cuando los recursos son escasos?
¿Pero cuál debe ser el umbral del coste? Aunque los análisis de coste-efectividad ayudan a
evaluar la cuestión, el problema ético persiste, y la respuesta no la tiene el médico, que no debiera
decidir de forma individual dónde poner el punto de corte , el punto de corte debiera ser fruto de la
negociación entre los diferentes agentes sociales.
Deben de ser los políticos los que establezcan un límite de eficiencia más allá del cual el Sistema
Nacional de Salud no financie el tratamiento, pero esto parece estar lejos de ser conseguido.
¿Somos conscientes del gasto del Estado en farmacia?
NOTA: Los datos aportados no deben usarse en términos comparativos entre CC.AA. dado que, entre
otras razones, no consideran variaciones poblacionales acaecidas en las respectivas CC.AA.
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En un recientísimo documento de fecha 4 de Noviembre de 2011 publicado por la
FADSP pone de manifiesto que el incremento del gasto farmacéutico en los últimos 5
años lo es sobre todo a expensas del incremento del gasto a nivel Hospitalario:
“Existe una percepción equivocada de que el gasto farmacéutico ha disminuido en
España de una manera notable en los últimos años. Esta conclusión se extrae de la evolución
del gasto farmacéutico por recetas de la Seguridad Social que es el que está más fácilmente
disponible, ya que aparece periódicamente en la página web del Ministerio de sanidad de
manera bastante actualizada (último dato conocido de septiembre de 2011), por el contrario
el gasto farmacéutico hospitalario que depende exclusivamente de las CCAA no aparece
públicamente o lo hace de una forma difícil de detectar por los investigadores y por la
opinión pública, por lo que aparece ante esta es exclusivamente el dato del gasto
farmacéutico de recetas, lo que es aprovechado por Farmaindustria para elaborar un
discurso público victimista que suele aderezarse con las supuestas inmensas pérdidas de la
industria farmacéutica y los efectos de las mismas sobre el empleo y la I+D.
Sin embargo se trata de una manipulación interesada de los datos que no se
corresponde con la realidad. En la tabla siguiente se analiza el gasto farmacéutico anual
en los años 2005 a 2010 (que son aquellos en los que se ha cerrado el gasto). En ella se
observa que el gasto total en estos 5 años creció un 33,61%, y que mientras el gasto en
recetas se modero en su crecimiento lo hizo un 17,66%, mientras que el gasto hospitalario
no paro de incrementarse en todo el periodo
En 2010 se produjo una disminución del gasto en recetas de la Seguridad Social, que
fue compensado por el incremento del gasto hospitalario con un balance total del 0,61%
de crecimiento.
La conclusión es que el gasto farmacéutico sigue siendo el gran problema del Sistema
Nacional de Salud, porque su crecimiento se sitúa por encima de los presupuestos sanitarios
(en 2011 disminuyeron un 4,11% y es previsible que en 2012 se produzca una disminución
del 7-8% por lo que se conoce de los proyectos de presupuestos de las CCAA).
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En consecuencia es imprescindible una actuación más decidida de las
administraciones públicas para disminuir el gasto farmacéutico, especialmente el gasto
hospitalario, porque solo con situarnos en el promedio de gasto farmacéutico de la OCDE
se produciría un ahorro de 5.000 millones € anuales”.
- A la vista de estos datos parece obvio que dejar las actividades formativas del
personal facultativo, que finalmente será quien decida en qué se gasta, en manos
del beneficiario de tales sumas es irracional. Creemos que ninguna empresa dejaría
la formación de sus jefes de compras en manos de sus proveedores.
¿Estamos convencidos realmente de que lo recetado es imprescindible,
¿Medicamos si realmente no hay otra opción, o en muchas ocasiones la receta
reemplaza a un tiempo que no tenemos en nuestras masificadas consultas?
La receta ha sustituido de forma incorrecta lo que debiera ser la resolución de muchas
consultas, que es una relación y una comunicación adecuadas. La falta de preparación
de los profesionales para una buena escucha y el desconocimiento de las técnicas de
comunicación, junto con el hacinamiento de los pacientes en las consultas urbanas y la
primacía en la visión de los gestores de la cantidad sobre la calidad, han hecho que la
receta se haya convertido en el método de finalizar la entrevista, con la frustración final de
ambas partes y la emigración de los enfermos a consultas de medicina alternativa donde
obtienen una relación más satisfactoria
¿Actualizamos nuestros conocimientos de terapéutica? ¿Por qué medios?
Decimos que la prescripción correcta es aquella que idealmente está validada por los
datos (MBE). Sin embargo, la generación de la MBE no es inocente:
El médico debe interpretar con cautela los datos que se le presentan. Dados los
elevados costes de los estudios clínicos, prácticamente sólo la industria farmacéutica los
puede realizar, diseñando los protocolos, analizando los resultados y relegando al
investigador a una función secundaria.
La investigación se efectúa fundamentalmente sobre enfermedades que son lo
bastante prevalentes en el mundo industrializado como para que haya posibilidades
futuras de sufragar el gasto que generen los estudios. Se publicarán los ensayos que
produzcan datos positivos; sin embargo, los que ofrezcan resultados negativos será más
probable que no se difundan hecho conocido como sesgo de publicación, bien porque lo desestime el promotor o los autores, bien por ser menos fácilmente
aceptados por las revistas médicas; los resultados se presentarán al médico como
reducción del riesgo relativo en vez de como reducción del riesgo absoluto o como
número necesario a tratar, hipertrofiando así la apariencia de efecto beneficioso.
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Se expondrán los resultados como estadísticamente significativos presuponiendo que
la significación estadística implica significación clínica
Todos estos hechos hacen que la interpretación de la bibliografía y de los datos que se
presentan al médico para orientar su prescripción sea muy difícil, requiriendo una
preparación notable para evitar sufrir inducciones indeseables y una disponibilidad de
tiempo para su análisis incompatible con el ejercicio clínico.
Tanto la Cochrane como la ACP Journal Club-Evidence Based Medicine tratan de
eliminar estos sesgos de presentación de los resultados (aunque no puedan evitar los
generados en los estudios), y facilitan la interpretación de la bibliografía. El médico, sin
tiempo para realizar una lectura exhaustiva de la bibliografía, puede utilizar estas
herramientas para orientarse a la hora de tomar decisiones terapéuticas.
Entre los posibles tratamientos farmacológicos, ¿consideramos las opciones
menos costosas y las medidas no-farmacológicas?
¿Tenemos miedo de no prescribir nada porque la cultura dominante en nuestro
medio espera como fin de un acto médico una receta?
La cultura imperante fomentada desde la propia administración sanitaria consiste en
finalizar una consulta con la emisión de una receta, de no hacerlo así , médico y paciente
lo consideran casi un acto fallido, de poco vale una larga explicación o un análisis
pormenorizado de un determinado motivo de consulta si finalmente no se prescribe un
fármaco hasta tal punto que no es infrecuente la frustración del médico cuando después
de dedicar un tiempo que en ocasiones no tiene, ve como la pregunta final del paciente
es: ¿si, pero no me va a recetar nada?
La prescripción farmacéutica, acorta entonces el camino para un final de consulta,
cumple las expectativas del paciente y parece dar tranquilidad a ambas partes.
Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e
inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de sufrimiento y daño al
paciente y de costos más altos.
También contribuyen a que quien prescribe sea vulnerable a influencias que pueden
originar una prescripción irracional, como la presión del paciente, o de la industria
farmacéutica.
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EL PAPEL DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Para justificar los elevados precios de los medicamentos, la industria alude a los costes
de generación de medicamentos y a la competencia del mercado.
La generación de un nuevo medicamento es un procedimiento de alto coste, que se ha
estimado entre 300 y 600 millones de dólares. De todas las moléculas que se investigan, una
ínfima proporción llegará al mercado, y desde el momento de su patente hasta el de la
caducidad de la patente la industria tendrá que realizar todos los estudios clínicos en
diferentes fases que conduzcan a la aprobación por parte de las autoridades sanitarias para
su comercialización. En este tiempo la industria debe amortizar el gasto y obtener el beneficio
necesario para presentarlo a sus accionistas, proceso que se convierte en una carrera
contrarreloj en la cual, para ganarla, debe convencer al médico de la conveniencia de recetar
el producto en cuestión. A pesar de todo esto, del alto coste y de la competitividad del
mercado, la industria farmacéutica es la más rentable en Estados Unidos, en donde en
algunos medios, se ha respondido que la industria se está beneficiando de la investigación
básica sufragada con fondos públicos, que goza de beneficios fiscales con respecto a otras
industrias, de situaciones de monopolio sobre las patentes, que duran 20 años (de ellos, entre
8 y 12 se consumen en investigación y desarrollo), y de no ser tan innovadora en la creación
de fármacos generando un número innecesario de medicamentos me-too. En las mismas
fuentes se hace referencia a los informes anuales de las multinacionales farmacéuticas, según
los cuales se gastan el 39% de sus beneficios en márketing y administración. Parte de estos
fabulosos gastos está destinada a la promoción e información al médico.
Para promover el consumo de sus productos, la industria utiliza la información por
medio de sus visitadores, la publicidad en los medios de comunicación, la subvención de
actividades formativas, los regalos promocionales y los pagos de diferentes modos. Esta
relación del médico con la industria farmacéutica podría producir tal cantidad de
conflictos que el Legislativo «atendiendo a los graves intereses de salud pública que
concurren en esta materia» emitió el Real Decreto 1416/1994, enmarcado en la directiva
comunitaria 92/28/CEE sobre publicidad de medicamentos de uso humano.
Es deseable una industria capaz de:
- Informar con rigor científico, transparencia de las fuentes, presentación de datos sin
sesgos que impidan su correcta interpretación, sin reiteración de mensajes que no
aporten nuevas evidencias ni mejoras significativas, sin técnicas agresivas de
marketing comercial.
- Mantener su línea de innovación evitando los llamados me- too que no aportan en
realidad innovación y solo persiguen beneficio.
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- Colaborar con el médico y las sociedades científicas en investigación y formación,
fomentando especialmente aquellas actividades de fármaco-economía.
- Potenciar acciones de responsabilidad social corporativa.
- Contribuir a la investigación de fármacos para resolver enfermedades de alta
prevalencia en poblaciones vulnerables, sin capacidad de retorno de las inversiones
buscando en este caso la cooperación con organismos internacionales.
Sin embargo son múltiples las publicaciones críticas con la industria que dejan claro
que la ética y los fines de las empresas farmacéuticas (y los de tecnología médica) son
diferentes de los de la medicina. Para la industria este es un negocio como cualquier otro,
y la manipulación para promocionar las ventas, como se hace con cualquier bien de
consumo, está demostrada en todo nivel.
La industria influye indebidamente sobre la medicina:
- Como acción directa sobre los médicos por los visitadores y los obsequios de las
empresas.
- Como principal protagonista en la investigación clínica, fijando la agenda y las
condiciones.
- Por su influencia en la educación médica y en la confección de guías de buena
práctica clínica.
- Por la infiltración de las agencias reguladoras como la FDA y, directamente, de los
gobiernos.
- Manipulando a las asociaciones de consumidores de medicamentos, a los
farmacéuticos.
Pareciera que en un mundo capitalista globalizado no se puede evitar que el desarrollo,
producción y distribución de medicamentos sigan sujetos a la ética de los negocios.
Estaremos de acuerdo en que esto debe cambiar. Graham Dukes, del Instituto de
Farmacoterapia de la Universidad de Oslo, señala: “La industria farmacéutica es
responsable, por un lado ante sus accionistas y, por el otro, ante la sociedad en su
conjunto. Estas dos obligaciones pueden, en principio, ser cumplidas a la vez (...) La
industria ha demostrado ser suficientemente flexible como para realizar cambios si la
sociedad persiste en sus reclamaciones y exigencias.
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La industria farmacéutica ha elaborado códigos en que se indica que las donaciones
hechas a los médicos no deben aceptarse si influyesen, o pudiera parecer a otros que
influyen, en la objetividad del juicio clínico.
El economista Geoffrey Sachs, en un artículo crítico de la industria, concluye que, si
bien la historia demuestra que las investigaciones financiadas por el Estado son buenas
en las ciencias básicas, “el sector privado, cuyo fundamento es el lucro, es el que mejor
desarrolla e introduce nuevos productos”.
De todos modos, hablamos de la salud como un bien social y no como un bien de
consumo, que es como, en cambio, se la concibe desde la ética de los negocios. Bien
social significa lo que se le debe a todo ser humano por el sólo hecho de serlo. Por lo
tanto, nos encontramos en el ámbito de las obligaciones y de la posibilidad de
regulaciones y restricciones al libre accionar empresario.
Pero la ética sólo obliga moralmente. Para que la obligación pueda ser exigible, se
debe de transformar en un derecho, entendido este como una ética de mínimos.
En este sentido, todo el cuerpo doctrinal que ha ido cuajando bajo el nombre de
Derecho Internacional de los Derechos Humanos coloca al Derecho a la Asistencia
Sanitaria entre los derechos humanos fundamentales, personalísimos, derivado del
derecho a la vida, ya desde la Declaración de la ONU de 1948. Ésta, en su Art. 25, inc.1,
señala: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como
a su familia, la salud y el bienestar, y, en especial, la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo, derecho a los
seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de
pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”.
Los hechos lamentablemente desmienten a diario lo plasmado en derecho.
La salud percibida como derecho fundamental constituye un bien colectivo que las
autoridades públicas y sus instituciones deben proteger de manera activa, si se considera
al medicamento como una simple mercancía, la salud nunca será otra cosa que una
extensión del mercado y los tratamientos sólo estarán al alcance de los que disponen de
suficiente poder adquisitivo”.
La OMC ha emitido una declaración sobre la relación de los médicos con la Industria
farmacéutica:
En ella, se establece que la libertad de prescripción está vinculada a la responsabilidad
profesional, lo cual supone que la aplicación de un medio terapéutico o diagnóstico debe
ir precedida de una consideración de su validez científica, su idoneidad para un paciente
determinado y su eficiencia.
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La Declaración hacía una mención expresa de los aspectos económicos de las
decisiones
Este deber deontológico de prescribir con racionalidad y economía obliga al médico a ser
plenamente independiente de condicionamientos que limiten su libertad de hacer en cada
caso lo mejor, también lo mejor económico, por su paciente y por quien asume sus gastos”.
Se plantean así problemas éticos y conflictos de intereses para el médico cuyo
comportamiento deberá estar movido por principios de independencia profesional, lealtad
hacia el paciente y transparencia hacia la sociedad. La ejemplaridad del médico es un valor
moral muy relevante para fundamentar la confianza en la relación clínica y el respeto social
hacia la profesión médica. El actual Código Deontológico en su artículo 23 desarrolla los
deberes éticos en un decálogo que clarifica bastante la actitud a seguir:
- El médico debe disponer de libertad de prescripción respetando la evidencia
científica y las indicaciones autorizadas, que le permita actuar con independencia y
garantía de calidad.
- La colaboración con la industria farmacéutica es necesaria y conveniente en la
investigación, el desarrollo y seguridad de los medicamentos. Es contrario a la
Deontología Médica solicitar o aceptar contraprestaciones a cambio de prescribir un
medicamento o utilizar un producto sanitario.
- Los incentivos ligados a la prescripción deberán tener presente la mejoría de la
eficiencia salvaguardando la calidad asistencial y la libertad de prescripción.
- Los médicos con responsabilidades en la dirección y gestión de recursos actuarán
siempre guiados por el bien colectivo y la equidad. Tienen un deber deontológico de
honradez y ejemplaridad.
- El médico no puede aceptar una remuneración fundada en normas de productividad,
de rendimiento horario o cualquier otra disposición que atente objetivamente contra la
calidad de su asistencia.
- La prescripción es el corolario del acto médico, por lo que el médico se
responsabilizará de la receta. Si la receta fuera modificada en alguno de sus
contenidos de tal forma que afectara al tratamiento, cesará la responsabilidad
deontológica del médico.
- Cuando para desarrollar actividades científicas y de formación, se reciba
financiación externa de entidades con ánimo de lucro, deberá explicitarse con
claridad y transparencia la naturaleza y alcance del patrocinio. Los médicos
organizadores de la actividad garantizarán la independencia de los contenidos y la
libertad de los ponentes.
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- Es obligación del médico que participa en investigaciones o en estudios
farmacológicos patrocinados por la industria farmacéutica informar, tanto a los
medios científicos como de comunicación en general, sus vinculaciones con la
industria mediante la correspondiente declaración de intereses.
- Cuando un médico participa en una investigación científica patrocinada por una
empresa farmacéutica deberá condicionar su participación a disponer de plena
libertad para su publicación, independientemente de que los resultados sean
favorables o no desde la perspectiva de la empresa patrocinadora.
- El médico que en calidad de experto hace recomendaciones de un producto
específico, tanto en medios científicos como en medios de comunicación general,
deberá comunicar su vinculación con la industria sanitaria cuando la hubiere
mediante la correspondiente declaración de intereses.
La relación del médico con las compañías farmacéuticas y sanitarias debe estar regida
por los principios y valores característicos de la profesión médica: rigor científico y
racionalidad, espíritu de cooperación, sentido de servicio a los pacientes y responsabilidad
ante la sociedad.
Las compañías farmacéuticas tienen legítimos intereses comerciales que se traducen en
la promoción de sus productos mediante las tradicionales estrategias de información y
publicidad, de ordinario acompañadas de atenciones comerciales.
En España existe una legislación (Real Decreto 1416/1994) que detalla los límites y el
valor de los obsequios y la hospitalidad que un médico puede aceptar. Además de lo
establecido por la norma legal, el médico procurará mantener una actitud de elegancia y
sobriedad ante las atenciones comerciales, y evitará con prudencia cualquier signo de
ostentación publicitaria ante los pacientes.
Es aceptable, y aun necesario, que la industria farmacéutica organice y financie
actividades científicas y de formación que suponen un elemento esencial y valioso de la
educación médica continuada.
Ello, sin embargo, no puede hacer olvidar que ésta es una obligación ética primaria del
médico, en cuyo desarrollo práctico tiene una responsabilidad ineludible la institución en
cuyo seno el médico desarrolla su actividad profesional en régimen de dedicación
exclusiva o preferente.
Los médicos que asumen responsabilidades directivas en aquellas actividades
científicas y de formación médica que reciben financiación de entidades comerciales
privadas deben garantizar la independencia de los contenidos de los programas que ellos
desarrollan, y expresarán con claridad y transparencia la naturaleza del patrocinio recibido.
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Quedarán claramente definidos los actos de una reunión científica dedicados a la
información promocional de un producto o procedimiento. El médico que participe en
estos eventos en calidad de experto deberá exigir que así se declare a todos.
Es muy valiosa la información de la industria que facilita la transferencia tecnológica
ante un nuevo producto sanitario o una nueva indicación con potencial valor añadido a la
calidad asistencial. Sin embargo, es condenable la práctica de hacer a los profesionales
de la medicina objeto de estrategias promocionales meramente repetitivas y que tratan de
obtener el mayor número de “impactos” publicitarios.
El médico debe ponderar el tiempo que invierte en recibir información de la industria
farmacéutica de acuerdo con criterios de eficiencia.
Deberá mantener con los representantes de la industria farmacéutica y sanitaria una
relación presidida por la utilidad, la cortesía y el respeto profesional.
Es incompatible con la deontología médica solicitar o aceptar contraprestaciones a
cambio de prescribir un medicamento o utilizar un producto sanitario. Este principio ético
fundamental no admite excepciones enmascaradas en supuestos estudios de
investigación, por ejemplo de farmacovigilancia, que inducen a realizar unas
determinadas prescripciones.
Este criterio debe contribuir también a la reflexión, lo mismo del médico individual
como de los grupos de médicos, a la hora de establecer acuerdos de colaboración con
la industria sanitaria para facilitar la asistencia a congresos, actividades formativas o
cualquier otro tipo de ayuda.
Los médicos con responsabilidades en la dirección y gestión relacionada con la
adquisición de suministros sanitarios tienen un deber deontológico de ejemplaridad que
rebasa el nivel mínimo que exige la norma legal, tanto ante los médicos y el personal de
su institución como ante los usuarios. Los incentivos directos a la prescripción – positivos
o negativos- son también contrarios a la ética cuando proceden de los gestores del centro
sanitario, siendo especialmente reprobables si fueran promovidos por profesionales
obligados a observar las normas de la deontología médica.
La cooperación entre la profesión médica y la industria sanitaria es necesaria en todos
los niveles del desarrollo y uso de los medicamentos o de cualquier otro material sanitario,
para garantizar la seguridad de los pacientes y la eficacia de los tratamientos. El médico,
que tiene derecho a recibir una compensación razonable de la industria por su trabajo
como investigador, como consultor o como docente, tiene también el deber correlativo de
manifestar estos vínculos siempre que sea procedente y realizará la correspondiente
declaración de intereses, especialmente al hacer públicos resultados científicos.
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Dr. José M. Solla Camino
Cuando un médico participa en una investigación científica promovida por una
empresa farmacéutica deberá condicionar su participación a disponer de plena libertad
para su publicación, independientemente de que los resultados sean favorables o no
desde la perspectiva de la empresa promotora. El médico que en calidad de experto hace
recomendaciones tanto en medios científicos como en medios de comunicación general
debe hacer constar, si existen, sus vinculaciones con la industria.
Actualmente la administración sanitaria en España dedica escasos recursos a la formación
continuada de los médicos, y deja en manos de la industria farmacéutica gran parte de su
financiación. En esta situación, y teniendo en cuenta los salarios que reciben los médicos en
España, se comprende que sean muchos los médicos que, para acceder a la necesaria
actualización profesional, recurran a la ayuda de la industria, sin la que los congresos
médicos serían inviables. Por estas razones y mientras no se modifique tal situación, es
recomendable que los médicos se asesoren a través de las Comisiones de Deontología de
los Colegios de Médicos antes de fijar sus relaciones con la industria farmacéutica y sanitaria
Algunas sociedades científicas e instituciones médicas están recomendando a sus
miembros la realización de registros de colaboraciones y declaraciones voluntarias de
intereses, lo que resulta ejemplar de cara a promover la transparencia en cuanto criterio
ético fundamental en las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica y sanitaria.
La Comisión Central de Deontología insta a los responsables de la formación médica,
en especial de los estudiantes de Medicina, para que en las Facultades se introduzcan,
ya desde los primeros años de la licenciatura, estos valores éticos
EL PAPEL DEL PACIENTE
En este apartado, la prescripción se ve afectada por los principios de no maleficencia,
beneficencia y autonomía.
El primero, como piedra angular de la ética médica obliga a evitar hacer daño con la
prescripción que se hace al paciente, el segundo a buscar su mayor beneficio, y el tercero
obliga a recabar su consentimiento, que precisa una información previa adecuada sobre
las diferentes alternativas terapéuticas de que dispongamos.
Los cambios sociales de los últimos años han configurado un cambio del papel del
paciente en sus relaciones con el médico. Los médicos también han tomado conciencia
de su obligación de respetar los derechos de los enfermos a la información y a la
autonomía (libertad y capacidad de decisión). Es responsabilidad del médico decidir qué
prescripción cree más conveniente para su paciente. Siempre informará adecuadamente
al paciente y tendrá en cuenta las opiniones de éste. La correcta realización de estas
premisas conlleva una mayor adherencia al cumplimiento terapéutico.
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No recabar el permiso del paciente, es actuar de forma paternalista.
El paciente tiene derecho a conocer las diferentes opciones existentes, con sus riesgos
y beneficios, y a elegir entre ellas de acuerdo con su concepción de lo que es una buena
vida y el modo en que merece la pena vivirla. Esta concepción de vida, personalísima,
puede ser diferente de la de su médico o de la sociedad en general, y no se tiene derecho
a contravenirla salvo que vaya en perjuicio claro de la comunidad.
No podemos hacer el bien a la fuerza.
Por tanto, debemos solicitar el consentimiento del paciente para llevar a cabo el
tratamiento. Aunque el consentimiento por lo habitual es implícito, hay situaciones
especialmente graves, de riesgo considerable, como los tratamientos oncológicos, en las
cuales el consentimiento debe hacerse de forma explícita, con un formulario adecuado
que recoja los efectos secundarios y riesgos típicos.
Con referencia a la autonomía del paciente, puede surgir otro conflicto cuando éste
desee una prescripción que no está indicada desde el punto de vista profesional, por
ejemplo, antibióticos en el contexto de un cuadro aparentemente viral, o una prueba
diagnóstica compleja que no parece indicada desde el punto de vista clínico. Desde una
perspectiva normativa la actitud parece clara. Si el médico considera que el tratamiento o
prueba es fútil, no está obligado a su prescripción. Si la relación clínica está establecida
en el seno de una entidad gestora, como es la medicina pública, además hay razones de
justicia distributiva para denegar la petición. Sin embargo, desde un punto de vista
utilitarista los conflictos deben analizarse individualmente, tratando de resolverlos por la
vía de la persuasión y negociación, más que por la normativa. El desarrollo de habilidades
por parte del médico en estas áreas de la comunicación, en el contexto de un modo de
relación profesional deliberativo, parece imprescindible.(1)
No maleficencia y beneficencia
La atención a los dos primeros principios, no maleficencia y beneficencia, es de
carácter fundamentalmente técnico: debemos evitar hacer daño por la prescripción
“primun non nocere” y hacer lo posible por mejorar el padecimiento del enfermo,
buscando una relación riesgo-beneficio adecuada.
Si se da un conflicto de principios éticos, los de no-maleficencia y Justicia (de nivel
público y obligatorio), están por encima de los de Beneficencia y Autonomía
(considerados de nivel privado).
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Bibliografía
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soborno a funcionarios. El País 25 de junio de 2000; 22.
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(*)
Documentos de referencia
Además de las referencias que a esta cuestión se hacen en el Código de Deontología,
La Comisión Central de Deontología se ha pronunciado en varias ocasiones respecto a
este asunto en las siguientes declaraciones:
1.-“La libertad de prescripción del médico” (23-01-1999).
2.-“Ética de la prescripción y la sustitución de medicamentos genéricos” (29-05-1999).
3.-“Ética de la relación profesional del médico con la industria farmacéutica y las
empresas sanitarias” (01-10-2005).
Referencias legales
- La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y
productos sanitarios “regula y pretende asegurar la calidad de las prestaciones en
todo el Sistema Nacional de Salud en un marco descentralizado capaz de impulsar el
uso racional de los medicamentos y en el que el objetivo central sea que todos los
ciudadanos sigan teniendo acceso al medicamento que necesiten, cuando y donde lo
necesiten, en condiciones de efectividad y seguridad (Exposición de Motivos I in fine)”.
- El artículo 85 de la mencionada Ley fomenta la “Prescripción por principio activo”:
“Las Administraciones sanitarias fomentarán la prescripción de los medicamentos
identificados por su principio activo en la receta médica.
En los casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un principio
activo, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga menor precio y, en
caso de igualdad de precio, el genérico, si lo hubiere”.
3.-En el artículo 88 reconoce “el derecho de todos los ciudadanos a obtener
medicamentos en condiciones de igualdad en todo el Sistema Nacional de Salud,
sin perjuicio de las medidas tendentes a racionalizar la prescripción y utilización de
medicamentos y productos sanitarios que puedan adoptar las Comunidades
Autónomas en el ejercicio de sus competencias”.
- Distintas Comunidades Autónomas han dictado normas o legislado medidas
tendentes a racionalizar el gasto farmacéutico. La última de ellas ha sido la gallega:
- El Diario Oficial de Galicia, con fecha 28 de diciembre de 2010, pública la Ley
12/2010 de 22 de diciembre, de racionalización del gasto en la prestación
farmacéutica de la Comunidad Autónoma de Galicia.
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Dicha Ley tiene como objeto “establecer medidas de racionalización del uso de
medicamentos y productos sanitarios en el ámbito del Servicio Gallego de Salud,
mediante la implantación de un catálogo priorizado de productos farmacéuticos”.
En dicho catálogo “se incluirán los de menor precio de los que figuren en el
Nomenclátor oficial de productos farmacéuticos financiados por el Sistema
Nacional de Salud”.
Con respecto a los medicamentos, “el catálogo seleccionará algunos de los
recogidos en un mismo conjunto de intercambio, entendiendo como tal el
conjunto de los que tienen el mismo principio activo, la misma dosis, la misma
presentación e igual número de unidades por envase. Estos medicamentos del
conjunto de intercambio poseen la misma eficacia, seguridad y calidad y se
consideran intercambiables entre sí”.
- Con fecha 30 de diciembre de 2010 la Consejería de Sanidad del Gobierno
Gallego publica el Catálogo Priorizado de Productos Farmacéuticos (fecha de su
última actualización: 04/02/2011).
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